New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 62 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2
G‹R‹fi
Demans kognisyon, davran›fl ve günlük yaflam ak-tivitelerinin bozuklu¤uyla karakterize bir sendrom-dur. 65 yafl üzerindeki kiflilerin %5’ini, 85 yafl üzerin-deki kiflilerin %20’sini etkilemek üzere, yafll›l›ktaki nöropsikiyatrik bozukluklar›n en s›k karfl›lafl›lan tipi-dir. Demans›n en s›k gözlenen formu Alzheimer tipi demanst›r; bunu s›kl›k bak›m›ndan vasküler demans ve Lewy cisimcikli demans izler. Daha seyrek olarak demans oluflturan nedenler Parkinson hastal›¤›, alkol kötüye kullan›m›, normal bas›nçl› hidrosefali, HIV
enfeksiyonu, hipotiroidi, B12vitamini ve folik asid ek-sikli¤idir (Black ve ark. 2005, Cummings ve Mega 2003).
Demansta davran›fl bozukluklar› s›kl›kla gözlenir. Bunlar, herhangi bir ortam için, güvenli¤i ve uyumu bozan, hastan›n bak›m›n› güçlefltiren davran›fllar ola-rak tan›mlanabilir (Bharucha ve ark. 2002). Alzheimer hastalar›n›n çok az› hastal›k süresince davran›flsal semptom göstermez. Reisberg ve arkadafllar›, ayaktan izlenen erken dönem Alzheimer hastalar›n›n
kay›tlar›-Demansta Uygunsuz Seksüel Davran›fllar ve Tedavi
Yaklafl›mlar›
Dilek Evyapan Akkufl*, Azize Banu D›ramal›**, Ayfle Güler**, Ahmet Acarer***
* Prof. Dr. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, ‹zmir ** Dr. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, ‹zmir *** Uzm. Dr. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, ‹zmir Tel: +905326846244
Faks: +902323421122
E-mail: dilekevyapan@mail.ege.edu.tr
ÖZET
Demanslar nörodejeneratif bozukluklar›n en s›kl›kla karfl›lafl›lan tipidir. Demans hastalar›nda dav-ran›flsal bozukluklara s›k rastlan›r ve demansl› hastalar›n neredeyse %80’i davdav-ran›flsal problemler sergilerler. Uygunsuz seksüel davran›fllar›n, demansta görülen di¤er davran›flsal problemler kadar fazla görülmemesine karfl›n, bu davran›fllar hem hastan›n kendisi hem de bak›m veren kifli için a¤›r güçlüklere yol açabilirler. Demansta görülen uygunsuz seksüel davran›fllar, di¤er davran›flsal bozuk-luklara oranla daha az araflt›r›lm›flt›r. Günümüzde, seksüel uygunsuzlu¤un tan›m›, tipleri ve kapsa-m› hakk›nda hâlen birtak›m tart›flmalar bulunmaktad›r. Demansta karfl›lafl›lan uygunsuz seksüel davran›fllar›n ilâç tedavisi için gerçeklefltirilmifl randomize denemeler bulunmamaktad›r; ancak el-deki veriler bâz› s›k kullan›lan tedavi biçimlerinin etkin olabildi¤ini düflündürmektedir. Bu yaz›da, bu davran›fllar›n de¤iflik yönleri ve mevcut tedavi seçenekleri gözden geçirilmektedir.
Anahtar Kelimeler: demans, davran›flsal bozukluk, uygunsuz seksüel davran›fl ABSTRACT
Inappropriate Sexual Behaviors in Dementia and Treatment Approaches
Dementias are the most encountered type of neurodegenerative disorders. Behavioral disturban-ces are common in dementia patients and almost 80% of patients with dementia show behavioral problems. Although inappropriate sexual behaviors are not as common as other behavioral prob-lems seen in dementia, they can cause heavy trouble to patients who are affected and also caregi-vers. Inappropriate sexual behaviors in dementia have been relatively less investigated among ot-her behavioral disturbances. At the present time, tot-here are some controversies about the definiti-on, types and content of sexual inappropriateness. There are no randomized drug trials for the tre-atment of inappropriate sexual behaviors in dementia, but the available data suggest efficacy of some commonly used treatment modalities. In this article, we overviewed various aspects of these behaviors and available treatment choices.
n› gözden geçirmifllerdir ve hastalar›n %58’inde dav-ran›flsal semptomlar bulundu¤unu belirlemifllerdir (1987). Erken dönem Alzheimer hastalar›na dâir bir di¤er çal›flmada, üç y›ll›k izlem süresinde olgular›n yaln›zca %8.5’i psikopatoloji göstermemifltir (Deva-nand ve ark. 1997). Lyketsos ve arkadafllar› demansl› hastalar›n üçte ikisinde, hastal›¤›n herhangi bir döne-minde davran›fl bozukluklar›n›n geliflti¤ini bildirmifl-lerdir (2000). Ayaktan izlenen demansl› hastalar›n üç-te birinde, uzun süreli bak›m verilen kurumlarda ya-flayan hastalar›n beflte dördünde davran›flsal luklar vard›r (Margallo-Lana ve ark. 2001). Bu bozuk-luklar morbiditede art›fla, sa¤l›k harcamalar›nda yük-selmeye ve hastalar›n erkenden bak›mevine yerleflti-rilmesine neden olmaktad›r (Finkel ve ark. 1996, O’Donnell ve ark. 1992, Steele ve ark. 1990).
Son 30 y›l boyunca yap›lan çal›flmalar, yafll›lar›n seksüel yönden aktif olmad›klar› yönündeki görüflü ortadan kald›rm›flt›r. Bu çal›flmalarda 60 yafl üzeri ki-flilerin %50-80’inin en az›ndan ayda bir defa seksüel olarak aktif oldu¤u ve düzenli seksüel aktivitenin 7. ve 8. dekadlar boyunca devam etti¤i gösterilmifltir (Marsiglio ve Donnelly 1991, Starr ve Weiner 1981). Yafll›l›kta seksüel davran›fllar› etkileyen faktörler is-tekli ve aktif bir partnerin mevcudiyeti, kiflinin ve partnerinin fiziksel ve zihinsel sa¤l›¤›, gizlili¤in sa¤la-nabilir olmas›, geçmiflteki cinsel yaflam öyküsü ve de-neyimlerdir (Comfort ve Dial 1991, Kligman 1991).
TANIM
Demans oluflturan hastal›klar›n, kiflinin seksüel dürtülerini uygun biçimde bast›rma yetene¤ini azalt-t›¤›n› düflünmek akla uygun bir yaklafl›md›r. Uygun-suz seksüel davran›fllar, demansa efllik eden davran›fl-sal bozukluklar›n semptom kümesinin bir parças› ola-rak ele al›nmal›d›r. Ayn› davran›flsal bozukluk kavra-m›n› kullanarak, demans›n bafllang›c›ndan sonra geli-flen, herhangi bir ortam içindeki, uygunsuz zamanda ve uygun olmayan partnerlere yönelik, uyumu bozan, s›k›nt› verici ve hastan›n bak›m›n› güçlefltiren güçlü bir seksüel dürtü veya di¤er seksüel problemler biçi-minde kendini gösteren davran›fllar olarak tan›mlana-bilirler (Alkhalil ve ark. 2004, Black ve ark. 2005).
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Demansl› hastalar›n %7 ilâ %25’inin uygunsuz seksüel davran›fllar gösterdi¤i tahmin edilmektedir (Burns ve ark. 1990, Szasz 1983, Tsai ve ark. 1999). Tsai ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda farkl› demans tipleri aras›nda uygunsuz seksüel davran›fl görülme oranla-r› anlaml› farkl›l›k göstermemifltir; ayoranla-r›ca bu tür
dav-ran›fllar› bulunan ve bulunmayan hastalar aras›nda yafl, demans›n bafllang›ç yafl›, e¤itim düzeyi ve mental durum puanlar› yönünden de anlaml› farkl›l›k yoktur (1999). Gerçekteki cinsiyet oranlar› kesin olarak bilin-memekle birlikte, erkeklerde daha s›kl›kla gözlenir (Levitsky ve Owens 1999, Ryden 1988). Uygunsuz seksüel davran›fllar bafll›ca 3 tipe ayr›labilir (Alkhalil ve ark. 2004, Black ve ark. 2005, Szasz 1983):
1) Seks üzerine konuflmalar yapmak: Uygunsuz davran›fl›n en s›kl›kla görülen formudur ve hastan›n premorbid kiflili¤iyle uyumsuz kötü konuflmalar›, seksüel yorumlar› ve seksüel konularla afl›r› ilgilen-meyi içerir. Eflin sadakatsizli¤ine âit seksüel hallüsi-nasyonlar veya hezeyanlar da bu grupta yer al›r.
2) Seksüel eylemler yapmak: Baflkalar›n› takip et-mek, dokunmak, tutmak, sar›lmak, öpet-mek, onlar› soymaya çal›flmak, genital veya gö¤üs bölgelerini el-lemek, teflhircilik yâhut mastürbasyon yapmak gibi eylemleri kapsar. Gizli veya toplumsal alanlarda gö-rülebilir.
3) ‹mâl› seksüel eylemlerde bulunmak: Baflkala-r›n› bafltan ç›karmaya yönelik davran›fllarda bulun-mak, aç›kça pornografik materyaller okumak veya ge-reksiz olarak genital bak›m iste¤inde bulunmak gibi eylemleri içerir.
F‹ZYOPATOLOJ‹
Demanstaki uygunsuz seksüel davran›fllar›n ne-denleri yeterince ayd›nlanm›fl de¤ildir. Cinsellik ol-dukça karmafl›k bir beyin ifllevidir ve birçok biyolojik ve psikolojik faktörlerle normal seksüel ifâde bozuk-lu¤a u¤rayabilir. Uygunsuz seksüel davran›fllar›n ge-lifliminde bafll›ca dört beyin bölgesinin etkilenmesi so-rumlu tutulmufltur. Bunlar frontal loblar, temporo-limbik sistem, striatum ve hipotalamustur. Bu sistem-lerin her birinin di¤ersistem-lerinden farkl› olarak ifllev gör-dü¤ü düflünülür ve her bir sistemle iliflkili uygunsuz davran›fllar›n tipini ay›rt etmek olas›d›r (Black ve ark. 2005):
a) Frontal Sistem: Tüm beyin sistemleri aras›nda, üzerinde en çok çal›fl›lm›fl olan›d›r ve seksüel davra-n›fllar›n ifâde edilmesine arac›l›k eder. Frontal siste-min disfonksiyonu, libido art›fl› ve hiperseksüaliteden çok, tipik olarak dizinhibisyon oluflturur. Demanslar, multipl skleroz ve tümörlerle bu bölgede etkilenme s›kl›kla gözlenir (Black ve ark. 2005, Cooper 1987, Huws ve ark. 1991, Potocnick 1992).
b) Temporolimbik Sistem: Hayvan çal›flmalar›n-da seksüel çal›flmalar›n-davran›fllarla temporolimbik sistemin de ba¤lant›s›n›n bulundu¤u gösterilmifltir. S›çanlarda limbik sistemin kronik stimülasyonu ile hiperseksüel
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 64 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 davran›fllar gözlenmifltir (Persinger 1994). ‹nsanlarda
da temporal loblar›n bilateral lezyonu sonucunda Kluver- Bucy Sendromu meydana gelir. Bu sendrom otoerotik davran›fllar, hiperoralite, hipermetamorfoz, vizüel agnozi, parmak agnozisi, uysall›k, kayg›s›zl›k ve bellek bozukluklar› gibi özellikler içerir (Lilly ve ark. 1983).
Hiperseksüel davran›fllar temporal lob inmeleri, tü-mör ve epilepsi ile de bildirilmifltir (Bear ve Fedio 1977, Blustein ve Seeman 1972, Monga ve ark. 1986). Sa¤ temporal lob emosyonlar› ve seksüel uyar›lmaya efllik eden duygulan›mlar› modüle etti¤inden, sa¤ yandaki temporal lezyonlarda, sol yandaki lezyonlara oranla daha s›kl›kla seksüel davran›fl de¤ifliklikleri ortaya ç›-kabilir (Mendez ve ark. 2000, Miller ve ark. 1986).
c) Striatum: Kortikostriatal çemberlerin lezyonla-r›nda baz› seksüel davran›fllarla karfl›lafl›labilir ve bunlar kuramsal olarak obsesif-kompulsif do¤ada aç›klanabilir. Bu davran›fllar internal olarak oluflturu-lurlar ve ifllev bozucu özelliktedirler (Black ve ark. 2005). Bu tipteki davran›fllar Hungtington hastal›¤›, Wilson hastal›¤› ve Gilles de la Tourette sendromunda görülebilir (Akil ve Brewer 1995, Comings ve Co-mings 1982, Janati 1985). Parkinson hastalar›nda da L-dopa, dopamin agonistleri ve amantadin tedavisi son-ras›nda, ayr›ca pallidal cerrahi ile artm›fl seksüel dav-ran›fllar bildirilmifltir (Bowers ve ark. 1971, Brown ve ark. 1978, Roane ve ark. 2002).
d) Hipotalamus: Hipotalamus lezyonlar› seksüel davran›fllarda art›fla neden olabilirler (McLean 1973). Hipersomnolans ve artm›fl seksüel dürtü ile karakteri-ze Klein-Levin sendromunun hipotalamik disfonksi-yona ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir (Black ve ark. 2005). Sa¤ hipotalamus ve periventriküler alan›n lez-yonlar› seksüel dürtü art›fl› da dâhil olmak üzere, ma-nik semptomlara neden olabilir (Miller ve ark. 1986). Septal bölge hasarlar›nda da hiperseksüalite bildiril-mifltir (Alkhalil ve ark. 2004).
Bâz› olgularda ise hiperseksüalite, seksüalize biçi-me dönüflmüfl bir psikolojik yak›nlaflma iste¤iyle ba¤-lant›l› olabilir. Bu anlamda seks, özsayg›y› düflüren kognitif ve ifllevsel kay›plar› kompanse etme arac› ola-rak görülebilir. Anksiyete, yaln›zl›k duygusu veya korkular› azaltma çabas›yla kurulan fiziksel yak›nl›k, seksüel sald›rganl›k biçimini alabilir. Öte yandan bâz› olgular, önceye âit olaylar› veya eylemleri unuttuklar› için, yineleyici biçimde seksüel aktiviteyi bafllatmak isteyebilirler. Bâz› durumlarda da, hasta için seksüel partnerin rolü de¤il, yaln›zca seks eyleminin kendisi önem tafl›yabilir. Demansl› olgular, bu tür bir davran›-fl›n bencilce ve zorlay›c› do¤as›ndan haberdar
olmaya-bilirler (Kuhn ve ark. 1998).
UYGUNSUZ SEKSÜEL DAVRANIfiLARIN SONUÇLARI
Bu davran›fllar hastan›n yak›nlar› ve bak›c›lar› için oldukça s›k›nt› verici olabilirler (Hashmi ve ark. 2000). Ayn› zamanda, hasta bireyin evine kapanmas›na veya bak›mevine yerlefltirilmesine yol açabilirler. Bu tür davran›fllar, di¤er bak›mevi sâkinleri, personel ve âile-ler için de sorun oluflturabilir. Yineleyici mastürbas-yon genital travmaya neden olabilir. Demansl› olgu-nun seksüel istismara u¤ramas› travmalara yol açabi-lir ve bu durum seksüel geçiflli hastal›klar için ayn› za-manda bir risk faktörüdür (Haddad ve Benbow 1993). Yanl›fl biçimde suçlamalar, suçlanan personelin gerek-siz olarak kovulmas›na neden olabilir (Hashmi ve ark. 2000). Seksüel ifâdenin engellenmesi hastan›n özerkli-¤ine sayg›s›zl›k olarak alg›lanabilirken, hastay› ve di-¤er kiflileri mental ve fiziksel travmadan koruma ge-reklili¤i nedeniyle uygunsuz davran›fllar› önlemeye çal›flmak, bak›m verenleri etik ve yasal sorumluluklar aras›nda bir çat›flmaya sürükleyebilir (Kamel ve Haj-jar 2004).
DE⁄ERLEND‹RME
De¤erlendirmenin ilk aflamas›, ayr›nt›l› seksüel öy-küyü de içeren detayl› bir anamnez almakt›r (Kamel ve Hajjar 2004). E¤er hastada a¤›r kognitif y›k›m var-sa, öykü bak›c› veya âile üyelerinden al›nmal›d›r. Uy-gunsuz seksüel davran›fllar, beynin uyaranlar› normâl biçimde de¤erlendirme yetisinde bir bozukluktan kaynaklan›yor görünmektedir; ancak ayn› zamanda fizik veya psikolojik çevre ile de tetiklenebilirler. Bu-nun yan›nda, bir ilâca karfl› olumsuz reaksiyon yâhut akut bir medikal problem aç›s›ndan da öykü derinlefl-tirilmelidir. Ancak tüm de¤ifltirilebilir veya düzeltile-bilir durumlar d›flland›ktan sonra demans›n kendisi uygunsuz seksüel davran›fllar›n nedeni olarak kabûl edilebilir. Bu davran›fllar gerçekten seksüel ve uygun-suz do¤ada olmal›d›r ve bir yak›nl›k veya rahatlama iste¤ini yans›tmamal›d›r. Kiflinin kendisine veya bafl-kalar›na dokunmas›, basitçe can s›k›nt›s›n›n bir ifâde-si olabilir ve kendini oyalama arac› olabilir. Özellikle bak›mevlerinde, hasta tan›ma güçlü¤ü nedeniyle di-¤er bireyleri efli sanabilir. Demansl› bireyin bak›fl aç›-s›yla, bir yandan yarg›lama ve bellek bozuklu¤u sek-süel yak›nl›k iste¤ini art›r›rken, seksek-süel iliflkiler, bafl-kalar›yla iliflki kurman›n normâl bir yolu olarak alg›-lanabilir (Kuhn ve ark. 1998). Bu tür davran›fllardan bâz›lar›n›n seksüel dezinhibisyon olarak yanl›fl yo-rumlanmas›, bak›c›lar ve bak›mevi personeli aras›nda s›k karfl›lafl›lan bir durumdur (Reidenbaugh ve ark.
1997). Öykü al›nmas›n› iyi bir mental ve fizik durum muayenesi izlemelidir. Deliryumu d›fllamak için gö-rüntüleme incelemeleri de dâhil olmak üzere, labora-tuar verileri de elde edilmelidir. Nöropsikolojik de¤er-lendirme, hastalar›n kognitif ifllev düzeyini belirleme ve defisitlerini ayd›nlatmada yard›mc› olabilir. Baflar›-n›n anahtarlar› iyi bir de¤erlendirme, iyi bir iletiflim ve zaman kaybetmeden müdahalede bulunmakt›r (Black ve ark. 2005).
AYIRICI TANI VE GÖZ ÖNÜNE ALINMASI GEREKEN D‹⁄ER FAKTÖRLER
1. Merkezî Sinir Sistemi Hastal›klar›: ‹nmeler, epileptik nöbetler, tümörler, operasyonlar ve travma seksüel davran›fl bozukluklar›na neden olabilirler. Bu durum, s›kl›kla daha önce benzer davran›fl bozuklu¤u öyküsü bulunmayan veya yaflamlar›nda seksüel dür-tülerini baflar›l› biçimde bast›rmay› baflarm›fl olan kifli-lerde ortaya ç›kar (Black ve ark. 2005, Hashmi ve ark. 2000, Miller ve ark. 1986).
2. Deliryum: Demans ve di¤er medikal bozukluk-lara sâhip olan hastalarda s›kl›kla görülen bir kompli-kasyondur. Davran›fllar s›kl›kla akut biçimde ortaya ç›kar ve altta yatan nedenin tedavisiyle düzelir (Had-dad ve Benbow 1993).
3. ‹lâçlar: Farkl› s›n›ftaki ilâçlar bu davran›fllara ne-den olabilir veya mevcut davran›fllar› a¤›rlaflt›rabilir. Levodopa, Parkinson hastalar›nda seksüel davran›flla-ra yol açabilir (Bowers ve ark. 1971, Weinman ve Rus-kin 1995). Alkol ve benzodiyazepinler kognisyonu bo-zarlar ve dezinhibisyona neden olurlar (Fava ve Bo-rofsky 1991). Kokain gibi stimülan ilâçlar, libido art›fl›-na neden olabilirler (Black ve ark. 2005).
4. Psikotik Bozukluklar: Bu bozukluklarda uy-gunsuz davran›fllar görülebilir. Bunlar genellikle bizar özelliktedir ve altta yatan psikopatoloji ile ba¤lant›l›-d›r. Bu davran›fllar, hastan›n bir baflkas›n› hezeyanî yanl›fl tan›ma sonucunda efli sanmas›na ba¤l› olabilir. Hezeyanlar ve halüsinasyonlar yanl›fl seksüel iddiala-ra neden olabilir (Black ve ark. 2005).
5. Duygudurum Bozukluklar›: Hipomanik veya manik hastalarda uygunsuz davran›fllar görülebilir. Bu davran›fllar libido art›fl›, yarg›lama bozuklu¤u ya da bunlar›n bir kombinasyonuna ba¤l› olabilir. Depre-sif bozukluklar uygunsuz davran›fllardan çok, s›kl›kla seksüel disfonksiyona neden olurlar (Black ve ark. 2005).
6. Önceye âit seksüel sald›rganca davran›fl öykü-sü, bu tür davran›fllar›n ortaya ç›k›fl›n› aç›klay›c› olabi-lir (Black ve ark. 2005).
7. Sosyal Faktörler: Gizlili¤in eksikli¤i, s›n›rlay›c›
tutumlar ve sosyal zorlamalar uygunsuz davran›fllar-la sonuçdavran›fllar-lanabilir (Hashmi ve ark. 2000). Bu davran›fl-lar normal seksüel dürtülerin ifâdesi için uygun orta-m›n eksikli¤inden kaynaklanabilir. Kognitif bozuklu-¤u bulunan yafll› kiflilerde, seksüel içerikli televizyon flovlar›n›n izlenmesi ve/veya karfl› cinsiyetten biri ta-raf›ndan fiziksel bak›m verilmesi, uygunsuz davran›fl-larla sonuçlanabilir (Black ve ark. 2005).
TEDAV‹
Demanstaki uygunsuz seksüel davran›fllar›n teda-visini sistematik olarak gözden geçiren çal›flmalar son derece az say›dad›r. Eldeki verilerin ço¤u ya olgu su-numlar› ya da olgu serilerinden gelmektedir. Tedavi seçimi durumun âciliyeti, davran›fl tipleri ve altta ya-tan medikal nedenlere ba¤›ml›d›r. Hem nonfarmako-lojik hem de farmakononfarmako-lojik tedavilerin etkili oldu¤u bu-lunmufltur (Black ve ark. 2005).
1. Nonfarmakolojik Tedaviler:
a) Destekleyici Psikoterapi: Özellikle uygunsuz davran›fllara sâhip hastalar›n eflleri için yararl›d›r. Bu tür davran›fllar›n, iliflkilerinin bir yans›mas› de¤il, has-tal›¤a sekonder bir durum oldu¤u konusunda rahatla-t›lmaya efllerin s›kl›kla gereksinimi vard›r. Ayn› za-manda, partnerin bu seksüel isteklerinin, yak›nl›k ve güven aray›fl› çerçevesine oturtulmas› da yararl› olabi-lir (Hashmi ve ark. 2000).
b) Davran›fl Modifikasyonu: Uygunsuz lar görüldü¤ünde, hastaya nâzik biçimde bu davran›fl-lar›n neden kabûl edilemez oldu¤unu aç›klamak gere-kir. Afl›r› suçluluk veya utanmaya neden olabilece¤in-den, yüzlefltirmeden kaç›nmak yararl›d›r. Bu davra-n›fllar, elde olmaks›z›n hastay› zor durumlara düflüre-bilece¤inden, ihmâl edilmemelidir. Hastalar›n bâz›lar› için distraksiyon çok yararl› bir yöntem olabilir (Ka-mel 2001). ‹lginin art›r›lmas› ve hasta için uygun akti-viteler plânlanmas›, hastan›n insanlarla yak›nlaflma is-te¤ini karfl›layarak bu tür davran›fllar› modifiye edici olabilir (Kuhn ve ark. 1998). Bak›mevlerinde tek kifli-lik odalar sa¤lanmas› ve eflin ziyâretine veya hastan›n evini ziyâretine olanak tan›nmas›, hastan›n normâl seksüel dürtüsünün doyurulmas› bu tür davran›fllar›n s›kl›¤›n›n azalt›lmas›na yard›mc› olabilir. Uygunsuz davran›fllar sergileyen hastalar için, afl›r› uyar›c› tele-vizyon yâhut radyo programlar› gibi eksternal uya-ranlardan kaç›n›lmas› yararl›d›r. Mûmkünse, bu tür davran›fllar› tetikleyen kiflilerle karfl›laflma engellen-melidir (Black ve ark. 2005, Kuhn ve ark. 1998). Müzik ve “beyaz gürültü” tekniklerinin de, demans›n davra-n›flsal komplikasyonlar›n›n yat›flmas›nda yarar› oldu-¤u belirtilmektedir (Kuhn ve ark. 1998). Teflhircilik
ve-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 66 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 ya toplulukta mastürbasyon yapma e¤ilimi bulunan
hastalarda, arkadan aç›k yâhut fermuars›z pantolon-lar yararl› olabilir. Uyaranpantolon-lar›n azalt›ld›¤› ortamdaki hastalar için yeterli sosyal aktiviteler sa¤lanmal›d›r. Seksüel yanl›fl yorumlamalara sâhip hastalara, bu davran›fllar›n neden kabûl edilemez oldu¤u basit ve tekrarlay›c› aç›klamalarla anlat›lmal›d›r (Black ve ark. 2005).
c) Âile, Bak›c›lar ve Bak›mevi Personelinin Tutumlar›n›n De¤ifltirilmesi: Kendi evinde veya ba-k›mevinde demansl› hastalara bak›m verilmesi, yük-sek düzeyde teknik ve kiflileraras› beceriler gerektirir. Bak›c›lar s›kl›kla ahlâkî de¤erler, kendi do¤rular› ve hastalar›na uygun bak›m› sa¤lama gereklili¤i aras›nda kalarak güçlükler yaflarlar (Kamel ve Hajjar 2004). Bu da karmafla, öfke, suçlama, inkâr, âcizlik, bâzen de ambivalans ve ilgisizli¤e yol açabilir. Âile, bak›c›lar ve bak›mevi personeli için uygun seks e¤itim programla-r›, demansl› kiflinin yaflam kalitesini art›rabilir. Hiper-seksüalite davran›fllar›n›n demansl› birey taraf›ndan kas›tl› olarak ortaya konmad›¤› ve bunlar›n kiflisel bir tercih olmad›¤› konusunda bak›m veren kiflilere bilgi verilmelidir. E¤itim s›ras›nda uygunsuz seksüel dav-ran›fllar önlenirken, normâl seksüel ifâdenin gereklili-¤i de vurgulanmal›d›r (Black ve ark. 2005, Kuhn ve ark. 1998). Çal›flmalar, cinsellik ve yafll›l›k konusunda daha fazla bilgi sâhibi olman›n, daha hoflgörülü bir tu-tum sa¤lad›¤›n› göstermifltir (Aja ve Self 1986, Sulli-van-Miller 1987, White ve Catania 1982).
2) Farmakolojik Tedaviler: Bu tür davran›fllar›n tedavisinde kullan›lan ilâçlar›n hiçbiriyle gerçekleflti-rilmifl çift-kör plasebo kontrollü çal›flma bulunma-maktad›r. ‹lâçlar, sâdece di¤er tüm tedavi yöntemleri baflar›s›z oldu¤unda kullan›lmal›d›r. Yafll›larda ilâç kullan›m›n›n genel kural› olan düflük dozda bafllamak ve yavafl doz art›r›m› yapmak burada da geçerlidir. Yan etkiler aç›s›ndan uyan›k olmak gerekir. Davran›fl-sal bozukluk oluflturan veya mevcut olan bozuklu¤u a¤›rlaflt›ran ilâçlar› kesmek uygun olur. Benzodiyaze-pin gibi dezinhibisyona neden olabilen ilâçlar› kullan-maktan kaç›n›lmal›d›r (Black ve ark. 2005).
a) Seçici Serotonin Gerial›m ‹nhibitörleri (SSRI) ve Di¤er Antidepresanlar: SSRI ilâçlar›n antiobsesyo-nel ve antilibidinal etkileriyle uygunsuz davran›fllar› azaltt›¤› düflünülmektedir (McElroy ve ark. 1994, Pe-rilstein ve ark. 1991). Ayn› zamanda seks hormonunun indükledi¤i sald›rganca davran›fllar› da azaltma e¤ili-mi gösterirler (Guidotti ve Costa 1998). Bu ilâçlar doz afl›m› aç›s›ndan emniyetli bulunmufllard›r; ayr›ca bir-likte bulunan depresyon ve anksiyete bozukluklar›n›n tedavisinde de ek olarak yarar sa¤larlar. En s›k
karfl›-lafl›lan yan etkileri bulant›-kusma ve ishâl gibi gastro-intestinal bozukluklar, bafl a¤r›s›, yorgunluk hissi, uy-kusuzluk ve seksüel disfonksiyondur (Alkhalil ve ark. 2004, Black ve ark. 2005).
Literatürde dezinhibisyonu ve demans› bulunan 69 yafl›ndaki bir erkek olguda paroksetin kullan›m›na âit bir bildiri bulunmaktad›r (Stewart ve Shin 1997). Bu hastada 20 mg/gün dozunda 1 hafta içinde etki gözlenmifl ve düzelme 3 ayl›k izlem boyunca devam etmifltir.
Bak›mevinde yaflam›n› sürdüren, iki y›ll›k fiziksel sald›rganl›k ve çevresindeki erkeklere pelvik bölgesini açarak gösterme fleklinde uygunsuz davran›fl öyküsü bulunan 90 yafl›ndaki bir kad›n olguda sitalopram kullan›m›na âit bir bildiri vard›r (Raji ve ark. 2000). 20 mg/gün oral sitalopram denemesi, sald›rganca ve uy-gunsuz davran›fllarda 1 hafta içinde oldukça etkin bi-çimde azalma ile sonuçlanm›flt›r. Semptomlardaki re-misyon 9 ayl›k takip boyunca devam etmifltir.
Bunun yan›nda, günde 10 mg gibi düflük dozda fluoksetin kullan›m›n›n ve 50–100 mg/gün dozlarda sertralin kullan›m›n›n yararl› oldu¤unu bildiren göz-lemler de bulunmaktad›r (Haussermann ve ark. 2003, Regier ve ark. 2004).
Demanstaki uygunsuz seksüel davran›fllar›n teda-visinde trisiklik, nonspesifik bir norepinefrin ve seroto-nin geri al›m inhibitörü olan klomipramin kullan›lan 2 olgu bildirilmifltir (Leo ve Kim 1995). Cinsel organ›n› teflhir eden ilk hastada klomipramin dozu günlük 150 mg olacak biçimde titre edilmifltir. Dört hafta sonra davran›fllarda belirgin azalma gözlenmifltir. Topluluk içinde mastürbasyon ve tekrarlayan dokunmalar göz-lenen ikinci olguda ise klomipramin dozu günde 200 mg’a dek art›r›lm›flt›r. Uygunsuz seksüel davran›fllar kaybolmufl, ancak, ortostatik hipotansiyon geliflmifltir. 175 mg/gün doz ile yan etki oluflmam›flt›r. Yafll› olgu-larda trisiklik antidepresanlar kullan›l›rken ortostatik hipotansiyon, düflmeler ve antikolinerjik yan etkilere dikkat edilmelidir (Alkhalil ve ark. 2004).
Non-SSRI bir antidepresan olan venlafaksin’in 75–150 mg/gün dozlarda testosteron düzeylerini azal-tabildi¤i ve parafililerin tedavisinde bir seçenek olabi-lece¤i de bildirilmifltir (Bell ve Shipman 2000).
Trazodon bir serotonin presinaptik geri al›m inhi-bitörü ve ›l›ml› bir postreseptör agonistidir. Simpson ve Foster, antipsikotiklere ve benzodiyazepinlere ya-n›t vermeyen, ancak trazodon ile düzelme gösteren, demans ve uygunsuz seksüel davran›fllar› bulunan 4 erkek olgudan oluflan bir seri bildirmifllerdir (1986). Trazodon için doz aral›¤› günde toplam 100–500 mg’d›r. Yan›t›n ilâc›n antidepresan etkisine de¤il,
sâ-kinlefltirici etkisine ba¤l› oldu¤u düflünülmüfltür. Tra-zodon’un bafll›ca yan etkileri bafl a¤r›s›, a¤›z kurulu-¤u, sedasyon, ortostatik hipotansiyon ve kilo al›m›d›r. Nâdiren priapizm görülür ve özellikle erkek hastalar-da sabah sertliklerinin süre ve derecelerinin takibi ge-rekir (Black ve ark. 2005).
b) Anksiyolitikler: Regier ve arkadafllar›, maksi-mum günlük doz 60–90 mg olacak biçimde buspiron kullan›m›n›n, parafili olgular›ndaki hiperseksüalite üzerine etkili oldu¤unu bildirmifllerdir (2004). Ancak demansl› olgularda buspiron kullan›m›na âit veri yok-tur ve benzodiyazepinler de uygunsuz seksüel davra-n›fllar üzerine etkili de¤ildir (Series ve Dégano 2005). c) Antipsikotikler: Bu davran›fllar›n tedavisi için yafll›l›kta antipsikotiklerin kullan›m›na âit bilinen kli-nik denemeler yoktur. Ancak, eldeki kan›tlar etkililik-lerine iflâret etmektedir (Nagaratnam ve Gayagay 2002). Bu ilâçlar›n dopamin bloke edici etkilerinden dolay› uygunsuz cinsel davran›fllar› azaltt›klar› düflü-nülmektedir. Tüm antipsikotiklerin bu davran›fllar›n tedavisinde eflit etkiye sâhip olduklar› düflünülmekle birlikte, atipik antipsikotikler yafll›l›kta daha iyi tolere edilirler (Maixner ve ark. 1999).
Literatürde ketiapin kullan›lm›fl olan bir olgu bil-dirilmifltir (MacKnight ve Rojas-Fernandez 2000). De-mans› ve parkinsonizmi bulunan, gün içinde cinsel or-gan›n›n hasar görmesine neden olacak kadar mastür-basyon yapma biçiminde uygunsuz seksüel davran›fl-lar› görülen 85 yafl›ndaki bir erkek hastada, 25 mg/gün oral ketiapin tedavisine iyi yan›t al›nm›flt›r. Seksüel davran›fllar iki gün içinde kaybolmufl ve iki ayl›k izlem periyodunda tekrarlamam›flt›r. Parkinso-nizm veya kan bas›nc› tablosunda da bu iki ay süre-since kötüleflme olmam›flt›r.
Esas olarak parafilik olgulardaki hiperseksüaliteye yönelik olarak birçok antipsikotik denenmifltir. Bunlar aras›nda tioridazin (oral yolla 20–100 mg/gün), ben-peridol (oral yolla 0.25–1.50 mg/gün), klorpromazin (oral yolla 25–300 mg/gün), zuklopentiksol (oral yol-la 10–50 mg/gün), risperidon (oral yolyol-la 0.5–2 mg/gün), melperon (oral yolla 50–100 mg/gün), olan-zepin (oral yolla 5–10 mg/gün) yer almaktad›r ve bu ajanlar demanstaki uygunsuz seksüel davran›fllar›n tedavisi için önerilen flemalar aras›nda da yer almak-tad›rlar (Haussermann ve ark. 2003, Regier ve ark. 2004, Series ve Dégano 2005).
d) Hormonal Ajanlar:
Antiandrojenler: En s›kl›kla kullan›lan antiandro-jenler, potent progesteron ajanlar› olan medroksipro-gesteron asetat (MPA) ve siproteron asetat (CPA)t›r. Hem MPA hem de CPA, pituiter luteinizan hormon
(LH) ve follikül uyar›c› hormon (FSH) inhibisyonu, so-nuçta da testislerdeki testosteron sentezinin bloke edil-mesi ve serumdaki testosteron düzeylerinin düfledil-mesi yolu ile etki ederler. CPA ayn› zamanda bir testosteron reseptör antagonistidir (Alkhalil ve ark. 2004, Black ve ark. 2005). CPA’›n antilibidinal etkilerinin ortaya ç›k›fl› için 2–3 hafta geçmesi gerekebilir ve ilâc›n oral yolla 10–300 mg/gün dozlar›nda, birkaç ay boyunca veril-mesi gerekti¤i belirtilmektedir. MPA’›n oral doz aral›¤› ise 5–100 mg/gün olarak belirtilmektedir ve kullan›m süresi CPA gibidir. CPA’a karfl›t olarak, MPA’›n femini-zasyona yol açmad›¤› bildirilmifltir (Alkhalil ve ark. 2004, Berlin ve Meinecke 1981, Black ve ark. 2005, Bradford 1988, Cooper 1986, Haussermann ve ark. 2003, Levitsky ve Owens 1999, Mellor ve ark. 1988, Re-gier ve ark. 2004, Series ve Dégano 2005). Bu doz ve kullan›m bilgileri esas olarak parafili olgular›ndan elde edilmifltir. Ancak, demanstaki uygunsuz seksüel dav-ran›fllar için de önerilmektedirler (Haussermann ve ark. 2003, Regier ve ark. 2004, Series ve Dégano 2005).
MPA’›n yan etkileri uyku hâli, ›l›ml› diyabet, ifltah ve kilo art›fl›, yorgunluk, tüylenmede azalma, so¤uk ve s›cak basmalar›, bacak kramplar›, depresyon ve eja-külasyon hacminde azalmad›r. CPA’›n yan etkileri ise hepatik disfonksiyon, yorgunluk, kilo art›fl›, geçici depresyon, tromboembolik fenomenler ve jinekomas-tiyi içerir (Alkhalil ve ark. 2004, Black ve ark. 2005).
Demans ve uygunsuz davran›fllar (mastürbasyon, teflhircilik, dokunma ve di¤er hastalarla seksüel iliflki kurmaya çal›flma) bulunan 4 erkek bak›mevi hastas›na haftada 300 mg intramuskuler MPA 1 y›l boyunca uy-gulanm›flt›r (Cooper 1987). ‹stenmeyen seksüel aktivi-teler 10–14 gün içinde azalm›flt›r. 28 gün sonra serum ortalama testosteron ve LH düzeyleri s›ras›yla %90 ve %60 düflme göstermifltir. Araflt›r›c›lar ilâc›n etkisinin yaln›zca testosteron azalmas›na ba¤l› olmad›¤›n›, hi-potalamik nöronlar üzerindeki inhibitör etkisine de ba¤l› olabilece¤ini düflünmüfllerdir.
Weiner ve arkadafllar›, demansl› ve seksüel uygun-suz davran›fllar› (sark›nt›l›k, teflhircilik, mastürbasyon ve dokunma) bulunan, 72 ve 84 yafllar›nda iki erkek olguyu bildirmifllerdir (1992). ‹lk hasta 2 haftada bir 150 mg, ikinci hasta ise 2 haftada bir 200 mg intramus-küler MPA ile tedavi edilmifltir. ‹ki haftan›n sonunda uygunsuz davran›fllarda azalma gözlenmifltir.
Oral MPA kullan›m›na dâir bir olgu bildirisi Kuhn ve arkadafllar›na âittir (1998). Günde 5 mg ile bu erkek olguda iki hafta içinde hiperseksüalite dramatik ola-rak azalm›flt›r.
Light ve Holroyd, 5 olguluk serilerinde demansta uygunsuz seksüel davran›fllar› kontrol edebilmek için
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 68 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 haftada 500 mg intramusküler MPA kulland›klar›n›
bildirmifllerdir (2006).
Demanstaki uygunsuz seksüel davran›fllar›n CPA ile tedavisine âit bildiriler az say›dad›r. Haussermann ve arkadafllar›, biri Parkinson, di¤eri de vasküler de-mansl› iki olguda oral yolla verilen 10 mg/gün dozda CPA ile hiperseksüel davran›fllarda yat›flma sa¤lam›fl-lard›r (2003).
Caparros-Lefebvre ve Dewailly, de¤iflik tiplerde demanslara sâhip 19 olguya oral yolla 50–100 mg/gün CPA vererek, sald›rganca ve impulsif davran›fllar› kontrol alt›na alm›fllard›r (2005). Bu davran›fllar ara-s›nda seksüel davran›fl bozuklu¤u bulundu¤undan da söz edilmifltir.
Östrojenler: Östrojenlerin etki mekanizmas› da MPA ve CPA’a benzerdir. Bu ilâçlar LH ve FSH salg›-lanmas›n› azaltarak, böylece de testosteron üretimini düflürerek etki ederler. Seksüel uygunsuzluk tedavisi için en s›k kullan›lanlar› dietilstilbestrol (DES), konju-ge östrojenler ve transdermal östrojen bantlar›d›r. Öst-rojenlerin yan etkileri, s›v› retansiyonu, bulant›, kus-ma, empotans, jinekomasti, tromboemboli e¤ilimi, kar-diyovasküler ölüm riskinde art›fl ve nadiren de meme kanseridir (Alkhalil ve ark. 2004, Black ve ark. 2005). Kyomen ve arkadafllar›, penisini baflka bir hastan›n a¤-z›na sokmaya çal›flmak ve dövmek gibi seksüel agres-yonu olan demansl› 94 yafl›ndaki bir erkek hastada DES kullanm›fllard›r ve bu hasta günlük 2 mg DES te-davisine 3 hafta içinde yan›t vermifltir (1991). Lothste-in ve arkadafllar› da 39 demans hastas›n›n 38’Lothste-inde oral konjuge östrojen (0.625 mg/gün) veya transdermal östrojen (0.05-0.10 mg) tedavileri ile semptomlarda be-lirgin düzelme bildirmifllerdir (1997). Öte yandan Hall ve arkadafllar› 27 demansl› erkek olguda, 0.05–0.10 mg/gün dozlardaki transdermal östrojenin yararl› ol-mad›¤›n› bildirmifllerdir (2005). Shelton ve Brooks, de-mansl› iki erkek olguda s›ras›yla 0.625 mg/gün ve 1.875 mg/gün oral konjuge östrojen kullan›m› ile sek-süel agresyonda yat›flma sa¤lam›fllard›r (1999). Flynn da demanstaki uygunsuz seksüel davran›fllar için gün-lük 1.25 mg konjuge östrojen ya da 2 mg/gün östradi-ol dozunu önermifltir (1999).
Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) Analoglar›: Bu ilâçlar bafllang›çta pituiter LH ve FSH salg›lanmas›n› stimüle ederek, androjen ve östrojen düzeylerini yükseltirler. Kullan›ma devam edildikçe, art›k hipofiz bezi endojen LHRH’a yan›t vermez olur; böylece LH ve FSH salg›lanmas› anlaml› olarak düfler. Bunun sonucunda ise, testosteron salg›lanmas› belir-gin biçimde azal›r. Bu ilâçlar›n etkili olmalar› için sü-rekli kullan›lmalar› gesü-reklidir. Klinik pratikte en çok
kullan›lan GnRH analogu löprolid asetatt›r. En fazla görülen yan etkileri yüzde k›zarmalar, erektil disfonk-siyon, libido azalmas›, kemik yo¤unlu¤unda azalma ve enjeksiyon bölgesinde irritasyondur (Alkhalil ve ark. 2004, Black ve ark. 2005).
Demanstaki seksüel davran›flsal bozukluklardaki kullan›mlar›yla ilgili olgu sunumlar› bulunmaktad›r. Ott, Kluver- Bucy sendromu ve demans› bulunan, ay-da 7.5 mg intramusküler löprolid asetat kullan›m›na iyi yan›t al›nan 43 yafl›nda bir erkek hastay› bildirmifl-tir (1995). Rosin ve Raskind, 78 yafl›ndaki demansl› er-kek olgular›nda ayda bir 3.6 veya üç ayda bir uygula-nan 10.8 mg subkutan goserelin uygulamalar›yla, sal-d›rganca davran›flta yat›flma sa¤lam›fllard›r (2005). Demans d›fl›nda, parafili bulunan olgulara âit seriler-de seriler-de löprolid (subkutan 1 mg/gün, intramusküler veya subkutan olarak ayda bir 3.75–7.50 mg ve 3 ayda bir intramusküler 11.25–22.50 mg), goserelin (subku-tan ayda 3.6 mg ya da 3 ayda 10.8 mg), buserelin (na-zal yolla günde 3 kez 400 mg ya da subkutan günde 3 kez 500 mg) ve triptorelin (intramuskuler yolla ayda 3.75 mg) kullan›m›yla olumlu yan›tlar bildirilmifltir (Briken ve ark. 2003, Krueger ve Kaplan 2001, Regier ve ark. 2004, Rosler ve Witztum 1998, Series ve Déga-no 2005).
Hormonal ajanlar›n yafll›lardaki uygunsuz cinsel davran›fllar için kullan›m›, asl›nda oldukça tart›flmal› bir konudur. Hastan›n onay verme yetersizli¤i, ilâçla-r›n yen etki profili ve kimyasal kastrasyon olarak gö-rülen ilâç kullan›m›n›n oluflturdu¤u sosyal damgalan-ma sorunlar oluflturdamgalan-maktad›r. Bu sorunlarla nas›l bafla ç›k›laca¤› konusunda yeterli literatür bilgisi bulunma-sa da, etik çat›flmalar› çözmede pragmatik bir yakla-fl›m, bu ilâçlar›n yararlar› ve riskleri konusunda bak›m verenler ve aile ile tart›flmakt›r. Son olarak, di¤er de-nemelerin baflar›s›z oldu¤unun yeterince belirlenmifl oldu¤u durumlarda bu ilâçlar›n son seçenek olarak kullan›lmas› da, kullan›mlar› konusundaki anksiyete-yi azaltmada yard›mc› olabilir (Alkhalil ve ark. 2004, Black ve ark. 2005).
e) Antiandrojenik Yan Etkisi Bulunan ‹lâçlar: Si-metidin, ketokonazol ve spironolakton bu tür bir yan etkiden yararlan›larak kullan›lm›flt›r. Wiseman ve ar-kadafllar›, çeflitli uygunsuz davran›fllar› (mastürbas-yon, dokunma, seks ile afl›r› ilgilenmek, kendini sergi-lemek ve efllerinin sadakati ile ilgili seksüel halüsinas-yonlar ve hezeyanlar) olan, demansl› 20 hastay› retros-pektif olarak incelemifllerdir (2000). 20 hastan›n 14’ün-de, 600–1600 mg/gün doz aral›¤›nda simetidin, libido ve hiperseksüel davran›fllarda azalma sa¤lam›flt›r. S›k gözlenen yan etkiler bulant›, artralji ve bafl a¤r›s›d›r.
Tablo 1. Demansta Görülen Uygunsuz Seksüel Davran›fllar›n Tedavisi ‹çin Kullan›mlar› Önerilen ‹lâçlar›n S›n›flar›, Kullan›m Yollar› ve Dozlar› (PO: Peroral, IM: ‹ntramusküler, SC: Subkutan).
S›n›f ‹laç Maddesi Kullan›m Yolu Dozu
Fluoksetin PO 10 mg/gün Paroksetin PO 10–30 mg/gün Sertralin PO 50–100 mg/gün ANT‹DEPRASANLAR Sitalopram PO 10–30 mg/gün Klomipramin PO 75–200 mg/gün Venlafaksin PO 75–150 mg/gün Trazodon PO 100–500 mg/gün ANKS‹YOL‹T‹KLER Buspiron PO 15–90 mg/gün Benperidol PO 0.25–1.50 mg/gün Ketiapin PO 25–100 mg/gün Klorpromazin PO 25–300 mg/gün IM 25–50 mg/3–6 saat ANT‹PS‹KOT‹KLER Melperon PO 50–100 mg/gün Olanzepin PO 5–10 mg/gün Risperidon PO 0.50–2 mg/gün Tioridazin PO 20–100 mg/gün Zuklopentiksol PO 10–50 mg/gün IM 50 mg/2–3 gün HORMONAL AJANLAR Medroksiprogesteron PO 5–100 mg/gün asetat IM 100–500 mg/hafta - ANT‹ANDROJENLER 2 hafta – ay Siproteron asetat PO 10–300 mg/gün IM 200–400 mg/hafta - 2 hafta Dietilstilbestrol PO 2 mg/gün ÖSTROJENLER Östradiol PO 2 mg/gün Konjuge östrojen PO 0.625–1.875 mg/gün Transdermal östrojen Transdermal 0.05–0.10 mg/gün
Buserelin Nazal 400 µg/8 saat
GONADOTROP‹N SC 500 µ/8 saat
RELEAS‹NG HORMON Goserelin SC 3.6 mg/ay
ANALOGLARI 10.8 mg/3 ay
SC 1 mg/gün
Löprolid SC ve IM 3.75–7.50 mg/ay IM 11.25–22.50/3 ay
Triptorelin IM 3.75 mg/ay
ANT‹ANDROJEN‹K YAN Ketokonazol PO 100–200 mg/gün ETK‹L‹ ‹LÂÇLAR Simetidin PO 600–1600 mg/gün
Spironolakton PO 50–200 mg/gün BETA BLOKERLER Pindolol PO 40–60 mg/gün Gabapentin PO 900–2700 mg/gün ANT‹EP‹LEPT‹KLER Karbamazepin PO 200–600 mg/gün Valproat PO 300–600 mg/gün KOL‹NESTERAZ Donepezil PO 5 mg/gün ‹NH‹B‹TÖRLER‹ Rivastigmin PO 6 mg/gün
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 70 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 Geriye kalan olgularda simetidin ile ketokonazol
(100–200 mg/gün) veyaspironolakton (75 mg/gün) kombinasyonlar› etkili olmufltur. Yan›t al›nma zaman› 1–8 hafta aras›ndad›r. Bu ilâçlar›n antiandrojenik etki-leri iyi bilinmekle birlikte, demanstaki uygunsuz sek-süel davran›fllarda kullan›m›na âit baflka veri bulun-mamaktad›r.
f) Beta Blokerler: Propranolol’ün 60–560 mg/gün oral yolla kullan›m›yla Alzheimer hastalar›nda ajitas-yon, sald›rganl›k ve anksiyetede yat›flma sa¤land›¤› bilinmektedir; ancak hiperseksüalite üzerine etkisine âit veri yoktur (Masterman 2003). Ott’un sundu¤u ol-guda da seksüel sald›rganca davran›fllar üzerinde et-kili bulunmam›flt›r (1995).
Pindolol kullan›m›yla ilgili olarak, sald›rganca ve hiperseksüel davran›fllar› (verbal yorumlar, sar›lmak, öpmek, kendini sergilemek ve okflamaya çal›flmak) olan 75 yafl›nda demansl› bir erkek hasta bildirilmifltir. Haloperidol 3 mg/gün ve hidroksizin 100 mg/gün kullan›m›na 40 mg/gün pindolol tedavisinin eklen-mesi, hem ajitasyonu hem de hiperseksüel davran›flla-r› azaltm›flt›r. Cevap süresi 2 haftay› bulmufltur. S›k rastlanan yan etkileri yorgunluk ve hipotansiyondur. Bu ilac›n adrenerjik dürtüyü azaltma yoluyla ajitasyo-nu, agresyonu ve uygunsuz davran›fllar› düzeltti¤i düflünülmektedir (Jensen 1989). Greendyke ve arka-dafllar› da, organik nedenli agresyon ve uygunsuz sek-süel davran›fllar üzerinde 40 mg/gün pindolol’ün et-kili oldu¤unu bildirmifllerdir ve optimal doz aral›¤›n› 40–60 mg/gün olarak belirtmifllerdir (1989). Bunlar d›-fl›ndaki beta blokerlerin demanstaki hem seksüel hem de di¤er davran›flsal bozukluklar üzerine etkileri, ola-s›l›kla yafll›l›ktaki yan etkileri nedeniyle bilinmemek-tedir.
g) Duygudurum Dengeleyicileri: Lityum ve anti-epileptik ilâçlar›n, yafll›l›ktaki bipolar bozuklu¤un ve demansa efllik eden davran›flsal bozukluklar›n tedavi-sinde s›kl›kla kullan›lmalar›na karfl›n, uygunsuz sek-süel davran›fllar›n tedavisinde kullan›mlar›yla ilgili yeterli bilgi bulunmamaktad›r (Lonergan ve ark. 2004, Young ve ark. 2004). Miller, vasküler demansl› 62 ya-fl›ndaki bir erkek olguda, kullan›lmakta olan antidep-resan ve nöroleptik tedaviye günde 3 kez 300 mg ga-bapentin eklenmesiyle ajitasyon, uygunsuz seksüel davran›fllar ve emosyonel labilitede azalma bildirmifl-tir (2001). Alkhalil ve arkadafllar›, 2 Alzheimer ve 1 vasküler demansl› toplam 3 olguda 1800–2700 mg/gün doz aral›¤›nda gabapentin kullan›m› ile uy-gunsuz seksüel davran›fllar›n problem olmaktan ç›kt›-¤›n› bildirmifllerdir (2004). Haussermann ve
arkadafl-lar›, 300–600 mg/gün valproat kullan›m›n›n, demans-taki uygunsuz seksüel davran›fllar üzerine etkili oldu-¤undan söz etmektedirler (2003). Freymann ve arka-dafllar›, 78 yafl›ndaki bir erkek hastada seksüel dezin-hibisyonun 200 mg/gün karbamazepin’le kontrol alt›-na al›nd›¤›n› bildirmifllerdir (2005).
h) Kolinesteraz ‹nhibitörleri ve N-metil D-aspartat (NMDA) Reseptör Antagonisti: Donepezil, rivastig-min ve galantarivastig-min gibi kolinesteraz inhibitörlerinin, demansa efllik eden kognitif disfonksiyon ve davra-n›flsal bozukluklarda etkili olduklar› bulunmufltur (Cummings 2003). Bunun yan›nda Ivanco ve Bohnen, 55 yafl›ndaki bir erkek Parkinson hastas›ndaki kom-pulsif hiperseksüel davran›fllar› 5 mg/gün donepezil ile bir y›l boyunca kontrol alt›nda tutmufllard›r (2005). Alagiakrishnan ve arkadafllar›, 72 yafl›ndaki karma demansl› bir kad›n hastada günde iki kez 3 mg rivas-tigmin kullan›m› ile, ajitasyon ve seksüel agresivitede yat›flma sa¤lam›fllard›r (2003).
NMDA reseptör antagonisti olan memantin ile ilgi-li olarak, uygunsuz seksüel davran›fllar›n tedavisin-deki kullan›m›na âit bir bildiri bulunmamaktad›r.
Bir k›lavuz oluflturmas› aç›s›ndan, literatürde uy-gunsuz seksüel davran›fllar›n tedavisinde kullan›lan ilâçlar, kullan›m yollar› ve yafll› olgular için önerilen kullan›m dozlar› Tablo 1’de liste olarak sunulmufltur (Black ve ark. 2005, Haussermann ve ark. 2003, Regier ve ark. 2004, Series ve Dégano 2005).
SONUÇ
Demans, geliflmekte olan ülkelerde önemli bir sa¤-l›k problemidir. Demansa efllik eden davran›fl prob-lemleri oldukça s›kt›r ve majör bir distres kayna¤›d›r. Bu davran›fllar ayn› zamanda demansl› bir bireyin ba-k›mevine yerlefltirilmesinin en baflta gelen nedenidir-ler. Demansl› hastalarda uygunsuz seksüel davran›fl-lar daha seyrek, ancak son derece s›k›nt› yarat›c› semptomlard›r. Bu davran›fllar›n tan›mlanmas›, nöro-biyolojisi ve tedavileri gibi de¤iflik yönleri üzerine el-deki veriler s›n›rl›d›r. Gelecekteki araflt›rmalar sadece etkin tedaviye yönelik de¤il, bu tür davran›fllar›n er-kenden tan›nmas› ve önlenmesine odakl› olmal›d›r. Böylece hem hastalar›n hem de bak›c›lar›n›n yaflam kalitelerinin düzelmesi yan›nda, gereksiz s›k›nt›lar›n da azalmas› sa¤lanacakt›r.
KAYNAKLAR
Aja A, Self D (1986) Alternate methods of changing nursing ho-me staff attitudes towards sexual behavior in the aged. J Sex Educ Ther; 12: 37-41.
Akil M, Brewer GJ (1995) Psychiatric and behavioral abnormali-ties in Wilson’s disease. Adv Neurol; 65: 171-178.
Alagiakrishnan K, Sclater A, Robertson D (2003) Role of choli-nesterase inhibitor in the management of sexual aggression in an elderly demented woman. J Am Geriatr Soc; 51: 1326. Alkhalil C, Tanvir F, Alkhalil B, Lowenthal DT (2004) Treatment
of sexual disinhibition in dementia: case reports and review of the literature. Am J Ther; 11: 231-235.
Bear DM, Fedio P (1977) Quantitative analysis of interictal beha-vior in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol; 34: 454-467. Bell S, Shipman M (2000) Reduced testosterone level in a
venla-faxine treated patient. Ann Clin Psychiatry; 12: 171-173. Berlin FS, Meinecke CF (1981) Treatment of sex offenders with
antiandrogenic medication: conceptualization, review of tre-atment modalities, and preliminary findings. Am J Psychi-atry; 138: 601-607.
Bharucha AJ, Rosen J, Mulsant BH, Pollock BG (2002) Assess-ment of behavioral and psychological symptoms of demen-tia. CNS Spectr; 7: 797-802.
Black B, Muralee S, Tampi RR (2005) Inappropriate sexual beha-viors in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol; 18:155-162. Blustein J, Seeman MV (1972) Brain tumor presenting as
functi-onal psychiatric disturbance. Can Psychiatr Assoc J; 17: S59-S63.
Bowers MB, Van Woert M, Davis L (1971) Sexual behaviors du-ring L-dopa treatment for Parkinsonism. Am J Psychiatry; 127: 1691-1693.
Bradford JM (1988) Organic treatment for the male sexual offen-der. Ann N Y Acad Sci; 528: 193-202.
Briken P, Hill A, Berner W (2003) Pharmacotherapy of paraphili-as with long-acting agonists of luteinizing hormone-rele-asing hormone: a systematic review. J Clin Psychiatry; 64: 890-897.
Brown E, Brown GM, Kofman O, Quarrington B (1978) Sexual function and affect in parkinsonian men treated with L-do-pa. Am J Psychiatry; 135: 1552-1555.
Burns A, Jacoby R, Levy R (1990) Psychiatric phenomena in Alz-heimer’s disease, IV: disorders of behaviour. Br J Psychiatry; 157: 86-94.
Caparros-Lefebvre D, Dewailly D (2005) Preliminary pilot study of cyproterone acetate for the treatment of aggressive beha-vior associated with severe dementia. Rev Neurol; 161: 1071-1078.
Comfort A, Dial LK (1991) Sexuality and aging: an overview. Clin Geriatr Med; 7: 1-7.
Comings DE, Comings BG (1982) A case of familial exhibiti-onism in Tourette’s syndrome successfully treated with ha-loperidol. Am J Psychiatry; 139: 913-915.
Cooper AJ (1986) Progestogens in the treatment of male sex of-fenders: a review. Can J Psychiatry; 31: 73-79.
Cooper AJ (1987) Medroxyprogesterone acetate (MPA) treatment of sexual acting out in men suffering from dementia. J Clin Psychiatry; 48: 368-370.
Cummings JL (2003) Use of cholinesterase inhibitors in clinical practice: evidence-based recommendations. Am J Geriatr Psychiatry; 11: 131-145.
Cummings JL, Mega MS (editors) (2003) Dementia. Neuropsyc-hiatry and Behavioral Neuroscience. 1. Edition, New York:
Oxford University Press, 146-164.
Devanand DP, Jacobs DM, Tang MX, Del Castillo-Castaneda C, Sano M, Marder K, et al (1997) The course of psychopatholo-gic features in mild to moderate Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatry; 54: 257-263.
Fava M, Borofsky GF (1991) Sexual disinhibition during treat-ment with a benzodiazepine: a case report. Int J Psychiatry Med; 21: 99-104.
Finkel SI, Costa e Silva J, Cohen G, Miller S, Sartorius N (1996) Behavioral and psychological symptoms of dementia: a con-sensus statement on current knowledge and implication for research and treatment. Int Psychogeriatr; 8 (Suppl 3):497-500.
Flynn BL (1999) Pharmacologic management of Alzheimer dise-ase, Part I: Hormonal and emerging investigational drug therapies. Ann Pharmacother; 33: 178-187.
Freymann N, Michael R, Dodel R, Jessen F (2005) Successful tre-atment of sexual disinhibition in dementia with carbamaze-pine: a case report. Pharmacopsychiatry; 38: 144-145. Greendyke RM, Berkner JP, Webster JC, Gulya A (1989)
Treat-ment of behavioral problems with pindolol. Psychosomatics; 30: 161-165.
Guidotti A, Costa E (1998) Can the antidysphoric and anxiolytic profiles of selective serotonin reuptake inhibitors be related to their ability to increase brain 3-alfa, 5-alfa-tetrahydropro-gesterone (allopregnanolone) availability? Biol Psychiatry; 44: 865-873.
Haddad P, Benbow S (1993) Sexual problems associated with de-mentia, part 2: aetiology, assessment and treatment. Int J Ge-riatr Psychiatry; 8: 631-637.
Hall KA, Keks NA, O'Connor DW (2005) Transdermal estrogen patches for aggressive behavior in male patients with de-mentia: a randomized, controlled trial. Int Psychogeriatr; 17: 165-178.
Hashmi FH, Krady AL, Qayum F, Grossberg GT (2000) Sexually disinhibited behavior in the cognitively impaired elderly. Clin Geriatr; 8: 631-637.
Haussermann P, Goecker D, Beier K, Schroeder S (2003) Low-do-se cyproterone acetate treatment of Low-do-sexual acting out in men with dementia. Int Psychogeriatr; 15: 181-186.
Huws R, Shubsachs AP, Taylor PJ (1991) Hypersexuality, fetis-hism and multiple sclerosis. Br J Psychiatry; 158: 280-281. Ivanco LS, Bohnen NI (2005) Effects of donepezil on compulsive
hypersexual behavior in Parkinson disease: a single case study. Am J Ther; 12: 467-468.
Janati A (1985) Kluver-Bucy syndrome in Huntington’s chorea. J Nerv Ment Dis; 173: 632-635.
Jensen CF (1989) Hypersexual agitation in Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc; 37: 917.
Kamel HK (2001) Sexuality in aging: focus on institutionalized elderly. Annals of long-term care. Clinical Care and Aging; 9: 64-72.
Kamel HK, Hajjar RR (2004) Sexuality in the nursing home, part 2: managing abnormal behavior—legal and ethical issues. J Am Med Dir Assoc; 5 (Suppl 2): 48-52.
Kligman EW (1991) Office evaluation of sexual function and complaints. Clin Geriatr Med; 7: 15-39.
tre-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 72 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2
atment of paraphilias: a report of twelve cases. Arch Sex Be-hav; 30: 409-422.
Kuhn DR, Greiner D, Arseneau L (1998) Addressing hypersexu-ality in Alzheimer’s disease. J Gerontol Nurs; 24: 44-50. Kyomen HH, Nobel KW, Wei JY (1991) The use of estrogen to
decrease aggressive physical behavior in elderly men with dementia. J Am Geriatr Soc; 39: 1110-1112.
Leo RJ, Kim KY (1995) Clomipramine treatment of paraphilias in elderly demented patients. J Geriatr Psychiatry Neurol; 8: 123-124.
Levitsky AM, Owens NJ (1999) Pharmacological treatment of hypersexuality and paraphilias in nursing home residents. J Am Geriatr Soc; 47: 231-234.
Light SA, Holroyd S (2006) The use of medroxyprogesterone ace-tate for the treatment of sexually inappropriate behaviour in patients with dementia. J Psychiatry Neurosci; 31: 132-134. Lilly R, Cummings JL, Benson DF, Frankle M (1983) The human
Kluver-Bucy syndrome. Neurology; 33: 1141-1145.
Lonergan ET, Cameron M, Luxenberg J (2004) Valproic acid for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev; 2: CD003945.
Lothstein LM, Fogg-Waberski J, Reynolds P (1997) Risk manage-ment and treatmanage-ment of sexual disinhibition in geriatric pati-ents. Conn Med; 612: 609-618.
Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC (2000) Mental and behavioral disturbances in de-mentia: findings from Cache County Study on Memory in Aging. Am J Psychiatry; 157: 708-714.
MacKnight C, Rojas-Fernandez C (2000) Quetiapine for sexually inappropriate behavior in dementia. J Am Geriatr Soc; 48: 707.
Maixner SM, Mellow AM, Tandon R (1999) The efficacy, safety, and tolerability of antipsychotics in the elderly. J Clin Psychiatry; 60 (Suppl 8): 29-41.
Margallo-Lana M, Swann A, O'Brien J, Fairbairn A, Reichelt K, Potkins D, et al (2001) Prevalence and pharmacological ma-nagement of behavioral and psychological symptoms amongst dementia sufferers living in care environments. Int J Geriatr Psychiatry; 16: 39-44.
Marsiglio W, Donnelly D (1991) Sexual relations in later life: a national study of married persons. J Gerontol; 46: S338-S344. Masterman D (2003) Treatment of the neuropsychiatric symp-toms in Alzheimer's disease. J Am Med Dir Assoc; 4 (6 Suppl): S146-154.
McElroy SL, Phillips KA, Keck PE (1994) Obsessive compulsive spectrum disorder. J Clin Psychiatry; 55 (Suppl): 33-51, dis-cussion: 52-53.
McLean PD (1973) Special award lecture: new findings on brain function and sociosexual behavior. Zubin J, Money J (edi-tors). Contemporary Sexual Behaviors: Critical Issues in the 1970s. 1. Edititon, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 53-74.
Mellor CS, Farid NR, Craig DF (1988) Female hypersexuality tre-ated with cyproterone acetate. Am J Psychiatry; 145: 1037. Mendez MF, Chow T, Ringman J, Twitchell G, Hinkin CH (2000)
Pedophilia and temporal lobe disturbance. J Neuropsychi-atry Clin Neurosci; 12: 71-76.
Miller BL, Cummings JL, McIntyre H, Ebers G, Grode M (1986)
Hypersexuality or altered sexual preference following brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 49: 867-873. Miller LJ (2001) Gabapentin for treatment of behavioral and
psychological symptoms of dementia. Ann Pharmacother; 35: 427-431.
Monga TN, Monga M, Raina MS, Hardjasudarma M (1986) Hypersexuality in stroke. Arch Phys Med Rehabil; 67: 415-417.
Nagaratnam N, Gayagay G (2002) Hypersexuality in nursing ca-re facilities—a descriptive study. Arch Gerontol Geriatr; 35: 195-203.
O’Donnell BF, Drachman DA, Barnes HJ, Peterson KE, Swearer JM, Lew RA (1992) Incontinence and troublesome behaviors predict institutionalization in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol; 5: 45-52.
Ott BR (1995) Leuprolide treatment of sexual aggression in a pa-tient with dementia and Kluver-Bucy syndrome. Clin Ne-uropharmacol; 18: 443-447.
Perilstein RD, Lipper S, Friedman LJ (1991) Three cases of parap-hilias responsive to fluoxetine treatment. J Clin Psychiatry; 52: 169-170.
Persinger MA (1994) Maintained hypersexuality between male rats following chronically induced limbic seizures: implica-tions for bisexuality in complex partial seizures. Psychol Rep; 74: 647-652.
Potocnick F (1992) Successful treatment of hypersexuality in AIDS dementia with cyproterone acetate. S Afr Med J; 81: 433-434.
Raji M, Liu D, Wallace D (2000) Sexual aggressiveness in a pati-ent with dempati-entia: sustained clinical response to citalopram. Annals of Long-Term Care; 8: 81-83.
Regier L, Jensen B, Laubscher T (2004) Drug comparison charts. Detailed, objective, comparative drug information. Can Fam Physician; 50: 1687-1689.
Reidenbaugh EM, Zeiss AM, Davies HD, Tinklenberg JR (1997) Sexual behaviors in men with dementing illness. Clin Geri-atr; 5: 45-50.
Reisberg B, Borenstein J, Salob SP, Ferris SH, Franssen E, Geor-gotas A (1987) Behavioral symptoms in Alzheimer's disease: phenomenology and treatment. J Clin Psychiatry; 48 (Suppl): 9-15.
Roane DM, Yu M, Feinberg TE, Rogers JD (2002) Hypersexuality after pallidal surgery in Parkinson disease. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol; 15: 247-251.
Rosin RA, Raskind MA (2005) Gonadotrophin-releasing hormo-ne agonist treatment of aggression in Alzheimer's disease: a case report. Int Psychogeriatr; 17: 313-318.
Rosler A, Witztum E (1998) Treatment of men with paraphilia with a long-acting analogue of gonadotropin-releasing hor-mone. N Engl J Med; 338: 416-422.
Ryden MB (1988) Aggressive behavior in persons with dementia who live in the community. Alzheimer Dis Assoc Disord; 2: 342-355.,
Series H, Dégano P (2005) Hypersexuality in dementia. Adv Psychiatr Treat; 11: 424-431.
Shelton PS, Brooks VG (1999) Estrogen for dementia-related agg-ression in elderly men. Ann Pharmacother; 33: 808-812. Simpson DM, Foster D (1986) Improvement in organically
dis-turbed behavior with trazodone treatment. J Clin Psychiatry; 47: 191-193.
Starr BD, Weiner MB (1981) The Starr-Weiner Report on Sex and Sexuality in Mature Years. 1. Edition, New York: McGraw-Hill.
Steele C, Rovner B, Chase GA, Folstein M (1990) Psychiatric symptoms and nursing home placement of patients with Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry; 147: 1049-1051. Stewart JT, Shin KJ (1997) Paroxetine treatment of sexual
disinhi-bition in dementia. Am J Psychiatry; 154: 1474.
Sullivan-Miller BH (1987) Dealing with attitudes, preconceived notions. Provider; 13: 24-26.
Szasz G (1983) Sexual incidents in an extended care unit for aged men. J Am Geriatr Soc; 31: 407-411.
Tsai SJ, Hwang JP, Yang CH, Liu KM, Lirng JF (1999) Inapprop-riate sexual behaviors in dementia: a preliminary report. Alzheimer Dis Assoc Disord; 13: 60-62.
Weiner MF, Denke M, Williams K, Guzman R (1992) Intramuscu-lar medroxyprogesterone acetate for sexual aggression in el-derly men. Lancet; 339: 1121-1122.
Weinman E, Ruskin PE (1995) Levodopa dependence and hyper-sexuality in older Parkinson's disease patients. Am J Ger Psych; 3: 81-83.
White CB, Catania JA (1982) Psychoeducational intervention for sexuality with the aged, family members of the aged, and people who work with the aged. Int J Aging Hum Dev; 15: 121-138.
Wiseman SV, McAuley JW, Freidenberg GR, Freidenberg DL (2000) Hypersexuality in patients with dementia: possible response to cimetidine. Neurology; 54: 2024.
Young RC, Gyulai L, Mulsant BH, Flint A, Beyer JL, Shulman KI, Reynolds CF (2004) Pharmacotherapy of bipolar disorder: review and recommendations. Am J Geriatr Psychiatry; 12: 342-357.
