Cilt 5, Sayı 2, 2002
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM İNTERNAL DÜZENSİZLİĞİNDE MANYETİK
REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARI İLE KLİNİK MUAYENE
BULGULARININ UYUMLULUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
*Dt Sevgi ŞENER, *Dt Füsun YAŞAR, *Doç.Dr Faruk AKGÜNLÜÖZET
Internal düzensizliğin tanısı klinik muayene ile değişik görüntüle- me metotlarının kombine kullanımıyla yapılmaktadır. Bu çalışma- mada, klinik muayene bulguları ile Manyetik Rezonans Görüntü- leme (MRG) bulgularının uyumluluğu araştırılmıştır, internal düzen- sizliğe ait şikayetlerle Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalına başvuran hastaların toplam 153 eklemi değerlendirmeye alındı. Klinik muayene ve MRG bulguları normal disk pozisyonu, redüksiyonlu ve redüksiyon suz disk dislokasyonu olarak sınıflandırıldı. Klinik muayene bulgula- rı ile MRG bulguları arasındaki uyumluluk ki-kare testi ile değerlen- dirildi. Yapılan istatistiksel değerlendirme klinik muayene bulguları ile MRG bulgular aralarındaki ilişkinin anlamlı olduğunu gösterdi. (p<0.001). Sonuç olarak, MRG imkanlarının olmadığı durumlarda kli nik muayene TME intemal düzensizliklerinin tanısında hekime yar- yardımcı olabilir.
Anahtar Kelime:
GİRİŞ
Ortopedik literatürde eklem intemal düzen-sizliği, eklemin normal aksiyonlarının kesintiye uğ-radığı, lokalize, mekanik bir bozukluk olarak tanımlanır1. Temporomandibular Eklem (TME) in-ternal düzensizliği (İD) artiküler diskin mandibular kondil, fossa ve artiküler eminenes ile olan anor-mal ilişkisini tarifler2,3. İD tanısı hastanın mastika-tör sisteminin ayrıntılı muayenesi aracılığıyla ya-pılır. Bu muayene hastanın hikayesi, klinik muaye-nesi, radyografik değerlendirmeleri ve özel diag-nostik çalışmaları içermelidir.Muayenenin en önemli bölümleri hikaye ve klinik incelemedir.Bun-ların tamamlanmasıyla hekim intemal düzensizli-ğin var olup olmadığına cevap verebilir2,4. Ancak disk deplasmanının hem semptomatik hem de asemptomatik bireylerde bulunuyor olması bu has-talığın klinik tanısını zorlaştırmaktadır1.
Manyetik Rezonans (MR) mükemmel yumu-şak doku rezolüsyonuyla diskin morfolojisini ve konfigürasyonunu iyonize radyasyon kullanmadan, noninvaziv bir şekilde görüntüleme imkanı tanır. Buna ilaveten sinyal intensitelerindeki değişiklikleri temel alarak ince kemik değişikliklerinin de görün-tülenmesine imkan sağlar. Bu avantajlarının yanı sıra maliyetinin yüksek oluşu, ulaşılabilirliğinin zor-luğu, uygulamasının zor ve uzun süre gerektiyor olması, klostrofobi, hastada ferromanyetik implant-lar, anevrizmal küplerin bulunması gibi bazı du-rumlarda kontraendike oluşu ve artrografi gibi ger-çek dinamik bir metot olmaması gibi bazı deza-
vantajları da bünyesinde barındırır5,6,7.
Bu çalışmada TME intemal düzensizliklerin-de klinik muayene bulguları ile MRG bulgularını arasındaki uyumu değerlendirmeyi amaçladık.
MATERYAL METOT
İntemal düzensizliğe ait şikayetlerle Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalına başvuran hastaların toplam 153 eklemi değerlendirmeye alındı. Klinik muayenelerin tamamı aynı kişi tarafından yapıldı. Bireyler klinik muayene ve ayrıntılı anamnez bul-gularına göre normal disk pozisyonu, redüksiyonlu disk dislokasyonu (RDD) ve redüksiyonsuz disk dislokasyonu (NRDD) olarak sınıflandırıldı.
Bireyler klinik muayene sonrasında disk po-zisyonunu belirlemek amacıyla MR Görüntüleme-ye sevk edildi. MRG'ler ağız açık ve kapalı pozis-yondayken alındı. MRG'leri, 1.5 Tesla MR cihazın-da (Picker, USA), 6*8 cm lik yüzey koil kullanılarak koronal ve sagital planda, T1 ,T2 ve proton densite imajlar elde edildi.
MR Görüntüleri aynı hekim tarafından fakat klinik muayene bulgularına kör olarak değerlendi-rildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların disk konu-munun sınıflandırılması, ağız kapalı pozisyonda, diskin posterior bandı kondilin superiorunda, saat 12 pozisyonunda ve ağız açık pozisyonda diskin kondil ile artiküler eminens arasında yer almasın-daki sapmalara göre yapıldı. Diskin hem açık hem de kapalı ağız pozisyonunda kondilin anteriorunda *Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji A.D, KONYA
75
SUMMARY
Intemal derangement is diagnosed by using clinical exa-mination combined with various imaging methods. We aimed to evaluation of concordance of clinical examination findings and Magnetic Resonance İmaging findings (MRI) findings. 153 joints of patients with intemal derangement symptoms were included to evaluation. Clinical examination and MRI fin-dings were classified as normal disc position, disc dislocation with reduction and without reduction. The concordance of the MRG between clinical examination was evaluated by Khi-squ-are test. Khi-squKhi-squ-are test showed that the relationship between MRG findings and clinical examination was significant (p<0.001). When MRI isn't available, elinle examination can be useful tor diagnosis in intemal derangement.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2002 CİLT: 5, SAYI: 2
konumlanması redüksiyonsuz disk dislokasyonu (NRDD), ağız kapalıyken kondilin anteriorunda yer alıp, açıldığında normal konumuna gelmesi
re-düksiyonlu disk dislokasyonu (RDD), disk saat 12 pozisyonundayken normal disk pozisyonu olarak tanımlandı. (Larheim 1995). MRG gold standart olarak kabul edildi. (Resim 1, 2, 3, 4, 5, 6)
Resim 1-2: Normal disk pozisyonu Resim 5-6 Redüksiyonsuz disk dislokasyonu BULGULAR
Klinik muayene bulguları ile MR Görüntüle-me bulgularının uyumu ki-kare testi ile istatistiksel olarak değerlendirildi. Uygulanan test, klinik mua-yene bulguları ile MR Görüntüleme bulguları ara-sındaki ilişkinin önemli olduğunu gösterdi (p< 0.001). Ayrıca uyumluluk katsayısı 0.75 olduğu için ilişkinin anlamlılığı üst düzeydeydi.
Klinik muayene ve MRG bulgularının çapraz tablosu tablo 1'de görülmektedir.
MRG N R İR Total N 47 23 70 R 2 60 1 63 KLİNİK İR 1 19 20 Total 49 84 20 153
Bu tabloya göre,klinik muayene değerlendir-melerinde toplam 70 normal disk pozisyonlu, 63 redüksiyonlu disk dislokasyonlu ve 20 redüksiyon-suz disk dislokasyonlu birey vardı. MRG değerlen-dirmelerinde ise 49 normal disk pozisyonlu, 83 re-düksiyonlu disk dislokasyonlu ve 20 tane de redük-siyonsuz disk dislokasyonlu birey vardı.Toplamda klinik muayene değerlendirmelerinde vakaların %46'sını normal disk pozisyonlu, %41'i RDD'li ve %13'ü de İRDD vakasıydı. Toplamda MRG değer-lendirmelerinin %32'si normal disk pozisyonlu, %55'i RDD vakası ve %13'ü de İRDD vakasıydı. Yani toplamda klinik muayene değerlendirmelerin-de vakaların %54'ü intemal düzensizlik vakası (83 vaka) %46'sı da (70 vaka) normal disk pozisyon-luydu. MRG değerlendirmelerinde vakaların %32'si (49 vaka) normal disk pozisyonlu %68'i (104 vaka) intemal düzensizlik olarak belirlenmiş-ti.Bu yüzdelere bakıldığında klinik muayenenin RDD'nın teşhisinde yanlış negatif bulgu vermeye meyilli olduğu düşünülebilir.
Her iki değerlendirmede de normal disk po-zisyonlu olan 47, klinik muayene normal olarak de-ğerlendirilirken MRG'de RDD olan 23 birey vardı. Klinik muayenede normal olan fakat MR Görüntü-lemede NRDD olan bireye rastlanmadı. Yani klinik muayenede 23 birey normal disk pozisyonlu olarak belirlenirken MRG'de RDD olarak tespit edilmiştir. Klinik muayenede RDD için 23 yanlış negatif bulgu vardı.
Klinik muayenede RDD olduğu halde MRG'de normal disk pozisyonlu o'an 2, NRDD olan 1 tane birey vardı. Klinik ve MRG'nin her ikisi-nin de RDD olarak belirlediği vaka sayısı 60'dı. Yani klinik muayenede 2 vaka MRG'de normal disk pozisyonlu olmasına rağmen RDD olarak de-ğerlendirilmiştir. Bu da klinik muayenenin RDD için 2 yanlış pozitif bulgusu olduğunu gösterir. Yine kli-nik muayenede RDD olmasına karşın MRG değer-lendirmelerinde İRDD olarak belirlenen 1 vaka var-dır. Bu bulgu klinik muayenenin sadece 1 vakada intemal düzensizlik seviyesini daha düşük olarak saptadığını göstermektedir. (%5)
Klinik muayenede İRDD olduğu halde MRG değerlendirmelerinde RDD olan 1 tane vaka vardı. Klinik muayenede İRDD olduğu halde MRG değer-lendirmelerinde normal disk pozisyonlu olarak be-
76
Resim 3-4:
Redüksiyonlu disk
lirlenen vakaya rastlanmadı. Her iki değerlendir-mede de İRDD olarak belirlenen vaka sayısı 20'ydi. Klinik muayene ile MRG değerlendirmeleri NRDD vakalarının teşhisinde oldukça uyumluydu. Sadece 1 vaka klinik muayenede RDD olarak be-lirlenirken MRG değerlendirmelerinde NRDD ola-rak tespit edilmiştir. Bu da klinik muayenenin sade-ce 1 vakada (%5) intemal düzensizliğin seviyesini daha yüksek olarak tahmin ettiğini gösterir. Yani klinik muayeneyle toplam 20 NRDD vakasının %95'i tam olarak doğru teşhis edilmiştir.
Çapraz tabloya bakıldığında klinik muayene bulguları ile MRG bulguları arasındaki en büyük sayısal fark normal disk pozisyonu ile RDD vakala-rındaydı. Toplamda klinik muayenede 70 normal disk pozisyonu varken MRG'de 49 tanedir. Bu nor-mal disk pozisyonlu vakaların %70'ine tekabül eder. Bu anlamda değerlendirildiğinde klinik mua-yene MRG'deki toplam 84 vakadan sadece 63 ta-ne RDD'nın tanısını doğru olarak yapabilmiştir. Bu da RDD vakalarının toplamının %75'ine tekabül eder.
Toplamda 153 vakanın 126 tanesi evresi ile birlikte klinik muayene tarafından doğru olarak tes-pit edilmiştir (%82). 2 vakanın intemal düzensizlik evresi klinik muayene tarafından yanlış tespit edil-di (%1). Klinik muayenenin tamamen yanlış olarak değerlendirdiği vaka sayısı da 25 olup toplamın %17'sini oluşturur.
TARTIŞMA
Paesani ve ark8, klinik tanıyla görüntüleme bulguları arasındaki uyumun %43 olduğunu ve kli-nik muayenenin intemal düzensizliğin değerlendi-rilmesinde güvenilir bir metot olmadığını belirtmiş-lerdir. Bunu sıklıkla TME internal bulgu ve şikayet-lerinin belirgin olmaması ve üzerinden zaman-geç-tikçe oldukça değişmesine bağlamaktadırlar. Bu çalışmada normal disk pozisyonu, RDD ve NRDD'nını Paesani ve ark'nın çalışmasındaki kri-terlere uygun olarak belirledik, çalışmamızdaki fark onların sınıflamaya bir de artrozisin de bulun-duğu NRDD evresini koymalarıydı. Artrozisin sa-dece NRDD ile ilişkili olamayacağı, başka durum-larla beraber ya da tek başında da bulunabilmesi ve her artrozis vakasının klinik bulgu vermeyebile-ceği düşüncesiyle çalışmamıza bu kategoriyi koy-madık. Paesani ve ark'nın. çalışmasında klinik mu-ayene başarısını düşüren faktörün bu olduğuna inanmaktayız.
Roberts ve ark9, eklemlerin %59'unun tanı-sının klinik muayene ile doğru olarak tespit edildi-ğini ve klinik bulguların tek başına TME internal düzensizliklerinin tanısında kullanımının uygun ol-mayacağını belirtmişlerdir.
Barcaly ve ark10, klinik muayene ile MRG tanılarının toplamda uyumunun %58.3 olduğunu ve RDD'nın klinik bulgularının NRDD'dan daha belirgin olduğunu; RDD vakalarının %65.3'nün, normal disk pozisyonun vakalarının %33'ünün, NRDD'lı vakaların %78'inin klinik muayeneyle doğru olarak tanısının konulduğunu belirmektedir. Bu çalışmada bu oranlar sırasıyla %71, %96 ve %95'dir. Bu çalışmada da klinik muayenenin en başarılı olduğu internal düzensizlik alt grubu NRDD'dur. Barcaly ve ark diskin pozisyonu ile ilgili doğru bilgi elde edilmesi klinik olarak gerekli oldu-ğunda MRG değerlendirmesinin mutlaka uygulan-masını ve klinik muayenenin tek başına bilgi sağ-lamada yeterli olmayacağını belirtmişlerdir. Bu ça-lışmadaki klinik muayene başarı oranlarımız Bar-caly ve ark çalışmasındakinden yüksek olsa da, klinik muayenenin TME internal düzensizliklerinin tanısında tek başına kullanımının uygun olacağını değil, MRG'ye ulaşılamadığı yada MRG'nin kont-raendike olduğu yada klinik tanı veya tedavi plan-laması için disk pozisyonunu belirlemenin gerekli olmadığı durumlarda klinik muayenenin hekime başarıyla yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz.
Emshoff ve ark11, klinik tanı ile MRG tanıları arasındaki uyumun kötü olduğunu belirtmektedir. Çalışmalarında internal düzensizliği olmayan bireylerle RDD olanları ayırt etmekte zorlandıkları-nı bunun da muhtemelen mevcut diagnostik kriter-lerin yetersizliği ile ilişkili olabileceğini belirtmişler. Bu gruplar arasındaki farkı belirlemenin en iyi yo-lunun vertikal açılım, protrüziv ve lateral hareketler esnasındaki klik sesini belirlemek olduğunu da ek-lemişlerdir Klinik olarak internal düzensizliğin baş-langıç aşamasındaki vakaların bazılarında vertikal açılımda klik alınmazken protrüziv harakette klik sesi belirlenebilmektedir. Emshoff ve ark, mevcut klasifikasyon sistemi içindeki diagnostik kriterlerin cross-sectional ve longitudunal çalışmalarla geçer-liliğinin teyit edilmesinin gerekli olduğunu belirtmiş-lerdir.
Yatanı ve ark7, klik kullanılarak yapılan RDD klinik tanısının doğruluğunun oldukça düşük olma-sına rağmen ilave diagnostik testler kullanıldığın-da bunun çalışmalarınkullanıldığın-daki gibi %90'a ulaşabilece-ğini belirtmektedir. Bu bulguların ışığında sadece klinik muayene kullanarak RDD'nın belirgin ölçüde doğru olarak teşhis edilebileceğini belirtmişlerdir. Bu çalışmada klinik muayene ile RDD vakalarının %71'i doğru olarak teşhis edebilmiştir.
Yatani ve ark12, geçmişte klik hikayesi, ağız açıklığında limitasyon, maksimal ağız açıklığında etkilenene tarafa defleksiyon, maksimal ağız açık-lığında kondiler translasyonda limitasyon, mandi-bular haraketler esnasında kulak çevresinde, açıl-
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2002 CİLT: 5, SAYI: 2
ma ve/veya kapanma esnasında krepitasyon alın-masını şeklindeki klinik karakteristikleri kullanarak NRDD'nın kinik tanısını yapmışlar. Klinik paramet-relerin sensitivite değeri düşük olmasına rağmen spesifite değerinin oldukça yüksek olduğunu belir-mişlerdir. Bu yanlış negatif tanı sayısının yanlış pozitif sayısından daha yüksek olduğunu göster-mekteydi. Klinik parametrelerinin doğruluk oranı %71 ile %81 arasında değişmekteydi. Bu çalışma-da 20 NRDD vakasının 19 tanesi klinik muayene ile evresi ile birlikte doğru tespit edilmişti. Yani NRDD vakalarının toplamının %95'inin klinik mua-yene ile doğru olarak tespit edilebilmiştir. Sadece bir vaka klinik muayene RDD olarak belirlenirken MRG'de NRDD olarak tanımlanmıştır. Bu eklemin klinik muayenesi esnasında klik sesi alınıyordu ve ağrısı yoktu, defleksiyon NRDD deplasman ön ta-nısı olan diğer ekleme doğruydu. Bu bilgilerin ışı-ğında bu ekleme klinik olarak RDD tanısı koyuldu. Hasta MRG'lerin elde edilmesi esnasında ağzını uzun süre çok fazla açtıktan sonra bu eklemindeki sesinde kesildiğini ve burada da ağrı başladığını belirtti. MRG sonrası klinik muayene esnasında ağız açıklığı sadece rotasyon miktarı olan 30 mm ile sınırlı olup defleksiyon yoktu. Yani vaka MRG sonrasında bilateral olarak NRDD'ydı. Bu bulgula-ra bakılabulgula-rak tanısı klinik muayenede farklı konan eklemin ilk klinik muayene esnasında RDD'ı oldu-ğu fakat durumun ileri evrede olduoldu-ğu sonucuna va-rabiliriz. Yine çalışmamızda 1 vaka klinik olarak NRDD olarak belirlenirken MRG'de tanısı RDD olarak konulmuştur. O vaka klinik muayenede ta-mamen NRDD parametrelerine ve hikayesine sa-hipti. Ancak MRG'de disk ağız açıkken anteriorda, kapalıyken diskin posterior bandının posterior kıs-mı kondilin superioru ile temastaydı. Bu eklemin internal düzensizliğinin seviyesi MRG ile kısmi RDD olarak yada klinik olarak NRDD olarak belir-lenebilir. Bu ayrımı yaparken hastanın semptomları ışığında uygulanacak tedavi planlaması ve kont-rolateral eklemin durumu göz önüne alınmalıdır.
Westesson ve ark1, 40 asemptomatik bireyde eklemleri klinik ve artrografik olarak değerlen-dirmişler. Vakaların %85'inin artrografik olarak nor-mal olarak değerlendirilmiş olması TME internal düzensizliğinde klinik muayenenin yanlış negatif riski taşıdığını göstermekteydi. Bu çalışmada göz-lemlenen asemptomatik disk deplasmanları klik, ir-regüler hareket yada limitasyon gibi fonksiyonel bozukluklara yol açmamıştı. Bu bulgular temel alındığında, VVestesson ve ark fonksiyonel düzen-sizlik olmadığında semptom olmayacağını bildir-mektedir. Yani her disk deplasmanında klik, limi-tasyon vb. fonksiyonel bozukluk oluşmaz, semp-tomları belirleyende fonksiyonel bozukluklardır. Bu
çalışmada 23 tane yanlış negatif sonuç vardı. Bu da internal düzensizlik vakalarının toplamda %15'ini oluşturmaktaydı. Yanlış pozitif sayısı 2'ydi. Çalışmamızdaki yanlış negatif bulguları Westes-son ve ark'nm çalışmasında olduğu gibi her disk deplasmanının fonksiyonel bozukluğa yol açmaya-bileceği ve semptomları da bu bozuklukların belir-lediği şeklinde açıklayabiliriz.
De Laat ve ark13, ağız açıklığı limitli olan 70 ardışık hastayı klinik olarak ve MRG ile değerlen-dirmişler ve myojenöz ve artrojenöz limitasyon va-kalarının çoğunun tanısında klinik muayene ve anamnezin yeterli olacağını bildirmişlerdir. Bu ça-lışmada klinik muayeninin tanısını koymakta en başarılı olduğu internal düzensizlik tipi NRDD idi. Araştırmacılar disk ve kas problemleri çakıştığın-da MRG'nin kullanımının işe yarayacağını belirt-mişlerdir. Kas ve artiküler problemlerin çakıştığı vakalarda mevcutsa ve kontraendike değilse MRG'yi önersek de ayırıcı tanının hastaya zaten tedavi amaçlı olarak verilecek olan myorölaksan ve antienflamatuar, analjezik kombinasyonuyla ve klinik muayene ile de mümkün olabileceğini de ek-lemekte fayda görüyoruz. Myojenöz limitasyonlar soft-end-feel'dir yani hastanın mandibular insizör-lerine bası yapıldığında ağrılı da olsa ağız açıklığı artar. Ancak artiküler limitasyonlar hard-end-fe-el'dir yani basıyla bile ağız açıklığında herhangi bir artış olmaz. Ayrıca klinik tanıda hasta hikayesi-nin en önemli yer tuttuğu internal düzensizlik tipi de bize göre NRDD'dır. Çünkü bu tip internal dü-zensizlik vakaları akut yada kronik evreler olarak karşımıza çıkabilir. Akut durumlarda hastanın ağız açıklığı sınırlıyken durum kronik bir hal aldıkça hastanın ağız açıklığı normale döner hatta norma-lin üstüne de çıkabilir.Kronik aşamada karşımıza çıkan bir NRDD deplasman vakasına rutin olarak geçmişte bir kilitlenme durumu yaşayıp yaşamadı-ğı, bunun ne kadar sürdüğü ve öncesinde ses olup olmadığı, kilitlenmeyle beraber bu sesin kesilip ke-silmediği sorularak tanıyı teyit etmek mümkün ola-bilir.
Clark ve ark14, TME internal düzensizlikleri için tüm yardımcı inceleme metotlarının aslında teorik olarak klinik muayene ve anamnezi destek-lemek için kullanıldığını ve bu metotların belH bir mali yükü de beraberinde getirmesi nedeniyle kul-lanımları esnasında kar/zarar oranının daima göz önünde tutulmasının gerekli olduğunu belirtmekte-dirler. Bazı sınırlılıkları olsa da, uzman bir hekim tarafından yapılan global klinik muayene ve alınan ayrıntılı bir anamnezin TME disfonksiyonları için hala altın standart olarak kabul edildiğini belirtmek-tedirler.
*
SONUÇ
MRG'nin mevcut olmadığı yada kontraendi-ke olduğu, disk pozisyonunun tedavi planlamasın-da yer almadığı durumlarplanlamasın-da ayrıntılı hasta hikaye-sini de içeren bir klinik muayene TME internal dü-zensizliklerinin tanısının konulmasında hekime ya-rarlı olabilir Özellikle NRDD'ı ve normal disk pozis-yonun belirlenmesinde oldukça başarılı olan klinik muayenenin RDD'nın tanısında yanlış negatifler içerebileceği de göz önünde bulundurulmadır
KAYNAKLAR
1-Westesson, P.L., Eriksson, I. and Kurita, K.: Relability of negative clinical temporomandibular joint examination. Pre-valance of disk displacement in asymptomatic temporomandi-bular joints. Oral surg Oral Med Oral Pathol. 68: 551-554, 1989
2- Dolwick, M.F. and Riggs, R.R. Diagnosis and treat- ment of internal derangements of the TMJ. Dental Clinics of North America. 27(3): 561-573, 1983
3- Roberts, C, Katzberg, R.W., Tallents, R., Espeland, M.A. and Handelman, S.L. The clinical predictability of internal derangements of temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 71: 412-414, 1991
4- Griffiths, R.H. Report of the President's Conference on the Examination, 1983
5- Romanelli, G.G., Mock, D, Pharoah, M.J. ve Tenen- baum, H.C. Evaluation of temporomandibular joint internal de- rangement. J Orafacial Pain. 7(3): 254-262, 1993
6- Cholitgul, W., Nishiyama, H., Sasai, T., Fuchihata, H. and Rohlin, M. Clinical and Magnetic resonance imaging in temporomandibular joint disc displacement, Dentomaxillofacial Radiology, 26,183-188, 1997
7- Yatani, H., Sonoyoma, W., Kuboki, T., Matsuka, Y., Orisi, M.G., Yamashita, A. et al The validity of clinical examina- tion for diagnosing anterior disc displacement with reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 85: 647- 653, 1998
8- Paesani, D., Westesson, P.L., Hatala, M.P., Tallents, R.H., Brooks, S.L. Accuracy of clinical diagnosis for TMJ in- teml dearengement and artrosis. Oral Surg Oral Med Oral Pat hol, 73: 360-363, 1992
9- Roberts, C, Katzberg, R.W., Tallents, R., Espeland, M.A. and Handelman, S.L. The clinical predictability of internal derangements of temporomandibular joint Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 71: 412-414, 1991
10- Barcaly, P., Hollender, L.G., Maravilla, K.R. and Truelove, E.L. Comparison of clinical and magnetic resonance imaging diagnosis in patients with disc displacament, 1999
11- Emshoff, R. and Rudisch, A. Validity of diagnostic criteria for temporomandibular disorders clinical versus magne tic resonance imaging diagnosis of temporomandibular joint in- ternai derangement and osteoartrosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 91: 50-55, 2001
12- Yatani, H., Sonoyoma, W., Kuboki, T., Matsuka, Y., Orisi, M.G., Yamashita, A. et al The validity of clinical examina- tion for diagnosing anterior disc displacement without reduction, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 85: 654, 1998
13- De Laat, A., Horvath, M., Bossuyt, M., Fossion, E. and Baert, A.L. Myogenous or arthrogenous limitation of mouth opening: Correlations between clinical findings, MRI and clinical outcome. J Orafacial Pain. 7(2).150-155, 1993
14- Clark, T.G., Tsukiyama, Y., Baba, K. and Simmons, M. The validity and utility of disease detection methods and of occlusal therapy for temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 83: 101-106, 1997
Yazışma Adresi:
Dt.Sevgi Şener Selçuk Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi
Oral diagnoz ve radyoloji A.D Kampus/Konya
