Kavum Septum Pellusidum ile Obsesif
Kompulsif Bozukluk ve Tourette Bozukluðu
Ýliþkisi: Bir Olgu Sunumu
Elif Onur1, Tunç Alkýn1, Emel Ada1
1Yrd.Doç.Dr., 2Prof.Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, 3Prof.Dr., Radyoloji Anabilim Dalý, Ýzmir
SUMMARY
The Relationship of Cavum Septum Pellucidum with Obssessive Compulsive Disorder and Tourette
Disorder: A Case Report
In normal fetal development, the formation of septum pellucidum occurs at the same time with the develop-ment of the neighboring limbic system structures. It was hypothesized that the dysgenesis of these structures leads to arrest of the fusion process, and thus resulting formation of cavum septum pellucidum (CSP). There is a high variance in the prevalence of CSP in normal adults. Hence, it was suggested that only large CSP is related with pathological processes. Several magnetic resonance imaging studies have reported a higher prevalence of enlarged CSP in patients with schizophrenia than in nor-mal subjects. However the relationship of CSP and other neuropsychiatric disorders remained unresolved. In the context of anxiety disorders only reports on the relation-ship of CSP and panic disorder, and post-traumatic stress disorder were available in literature. In this report we present an obsessive compulsive disorder and Tourette disorder case with enlarged CSP (18 x 13.5 x 20 mm) detected by brain tomography. The importance of enlarged CSP was discussed in the context of anxiety dis-orders. CSP, which is a sign reflecting neurodevelopmen-tal disturbance, should be considered in understanding the etiopathogenesis of anxiety disorders. It is relevant to investigate in future studies the prevalence and rela-tionship of CSP with other structural abnormalities in patients with obsessive compulsive disorder.
Key Words: Cavum septum pellucidum, obsessive com-pulsive disorder, Tourette disorder.
ÖZET
Normal fetal geliþim sýrasýnda septum pellusidumun oluþumu komþu limbik yapýlarýn geliþimi ile eþ zamanlýdýr. Bu yapýlarda meydana gelen disgenezisinin yapýþma sürecini bozarak kavum septum pellusidum (KSP) oluþu-muna yol açabileceði varsayýlmaktadýr. Dolayýsýyla, KSP'nin çocuklukta ve eriþkinlikte saptanmasýnýn söz konusu yapýlardaki olasý embriyonel geliþim bozukluk-larýný yansýtabileceði öne sürülmüþtür. Normallerde de sýk saptanmasýndan dolayý, KSP'nin ancak geniþ olmasý halinde patolojik süreçlerle iliþkilendirilebilir. Þizofreni ile "geniþ KSP" iliþkisi birçok araþtýrmayla gösterilmiþtir. KSP'nin diðer nöropsikiyatrik bozukluklarla iliþkisi henüz açýklýða kavuþmamýþtýr. Anksiyete bozukluklarý alanýnda KSP ile ilgili olarak literatürde yalnýzca panik bozukluðu ve travma sonrasý stres bozukluðu konusunda bildiriler bulunmaktadýr. Bu yazýda obsesif kompulsif bozukluk ve Tourette bozukluðu tanýsý alan bir olguda saptadýðýmýz "geniþ KSP'nin" (18 x 13.5 x 20 mm) önemi, ilgili literatüre temelinde ve anksiyete bozukluklarý baðlamýnda tartýþýlmýþtýr. Gelecekte KSP'nin, intrauterin dönemdeki nörogeliþimsel bozulmalarý yansýtan bir bulgu olarak baþta obsesif kompulsif bozukluk olmak üzere tüm anksiyete bozukluklarýndaki varlýðýnýn ve olasý iliþkisinin araþtýrýlmasý, bu bozukluklarýn etyopatogenezinin anlaþýl-masýna katkýda bulunabilir.
Anahtar Sözcükler: Kavum septum pellusidum, obsesif kompulsif bozukluk, Tourette bozukluðu.
GÝRÝÞ
Septum pellusidum lateral ventriküllerin medial duvarýný meydana getiren iki levhanýn (lamina) oluþturduðu ince bir tabakadýr. Normal fetal geliþimin yaklaþýk altýncý ayýnda bu iki levha septu-mun arka yarýsýný oluþturacak biçimde tam olarak birleþir, ön kýsmý ise doðuma kadar birleþmeden kalýr. Ön kýsmýnýn birleþmesi doðumdan sonraki 3.-6. aylarda tamamlanýr (Sarwar 1989). Söz konusu iki yapraðýn yapýþmayýp bir kavite olarak kalmasýna “kavum septum pellusidum” (KSP) denir. Septum pellusidumun oluþum süreci, komþuluk gösterdiði korpus kallosum, hipokampus, amigdala ve septal nükleus gibi limbik yapýlarýn geliþimiyle eþ zaman-lýdýr. Dolayýsýyla, septum pellusidumda saptanan anatomik farklýlýklarýn, söz konusu komþu anatomik yapýlardaki olasý embriyonel geliþim bozukluklarýný da yansýtabileceði öne sürülmüþtür (Sarwar 1989, Kim ve Peterson 2003). Öyle ki, fetal geliþim sýrasýnda hipokampusun ve korpus kallo-sumun büyümesi septum pellusidum yapraklarýný iterek, arkadan öne doðru ilerleyen yapýþmayý saðlamaktadýr. Bu komþu yapýlarda oluþacak dis-genezisinin, septum pellusidumun olaðan yapýþma sürecini bozarak KSP’ye yol açtýðý varsayýlmaktadýr (Sarwar 1989, Nopoulos ve ark. 1997, Kwon ve ark. 1998).
KSP insidansý saðlýklý yetiþkinlerde %0.1 - %85’e kadar çok geniþ bir aralýkta deðiþmektedir (Nopoulos ve ark. 1997). Born ve ark. (2003), saðlýklý gönüllüleri çocuk, eriþkin ve yaþlý olmak üzere yaþ gruplarýna ayýrarak inceledikleri araþtýr-malarýnda KSP sýklýðýnýn %71.5 olduðunu ve üç grup arasýnda görülme sýklýðý açýsýndan anlamlý bir farklýlýk bulunmadýðýný bildirmiþlerdir. Bu çalýþma-da saptanan “büyük KSP” oraný %8.6’dýr ve bu oran da yaþ gruplarý arasýnda bir farklýlýk göster-memektedir. Yaygýnlýðý bu kadar yüksek olan bu bulgu için eðer KSP küçükse “normalin bir varyan-tý” olduðu, ancak, “geniþ KSP”un çocukluk ve yetiþkinlikte bulunmasýnýn ruhsal bozukluklarýn geliþimiyle iliþkili olabileceði fikri ortak kabul görmektedir (Nopoulos ve ark. 1997, Hagino ve ark. 2001, Kasai ve ark. 2004).
Bu baðlamda þizofreni hastalarý en çok çalýþýlan psikiyatrik hasta grubudur. Þizofreni hastalarýnda saðlýklýlardan daha yüksek oranlarda “geniþ KSP” görülmesinin, þizofreni etiyolojisi için öne sürülen
nörogeliþimsel varsayýmý destekleyen bir anatomik bulgu olduðu belirtilmiþtir (Nopoulos ve ark. 1997). Nitekim, Kwon ve ark. (1998), kronik þizofreni hastalarýnda geniþ KSP bulunmasýnýn, bilateral hipokampal gri cevher hacminin azalmasýyla iliþkili olduðunu, fakat benzer bir iliþkinin affektif bozuk-luðu ve þizotipal bozukbozuk-luðu olan hastalarda saptan-madýðýný göstermiþlerdir. Bir baþka çalýþmada geniþ KSP prevalansý açýsýndan affektif bozukluðu olan hastalar ile þizofreni hastalarý arasýnda anlamlý bir fark olmadýðý, fakat buna karþýlýk þizofreni hasta-larýnda geniþ KSP’nin, “daha þiddetli düþünce bozukluklarýnýn varlýðý” ve “sol hipokampal hacmin küçük olmasýyla” iliþkili olduðu bildirilmiþtir (Kasasi ve ark. 2004). Geniþ KSP’nin þizofreni için özgül olup olmadýðý ve diðer nöropsikiyatrik bozuk-luklarla iliþkisi henüz açýklýða kavuþmamýþtýr. Panik bozukluðu hastalarýnda yapýlan MR çalýþmalarý çeliþkili sonuçlar vermektedir (Dantendorfer ve ark. 1996, Grippa ve ark. 2004). Ayný þekilde trav-ma sonrasý stres bozukluðu (TTSB) hastalarýnda KSP’un varlýðý ve önemi tartýþýlmaktadýr (Myslobodsky ve ark. 1995, May ve ark. 2004). Bu yazýda obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ve Tourette bozukluðu (TB) tanýsý alan bir olguda sap-tadýðýmýz “geniþ KSP’nin” önemi anksiyete bozuk-luklarý baðlamýnda tartýþýlmasý amaçlanmýþtýr.
OLGU
Yirmi sekiz yaþýnda erkek hasta, lise mezunu, emlak iþi ile uðraþýyor. Baþvuru yakýnmalarý odak-lanamama, takýntýlar (kara taþlara basmamak, araba plakalarý okuma, ayaklarýný yere vurma), tik-ler (omuz oynatma, göz kýrpma, “ýh” diye ses çýkar-ma), uyuyamama idi. Ruhsal yakýnmalarý ilk olarak dokuz yaþýnda annesinin trafik kazasýnda ölümün-den sonra baþlamýþ. Bu dönemde kafa sallama, omuz oynatma, ayaðý kaldýrýp vurma þeklinde denetleyemediði hareketler oluyormuþ. Ayný yaþlarda dalýp gitmeler, konuþulanlarý duymama, çevreye yanýt vermeme ile kendini gösteren kýsa süreli absans türü epileptik nöbetleri ortaya çýkmýþ. On yaþýnda nöbetler ve tikler nedeniyle psikiya-triste baþvurmuþ. EEG ile epilepsi tanýsý alarak kar-bamazepin verilmiþ. Ancak hiç grand mal epileptik nöbet öyküsü olmadýðý öðrenilmiþtir. Karbama-zepini düzensiz olarak 2 yýl kullanmakla birlikte nöbetleri sonlanmýþ. Motor ve vokal tikleri ara ara
azalmakla birlikte hiçbir zaman tam olarak kaybol-mamýþ. On altý yaþýnda bu yakýnmalara, bulaþma obsesyonlarý ile temizlik kompulsiyonlarý eklenmiþ. Çok fazla ellerini yýkýyor, bulaþma olmasýný engellemek için elleri ile aðzýný kapatýyormuþ. Daha sonra bu klinik tabloya dini kompulsiyonlar (sürekli dua okumasý gerektiði), tekrarlama kom-pulsiyonlarý (hareketleri belirli sayýlarda tekrar etme, eli bir yere deðdiðinde diðer elinin de deðme-si gerektiði), ve araç plakalarýný okuma kompuldeðme-si- kompulsi-yonlarý eklenmiþ. Bu belirtiler için hiç psikiyatriste baþvurmamýþ. Son altý yýldýr tikleri ve kompulsiyon-larý nedeniyle çalýþma yaþamý olumsuz etkilenmiþ ve özellikle son dört yýldýr da sosyal yaþamýnda kýsýtlýlýk oluþturmaya baþlamýþ. Özgeçmiþinde baþka bir özellik bulunmayan hastanýn soy geçmiþinde halen öðretmen olarak ayrý bir ilde çalýþan abisinde kekemelik ve motor tiklerin mev-cut olduðu öðrenildi ancak kendisiyle görüþme yapýlamadý.
Olgunun fizik ve nörolojik muayenesi olaðan olarak deðerlendirildi. Psikiyatrik muayenesinde hekimle iþbirliði yeterliydi. Genel görünümü yaþý ve sosyoekonomik düzeyi ile uyumlu olup, normal hýz ve ses tonunda amaca uygun olarak konuþuyordu. Duygulanýmý hafif depresif, duygu durumu ise anksiyöz olarak deðerlendirildi. Dikkati, kon-santrasyonu olaðan olup, bellek ve algýlama bozuk-luðu saptanmadý. Düþünce içeriðinde bulaþma ve dinsel temalý obsesyonlarý ve halen devam eden tiklerine (omuz oynatma, ses çýkarma, göz kýrpma) yönelik düþünce uðraþlarý mevcuttu. Sayma, tekrar-lama ve temizlik kompulsiyonlarý mevcuttu. Hastanýn Yale Brown Obsesyon Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeði puaný 27 ve Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeði puaný 7 olarak deðerlendirildi. Bu bulgular ýþýðýnda hastaya DSM-IV taný ölçütlerine göre Tourette bozukluðu ve obsesif kompulsif bozukluk, içgörüsü olan tip tanýsý kondu. Tedavi olarak sertralin 100 mg/gün ve risperidon 2 mg/gün baþlandý.
Özgeçmiþindeki nöbet ve karbamazepin kullanýmý öyküsü nedeniyle EEG’si yinelendi ve epilepsiyle uyumlu herhangi bir anormal potansiyel saptan-madý. Kontrastsýz rutin açýlý aksial beyin BT tetkikinde supratentorial kesitlerde septum pel-lusidum yapraklarýnýn birleþmediði ve herhangi bir kortikal ya da subkortikal yapýda atrofi olmaksýzýn
KSP varlýðý izlendi (Resim 1). Beyin BT tetkikinde baþka bir patolojiye rastlamadý. Hastamýzda sap-tanan KSP’nin boyutlarý 18 x 13.5 x 20 mm olarak ölçülmüþtür.
TARTIÞMA
Septum pellusidum, anksiyetenin modülasyonunda önemli rol oynadýðý düþünülen septo-hipokampal sistemin bir parçasýdýr (Gray 1988). Buna raðmen septum pellusidumun anatomik varyantlarý (örneðin KSP) ile anksiyete bozukluklarýnýn iliþkisi hala yeterince araþtýrýlmamýþtýr. Panik bozukluðu hastalarýnýn MR görüntülemelerinde yüksek sýklýk-ta septum pellusidum anomalilerinin bulunduðu bildirilmiþtir (Dantendorfer ve ark. 1996). Yirmi bir panik bozukluðu hastasýnýn saðlýklý kontrollerle KSP varlýðý açýsýndan karþýlaþtýrýldýðý bir baþka MR çalýþmasýnda ise, ne sýklýk ne de büyüklük açýsýndan bir farklýlýk bulunmamýþtýr (Grippa ve ark. 2004). TSSB hastalarýnda yapýlan bir araþtýrmada küçük boyutlarda KSP’nin yaklaþýk %50 oranýnda, saðlýk-lý kontrollerde ise %14 oranýnda bulunduðu Resim 1. Olgunun beyin tomografisinde KSP görünümü
bildirilmiþtir (Myslobodsky ve ark. 1995). Bunun yaný sýra bir ikiz çalýþmasýnda KSP oranýnýn savaþa baðlý TSSB geliþmiþ olan hastalarda, savaþa maruz kalmayan ikizlerinden daha yüksek olduðu saptan-mýþtýr (May ve ark. 2004). Bu iki çalýþmanýn sonuçlarý KSP’nin TSSB geliþimi için ailesel bir risk etkeni olduðunu düþündürtmektedir (May ve ark. 2004). Sonuç olarak, az sayýda araþtýrma yapýlmýþ olsa da, anksiyete bozukluðu olan hastalarda KSP’un görülmesini septo-hipokampal sistem ile anksiyete bozukluklarý iliþkisini yansýtan bir bulgu olarak deðerlendirmek mümkündür.
OKB ve TB yalnýzca klinik belirtiler açýsýndan deðil, patofizyolojik açýdan da ortaklýk gösterir. Her iki bozukluðun oluþumunda “bazal gangliyon-lar-talamo-kortikal” ve “limbik-bazal gangliyonlar-talamo-kortikal” döngülerin önemini gösteren çok sayýda araþtýrma bulunmaktadýr (Sheppard ve ark. 1999). Kim ve Peterson (2003), tik bozukluðu olan hastalarda “geniþ KSP” varlýðýný bildiren olgu sunumlarýna dayanarak TB ve KSP’nin iliþkisini incelemek amacýyla, yüksek oranda OKB ve dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu ek tanýsý olan çocuk ve yetiþkin TB hastalarýný, saðlýklý kontrol grubuyla karþýlaþtýrmýþtýr. TB olan her iki yaþ grubunda da KSP boyutlarý saðlýklý kontrol grubuna göre daha küçük bulunmuþtur. Bu bulgu için tek anlamlý yordayýcý deðiþken TB olup, KSP varlýðý ile OKB ve dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu ek tanýlarýnýn bulunmasý ya da TB belir-tilerin þiddeti arasýnda anlamlý bir iliþki bulun-mamýþtýr. Yazarlar, “normallerden daha küçük KSP” bulgularýna dayanarak, SP’nin ve buna komþu yapýlarýn (korpus kallosum, septal nuk-leuslar ya da limbik sistem gibi) erken dönemde geliþim bozukluðu göstermesinin TB’nun patofiz-yolojisinde önemli olabileceði sonucuna var-mýþlardýr (Kim ve Peterson 2003). Baþka ifadeyle septum pellusidumun normalden küçük olmasý da ruhsal bozukluklara yol açabilmektedir.
Literatürde OKB hastalarýnda geniþ KSP varlýðýna ve önemine dair yayýn bulunmamaktadýr. Hem OKB hem de TB tanýsý bulunan hastamýzda Nopoulos ölçütlerine göre (Nopoulos ve ark. 1998) KSP uzunluðunun 6 mm’nin üzerinde (1.5 mm ara ile alýnan en az 4 koronal kesitte görülmesi) olmasýndan ötürü, “geniþ KSP” olarak kabul edilmektedir. Bu hastada saptanan “geniþ KSP”,
gerek anksiyete bozukluklarý ve KSP iliþkisi açýsýn-dan gerekse OKB patofizyolojisi açýsýnaçýsýn-dan dikkat çekici olabilir. Her ne kadar Kim ve Peterson’un (2003) çalýþmasýnda KSP’nin boyutu, TB hasta-larýnda OKB ek tanýsýyla iliþkili bulunmamýþsa da, “geniþ KSP’un” varlýðý farklý nitelikteki erken nöro-geliþimsel olaylarýn -örneðin komþu yapýlarýn dis-genezisi- göstergesi olabilir.
Korpus kallosum (KK) beynin her iki hemisferi arasýnda baðlantýyý saðlayan ve özel beyin bölgele-rine projeksiyonlar içeren bir yapýdýr. KK’nin ‘genu’su prefrontal ve premotor korteksler ile baðlantýlýyken, ‘splenium’u inferior temporal loblar ile baðlantýdýr. OKB hastalarýnda KK’yi deðer-lendiren iki çalýþmanýn sonuçlarý oldukça ilgi çeki-cidir. Ýlk çalýþmada tedavi almamýþ OKB tanýlý çocuklarda KK’nin genu ve splenium ölçülerinin saðlýklý kontrollerden daha büyük olduðu ve kom-pulsif belirtilerle baðýntý gösterdiði, bildirilmiþtir. Yazarlar KK morfolojisindeki bu deðiþikliklerin erken dönemlerde meydana gelen kollosal liflerin aþýrý myelinizasyonu ile iliþkili olabileceðini ileri sürmüþlerdir (Rosenberg ve ark. 1997). Tedavi almamýþ OKB’si olan çocuklarda yapýlan bir MR çalýþmasýnda ise OKB’nin patogenezinde rol oynayan prefrontal korteks ve striatumla baðlantýsý bulunan KK ‘anterior genu’sunda aþýrý myelinizas-yonun bir göstergesi olan “beyaz cevherdeki artýþ” saptamýþlardýr (MacMaster ve ark. 1999). OKB hastalarýnda saptanan KK’daki aþýrý myelinizasyon, OKB’nin nörogeliþimsel bir bozukluk olabileceði görüþünü destekler niteliktedir. Ayrýca KK hipoplazisi olan iki çocukta obsesif kompulsif belir-tilerin görüldüðü bildirilmiþtir (Farchione ve Rosenberg 2002). Korpus kallosum hipoplazisi bul-gusu erken nöral geliþimi bozan farklý nitelikteki süreçlerin/olaylarýn (aþýrý myelinizasyon, hipoplazi, disgenezi vb.) önemine iþaret etmekte ve en azýn-dan bazý OKB hastalarýnda KK iþlev bozukluðunun rolü olabileceðini desteklemektedir. Geniþ KSP de OKB geliþiminde rolü olan patofizyolojik süreç-lerin radyolojik bir yansýmasý olabilir.
Dolayýsýyla OKB’li hastamýzdaki gibi bebeklik erte-si dönemlerde sebat eden KSP, farklý doðadaki erken nörogeliþimsel olaylar için dolaylý da olsa yol gösterici bilgiler saðlayabilir. Bu yorumumuz OKB-KSP iliþkisinin KK çalýþmalarý üzerinden dolaylý bir þekilde açýklamaktadýr. Bu nedenle TB’nin eþlik
Born CM, Meisenzahl EM, Frodl T ve ark. (2004) The septum pellucidum and its variants: an MRI study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 254: 295-302.
Dantendorfer K, Prayer D, Kramer J ve ark. (1996) High fre-quency of EEG and MRI brain abnormalities in panic disorder. Psychiatry Res, 68: 41-53.
Farchione TR, Lorch E, Rosenberg DR (2002) Hypoplasia of the corpus callosum and obsessive-complusive symptoms. J Child Neurol, 17: 535-537.
Gray JA (1988) Anxiety and personality. Handbook of Anxiety, cilt 3, Roth M, Noyes RJr, Burrows GD (Ed), Amsterdam. Elsevier Science Publishers, s. 231-257.
Grippa JAS, Bussato GF, Guimaraes FS ve ark. (2004) The size and prevalence of the cavum septum pellucidum are normal in subjects with panic disorder. Braz J Med Biol Res, 37: 371- 374. Hagino H, Suzuki M, Kurokawa K ve ark. (2001) Magnetic res-onance imaging study of the cavum septi pellucidi in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry, 158: 1717-1719.
Kasasi K, McCarley RW, Salisbury DF ve ark. (2004) Cavum septum pellucidi in first-episode schizophrenia and first-episode afffective psychosis: an MRI study. Schizophr Res, 71: 65-76. Kim KJ, Peterson BS (2003) Cavum septum pellucidi in Tourrette syndrome. Biol Psychiatry, 54: 76-85.
Kwon JS, Shenton ME, Hirayasu Y ve ark. (1998) MRI study of cavum semptum pellucidi in schizophrenia, affective disorder, and sczhizotypal personality disorder. Am J Psychiatry, 155: 509-515.
MacMaster FP, Keshevan MS, Dick EL ve ark. (1999) Corpus callosal signal intensity in treatment-naive pediatric obsessive complusive disorders. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 23: 601-612.
May FS, Chen QC, Gilbertson MW ve ark. (2004) Cavum Septum Pellucidum in monozygotic twins discordant for combat exposure: relationship to posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry, 55: 656-658.
Myslobodsky MS, Glicksohn J, Singer J ve ark. (1995) Changes of brain anatomy in patients with posttraumatic stress disorder: a pilot magnetic resonance imaging study. Psychiatry Res, 58: 259-264.
Nopoulos P, Giedd JN, Andreasen NC ve ark. (1998) Frequency and severity of enlarged cavum septi pellucidi in childhood–onset schzophrenia. Am J Psychiatry, 155:1074-1079. Nopoulos P, Swayze V, Flaum M ve ark. (1997) Cavum septi pel-lucidi in normals and patients with schizophrenia as detected by magnetic resonance imaging. Biol Psychiatry, 41: 1102-1108. Rosenberg DR, Keshevan MS, Dick EL ve ark. (1997) Corpus callosal morphology in treatment-naive pediatric obsessive com-pulsive disorder. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 21: 1269-1283.
Sarwar M (1989) The septum pellucidum: normal and abnor-mal. Am J Neuroradiol, 10: 989-1005.
Sheppard DM, Bradshaw JL, Purcell R ve ark. (1999) Tourette’s and comorbid syndromes: obsessive compulsive and attention defýcit hyperactivity disorder. A common etiology. Clin Psychol Rev, 19: 531–552.
KAYNAKLAR
etmediði OKB hastalarýnda ve diðer anksiyete bozukluklarýnda KSP’nin varlýðýný ve boyutlarýný araþtýran, komþu yapýlarýn hacimlerini ölçmeye yönelik MR çalýþmalarýnýn yapýlmasýna gerek vardýr.
Yazýþma adresi: Dr. Elif Onur, Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Balçova, Ýzmir, elif.onur@deu.edu.tr
