Budd-Chiari Sendromu

Güncel Gastroenteroloji Güncel Gastroenteroloji

Budd-Chiari Sendromu

Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenterohepatoloji Klini¤i, ‹stanbul

TANIM

Budd-Chiari sendromu hepatik venöz kan ak ımı-nın, terminal hepatik venüllerden saù atriuma ka-dar herhangi bir seviyede engellenmesi sonucun-da meysonucun-dana gelen nadir bir hastalıktır. Aort kapa-ùı ile saù atriyum arasında basınç artmasına ne-den olan hastalıklar da benzer üekilde hepatik ve-nöz kan akımında bozulmaya ve hepatik konjes-yona yol açarlar (Konjestif Hepatopati). En tipik ör-nekleri konstrüktif perikardit ve saù kalp yetmezli-ùidir. Ayrıca deùiüik antineoplastik ilaçların kulla-nımı ve kemik iliùi transplantasyonundan sonra hepatik sinuzoidler ile hepatik venüllerde olu üabi-len nontrombotik oklüzyon da (Hepatik Veno-Ok-lüssif Hastalık) benzer klinik tablolara neden olur-lar [-2].

Her üç hastalıùın klinik bulguları, altta yatan etyo-lojik faktörleri ve tedavi yaklaüımları birbirinden oldukça farklı olmasına raùmen, ortak histopatolo-jik bulgular, karaciùerde meydana gelen sentrilo-buler nekroz, sinuzoidlerde konjesyon ile ileri dö-nemlerde perisantral fibrozis ve siroz geliüimidir [3]

F‹ZYOPATOLOJ‹

Tek bir hepatik venin obstrüksiyonu klinik olarak genellikle sessizdir. Ancak iki ya da üç hepatik ve-nin veya vena cava inferiorun suprahepatik bölü-münde meydana gelen obstrüksiyon karaciùerde önemli iki farklı hemodinamik deùiüikliùe yol açar: úntrasinüzoidal basınç artıüı ve sinüzoidal kan akı-mında yavaülama.

Artmıü olan intrasinüzoidal basınç nedeniyle, özel-likle hepatik lobüllerin santral bölgelerinde daha

belirgin olan, sinuzoidlerde dilatasyon ve konjes-yon meydana gelir ve bu bulgu hastalıùın tipik histopatolojik özelliùidir. Aynı zamanda yine art-mıü intrasinuzoidal basınç nedeniyle intersitisyel alana sıvı kaçıüı artar ve lenfatik drenaj kapasite-sinin aüılmasıyla proteinden zengin bir asit mayi-inin oluümasına yolaçar. Sinuzoidal basınç artıüı aynı zamanda geriye dönük olarak portal basınç-larda artmaya ve yeteri kadar uzun yaüayabilen hastalarda kollaterallerin geliümine neden olur. Bu fizyopatolojik mekanizmalar klinik olarak hepato-megali, karın aùrısı, proteinden zengin asit, perife-rik ödem ve özofagus varis kanamaları ile karüımı-za çıkar [4].

Karaciùer lobullerinde oksijen satürasyonun en yüksek olduùu bölge, portal ven ve hepatik arter-lerin sinuzoidlere döküldüùü periportal alanlardır. Oksijen satürasyonunun en düüük olduùu bölge ise tüketime baùlı olarak sentrilobüler bölgelerdir. Bu nedenle, sinuzoidal kan akımında yavaülama hipoksiye duyarlı olan sentrilobüler bölgedeki he-patositlerde iskemik nekroza yol açar (vakaların %70’inde), ancak bu nadiren fulminan gidiüli bir karaciùer yetmezliùine neden olur. Genellikle obstrüksiyonun devam etmesiyle birkaç hafta içe-risinde sentrilobuler bölgelerde daha belirgin ol-mak üzere fibrozis geliümeye baülar. Karaciùerde-ki hasarın ilerlemesiyle birkaç ay içerisinde, iske-mik hadiseden daha az etkilenen periportal alan-larda daha belirgin olmak üzere, rejenerasyon no-dülleri görülmeye baülar ve hepatik venlerde obst-rüksiyonun devam etmesi durumunda 6 ay gibi k ı-sa bir sürede siroz geliüebilir [5].

trombotik olayların sıklıùında belirgin bir artma ol-duùu tespit edilmiütir. Bu artıüın latent PV varlıùın-da meyvarlıùın-dana gelen artmıü trombogeneze baùlı ol-duùu düüünülmektedir [3].

Diùer sık bir neden periferik kan dolaüımında do-ùal olarak bulunan antikoagulan faktörlerin kon-jenital veya akkiz eksiklikleridir. Bunların arasında en sık karüılaüılanları otozomal dominant kalıtımla geçen ve orta yaülarda trombotik olaylarla kendi-ni gösteren Anti-trombin III, Protien C ve Protien S eksiklikleridir. Bu antikoagulan proteinler sadece karaciùerde sentezlenebildiklerinden, karaciùer sentez fonksiyonları bozulmuü olan bir Budd-Chi-ari’li hastada etyolojide bu antikoagulan faktörle-rin eksikliùinden üüphe ediliyorsa, hastanın yanın-da mutlaka birinci derecede akrabalarında da bu faktörlerin eksik olduùunun gösterilmesi gereklidir Vakaların yaklaüık yarısında kaudat lobda, vena

cavaya drenajının karaciùerin diùer kısımlarından baùımsız olarak kendisine ait ayrı bir venle olması nedeniyle, kompansatuar bir hipertrofi meydana gelir. Yakın komüuluk nedeniyle vena cava inferi-orun karaciùer içindeki kısmında kaudat lob tara-fından meydana getirilen kompresyon klinik ola-rak oldukça önemlidir. Bu basının ileri düzeyde ol-ması durumunda bacaklarda ödem klinik tabloya iütirak eder ve bu durum çoùu kez portokaval shunt cerrahisinin yapılmasına engel olur.

ETYOLOJ‹

Budd-Chiari hastalıùına neden olan etkenlerin sık-lıùı coùrafik bölgelere göre belirgin farklılıklar gös-terir. Batı ülkelerinde en sık karüılaüılan etyolojik neden hematolojik hastalıklar ve özellikle Polisite-mia Vera (PV) iken, Doùu Asya ve Afrika ülkelerin-de vena cava inferiorun membranöz obstrüksiyo-nu en sık neden olarak karüımıza çıkar [6].

Yapılan çalıümalar hastalıùın genellikle birden fazla trombojenik ve tetikleyici faktör tarafından karaciùerin venöz kan akımının bozulması sonu-cunda ortaya çıktıùını düüündürmektedir [7-0] [Tablo].

Batı ülkelerinde yapılan deùiüik serilerde farklı oranlarda görülmesine karüılık, miyeloproliferatif hastalıklar ve özellikle klinik olarak aüikar veya la-tent Polisitemia Rubra Vera en sık etyolojik faktör olarak karüımıza çıkmaktadır (vakaların yaklaüık %60’ı) []. Özellikle son yıllarda periferik kan bul-guları ile klasik Polisitemia Vera tanı kriterlerine uymayan, ancak kemik iliùi hücre kültürlerinde eritropoetine ihtiyaç duymaksızın çoùalabilme özelliùine sahip eritroid kolonilerin gösterilmesi ile tanı konabilen latent PV’ın varlıùının gösterilmesi, eskiden idiyopatik olarak adlandırılan çoùu Budd-Chiari hastasının aslında Latent PV’a sahip olduk-larını göstermiütir. Valla ve arkadaüları yaptıkları çalıümalarda Budd-Chiari’li hastaların %25’inde kli-nik olarak aüikar PV ve %25’inde ise klinik olarak latent PV tespit etmiülerdir []. Latent PV tanısı gü-nümüzde kemik iliùi aspiratlarının sıvı kültürlerin-de eritropoetin ilave edilmeksizin geliüebilen eritro-id prekürsörlerinin Flow sitometrik analizle gösteril-mesiyle kolaylıkla yapılabilmektedir. Bu testin spe-sifitesi ve sensivitesi %00’e yakın olarak bulun-muütur [2]. útalyan Polisitemia Vera Grubu tarafın-dan23 Budd-Chiari hastasının 20 yıla kadar ta-kibi ile yapılan çalıümada, klinik olarak aüikar PV ortaya çıkmadan önceki yaklaüık 2-3 yıl boyunca

Koagulasyonu Arttıran Nedenler:

• Myeloproliferatif hastalıklar (Polisitemia Vera, Esansiyel Trombositoz)

• Antitrombin III yetersizliùi • Protein C yetersizliùi • Protein S yetersizliùi • Antifosfolipid Sendromu • Lupus Antikoagulan

• Faktör V Leiden (Aktive Protein C’e rezistans) • Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuri • Gebelik

• Oral kontraseptif kullanımı Mekanik Nedenler:

• Vena cavada membranöz septa

• Hepatik venöz sistemin konjenital anomalileri • Polikistik karaciùer hastalıùı

• Tümörler (renal hücreli karsinom, hepatosellüler karsinom, adrenal karsinom, bronkojenik karsinom, rabdomyosarkom) únfeksiyonlar: • Amip apsesi • Kist hidatik • Aspergilloz • Sifiliz • Tüberküloz

Kollajen Vasküler Hastalıklar: • Sistemik Lupus Eritematozus • Mikst Konnektif Doku Hastalıùı • Sjögren Sendromu

• Behçet Hastalıùı Diùer Nedenler:

•únflamatuar Barsak Hastalıùı • Sarkoidoz

• Laparoskopik Kolesistektomi • Travma

Tablo. Budd-Chiari Sendromuna Neden Olan Predispozan Faktörler

[4]. Bu faktör eksiklikleri arasında en sık karüılaüı-lan Protein C eksikliùidir ve Budd-Chiari’li hastalar-da %20 oranında bulunur.

Faktör V Leiden mutasyonu aktive olmuü Protein C’nin antikoagulan etkisine bir direnç durumu meydana getirir ve tüm hepatik ven trombozlu hastaların yaklaüık %25’inde tespit edilmiütir [5]. Ayrıca gebelik ve oral kontraseptif kullanımına baùlı olarak ortaya çıkan hepatik ven trombozlu vakaların büyük bir kısmında da Faktör V Leiden mutasyonuna rastanılmıütır [6]. Buna raùmen he-patik ven trombozlu hastalarda etyolojik incele-mede çoùu zaman bu faktör eksikliùi aranmadı-ùından, sıklıkla gözden kaçmaktardır.

Paroksismal nokturnal hemoglobinurili hastaların yaklaüık olarak %40’ında venöz trombozlar mey-dana gelmektedir. Bu trombozlar sıklıkla periferik ekstremite venlerinde meydana gelir. Ancak en önemli tutulum bölgesi hepatik venlerdir ve hepa-tik venöz tromboza baùlı fulminan karaciùer yet-mezliùi hastalıùa baùlı en sık ölüm nedenini oluü-turmaktadır [7].

Primer veya SLE’ye sekonder antifosfolipid sendro-munda ise kanda dolaüan deùiüik tip prokoagulan özellikteki otoantikorlara baùlı olarak hepatik ve-nöz tromboz görülebilmektedir [8].

Hepatik venöz trombozun nadir nedenleri arasın-da polikistik karaciùer hastalıùına baùlı hepatik venlerin kompresyonu, adrenal veya renal tümör-lere sekonder hepatik ven trombozu ile hepatosel-lüler kanser ve anjiosarkomun hepatik venlere di-rekt invazyonu da bildirilmiütir.

Behçet hastalıùı nedeniyle oluüan hepatik ven trombozu ise genellikle vena cava trombozunun hepatik venlere uzanımı sonrasında görülür [7]. Bayraktar ve arkadaüları yaptıkları bir çalıümada 493 Behçet hastasının 4’ünde hepatik venlerinde trombüs olduùu ve bu vakaların 2’sinin vena ca-va veya portal ven trombozu ile beraber oldukla-rını, oysa sadece 2’sinin saf hepatik venöz tromboz olduùunu tespit etmiülerdir [9].

Yapılan geniü araütırmalara raùmen vakaların %20-30’unda herhangi bir etyolojik neden tespit edilememektedir. Yeni tanımlanacak olan etyolo-jik faktörler ve tanı yöntemleriyle bu oranın daha da azalacaùı düüünülmektedir.

KL‹N‹K BULGULAR

Klinik bulgular hepatik venöz akımın engellenme-sinin derecesine ve meydana geliü süresine göre

oldukça farklılıklar gösterir. Hastalar tamamen asemptomatik olabilecekleri gibi akut, subakut ve-ya kronik bir gidiü gösterebilirler [2].

Fulminan gidiüli formu daha çok gebelik seyri es-nasında ortaya çıkan Budd-Chiari sendromunda görülür [6]. Hastalarda kısa sürede geliüen üiddet-li saù üst kadran aùrısı, hepatomegaüiddet-li, sarılık, asit ve karaciùer fonksiyonlarında ve koagulasyon testlerinde hızlı bozulma ile karakteristik bulgular-dır. Hastaların büyük kısmında ensefalopati mev-cuttur. Kısa sürede tanınıp tedavi edilemediùi süre-ce ilk 8 haftada ilerleyici ensefalopati, koagulopa-ti ve ölüm kaçınılmazdır, ancak nadir görülen bir tablodur [2, 3, 6].

Akut formu genellikle bir ay içinde daha yavaü geliüen saù üst kadran aùrısı, hepatomegali, asit, sarılık, karaciùer fonksiyon testlerinde bozulma ve fonksiyonel böbrek yetmezliùi ile karakterizedir. Subakut formunda bulgular 6 aydan daha az süre-de oluüur ve saù üst kadranda aùrı, hepatomega-li, hafif-orta derecede asit ve splenomegali ile sey-reder. Sarılık hafiftir veya olmayabilir [2].

En sık görülen formu ise kronik bir gidiüle ortaya çı-kanüeklidir. Bu hastalarda genellikle 6 aydan da-ha uzun süreli, yavaü geliüen saù üst kadran aùrı-sı, hepatomegali, hafif-orta derecede asit ve sple-nomegali meydana gelir. Sarılık ya hiç yoktur ve-ya çok hafiftir. [2, 3]. Serum aminotransferaz dü-zeyleri normal veya hafif yüksek seyreder [2]. Prot-rombin zamanı genellikle %40’dan fazladır. Vaka-ların yarısında renal fonksiyonlarda bozulma görü-lür.

Hastalarda doùal gidiüi önceden tahmin etmek çok güçtür, spontan olarak iyileümeleri oldukça nadir görülen bir durumdur. Subakut ve kronik for-munda yavaü fakat sürekli olarak genel durumda ve karaciùer fonksiyonlarında bozulma, genellikle diüretik tedavisine dirençli, protein içeriùi yüksek bir asit ve vakaların %5-5’inde üst GIS kanama meydana gelir [20].

TEfiH‹S

Rutin laboratuar tetkikleri Budd-Chiari sendromu-nun tanısı ve deùerlendirilmesinde nadiren yararlı olur. Karaciùer biyopsisinde tipik olarak belirgin sentrilobuler konjesyon olmasına raùmen, hastala-rın ancak %20-50’sinde AST – ALT deùerlerinde yükselme görülür. Buna ilave olarak serum biliru-bin ve alkalen fosfataz seviyeleri ile protrombiliru-bin za-manı çoùu kez normal veya hafif yükselmiütir ve

veya subkapsüler çoùunlukla virgül üeklinde kola-teral damarlar ile “spider web” görünümünde kol-lateraller tespit edilebilir [23].

Tanıda üüpheye düüülmesi durumunda anjiografik incelemeler yapılmalıdır. Hepatik venogram, ve-na cava inferior kateterizasyonundan sonra selek-tif olarak hepatik venlerin retrograd kanülasyonu ile yapılabileceùi gibi, perkutan transhepatik ponksiyonla da yapılabilir [3]. Anjiografik olarak vena cava’nın deùerlendirilmesi obstruksiyonun yeri ve nedeni konusunda önemli bilgiler verir. Ay-nı zamanda, venografi esnasında vena cava ve atrium basınçları ile hepatik venöz basınç gradien-ti ölçümlerinin yapılması, cerrahi dekompresyon planlanan hastalar için oldukça önemlidir. Birçok yazar Budd-Chiari düüünülen bütün hasta-larda karaciùer biyopsisinin standart olarak yapıl-masını önermektedir. Karaciùer biyopsisi, tanıyı desteklemesi dıüında, veno-oklüssif hastalık gibi benzer tablolara yolaçan durumları ekarte etmesi açısından ve shunt cerrahisi planlanan hastalarda cerrahi öncesi hepatik rezervin ve fibrozis derecesi-nin deùerlendirilmesi açısından oldukça önemli-dir. Budd-Chiari hastalıùına özgü histopatolojik bul-gular erken dönemde santral venlerde dilatasyon-la beraber sentrilobuler konjesyon ile perivenüler hücre nekrozu (Zon 3 nekroz) iken, geç dönemde perivenüler fibrozis’dir. Benzer histopatolojik belirti-ler konjestif kalp yetmezliùi ve konstriktif perikar-ditte de görülebileceùinden bu tür bulguları olan hastalarda Budd-Chiari tanısı koymadan önce de-taylı kardiyolojik inceleme yapmak gereklidir [7]

TEDAV‹

Tedavide amaç sentrilobüler konjesyonu azalta-rak karaciùer fonksiyonlarının düzeltilmesidir. Bu-nu saùlayabilmek amacıyla medikal tedavi ile be-raber giriüimsel radyoloji tekniklerinin kullanılması ancak az sayıda hastada yeterli olurken, hastala-rın çoùunda cerrahi dekompresyon operasyonları-nı uygulamak veya bu yöntemlerin yeterli olmadı-ùı durumlarda karaciùer transplantasyonu yap-mak gerekmektedir [2].

Seçilecek tedavi yöntemini belirlerken hastada kli-nik semptomların bulunup bulunmadıùı, karaci-ùer yetmezliùi bulgularının olup olmadıùı, portal venin patent olup olmadıùı ve hepatik venlerde kısa segment bir darlıùın olup olmadıùı sorularına cevap vermek oldukça önemlidir [3].

Aktif kanaması olanlar hariç, hastaların tümüne, inferior vena cava ve portal venin patentliùini de-hastalıùa özgü deùildir. Hastalıùın teühis ve

deùer-lendirilmesinde sadece görüntüleme yöntemleri ve karaciùer biyopsisinin deùeri vardır [2]. Bu ne-denle hangi hastalarda bu yöntemlere ba üvurula-caùını iyi tayin etmek gerekir.

- Bir hastada aynı anda saù üst kadran aùrısı, he-patomegali ve asitin ortaya çıkması durumunda, 2- Karaciùer fonksiyon testleri hafif bozulmuü bir hastada tedaviye dirençli asit bulunması duru-munda;

3- Trombofilik bir hastada karaciùer rahatsızlıùının ortaya çıkması durumunda, veya

4- Etyolojisi detaylı araütırmalara raùmen tespit edilemeyen kronik karaciùer hastalıùı bulunan bir hastada, Budd-Chiari sendromundan üüphe edile-rek uygun görüntüleme yöntemlerine baüvurmak gereklidir.

Budd-Chiari sendromu tanısında “gold standart” anjiografik inceleme ile hepatik venlerde trombo-zun gösterilmesi olmasına raùmen; pahalı olması, invaziv ve riskli bir tetkik olması ve her merkezde yapılamaması nedeniyle ilk tercih edilecek tanı yöntemi deùildir. Bu durumda ilk baüvurulacak ta-nı yöntemi ucuz, güvenilir ve noninvaziv olan Ab-dominal Ultrasonografi ile beraber Renkli Doppler incelemesidir. Uygun üekilde yapılmıü ultrasonog-rafik incelemenin tanı koymada güvenirliliùinin selektif venografiye yakın olduùu bildirilmiütir [2]. Renkli Doppler incelemesinde hepatik venöz trom-boz yönünden spesifik bulgular;

- úçinde akım sinyali alınamayan veya tersine akım tespit edilen geniü bir hepatik venin görülme-si,

2- Hepatik venler ya da interkostal venlerle ba ù-lantısı olan ve sürekli akım paterni alınan geniü int-rahepatik ya da subkapsüller kollateral damarla-rın görülmesi,

3- Hepatik ven ostiumları hizasında, kollaterallere baùlı, “spider web” görünümünün tespit edilmesi, ve

4- Normal hepatik venlerin olması gereken yerde hiperekoik bir kordonun (tıkalı hepatik ven) bulun-masıdır [22].

Eùer bu yöntemle yeterince sonuç alınamıyorsa, kontrastlı manyetik rezonans incelemesi veya bil-gisayarlı tomografi incelemeleri yapılabilir. Bu in-celemelerde hepatik venlerdeki obstrüksiyon dı-üında, Budd-Chiari sendromuna özgü intrahepatik

vam ettirebilmek amacıyla antikoagulan tedavi uygulanmalıdır. Bu amaçla, diùer akut trombotik olaylarda olduùu gibi, tedaviye standart dozlarda heparin infüzyonuyla baülanır. Önerilen heparini-zasyon süresi klasik olarak 7-0 gün iken, yapılan bazı çalıümalarda 5 günlük tedavinin çoùu hasta için yeterli olduùu görülmüütür [24]. Son zamanlar-da takibinin kolay yapılması ve yan etkilerinin az-lıùı nedeniyle kullanımı gittikçe artan sıklıkta ter-cih edilen, düüük molekül aùırlıklı heparinin günde  veya 2 kez subkutan enjeksiyonunun, standart heparin infüzyon tedavisiyle benzer etkilere sahip olduùu gösterilmiütir [25]. Antitrombotik tedavinin idamesi amacıyla, heparinizasyonun . veya 2. gününde tedaviye 0 mg/gün dozunda Warfarin eklenir ve 3. günden sonra úNR kontrolleri ile doz ayarlaması yapılır. Hepatik venöz trombozda úNR’inin 2-2.5 arasında tutulması önerilmektedir [26].

Rutin inceleme esnasında raslantısal olarak tespit edilen semptomsuz hastalarda genellikle tek bir hepatik vende tıkanıklık vardır ve toplam hepatik venöz akım bozulmamıütır. Antikoagulan tedavi-nin tek baüına kullanılması genellikle yeterlidir [3]. Ancak, bu tür vakalar Budd-Chiari’li hastaların kü-çük bir grubunu oluüturmaktadır. Bununla bera-ber, klinik, biyokimyasal ve radyolojik takipleri uy-gundur.

Semptomatik hastalarda ise iki ya da üç hepatik ven birden tıkalıdır ve hepatik venöz akım belirgin olarak bozulmuütur. Bu tür hastaları sadece antiko-agulan tedaviyle takip etmek çoùu zaman ilerleyi-ci karailerleyi-ciùer yetmezliùiyle sonuçlanır. Bu nedenle, son zamanlarda semptomatik hastalarda, uygun giriüimsel radyolojik yöntemlerden veya portal de-kompressif cerrahi yöntemlerden birinin seçilerek, erken dönemde uygulanması önerilmektedir. Akut dönemde teühis edilen hastalara perkütanöz anjioplasti ile birlikte uygulanan trombolitik teda-vinin, tek baüına uygulanacak sistemik trombolitik tedaviden çok daha baüarılı olacaùı düüünülmek-tedir, ancak iülem sonrasında restenoz oranı yük-sek olduùundan antikoagulan tedaviye iülem son-rasında da devam etmek gerekir [27]. Son zaman-larda ise hepatik venlerde kısa segment stenoz tes-pit edilen hastalarda balon anjioplasti ve stent uy-gulamaları yapılmaya baülanılmıütır, ancak halen uzun dönem tedavi baüarıları konusunda açık bir veri yoktur .

Portal dekompressif yöntemlerden hangisinin uy-gulanacaùına karar verirken, hepatik rezervin

ye-terli olup olmadıùına ve vena cava inferiorda be-lirgin caudat lob basısının olup olmadıùına karar vermek gerekmektedir. Bu nedenle, dekompressif cerrahi yöntemlerini uygulamadan önce, karaci-ùer sentez fonksiyonlarının (albumin, úNR, Faktör V düzeyi) ve karaciùer biyopsi bulgularının deùer-lendirilmesi ile beraber standart anjiografik incele-melerinin yapılması önerilmektedir.

Hepatik rezervi yeterli olan ve subhepatik vena cava’da belirgin basınç artıüı olmayan hastalarda seçilecek tedavi yöntemi side-to-side portocaval shunt veya mesocaval shunt’tır [26]. Cerrahi shunt’ın açık kalabilmesi için portal basıncın vena cava basıncından daha yüksek olması gereklidir. Bu tür cerrahi shunt uygulanan vakalarda erken dönem cerrahi mortalite %25 civarında iken, saù kalan hastalarda yapılan  yıllık takiplerde vaka-ların çoùunda asitin tamamen ortadan kalktıùı ve karaciùer fonksiyon testlerinin düzeldiùi görülmüü-tür [28]. Ancak hastalarda shunt’ın devamlılıùını saùlamak için antikoagulan tedaviye postoperatif erken dönemde baülamak gerekmektedir, buna raùmen vakaların %25’inde erken dönemde shunt trombozu görülebilmektedir.

Vakaların bazılarında, kaudat lob hipertrofisi ne-deniyle, intrahepatik seviyede vena cava basısı ve buna baùlı olarak saù atrium – vena cava infe-rior arasında belirgin basınç gardienti meydana gelmektedir. Bu tür vakalarda vena cava inferi-or’un dar olan segmentine stent uygulandıktan sonra portocaval shunt yapılabileceùi gibi, direkt olarak vena mesenterica superior’un saù atriuma aùızlaütırıldıùı mesoatrial shunt da uygulanabilir [29]. Ancak, uzun dönem takiplerde mesoatrial shunt uygulanan hastalarda mortalite oranının belirgin olarak yüksek olduùu görüldüùünden, bu yöntem sadece venografide vena cava’da belir-gin obstruksiyon veya trombus tespit edilen ve stent uygulamaya müsait olmayan hastalarda önerilmektedir [26].

Son zamanlarda, Budd-Chiari’li hastalarda transju-guler intrahepatik portosistemik shunt (TIPS) gittik-çe artan sıklıkta kullanılmaya baülanmıütır. Bu yöntemle tedavi edilen hastaların uzun dönem so-nuçları hakkında kesin bir bilgi bulunmamaktadır. Bununla beraber, fulminan ve subfulminan gidiüli Budd-Chiari vakalarında portal basıncı azaltarak, karaciùer transplantasyonu yapılıncaya kadar geçen sürede, hastaların portal hipertansif komp-likasyonlar yüzünden kaybedilmesi engellenebil-mektedir [30].

KAYNAKLAR

1 Neuschwander-Tetri BA. The Liver in Systemic Disease. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. 1st ed. Stamford, Connecticut. Appleton & Lange 1996. 45: 587-589

2 Faust TW, Sorrell MF. Budd-Chiari Syndrome. Schiff’s Disease of the Liver. 8th ed. Philadelphia . Lippincott Raven Pub 1999. 50: 1207-1213

3 Valla DC. Hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari Syndrome). Semin Liver Dis 2002; 22(1): 5-14

4 Witte CL, Witte MH, Dumont AE. Lymph imbalance in the genesis and perpetuation of the ascites syndrome in hepatic cirrhosis. Gastroenterology 1980; 78: 1059-1068 5 Akiyoshi H, Terada T. Centrilobular and perisinusoidal

fibrosis in experimental congestive liver in the rat. J Hepatol 1999; 30: 433-439

6 Schafer DF, Sorrell MF. Vascular disease of the liver. Sleisenger: Gastrointestinal and Liver Disease. 6th ed. Philadelphia. W.B. Saunders Com. 1998; 70: 1188-1191 7 Scherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary

System. Oxford, London: Blackwell Scin Pub, 2002: 192-199

8 Denniger MH, Chait Y, Casadevall N, et al. Cause of por-tal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of mul-tiple cocurrent factors. Hepatology 2000; 31: 587-591 9 Rosenberg RD, Aird WC. Vascular-bed-specific hemostasis

and hypercoagulable states. N Engl J Med 1999; 340: 1555-1564

10 Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353: 1167-1173

11 Valla D, Casadevall N, Lacombe C, et al. Primary myelo-proliferative disorders and hepatic vein thrombosis. A prospective study of erythroid colony formation in vitro in 20 patients with Budd-Chiari syndrome. Ann Intern Med 1985; 103: 329-334

12 Hirsberg B, Shouval D, Fibach E, et al. Flow cytometric analysis of autonomous growth of erythroid precursors in liquid culture defects occult polycythemia vera in the Budd-Chiari syndrome. J Hepatol 2000; 32: 574-578 13 Gruppo Italiano Studio Policitemia. PV: The natural

histo-ry of 1213 patients followed for 20 years. Ann Intern Med 1995; 123: 656-664

14 Subar M. Clinical evaluation of hypercoagulable states. Clin Geriatr Med 2001; 17(1): 57-70

15 Deltenre P, Denniger MH, Hillaire S, et al. Factor V Leiden-related Budd-Chiari syndrome. Gut 2001; 48: 264-268 16 Gordon SC. Budd-Chiari and infarct in pregnancy. Clin

Liver Dis 1999; 3(1): 97-112

17 Rosse WF. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria as a molecular disease. Medicine 1997; 76(2): 63-93

18 Petri M. Pathogenesis and treatment of the antiphospho-lipid antibody syndrome. Med Clin North Am 1997; 81(1): 151-77

19 Bayraktar Y, Balkacı F, Bayraktar M ve ark. Budd-Chiari syndrome: a common complication of Behçet’s disease. Am J Gastroenterol 1997; 92:858

20 Zeiton G, Escolano S, Hadengue A, et al. Outcome of Budd-Chiari syndrome: a multivariate analysis of factors relat-ed to survival incluidng surgical portosystemic shunting. Hepatology 1999; 30: 84-89

sin tedavileri olduùundan; Protein C, Protein S ve AT III eksiklikleridir [2].

PROGNOZ

Semptomların süresi, mevcut venöz anatominin ve trombozun yaygınlıùının doùru deùerlendirilmesi, teühis esnasında hepatik rezervin yeterliliùi, hasta-nın yaüı ve komorbid durumların varlıùı hastaların uzun dönem survilerini belirleyen baülıca etkenler-dir. Portocaval shunt uygulanan hastalarda 0 yıl-lık saùkalım %90’lar civarında iken Ortotopik Kara-ciùer Transplantasyonu sonrası ortalama 6 yıl ta-kip edilen hastalarda saùkalım oranı %75 olarak bulunmuütur [32]

Eùer hastada hızlı bir üekilde karaciùer yetmezliùi bulguları ile beraber ensefalopati geliüiyorsa (ful-minan veya subful(ful-minan karaciùer yetmezliùi), uygulanacak tedavi yöntemi ortotopik karaciùer transplantasyonudur (OLT) [3]. Benzer üeklide de-kompanse siroz bulguları ve ensefalopati belirtileri gösteren kronik vakalarda da, cerrahi shunt teda-visinden yarar görmeyeceklerinden, OLT yapılma-sı düüünülmelidir. Diùer bir kesin OLT endikasyonu ise, shunt uygulandıktan sonra, shunt’ı çalıümama-sı nedeniyle hepatik dekompanzasyon belirtileri geliüen hastalardır [29]. Transplant karaciùerde iü-lem sonrasında tromboz oluümasını engeliü-lemek için, operasyon sonrası sürekli antikoagulan teda-vi önerilmektedir. Bunun tek istisnası, direkt karaci-ùerde sentezlendiklerinden ve transplantasyon

ke-21 Gupta S, Barter S, Phillips GW, et al. Comparision of ultra-sonography, computed tomography, and 99mTc liver scan in diagnosis of Budd-Chiari syndrome. Gut 1987; 28: 242-247

22 Noone TC, Semelka RC, Woosley JT, et al. Ultrasound and MR tindings in acute Budd-Chiari syndrome with histopathologic correlation. J Comput Assit Tomogr 1996; 20: 819-822

23 Soyer P, Rabenandrasana A, Barge J, et al. MRI of Budd-Chiari syndrome. Abdom Imaging 1994; 19: 325-329 24 Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, et al. Heparin for 5

days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis. N Engl J Med 1990; 322: 1260-1264

25 Hull RD, Raskob GE, Pincu GF, et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992; 326: 975-982

26 Slakey DP, Klein AS, Venbrux AC, et al. Budd-Chiari syn-drome: Current managment options. Ann Surg 2001; 233(4): 522-527

27 Fisher NC, McCefferty I, Dolapci M, et al. Managing Budd-Chiari syndrome: a retrospective review of percutaneous hepatic vein angioplasty and surgical shunting. Gut 1999; 44: 568-574

28 Panis Y, Belghiti J, Valla D, et al. Portosystemic shunt in Budd-Chiari syndrome: long-term survival and factors affecting shunt patency in 25 patients in Western coun-tries. Surgery 1994; 115: 276-281

29 Orloff MJ, Daily PO, Orloff SL, et al. A 27-year experience with surgical treatment of Budd-Chiari syndrome. Ann Surg 2000; 232(3): 340-52

30 Ochs A, Sellinger M, Haag K, et al. Transjugular intrahep-atic portosystemic stent-shunt (TIPS) in the treatment of Budd-Chiari syndrome. J Hepatol 1993; 18: 217-225 31 Knoop M, Lemmens H-P, Langrehr J, et al. Liver

trans-plantation for Budd-Chiari syndrome. Transplant Proc 1994; 26: 3577-3578

32 Halff G, Todo S, Tzakis A, et al. Liver transplantation for the Budd-Chiari syndrome. Ann Surg 1990; 211: 43-49