‹nmeli Hastalarda Genel Rehabilitasyon Prensipleri,
Yaflam Kalitesi ve Son Durum De¤erlendirmesi
General Rehabilitation Principles, Quality of Life and
Outcome Assessment in Patients with Stroke
Ö Özzeett
‹nme hayat›n tüm alanlar›n› etkileyen önemli bir sa¤l›k sorunudur. Nörolojik yetersizlik ve fonksiyonel özürlülük ile sonuçlanan inmenin uzun dönemli sonuçlar› yaflam kalitesi üzerine önemli bir etkiye sahiptir. Bu sistematik der-lemede, inmeli hastalardaki genel rehabilitasyon prensipleri, yaflam kalitesi ve inme sonras› son durum de¤erlendirilmesi son çal›flmalar ele al›narak göz-den geçirilmifltir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007; 53 Özel Say› 1: 19-25 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Yaflam kalitesi, inme, rehabilitasyon, tedavi rehberi
S
Suummmmaarryy
Stroke has a major health problem affecting all aspects of an individual’s life. Its long-term consequences resulting in neurological impairment and func-tional disability have a substantial impact on quality of life. In this systematic literature general principles of rehabilitation, quality of life and last situation in post-stroke assessment are reviewed according to the recent studies in patients with stroke. Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 1: 19-25 K
Keeyy WWoorrddss:: Quality of life, stroke, rehabilitation, management guideline
Sibel EY‹GÖR
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Sibel Eyigör, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye Tel: 0232 390 36 87 Faks: 0232 388 19 53 E-posta: eyigor@hotmail.com KKaabbuull ttaarriihhii:: fiubat 2007
N
Noott:: VV.. TTrraakkyyaa FFTTRR ““SSiirraannuuflfl KKookkiinnoo”” GGüünnlleerrii--‹‹nnmmee RReehhaabbiilliittaassyyoonnuu SSeemmppoozzyyuummuunnddaa ssuunnuullmmuuflflttuurr ((2211--2222 EEyyllüüll 22000066 EEddiirrnnee))
G
Giirriifl
fl
‹nmenin fonksiyonel ve nörolojik kay›plar nedeniyle hastanede yat›fl süresi aç›s›ndan 3. s›rada yer ald›¤› ve yaflam kalitesini olum-suz etkileyen önemli bir sa¤l›k problemi oldu¤u bilinmektedir (1). ‹nmeli hastalar›n %40’› orta, %15-30’u ise ciddi derecede özürlü olarak hastaneden ayr›lmaktad›r (2). Erken dönemde etkili bir re-habilitasyon program›, iyileflme üzerine olumlu etkileri ve minimal özürlülük ile iliflkisi nedeniyle önem kazanmaktad›r (3). Bu derece özürlülü¤e yol açan ve uygun tedavi ile düzelme sa¤land›¤› göste-rilen inmeli hastalarda, rehabilitasyonun ne derece önemli oldu¤u aç›kt›r. Ancak rehabilitasyon alan›ndaki tüm geliflmelere ra¤men, rehabilitasyon ünitelerinin eksikli¤ine ba¤l›, inmeli hastalardaki re-habilitatif bak›m›n non-koordine, yetersiz ve da¤›n›k yap›ld›¤› belir-tilmektedir (3). Bu nedenle bu konuda haz›rlanm›fl tedavi k›lavuzla-r› büyük önem tafl›maktad›r. Bu derleme, inmeli hastalar için haz›r-lanm›fl iki tedavi k›lavuzu temelinde ele al›nacakt›r (3,4).
‹‹n
nm
me
e R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
nu
un
nu
un
n
P
Prre
en
ns
siip
plle
errii--A
An
na
ah
htta
arr N
No
ok
ktta
alla
arr
Rehabilitasyonun amac›; kifliyi fiziksel, psikolojik, sosyal ve mesleki yönden eriflebilece¤i maksimum ba¤›ms›zl›k düzeyine erifltirmek ve kiflinin yaflam kalitesini artt›rmakt›r (3,5). Yap›lan çal›flmalar, inmeli hastalarda yaflam kalitesinin normal bireylere göre azalm›fl oldu¤unu göstermektedir (6). Bu grup hastada,
-Primer amaç; komplikasyonlar› önlemek, bozukluklar› mini-malize, fonksiyonlar› maksimalize etmek,
-Sekonder amaç; olay›n tekrar›n› önlemek (koroner-vasküler iliflkili ölüm),
-Rehabilitasyonu optimize edebilmek için erken de¤erlendir-me ve tedavi yapmak,
-Uygun tedavi plan› için standart ve geçerli de¤erlendirme araçlar› kullanmak,
-Her hastay› multidisipliner bir ekip taraf›ndan de¤erlendirmek, -Hasta, ailesi ve bak›c›s›n›n rehabilitasyon ekibinin eleman› ol-du¤u unutmamak,
-Hasta ve ailesinin e¤itiminin, tedavinin baflar›s›n› artt›raca¤›-n› unutmamak,
-Toplum kaynaklar›n› hastan›n topluma integrasyonu için kul-lanmak,
-Sonuçta; amaç hastan›n, fiziksel, kognitif, emosyonel ve sos-yal yönden yaflam kalitesini artt›rmak olmal›d›r.
R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
n P
Plla
an
n››
‹nmeli hastada rehabilitasyona mümkün oldu¤unca erken bafllanmas› önerilmektedir. “Erken” kelimesi ile ilgili belirtilmifl bir süre yoktur. Önemli olan hastan›n en uygun sürede tedaviye al›n-mas›d›r. Bu programa, herhangi bir medikal serviste ya da özel in-me ünitelerinde bafllanabilir. Rehabilitasyon program›na baflla-mak için; hastan›n medikal tedavisi planlanm›fl olmal›, 24 saattir stabil vital bulgular› olmal›, son 24 saatte gö¤üs a¤r›s›ndan fliyeti, aritmisi, derin ven trombozu bulgusu olmamal›, kognitif ka-pasitesi yeterli ve programa kat›lma iste¤i olmal›d›r. Rehabilitas-yon plan› yap›l›rken, kiflinin önceki fonksiRehabilitas-yonel durumu, iyileflme kapasitesi ve fonksiyonel k›s›tl›l›klar› büyük önem tafl›d›¤›ndan mutlaka de¤erlendirilmelidir (3,7).
S
Stta
an
nd
da
arrtt D
De
e¤
¤e
errlle
en
nd
diirrm
me
e Ö
Öllç
çe
ek
klle
errii
Rehabilitasyon program›na bafllanmadan önce, tedaviye yan›-t›n takibi ve prognoz aç›s›ndan bir tak›m standart de¤erlendirme ölçekleri kullanmak faydal› olacakt›r. Hastan›n genel sa¤l›k, fizik-sel, mental, ruhsal özelliklerini ve yaflam kalitesini ortaya koymak için farkl› ölçekler kullan›lmaktad›r (3). Bu de¤erlendirme ölçekle-rine bakacak olursak;
• Bilinç durumu (Glasgow Koma Skalas›)
• ‹nmede defisit (NIHSS*, Kanada Nörolojik Skalas›)
• Genel yetersizlik skalas› (Rankin Skalas›*)
• Günlük yaflam fonksiyonlar› (Barthel*, FBÖ*, Katz)
• Mental durum (Mini mental, Nörodavran›flsal kognitif durum)
• Motor fonksiyon (Fugl-Meyer, Motor de¤erlendirme skalas›, Motricity indeksi)
• Denge durumu (Berg Denge Testi)
• Mobilite (Rivermead Mobilite ‹ndeksi)
• Konuflma-dil (Boston, Porch ‹ndeks, Western Afazi)
• Depresyon (Beck Depresyon Ölçe¤i, Zung, Geriatrik Depres-yon Skalas›, Hamilton, CES-D)
• Komplike günlük yaflam aktiviteleri (PGC, Frenchay Aktivite ‹ndeksi)
• Aile (Aile De¤erlendirme Formu)
• Yaflam kalitesi (SF36, Sickness Impact Profile)
• ‹nmeye özel (“Stroke Impact Scale”, “Stroke Spesific Quality of Life Scale”).
NIHSS, inmeli hastalarda standart olarak kabul edilen, ge-çerli ve güvenilir bir ölçektir (3,8). Onbir alt dal› vard›r. Bilinç, göz hareketleri, görme, yüz felci, motor kol, motor bacak,
atak-si, duysal, dil, dizartri, ihmal yönleri de¤erlendirilir. Üst ekstre-mite distal motor fonksiyon bu ölçekte de¤erlendirilmemekte-dir. Bu nedenle, ayr› bir madde olarak de¤erlendirme s›ras›nda ölçe¤e eklenmelidir. Tedavi karar› için anlaml› oldu¤u ortaya ko-nulmufltur. ‹lk 24 saat içinde deneyimli bir kifli taraf›ndan de¤er-lendirilmelidir. Hasta taburcu olurken tekrar edilmesi önerilmek-tedir. Elde edilen skor iyileflme aç›s›ndan belirleyici kabul edilir. Skor>16 ise ölüm ya da ciddi özürlülük, skor<6 ise iyi prognozu oldu¤unu gösterir.
Di¤er yayg›n olarak kullan›lan bir ölçek Fonksiyonel Ba¤›ms›z-l›k Ölçe¤i (FBÖ)’dir. Kendine bak›m aktivitelerini (yeme, giyinme, y›kanma, tuvalet), sfinkter kontrolünü (mesane, barsak), transfer durumunu (yatak, sandalye, tekerlekli sandalye, tuvalet, dufl), ha-reket kabiliyetini (yürüme, tekerlekli sandalye, merdiven), iletiflimi (anlama, anlat›m), sosyal durumu (sosyal iletiflim, problem çözme, haf›za) de¤erlendiren alt bafll›klardan oluflur (3,9). ‹leri yafll›, afa-zik ve depresyondaki hastalarda skorlar›n düflük oldu¤u bildiril-mifltir (10). Yine inme sonras› geçen süre, yafl ve oturma dengesi ile iliflkili oldu¤u ortaya konmufltur (11).
‹nmeye özel de¤erlendirme ölçeklerinden biri, Stroke Impact Scale di¤eri de Stroke Specific Quality of Life’d›r. Stroke Impact Scale, Duncan ve ark. (12) taraf›ndan 1999 y›l›nda ortaya konmufl, kuvvet, el fonksiyonlar›, günlük yaflam aktiviteleri, mobilite, ileti-flim, haf›za, duygulan›m, sosyal kat›l›m› sorgulayan 8 alt alandan oluflmaktad›r. Stroke Specific Quality of Life ise, 1999 y›l›nda, Wil-liams ve ark. (13) taraf›ndan gelifltirilmifl ve mobilite, enerji, üst ekstremite fonksiyonu, meslek/üretkenlik, mood, kendine bak›m, sosyal rol, ailenin rolü, vizyon, dil, düflünme, kiflilik özelliklerini de-¤erlendiren 12 alandan oluflturulmufl bir ölçektir. Skorlar›n, yafl, cinsiyet, e¤itim, inme tipi, üst ekstremite fonksiyonlar›, ek hasta-l›k, tutulan taraf ile iliflkili oldu¤u belirtilmifltir (1). Bu iki ölçek in-meye özel gelifltirilmifl de olsa, duyarl›l›klar› ile ilgili sorunlar oldu-¤u belirtilmektedir (3). Bu nedenle de henüz yayg›n olarak kulla-n›lmad›klar› görülmektedir.
Yayg›n olarak kullan›lan bu ölçeklerden, Barthel ‹ndeksi ve FBÖ’nün Küçükdeveci ve ark. (14,15) taraf›ndan Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas› yap›lm›flt›r.
‹nmeli hastalar›n fonksiyonel kapasitelerinin de de¤erlendiril-mesi rehabilitasyon plan› aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. Bu de¤er-lendirmede, dolafl›m ve solunum kapasitesi, aerobik kapasite-da-yan›kl›l›k düzeyleri, eklem hareketleri ve aç›kl›klar›, kas güçleri, denge durumu, yürüme kapasitesi, postür özellikleri, kontinans› olup olmad›¤›, a¤r› düzeyleri, uyan›kl›k, dikkat durumu, kognitif özellikleri, adaptif cihaz ihtiyaçlar›, kendine bak›m kabiliyeti ve seksüel aktiviteleri öykü, sorgulama formlar› ve fizik muayene ile ortaya konmal›d›r (3).
K
Kiim
mlle
err R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
na
a ‹‹h
httiiy
ya
aç
ç D
Du
uy
ya
arr?
?
‹nmeli hastalar›n akut dönemde; %60-72’si evlerine, %15’i ise rehabilitasyon klini¤ine transfer olabilmektedir (2). E¤er fonksiyo-nel durum inme öncesinden kötü ise, de¤erlendirme ölçeklerine göre iyileflme potansiyeli varsa rehabilitasyon için uygun, inme öncesi ve sonras› dönemde fonksiyonel durum benzer, prognoz kötü ise rehabilitasyon servisi için uygun olmad›¤› düflünülmelidir. Rehabilitasyon servisine kabul için, hasta medikal olarak stabil ol-mal› ve öncesinde beklenen düzelme aç›s›ndan uzman kiflilerden oluflan bir ekip taraf›ndan de¤erlendirilmelidir (3).
* Bu ölçeklerden, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Ran-kin skalas›, Barthel indeksi ve Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçe¤i (FBÖ) daha s›k olarak kullan›lmaktad›r.
Y
Ya
atta
arra
ak
k R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
n G
Ge
erre
ek
kllii m
miid
diirr?
?
E¤er hastan›n multipl tedavi ihtiyac› varsa (orta-fliddetli mo-tor-duysal defisit, kognitif defisit, iletiflim defisiti), düzenli doktor bak›m› [medikal ko-morbidite, kompleks rehabilitasyon (ortez, spastisite, mesane-barsak tedavisi), a¤r› tedavisi] ve hemflire des-te¤i (mesane-barsak problemi, bas› yaras› var/risk yüksek, yatak mobilite problemi, günlük yaflam aktiviteleri (GYA)’nde ba¤›ml›l›k, medikal tedavi kontrol, beslenme problemleri) gerekiyorsa yata-rak rehabilitasyon gereklidir (3).
R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
n Y
Ye
errii
Organize inme ünitelerinde takip edilen hastalar›n, taburcu-lukta daha ba¤›ms›z, fonksiyonel becerilerinin ve evde yaflam yüz-delerinin daha fazla, uzun dönemde yaflam yüzdesinin yüksek (s›k takip, iyi destek bak›m, beslenme daha erken) ve k›sa dönemde yaflam kalitesinin iyi oldu¤u belirtilmektedir. Bu farkl›l›¤›n uzun dönemde devam edip etmeyece¤i konusu ise bilinmemektedir. ‹n-me bak›m ünitelerinde, de¤erlendir‹n-me ve tedavinin organize ol-du¤u, erken dönemde rehabilitasyona bafllanmas› nedeniyle de tedavi baflar›s› aç›s›ndan di¤er ortamlardan üstün olabilece¤i dü-flünülmektedir (3,11).
Yatarak rehabilitasyonun; fonksiyonel yetenek kazan›mlar› ve taburculukta ba¤›ms›zl›k aç›s›ndan daha etkili oldu¤u bildiril-mifltir. Yatarak tedavinin uzun dönemdeki yararlar› ile ilgili bilgi-ler ise halen eksiktir.“Care-pathway” denen yeni bir sistemde, hastalar›n yatarak, multidisipliner flekilde, yo¤un takip ve bilgi-sayar ortam›nda izlem yap›lmakta; böylece hastanede kalma sü-relerinin azald›¤›, maliyetin düfltü¤ü, komplikasyonlar›n azald›-¤›, ancak yaflam kalitelerine büyük yarar sa¤lamad›¤› belirtil-mektedir (16). Erken taburcu edilen ve evde bak›m› sürdürülen hastalar ile konvansiyonel bak›m (inme ünitesi) yap›lan hastala-r›n 1 y›ll›k sonuçlahastala-r›n›n benzer oldu¤u görülmüfltür. 5 y›ll›k izlem-de ise erken taburcu edilen grupta, GYA’n›n daha verimli oldu¤u ortaya konmufltur (17). Önemli olan taburculuk sonras› rehabili-tasyonun ev veya di¤er ortamlarda devam etmesidir. Tüm dün-yada inmeli hastalar›n taburculuk sonras› dönem ile ilgili bilgile-ri halen eksiktir. Tedavi programlar› ve takibi ülkeden ülkeye ve merkezden merkeze de¤ifliklik gösterdi¤i için bu veriler tam an-lam›yla karfl›laflt›r›lamamaktad›r. Rehabilitasyon tipi ve yeri ile ilgili kesin veriler bulunmamaktad›r (3).
T
Te
ed
da
av
vii S
Sü
ürre
es
sii v
ve
e Y
Yo
o¤
¤u
un
nllu
u¤
¤u
u
‹nmeli hastalarda bu konu ile ilgili çeliflkili sonuçlar vard›r (18). Hasta tolerans›na ba¤l› olarak; inme fliddeti, medikal stabilite, mental durum ve fonksiyonel seviye göz önüne al›narak belirlenmelidir (3).
T
Te
ed
da
av
vii B
Ba
afl
fllla
an
ng
g››c
c››
Erken rehabilitasyon ile fonksiyonel iyileflmenin iliflkili oldu-¤u gösterilmifltir. Bafllanabilen en erken zamanda rehabilitasyo-na bafllanmal›d›r. ‹lk 20 günde bafllaman›n tedaviye yan›t aç›s›n-dan çok iyi oldu¤u söylenmifltir. Hemen ve 3 ay sonra rehabili-tasyona baflland›¤›nda önce bafllanan grupta, yürüyüfl h›z›n›n anlaml› artt›¤› ancak rehabilitasyona devam edilmezse, iyilefl-menin devam etmedi¤i söylenmifltir. Bu da öncelikle taburculuk sonras› dönmede rehabilitasyona devam›n önemini göstermek-tedir (3,7,19).
T
Te
ed
da
av
vii Y
Yo
o¤
¤u
un
nllu
u¤
¤u
u
Fonksiyonel aç›dan doz-cevap iliflkisi zay›ft›r. Bu konuda haz›r-lanm›fl bir tedavi k›lavuzu yoktur. Yo¤unluk etkisi “var, yok, zay›f” diyen çal›flmalar yay›nlanm›flt›r. Kan›tlar yetersizdir. Kol fonksi-yonlar› yönünden etkili olabilece¤i söylenmifltir. Ancak önemli olan inmeli hastan›n yo¤un program› tolere edebilmesidir (3,18).
R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
n Y
Yö
ön
ntte
em
mlle
errii
Rehabilitasyonda SSS’de fonksiyonel re-organizasyon amaç-lanmaktad›r. Nörofizyolojik evrede, cevap vermeyen kaslar›n akti-vasyonu, geri bildirimin kuvvetlendirilmesi, koordine paternde ol-mayan kaslar›n inhibisyonu, koordine paternde performans›n ge-lifltirilmesi planlan›r. ‹yileflmede plastisite önemlidir. Plastisitenin, sa¤lam hemisfer homolog bölge ya da lezyona komflu bölgelerin kompansazyonu, maskelenmifl latent yollar›n aktivasyonu, yeni si-naptik ba¤lant›lar›n oluflmas›, denervasyon süpersensitivitesi yo-luyla oldu¤u düflünülmektedir (20,21).
Flask kaslarda, eklem hareket aç›kl›¤›n›n korunmas›, lama, sinerji paterni gelifltirilmesi; spastik kaslarda ise, pozisyon-lama, Bobath yaklafl›m›, nöromüsküler fasilitasyon propriosepsi-yonun gelifltirilmesi esast›r.
‹nmeli hastalarda nörolojik iyileflmenin fonksiyonel iyileflme-den önce oldu¤u ve arada ortalama 2 hafta gibi bir süreç oldu¤u görülmektedir. Nörolojik fonksiyonlar, %80 hastada 4,5 haftada, %95 hastada ise 11 haftada düzelme göstermektedir. GYA’lar›nda-ki düzelme, %80 hastada 6 haftada, %95 hastada ise 12,5 hafta-da görülmektedir. Yat›fl kas gücü >3 ise, hastalar›n %42’si yeme ve giyinmede ba¤›ms›z olabilmektedir. Yürüme fonksiyonu ortalama 11-14 haftada düzelebilmekte, üst ekstremitedeki iyileflme ise 9-13 haftada ortaya ç›kmaktad›r (21-23).
Tedavide s›kl›kla kullan›lan yöntemlerin birbirlerine belirgin üs-tünlükleri saptanmam›flt›r (3). Bu yöntemlerden Bobath yöntemi-nin; üst ekstremite, hareket ve fonksiyonel yönden di¤er yöntem-lerden üstünlü¤ü yoktur. Brunnstrom yönteminin de di¤erlerinden üstünlü¤ü gösterilememifltir (24,25). Nörogeliflimsel programlar-da, primitif refleksler, spastisite inhibisyonu, üst seviye kontrolün fasilite edilmesi amaçlan›r. Konvansiyel yöntemlere üstünlü¤ü gös-terilememifltir (3). Brunnstrom yöntemi ile fark saptanmam›flt›r. Tedavi k›lavuzlar›nda özel yer almas› ile ilgili karar verilememifltir. Hedefe yönelik (task-specific) yaklafl›mlar›n rehabilitasyonda ya-rarl› oldu¤u düflünülmektedir (özellikle üst ekstremite için) (26). Son dönemde oldukça popüler olan k›s›tlay›c›-teflvik edici hareket tedavisi ile ilgili çal›flmalar üzerinde durulmaktad›r (27,28). Yaflam kalitesi ve üst ekstremite fonksiyonlar›na etkili oldu¤u düflünül-mektedir. Çal›flmalarda yo¤unluk ve süre; 5-8 saat/gün, 2 hafta-10 hafta olarak seçilmifltir. Küçük gruplarda ele al›nm›fl ve hasta grup-lar› aras› demografik farkl›l›klar oldu¤u görülmüfltür. Her hasta için uygun bir tedavi de¤ildir, yafl belirleyici bir özelliktir. Uygulama için; 20 derece el bilek ekstansiyonu, 10 derece parmak ekstansiyonu, duysal ve kognitif defisit olmamas› flartlar› aran›r. Bu nedenle teda-vi k›lavuzlar›nda yeri aç›k de¤ildir (3).
‹‹n
nm
me
e K
Ko
om
mp
plliik
ka
as
sy
yo
on
nlla
arr››
M
Maallnnüüttrriissyyoonn
Bilinç bozuklu¤u, disfaji, duysal-alg›lama bozuklu¤u, azalm›fl mobilite, depresyon, yeme iste¤inde azalma gibi nedenler malnüt-risyona neden olabilir.
Hastalar›n günlük takibinde erken beslenme, kilo ve ald›¤›-ç›kard›¤› tespiti, kalori, protein, kan ve elektrolit takibi önlemler aç›s›ndan önemli olup, yetersizlik durumunda erken dönemde destek tedavisi yap›lmal›d›r (3).
D Diissffaajjii
‹nmeli hastalar›n %45’inde disfaji görülmektedir. Yaflam kalite-sini etkilemesi ve mortalite üzerine etkisi nedeniyle önemli bir komplikasyondur. ‹nmenin fliddeti ve sonuçlar› ile iliflkili oldu¤u gö-rülmüfltür. Aspirasyon ve pnömoni riski nedeniyle mortalite ve morbidite oranlar›n› artt›rmaktad›r. ‹lk hafta %30 oran›nda görül-mekte ve %15 hastada malnütrisyona neden olmaktad›r. Uzman ki-fliler taraf›ndan de¤erlendirilmesi önemlidir. Hasta yatak bafl›nda de¤erlendirilir, e¤er anormal bulgu saptan›rsa ileri tetkik yap›lma-s› uygun olur. Videofloroskopik ve fiberoptik endoskopik de¤erlen-dirme ve tetkik sonuçlar›na göre uygun tedavi plan› haz›rlan›r (29).
B
Baass›› yyaarraass››
Hastanedeki inmeli hastalar›n %9’unda, bak›m evlerindekile-rin %23’ünde bas› yaras› görülmektedir. Tedavisi pahal›, a¤r›l› ve uzun süre yat›fl gerektiren bir komplikasyondur. ‹mmobilite, di-abet, periferik vasküler hastal›k, inkontinans, düflük vücut kitle in-deksi, son dönem hasta olmas› bas› yaras› aç›s›ndan riskli durum-lard›r. Aile ve bak›c›lar›n e¤itimi, pozisyonlama, erken mobilizas-yon, s›k çevirme, uygun transfer teknikleri, cilt bak›m›, inkonti-nans ürünlerinin kullan›m›, yüzey bas›nç azalt›c› sistemler, erken tedavi, günlük takipler koruyucu olabilir (3).
D
Deerriinn VVeenn TTrroommbboozzuu ((DDVVTT))
Profilaksi almam›fl akut inmeli hastalarda oran artmaktad›r. 14 günden uzun süreli tedaviyi destekleyen kan›tlar yetersizdir. Bu nedenle her hastaya göre ayr› yaklafl›m önerilmektedir. Hasta mümkün oldu¤unca erken mobilize edilmelidir. Hastan›n ba¤›ms›z mobil kabul edilebilmesi için ortalama 50 metreden fazla yürüyor olmas› gerekmektedir. Profilakside düflük moleküler a¤›rl›kl› hepa-rin önerilmektedir. Sonuçta bu profilaksi tedavisinde kanama ris-ki mevcuttur. Ayr›ca, optimal doz ve ajan konusunda da bir tedavi k›lavuzu oluflturulmufl de¤ildir. Bas›nç çorab› ve aral›kl› bas›nç ci-hazlar›n›n yararl› oldu¤u konusunda bilgiler olsa da, kan›tlar›n ye-tersiz oldu¤u vurgulanmaktad›r. Hemorajik inmeli hastalarda DVT profilaksisi ile ilgili veri yoktur, hastan›n durumuna göre hekim ka-rar› geçerli olmaktad›r. Bu hastalarda profilakside esas önerilen kompresyon cihazlar› ve çoraplar›d›r (3,30).
M
Meessaannee--bbaarrssaakk pprroobblleemmlleerrii
‹nmeli hastalar›n yaklafl›k %50’sinde idrar inkontinans› görül-mekte ve bu oran 6 ayda %20’lere gerilegörül-mektedir. ‹nmeli hasta-larda ürodinamik de¤erlendirme ile ilgili kan›tlar yetersiz olarak nitelendirilmektedir. Foley sondalar›n 48 saatten fazla kalmas› en-feksiyon riski aç›s›ndan önemli olmakla birlikte, klinik pratikte ge-nelde bu süre daha uzun olmaktad›r. Enfeksiyon riskinin gümüfl alafl›m kapl› kateterler ile daha düflük oldu¤u belirtilmektedir. ‹n-meli hastalarda fekal inkontinans da görülebilmekte ve ortalama 2 haftada hala düzelmemiflse kötü prognoz ile iliflkili oldu¤u belir-tilmektedir. Sonuçta hastaya göre mesane ve barsak tedavi prog-ramlar› haz›rlanmaktad›r. Yine bu hastalarda konstipasyon s›k bir problemdir. ‹mmobilite, inaktivite, yetersiz beslenme, depresyon, nörojenik durum, kognitif bozukluklar, transfer yetene¤i olmama-s› gibi nedenlerle iliflkili olabilece¤i söylenmifltir (3,31).
A A¤¤rr››
A¤r› bu hastalarda rehabilitasyonu olumsuz etkileyen lerden birisidir. A¤r›n›n nedeni, süresi, artt›ran ve azaltan faktör-ler de¤erlendirilmelidir. Basit olarak görsel analog skala ile de¤er-lendirme yap›labilir. Duysal defisit olan beyinde, spinotalamik
yol-lar› etkileyen bir lezyona ba¤l› santral a¤r› veya etkilenen taraf omuzda parezi ve güçsüzlü¤e ba¤l› nosiseptif a¤r› olabilir. A¤r› nedenleri olarak; eklem a¤r›s› (spastisite), immobilite, kas güçsüz-lü¤ü, bafl a¤r›s›, santral a¤r›, omuz a¤r›s› say›labilir (3,32).
Omuz a¤r›s›, %72 hastada ilk y›l, en az bir defa gibi yüksek bir oranda görülmektedir. Üst ekstremite sensorimotor disfonksiyo-nuna ba¤l›d›r. ‹nmeli hastada omuz a¤r›s› geliflti¤inde, rehabilitas-yon inhibisrehabilitas-yonu olmakta, motor iyileflmeyi maskelemekte ve %67 oran›nda omuz-el-a¤r› sendromu geliflmektedir (3,33). Omuz a¤-r›s› nedenleri;
• Omuz subluksasyonu
• Adhezif kapsülit
• Traksiyon/kompresyon nöropatisi
• Kompleks bölgesel a¤r› sendromu
• Travma
• Bursit/tendinit
• Rotator kaf y›rt›¤›
• Heteropik ossifikasyondur.
Omuz a¤r›s›n›n bafllamas› eksternal rotasyon ile iliflkili bulun-mufltur. Omuz stabilizasyonunun sa¤lanmas›, travmadan koruma (omuz-el sendromu insidans›nda azalma), bafl üstü makaradan kaç›nma, eklemi koruma amaçl› olarak önerilmektedir.
Tedavide;
–Pozisyonlama (iliflkisiz) –Steroid enjeksiyonu (etkili)
–Omuz stabilizasyonu (a¤r›, EHA ve fonksiyon üzerine çok et-kili de¤il)
–EHA, germe ve mobilizasyon egzersizleri
–So¤uk, s›cak, masaj, fonksiyonel elektrik stimülasyonu –Eklem çevresi kaslar›n güçlendirilmesi yararl› olabilir (3,34,35).
D
Deepprreessyyoonn
%18-61 aras›nda depresyon oranlar› bildirilmektedir. ‹laç, ek hastal›k, fonksiyonel kay›p, çevre, organik nedenlere ba¤l› olabilir. Depresyonu olan hastalarda, fonksiyonel iyileflme ve sosyal fonk-siyonlar›n olumsuz yönde etkilendi¤i görülmüfltür (3,36).
Y
Yoorrgguunnlluukk
‹nme sonras› ilk y›l yorgunluk oranlar› yüksektir (%39-72). Azalm›fl enerji kapasitesi, artm›fl yürüme enerji ihtiyac›, uyku problemleri, beslenme, di¤er hastal›k ve ilaçlar, psikolojik faktör-ler nedenfaktör-ler aras›nda say›labilir. Yorgunlu¤un, ambulasyon, düfl-me ve Berg denge skalas› ile iliflkili oldu¤u ortaya konmufltur (37).
M
Mo
otto
orr F
Fo
on
nk
ks
siiy
yo
on
n--G
Gü
üç
çlle
en
nd
diirrm
me
e
‹nmeli hastalarda, kas gücünün yürüme h›z›, fonksiyonel du-rum ve düflmelerin önlenmesi ile iliflkili oldu¤u bulunmufltur. Kas gücünün gelifltirilmesi için verilen egzersizlerin ko-morbidite ve ambulasyon üstüne de etkili oldu¤u saptanm›flt›r. Ancak hangi tip egzersizlerin daha etkili oldu¤u konusunda fikir birli¤i yoktur. Ae-robik egzersizler önerilmektedir; ancak yo¤unluk ve süre ile ilgili bilgiler yetersizdir. Spesifik güçlendirme programlar› ile ilgili de yeterli kan›t yoktur (3,38).
A
Am
mb
bu
ulla
as
sy
yo
on
n
Hastan›n ambule olabilmesi için, kas gücü ve koordinasyonunun yeterli olmas›, kognitif fonksiyonlar›n iyi olup komutlar› alg›lamas›, ayakta durma dengesinin olmas›, kalça, diz, ayak bile¤i fleksiyon kontraktürü olmamas›, yerçekimine karfl› istemli kalça ekstansiyonu
yapabilmesi ve tutulan taraf kaba propriosepsiyonun korunmufl ol-mas› gerekir. Ortotik ekipman ile paralel barda yürüme paternini, yü-rüteç ve baston yürüyüflünü, merdiven, kald›r›m, rampa yürüyüflünü baflaran hastalar ambule hale gelmektedir (39).
O
Orrtte
ez
z
Adaptif cihazlar›n hastan›n güvenli¤i ve fonksiyonu için yarar-l› oldu¤u bilinmektedir. Alt ekstremite ortezleri; ayak bile¤i ve diz stabilizasyonu, yürüme ve düflmeden korunma için önerilir. Ortez kullan›m› ile yaflam kalitesinde iyileflme oldu¤u da düflünülmekte-dir. Erken dönemde prefabrik olanlar, uzun dönem için kifliye özel haz›rlananlar tercih edilmelidir (3,40).
G
GY
YA
A a
aç
ç››s
s››n
nd
da
an
n d
de
e¤
¤e
errlle
en
nd
diirrm
me
e
Taburculuk öncesi GYA yönüyle hasta de¤erlendirilmelidir. Ba-¤›ms›z yaflam için komplike GYA yapabilmesi ve kognitif fonksi-yonlar›n›n yeterli olmas› gerekmektedir. Bu aflamada üst ekstre-mite fonksiyonlar› da önem kazanmaktad›r. Hastan›n evde tek ba-fl›na kalmak için minimal yapabilmesi gerekli aktiviteler vard›r:
–Basit yemek haz›rlayabilmeli
–Güvenli¤ine dikkat edip ve do¤ru karar verebilmeli –‹laçlar›n› alabilmeli
–Gerekti¤inde acil yard›m alabilmelidir.
Bu aç›dan temel GYA; mobilite, kendine bak›m aktiviteleri (yeme, giyinme vb), iletiflim, çevre donan›m kontrolü olarak say›labilir. Komp-like GYA ise; ev yönetimi (al›flverifl vb), toplum içinde yaflama (toplu tafl›ma, para yönetimi), sa¤l›k yönetimi ve güvenlik yönetimidir (3,41).
H
Ha
as
stta
a A
Aiille
es
sii--B
Ba
ak
k››c
c››
Akut-kronik dönemde depresyon oranlar› yüksektir (%40-52). Hastan›n fonksiyonelli¤i, ekonomik-sosyal çevre, bak›c›n›n yak›nl›-¤› etkilidir. Hasta ve ailesi tedavi karar› ve plan›na dahil olmal›d›r. Akut bak›m ve rehabilitasyon servisleri hakk›nda bilgi verilmelidir. Psikososyal durum ile ilgili ihtiyaçlar› belirlenmelidir (3,42).
H
Ha
as
stta
a v
ve
e A
Aiille
e E
E¤
¤iittiim
mii
Bu e¤itim neden-sonuç iliflkisini, komplikasyonlar›, amaçlar›-m›z›, rehabilitasyon program›n› ve prognozu içermelidir. ‹nteraktif ve yaz›l› formatta olmal›d›r. Aile konferanslar› ve dan›flmanl›k ya-rarl›d›r. Pasif e¤itimin yarar› aç›k de¤ildir. Hasta ve e¤itimi ile ilgi-li sonuçlar çeilgi-liflkiilgi-lidir. Yaflam kailgi-litesi ve genel sa¤l›k ile iilgi-liflkisi de aç›k de¤ildir (4).
H
Ha
as
stta
a ‹‹z
zlle
em
mii
Taburculuk sonras› hastan›n 1, 3 ve 6. aylarda kontrolü uygun-dur. Kas güçsüzlü¤ü, azalm›fl endurans ve genel özürlülük duru-mu için egzersizler (aerobik-güçlendirme) önerilmelidir. Adaptif cihazlar; ba¤›ms›zl›¤› maksimize etmek, yemek (çatal-kafl›k), ban-yo (özel saplar) vs gibi fonksiban-yonlar için, genelde k›sa dönem kul-lanmak üzere, erken dönemde yürüme e¤itimi için önerilir (3,43).
‹‹fl
fle
e d
dö
ön
nü
üfl
fl
Durumu uygun ise ifle dönüfl için cesaretlendirme yap›lmal›d›r. Hastalar›n %50’si ifline dönebilmektedir. ‹fle dönebilen ya da
bafl-ka bir ifle bafllayan hastalar›n psikososyal durumlar›n›n ve yaflam kalitelerinin daha iyi oldu¤u belirtilmektedir. Bu aç›dan hastalar›n ifl dan›flmanl›¤› ve psikososyal destek almalar› önemlidir (2,44).
A
Arra
ab
ba
a k
ku
ulllla
an
nm
ma
a
Hastan›n fiziksel, kognitif, psikomotor, alg› ve motor davran›fl yönünden uygun durumda olmas› ve özel testlerden geçmesi ge-rekir. Hasta ileri yaflta ise ek faktörler de ele al›nmal›d›r (3).
S
Se
ek
ks
sü
üe
ell ffo
on
nk
ks
siiy
yo
on
n
Kontraendike de¤ildir. Rehabilitasyon aflamas›nda tart›fl›lmal›-d›r. ‹letiflim, motor, duysal problemler fonksiyonel aç›dan önemli-dir. Baz› adaptif yaklafl›mlar, yorgunlu¤u önlemek için pozisyon ve zamanlama yararl› yaklafl›mlard›r (3).
T
To
op
pllu
um
m Y
Ya
afl
fla
am
m››n
na
a H
Ha
az
z››rr m
m››?
?
Hasta ve bak›c›lar› sa¤l›k, güvenlik konular›nda bilgilendirilme-lidir. Eve her türlü transfer ve tafl›ma ekipman› temin edilmebilgilendirilme-lidir. ‹fle geri dönüfl konusunda cesaretlendirilmelidir. Bofl zamanlar›n› de¤erlendirme aktivitelerine kat›lma planlar› yap›lmal›d›r. Rehabi-litasyon servisleri hakk›nda bilgi verilmelidir (2-4).
T
To
op
pllu
um
m ‹‹ç
çii R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
n
Taburculuk sonras› ilk haftalar›n problemli geçti¤i bildirilmifltir (rehabilitasyon ortam› ve grup d›fl›). Aile deste¤i bu dönemde çok önemlidir. Taburculuk sonras› rehabilitasyon devam etmelidir. Bak›-c›ya mutlaka fiziksel ve emosyonel destek sa¤lanmal›d›r (45,46).
Y
Ya
afl
fla
am
m K
Ka
alliitte
es
sii
Yaflam kalitesi fiziksel, fonksiyonel, psikolojik ve sosyal yön-leriyle çok boyutlu olarak düflünülmelidir. ‹nmeli hastada yaflam kalitesi hedefleri ile rehabilitasyon hedefleri benzerdir. ‹nme sonras› uzun dönemde özürlülük oranlar›n›n %13-66, engellilik oranlar›n›n %12-64 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir (2). Hem erken hem de geç dönemde, bu oranlar ile yaflam kalite de¤er-lendirmeleri aras›nda iliflkiler olmas›, rehabilitasyonla hastada elde etti¤imiz her ilerlemenin yaflam kalitesini artt›raca¤› dü-flündürmelidir. ‹nmeli hastalarda yaflam kalitesi ile ilgili çal›flma-larda çeliflkiler görülebilmektedir. Bu farkl›l›klar›n, standart ol-mayan ölçümler, çal›flmaya al›nma zaman›, yer, tedavi farkl›l›¤› gibi nedenlere ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir. ‹lk de¤erlendirme-deki fonksiyonel ve nörolojik durum yaflam kalitesi aç›s›ndan önemlidir.
• Düflük e¤itim, sosyo-kültürel ve ekonomik düzey,
• ‹leri yafl,
• Cinsiyet,
• Ek sa¤l›k problemleri (DM),
• Spastisite,
• Depresyon ve yorgunluk,
• Sosyal destek ve bak›c›n›n durumu, yaflam kalitesini etkilemektedir (36,47-51).
Hastalar›n %83’ü inme öncesi seviyeye dönememektedir. Ta-burculuk sonras› ilk 6 ayda çevreye al›flma gibi nedenlerle yaflam kalitesinde düflüfl görülmektedir. Küçük de olsa bir grup inmeli has-ta, ciddi özürlü halde ve bak›m evlerinde yaflamak zorunda
kal-maktad›r. ‹nmeli hastalar›n ço¤unun fiziksel özürlülüklerine ra¤-men, genel psikososyal durumlar› iyidir ve evde yaflamaktad›r (7). Bilateral hemisfer tutulumunda, ba¤›ml›l›klar› fazla ve hastanede kalma sürelerinin daha uzun oldu¤u, inmede tutulan tarafa göre fonksiyonel durumun etkilendi¤i görülmüfltür. Daha k›sa sürede fonksiyonel ve kognitif aç›dan plato seviyesine ulaflt›¤›ndan, ko-morbidite fazla oldu¤undan, rehabilitasyona kat›l›m az ve daha k›-sa yaflam süresi olabildi¤inden, yafl artt›kça hastanede kal›fl süre-si azalmaktad›r (51,52).
‹nme sonras› 1. y›lda, fonksiyonel yönden ve yaflam kalitesi aç›-s›ndan %50 iyileflme oldu¤u görülmüfltür. Yaflam kalitesi skorlar›-n›n, yafl, e¤itim ve ko-morbiditeden ba¤›ms›z oldu¤u belirtilmekte-dir. Yaflam kalitesi üzerine, özürlülü¤ün depresyondan daha etkili ol-du¤u, sosyal deste¤in depresyon için belirleyici olup, kad›nlarda da-ha düflük skorlar al›nd›¤› görülmüfltür (49). FBÖ, da-hastaneye gelifl za-man›, kal›fl süresi ve önceden geçirilmifl inme öyküsü yaflam kalite-sini etkilemektedir (7). 6 y›ll›k izlemde yaflam kalitesi normal popu-lasyonla benzer bulunmas›na ra¤men, farkl› periyotlarda bunun ter-sini ortaya koymufl çal›flmalar da mevcuttur (53).
Sonuç olarak; inmeli hasta yat›fl an›ndan itibaren objektif öl-çeklerle de¤erlendirilmeli ve taburculuk sonras› takipleri yap›lma-l›d›r. Hasta izlemi sonras› elde edilen veriler rehabilitasyon yakla-fl›mlar›n›n geliflimine katk›da bulunacak ve yaflam kalitesini artt›r-ma yollar› artt›r›lacakt›r.
‹nme rehabilitasyonunda tart›fl›lmas› gereken, konuflma bo-zukluklar›, psikiyatrik sorunlar, biofeedback, FES, spastisite ve vü-cut a¤›rl›¤› destekli treadmil e¤itimi konular› di¤er yazarlar tara-f›ndan ele al›nacakt›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Nichols-Larsen DS, Clark PC, Zeringue A, Greenspan A, Blanton S. Factors influencing stroke survivors’ quality of life during subacute recovery. Stroke 2005;36:1480-4.
2. Roberts L, Counsell C. Assessment of clinical outcomes in acute stroke trials. Stroke 1998;29:986-91.
3. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, et al. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005;36:100-43.
4. Rodin M, Saliba D, Brummel-Smith K; American Geriatrics Society Clinical Practice Committee; Department of Veterans Affairs/Depart-ment of Defense. Guidelines Abstracted from the DepartAffairs/Depart-ment of Veterans Affairs/Department of Defense Clinical practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation. J Am Geriatr Soc 2006;54:158-62.
5. Edwards DF, Hahn MG, Baum CM, Perlmutter MS, Sheedy C, Drome-rick AW. Screening patients with stroke for rehabilitation needs: va-lidation of the post-stroke rehabilitation guidelines. Neurorehabil Ne-ural Repair 2006;20:42-8.
6. Naess H, Waje-Andreassen U, Thomassen L, Nyland H, Myhr KM. Health-related quality of life among young adults with ischemic stroke on long-term follow-up. Stroke 2006;37:1232-6.
7. Gokkaya N, Aras M, Cardenas D, Kaya A. Stroke rehabilitation outcome: the Turkish experience. Int J Rehabil Res 2006;29:105-11.
8. http:/www.strokecenter.org/trials/scales/nihss.html 9. http:/stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/9e100/DC2 10. Tur BS, Gursel YK, Yavuzer G, Kucukdeveci A, Arasil T. Rehabilitation
outcome of Turkish stroke patients: in a team approach setting. Int J Rehabil Res 2003;26:271-7.
11. Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C. Italian Multicenter Study on Outcomes of Rehabilitation of Neurological Patients. Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interven-tions. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:551-8.
12. Duncan PW, Wallace D, Lai SM, Johnson D, Embretson S, Laster LJ. The stroke impact scale version 2.0. Evaluation of reliability, validity, and sensitivity to change. Stroke 1999;30:2131-40.
13. Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller J. Development of a stroke-specific quality of life scale. Stroke 1999;30:1362-9. 14. Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Tennant BA, Süldür N, Sonel B, Aras›l T.
Adaptation of the Modified Barthel Index for use in physical medicine and rehabilitation in Turkey. Scand J Rehabil Med 2000;32;87-92. 15. Kucukdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A. Adaptation
of the Functional Independence Measure for use in Turkey. Clin Rehabil 2001;15:311-9.
16. Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004;18:CD002924.
17. Rudd AG, Wolfe CD, Tilling K, Beech R. Randomised controlled trial to evaluate early discharge scheme for patients with stroke. BMJ 1997;315:1039-44.
18. Teasell R, Bitensky J, Salter K, Bayona NA. The role of timing and intensity of rehabilitation therapies. Top Stroke Rehabil 2005;12:46-57. 19. Thorsen AM, Holmqvist LW, de Pedro-Cuesta J, von Koch L. A rando-mized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke: five-year follow-up of patient outcome. Stroke 2005;36:297-303.
20. Teasell R, Bayona NA, Bitensky J. Plasticity and reorganization of the brain post stroke. Top Stroke Rehabil 2005;12:11-26.
21. Cauraugh JH, Summers JJ. Neural plasticity and bilateral move-ments: a rehabilitation approach for chronic stroke. Prog Neurobiol 2005;75:309-20.
22. Krakuer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation. Curr Opin Neurol 2006;19:84-90.
23. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:406-12.
24. van Vliet PM, Lincoln NB, Foxall A. Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke: a randomized controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:503-8. 25. Platz T, Eickhof C, van Kaick S, Engel U, Pinkowski C, Kalok S, et al.
Impairment-oriented training or Bobath therapy for severe arm paresis after stroke: a single-blind, multicentre randomized controlled trial. Clin Rehabil 2005;19:714-24.
26. Bayona NA, Bitensky J, Salter K, Teasell R. The role of task-specific training in rehabilitation therapies. Top Stroke Rehabil 2005;12:58-65. 27. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al.
EXCITE Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006;296:2095-104. 28. Taub E, Uswatt G. Constraint-Induced movement therapy: answers
and questions after two decades of research. NeuroRehabilitation 2006;21:93-5.
29. Daniels SK, Schroeder MF, McClain M, Corey DM, Rosenbek JC, Foundas AL. Dysphagia in stroke: Development of a standard method to examine swallowing recovery. J Rehabil Res Dev 2006;43:347-56. 30. Zorowitz RD, Smout RJ, Gassaway JA, Horn SD. Prophylaxis for and treatment of deep venous thrombosis after stroke: the Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project (PSROP). Top Stroke Rehabil 2005;12:1-10.
31. Dumoulin C, Korner-Bitensky N, Tannenbaum C. Urinary incontinence after stroke: does rehabilitation make a difference? A systematic review of the effectiveness of behavioral therapy. Top Stroke Rehabil 2005;12:66-76.
32. Zorowitz RD, Smout RJ, Gassaway JA, Horn SD. Usage of pain medica-tions during stroke rehabilitation: the Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project (PSROP). Top Stroke Rehabil 2005;12:37-49. 33. Aras MD, Gokkaya NK, Comert D, Kaya A, Cakci A. Shoulder pain in
hemiplegia: results from a national rehabilitation hospital in Turkey. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:713-9.
34. Ada L, Foongchomcheay A, Canning C. Supportive devices for preventing and treating subluxation of the shoulder after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD003863.
35. Price CI, Pandyan AD. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review. Clin Rehabil 2001;15:5-19.
36. Aprile I, Piazzini DB, Bertolini C, Caliandro P, Pazzaglia C, Tonali P, et al. Predictive variables on disability and quality of life in stroke out-patients undergoing rehabilitation. Neurol Sci 2006;27:40-6.
37. De Groot MH, Phillips SJ, Eskes GA. Fatigue associated with stroke and other neurologic conditions: Implications for stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1714-20.
38. Studenski S, Duncan PW, Perera S, Reker D, Lai SM, Richards L. Daily functioning and quality of life in a randomized controlled trial of therapeutic exercise for subacute stroke survivors. Stroke 2005;36:1764-70.
39. Patterson SL, Forrester LW, Rodgers MM, Ryan AS, Ivey FM, Sorkin JD, et al. Determinants of walking function after stroke: differences by deficit severity. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:115-9. 40. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van
der Wees PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence? Clin Rehabil 2004;18:833-62. 41. Franka B, Schlote A, Hasenbeina U, Wallesch CW. Prognosis and prog-nostic factors in ADL-dependent stroke patients during their first in-patient rehabilitation-a prospective multicentre study. Disabil Rehabil 2006;28:1311-8.
42. Visser-Meily A, Post M, Schepers V, Lindeman E. Spouses' quality of life 1 year after stroke: prediction at the start of clinical rehabilitation. Cerebrovasc Dis 2005;20:443-8.
43. Meijer R, van Limbeek J, Peusens G, Rulkens M, Dankoor K, Vermeulen M, de Haan RJ. The Stroke Unit Discharge Guideline, a prognostic framework for the discharge outcome from the hospital stroke unit. A prospective cohort study. Clin Rehabil 2005;19:770-8. 44. Hofgren C, Bjorkdahl A, Esbjornsson E, Stibrant-Sunnerhagen K.
Recovery after stroke: cognition, ADL function and return to work. Acta Neurol Scand 2007;115:73-80.
45. Egbert N, Koch L, Coeling H, Ayers D. The role of social support in the family and community integration of right-hemisphere stroke survivors. Health Commun 2006;20:45-55.
46. Hyndman D, Ashburn A, Yardley L, Stack E. Interference between balance, gait and cognitive task performance among people with stroke living in the community. Disabil Rehabil 2006;28:849-56. 47. Tengs TO, Yu M, Luistro E. Health-related quality of life after stroke.
A comprehensive review. Stroke 2001;32:964-72.
48. Naess H, Waje-Andreassen U, Thomassen L, Nyland H, Myhr KM. Health-related quality of life among young adults with ischemic stroke on long-term follow-up. Stroke 2006;37:1232-6.
49. Larson J, Franzen-Dahlin A, Billing E, Arbin M, Murray V, Wredling R. Predictors of quality of life among spouses of stroke patients during the first year after the stroke event. Scand J Caring Sci 2005;19:439-45. 50. Welmer AK, von Arbin M, Widen Holmqvist L, Sommerfeld DK. Spasticity
and its association with functioning and health-related quality of life 18 months after stroke. Cerebrovasc Dis 2006;21:247-53.
51. Stineman MG, Ross RN, Hamilton BB, Maislin G, Bates B, Granger CV, et al. Inpatient rehabilitation after stroke: a comparison of lengths of stay and outcomes in the Veterans Affairs and non-Veterans Affairs health care system. Med Care 2001;39:123-37. 52. Granger CV, Hamilton BB, Fiedler RC. Discharge outcome after
stroke rehabilitation. Stroke 1992;23:978-82.
53. Paul SL, Sturm JW, Dewey HM, Donnan GA, Macdonell RAL, Thrift AG. Long term outcome in the North East Melbourne stroke incidence study: predictors of quality of life at 5 years after stroke. Stroke 2005;36:2082-6.
