Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2013; 53 (1)
12 ÖZET
Yo¤un bak›m ünitesinde (YBÜ) yatak bafl› yük-seltme ventilatör iliflkili pnömoniden (V‹P) korun-mak için kolay ve etkili yöntemdir. Çal›flmam›zda YBÜ’nde bu uygulaman›n her gün hat›rlat›lmas›-n›n uygulamaya katk›s› olup olmad›¤›n› araflt›r-may› amaçlad›k. ‹leriye dönük kohort çal›flma 22 yatakl› gö¤üs hastal›klar› YBÜ’de Aral›k 2010 ve Ocak 2011 de yap›ld›. Çal›flma yürütücüleri d›-fl›nda ünitedeki di¤er çal›flanlar›n gözleme daya-l› çadaya-l›flmadan haberi yoktu. Aradaya-l›k ay›nda her gün sabah 08:00 de ve akflam 17:00 de 22 YBÜ ya-ta¤› için hasta bafllar›n›n 30–45 derecede veya düz olup olmad›klar› kay›t edildi. Ocak ay›nda her gün yatak sorumlu hemflirelerine yatak bafl› yükseltmesi söylendi ve 08:00 ve 17:00 ?de ya-tak bafl› durumu tekrar kay›t edildi. Enfeksiyon hemfliresi her iki ayda V‹P olgular›n› kay›t etti. Aral›k ay›nda 1 hastada V‹P geliflti ve 12. gün ya-flam›n› yitirdi. Ocak 2011 de 3 V‹P, 1 aspirasyon pnömonisi ve 4 hasta toplam 64 gün YBÜ de ya-t›r›ld›, 1 hasta yaflam›n› yitirdi. YBÜ’lerinde yatak bafl› yükseltilmesi gere¤i her gün, belli saatlerde, nöbet flifti de¤ifliminde hat›rlat›lmas› uygun olma-yan yatak bafl› pozisyon say›lar›n› azalt›r. Bu yöntem YBÜ kal›fl gününü k›salt›r, ülke gelirine katk›, enfeksiyona ba¤l› mortalitede azalma sa¤lar.
Anahtar sözcükler: Ventilatör iliflkili pnömo-ni,yo¤un bak›m,yatak bafl› yükseltme
Follow-up and Educational Results of Bed
HEAD ELEVATION IN INTENSIVE CARE UNIT SUMMARY
Lifting head of bed is the easiest and most impor-tant way to prevent ventilator-associated pne-umonia
(VAP) in intensive care unit (ICU). In our study we investigated contribution of reminding this application. Prospective study was done in 22 bed intensive care unit (ICU) during December 2010 and January 2011. None of the staff other than researchers were aware of this observatio-nal study. Every day during December 2010 at 8.00 a.m and 5.00 p.m 22 ICU bed head position were recorded whether their heads were 30-45 degrees elevated or horizantal .During January 2011, nurses responsible for beds were told to lift bed head positions and bed head positions were recorded again. Infection nurse noted aspiration or VAP cases every two months. Values were summarized with descriptive method. One pati-ent had VAP and died 12th day of stay in Decem-ber 2010 In January 2011; 3 VAP, 1 aspiration pneumonia were observed and they stayed total 64 days in ICU and one of these was died.Re-minding of lifting bed head positions at certain hours, during shift changes reduce inappropriate bed head position. This method which is used in reducing the risk of VAP and aspiration pneumo-nia, shortens ICU stay, contribute country inco-me, decrease aspiration related mortality. Key words: Ventilator-associated pneumonia, intensive care unit, bed head elevation
YO⁄UN BAKIM ÜN‹TES‹NDE YATAK BAfiI YÜKSELTME TAK‹B‹
VE E⁄‹T‹M‹ SONUÇLARI
Cüneyt SALTÜRK1, Nalan ADIGÜZEL1, Gökay GÜNGÖR1, Suat SOLMAZ1,, Raziye SANCAR1, Necla
ÖRNEK1, Rüya EV‹N1, Özlem MOÇ‹N1, Merih BALCI1, Semra Bat› KUTLU1, Zuhal KARAKURT1
1. Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Solunumsal Yo¤un Bak›m Ünitesi, ‹stanbul, Türkiye. Y
Yaayy››nn ggöönnddeerriimm vvee kkaabbuull ttaarriihhii:: 07.05.2012-28.05.2012
G‹R‹fi
Ventilatör iliflkili pnömoni (V‹P) yo¤un bak›mda en s›k görülen enfeksiyon olup yatan hastalarda artm›fl mortalite ve morbidite sebebidir (1). Bak-teri içeren mide içeri¤inin ve oro-farenjial sekres-yonlar›n aspirasyonu V‹P patogenezinde anahtar rol oynamaktad›r (2). Radyolojik olarak iflaretlen-mifl enteral solüsyonlar ile yap›lan çal›flmalarda mide içeri¤i aspirasyonunun supin pozisyondaki hastalarda, 45 derece e¤imle pozisyon verilen hastalardan daha fazla görüldü¤ü ispatlanm›flt›r (3–5). Bilinen en eski ve en önemli çal›flmada bafl›n 45 derece yukar›da tutularak pozisyon ve-rildi¤inde, supin pozisyondaki hastalara göre 3 kat daha az oranda V‹P tespit edildi¤i bildirilmifl ve bafl›n 45 derece kald›r›lmas›n›n V‹P önleme-deki önemi belirtilmifltir (6).
Mekanik ventilatöre ba¤l› hastalar›n yar› oturur pozisyonda takiplerinin sa¤lanmas›, V‹P gelifl-mesini önlemede etkin ve ucuz bir yöntemdir. Bu nedenle yo¤un bak›m ünitelerinde (YBÜ) yatak bafl› seviyesinin gün içerisinde 45 derece e¤imle olmas›n›n sa¤lanmas› için sa¤l›k personeli e¤iti-mi ve s›k aral›klarla kontrolü V‹P oran›nda düflme sa¤layabilir. Günlük hasta yatak bafl› kald›rma hat›rlatmalar›n›n uygulanmas›nda ülkemizdeki veriler s›n›rl›d›r. Merkezimiz YBÜ’nde hasta ya-tak bafl› kald›rma hat›rlatmalar›n›n uygulanabilir-li¤ini araflt›ran bir çal›flma planland›. K›smen faz-la yatak say›m›z (n=22) ve yeterli say›da hemfli-remiz (n=41) bulunmas› nedeni ile bu uygulama sonuçlar›m›z›n di¤er yo¤un bak›m üniteleri için anlaml› olaca¤› ve sonuçlar›n›n ülke verilerine katk› sa¤layaca¤› düflünüldü.
MATERYAL VE METOD
Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cer-rahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 22 yatak kapasiteli Solunumsal Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde Aral›k 2010 ve Ocak 2011’ de yap›ld›. Çal›flma gözleme dayal› ileriye dönük kohort çal›flma ola-rak planland›. Çal›flmada hastalar›n yatak bafl› durumlar› ilk 30 gün süresince (Aral›k 2010) sa-bah ve akflam vizitlerinde YBÜ sorumlu hemflire-si taraf›ndan kay›t edildi. ‹kinci ay ise (Ocak 2011) sorumlu hemflire taraf›nda sabah ve ak-flam vizitlerinde hasta bafl› kald›r›lmas› uyar›s› verildi. Yatak bafl› durumlar›n›n kay›tlar› ise 30 dereceden az ise düz; fazla ise dik olarak kay›t edildi. Yo¤un bak›mda enfeksiyon kontrolü yapan
ekip (enfeksiyon hastal›klar› uzman› ve hemflire-si) d›fl›nda ünite çal›flanlar›n›n çal›flmadan ha-berleri yoktu.
Hastalar: YBÜ ye kabul edilen 24 saatten fazla kalan hastalar çal›flmaya al›nd›.
Tan›mlar: VVeennttiillaattöörr iilliiflflkkiillii ppnnöömmoonnii:: Merkezi-miz YBÜ de entübe edilerek mekanik ventilatöre (MV) ba¤lanan 48 saat ve üzeri yatan, radyolojik olarak saptanm›fl yeni ya da ilerleyici infiltrat ile beraber atefl, lökositoz veya lökopeni ve pürulan trakeal sekresyon varl›¤› V‹P olarak tan›mland› (7). Merkezimize d›fl YBÜ den gelen bu kriterleri olan hastalardaki V‹P çal›flma d›fl› b›rak›ld›. De-rin trakeal aspirat örne¤inde MV deste¤inden 48 saat sonra ortaya ç›kan yeni mikrobiyolojik üre-me mikrobiyolojik V‹P olarak kabul edildi (7). H
Haassttaa kkaayy››ttllaarr››: Hastalar›n yafl›, APACHE II (8) de¤erleri kay›t edildi.
‹statistik Analiz: Veriler ‘SPSS for Windows 16.0’ istatistik paket program›na kay›t edildi. De-¤erler tan›mlay›c› yöntemle özetlendi.
BULGULAR
Çal›flmada belirtilen zaman aral›klar› içerisinde yo¤un bak›m ünitesinde yat›p MV uygulanan tüm hastalar›n yatak bafl› pozisyonlar› kay›t edildi. Aral›k 2010 süresince yatan 74 hastalan›n orta-lama yafl› 64.7(23-88), ortaorta-lama girifl APACHE II de¤erleri 19.5(7-49) idi. Bu dönemde toplam 1278 adet yatak bafl› durumu kay›t edildi. Bu hasta kay›tlar›n›n 56 (%4,4) tanesinde yatak ba-fl› durumu düz olarak kay›t edildi. Sabah vizitinde toplam 26(%46) yatak bafl›, akflam vizitinde ise toplam 30(%54) yatak bafl› düz olarak kay›t edil-di. Ocak 2011 süresince yatan 87 hastan›n orta-lama yafl› 63.7 (24–81), girifl APACHE II de¤erle-ri ortalama 17.7(6–35) idi. Bu dönemde 1283 ya-tak bafl› durumu kay›t edildi. K›rk bir (%3,2) tane yatak bafl› düz olarak kay›t edildi. Düz kay›t edi-lenlerin 24(%59) tanesi sabah vizitinde 17(41) ta-nesi akflam vardiyas›nda saptand›(Tablo 1). Ara-l›k 2010 içerisinde V‹P tan›s› alan 1 hasta tan›s› ald›ktan 12 gün sonra yaflam›n› yitirdi. Ocak 2011 içerisinde 3 hasta V‹P olarak tan› ald›. Bu hastalardan 1 tanesi yaflam›n› yitirdi.
TARTIfiMA
Çal›flmam›zda YBÜ’de hasta yatak bafl› kald›r›l-mas›n›n sözel olarak hat›rlat›lmas› V‹P’in engel-lenmesinde yeterli olmad›¤› gösterildi.
Ünitemiz-Yo¤un Bak›m Ünitesinde Yatak Bafl› Yükseltme Takibi ve E¤itimi Sonuçlar›
deki yatak say›s› ve hemflire/sa¤l›k memuru sa-y›lar›n›n yeterli oranda olmas› ve donan›m olarak fazla yatak say›s› da dikkate al›nd›¤›nda sonuç-lar›m›z›n di¤er merkezlerdeki uygulamalara yol göstermesi aç›s›ndan önemlidir.
Yak›n zamanda hasta pozisyonunun V‹P insidan-s› üzerindeki etkisini araflt›ran bir meta-analizde; 45 derece e¤imli yatak bafl› pozisyonunun supin pozisyona göre klinik olarak V‹P tan›s›n› belirgin azaltt›¤› gösterilmifltir (9). Ülkemizde de Türk Yo-¤un Bak›m Derne¤i V‹P’den Korunma K›lavu-zu’nda enteral nutrisyon ile beslenen, mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda bafl›n 30-45 derecede tutuldu¤u yar› otur pozisyon, V‹P’den korunma yöntemi olarak önerilmektedir (10). An-cak Nieuwenhoven ve arkadafllar›n›n yatak bafl›-n› 45 derece kald›rmabafl›-n›n etkinli¤ini sorgulayan çal›flmas›nda, bafl›n 45 derece ya da 10 derece yukar›da olmas›n›n V‹P insidans›nda istatistiksel anlaml› fark göstermedi¤i bildirilmifltir (11). Gün içerisinde yatak bafl›n›n yüksek kalmas›n›n sa¤lanmas›, yatak pozisyonunun hemflirelik hiz-metleri, t›bb› giriflimler ve hasta istekleri ile de¤ifl-kenlik gösterebilmesi nedeniyle zordur. Bu ne-denle yatak bafl›n›n yüksek tutulmas›n› hat›rlat›-c› ve uyumu artt›r›hat›rlat›-c› kontrol listeleri kullan›lmak-tad›r. Yatak bafl›n›n kald›r›lmas›, yo¤un bak›mda V‹P geliflimini önlemek amac›yla Amerika Birle-flik Devletleri’nde yo¤un bak›m ünitelerinde gün-lük kontrol listelerinde yer alm›flt›r(12–14). Kel-leghan ve arkadafllar› haz›rlad›klar› içerisinde yatak bafl› seviyesinin kald›r›lmas›n›n da bulun-du¤u enfeksiyon kontrol program› ve listesi ile 1 y›l içerisinde V‹P oran›nda %57’lik bir düflme bil-dirmifltir (15). Resar ve arkadafllar›n›n yapt›¤› 61 merkezin kat›ld›¤› çal›flmada ortak uygulanan V‹P önleme kontrol listesi ile %95 uyum oran› ve V‹P oranlar›nda %59’luk azalma sa¤lanm›flt›r (16). Çal›flmam›zda sözel yatak bafl› kald›rma uyar›s› d›fl›nda yaz›l› uyar› doküman›
verilme-mifltir. Hastalar›m›zda sözel uyar› ile düz yatak bafl› oran› %4.4’den %3.2’ye düflürülmüfl ancak V‹P say›lar›nda belirgin azalma gösterilememifl-tir. Ünitemizde sözel uyar› öncesi düz yatak bafl› oran›n k›smen düflük olmas› nedeni ile daha sonraki sözel yatak bafl› kald›rma uyar›s›n›n art› belirgin katk› sa¤lamad›¤› bulundu. Bu durumu yo¤un bak›mda çal›flan hekimlerin ve e¤itim hemflirelerinin ola¤an e¤itimleri ile oldu¤unu dü-flünmekteyiz.
Sonuç olarak yo¤un bak›m ünitelerinde yatak ba-fl›n›n yükseltilmesi ve yüksek tutulmas›, V‹P gö-rülme s›kl›¤›nda düflme sa¤lad›¤›ndan yo¤un ba-k›m yat›fl gününü, morbiditeyi ve mortaliteyi azalt›r. Yatak bafl›n›n yüksek tutulmas› için kifliye ve zamana göre farkl›l›k gösterecek sözel uyar›-lardan çok, uyumu ve etkinli¤i artt›racak, kiflisel de¤iflkenli¤i azaltacak, standardize edilmifl kon-trol listelerinin kullan›lmas› ve uygulanmaya geçi-rilmesinin daha baflar›l› olaca¤› kanaatindeyiz. Ülkemizde standart yatak bafl› kontrol listelerinin haz›rlanarak etkinli¤inin araflt›r›lmas›n› öneririz.
KAYNAKLAR
1.Craven DE. Preventing ventilator-associated pneumonia in adults: sowing seeds of change. Chest. 2006;130(1):251-260.
2.Joseph NM, Sistla S, Dutta TK, Badhe AS, Parija SC: Ventila-tor-associated pneumonia: a review. Eur J Intern Med 2010, 21:360-368.
3. Ibanez J, Penafiel A, Raurich JM, Marse P, Jorda R, Mata F:Gastroesophageal reflux in
intubated patients receiving enteral nutrition: effect of supine and semirecumbent positions. JPEN J ParenterEnteral Nutr 1992, 16:419-422.
4. Orozco-Levi M, Torres A, Ferrer M, Piera C, el-Ebiary M, de la Bellacasa JP,Rodriguez-Roisin R: Semirecumbent position pro-tects from pulmonary aspiration but not completely from gastro-esophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Res-pir Crit Care Med 1995,152:1387-1390.
5. Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, Piera C, Puig dlB, Cobos A, Lomena F,Rodriguez-Roisin R: Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992, 116:540-543.
6.Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Fer-rer M: Supinebody position as a risk factor for nosocomial pne-umonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999,
354:1851-1858.
7.Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for spe-cific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36(5):309-332.
8. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawren-ce DE.APACHE-acute physiology and chronic health evaluati-on: a physiologically based classification system.,J.Crit Care Med. 1981 Aug;9(8):591-7.
9.Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME:
Im-Yo¤un Bak›m Ünitesinde Yatak Bafl› Yükseltme Takibi ve E¤itimi Sonuçlar›
14 Tablo 1. Ocak 2011 ve Aral›k 2010’da yatak bafl› pozisyonu-nun gündüz ve gece vizitlerindeki da¤›l›m›
Yo¤un Bak›m Ünitesinde Yatak Bafl› Yükseltme Takibi ve E¤itimi Sonuçlar›
15
pact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Crit Care 2009, 24:515-522.
10.Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Ventilatorle ‹liflkili Pnomonide Ta-n› ve Tedavi Rehberi 2011.
11.van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH,oore HC, van Schijndel RJ, van der Tweel I, et al. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilato-rassociated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med 2006;34:396-402.
12.Tolentino-DelosReyes AF, Ruppert SD, Shiao SY. Evidence-based practice: use of the ventilator bundle to prevent ventilator-associated pneumonia. Am J Crit Care. 2007;16(1):20-27. 13.Zaydfudim V, Dossett LA, Starmer JM, et al. Implementation of a real-time compliance
dashboard to help reduce SICU ventilator-associated
pneumo-nia with the ventilator bundle. Arch Surg. 2009;144(7):656-662 14.Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizati-ons. Raising the bar with bundles: treating patients with an all-or-nothing standard. Jt Comm Perspectives on Patient Saf. 2006;6(4):5-6.
15.Kelleghan SI, Salemi C, Padilla S, et al. An effective conti-nuous quality improvement
approach to the prevention of ventilator-associated pneumonia. Am J Infect. Control. 1993;21(6):322-330.
16. Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a bundle
approach to improve ventilator care processes and reduce ven-tilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31(5):243-248.
