Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 2, 2001
ANGLE CL III ANOMALİLERDE FARKLI İSKELETSEL
DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Doç. Dr. Yaşar GÖVENÇ
ÖZET
Çalışmamızda, Angle Class III anomaliye sahip erişkin bi-reylerin sagittal yönde incelenmesi amacı ite, dişsel Cl III ano-mali gösteren 10 kız 10 erkek; ideal oklüzyona sahip 10 kız 10 erkek olmak üzere toplam 40 bireyden alınan lateral sefolomet-rik grafiler değerlendirilmiştir Değerlendirme Frankfurt Hori-zantal ve Sella Nasion referans düzlemlerine göre yapılmıştır., Sonuç olarak alt ve üst çenenin birbiri ile ilişkisi ve alt çenenin sagittal yöndeki konumu her iki düzleme göre önemli farklılık göstermezken; üst çene ile ilgili bulgularda farklılıklar belirlen-miştir
Anahtar kelimeler: Cl III anomaliler, İskeletsel değer-lendirme
SUMMARY
In the present study individuals with Angle Cl III malocc-lusion were evaluated antero-posterioriy according to Frank-fort horizontal and Sella Nasion reference planes. The materi-al was consisted of 40 cephmateri-alometric radiographs obtained from 20 adults (W female and W male) with Cl III malocclusi-on and 20 adults (10 female and 10 male) with normal occlu-sion. II was concluded that the relationship of upper and lower jam at sagittal direction did not show any significant difference according to the two pianes, but some distinctions were deter-mined in the findings of upper jaw
Kay words: Cl III anomalies, Skeletal evaluation
GİRİŞ
Ortodontik tedavi planı yapılırken anomali-nin dişsel mi, İskeletsel mi, yoksa her ikisianomali-nin kom-binasyonu mu olduğuna karar vermek oldukça önemlidir. İskeletsel kökenli anomalilerde de soru-nun hangi bölgeden veya hangi çeneden kaynak-landığına karar verildikten sonra tedavi planı ya-pılmalıdır. Büyüme gelişim devam ettiği sürece, İs-keletsel anomalilere müdahale etme şansı bir çok olguda mevcuttur. Ancak büyüme gelişim tamam-landıktan sonra, kompanzasyon tedavisi veya or-tognatik cerrahi tedavi seçeneği olarak düşünülebi-lir. Üst çeneden kaynaklanan İskeletsel kökenli erişkin Cl H anomaliye sahip bireylerde, kompan-zasyon tedavisi uygulamak mümkün olabilmekte-dir.3,14 Ancak alt çeneden kaynaklanan Cl II
ano-malilerde ve fonksiyonel özellik taşımayan erişkin Cl III anomalilerde, kompanzasyon tedavisi uygu-lamak söz konusu değildir. Özellikle erişkin Cl III anomalilerde tedavisi planlanırken sorunun hangi çeneden kaynaklandığını belirlemek oldukça önemlidir. Alt çeneden kaynaklanan Cl II anomali-lerde mandibulanın öne getirilmesi ile alınacak olan lateral sefalometrik grafiler veya fotoğraflar te-davi sonrası profilin belirlenmesi açısından fikir ve-rebilirken; Cl III anomalilerde böyle bir şansımız yoktur. Ortognatik cerrahi planlanırken sadece so-runun hangi çeneden kaynaklandığını belirlemek de yeterli olmayacaktır. Cerrahi müdahale ile çe-nenin ne kadar geriye veya ileriye alınacağını da belirlemek gerekmektedir.1 Tek çeneyi ilgilendiren
operasyonlarda oklüzyon rehber vazifesi görürken, iki çeneyi ilgilendirecek operasyonlarda alt çenenin kaç mm geriye alınacağı, üst çenenin kaç mm öne alınacağına karar vermek gerekmektedir. Bu karar verilirken öncelikle normal kavramının ortaya ko-nulması, daha sonra normalden sapmaların belir-
* S.Ü. Dışhek. Fak. Ortodonti Anabilim Dalı
lenmesi gerekir.
Ancak yapılan bir çok çalışmada sefalomet-rik ölçümlerin yeterince güvenilir olmadığı, kullanı-lan referans nokta ve düzlemlerinde meydana ge-len değişimlerin, ölçümlerin güvenilirliğini etkilediği belirtilmektedir.4,10,13
Araştırmamızın amacı; Angle Class III ano-maliye sahip bireyleri yaygın olarak kullanılan Frankfurt Horizantal (FH) ve Sella-Nasion (SN) re-ferans düzlemlerine göre sagittal yönde değerlen-dirmelerini yaparak aralarında teşhis açısından önemli bir fark bulunup bulunmadığını belirlemeye çalışmaktır.
MATERYAL VE METOD
Araştırmamızın gerecini, dişsel Cl III anoma-li gösteren 10 kız 10 erkek; ideal oklüzyona sahip 10.kız 10 erkek olmak üzere toplam 40 bireyden alınan lateral sefalometrik grafiler oluşturmaktadır.
Alınan sefalometrik grafilerin çizimleri yapıl-mış,bu çizimler üzerinde aşağıda belirtilen toplam
13 Ölçüm uygulanmıştır. (Şekil 1)
124
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001
1.ANB: A, Nasion ve B noktaları arasındaki açıdır
2.SNA: Sella Nasion ve A noktaları arasın-daki açıdır
3.SNB: Sella Nasion ve B noktaları arasın-daki açıdır
4.SNPg: Sella Nasion ve Pg noktaları ara-sındaki açıdır.
S.A'-B': A ve B noktalarının, Frankfurt hori-zontal düzlem üzerindeki izdüşümlerinin arasında-ki mesafedir.
6.NV-A: Nasion noktasından Frankfurt hori-zontal düzleme dik olarak çizilen doğru (NV) ile A noktası arasındaki en kısa mesafedir.
7.NV-B: NV doğrusu ile B noktası arasındaki en kısa mesafedir.
8.NV-Pg: NV doğrusu ile Pg noktası arasın-daki en kısa mesafedir.
9.SV-A: Sella noktasından Frankfurt hori-zontal düzleme dik olarak çizilen doğru (SV) ile A noktası arasındaki en kısa mesafedir.
10.SV-B: SV doğrusu ile B noktası arasında-ki en kısa mesafedir.
11.SV-Pg: SV doğrusu ile B noktası arasın-daki en kısa mesafedir.
12.SN-FH:Sella Nasion Düzlemi ile Frankfurt Horizontal düzlem arasındaki açıdır
13.SN : SN düzlemi boyutudur.
Cl III grubunda uygulanan ölçümler arasın-daki ilişkiler korelasyon analizi ile incelenmiş ve is-tatistiksel önem kontrolleri yapılmıştır.
Ayrıca Cl III grubu ile ideal oklüzyon grupla-rına ait ölçümlerin ortalamaları arasındaki farkların önemini belirleyebilmek amacı ile Student-t testi uygulanmıştır.
BULGULAR
Cl III grubunda uygulanan ölçümler arasın-daki korelasyon katsayıları (r) ve istatistiksel önem kontrolü Tablo 1 de verilmiştir.
ANB SNA SNB SNPg A'-B' NV-A NV-B NV-Pg SV-A SV-B SV-Pg SN SN-FH -0.17 -0.69** -0.68*** 0.68*** -0.35 0.47 0.44 0.62** 0.73*** 0.75*** 0.79*** 0.64** SN -0.47 -0.24 0.17 -0.20 0.14 -0.48 -0.42 -0.41 0.63** 0.39 0.31 SV-Pg -0.39 -0.09 0.27 0.32 -0.71*** 0.33 0.64** 0.73*** 0.58** 0.97*** SV-B -0.37 -0.04 0.28 0.28 -0.69*** 0.30 0.60** 0.66** 0.65** SV-A -0.34 -0.14 -0.17 -0.21 0.07 0.35 0.04 0.13 NV-Pg -0.32 -0.09 0.36 0.41 -0.78*** 0.69*** 0.93*** NV-B -0.41 -0.18 0.52* 0.53* -0.80*** 0.59** NV-A -0.39 -0.37 -0.01 -0.03 -0.14 A'-B' -0.77*** -0.12 -0.057* -0.59*** SN-Pg -0.59** -0.49 0.096*** SNB -0.54* -0.58*** SNA -0.37
Tablo 1- Cl III grubunda uygulanan ölçümler arasındaki
korelasyon katsayılar (r) ve istatistiksel önem kontrolü * p< 0,05 ** p< 0.01 "* p< 0,001
ANB ölçümü ile, A'-B1 ölçümü arasında pozitif, SNPg, SNB ölçümleri arasında negatif; SNA öl-
CİLT: 4, SAYI: 2
çümü ile, SN-FH ve SNB ölçümü arasında pozitif; SNB ölçümü ile, SN-FH, NV-B, SN-Pg ölçümleri arasında pozitif; A'-B' ölçümü arasında negatif; SNPg ölçümü ile, SN-FH, NV-B ölçümü arasında pozitif, A'-B' ölçümü arasında negatif; A'-B1 ölçümü
ile SV-Pg, SV-B, NV-Pg, NV-B ölçümleri arasında negatif; NV-A ölçümü ile NV-Pg , NV-B ölçümleri arasında pozitif; NV-B Ölçümü ile SV-Pg, SV-B, NV-Pg ölçümleri arasında pozitif; NV-Pg ölçümü ile SN-FH, SV-Pg , SV-B ölçümleri arasında pozi-tif; SV-A ölçümü ile SN-FH, SN, SV-Pg, SV-B öl-çümleri arasında pozitif; SV-B ölçümü ile SN-FH ve SV-Pg ölçümü arasında pozitif, SV-Pg Ölçümü ile SN-FH ölçümü arasında pozitif, SN ölçümü ile SN-FH ölçümü arsında pozitif korelasyon belirlen-miştir.
İdeal oklüzyon ve Cl II gruplarına ait X:Orta-lama, S: Standart Sapma, max.: Maksimum değer, min.: Minimum değer ve gruplar arası ortalamala-rın arasındaki farkın önem kontrolü Tablo 2 de ve-rilmiştir. SN ve SN-FH ölçümleri dışındaki tüm kar-şılaştırmalar gruplar arası istatistiksel olarak önemli bulunmuştur.
Tablo 2- İdeal oklüzyon ve Cl III gruplarına ait
X: Ortalama, S: Standart sapma, max.: Maksimum değerler, min.: Minimum değerler ve gruplar arası ortalamaların arasındaki farkın önem kontrolü
* p< 0,05 " p< 0,01 *** p< 0,001
TARTIŞMA
Walker ve Kovvalski,16 yapmış oldukları bir çalışmada erişkin normal oklüzyonlu erkeklerde ANB değerinin 3.44, minimum değerin 0.14 maksi-mum değerin 6.67 olduğunu; kızlarda ortalama de-ğerin 4.763, minimum dede-ğerin 0.64, maksimum değerin 8.53 olduğunu belirlemişlerdir.
Oktay,3 alt ve üst çenede apikal kaidelerin sagittal yönde birbirleri ile ilişkilerini belirlemede kullanılan Jacobson'un "VVitts, Chang'ın AF-BF, Kim ve Vietas'ın "APDl" ölçümünün Riedel'in "ANB" ölçümüne tercih edilebilmelerini gerektire-cek geçerli kanıtlar olmadığını; hatta çevresel fak-törlerden ANB den daha çok etkilenebildiklerini be-lirtmişlerdir.
Pancherz ve Gokbuget,11 FH düzlemini be- 125
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 2
lirlerken sefalostata ait porion noktasının güvenli olmadığını, anatomik porion noktasının kullanıl-ması gerektiğini belirtmişlerdir.
Yang ve Suhr,12 APDI ve VVits değerlerinin çenelerden çok on arka yönde dişsel ilişkiyi değer-lendirmek için kullanılan parametreler olduğunu; FH düzlemi ile AB düzlemi arasındaki açının (FA-BA) çene ilişkisini belirleyen güvenilir bir ölçüm ol-duğunu; aynı zamanda yüz profili ile ilgili ip uçları da verdiğini belirtmişlerdir.
Çalışmamızda Cl III grubunda ANB ölçümü ile A'-B' ölçümleri arasında ileri derecede bir ilişki-nin mevcudiyeti ve Cl III grubu ile ideal oklüzyon grupları arasındaki karşılaştırmalarda her iki ölçü-mün de p<0.001 düzeyinde önemli bir farklılık gös-termesi, her iki ölçümün de çeneler arası ilişkileri benzer şekilde değerlendirdiğini göstermektedir.
Guyer ve arkadaşları2 13-15 yaşları arasın-daki, Cl II maloklüzyonlu bireyler ile ideal oklüz-yonlu bireyleri karşılaştırmış; SNA ölçümünde gruplar arasında önemli farklılık görürken, NV-A ölçümünde önemli farklılık göstermediğini belirt-miştir.
Özdiler,9 Mc Namara sefalometrik analiz yöntemi ile Cl III anomalide efektif mandibular uzunluğunun yanı sıra, yetersiz efektif maksiller boyutun da anomaliye neden olduğunu belirtmiştir.
Mew,7 mandibula konumunun Cl III anomali-lerin ve diğer anomalianomali-lerin oluşmasında önemli ol-duğunu belirtmiştir.
Ülgen ve Yolalan15 erişkin bireylerde ideal
oklüzyon ve Cl II anomali gruplarını Coben sefalo-metrik analizi ile incelemişler sadece üst çenenin efektif boyutunun Cl III grubunda önemli derecede küçük olduğunu, alt çeneyi ilgilendiren ölçümlerde önemli farklılıklar bulunmadığını belirtmişler. Ret-rognatik yapının anomalinin oluşmasına etkili ol-duğunu belirtmişlerdir.
Çalışmamızda SNA, SNB, SN-Pg ölçümleri ile NV-A, NV-B, NV-Pg ve S.V-A. SV-B, SV-Pg öl-çümleri arasındaki ilişkilere bakıldığında,; SNA, NV-A, SV-A ölçümleri arasında önemli bir ilişkinin olmadığını; SNB ölçümü ile NV-B arasında p<0.05 düzeyinde önemli, SV-B ile NV-B arasında p<0.01 düzeyinde önemli bir ilişkinin var olduğunu; SV-B ile SNB ölçümleri arasında ise önemli bir ilişkinin olmadığı görülmektedir. SNPg, NV-Pg, SV-Pg öl-çümleri değerlendirildiğinde ise sadece SV-Pg ile NV-Pg arsında p<0.001 düzeyinde önemli bir ilişki-nin varlığı görülmektedir.
Alt Çene ile ilgili ölçümlerde az çok her üç değerlendirme arasında paralellik sağlanırken, üst çene ile ilgili ölçümlerde üç ölçüm arasında bir pa-ralellik olmadığı görülmektedir.
İdeal oklüzyon grubu ile Cl III grubu arasın-
daki karşılaştırmalarda, alt çene ile ilgili ölçümler-den elde edilen sonuçlar paralellik gösterirken; SNA ölçümü p<0,05 , NV-A ölçümü p<0.01, SV-A ölçümü ise p<0,01 düzeyinde önemli olarak bulun-muştur. Burada da farklılık göze çarpmaktadır.
Hussels ve Nanda,4 ANB açısının, çenele-rin veya oklüzal düzlemin rotasyonundan, A ve B noktaları arasındaki vertikal boyutdan, N ve B nok-taları arasındaki vertikal boyutdan ve N noktasının sagittal yöndeki konumundan etkilenmekte olduğu-nu belirtmektedir.
Mc Namara,6 NV-A ve NV-Pg ölçümlerini
kendi analizlerinde kullanmaktadır. Ancak klinik olarak üst yüz bölgesinde, özellikle Nasion bölge-sinde eksiklik görülen bireylerde, Nasion Perpendi-cular'ın (Nasion Vertikale'nin) geride konumlana-cağını ve sonuçta farklı bulgular elde edilebilece-ğini belirtmektedir.
Williams ve Andersen,17 Maksiller
retrogna-tizm'in ön kafa kaidesindeki azalmaya bağlı olarak N noktasının da geride konumlandığını belirtmek-te, bu durumun Cl III anomalilerde yanılgıya neden olabileceğini belirtmektedir.
Lundstrom,5 FH düzleminin tekrarlamada
pek güvenilir olmadığını standart sapmanın olduk-ça yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca FH düz-lemi ile SN düzdüz-lemi arasında önemli bir fark olma-dığını vurgulamışlardır,
Çalışmamızda.SN ölçümü ile sadece SV-A arasında bir bağıntı vardır. SN-FH ölçümü ile ANB, NV-A, NV-B dışındaki tüm ölçümler arasın-da önemli bir bağıntı görülmektedir, ideal oklüzyon grubu ile Cl III grubu arasında yapılan karşılaştır-malarda SN-FH ve SN ölçümleri arasında önemli bir farklılığın görülmemesi, Sagittal yönde ilişkileri belirleyen ölçümlerin Cl III grubunda SN düzlemi eğimi ve SN boyutundan etkilenmemiş olduğunu göstermektedir.
Cl III ilişkiye sahip bireyler farklı referans düzlem ve noktaları yardımı ile değerlendirildiğin-de, alt çenenin sagittal yöndeki konumu ile ilgili çümler paralellik gösterirken, üst çene ile ilgili öl-çümlerde bazı farklılıklar ortaya çıkmaktadır.
Daha önce yapılmış olan, farklı analiz yön-temleri kullanıldığı araştırmalarda da bu açıkça görülmektedir. Cl III anomalinin oluşmasında bazı çalışmalarda üst çene, bazı çalışmalarda ise alt çene sorumlu tutulmaktadır. Bu nedenle alt ve üst çenenin sagittal yöndeki konumu hangi analiz yön-temi ile belirlenirse belirlensin, yanıltıcı sonuçların elde edilebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle hassas ölçüm gerektiren ortognatik cerrahi olgularında, profil ve yumuşak doku değer-lendirmelerinin ön plana çıkarılmasının daha doğ-ru olacağı kanısındayız.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT. 4, SAYI: 2 KAYNAKLAR
1- Bell, W.H.: Surgical correction of dentofacial deiormi- ties, Volume III, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Lon- don, Toronto, Mexico City, Rio de Janeiro, Sydney, Tokyo 1985.
2- Guyers. E.C., Ellis, E.E , Mc Namara, J.A.Jr., Beh- rentS.R.G.: Components of Class Ill malocclusion in juveniles and adolescents, Angle Orthod.. 56(1):7-30, 1986.
3- Gültan, A.S.: Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyonların üst 1. küçük azı dişlerinin çekimi ile tedavisi, Türk Ortodonti Dergisi, 3(2):144-152,1990
4- Hussels, W., Nanda, R.S.. Analysis of factors affec- ting angle ANB, Am.J.Orthod., 85(5):411-423, 1984.
5- Lundstrom A, Lundstrom F.: The Frankfort horizontal as a basis for cephalometric analysıs. Am J Orthod., 107(5):537-40,1995
6- Mc Namara,J.A: A method of cephalometric evaluati- on, Am.J.Orthod., 86(6).: 449-469,1984.
7- Mew,J.R C.: Factors influencing mandibular growth, Angle Orthod., 56(1): 7-30, 1986.
8- Oktay. H : A comparison of ANB, VVITTS, AF-BF and APDI measurements, Am.J.Orthod., 99(2):122-128, 1991.
9- Özdiler, E., Başpınar, E.: Angle Ki III anomalilerin Mc Namara sefalometrik analizi ile incelenmesi, Türk Ortodonti Dergisi, 5(1)'16-22. 1992.
10- PalleckS, Foley TF, Hall-Scott J.. The reliability of 3 sagittal reference planes in the assessment of Class l and Class III treatment Am J Orthod., 119(4):426-35, 2001
11- Pancherz H., Gokbuget K.: The reliability of the Frankfort Horizontal in roentgenographic cephalometry. Euro. J Orthod, 18(4): 367-372 1996
12- Sang D. Yang, Cheong H. Suhr: F-H to AB plane angle (FABA) for assessment of anteroposterior jaw relations- hips. No. 3, 223-232, 1995
13- Sarhan, O.A.: A new cephalometric parameter to aid in dental base relationship analysıs, Angle Orthod., 60(1):59-64, 1990.
14- Ülgen, M - Ortodontik tedavi prensipleri, A.Ü. Bası mevi, Ankara, 1983.
15- Ülgen. M., Yolalan, C.: Angle KI III anomalilerin Co- ben sefalometrik analizi ile incelenmesi, Türk Ortodonti Dergisi, 1(1):1-6. 1988.
16- Walker, G.F., Kowalski.C.J.. The distribution of the ANB angle in "Normal" individuals, Angle Orthod., 41(4): 332- 335, 1971
17- Williams,S.. Andersen, C.E.: The morphology of the potantial Class III skeletal pattern in growing child, Am.J.Ort hod., 89(4):302-311, 1986.
Yazışma Adresi:
Doç.Dr. Yaşar GÖYENÇ
Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı,
Kampüs/KONYA
