Cumhuriyet Üniversitesi Tıp
Fakültesi
Sistemik Lupus Eritematosusda Immün Globulinler ve Izotipler
Immunoglobulins And Isotypes in Systemic Lupus Erythematosus
Kamuran KONCA *, Esen AKBAY *, Aziz YAZAR.*, Cengiz PATA *
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada, komplemana bağlı bir immun kompleks hastalığı olan lupusta, otoantikorlarla serum immun globulin ve izotiplehnin arasındaki nicel ilişkiyi araştırdık.
Yöntem: Çalışma grubu 1982 ACR kriterlerine göre lupus tanısı konmuş 28 hastadan, kontrol grubu yaş ve cins uyumlu 20 sağlıklı kişiden oluştu. Serum immun globulin ve izotip düzeyleri radial immünodifüzyonla, otoantikor düzeyleri ELISA yöntemi ve indirekt floresan antikor tekniği ile ölçüldü.
Bulgular: Lupuslu hastaların IgGl, IgA, IgM, K ve k zin-ciri düzeyleri ile sağlıklı kontrol grubunun aynı değişkenleri arasında önemli fark vardı (sırasıyla, p<0,001, p<0.05, p<0,01, p<0.01, p<0.001). Lupuslu hastalar, Sm, RNP, SS-A, SS-B, anti-kardiolipin IgG, anti-anti-kardiolipin IgM, ANCA ve RF gibi otoantikorlar yönünden pozitif ve negatif olarak iki grupta toplandığında: 1) Yüzde 95 güvenirlik sınırında (çift yönlü a=5) anti-kardiolipin IgG antikoru pozitif bulunan lupuslu hastalarn IgG4 düzeyi bu otoantikoru negatif olan hastaların IgG4 düzeyinden önemli ölçüde yüksektir, 2) Yüzde 90 güve-nirlik sınırında (çift yönlü cc=10) ise: A) anti-kardiolipin IgG antikorları pozitif oian hastaların IgA düzeyi antikoru negatif olan hastalardan önemli ölçüde düşüktür, B) ANCA pozitif olan hastaların K zincir düzeyi ANCA negatif olan hastalardan önemli ölçüde yüksektir, C) RF pozitifliği olan hastalarin IgGl düzeyi RF negatif olan hastalardan önemli ölçüde yüksektir.
Sonuç: Immünoglobulin proteinlerinin referans değer aralığının geniş olması nedeniyle farklı çalışmalarda değişik sonuçların bulunması bu konunun kesinlik kazanabilmesi için araştırmaların, rasgele seçilmiş daha büyük hasta gruplarında tekrarlanması gerekir.
Anahtar kelimeler: Immün globulinler, Sistemik lupus eritematosus.
SUMMARY
Purpose: To İnvestigate the guantitative relationships betvveen autoantibodies and serum immune globulins ör isotypes ör isotypes in in patients with systemic lupus erytematosus, a complement mediadet immune complex disease.
Method: The study group was composed of 28 patients classifıed as lupus according to 1982 ARA criteria and 20 age and sex-matched healthy subjects costituted the controls, Serum immune globulin ör isotypes were measured with radial immunodiffusion and autoantibodies were determined either ELJSA ör indirect fluorescent antibody method.
Results: There were significant difference betvveen IgGl, IgA, IgM, K and X chain serum values of lupus patients and those of healthy controls ( p volues in the same order are p<0.001, p<0.05, p<0.01, p<0.01, p<0.001). If lupus patients were classified in two groups as autoantibody positive and negative with respect to Sm, RNP, SS-A, SS-B, anti-cardiolipin IgG, anti-cardiolipin IgM, ANCA and RF, according to the results of this study, the follovving statements can be dravvn: 1) IgG4 levels of lupus patients with positive anti-cardiolipin IgG antibodies is significantly higher than that of lupus patients with negative anti-cardiolipin IgG antibodies ( p 0.05) ; 2) If 90 % probability interval (two-tailed a=10 ) is considered, A) IgA levels of patients with positive anti-cardiolipin antibodies are significantly lovver than that of patients with negative antibody, B) K chain levels of patients with positive ANCA are significantly higher than that of patients with negative ANCA, C) IgGl levels of patients with positive R Fare significantly higher than that of patients with positive Rfare significantly higher than that of patients with negative RF.
Conclusion: There seems to be some guantitative relationships betvveen results, autoantibodies and immunoglobulins ör their isotypes in patients vvith lupus. These results, which are subject to intense variability because of large range ör reference values of immunoglobulin protiens, should have repeated in randomly choosen populations in Large scale to be coclusive.
Keyvvords: immune globulins, Systemic lupus erythematosus.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (2): 98-104, 2000
GİRİŞ
Sistemik lupus eritematosus (SLE) komplemana bağlı immün kompleks aracılığı ile oluşan ve henüz etyolojisi tam olarak bilinmeyen bir kollagen doku hastalığıdır. Başta nükleer otoantijenler olmak üzere her türlü vself' proteine karşı otoantikor oluşabilmesi lu-pusun önemli bir özelliğidir. Diğer protein fraksiyon-larında görülenlere ilaveten, serum immun globulinleri ve izotiplerinde de SLE de bazı değişikliklerin görülebile-ceği bilinmektedir. Bu değişiklikler çok ve çeşitli olduğu kadar bazen de çelişkilidir.
SLE de global olarak serum gama-globulinlerinde artis olabileceği (1), buna karşılık aktif hastalık duru-muna rağmen normal bulunabileceği de bildirilmiştir (2). Lupuslu hastalar arasında kazanılmış hypogamag-lobulinemili vakaları varlığına sık olarak Taşlanmaktadır (3,7). IgGl ve IgG3 düzeyinde artma IgG2 ve IgG4 düzeyinde azalma olabileceği bildirilmiştir (8,9). Serum IgA düzeyleri genellikle normal veya hafifçe artmistir. (10, 11). Buna karşılık selektif IgA yetmezliği lupuslu hastalar arasında sağlıklı populasyona oranla çok daha yüksek oranda görülmektedir (12,13). Bunun aksini bildiren bir çalisma da vardir (14). IgE düzeylerinin kabaca hastalık aktivitesi ile korelasyon gösterdiği ve lupuslu hastalarda allerjik yakınmaların arttığı bilin-mektedir (15).
Değişik otoantikorlarin izotipik farklılıklar gösterdi-ği bilinmektedir. Bu konunun lupuslu hastalarda global olarak immune globulinleri ve izotiplerini nicel yönden etkileyip etkilemediği veya etkiliyorsa ne oranda etkile-diği araştırılmamıştır. Bu çalışmanın amacı lupuslu has-talarda sık karşılaşılan otoantikorlarla serum immumnoglobulinleri ve izotipleri arasında nicel bir ilişki bulunup bulunamayacağını araştırmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
1997-1999 yılları arasında Pamukkale ve Mersin Ü-niversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerine başvurarak, 1982 Yeniden Gözden Geçirilmiş ACR kriterlerine göre (16) lupus tanısı konmuş yaşları 23-39 arasında olan 28 hasta (25 kadın, 3 erkek; ortalama yaş 27.2 ± 6.9) çalışma kapsamına alındı.Hastalardan alınan kan örnek-leri santrifüje edilerek serumları ayrıldı ve -35 C de üç ayı geçmemek üzere saklandı. Lupuslu hastaların hepsi
ARA kriterlerinin 10 ve 11. sırasını oluşturan antinükleer antikor ve anti-çift sarmallı DNA antikor pozitifliğine sahipti. Lupuslu hasta grubunda bulunan deneklerden 12 tanesi henüz hiç tedavi almamış yeni teşhis edilmiş, 9 tanesi almakta oldukları tedaviye en az 30 gün ara vermiş, 7 tanesi de çalışmanın yapıldığı dönemde ilaç kullanmakta olan hastalardı. Tedavi görmekte olan hastalardan 4 tanesi azathioprin, 2 tanesi antimalarial ilaç, bir tanesi de düşük doz steroid tedavisi almaktaydı.
Yirmibir- 36 yaslar arasında yirmi sağlıklı gönüllü (17 kadın, 3 erkek ; ortalama yaş 25.7 + 5.1) kontrol grubunu oluşturdu. Hasta ve kontrol grupları yaş ve cins yönünden uyumlu idi (p>0.05).
Immün globulinler ve izotiplerinin tayininde radyal immünodifüzyon yöntemi kullanıldı. Bunun için ticari immünodifüzyon plaklarına (The Bindig Site, ingiltere) 5 er mikrolitre serum örneği konup difüzyonun tamam-lanması için 72 saat beklendikten sonra presipitasyonun çapı ölçüldü. Bu değerler firmanın verdiği interpolasyon çizelgesinden faydalanılarak mg/L değerine çevrildi, interpolasyon çizelgesinin dışında kalan değerler için test serumu 1/1 oranında dilüe edilerek veya çok düşük konsantrasyonlar için her kuyucuğa 10 mikrolitre örnek konarak immünodifüzyon tekrarlandı. Her plak için firma tarafından verilen kontrol serumunun meydana getirdiği presipitasyonun çapının yine firmanın belirlediği güve-nirlik sınırları içinde olup olmadığı kontrol edildi.
Antinükleer antikorların araştırılmasında HEp-2 hücre kültüründen ticari olarak hazırlanmış, çift sarmallı DNA antikorlarının tayininde Chrithidium lucilia dan ticari olarak hazırlanmış substratlar ile Standard immünofloresan yöntem kullanıldı.
Anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SS-A), anti-La (SS-B), anti-kardiolipin M ve G antikorlarının tayininde ticari ELISA plakları kullanıldı (Clark Laboratories Inc.). ELISA yöntemi uygulamasında her kit için firmanın önerdiği protokol gözönüne alındı. Sonuçlar firma tarafından verilen kontrol serumlarından elde edilen ve regresyon analizi yapılan Standard eğriden interpolasyonla elde edilen değerler (ELISA uniti) cinsinden verildi.
istatistiksel analizlerde Mann-Whitney U testi kul-lanıldı.
Sistemik Lupus Eritematosusda Immün Globulinler ve Izotipler
BULGULAR
Lupuslu hastalar ve kontrol grubundaki bireylerin radial immünodifüzyon yöntemiyle ölçülen serum immün globulin ve izotiplerine ait ortalama değerler ve Standard sapmaları istatistik sonuçları ile birlikte Tablo l de verilmiştir. Lupuslu hasta grubu ile kontrol grubu arasında serum IgGl ve K zinciri düzeyleri bakımından çok önemli fark vardır (p<0.001). Çalışma grubunda serum IgM ve K zinciri düzeyi kontrollardan önemli derecede yüksektir (p<0.01). Yine lupuslu hastalarda serum IgA düzeyi sağlıklı kişilere göre artmıştır (p<0.05). Bunların dışında kalan IgG2, IgG3, IgG4 ve IgD düzeyleri bakımında lupuslu hastalarla sağlıklı kişiler arasında fark bulunmamıştır (p>0.05).
Yirmisekiz SLE li hastanın ölçülen immune globulin
olan deneklere göre iki grup haline getirildikten sonra bu grupların bulunan ortalama ve standard sapmaları tablo 2 de özetlenmiştir. Otoantikorları pozitif bulunan-larla negatif bulunan lupuslu hastaların immune globulin ve isotip değerlerinin istatistiksel karşılaştırmasında kardiyolipin IgG antikorları pozitif olan hastaların IgGl düzeyi kardiyolipin IgG antikoru negatif bulunan has-talardan önemli ölçüde yüksektir, (p 0.05) Yüzde dok-san güvenirlik sınırlarında , yine kardiyolipin IgA anti-korları pozitif ve negatif bulunan hasta gruplarının IgA düzeyleri arasında önemli fark bulunmuştur. (p<0.1). Yine çift yönlü a değeri 10 alındığında antinötrofil sitoplazmik antikorları pozitif olanlarla negatif olanlar ve romatoid faktörü pozitif olanlarla negatif olanlar arasın-da fark önemlidir (p<0.1).
ve isotip değerlerinin antikorları pozitif olan ve negatif
Tablo 1: Hasta ve kontrol grubunun radial immünodifüzyon yöntemi ile elde edilen immune globulin ve izotiplerinin ortalama de ğer-leri (mg/L) ve standard sapmaları ile iki grup arasında Mann-VVhitney U testi ile yapılan istatistiksel karşılaştırma sonuçları (X=ortalama, SD=standard sapma).
I gGl
IgG2
IgG3
IgG4
IgA
IgM
IgD
K
A
SLE
X
17187
4599
950
396
3877
2353
19
16239
11930
grubu
SD
7794
3081
768
507
2056
1010
19
11457
6103
Kontrol
X
5886
3880
563
510
2642
1457
20
7502
4949
grubu
SD
2078
1188
282
299
1419
627
10
2929
1093
P değeri VVhitney
(Mann-U)
p<0.001
p>0.05
p>0.05
p>0.05
p<0.05
p<0.01
p>0.05
p<0.01
p<0.001
TARTIŞMA
Lupuslu hastalar arasında serum gama globulin düzeylerinde büyük farklılıklar gözlenmekte hem artma hem de azalma söz konusu olabilmektedir. Serum IgG ve altgrupları açısından bakıldığında total IgG miktarının SLE li hastalarda sağlıklı kişilere oranla daha yüksek olduğu, bununla birlikte IgG nin yarılanma ömrünün normal insanlara göre azaldığı sentezinin ise arttığı bildirilmiştir (10). Ward ve arkadaşları IgG düzeyi ile yaş, cins, ırk ve hastalık süresi arasında bir ilişki bula-mamışlardır (17). Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar lupuslu hasta grubunda sağlıklı kontrollere göre IgGl, IgA, IgM, K ve X zincirlerinde önemli miktarda artma
olduğunu göstermiştir. Bu bulgular daha önce yapılan çalışmaların sonuçları ile büyük ölçüde uyumludur: Olson ve arkadaşlarının çocukluk dönemindeki, Bianco
ve arkadaşlarının erişkin dönemdeki lupuslu hastalarda yaptıkları .çalışmalar serum IgGl ve IgG3 düzeylerinde artma IgG2 ve IgG4 düzeyinde ise azalma olduğunu göstermiştir (8,9). IgGl polisakkarid ve protein antijen-lere karşı meydana gelen immune cevapta önemlidir. Lupusta da bütün otoantijenlere karşı immune yanıt oluşabilmektedir. Antijenleri yapısal olarak protein, polisakkarid ve daha seyrek olmak üzere lipoproteinler olarak sınıflandıracak olursak lupusta IgGl izotipinin artmasını açıklamak zor olmayacaktır. IgG3 yalnızca protein antijenlere karşı immün yanıtta rolü olan ve kompleman bağlayan bir immune globulindir. IgG2 nin ise polisakkarit antijenlere karşı yanıtta rolü olmasına rağmen kompleman bağlama yeteneği zayıftır (18). IgG4 blokan bir antikor olup komplemanı pratik olarak hiç bağlamaz ve lupus patogenezinde önemli bir rolü yoktur.
Tablo 2: Yirmisekiz lupuslu hastada immun globulinler ve izotiplerinin aynı grupta bulunan antikor pozitif ve negatif olan kişilerden
elde edilen ortalama de
ğerleri (mg/L) ve standard sapmalarını gösteren tablo.
IgGl
IgG2
I g G 3
IgG4
IgA
IgM
IgD .
K
X
Sm (-) n: 22
X
1640808
4124
1030
400
3751
2344
19
15072
11746
SD
65072354
783
543
2051
1112
20
9788
5274
(+)n:6
X
20300
6498
629
378
4377
2385
17
20908
12664
SD
12523
5136
703
388
2305
516
16
17774
9791
RNP (— ) n :23
X16950
4715
979
380
3859
2355
20
14586
11249
SD
6685
3337
786
532
2036
1078
20
9687
5502
(+) n :5
X18523
3939
783
483
3973
2338
11
25606
15784
SD
14707
539
774
399
2644
622
12
18478
9241
SS-A (— ) n: 23
X17666
4404
1027
431
3876
2264
20
15663
11439
SD
7932
3083
787
540
2037
1067
20
11298
5848
(+) n:5
X14470
5698
513
195
38792854
12
19502
14711
SD
7786
3457
552
164
2640
366
4
14390
8158
SS-B (-) n:22
X17707
4405
875
317
3796
2242
20
15505
11664
SD
8191
3184
490
274
2076
1098
21
11649
5963
(+) n:6
X15103
5371
1250
711
4198
2793
14
19177
12992
SD
6482
2897
1543
1040
2248
322
5
11767
74%
CL-G (— )n:10
X14499
4635
1124
385
5077
2266
14
13550
9751
SD
5940
4323
1169
830
2181
1068
12
7686
4810
X
18633
4579
856
401
3230
2399
27
17687
13103
SD
8488
2383
471
248
1738
1018
22
13107
6567
CL-M (— ) n:17
X17603
4316
1074
422
3694
2165
18
14722
11687
SD
7459
3227
897
633
1954
1145
14
11443
6338
X
16560
5022
764
357
4149
2634
21
18514
12293
SD
8756
3009
517
251
2308
746
26
11860
6139
ANCA (— )n:12
X
18210
5692
1161
511
3997
2189
21
10845
10026
SD
6745
4075
1035
741
2554
1104
14
7934
4869
X
16503
3870
810
319
3796
2461
17
19835
13199
SD
8642
2092
531
278
1770
976
22
12304
6696
RF (-•) n :18
X12842
4995
930
430
4227
2626
19
17915
12535
SD
5324
3527
900
596
1704
931
20
12732
6987
X
19525
3862
986
332
3224
1845
18
13126
10620
SD
8066
2049
462
306
2610
1016
18
8604
4149
İzotip grubu Toplam
(n:28)
X
17186
4598
950
396
3876
2352
19
16239
11930
SD
7793
3080
767
506
2056.
1009
19
11457
6102
Her ne kadar aksini ileri süren bir yayın varsa da
(14) selektif IgA yetmezliği lupuslu hastalarda topluma göre yaklaşık 8 misli daha fazla görülmesine rağmen (12,13) genel olarak lupusta IgA düzeyleri normal veya hafifçe artmış olarak bulunmaktadır (10,11). Yapılan baz
çalışmalarda SLE de IgM düzeyinde artma olabileceği yanlanma süresinde ise fark bulunmadığı bildirilmiştir (10). Bazı çalışmalar ise serum IgM düzeylerinde bazı hastalarda önemli ölçüde düşme bulmuşlardır (11,19). Bir çalışmalarda, düşük IgM düzeylerinin hastalık süresi
Sistemik Lupus Eritematosusda Immün Globulinler ve Izotipler
ile korelasyon gösterdiği buna karşılık hastalık aktivitesi ile ilişkisi olmadığı ileri sürülmüştür (17). Bu konu muh-temelen hastalık süresinin uzaması sonucu oluşan anti-korların somatik hipermutasyon sonucu daha spesifik ve yüksek affiniteli IgG antikorları haline dönüşmesi ile ilişkilidir. Yani, IgM düzeyleri hastalık süresi ile yakından ilişkilidir. Bu da değişik çalışmalarda IgM in serum dü-zeylerinde bulunan farklı sonuçları açıklayabilir.
Kappa ve lambda zincirleri her bireyde sabit bir o-ran seklinde tanımlanmaktadır. Yani bunlardaki nicel değişiklikler diğer Ig sınıfları ve izotiplerinde görülen nicel değişikliklerin sonucu olarak ortaya çıkmakta ve bunlara paralellik göstermektedir. Kappa ve lambda zincir oram' açısından lupuslu hastaların normal populasyondan farklı olmadıkları (20) ve pek yüksek oranda olmasa da monoclonal proteinlere kanda ve idrarda rastlandığı bildirilmiştir (21,22). Bizim çalışma-mızın sonuçlarına göre de K ve X zincir düzeylerinde sağlıklı kişilere göre çok önemli düzeyde artış bulunmuş olup bu diğer Ig ve izotiplerdeki artış ile paralellik gös-termektedir. Serum düzeyinin çok düşük olması ve bundan dolayı radial immünodifüzyonla tayininin güçlü-ğü nedeniyle IgE düzeylerini bu çalışmaya dahil etme-dik.
Çalışmanın ikinci kısmında belli bir otoantikor yö-nünden pozitif bulunan hastaların Ig sınıflan veya izotiplerini ayni otoantikor yönünden negatif bulunan hastaların Ig sınıf veya izotip değerleri ile karşılaştırdık. Bu karşılaştırma sonucunda, yüzde 95 güven sınırında anti-kardiolipin G antikoru pozitif bulunan lupuslu has-taların IgG4 düzeyi bu otoantikoru negatif olan hastalarin IgG4 düzeyinden önemli ölçüde yüksek olma-sı ilginç bir sonuçtur. Bu konu ile ilgili literatürde bir bilgiye ulaşamadık. Nötralizan antikorlarla kardiolipin antikorları arasındaki bu ilişkiyi açıklamak zordur. Anti-kardiolipin antikorlarin IgG2 türünde oldukları bilin-mektedir (23,24). IgG2 antikorlarının polisakkarid anti-jenlere karşı oluşması ve komplemani az bağlamaları nedeniyle nötralizan antikor özellikleri göstermesi yö-nünden IgG4 ile benzer tarafları vardır. Bu nedenle IgG4 düzeyi ile ilgili böyle bir sonuç ortaya çikmis olabi-lir. Buna karşılık Tablo 2 den de görüldüğü gibi antikor pozitif ve negatif gruplardaki hasta sayısında az olması (8,15) ve özellikle de kardiolipin negatif gruptaki Standard sapma değerinin ortalamanın çok üstünde
olmasi öemlilik testlerinde yanılgıya yol açabilir. Daha büyük bir lupuslu hasta popülasyonunda bu değişkenin tekrar araştırılması uygun olur.
Yüzde 90 güven sınırı alındığında , RF pozitifliği ci-lan hastaların IgGl düzeyi RF negatif oci-lan hastalardan önemli ölçüde yüksek olması RF ün daha ziyade IgGl ve IgG3 yapisinda olmasi nedeniyle beklenen bir sonuçtur, Ayrıca Lupuslu hastalar arasında RF titresi yüksek olan, ANA ve çift sarmallı DNA antikorlar! pozitif olan hasta-larda IgGl düzeyinin RF düzeyine parallel olarak yüsek bulunduğunu bildiren bir başka çalışma da vardır (25).
Anti-kardiolipin IgG antikorları pozitif olan hastala-rın IgA düzeyinin anti-kardiolipin IgG antikom negatif olan hastalardan düşük olması ile ANCA pozitif olan hastaların K düzeyinin ANCA negatif olan hastalardan yüksek bulunması ile ilgili literatürde bir bilgiye raslanmamıştır. Bu sonuçların çift yönlü alfa 10 değeri için geçerli olması nedeniyle yapılacak daha kapsamlı çalışmalarla % 95 güven sınırında doğruluğunun göste-rilmesi gerekmektedir.
Sonuç olarak bu çalışmanın bulgularını şöyle özet-leyebiliriz:
1. Lupuslu hastalarda serum IgGl isotipi, IgA, IgM, K ve X zincir düzeyleri sağlıklı kontrollara göre
önemli ölçüde artmıştır.
2. Yüzde 95 güvenirlik sınırında (çift yönlü <x=5) anti-kardiolipin IgG antikoru pozitif bulunan lupuslu hastaların IgG4 düzeyi bu otoantikoru negatif olan has taların IgG4 düzeyinden önemli ölçüde yüksektir.
3. Yüzde 90 güvenirlik sınırında (çift yönlü re=10) ise,
Anti-kardiolipin IgG antikorlar! pozitif olan hastaların IgA düzeyi antikoru negatif olan hastalardan önemli ölçüde düşüktür
ANCA pozitif olan hastaların K düzeyi ANCA
negatif olan hastalardan önemli ölçüde yük-sektir,
..RF pozitifliği olan hastaların IgGl düzeyi RF negatif olan hastalardan önemli ölçüde yük-sektir.
Lupuslu hastalarda görülen serum Ig ve isotip de-ğişiklikleri hastadan hastaya önemli farklar
göstermek-dir. Ig lerin normal referans değer aralığının çok geniş olması bu farklılığın bir göstergesidir. Bu farklılıklar değişik çalışmalarda bazen çelişkili sonuçların bulunma-sına neden olmaktadır. Bu çelişkileri ortadan kaldırmak, demografik ve klinik özelliklerde önyargıyı (bias) önle-yen büyük boyutlu hasta popülasyonlarında bu çalış-maları tekrarlamakla mümkün olabilir.
KAYNAKLAR
1. Estes D, Christian CL: The natural history of systemic lupus erythematosus by prospective analysis. Medicine ; 50: 85-95,1971,
Pollak VE, Mandema E, Doig AB, Moore M, Kark RM: Observations on electrophoresis of serum proteins from healthy north American Caucasian and Negro subjets and from patients with systemic lupus erythematosus. J Lab Clin Med; 58: 353-65,1961.
3. Ashman RF, VVhite RH, Wiesenhutter C, Cantor Y, Lasarow E, Liebling M, Talal N: Panhypogammaglobulinemia in systemic lupus erythematosus: in vitro demonstration of multiple cellular defects. 3 Allergy Clin Immunol; 70: 465-73, 1982. 4. Epstein R3, Ogler RF, Gatenby PA: Lupus erythematosus
and panhypogammaglobulinemia. Ann Intern Med; 100: 162-3, 1984.
5. Peral V, Vidau P, Herrera 3, Rodriguez C, Tricas L, Tome
R, Orroyo F: Development of
panhypogammaglobulinemia in a patient with systemic lupus erythematosus. Nephrol Dial Transplant 9: 709-12, 1994.
6. Stein A, VVİnkelstein A, Agarwal A: Concurrent systemic lupus erythematosus and cornmon variable hypogammaglobulinemia. Arthritis Rheum 28: 462-5, 1985.
1. Baum CG, Chiorazzi N, Frankel 5, Shepherd GM: Conversion of systemic lupus erythematosus to common variable hypogammaglobulinemia. Am 3 Med 87: 449-56, 1989.
8, Olson NY, Lindslay CB, Peter 3B: Immunoglobulin G subclasses in childhood systemic lupus erythematosus and systemic onset juvenile rheumatoid atthritis. Arthritis Rheum 31 (suppl): R28, 1988.
9. Bianco F, Kalsi 3, Ravirajan CT, Speight P, Bradwell AR, Isenberg DA: IgG subclasses in systemic lupus erythematosus and other autoimmune diseases. Lupus 1: 391-9, 1992.
10. Alarcon-Segovia D, Fishbain E: Serum immunoglobulins in systemic lupus erythematosus. Clin Sci 43: 121-31, 1972.
11. Senaldi G, Ireland R, Bellingham A3, Verghi D, Veevapan K, Wang F: IgM reduction in systemic lupus erythematosus. Arthiritis Rheum 31: 1213, 1988. 12. Kuştimur S, Gülmezoğlu E: Selective IgA deficiency in
patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Mikrobiyol Bul 19: 190-9. 1985 13. Rifle G, Bielfeld P, Chelopin 3M, Besancenot 3F, Guiguet
M, Mousson C, Tanter Y,
1. Poitier D, Cortet P: Selective IgA deficiency and systemic lupus erythematosus. Ann Med Interne 139: 134-7, 1988
14. Carpenter M, Singleton 3D, W est SG: Systemic lupus erythematosus is not associated with selective immunoglobulin A deficiency (abs). Arthritis Rheum ; 36 (suppl): R7 1993,
15. Elkayam O, Tamir R, Pick Al, Weisebeek A: Serum IgE concentrations, disease activity and atopic disorders in systemic lupus erythematosus. Allergy 50: 94-6, 1995. 16. Tan EM: The 1982 revised criteria for the classification of
systemic lupus erythematosus (SLE). Arthritis Rheum 25: 1271-7, 1982.
17. Ward MM, Davvson DV, Pisetsky DV: Serum immunoglobulin levels in systemic lupus eythematosus: the efferts of age, cex, race and disease duration. 3 Rheumatol 18: 540-4,1991.
18. Papadea C, Check 13: Human IgG and IgG subclasses: biochemical, genetic and dinical aspects. Crit Rev Clin Lab Sci; 27: 27-58, 1989.
19. Sivri A, Hasçelik Z: IgM deficiency in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 38: 1713-4, 1995, 20. Lam CW, Chul SH, Leung IMW, Li EK, Lai KN: Light chain
ratios of serum immunoglobulins in disease. Clin Biochem 24: 283-7, 1991.
21. Tsai CY, W u TH, Sun KH, Lin W M, Yu CL: Increased excretion of soluble interleukin 2 receptors and free light
Sistemik Lupus Eritematosusda Immün Globulinler ve Izotipler
chain immunoglobulins in the urine of patıents with active lupus nephritis. Ann Rheum Diş 51: 168-72, 1992. 22. Porcel JM, OrdlJ, Tolosa C, Selva A, Castro-Salamo A,
Vilardel M: Monoclonal gammopathy in systemic lupus erythematosus. Lupus 1: 263-4, 1992.
23. Gharavi AE, Harris EN, Lockshin MD, Hughes GRV, Elkon KB: Ig subclass and light chain distribution and anti-DNA antibodies in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Diş 47: 286-90, 1988.
24. Levy RA, Gharavi AE, Sammaritano LR, Kabına L, Qamar T, Lockshin MD: Characteristics of IgG antiphospholipid antibodies in patients with systemic lupus erythematosus and syphilis. J Rheumatol 17: 1036-41, 1990.
25. Kay RA, VVood KJ, Bernstein RM, Holt PJL, Pumphray RS: An IgG subclass imbalance in connective tissue disease. Ann Rheum Diş 47: 536-41, 1988.
Yazışma Adresi
Yrd. Doç. Dr. Kamuran KONCA Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi iç Hastalıkları Anabilim Dalı
