Peptik Ülser Tedavisi
Dr. Şükran Karacadağ
* /Sevim Keçeci oğlu
* *T a n ı m ı
P e p tik ülser h e r y a ş ta g ö rü len ve sık ra s tla n a n b ir hastalıktır. Ü lser d a h a z iy a d e d u o d e n u m d a lokalize olur vc erkeklerde k a d ın la r a n a z a r a n d a h a sık g ö r ü lü r .
Ü ls e r in etiyolojisi b u g ü n e k a d a r kesinlikle bilinm em ekle b e r a b e r m id e d e k i asit ve pep sin salgısının artm ası, lı2>3 m ide m ü k ü s salgısının a z a lm a sı, m u k o z a rezistansının azalm ası,4 lokal tr a v m a la r , h o r m o n a l f a k tö r l e r 5-0 ve b a z ı ila ç la r7-0 ülser teşekkülünde so rum lu tu tu lm u ş tu r.
K o m p li k e o lm a y a n v ak a la rd a , pep tik ülserin belirtileri klasiktir. H a s t a l a r d a e p ig a s tr iu m a lokalize olan ve açken a r t a n ağrı v a rd ır. A ğ rı b a z e n s a b a h a karşı hastayı u y k u d a n u y a n d ırır ve süt veya an tiasit ilâ ç la r a l m a k la geçer. K a n a m a , perforasyon, komşu o rg a n la ra , özellikle p a n k r e a s a p e n e tra s y o n ve pilor ob stürüksüyonu gibi k o m p lik asy on lar o ld u k ç a sık g ö rü lü r. Bu sebepten ülser tanısını en kısa z a m a n d a k o y arak te d a v i y ö n ü n e gidilm elidir.
T e d a v i
K o m p li k e o lm a y a n p e p tik ülserin tedavisi genellikle yüz g ü ld ü r ü c ü d ü r . V a k a l a r ı n b ü y ü k b ir kısmı tıb b i tedaviye cevap verir. Bu tip ülserlerde u y g u l a n a n tı b b i tedaviyi b ir kaç b ö lü m d e incelem ek u y g u n olur.
1. istirahat: Y a ta k istirah atı veya h a s ta n ın h a s ta n e d e tedavisi şart
d e ğ ild ir. B u n u n la b e r a b e r h a s ta y a r u h i ve b ed en i r a h a t sağ lan m alıd ır. İşi y o r u c u , s o ru m lu lu ğ u fazla ise b ir süre için b u o r t a m d a n uzaklaşm alı- d ır, a n c a k g ü n lü k y a ş a n tıd a b u h e r z a m a n m ü m k ü n olm ad ığ ı için h a s ta y a tr a n k iliz a n vey a sed atif ilâ ç la r vererek y a rd ım c ı o lu n m alıd ır.
2. İlaç Tedavisi: il â ç tedavisinde esas, m id e salgısını a z a ltm a k ve
asidi n ö tra liz e etm ek tir. A ntikolinerjik ilâçlar m id e asit ve p ep sin salg ı
* H a c e tt e p e Ü n iv e rs ite s i H a s ta n e le r i G a stro e n te ro lo ji B ö lü m ü Ö ğ r e tim Ü y esi. ** H a c e tt e p e Ü n iv e rs ite s i H a s ta n e le r i T e d a v ic i Baş D iy etisy e n .
70 B E S LE N M E VE D İ Y E T D E R G İS İ
sını a z a lta r a k ülserin iyileşmesine y ardım cı o lu r .9-10’11 Etkisi kısa olan ilâ ç la r (p ro b a n th in e , p ip tal, an tn y l, cantil, ankol v.b.) kullanılırsa, y e m e k le rd e n y a r ım saat önce b ir de gece y a ta r k e n o lm a k üzere d ö rt kez, u z u n etkili antikolinerjikler (daricon, e n a r a x v.b.) ise k ah v altı ve akşam y e m e ğ in d e n önce o lm ak üzere iki kez verilm elidir. H a s ta y a , ilâcın ağız k u r u lu ğ u , i d r a r tu tu k lu ğ u , ak o m o d asy o n b o zu k lu ğ u gibi y a n etkilerinin olabileceği söylenmeli ve hastayı rah atsız e d en i d r a r ve göz şikâyetleri o lu rsa ilâç kesilmelidir. B u n a ilâveten an tik o linerjik lerin k o n tren d ik e o ld u ğ u h allerd e (glokom, pilor obstüriiksiyonu, p ro s ta t hipertrofisi, a c h a la s ia ,12 taşikardi, p a ra litik ilcus v.b.) b u ilâçla r verilm em eli, s e d atif ve antiasitlerle yetinilm elidir.
A ntiasit tedavi m id e asidini nötrolize e tm e esasına d a y a n ı r . 13 Bu seb ep ten yeterli m i k ta r d a verilm elidir. Ö r n e ğ in süspansiyon şeklinde verilen an tiasitlerin b ir d o zu 30 mİ. o lm alıdır. A yrıca, nötrolizasyon süresi kısa o ld u ğ u ve ilâçın b ir kısmı p ilo r d a n geçerek m id eyi terkettiği için an tiasitler h e r saat b a ş ın d a verilm elid ir ( T a b lo I). T e r c ih edilen an tiasitler a lü m in y u m hidroksit gibi a b so rb e o lm ıy an ilâçla rd ır. K alsiy u m k a r b o n a t d a m id e asiditesini n ötralize e d en iyi bir ilâçtır, a n c a k ab so rb e ol d u ğ u için alkoloza sebebiyet verebilir. Bu n ed en le k u lla n ıld ığ ın d a y a n etki leri gö rü lü rse a lim in y u m hidroksit k a p s a y a n an tiasit ilâ ç la ra geçilmelidir. Ağrıyı kısa z a m a n d a kestiği için h alk a r a s ın d a sıklıkla k u lla n ıla n so d y u m b ik a rb o n a t, z a r a r lıd ır ve ülserli h a s ta l a r d a k u lla n ılm a m a lıd ır. Ç ü n k ü ; a b so rb e o lu r alkoloza besebiyet verir, etkisi kısadır ve ay rıca r e b o u n d y a p a r a k a lın d ık ta n kısa b ir süre so n ra m id e asiditesinin çok fazla a r t m a sına sebebiyet verir.
T A B L O I G ü n l ü k İ l a ç Ç i z e l g e s i 8 . 0 0 K a h v a ltı 9 .0 0 A n tia s it 1 0 .0 0 B ir b a r d a k süt, b ir k a ç b isk ü v i 1 1 .0 0 A n tia s it 1 2 .0 0 Ö ğ le n y em eğ i 1 3 .0 0 A n tia s it 1 4 .0 0 A n tia s it 1 5 .0 0 A n tia s it 1 6 .0 0 B ir b a r d a k s ü t v e b isk ü v i 1 7 .0 0 A n tia s it 1 8 .0 0 A n tia s it 1 9 .0 0 A k şa m y e m e ğ i 2 0 .0 0 A n tia s it 2 1 .0 0 A n tia s it 2 2 .0 0 A n tia s it
P E P T İ K Ü L S E R T E D A V İ S İ 71
D iy et, S edatif, an tiasit ve antikolonerjik ilâçlar k u llan ılarak tedavi e d ilen h a s t a l a r d a ülser genellikle 2-6 haftalık süre içinde iyileşir. B u n u n la b e r a b e r ilâç ted av isin e 3 ay d e v a m etmeli ve b u süre s o n u n d a h a s ta as e m p to m a tik s o ilâçlar kesilerek diyete b ir veya iki yıl d a h a d e v a m edilm e lidir. A n c a k p e p tik ülser tek rarlıy ab ilen bir hastalık o ld u ğu için h a s ta n ın en u fak b ir şikayeti d a h i belirirse, d erh al d o k tora m ü r a c a a t etm eli ve y a p ı l a n tetkiklerle ülserin aktive old uğ u k a n a a tin e varılırsa te k ra r ilâçla te d a v iy e b a ş la n m a lıd ır . Bazı araştırıcılar peptik ülserin tek ra rın ı önlem ek a m a c ı ile esas te d avi sona erd ik ten sonra b ir süre d a h a antiasitlerin (y e m e k le rd e n b ir saat sonra ve y a ta rk e n o lm ak üzere g ü n d e d ö r t defa) v erilm esin i ö n g ö rm ek ted irler. F a k a t b u h a lâ ü zerin d e tartışılan b ir k o n u d u r . A n c a k ülserin te k rarlam asın ı önlem ek için h a s ta n ın ta m b ir tıb b i te d a v iy e alın m ası ve diyetine d ev am ederek, streslerden u z a k k a l m ası b u g ü n herkes ta ra f ın d a n k ab u l edilen b ir gerçektir.
3. D iyet Tedavisi: P ep tik ülser tedavisinde y ıllard ır çeşitli diyetler
k u llan ılm ıştır. B u n la r d a n en sık rastlan ılan ı kim yasal ve m e k a n ik o la ra k u y a rıc ı m a d d e le r d e n sakıncalı d iy etlerd ir.14
G e n e l o la ra k diyet tedavisinde üç a n a görüş v a r d ı r . 15-16 1. M id e y i teskin edici, u y a r m a y a n yiyecekler v erm ek,
2. Y iyeceklerin m ik tarın ı azaltıp öğü n sayısını a r tt ır a r a k m id e n in is tir a h a tin i s a ğ la m a k ve acıkm ayı önlemek,
3. M id e asidini n ötralize etmek.
A n c a k , A m e r ik a n D iyetisyenler D ern eğ in in , çeşitli a r a ş tı r m a r a p o r la r ın ı inceleyerek y aptığı açık lam ay a göre, şimdiye k a d a r k u lla n ıla n ve u y a rıc ı y iy ecek lerd en kısıtlanmış ülser diyetlerini destekleyici bilimsel deliller b u l u n m a m a k t a d ı r . 16 B ah ara t, salça ve fazla b a h a r lı yiyecekler, genellikle m id e m uk o zasın ı u y a r a n m a d d e le r o la ra k b ilin d iğ in d en y a sak la n m ış tır. B u n u n la b e r a b e r araştırıcılar b ir çok b a h a r a t ı n m id e m u k o za s ın a d ire k t te m asla hiçbir önem li uyarıcı etkileri o lm ad ığ ın ı göster m iştir. Y an lız, k a ra b ib e r, acı kırmızı biber, kafein, kahve, çay, k akao, alkol ve b azı ilâçla r m ideyi uyarıcı ola ra k b u lu n a n m a d d e le r d i r . 17-18 Ç a y -k a h v e , koka-k o la ve pepsi-kola d a b u lu n a n kafein, m id e salgısını a r ttır ır . Bu b a k ı m d a n b u t ü r içecekler y asa k la n m ış tır.19
Y ılla r d ır ülser diyetlerinde süt, başlıca yiyecek o la ra k kullanılm ıştır. Ü lser d iy e tlerin i a y a r l a m a d a a m a ç asit salgısını a z a ltm a k ve m e v c u t asidi n ö tra liz e etm ek tir. Birçok yiyecekler çeşitli derecelerde asit salgısına seb ep o lu r l a r ; p ro te in le r en fazla ta n p o n ve en kuvvetli asit salgısına seb ep o la n m a d d e le r d ir . S ü tü n ta n p o n görevi asit salgısına sebep o lm asın
72 B E S LE N M E VE D İ Y E T D E R G İ S İ
d a n d a h a önem lid ir. S ü t alındığı z a m a n h a s ta la rın ağ rıları aza lır veya k ay b o lu r.
M e y v a k a b u ğ u , yeşil salata, k u r u yemiş, kereviz gibi sert ve posalı yiyecekler iyi çiğnendikleri ve tıik rük ile k a rış tık la rın d a m id e m ukozası ü zerin e h iç b ir olum suz etki y a p m a m ış l a r d ır . 16 P ü r e h a lin d e y u m u ş a k yiyecekler a n c a k a ğ ızd a diş eksikliği, çiğ n em e veya y u t m a zo rlu ğ u varsa gereklidir. Özellikle h azırlan m ış ülser d iy etlerinin , y a r a n ı n iyileşmesi ü zerin d ek i rolü için b irçok çalışm alar yapılm ıştır. A m e rik a Birleşik D evletleri I o w a ey aletinin V e te ra n s A d m in is tra tio n H a s ta h a n e s in d e a k t if d u e d o n a l ülser teşhisi k o n u la n 103 h a s ta d a ülser d iy e tlerin in te d a v i deki ro lü araştırılm ıştır. A r a ş tır m a d a 53 h a s ta y a n o r m a l y em ekler, 50 h a s ta y a d a ülser diyetleri verilmiştir. Ü ç h a fta d e v a m e d e n çalışm a süresince, yenilen, a rtık b ırak ılan , istenm iyen ve rah atsızlık v eren yiyecek ler sap tan m ıştır. S o n u çta , y a r a n ı n iyileşmesinde iki g r u p a r a s ın d a b ir fark g ö rülm em iştir. Bir kaç kişi d ışın d a h e r iki g r u b u n d a dengeli ve yeterli beslendiği sap tan m ıştır. Bazı yiyeceklerin m id ey e o lum su z etkisi b ir e y lere göre değişm ektedir. Ö r n e ğ in çiğ sebze, bazı kim selerde ağ rıy a yol açtığı h a ld e b a z ıla r ın d a h iç b ir olu m suz etki g ö r ü lm e m e k t e d ir .15 Bir çok y a z a rla r, ülserli h a s ta la r ın diyet ted av isin de en ön em li h u s u su n m id e asidini d ü ş ü r d ü ğ ü için az ve sık yem eleri o ld u ğ u n u b e lir tm e k te d ir le r .17
Ü lser ted av isin de k u lla n ıla n diyetler d ö r t g r u p t a to p la n a b ilir.
1. Sippy diyeti: K a n a m a , kısmi p ilor o b stu ru k siyo n , şiddetli ve
a k u t ülser s e m p t o m la r ı n d a u y g u la n ır.
D i y e t i n k a r a k t e r i : S a a t başı b ir b a r d a k süt verilir. D i y e t i n y e t e r l i l i ğ i : Bu diyet, b irey in g ü n lü k besin gerek sin im lerin i k arşılay am a z. Özellikle d em ir, vit C ve kalo ri b a k ı m ın d a n yetersizdir. 2-6 g ü n gibi geçici b ir z a m a n için kullanılır.
2. I I numaralı ülser diyeti:
D i y e t i n k a r a k t e r i : Bu diy e t k a n a m a lı h a s ta l a r a sü tü n y a n ı n d a ek yiyeceklere b a ş la n d ığ ın d a tavsiye edilir. Sekiz ö ğ ü n d e k ü çü k p o rs iy o n la r şeklinde verilir.
D i y e t i n y e t e r l i l i ğ i : G ü n lü k besin gereksinim lerini k a r şılam az, özellikle th ia m in e , d em ir, v ita m in C ve kalori b a k ı m ın d a n yetersizdir. 3-4 g ü n gibi geçici b ir z a m a n ir in k u lla n ılır ( T a b lo 2).
3. I I I numaralı iilser diyeti:
D i y e t i n k a r a k t e r i : Bu diyet çok az posa ve b a ğ dokusu ile k im y asal o la ra k u yarıcı o lm a y a n yiyecekleri içine alır. M id e asiditesinin etkisini a z a ltm a k a m a c ı ile altı ö ğ ü n d e k ü ç ü k p o rsiy o n la r şeklinde verilir.
P E l ’T İ K ÜLS1.R T E D A V İ S İ 73
TABLO 2 II N o l u Ü l s e r D i y e t i
Y iy cc ck G r u b u S e rb e st Y iy ecck ler Y a s a k la n a n Y iyecekler İç e c e k le r E t b a lık k ü m e s h a y S ü t, sa lep , m u z lu sü t, ıh la m u r Ç a y , k a h v e , a lk o llü iç k ile r, a y r a n , y o ğ u rt k a r b o n a tlı içk iler, pepsi k o la , k o k a -k o la , m e y v a su la rı, d o m a te s suyu, h a v u ç su y u v a n l a n - H e p si Y u m u r ta , p e y n ir R a f a d a n v e y a k a tı y u m u r ta Y a ğ d a k ız a rtılm ış y u m u r ta , h e r tü r lü p e y n ir T a h ı l l a r ve m a m u lle ri E k m e k , b isküvi, irm ik ,
p ila v , m a k a r n a , erişte, şe h riy e
B u lg u r, k ep ek li u n d a n y a p ılm ış e k m ek le r, çeş n ile n d irilm iş k ra k e r ve b isk ü v ile r
Ç o r b a l a r S a d e s u d a p işirilm iş h e r tü r lü ç o rb a (sebze ç o r b a la r ı, sü z g e ç te n g e ç iril m e lid ir)
E t su y u ile pişirilm iş ço r b a la r
K u r u b a k la g ille r - H e p si
S e b z e le r S e b z e le r p ü r e şe k lin d e , y a n i h a ş la n m ış ve iyice ezilm iş o lm a lıd ır
Ç iğ seb zeler
M c y v a la r M u z D iğ e rle ri
T a t l ı l a r M u h a lle b i, sü tla ç , kas- tır d jö le , k re m a , k o m p o sto la r, d o n d u r m a A ğ ır h a m u r ta tlıla rı (bak la v a k a d a y ıf v. b.) Y a ğ la r H e p si -Ç e şn i v e re n y iy e c e k le r T u z H e r tü r lü b a h a r a t, tu rşu , sirk e, sa lç a , ze y tin , sa la m u r a , h a r d a l, kakao, ç ik o la ta , k u r u yem işler, k re m a la r.
D i y e t i n y e t e r l i l i ğ i : N o r m a l çalışma ve özellikteki birey lerin gereksinim lerini karşılar Ülser sem p to m ları azalın ca I V nolu diyete geçilir (T a b lo 3).
4. I V numaralı iilser diyeti:
D i y e t i n k a r a k t e r i : K onıplikasyonsuz ülserli h a s ta la rd a kullanılır. N o rm a le yakın b ir diyettir, kısıtlam aları azdır. Yem ekler altı ö ğ ü n d e verilir. E n çok k u llan ılan diyet b u d u r.
74 B E S L E N M E V E D İ Y E T D E R G İ S İ TA BLO 3 III n o l u Ü l s e r D i y e t i Y iy e c e k G u r u p la r ı S e rb e st Y iy e c e k le r Y a s a k la n a n Y iy c c e k lc r İ ç e c e k le r S ü t, s a h le p , m u z lu sü t, ıh la m u r , y o ğ u rt, a y r a n , m e y v a su la rı, h a v u ç s u y u d o m a te s su y u K a h v e , ç a y , k a r b o n a tlı iç e c e k le r (p ep si k o la , k o k a k o la ) A lk o llü iç k ile r B a lık , k ü m e s h a y v a n la rı H a ş la n m ış v e y a ız g a r a d a p işm iş h e r tü r lü h a y v a n e ti Y a ğ d a k ız a rtılm ış e tle r, s a la m u ra , su c u k , p a s tır- tır m a , sosis, s a la m Y u m u r ta , p e y n ir R a f a d a n v e y a k a tı y u m u r ta , h e r tü r lü p e y n ir Y a ğ d a k ız a rtılm ış y u m u r t a T a h ı lla r ve m a m ü lle ri E k m e k , p ir in ç , m a k a r n a , e rişte, irm ik , şe h riy e , kus k us, b isk ü v i, k u r u p a s ta
B u lg u r, k e p e k li u n d a n y a p ılm ış e k m e k le r, ç e şn i le n d irilm iş k r a k e r v c b is k ü v ile r
Ç o r b a la r S a d e s u d a p işirilm iş h e r tü r lü ç o r b a (sebze ç o r b a la r ı, s ü z g e ç te n g e ç iril m e lid ir)
E t su y u ile p işirilm iş ç o r b a l a r
K u r u b a k la g ille r H e p s i (m e rc im e k , b ö
rü lc e , k u r u fasu ly e , k u r u b a k la , n o h u t, b a r b u n y a v. b .)
S e b z e le r P işm iş s e b z e le r Ç iğ se b z e le r M e y v a la r M u z , p ü r e şe k lin d e e lm a
k a b u k s u z k ay ısı, k ira z , şe fta li, a r m u t , k ırm ız ı e rik .
L im o n , p o r ta k a l, m a n d a lin a , k a v u n , k a r p u z , ü z ü m , v işn e , çilek , yeşil e rik , a y v a , m a lta e riğ i T a t l ı l a r S ü z ü lm ü ş b a l, re ç e l, lo
k u m , a k id e şe k e rle ri, kas- t ır d , m u h a lle b i, s ü tla ç , jö le li t a tlıl a r , d o n d u r m a , ta v u k g ö ğ sü , k r e m a K u r u y e m iş, b a h a r a t ih tiv a e d e n ve y a ğ d a k ız a r tılm ış t a tlıl a r Y a ğ la r H e r t ü r l ü -Ç e şn i v e ric i y iy e c e k le r T u z H e r tü r lü b a h a r a t , k u r u y e m işle r, z e y tin , sa lç a , h a r d a l , sirk e
PEP TİK. Ü L S E R T E D A V İ S İ 7 5
D i y e t i n y e t e r l i l i ğ i : Bu diyet g ü n lü k besin gereksinimlerini k a r ş ıla m a k ta d ır (T a b lo 4 ).
T A B L O 4 4 n o l u Ü l s e r D i y e t i
Y iy ec ck g r u b u S e rb e st Y iy ecek ler Y a s a k la n a n Y iy ecek ler İç e c e k le r S ü t, sa le p , m u z lu süt,
açık çay , ıh la m u r, y o ğ u rt, a y r a n , m e y v a su la rı, d o m a te s suyu
K a h v e , k o y u çay , alk o llü iç k ile r, k a rb o n a tlı içk i le r, p ep si ko la, k o k a kola E t, b a lık k ü m e s h a y v a n l a r ı H a ş la n m ış v ey a ız g a ra h e r tü r lü h a y v a n eti K ız a rtılm ış e tle r, sa la m u r a e tle r ^Sucuk, p a s tır m a , sa la m , sosis) Y u m u r ta vc p e y n ir H e r tü rlü s ü -T a h ı l l a r ve m a m ü lle ri E k m e k , b isk ü v i, k u ru p a s ta la r , b ö re k le r, p ilâ v ,
m a k a r n a , şe h riy e , k uskus ' Ç o r b a l a r S a d e s u d a p işirilm iş h e r
tü r lü ç o r b a
E t su y u ile pişirilm iş çor b a l a r
K u r u b a k la g ille r M e rc im e k , k u r u fasulye, n o h u t b a r b u n y a v. b. j\ 'o t: B u g u r u p ta k i g ıd a la r g a z y a p tığ ı ta k d ird e v e rilm e m e lid ir.
S e b z e le r B ü tü n çiğ ve p işm iş s e b zeler
-M e y v a la r B ü tü n m e y v a la r L im o n (s a la ta la rd a az m ik ta r d a k u lla n ıla b ilir) T a t l ı l a r K e k le r, m u h a lle b i, s ü t
la ç, d o n d u r m a , k a s tırd , keşk ü l, ta v u k göğsü, k re m a , reç el, b a l, p e lte , k o m p o sto la r Ç ik o la ta lı p a s ta la r Y a ğ la r H e r tü r lü -Ç e şn i v e ric i y iy e ce k ler T u z , k re m a la r , b a h a r , ta rç ın , ta tlı k ırm ız ı b ib e r kekik, n a n e . A cılı b a h a r a t, tu rşu , sa la m u r a , k a k a , çik o lata, k u r u y em işle r, sirke. K A Y N A K L A R
1. G ro s s m a n , M .I ., K ir s n e r J .B , G illc sp ie I. E :B a s a l a n d H isto lo g -stim u la te d G a stric S e c re tio n in C o n tro l S u b je c ts a n d in P a tie n ts W ith P e p tic U lc e r o r G a s tıic C a n c e r. G a s tro e n te ro lo g y , 4 5 : 14-, 1963.
76 B E S L E N M E V E D İ Y E T D E R G İ S İ 3 . D ra g s te d t L . R : T h e ro le o f th e N e rv o u s S y te m in th e P a th o g e n e sis o f D u o d e n a l
U lc e r . S u rg e ry , 34: 902, 1953.
2 . A n d e r s o n , S. O lb e , L : G a s tric a c id S e c re to ry R e sp o n se s to G a s trin a n d H is ta m in e in D o g s B efo re a n d A ftc r V a g a l D c n e rv a tio n o f th e G a s tric P o u c h . A ç ta P h y sio l. S c a n d , 6 0 : 51, 1964.
4 . H o lla n d e r , F . : T h e vvo C o m p o n e n t M u c o u s B e rrie r. A rc h . in tc r n . m e d . 9 3 : 107, 1954.
5 . P a ssa ro , E . P , G ro s s m a n M . I . E ffe ct o f V a g a l I n n e r v a ti o n o n A c id a n d P e p sin R e s p o n s e to H is ta m in e a n d G a s trin . A m e r. J . P h y sio l. 2 0 6 : 1068, 1964.
6 . M e n g u y , R . M a s te rs , Y .F . E ffe ct o f C o rtis o n e o n M u c o p r o te in S e c re tio n b y G a s tric A n tr u m o f D o g s; P a th o g e n e sis o f S te r o id U lc e r. S u rg e ry , 5 4 : 19, 1963.
7 . M e n g u y , R . M a s te rs , Y .F : E ffe ct o f A s p irin o n G a s tric M u c o u s S c c rc tio n S u rg . G y n e c . O b s te t. 1 2 0 : 92, 1965.
8 . M a x , M . M e n g u y , R : I n flu e n c e o f A d re n o c o r tic o tir o p in , C o rtis o n e , A s p irin a n d P h e n y lb u ta z o n e o n th e R a t e o f R e n e E x fo lia tio n a n d th e R a t e o f R enevval o f G a s tric M u c o s a l C ells. G a s tro e n te r o lo g y , 5 8 : 329, 1970.
9 . RufTı’n , J . M . C a y e r, D .: T h e ro le o f A n tic h o lin e rg ic D ru g s in th e T r c a t m e n t ol P e p tic U lc e r D isease. A n n . N .Y . A c a d . S ci. 9 9 : 179, 1962.
10. S u n , D . C . H : L o n g T e r m A n tic h o lin e rg ic T h e r a p y fo r P re v e n tio n o f R e c u rr e n c e s in D u o d e n a l U lc e r . A m e r. J . D ig est. D is. 9 : 706, 1964.
11. N o r g a a r d , R . P . P o lte r, D .E . W h e e le r, J . W . F o r d t r a n J . S . : E ffe ct o f L o n g -te r m A n tic h o lin e rg ic T h e r a p y o n G a s tric A c id S e c re tio n w ith O b s e r v a tio n o n th e S e ria l M e a s u r e m e n t o f P e a k H is ta lo g R e sp o n se . G a s tro e n te r o lo g y , 5 8 : 750, 1970. 12. S chiff, E . R : T r e a t m e n t o f U n c o m p lic a tc d P e p tic U lc e r D isease. M e d ic a l C lin ic s
o f N o r t h A m e r c a n . 5 5 : 305, 1971.
13. P ip e r D . W : A n tia s id a n d A n tic h o lin e rg ic D r u g T h e r a p y o f P e p tic U lc e r . G a s tro e n te r o lo g y . 5 2 : 1009, 1967.
14. K r a m e r , P . a n d C a so , E . K : Is th e R a tio n a le fo r G a s tro in te s tin a l D ie t T h e r a p y S o u n d ? J o u r n a l o f th e A m e r ic a n . D ie te te tic A sso c ia tio n 4 2 : 5 0 5 , 1963.
1 5. B u c h m a n , E . K a u n g , D . a n d K n a p p , R . : D ie ta r y T r e a tm e n f in D u o d e n a l Ü lse r. T h e A m e r ic a n J o u r n a l o f C lin ic a l N u tr itio n 2 2 : 1536, 1969.
16. T h e A m e r ic a n D ie te te tik A sso c ia tio n P o s itio n p a p e r o n B la n d D ie t in th e T r e a t m c n t o f C h r o n ic D u o d e n a l Ü ls e r D isease, J o u r n a l o f th e A m e r ic a n D ie te tic A ssoci a tio n 59: 2 4 4 , 1971.
1 7. D ie ts fo r P e p tic Ü ls e r. B ritish M e d ic a l J o u r n a l 4 : 8 3 4 , 1965.
18. S p iro , H . M . : C lin ic a l G a s tro e n te r o lo g y . M a c m i lla n N e w y o rk , C o 1970. 1 9 . S m ith , W . J . : M a n u a l o f M e d ic a l T h e r a p e u tic s ; L ittle , Brovvn C o m p a n y B o sto n ,
