97
OLGU SUNUMU
Makalenin geliþ tarihi: 12.05.2016, Yayýna kabul tarihi: 28.06.2016
Çocukluk çaðýnda yineleyici tecavüz ve
cinsel taciz öyküsü bulunan bir vajinismus
olgusunda EMDR'nin etkinliði
Efficiency of EMDR on a woman with vaginismus who has repetitive
sexu-al assault in childhood
Yasemin Hoþgören Alýcý1, Bilge Bilgin Kapucu2, Burhanettin Kaya3 1Uzm. Dr., Ankara Gölbaþý Hasvak Devlet Hastanesi,
2Uzm. Dr., Çorum Hitit Üniversitesi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 3Doç. Dr., Özel Terapi Týp Merkezi, Antalya
SUMMARY
Vaginismus is a type of sexual dysfunction in which caused by spasm of the vaginal musculature prevents penetrative intercourse. The presence of recurrent or persistent involuntary spasm of the musculature of the outer third of the vagina that interferes with sexual inter-course. In many cases frequently anxiety, quality of the maritial relationship, sexual functioning of partner and lack of knowledge about elemantary anatomy and sexu-ality are some of the suggested factors with a probable role in the etiology of vaginismus, however the findings are inconsistent. In the recent studies, the conditioned fear response to a certain stimulant was suggested as one of the responsible mechanism of the formation way of this vaginal response. According to these results, psy-chotherapeutical and pharmacological treatment modal-ities that use for reducing anxiety and fear are the treat-ment options that prefered nowadays. Eye Movetreat-ment Desensitization and Reprocessing (EMDR) therapy is used especially in Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) and other many psychiatric disorders. In Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapy, bilateral stim-ulation of eye movement is provided by the therapist. While following the movement of the therapists' hand, the patient focus on the internal representations of the traumatic experience. Dual attention stimulation sets are continued until anxiety disappear or greatly reduce. In this case report, we discussed a patient who presented with therapy-resistant vaginismus secondary to child-hood sexual trauma and was treated successfully with the Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapy.
Key Words: Vaginismus, post travmatic stress disorder, sex therapy, EMDR
ÖZET
Vajinismus vajinanýn ön kýsmýnýn üçte birindeki kaslarda yineleyici ya da sürekli istem dýþý kasýlmasý ve sonucunda cinsel iliþkinin olanaksýz olmasý olarak tanýmlanmaktadýr. Vajinismusun oluþmasýnda, anksiyete, çiftler arasýndaki iliþkinin kalitesi, eþin cinsel iþlev düzeyi ve temel anatomi ya da cinsellikle ilgili bilgi eksikliði araþtýrýlmýþ olmakla birlikte etiyolojisi tam olarak aydýnlatýlamamýþtýr. Son dönemde yapýlan çalýþmalar bu vajinal tepkinin oluþ-masýnda belirli bir uyarana yönelik koþullanmýþ korku tepkisine dikkat çekmektedir. Bu sonuçlardan yola çýkarak korku ve anksiyeteyi azaltamaya yönelik ilaç ve terapi müdahaleleri tedavi seçenekleri arasýnda yer almaktadýr. Göz Hareketleri ile Duyarsýzlaþtýrma ve Yeniden Ýþleme (EMDR) terapisi Travma Sonrasý Stres Bozukluðunda (TSSB) baþta olmak üzere birçok ruhsal bozuklukta kullanýlabilmektedir. Göz Hareketleri ile Duyarsýzlaþtýrma ve Yeniden Ýþleme terapisinde terapist tarafýndan gerçekleþtirilen göz hareketleri ile iki yönlü uyarý saðlanmaktadýr. Hasta gözleriyle terapistin elini takip ederken travmatik yaþantýnýn içsel temsilcilerine odaklanmasý istenmektedir. Ýkili dikkat uyarýlarý setleri sýkýntý azalýp ya da ortadan kalkýncaya kadar sürdürülür. Bu yazýda vaginismus olan ve çocukluk çaðý travmasý nedeniyle cinsel terapiye uyum saðlamayan bir olguda travmaya yönelik Göz Hareketleri ile Duyarsýzlaþtýrma ve Yeniden Ýþleme uygulamasýnýn baþarýlý etkisi tartýþýlmýþtýr. Anahtar Sözcükler: Vajinismus, travma sonrasý stres bozukluðu, cinsel terapi, EMDR
(Klinik Psikiyatri 2016;19:97-100) DOI: 10.5505/kpd.2016.96268
Klinik Psikiyatri 2016;19:97-100 Alýcý YH, Kapucu BB, Kaya B.
98 GÝRÝÞ
Vajinismus vajinanýn ön kýsmýnýn üçte birindeki kaslarda yineleyici ya da sürekli istem dýþý kasýlmasý ve sonucunda cinsel iliþkinin olanaksýz olmasý olarak tanýmlanmaktadýr (Öztürk 2008a). Çoðun-lukla bu belirtilere cinsel birleþmeden kaçýnma eþlik eder (Butcher 1999). Cinsel Eðitim Araþtýrma ve Tedavi Derneðinin (CETAD) 2007 yýlýnda gerçekleþtirdiði araþtýrmanýn verilerine göre vajin-ismus her 10-12 kadýndan birinde görülmektedir. Cinsel iþlev bozukluklarý polikliniklerinde yapýlan araþtýrmalarda ise vajinismus sýklýðý % 66-75,9 arasýnda bulunmuþtur (CETAD 2007).
Vajinismusun oluþmasýnda, anksiyete, çiftler arasýndaki iliþkinin kalitesi, eþin cinsel iþlev düzeyi ve temel anatomi ya da cinsellikle ilgili bilgi eksik-liði araþtýrýlmýþ olmakla birlikte etiyolojisi tam olarak aydýnlatýlamamýþtýr (Kabakçý ve Batur 2003). Vajinismusun davranýþsal modeline göre vajinal tepki, belirli (cinsel) bir uyarana koþullan-mýþ korku tepkisini temsil eder. Korku ve anksiyeteyi azaltmaya yönelik aþamalý maruz býrak-ma, gevþeme egzersizi gibi uygulamalardan sonra bu kadýnlarýn pek çoðunun cinsel iliþkiye girebilme-si, vajinismusun etiyolojisinde korku ve anksiyetenin önemli bir rolü olduðunun kanýtý niteliðindedir (Ter ve ark 2007). Ayrýca son dönemde yapýlan çalýþmalarda cinsel taciz ve trav-malar, aðrýlý jinekolojik muayene, ilk cinsel iliþkinin aðrýlý olmasý gibi travmatik yaþantýlarýnýn etiyolojik bir etken olabileceði saptanmýþtýr (Tarcan ve Týnay 2007).
Göz Hareketleri ile Duyarsýzlaþtýrma ve Yeniden Ýþleme (EMDR) terapisi Travma Sonrasý Stres Bozukluðunda (TSSB) baþta olmak üzere birçok ruhsal bozuklukta kullanýlabilmektedir. EMDR terapisinde terapist tarafýndan gerçekleþtirilen göz hareketleri ile iki yönlü uyarý saðlanmaktadýr. Hasta bir tarafta travmatik yaþantýnýn içsel temsil-cisine odaklanýrken, diðer taraftan da terapistin iki yönde hareket eden elini gözleriyle takip eder. Bu þekilde verilen ikili dikkat uyarýlarý setleri sýkýntý azalýp ya da ortadan kalkýncaya kadar sürdürülür. Travma terapisinde EMDR terapisinin klinik etkisi çeþitli çalýþmalarda gösterilmiþtir (Grainger ve ark. 1997, Bradley ve ark. 2005, Servan-Schreiber ve
ark. 2006, Van der Kolk ve ark. 2007). Çocukluk çaðýnda cinsel travmaya maruz kalan eriþkin dönemdeki kadýnlarda da EMDR terapisinin trav-maya baðlý semptomlarda azalma veya iyileþme saðladýðýný bildirilmiþtir (Edmond ve ark.1999, Edmond ve Rubin 2004).
Bu yazýda vajinismus nedeniyle biliþsel davranýþçý temelli cinsel terapi uygulanan, çocukluk çaðý trav-masý nedeniyle tedavi süreci aksayan bir olguda travmaya yönelik EMDR uygulamasýnýn olumlu etkisi tartýþýlmýþtýr.
OLGU
A 28 yaþýnda lise mezunu kadýn hasta. Dört kardeþten üçüncüsü. 1,5 yýldýr evli. Sekiz aydýr cin-sel iliþkiye girememe yakýnmasý ile baþvurdu. Eþi M, 32 yaþýnda lise mezunu. Belediyede iþçi olarak çalýþýyor. Görücü usulü ile evlenmiþler. Ayrý ayrý yapýlan görüþmelerde her ikisinde de herhangi bir psikopatoloji saptanmadý. Bayan A genel olarak muhafazakâr bir ailede yetiþtiðini evlenmeden önce babasýnýn dýþarýya çýkmasýna, erkeklerle konuþ-masýna izin vermediðini ifade etmektedir. Her ikisinin de evlilik öncesi cinsel deneyimi olmamýþ. Ýlk geceden itibaren en az haftada üç kez de nemelerine karþýn cinsel iliþkinin gerçekleþmediði-ni, cinsel iliþki giriþimi ile kasýlma ve aðlamalarýnýn olduðunu ve cinsel iliþkinin olanaksýz olduðunu belirtti. Bayan A eþini mutlu edemediðini, bu nedenle yoðun suçluluk hissettiðini ifade etti. Yakýnmalarýný yalnýzca Bay B'nin annesi bilmekte ve hastamýza anlayýþlý davranmaktadýr. Yapýlan psikiyatrik deðerlendirmede vajinusmus tanýsý konan ve herhangi bir psikopatoloji saptanmayan çifte öncelikle Biliþsel Davranýþçý temelli cinsel ter-api baþlandý. Verilen ödevleri rahatça yerine getire-bilen çiftin terapisi, parmakla dilatasyon egzersiz-lerinde duyulara odaklanma evresinde dokunmaya aþýrý tepki göstermesiyle tedavi süreci duraksadý. Hastamýz cinsel iliþki giriþimi ile çýðlýk atmaya, çýr-pýnmaya ve lanet okumaya baþladýðýný söylüyordu. Ýki hafta boyunca eþinin parmakla penetrasyon denemesinde baþarýsýz olan hastamýz ile yapýlan görüþmede beþ yaþýnda iken amcasýnýn oðlu tarafýn-dan tecavüze uðradýðýný, aile bireylerinden kims-enin bu olaydan haberdar olmadýðýný, izleyen
Klinik Psikiyatri 2016;19:97-100
Çocukluk çaðýnda yineleyici tecavüz ve cinsel taciz öyküsü bulunan bir vajinismus olgusunda EMDR'nin etkinliði
99
dönemlerde taciz ve tecavüzlerin devam ettiðini belirtti. Ön seviþme evresinde sorun yaþamadýðýný fakat birleþme eylemi öncesinde tecazvüz ve tacize dair anýlarýnýn aklýna geldiðini, bu sebeple kasýl-malarý olduðunu bildirdi. Gün içinde de bu olayý istek dýþý hatýrladýðýný, tedirginlik ve uyku bozuk-luðu olduðunu belirtmesi üzerine hastaya biliþsel davranýþçý yönelimli cinsel terapiye ara verilerek, EMDR terapisinin uygulanmasýna karar verildi. Deðerlendirme görüþmesinden sonra uygulanan EMDR seansýnda kendisine iliþkin olumsuz biliþ-lerini (Negative Cognition: NC) "çaresizim ve zayýfým" olarak tanýmladý. Bu inancýn yerine koy-mak istediði olumlu biliþi (Positive Cognition:PC) "korunmayý hak ediyorum, seviliyorum, güvendey-im" olarak belirledi. Olumlu biliþe inanç düzeyini ise (VoC: Validity of Cognition) 1/7 olarak derece-lendirdi. Bu olay yeniden anýmsadýðýnda o anda hissettiði temel duygular çaresizlik, öfke ve suçlu-luktu ve öznel rahatsýzlýk düzeyinin (Subjective Unit of Disturbance: SUDs) 10/10 olduðunu ifade etti. Bütün bu rahatsýzlýklarý ise beyninde ve kalbinde uyuþma olarak hissetti. Duyarsýzlaþtýrma aþamasý sonrasýnda 10/10 olan öznel rahatsýzlýk düzeyinin sýfýra indiði, kendisine yönelik olumsuz biliþlerinin deðiþtiði, rahatsýzlýk veren bedensel duyumlarýn kaybolduðu, olumlu biliþe inancýný 7/7 düzeyine çýktýðý, travmatik olayýn etkilerinin tümüyle ortadan kalktýðý gözlendi. Seans tamamla-ma prosedürü uygulanarak EMDR oturumu son-landýrýldý. Bir hafta sonra yapýlan deðerlendirmede herhangi bir yakýnmasý olmadýðýný belirten has-tamýzýn iyilik halinin sürdüðü gözlendi. Biliþsel Davranýþ Terapisi teknikleriyle Cinsel terapiyi sürdürme konusunda hazýr olduðunu bildirmesi üzerine parmak egzersizleriyle terapiye yeniden baþlandý. Bir hafta sonraki görüþmede cinsel birleþ-menin gerçekleþtiði ve herhangi sorun yaþamadýk-larýný belirten hastanýn izleyen görüþmelerinde iyi-lik halini devam ettiði gözlendi.
TARTIÞMA
Vajinismus etyolojisi tam olarak aydýnlatýlamamýþ olsa da korku ve anksiyete önemli bir rol oynamak-tadýr. Davranýþçý modele göre vajinismus bir uyarana koþullanmýþ korku tepkisini temsil eder (Özdel ve Yýlmaz 2012). Vajinismus tedavisinde ilaç tedavisinden hipnoza kadar birçok yöntem denenmektedir. Yapýlan çalýþmalarla biliþsel
davranýþçý terapi temelli cinsel terapinin en baþarýlý yöntem olduðu belirtilmektedir (Ýncesu ve Yetkin 1999). Bu yöntem, ilerleyen bir þekilde vajinal kaslarda geniþleme saðlamak, vajinal kasýlmayý yen-mek, vajinal kaslar üzerindeki denetimi artýrmak, fobiyi, olumsuz biliþleri ve suçluluðu ortadan kaldýrmak için kullanýlan biliþsel ve davranýþçý teknikleri içermektedir (Torun 2010). Tedavide aþa-malý maruz býrakma, gevþeme gibi egzersizlerle baþarýlý sonuçlar elde edilmesi bu anksiyetenin ve kaçýnmanýn rolünü destekler niteliktedir (Özdel ve Yýlmaz 2012). Travma Sonrasý Stres Bozukluðu DSM-IV-TR de anksiyete bozukluklarý grubunda kabul edilir (APA 1998). DSM-V te ise travma ve iliþkili ruhsal bozukluklar ana baþlýðýnda sýnýflandýrýlmýþtýr (APA 2013). TSSB'nin tekrarla-ma belirtileri kapsamýnda travtekrarla-matik olayý anýmsa-tan en küçük bir uyarana baðlý hasta yeniden yaþan-týlar ve buna baðlý olarak anksiyete ve kaçýnma davranýþlarý
Gözlenir (Öztürk 2008b). Bu açýdan bakýldýðýnda yaþanýlan tecavüze baðlý geliþen TSSB iliþkili kaçýn-ma ve yeniden yaþantýlakaçýn-ma belirtilerinin vajinis-musa yol açtýðý düþünülebilir. Yapýlan çalýþmalarda çocukluk dönemlerinde cinsel travma yaþamýþ kadýnlarda travmatik yaþantýya yönelik uygulanan EMDR terapisinin travma ile iliþkili belirtilerde iyileþme saðladýðý gösterilmiþtir. EMDR tedavisi ile birlikte olgumuzda tek oturumda SUDs düzeyi dra-matik bir þekilde düþüþ göstermiþ ve VoC deðer-lerinde de yükselme görülmüþtür. Tedaviden sonra vajinismus terapisine devam edilmiþ ve çok kýsa sürede baþarýlý bir sonuç elde edilmiþtir. Daha son-raki deðerlendirme görüþmeleri ve ayaktan izlem-lerde çiftin cinsellik konusunda herhangi bir sorun yaþamadýðý görülmüþtür. Olgumuzda baþlangýçta ve izlemde klinik ölçeklerin kullanýlmamasý bizim eksiðimiz olarak deðerlendirilebilir.
Çocukluk çaðýnda tecavüze uðramak yalnýzca cinsel alanda deðil bir çok alanda psikopatolojiye zemin hazýrlar. Cinsel sorunun buzdaðýnýn görünen yüzü olmasý muhtemeldir. Bu olguda diðer psikopatolo-jilerin araþtýrýlmamýþ, deðerlendirilmemiþ ve tedavi edilmemiþ olmasý bir eksikliktir. Hastanýn yalnýzca acil olan cinsel sorununun tedavisine yönelik bek-lentisine yönelik tedavi sunulmuþ, iyi bir terapi iþbirliðinin kurulmuþ olmasý ileride çýkabilecek sorunlar için olumlu zemin hazýrlamýþ olabilir.
Klinik Psikiyatri 2016;19:97-100 Alýcý YH, Kapucu BB, Kaya B.
100
Hasta ile tekrar karþýlaþýldýðýnda ayrýntýlý inceleme önerilir. Bu olguda tek EMDR seansý ile cinsel kaçýnmanýn ortadan kalkmasý tedavi yönteminin ve terapistin baþarýsý olarak görülmelidir. Baþka tedavi aylar alacak bir etki elde edilmiþtir.
Cinsel sorunlarla baþvuran hastalarda mutlaka travmatik deneyimler aranmalýdýr ve çoðu olgu için de travma tedavisi gereklidir.
SONUÇ
EMDR ile tedavi edilen vajinismus ile ilgili ülke mizde yayýmlanmýþ iki olgu bildirimi
bulunmak-tadýr (Torun 2010).Bu olgunun da cinsel terapilere yeni bir bakýþ açýþý kazandýrdýðý, EMDR terapisinin travma öyküsü bulunan cinsel iþlev bozukluklarýnýn tedavisinde terapiye uyumu artýrýcý, süreci hýz-landýran bir terapi yöntemi olarak kullanýlabileceði, bu konuda yeni olgu sunumlarýna ve araþtýrmalara gereksinim olduðu düþünülmektedir.
Yazýþma adresi: Dr. Yasemin Hoþgören Alýcý Ankara Gölbaþý Hasvak Devlet Hastanesi, ysmnhosgoren@hotmail.com
KAYNAKLAR American Psychiatric Association-APA (2013) Psikiyatride
Hastalýklarýn Tanýmlanmasý ve Sýnýflandýrýlmasý Elkitabý (DSM-V)(Çev. Ed.: E. Köroðlu). Hekimler Yayýn Birliði, Ankara,s.210 Bradley R, Greene J, Russ E ve ark. (2005) A multidimensional metaanalysis of psychotherapy for PTSD. Am J Psychiatry, 162: 214-227.
Butcher J (1999). ABC of sexual health: Female sexual prob-lems II: Sexual pain and sexual fears. BMJ, 318:110-112. Cinsel Eðitim Ve Araþtýrma Derneði-CETAD (2007).Cinsel Yaþam ve Sorunlarý. CETAD yayýný.S:63-77
Edmond T, Rubin A, Wambach KG (1999).The effectiveness of EMDR with adult female survivors of childhood sexual abuse. Soc Work Res, 23: 103-116.
Edmond T, Rubin A (2004).Assesing the long-term effects of EMDR: results from an 18-month follow-up study with adult female survivors of CSA. J Child Sex Abus, 13: 69-86. Grainger RD, , Levin C, Allen-Byrd L, Doctor RM, Lee H.(1997) An empirical evaluation of eye movement desensitiza-tion and reprocessing (EMDR) with survivors of a natural dis-aster. JTrauma Stress. 1997 Oct;10(4):665-71.
Ýncesu C, Yetkin N (1999) Cinsel Ýþlev Bozukluklarý - Ýstanbul, Roche Monograf Serisi; 3: 26-29.
Kabakçý E, Batur B (2003). Who benefits from cognitive behav-ioral therapy for vaginismus. J Sex Marit Ther, 29: 277-288. Özdel K, Yýlmaz A (2012) 'Vajinismus Tedavisinde Tedaviyi Yordalayýcý Etmenler ' Türk Psikiyatri Dergisi; 23 (suppl. 4): 248-254.
Öztürk O, Uluþahin A (2008a) Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý-1. Ankara, Nobel Týp Kitabevleri, s. 499-501
Öztürk O, Uluþahin A (2008b) Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý-2. Ankara, Nobel Týp Kitabevleri, s. 598.
Poon MW(2012). EMDR in Competition with Fate: A Case Study in a Chinese Woman with Multiple Traumas. Case Rep Psychiatry. 2012, 82: 71-87.
Servan-Schreiber D, Schooler J, Dew MA ve ark. (2006) Eye movement desensitization and reprocessing for posttraumatic stressdisorder: a pilot blinded, randomizedstudy of stimulation-type. Psychother Psychosom, 75:290-297.
Tarcan T, Týnay Ý (2007) Kadýn Cinsel Ýþlev Bozukluklarýna Güncel Yaklaþýmlar. Türkiye Klinikleri Cerrahi Týp Bilimleri Üroloji Dergisi, 3(suppl. 38):57-62.
Ter Kuile M, Van Lankveldb JJDM, De Groot E ve ark. (2007) Cognitive behavioral therapy for women with life long vaginis-mus: Process and prognostic factors. Behav Res Ther, 45: 359-73.
Torun F (2010) Vajinismusun EMDR Yöntemi Ýle Tedavisi: Ýki Olgu Sunumu. Türk Psikiyatri Dergisi;21(suppl. 3):243-248 Van der Kolk BA, Spinazzola J, Blaustein ME ve ark. (2007) A randomized clinicaltrial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, andpillplacebo in thetreat-ment of posttraumatic stress disorder: treatthetreat-ment effects and long-term maintenance. J ClinPsychol, 68: 37-46.
