MULTİFOKAL GLİOMLAR

MULTiFOKAL

GLiOMLAR

MUL TIFOCAL GLIOMAS

Tansu Mertol. Umit Acar. Metin Giiner, Siileyman iltke. Arif Osiin Dokuz Eyhil Universitesi Tip Fakiiltesi N6ro~irurji Anabilim Dah. izmir

Tiirk Noro,iriirji Dergisi 4 : 285 - 287. 1992

OZET:

Multifokal gliomlu 3 basta sunulmu~tur. Goriintiileme yontemlerindeki geli~meye ragmen me-tastazla multifokal gliomun aymml operasyonla konmaktadlr. Multifokal gliomlann patogenezi ve tamdaki onemli noktalar hsaca tart1§llml~t1r.

Anahtar Kelimeler: Astrositom. beyin tUmorii, multifokal gliom.

SUMMARY:

Tbree patients with multifocal glioma are presented. In spite of new developments imaging tech-niques, tbe distinction between multifocal glioma and metastases sbould require operation. Patbo-genesis and pitfalls in the diagnosis of multifocal gliomas are briefly discussed.

Key

words:

GiIH~

Sekonder beyin tiimorleri genellikle multipl olurken, primer beyin tiimorleri slkhkla soliter-dir. Bu giine kadar literatiirde farkll histolojik tipleri i<;eren (gliomlhipofiz, gliom/meningiom. gliom/norinom gibi) multipl intrakraniallezyon-lardan slk<;abahsedilmi~tir. Multipl odaklann aym histolojik yaplya sahip olmalan ise nadir goriilmektedir (2. 3). Degi~ik serilere gore farkh sayllar verilmesine ragmen otopsi verilerine da-yanan multipl gliom insidansl % 2.5-10 arasm-da degi~mektedir (2). Bunlann <;ogunu multifokal gliomlar olu~turmakta olup farkll odaklar arasmda en azmdan mikroskobik dii-zeyde bir ili~ki mevcuttur (4. 6). Bilgisayarh to-mografinin kullamm alanma girmesiyle multipl lezyonlann tamsl daha da kolayla~tlrmasma rag-men multipl serebrallezyonlann aymCl tamsl yine de problem olmaya devam etmektedir. Na-dir olu~u nedeniyle son iki sene i<;indegoriilen 3 multifokal gliom olgusu sunularak tartl~d-ml~tlr.

MATERYALVE METOD

Dokuz Eyliil Universitesi TIP Fakiiltesi No-ro~iriirji Anabilim Dah'nda 1986-1990Ylllan ara-smda opere edilen 52 glial tiimorlii hastanm dosyalan incelendiginde son iki sene i<;inde 3 hastanm multipl gliom tamsl aldlgl goriilmii~-tiir. Hastalann hepsinde metastaz ihtimalinden dolaYl detayh kan analizleri. akciger grafisi ve ultrasonografi yapllml~tlr. Preoperatif tetkikle-rin hepsi BT bulgusuna dayanmakta olup bir hastada aynca Manyetik Rezonansh Goriintii-leme (MRG)yapllml~tlr. Hastalann patoloji pre-paratlan patoloji Anabilim Dah tarafmdan tekrar incelenmi~tir. Hastalann ya~l 32 ile 65 (or-talama: 50)arasmda degi~mekte olup biri kadm. ikisi ise erkekti. Hastalann her birinde iki~er adet lezyon tesbit edildi (Tablo 1). Lezyonlann dordii sag. ikisi ise sol hemisferde lokalize idi. Aym hastada farkll hemisfer lokalizasyonu tes-bit edilmedi. Tiimorlerin yerle~imleri slkllk Sl-rasma gore temporal lob (3 adet). frontal lob (1 adet). parietal lob (1 adet) ve oksipital lob

Tablo 1 : Multifokal Gliomlar OLGU YA~LokalizasyonOperasyonpatolojiSonu,>&ciNS

HK

55K

L-FrontalSubtotalGlioblastom_{3 ayda sag} L-Temporal

Subtotal Glioblastom ~E

65 E

R-ParietalSubtotalGlioblastom? R-Temporal

Subtotal Astrositom II BS

32 E

R-OksipitalSubtotalGlioblastom_{5 ayda sag} R-Temporal

Subtotal Astrositom II

(1 adet) i~ermekte idi. tJ~hastamn her iki lez-yonunun da patolojik tamsl konulmu~tur. 6lez-yonun hepsine subtotal tUrnor eksizyonu yapllml~tlr. Sadeee iki hastada aym seansta iki tUmore de mudahale edi1mi~tir.Tumorlerin his-tolojik tipleri ise; 4'u glioblastoma multiforme, 2'si astrositom grade II olarak belirti1mi~tir.Has-talardan biri 3 ay, digeri 5 aydlr sag olup radyo-terapi gormu~lerdir. Bir hastamn ise sonueu bilinmemektedir. ikisi ise ilaveten CCNU+ Pro-karbazin+Vinkristin ile kemoterapi pogramma almml~ olup iki hastanm postoperatif BTtakibi vardlr.

TARTI~MA

Multipl serebrallezyonlarda oneelikle metas-taz tamsl akla gelmesine ragmen farkh histolo-jik tipleri i~eren multipl intrakraniallezyonlar norofibromatozis, tuberoz skleroz ve multipl sklerozlu hastalarda bildiri1mi~tir.Multipl gliom-lar ise 1896Ylhndan itibaren sporadik ogliom-larak tek tek olgularda yer alml~ olup, gliomlar i~indeki insidansl %2,5-10arasmda degi~mektedir. Batz-dorf ve Malamud, iki farkh multipl gliom bildir-mi~lerdir (2). Multifokal olanlarda lezyonlar beynin birden fazla yerinde lokalize olup. ara-lannda makroskobik veya mikroskobik duzey-de ili~ki soz konusudur. Multisentrik gliomlarda ise lezyonlann aralannda ne makroskobik ne de mikroskobik duzeyde ili~ki vardlr. Farkh hUere tiplerinde olabilirler. Genellikle bu lezyonlar farkh hemisferlerde lokalize olup, olgulann ~o-gunda otopsiyle tam konu1mu~tur. Aynea sereb-rum ve spinal kord ile serebrum ve serebellumda multisentrik gliom olgulan bildi-rilmi~tir (7, 10). Multisentrik gliomlar, gliomlar iQnde %2,5oramnda, multifokal olanlar ise %7.5

oranmda gorulmekte ise de Barnard ve Geddes (1), tarn tersine %7,5 olguda multisentrik orijin bildirmi~lerdir. Sundugumuz 3 hastanm u~un-de u~un-de her iki tUmorun u~un-de patolojik tamsl olma-sma ragmen aralannda makroskobik ili~ki bulunmaml~tlr. Fakat miroskobik duzeyde ili~-kinin ara~tmlmasl i~in her iki tUmorun ve ara-lanndaki beyin dokusunun birlikte ineelenmesi gerektiginden olgulanmlz multifokal gliom ola-rak kabul edilmi~tir. Multifokal gliomlar, klini-gimizde opere edilen butUn gliomlann %5.8'ini olu~turmu~tur.

Patogenezde multisentrik ve multifokal gli-omlar i~in farkh hipotezler one surulmu~tur. Multifokal gliomlarda bilinen bir yol boyunea yaYlhm ve geli~me soz konusudur (2.8). Direkt yay1l1mmassa intermedia, forniks, kommissu-ra!. korpus kallozum ve likor yolu ile olabildigi gibi disseminasyon ~eklinde olabilir. Ana tiimor kitlesinin kom~ulugundaki satellit formasyonu-nun geli~mesinin de yine multifokal glioma yol a~abildigi gozlenmi~tir. Bu yaYlhm yollanyla multipl gliom aQklanamlyorsa multisentrik ola-rak kabul edilmesi one surulmu~tur (8). Bu ko-nuda daha farkh yaymlar literaturde bulunamaml~tlr.

Multipllezyonlann tamsmda BT, MRC fay-dah olmasma ragmen. tek ba~ma BT veya MRG ile multipl gliom ile metastaz arasmda aymm yapmak halen gu~tiir (11).Nitekim bu hastamlz-da MRG yapllmasma ragmen glial tumor tamsl koymak mumkun olmaml~tlr. Yalmz bu hasta-lanmlzda gadolinyum (paramanyetik ajan) ile in-celeme yapllml~ olsaydl tamda belki bu kadar gu~lukle kar~lla~llmayaeaktl. Aneak gelecekte Pozitiron Emisyon Tomografi (PET)ve MRG'de-ki ilerlemeler ile tamda daha etMRG'de-kinlik kazamla-eagl ger~ektir.

Bugtin elimizdeki olanaklarla kanser hikaye-si olmayan veya yapllan tarama testlerinde pri-mer odagl tesbit edilemeyen hastalarda, beyindeki multipllezyonlar metastazl dii~iin-diirse bile operasyonla histopatolojik talll konul-maSl en idealdir. Lezyonlar farkll hemisferde ise her iki lezyona ula~llmadlgl takdirde fatal sey-reden beyin ~iftinin olacagl yaymlarda belirtil-mi~tir (4,9). Hasta saYlsl az olmasma ragmen halen hayatta olan hastalanmlzda her iki kitle-ye de subtotal tiimbr eksizyonu uygulanml~tlr. Bu nedenle sadece biopsi ile talll koymaktan zi-yade kalllmlzca miimkiin oldugu kadar

tUmb-ril r;Ikartarak hastaya radyoterapi ve kemoterapi olanagl saglamak en uygunudur.

Hastalann postoperatif kontrollerinde BTve-ya MRG ile incelemeleri soliter glial tiimbrlii has-talarda oldugu gibi bnemlidir. Tiimbriin gerile-mesini. rekiirrensini. radyasyon nekrozunu ve hatta multipllezyonu gbstereceginden hem siir-viv ara~tmnalan a<;1smdanhem de multipl gli-omun gen;ek insidansl aC;lsmdan gereklidir. Multipl gliomlu hastalarda ortalama ya~am sii-resi tek glioma nazaran kIsadlr. Bu hem lezyo-nun birden fazla olmasmdan, hem de yetersiz giri~imden dolaYl intrakranial basmc; diizeyin-deki degi~iklikten kaynaklanmaktadlr (2).

Sonuc; olarak BT incelemede kontrast tutan multipllezyonu olan hastalarda helirli bir kan-ser oda~ bulunarmyorsa cerrahi giri~implanlan-mahdlr. Her iki lezyona operasyon tek seansta

ve miimkiin oldugu kadar totale yakIn eksizyon ~eklinde uygulanmahdlr. Bu ~ekilde postopera-tif radyoterapi ve kemoterapiye olanak saglaya-rak kontrol BT'lerle hastalann belli arahklarla incelenmesi prognozu uzatacagl gibi. gerc;ek in-sidansl ve rekiirrensleri ortaya C;lkaracaktu.

YaZl~ma Adresi: Dr. Tansu Mertol.

Dokuz Eyliil Universitesi Tip Fakiiltesi N6ro~inlrji Anabilim Dah iZMiR KAYNAKLAR

1. Barnard R O. Geddes J F: The inddence of multifocal cerebral gliomas. Cancer 60:1519-31.1987.

2. BatzdorfU. Malamud N: The problem of multicentric gliomas. J. Neurosurg. 20:122-136. 1963.

3. Borovich B, Mayer M. Gellei B. et al: Multifocal glioma of the brain. J. Neuros\Irg. 45:229-232, 1976. 4. Chadduck WM. Roycroft D. Brown MW: Multicentric

glioma as a cause of multiple cerebral lesions. Neuro-surgery 13:170-175. 1983.

5. HeuchI.Blom GP: Glioblastoma multiforme in three fa-mily members, including a case of time multicentridty. J Neurol. 233:142-144. 1986.

6. Prather JL. Long JM. Von Heertum R, et al: Multicenric and isolated multifocal glioblastoma multiforme simu-lating metastatic disease. BJR48:10-15, 1975. 7. Reichental E. Cohen ML. Zucker G. et al: Multicentric

gliomas of brain and spinal cord. Acta Neurochir. (Wi-en) 69:225-30, 1983.

8. Russel D S, Rubinstein L J: pathology of tumors of the nervous system. London: E Arnold Ltd, 1959pp 152-153. 9. Schiefer W. Hasenbein'B. Schmidt H: Multicentric gli-oblastomas, methods of diagnosis and treatment. Acta Neurochir (Wien), 42:89-95. 1978.

10. Solomon A. Perret GE. Mc Cormick WF: Multicentric gliomas of the cerebral and cerebellar hemispheres: Case report. J Neurosurg 31:87-93. 1969.

11. Sundaresan N, Galidch JH. Tomita T. et al: Computeri-zed tomography finding in multifocal glioma. Acta Ne-urochir. (Wien) 59:217-26, 1981.