Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi!

17

Cilt:2 Sayý:1

Özet

Has­ta­la­rýn çok sa­yý­da dok­tor ta­ra­fýn­dan iz­-len­me­si te­da­vi­de ko­puk­luk­la­ra yol aça­bi­lir. Ya­-þýn ar­tý­þý ile ek­le­nen ye­ni has­ta­lýk­lar ve sa­yý­sý ar­-tan ilaç­lar du­ru­mu da­ha zor­laþ­tý­ra­bi­lir. Böy­le bir du­rum­da ba­sit bir re­pe­te iþ­le­mi bi­le, dok­to­run art­mýþ iþ yü­kü ve dok­tor-has­ta ara­sýn­da­ki ile­ti­-þim bo­zuk­lu­ðu da ek­le­nir­se cid­di yan­lýþ­lýk­la­ra ze­min ha­zýr­la­ya­bi­lir. Sü­rek­li iz­le­yen tek bir dok­-to­run var­lý­ðý bu tip ha­ta­la­rý as­ga­ri­ye in­di­re­bi­lir.

Anah­tar­ke­li­me­ler:­Ka­na­ma di­ya­te­zi,

po­li­-far­ma­si, war­fa­rin, has­ta gü­ven­li­ði, ilaç ha­ta­sý.

Abs­tract

The tre­at­ment pro­cess co­uld be dis­con­nec­-ted if the pa­ti­ents are fol­lo­wed by num­bers of doc­tors. In ca­se of el­der pa­ti­ents, in­cre­asing num­ber of drugs and di­sa­ses wo­uld ma­ke this si­tu­ati­on mo­re dif­fi­cult. In ad­di­ti­on with the in­cre­ased work lo­ad of the doc­tors and mis­-com­mu­ni­ca­ti­on bet­we­en the doc­tor and the pa­ti­ent, even a simp­le re­pe­ti­ti­on pro­cess may pre­dis­po­se to se­ri­ous mis­ta­kes. Con­sis­tent and per­ma­nent fol­low up of a sing­le doc­tor can re­-du­ce this type of er­rors.

Key­words:­ He­morr­ha­gic di­at­he­sis,

poly­-phar­macy, war­fa­rin, pa­ti­ent sa­fety, me­di­ca­ti­on er­ror.

Gi­riþ

Has­ta­la­rýn çok sa­yý­da sað­lýk pro­fes­yo­ne­li ta­ra­fýn­dan ta­kip edil­me­si, ilaç­lar hak­kýn­da ye­ter­li bil­gi ve­ril­me­me­si ve ilaç ya­zýl­dýk­tan son­ra ta­ki­bi­nin ya­pýl­ma­ma­sý bir ta­kým ola­sý ha­ta­la­rý da be­ra­be­rin­de ge­ti­re­bi­lir. Has­ta­nýn ya­þý­nýn ile­ri olu­þu, yaþ­la bir­lik­te kul­la­ný­lan ilaç sa­yý­sý­nýn ar­tý­þý ve dok­to­run has­ta­sý­na ayý­ra­ca­ðý vak­tin az­lý­ðý bu ha­ta­la­rý da­ha da ar­-tý­ran et­ken­ler­dir, ve bu ha­ta­lar do­ða­la­rý

ge­re­-ði ön­le­ne­bi­lir ni­te­lik­te­dir.

Se­be­bi ne olur­sa ol­sun ilaç kul­la­ným ha­-ta­la­rý hem uy­gu­la­nan te­da­vi­den is­te­ni­len so­nuç­la­rýn alýn­ma­sý­ný en­gel­le­mek­te, hem bi­re­yin sað­lý­ðý­ný ge­ri dö­nü­þüm­lü ve­ya dö­-nü­þüm­süz teh­li­ke­ye at­mak­ta, hem de sað­-lýk ku­rum­la­rý­nýn ge­rek­siz þe­kil­de kul­la­nýl­-ma­sý­na yol aça­rak, za­ten zor­lu olan sað­lýk ba­kým sis­te­mi­mi­ze da­ha da yük ge­tir­mek­-te­dir.

Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi!

Tolga TAYMAZ

Amerikan Hastanesi, Acil Servisi, Ýstanbul,

18

Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi!

Cilt:2 Sayý:1

www.turkishfamilyphysician.com

Ol­gu

El­li do­kuz ya­þýn­da er­kek has­ta. Yük­se­ko­kul me­-zu­nu, baþ­ka bir þe­hir­de eþiy­le bir­lik­te ya­þý­yor, dok­-tor ba­ba­sý. Beþ gün ön­ce di­þet­le­rin­de ka­na­ma, üç gün ön­ce de id­rar ren­gin­de ko­yu­laþ­ma baþ­la­yýp ma­-ka­týn­dan kan ge­lin­ce bu­lun­du­ðu­muz þe­hir­de ya­þa­-yan dok­tor olan oð­lu­nu ara­mýþ. Acil ser­vi­si­mi­ze gel­-di­ðin­de ge­nel du­ru­mu iyi, ak­tif, ko­ope­re, bi­lin­ci açýk, ateþ 37.5º C idi.

So­lu­num do­ðal, kar­di­yo­vas­kü­ler sis­tem mu­aye­ne­-sin­de kan ba­sýn­cý 170/110 mm/Hg, na­býz da­ki­ka sa­yý­-sý: 80, S1-S2 do­ðal­dý. Öy­kü­sün­de has­ta­nýn, da­ha ön­-ce dü­zen­li sey­re­den kan ba­sýn­cý­nýn bir sü­re­dir yük­sek sey­ret­ti­ði öð­re­nil­di. Ka­rýn mu­aye­ne­sin­de özel­lik yok­-tu. Fa­rinks ve oral ka­vi­te mu­aye­ne­sin­de di­þet­le­rin­de kan pýh­tý­la­rý gö­rül­dü. Acil mu­aye­ne oda­sýn­da 1 kez da­ha diþ et­le­rin­de ak­tif ka­na­ma ol­du. Has­ta­nýn öy­kü­-sün­de hi­per­tan­si­yon ve as­tý­mý ol­du­ðu için Am­lo­di­pin 5 mg, Ýr­be­sar­tan/Hid­rok­lo­ro­ti­azid 150/12.5 ve Sal­me­-te­rol/ Flu­ti­ka­zon kul­lan­dý­ðý öð­re­nil­di. Has­ta­nýn la­bo­-ra­tu­ar tet­kik­le­rin­de He­mog­ram: Nor­mal, APTT:177 sa­ni­ye (re­fe­rans de­ðer­ler 31-40), Kon­trol Plaz­ma 33 sa­ni­ye, Prot­rom­bin Za­ma­ný 120 sa­ni­ye üze­ri, Kon­trol Plaz­ma 12 sa­ni­ye, Prot­rom­bin Ak­ti­vi­te­si %10'un al­-týn­da (nor­mal: %65-100), INR 12'nin üze­rin­de, D-Di­mer 0.41 (nor­mal sý­nýr­lar­da), Fib­ri­no­jen 9.4 g/L (nor­mal: 2-4 ara­sý), Se­di­man­tas­yon 50 mm/sa­at, 2. sa­at­te 91mm idi. Tam id­rar tah­li­lin­de de bol erit­ro­sit var­dý. Üre, kre­ati­nin, AST, ALT, GGT, ami­laz, pro­te­-in, elek­tro­lit­ler, ürik asit nor­mal­di.

Acil ser­vis­te has­ta­ya 2 adet ta­ze don­muþ plaz­ma 2 sa­at­te gi­de­cek þe­kil­de plan­lan­dý.

Has­ta­nýn al­dý­ðý ilaç­lar tek­rar sor­gu­lan­dý, yu­ka­rý­-da be­lir­ti­len­ler dý­þýn­yu­ka­rý­-da ilaç kul­lan­ma­dý­ðý ai­le ta­ra­fýn­-dan tek­rar bil­di­ril­di, yan­lýþ­lýk­la her­han­gi bir ilaç, ze­-hir, ya­ban­cý içe­rik­li bir mad­de alý­mý­nýn söz ko­nu­su ol­ma­dý­ðý söy­len­di.

Acil ser­vis­te has­ta­nýn de­ðer­len­dir­me­si ve te­da­vi­-si de­vam eder­ken has­ta­nýn eþin­den, ev­le­rin­den ilaç­-la­rý­ný ge­tir­me­si is­ten­di.

Ev­den ge­ti­ri­len ilaç­lar ara­sýn­da da­ha ön­ce kul­lan­-ma­dý­ðý sað­lýk kar­ne­sin­den de te­yid edi­len war­fa­rin (co­uma­din®) bu­lun­du. Yir­mi gün ön­ce, ya­þa­dýk­la­rý þe­hir­de ilaç­la­rý­nýn re­pe­te edil­me­si es­na­sýn­da am­lo­di­-pin 5 mg ye­ri­ne war­fa­rin 5 mg ya­zýl­dý­ðý ve has­ta­nýn o gün­den be­ri, bu ila­cý kul­lan­dý­ðý, tan­si­yo­nu­nun yük­sel­me eði­li­min­de ol­ma­sý üze­ri­ne has­ta­nýn am­lo­-di­pin do­zu­nu ar­týr­mak adý­na war­fa­rin do­zu­nu 10 mg'a çý­kar­dý­ðý öð­re­nil­di.

Ya­ta­rak te­da­vi­ye alý­nan has­ta­ya PT ve APTT de­-ðer­le­ri yük­sek ol­du­ðun­dan ka­rý­þým tes­ti ya­pýl­dý. Fak­tör ek­sik­li­ði le­hi­ne so­nuç gel­di. Ya­tý­þýn­da ate­þi 39.5º C ol­ma­sý ne­de­niy­le kan kül­tü­rü alýn­dý (so­nuç ne­ga­tif gel­di), war­fa­rin'in ke­sil­me­si­ni ta­ki­ben kan de­ðer­le­ri dü­zel­me­ye baþ­la­dý. Ay­ný gü­nün ak­þa­mý APTT 115 sn'ye, prot­rom­bin za­ma­ný 45.3 sn'ye, INR 4.68, prot­rom­bin ak­ti­vi­te­si %14.9'a ge­ri­le­di, er­te­si sa­bah APTT 67.6 sa­ni­ye, prot­rom­bin za­ma­ný 38.9 sa­ni­ye, INR 2.95, prot­rom­bin ak­ti­vi­te­si %20.1 ol­du. Te­da­vi­sin­de 8 sa­at aray­la üç am­pul K vi­ta­mi­ni ve dört üni­te Ta­ze Don­muþ Plaz­ma uy­gu­lan­dý. Has­ta­-nýn ka­na­ma­la­rý dur­du, id­rar ren­gi açýl­dý. 2 gün son­ra ayak­tan ta­kip edil­mek üze­re ta­bur­cu edil­di. Ta­kip­le­-rin­de has­ta­nýn bir so­ru­nu ol­ma­dý­ðý öð­re­nil­di.

Tar­týþ­ma

War­fa­rin ve­nöz trom­bo­zun prof­lak­si ve te­da­vi­si, em­bo­lik olay­lar­la sey­re­den at­ri­al fib­ri­las­yon, pul­-mo­ner em­bo­li prof­lak­si ve te­da­vi­sin­de kul­la­ný­lan, et­-ki­si prot­rom­bin za­ma­ný üze­rin­den gös­te­ren bir ajan­-dýr. Kul­la­nýl­dý­ðý za­man kan de­ðer­le­ri­nin ya­kýn­dan iz­le­mi­ni ge­rek­ti­rir. Bo­zul­muþ ka­na­ma-pýh­tý­laþ­ma me­ka­niz­ma­sý yük­sek mor­ta­li­te ne­de­ni­dir. Ame­ri­-ka'da Ocak 2004-Ara­lýk 2005 ta­rih­le­ri ara­sýn­da, 63

19

Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi!

Cilt:2 Sayý:1

has­ta­ne­nin acil ser­vis­le­rin­de ya­pýl­mýþ bir ça­lýþ­ma­da ilaç yan et­ki­si ne­de­niy­le te­da­vi gör­müþ ki­þi­ler­de ka­-na­ma pýh­tý­laþ­ma me­ka­niz­ma­sý­na ait yan et­ki­ler 5. Sý­ra­da­dýr (%9.8).1

Böy­le bir du­rum­da ba­sit bir trav­ma ya da trav­ma ol­mak­sý­zýn sa­de­ce týb­bi yar­dým ara­mak­ta ge­ci­kil­me­-si de ka­lý­cý or­gan ha­sa­rý­na yol aça­bi­lir ya da ölüm­le son­la­na­bi­lir.

Ýn­gil­te­re'de has­ta­ne­de eði­tim ve­ren ec­za­cý­lar, 88 po­tan­si­yel cid­di re­çe­te ha­ta­sý ta­ným­la­mýþ­lar­dýr. Araþ­týr­ma­cý­lar bir­çok ha­ta­nýn dik­kat ek­sik­li­ði ya da ge­çer­li ku­ral­la­rý uy­gu­la­ma­ma ne­de­niy­le oluþ­tu­ðu­nu ile­ri sür­mek­te­dir. Risk fak­tör­le­ri, iþ yü­kü, sað­lýk eki­-bi için­de­ki ile­ti­þim prob­lem­le­ri, fi­zik­sel ve men­tal prob­lem­ler ve te­da­vi hak­kýn­da bil­gi ek­sik­li­ði­ni içer­-mek­te­dir. Ye­ter­siz eði­tim, ha­ta­lar­da bi­rey­sel far­kýn­-da­lý­ðýn yok­lu­ðu ve te­da­vi­nin re­çe­te edil­me­si­ne az önem ve­ril­me­si gi­bi ör­güt­sel fak­tör­ler, týb­bi ha­ta­la­rýn oluþ­ma ris­ki­ni art­týr­mak­ta­dýr.2,3

Fon­tan ve ar­ka­daþ­la­rý týb­bi ha­ta­la­rýn çe­þit­li kay­-nak­la­rý­ný açýk­la­mýþ­lar­dýr.

Bun­lar ara­sýn­da, ek­sik ya­zý­lan or­der­ler, ha­zýr­la­-ma ha­ta­la­rý, he­sap­la­ha­zýr­la­-ma ha­ta­la­rý ve yö­ne­tim ha­ta­la­rý bu­lun­mak­ta­dýr. Týb­bi ha­ta­la­ra kat­ký­da bu­lu­nan fak­-tör­ler ara­sýn­da; ta­ri­hi geç­miþ ilaç­lar, ye­ter­siz ya da dik­kat çek­me­yen eti­ket­le­me gi­bi bil­gi­len­dir­me/

ile­-ti­þim alan­la­rý prob­lem­le­ri, ilaç isim­le­rin­de ka­rý­þýk­lýk ve ek­sik bel­ge­le­me, ya/ya da has­ta hak­kýn­da ye­ter­li bil­gi­ye sa­hip ol­ma­ma, iþ yü­kü ve in­füz­yon pom­pa­-la­rý sa­yýl­mýþ­týr4_.

Has­ta gü­ven­li­ði­nin sað­lan­ma­sý ve týb­bi ha­ta­la­rýn ön­len­me­si, sað­lýk­ta ka­li­te­nin te­mel un­sur­la­rýn­dan bi­-ri ola­rak or­ta­ya çýk­mak­ta­dýr. Sað­lýk­ta ka­li­te­yi sað­la­-mak için, sað­lýk po­li­ti­ka­la­rý­nýn; sað­lýk ba­ký­mý alan­-lar, sað­lýk ça­lý­þan­la­rý ve sað­lýk ba­ký­mý ve­ren ku­rum­-la­rýn, uy­gu­la­ma­la­rý­ný dü­zen­le­mek, ge­liþ­tir­mek için uy­gun þe­kil­de oluþ­tu­rul­ma­sý ge­rek­ti­ði bil­di­ril­miþ­tir5,6

Has­ta­nýn de­ðer­len­dir­me­sin­de de­tay­lý öy­kü ve özen­li kon­trol ha­yat kur­ta­rý­cý ola­bil­mek­te­dir.

Has­ta­yý sü­rek­li ta­kip eden bir ai­le he­ki­mi­nin ol­ma­-sý, bu he­ki­min has­ta­nýn geç­mi­þi­ni, ai­le ya­pý­sý­ný, var olan has­ta­lýk­la­rý­ný ve kul­lan­dý­ðý ilaç­la­rý­ný bil­me­si, has­ta­nýn bek­le­nen ve­ya bek­len­me­yen her­han­gi bir sý­-kýn­tý­sýn­da he­ki­mi­ne ko­lay­lýk­la ula­þa­bil­me­si hem ha­ta ola­sý­lý­ðý­ný mi­ni­mu­ma in­di­rir, hem de ya­pýl­mýþ da ol­-sa bir ha­ta­dan ge­ri dö­nü­þü da­ha müm­kün ký­lar. Özel­-lik­le bel­li ya­þýn üze­rin­de­ki has­ta­lar­da sýk­lýk­la rast­la­-nan ko­mor­bi­di­te çok­lu­ðu ve po­li­far­ma­si yu­ka­rý­da ta­-ným­la­dý­ðý­mýz tip­te bir has­ta-he­kim iliþ­ki­si­ni da­ha da ge­rek­li ha­le ge­ti­rir. Bu tip has­ta­la­rýn ken­di­le­ri­ni ta­ný­-yan ai­le he­kim­le­ri ta­ra­fýn­dan iyi ta­ki­bi is­ten­me­yen du­rum­la­rýn olu­þu­mu­nu ön­le­me­de önem­li bir et­ken­dir.

1- Bud nitz DS, et al. Na ti onal Sur ve il lan ce of Emer gency De part ment Vi sits For Out pa ti ent Ad ver se Drug Events. JA MA 2006;296(15):1858-1866. 2- De an B, Schach ter M, Vin cent C, Bar ber N. Cau ses of Pres cri bing Er rors in

Hos pi tal In pa ti ents: A Pros pec ti ve Study, Lan cet 2002;359(9315):1373-1378. 3 Mray yan MT, Shis ha ni K, AlFa ou ri I. Ra te, Cau ses and Re por ting of Me di ca -ti on Er rors in Jor dan: Nur ses' Pers pec -ti ves, Jo ur nal of Nur sing Ma na ge ment, 2007;15(6):659-670.

4- Fon tan JE, Ma neg li er V, Ngu yen VX, Loi rat Cl, Bri on F. In Me di ca ti on Er rors In Hos pi tals: Com pu te ri zed Unit Drug Dis pen sing Systems Ver sus Ward Stock

Dis tri bu ti on System, Phar macy World & Sci en ce, 2003;25(3):112-117. 5 Þen S, Er S, Se vil Ü. Has ta Gü ven li ði ve Týb bi Ha ta lar, T.C. Sað lýk Ba kan

lý ðý Per for mans Yö ne ti mi ve Ka li te Ge liþ tir me Da ire si Baþ kan lý ðý, Ulus -lar Ara sý Sað lýk ta Per for mans ve Ka li te Kon gre si Bil di ri ler Ki ta bý için de. Ed.Ký rýl maz H. 19-21 Mart 2009, An tal ya, 2009:24-32.

6 Zor lu tu na Y. Sað lýk Ku rum la rýn da Has ta Gü ven li ði http://www. sag lik yo ne -ti mi kon gre si.org/On li ne We bE di tor/user fi les/SYK_Su num lar/YZ-SKHG.pdf (11.10.2008) ad re sin den 08.04.2011 ta ri hin de eri þil miþ tir. Kay­nak­lar