Klimik Dergisi • Cilt 20, Say›: 2• 2007, s:61-62 61
Girifl
‹lerleyen teknoloji ile beraber artan beyin cerrahisi uygula-malar› özellikle hidrosefalinin efektif tedavisinde beyin-omuri-lik s›v›s›n›n (BOS) etkili drenaj›n› sa¤lamak için ventrikülope-ritoneal (VP) flantlar›n ve eksternal drenaj kateterlerinin kullan›-m›n› art›rm›flt›r. Fakat internal ve eksternal drenaj uygulamala-r›, artm›fl infeksiyon riski ve kal›c› yan etkilere yol açabilir (1). fiant infeksiyonlar›n›n insidans›n›n, ortalama %5-15 aras›nda de¤iflmekle birlikte %41’lere kadar ç›kt›¤› bildirilmifltir (2,3). fiant infeksiyonlar›nda Staphylococcus epidermidis %47-64 gi-bi oranlarla en s›k karfl›m›za ç›kan etkendir (1). Etken, metisili-ne dirençli S. epidermidis (MRSE) ise tedavide vankomisin kul-lan›lmal›d›r; ancak vankomisinin BOS konsantrasyonu her za-man tedavi baflar›s›na etkili düzeyde olmayabilir.
Olgu
37 yafl›nda bayan hasta kraniyofarenjiyoma tan›s›yla opere edildi. Hidrosefalinin tedavisi için ventriküloperitoneal flant ta-k›ld›. Operasyondan 11 gün sonra yüksek atefl ve fluur bulan›k-l›¤› flikayetiyle Dahiliye Yo¤un Bak›m Ünitesi’ne (YBÜ) yat›-r›ld›. Yap›lan BOS incelemesinde hücre ve protein art›fl› mev-cuttu. Hastan›n kraniyal tomografisi ventrikülit ile uyumluydu. Hastaya ampirik olarak 4 gr/gün seftriakson ve 2 gr/gün vanko-misin baflland›. Hastan›n BOS kültüründe iki gün sonra MRSE (vankomisin MIC< 4 mg/lt) üredi. Hastan›n vankomisin tedavi-sine devam edildi. Tedavinin dördüncü gününde VP flant ç›kar›-larak hidrosefalinin tedavisi için eksternal drenaja geçildi.
Has-Linezolid ile Tedavi Edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus
epidermidis’in Etken Oldu¤u Ventriküloperitoneal fiant
‹nfeksiyonu Olgusu
‹lkay Karao¤lan, Mustafa Nam›duru, Mustafa Tanr›verdi
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi infeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Gaziantep
tan›n genel durumunun kötüleflip ateflinin devaml› bir hâl alma-s›, BOS bulgular›n›n gerilememesi, lökositozunun devam etme-si üzerine tedavinin sekizinci gününde intratekal vankomietme-sin te-davisine baflland›. ‹ntratekal vankomisin tete-davisine 10 gün, int-ravenöz vankomisin tedavisine 17 gün devam edildi. Bu dö-nemlerde al›nan di¤er BOS kültürlerinde üreme olmad›. BOS ve kan vankomisin düzeyleri ölçülemedi. Hastan›n klinik bulgula-r›nda gerileme olmamas›ndan dolay› vankomisin tedavisi son-land›r›ld› ve linezolid tedavisine geçildi. Linezolid tedavisinin üçüncü gününde hastan›n atefli düfltü. fiuur bulan›kl›¤› azald›, infeksiyon bulgular› geriledi. Tedaviye üç hafta devam edildi. Hasta kemoterapi için ilgili klini¤e devredildi. Hastan›n klinik seyri süresince BOS bulgular› Tablo 1’de özetlenmifltir.
‹rdeleme
fiant infeksiyonlar› mortalitesi yüksek infeksiyonlard›r. Bu infeksiyonlar›n büyük bir ço¤unlu¤unu Gram-pozitif koklar, özellikle de koagülaz-negatif stafilokoklar oluflturur. fiant›n yerlefltirmesi esnas›nda yara bölgesinin stafilokoklar taraf›n-dan kolonizasyonu flant infeksiyonlar›na sebep olur (1). Bu mikroorganizma direkt prostetik materyale yap›fl›r ve üretti¤i birtak›m maddeler (biyofilm) sayesinde antibiyotiklerin etki-sinden ve fagositlerden rahatça korunabilir (4).
Tercih edilen tedavi protokolü, flant ç›kar›ls›n veya ç›kar›l-mas›n ilk planda uygun antibiyoterapi ve BOS sirkülasyonu-nun sa¤lanmas›n› içerir; çünkü flant›n ç›kart›lmas› için uygula-nacak cerrahi ifllem beraberinde birtak›m riskleri getirir. Fakat uygun antibiyoterapiye ra¤men artan mortalite biyofilm taba-kas›na antibiyotiklerin yetersiz ulafl›m›yla iliflkilendirilmifltir. Son y›llarda tedavi protokolü; flant›n ç›kar›lmas›, uygun antibi-Özet: Ventriküloperitoneal flant infeksiyonlar› çok ciddi klinik problemlerdir. Bu infeksiyonlarda en s›k karfl›m›za ç›-kan etken koagülaz-negatif stafilokoklard›r. Bu makalede metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis (MRSE)’in etken ol-du¤u ventriküloperitoneal flant infeksiyonu olgusu sunulmufltur. fiant› ç›kar›l›p eksternal drenaja geçilen hastaya, intratekal ve intravenöz vankomisin tedavisi uyguland›. Klinik ve laboratuvar bulgular› gerilemeyen hastan›n tedavisinin 17. gününde vankomisin tedavisi sonland›r›ld› ve linezolid tedavisine geçildi. Linezolid tedavisinin üçüncü gününde hastan›n atefli düfltü ve laboratuvar bulgular› geriledi.
Anahtar Sözcükler: fiant infeksiyonu, linezolid, MRSE.
Summary: A case of ventriculoperitoneal shunt infection due to methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis treated with linezolid. Ventriculoperitoneal shunt infection is a serious clinical problem. Coagulase-negative staphylococci was most frequently isolated etiologic agent. We present a case of venriculoperitoneal infection due to methicillin-resistant Staphylococ-cus epidermidis (MRSE). Intravenous and intraventricular vancomycin treatment was used for a patient whose shunt was remo-ved and to whom external drainage was inserted. Clinical and laboratory findings did not improve. Treatment of vancomycin was stopped on the seventeenth day and linezolid was started. On the third day of linezolid therapy, the patient’s fever decreased and laboratory findings improved.
Key Words: Shunt infection, linezolid, MRSE.
Klimik Dergisi • Cilt 20, Say›:2 62
yoterapi ve BOS drenaj›n› içermektedir (1). fiant infeksiyonla-r›nda linezolid tedavisi ile flant ç›kar›lmaks›z›n yüksek baflar› oran› bildirilmifltir (5).
MRSE’nin etken oldu¤u flant infeksiyonlar›n›n tedavisinde ilk seçenek vankomisindir (1); fakat literatürde bizim vaka-m›zda oldu¤u gibi uzun süreli vankomisin tedavisine yan›ts›z MRSE’nin etken oldu¤u flant infeksiyonlar› bildirilmifltir (6,7). Tedavi baflar›s›zl›¤› vankomisinin BOS penetrasyonunun ye-tersizli¤ine ve/veya BOS sirkülasyonu bozulmufl olan bir has-tada intratekal verilse dahi BOS’taki vankomisin düzeyinin her noktada ayn› olamamas›na ba¤lanm›flt›r (8).
Yap›lan benzer çal›flmalarda MRSE ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)’lar›n etken oldu¤u santral sinir sistemi infeksiyonlar›nda linezolid ile çok baflar›l› sonuçlar al›n-d›¤› bildirilmifltir (6-11). Bu sonuç, linezolidin küçük molekül a¤›rl›¤›ndan dolay› BOS’a çok iyi olan penetrasyonuna ba¤lan-m›flt›r. Ayr›ca linezolidin rifampisin ile kombinasyonunun van-komisin tedavisine refrakter olgularda direnç geliflimini mini-male indirdi¤i tespit edilmifl olup, yap›lan BOS ölçümlerinde li-nezolidin yeterli düzeylerde oldu¤u saptanm›flt›r (8).
Sonuç olarak, MRSE’nin etken oldu¤u flant infeksiyonla-r›nda ilk tercih vankomisin tedavisidir; fakat tedaviye refrakter flant infeksiyonlar›nda linezolid iyi bir seçenek olabilir. fiant ç›kar›lmaks›z›n linezolid tedavisi ile baflar›l› sonuçlar al›nabi-lir ve flant ç›kar›lma operasyonunun getirece¤i riskler azalt›la-bilir diyebilmek için daha genifl seriler üzerinde çal›fl›lmas› ge-reklidir.
Kaynaklar
1. Tunkel RA, Kaufman BA. Cerebrospinal fluid shunt infection. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and
Ben-nett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2005: 1126-31
2. Kaufman BA. Infections of cerebrospinal fluid shunts. In: Scheld WM, Whithley RJ, Durack DT, eds. Infections of the Central Nervous System. 2nd ed. Philadelphia: Lipincott Raven, 1997: 555-77
3. Piatt JH Jr, Carlson CV. A search for determinants of cerebrospi-nal fluid shunt survival: retrospective acerebrospi-nalysis of a 14 year insti-tutional experience. Pediatr Neurosurg 1993; 19: 233-41 4. Dougherty SH. Pathobiology of infection in prosthetic devices.
Rev Infect Dis 1988; 10: 1102-17
5. Castro P, Sariano A, Escrich C, Vilalba G, Sarasa M, Mensa J. Li-nezolid treatment of ventriculoperitoneal shunt infection without implant removal. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 603-9 6. Ntziora F, Falagas ME. Linezolid for the treatment of patients with central nervous system infection. Ann Pharmacother 2007; 41: 296-308
7. Boak LM, Li J, Spelman D, du Cros P, Nation RL, Ravner CR. Successful treatment and cereprospinal fluid penetration of oral li-nezolid in a patient with coagulase-negative Staphylococcus vent-riculitis. Ann Pharmacother 2006; 40: 1451-5
8. Kruse AJ, Peerdeman SM, Bet PM, Ossenkopp YJD. Successful treatment with linezolid and rifampicin of meningitis due to methi-cillin-resistant Staphylococcus epidermidis refractory to vancomy-cin treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 135-7 9. Cook AM, Ramsey CN, Martin CA, PitmanT. Linezolid for the
treatment of heteroresistant Staphylococcus aureus shunt infecti-on. Pediatr Neurosurg 2005: 41-4
10. Huang CR, Lu CH, Wu JJ, Chang HW, Chien CC, Lei CB, Chang WN. Coagulase-negative staphylococcal meningitis in adults: clinical characteristics and therapeutic outcomes. Infection 2005; 33: 56-60
11. Gill CJ, Murphy MA, Hamer DH. Treatment of Staphylococcus epidermidis ventriculoperitoneal shunt infection with linezolid. J Infect 2002; 45: 129-32
Tablo 1. fiant ‹nfeksiyonu Tan›s› Alm›fl Olan Hastan›n Klinik Seyri Süresince Tespit Edilen Atefl ve BOS Bulgular›
fiant ‹nfeksiyonu 1. Hafta** 2. Hafta** 4 Hafta****
Tan›s› Ald›¤›nda*
Atefl + + +
-BOS Kültürü MRSE - -
-BOS Hücre Say›s› 560 (80) 480 (70) 520 (70) yok
(% parçal›)
BOS Proteini (mg/dl) 324 300 280 48
BOS Glikozu/ 40/110 50/130 40/130 50/110
Kan Glikozu (mg/dl)
* Tedavisiz,**tan›dan 1 hafta sonra vankomisin tedavisi alt›nda, *** tan›dan 2 hafta sonra vankomisin tedavisi alt›nda, ****tan›dan 4 hafta sonra linezolid tedavisi alt›nda.
