DERøN DENTøN ÇÜRÜKLÜ SÜT VE GENÇ DAøMø
DøùLERDE DøREKT VE øNDøREKT PULPA TEDAVøSø
Direct Pulp Capping and øndirect Pulp Treatment in Primary and Young Permanent Teeth with Deep Caries Lesion
Aisel KAFETZø CHOUSEIN* Leyla DURUTÜRK**
* Dt., Ankara Üniversitesi, Diú Hekimli÷i Fakültesi, Pedodonti Anabilim DalÕ ** Prof.Dr., Ankara Üniversitesi, Diú Hekimli÷i Fakültesi, Pedodonti Anabilim DalÕ
ABSTRACT
Direct and indirect pulp capping treatments are applied in both primary and young permanent teeth with deep dentin caries in order to preserve pulp vitality. Indirect pulp capping requires either one or two visits and is performed to prevent pulp exposure and maintain pulp viability in teeth with deep carious lesions. Direct pulp capping is also performed in order to maintain the vitality of pulp exposed due to trauma or following removal of deep dentin caries by covering the remaining pulp through the formation of hard tissue. In cases of deep dentin caries, pulp may be exposed during caries excavation and may thus become contami-nated by infected dentin debris or other lesion res-idue, increasing the risk of infection and leading to unexpected treatment failure. In order to avoid pulp exposure, indirect pulp capping is recom-mended over conventional techniques in order to avoid pulp exposure when treating primary and young permanent teeth with carious involvement.
Key words: Deep dentin caries, indirect pulp treatment, direct pulp capping
ÖZET
Derin dentin çürü÷ü olan süt ve sürekli diú-lerin tedavisinde pulpanÕn vitalitesini ve fonksiyo-nunu devam ettirmek amacÕyla indirekt ve direkt pulpa kuafajÕ teknikleri uygulanmaktadÕr. øndi-rekt pulpa tedavisi, derin çürüklü diúlerde pulpa-nÕn açÕlmadan canlÕlÕ÷Õpulpa-nÕn korunmasÕ ve devam ettirilmesi amacÕyla uygulanan tek veya iki aúama-lÕ iúlemlerdir. Direkt pulpa kuafajÕ ise, travma so-nucu veya derin dentin çürü÷ünün kaldÕrÕlmasÕ sÕ-rasÕnda ekspoze olan pulpanÕn vitalitesini koru-mak için uygulanan tedavi iúlemidir ve kalan
eks-poze pulpanÕn üzerinin sert doku oluúumu ile ka-panmasÕ amaçlanmaktadÕr. Derin dentin çürükle-rinde, tüm çürük doku temizlenmeye çalÕúÕldÕ÷Õnda pulpanÕn açÕlabilece÷i, bu durumda pulpanÕn ka-vitedeki enfekte dentin artÕklarÕ veya di÷er madde-lerle kontamine olabilece÷i ve enfeksiyon riskinin artaca÷Õ, dolayÕsÕ ile tedavide beklenmeyen baúarÕ-sÕzlÕklarÕnÕn ortaya çÕkabilece÷i nedeniyle derin dentin çürüklü süt ve sürekli diúlerin tedavilerinde pulpayÕ açmaktan kaçÕnmak ve özellikle pulpanÕn vitalitesinin korunmasÕ amacÕyla da çürü÷ü ta-mamen kaldÕrmaya çalÕúmak yerine indirekt pulpa tedavisinin tercih edilebilece÷i savunulmaktadÕr.
Anahtar kelimeler: Derin dentin çürü÷ü, in-direkt pulpa tedavisi, in-direkt kuafaj
GøRøù
Derin dentin çürü÷ü terimi, çürü÷ün ta-mamen kaldÕrÕlmasÕ durumunda pulpanÕn açÕl-ma riski olan lezyonlar için kullanÕlaçÕl-maktadÕr. Radyografik olarak da çürü÷ün mevcut dentin kalÕnlÕ÷ÕnÕn dörtte üçünü veya daha fazlasÕnÕ kapladÕ÷Õ görülmektedir (1). Derin dentin çü-rü÷ünde, bazÕ klinik semptomlarla birlikte pul-pa hassasiyeti ile kendini gösteren inflamasyon genellikle geri dönüúümlüdür. Bu diúlerin te-davisinde amaç, pulpanÕn sa÷lÕ÷ÕnÕ korumak ve devam ettirmektir (1,2,3).
Derin dentin çürü÷ü genellikle süt ve genç daimi diúlerde görülen çürük tipidir. Süt diúleri açÕsÕndan de÷erlendirildi÷inde, çi÷neyici iúlev-leriyle çocu÷un beslenmesine olan katkÕlarÕnÕn yanÕ sÕra sürekli diúler sürene kadar fonksiyon
görmeleri ve yer tutucu olarak görev yapmalarÕ nedeniyle sa÷lÕklÕ olarak korunmalarÕ istenir. Genç sürekli diúlerin ise, özellikle kök geliúim-lerinin tamamlanmasÕna olanak sa÷lamak açÕ-sÕndan vital olarak kalmalarÕ oldukça önemli-dir. Bu nedenle, bu diúlere uygulanacak tedavi-lerin mümkün oldu÷u kadar vital tedavi olmasÕ gerekti÷i vurgulanmaktadÕr (4).
Derin dentin çürüklü diúlerde do÷ru bir tedavi kararÕ verebilmek için pulpanÕn sa÷lÕ÷Õ-nÕn veya enflamasyondan ne derece etkilendi-÷inin belirlenmesi gerekti÷i ancak klinik bul-gularla pulpanÕn histolojik durumu arasÕndaki korelasyonun zayÕf olmasÕ nedeniyle klinik ve radyolojik bulgulara dayanarak tam ve do÷ru bir teúhis yapmanÕn mümkün olamayaca÷Õ be-lirtilmektedir (1,5,6). Buna ra÷men, anamnez ve a÷rÕ hikayesinin dikkatli bir úekilde alÕnmÕú olmasÕnÕn yanÕ sÕra klinik ve radyografik ince-lemelerin de özenle yapÕlmasÕ ile teúhiste ya-nÕlma payÕnÕn azaltÕlabilece÷ine dikkat çekil-mektedir (2,4,7,8).
Derin dentin çürü÷ü tedavisine tarihsel bakÕú
Derin dentin çürüklü diúlerin tedavisinin günümüze kadar süregelen uzun ve tartÕúmalÕ bir geçmiúi vardÕr.
18.yüzyÕl ortalarÕnda modern diú hekimli-÷inin babasÕ olarak bilinen Pierre Fauchard, pulpanÕn açÕlma riski olan diúlerde kavite taba-nÕndaki çürüklerin tamamen temizlenmemesi gerekti÷ini savunmuútur. Bunun yanÕ sÕra, 1756 yÕlÕnda Pfaff’Õn pulpa ekspoze oldu÷u takdirde üzerine altÕn yapra÷Õ yerleútirerek pulpada iyileúme sa÷ladÕ÷Õ da görülmektedir.
Tomes’da (1859), pulpayÕ açÕp diúi kay-betmektense renklenmiú ve ince bir tabaka dentin bÕrakÕlmasÕnÕn tercih sebebi olaca÷ÕnÕ belirtmiú ve pulpanÕn tamir potansiyeline gü-venerek kavitede bÕrakÕlan çürük kÕsmÕn teda-visi için herhangi bir ilaç önermemiútir. Buna karúÕn, Atkinson (1866) ve Miller’in (1891) bÕ-rakÕlan ince çürük tabakasÕnÕ sterilize etmek için önerdikleri hidrojen peroksit, gümüú nitrat gibi bazÕ antiseptiklerin pulpada hasara yol aç-tÕ÷Õ gözlendi÷inden bu tür uygulamalarÕn uzun süreli olmadÕ÷Õ görülmüútür (9).
Bu görüúlerin aksine, pulpa açÕlsÕn veya açÕlmasÕn kavite tabanÕnda hiç çürük dentin kalmamasÕ gerekti÷ini vurgulayan Black’in
(1915) görüúü ise uzun yÕllar kabul görmüútür. 1920’lerde Hermann, ekspoze canlÕ pulpa kal-siyum hidroksit ile kapakladÕ÷Õnda dentin köp-rüsü oluútu÷unu gözleyerek pulpa tedavilerine yeni bir bakÕú açÕsÕ getirmiútir. Ancak, Black kurallarÕnÕ savunan Rebel’in (1922) ‘perfore
olmuú pulpa yok olacak bir organdÕr’ diyerek
perfore olmuú pulpanÕn yeniden iyileúmesinin mümkün olmadÕ÷ÕnÕ belirtti÷i de görülmekte-dir. Böylece diú hekimli÷inde söz sahibi olan Black ve Rebel’in etkisiyle, vital pulpa tedavi-lerinin Amerika ve Avrupa’da uygulanmasÕ uzun yÕllar mümkün olmamÕútÕr (10,11).
Vital pulpa tedavileri hakkÕndaki bu olumsuz düúüncelere ra÷men 1929’da Or-ban’Õn, ba÷ dokusu içinde bulunan bazÕ sa-vunma ve tamir hücrelerini diú pulpasÕnda da gözlendi÷ini belirtmesinden sonra 1940 ve 1950’lerde vücudun di÷er organlarÕ gibi pulpa-nÕn da olumsuz etiyolojik etkenler ortadan kal-dÕrÕldÕ÷Õnda kendi kendine iyileúebilece÷i dü-úüncesi yaygÕnlaúmaya baúlamÕútÕr (11).
Daha sonraki yÕllarda, King ve arkadaúla-rÕ (1965) derin çürük lezyonlaarkadaúla-rÕnda dentinin enfekte oldu÷unu savunurken (12) Fusayama ve arkadaúlarÕ da (1966) akut çürüklerde görü-len renkleúmenin bakterilerin istilasÕndan daha önce meydana geldi÷ini dolayÕsÕyla çürük lez-yonun en derin kÕsmÕndaki yumuúak ve renkli dentinin enfekte olmadÕ÷ÕnÕ ve bu tabakanÕn korunmasÕ gerekti÷ini savunmuúlardÕr. Nitekim çalÕúmalarÕnda çürük dentinin dÕú ve iç tabaka olmak üzere farklÕ iki tabakadan oluútu÷unu ve bunun bazik fuksin ile boyanarak ayÕrt edi-lebilece÷ini de göstermiúlerdir (13).
Derin dentin çürü÷ünün tedavisi:
Derin dentin çürü÷ü olan süt ve sürekli diúlerin tedavisinde; pulpanÕn vitalitesini ve fonksiyonunu devam ettirmek amacÕyla günü-müzde ‘vital pulpa tedavileri’ olarak da adlan-dÕrÕlan;
i. indirekt pulpa tedavisi
ii. direkt pulpa kuafajÕ (veya amputasyon) teknikleri uygulanmaktadÕr (14).
øndirekt pulpa tedavisi
øndirekt pulpa tedavisi, derin çürüklü diú-lerde çürü÷ün tamamen kaldÕrÕlmasÕ durumun-da pulpanÕn perfore olaca÷Õ öngörülen
durum-larda pulpanÕn açÕlmadan canlÕlÕ÷ÕnÕn korun-masÕ ve devam ettirilmesi amacÕyla uygulanan iúlemler olarak tanÕmlanmaktadÕr (15).
Bakteri ve bakteri ürünlerinin büyük bir kÕsmÕ yüzeydeki yumuúamÕú ve mantarlaúmÕú olan enfekte dentin tabakasÕnda bulunur. Etki-lenmiú dentin olarak isimlendirilen alttaki kÕs-men sert ve renkleúmiú olan dekalsifiye dentin tabakasÕnda bulunan bakteri sayÕsÕ ise daha az-dÕr (2,10). Bu nedenle; çürük dentinin dÕú taba-kalarÕnÕn kaldÕrÕlmasÕ ile bakterilerin ço÷unun ortamdan uzaklaútÕ÷Õ, kavitede bÕrakÕlan çürük dentin tabakasÕnÕn üzerinin de kalsiyum hid-roksit gibi antibakteriyel bir ajanla örtülmesiy-le kalan bakteriörtülmesiy-lerin de neredeyse tümünün or-tadan kaldÕrÕlabildi÷i dolayÕsÕyla kalan çürük dentinin sterilizasyonunun sa÷lanabildi÷i görü-lür. Kavitede hala canlÕ bakteri kalmÕú olsa bi-le, örtücülü÷ü iyi bir restorasyon ile bakteri fa-aliyetinin engellendi÷i ve çürü÷ün durdurula-bildi÷i belirtilmektedir. Böylece, tersiyer den-tin oluúumu ve kalan çürük denden-tinin reminera-lizasyonu için uygun koúullar sa÷lanarak pulpa dokusunun canlÕlÕ÷ÕnÕn korunmasÕ mümkün olabilmektedir (16, 17,18).
øndirekt pulpa tedavisi radyografik olarak pulpaya yakÕn derin dentin çürü÷ü olan ancak spontan a÷rÕ hikayesi bulunmayan, vitalite test-lerine normal yanÕt veren ve radyografik ince-lemede periradiküler lezyon gözlenmeyen diú-lerde önerilmektedir. Teúhiste hata olmadÕ÷Õ takdirde indirekt pulpa tedavilerinde baúarÕ oranÕnÕn oldukça yüksek oldu÷u görülür
(%73-95) (2,15,16,19,20).
øndirekt pulpa tedavisi, tek aúamalÕ veya iki aúamalÕ olarak uygulanabilir.
a. Tek aúamalÕ indirekt pulpa tedavisi: Derin dentin çürü÷ünün temizlenmesi es-nasÕnda pulpanÕn açÕlmasÕnÕ önlemek amacÕyla bÕrakÕlan etkilenmiú demineralize dentin taba-kasÕ antibakteriyel bir siman ile örtülür ve diú sÕrdÕrmazlÕ÷Õ sa÷layacak úekilde restore edil-dikten sonra etkilenmiú dentin tabakasÕnÕn re-mineralize olmasÕ beklenir. Bu nedenle diúin tekrar açÕlÕp temizlenmesine gerek görülmez. Ancak tek aúamalÕ uygulamada enfekte denti-nin kaldÕrÕldÕ÷Õndan emin olmak için hekimin deneyimi önem kazanmaktadÕr (15,16).
øki aúamalÕ indirekt pulpa tedavisi øki aúamalÕ indirekt pulpa tedavisinde ise pulpanÕn açÕlmasÕnÕ engellemek için çürük do-ku aúamalÕ olarak kaldÕrÕlÕr. Bu uygulamada, aktif çürü÷ün dura÷an hale gelmesiyle tersiyer dentin oluúumunun sa÷lanmasÕ ve pulpanÕn canlÕlÕ÷ÕnÕn korunmasÕ amaçlanmaktadÕr. ølk seansta, enfekte dentin mümkün oldu÷u kadar kaldÕrÕlÕp üzeri antibakteriyel özelli÷e sahip bir materyalle –genellikle kalsiyum hidroksit- ör-tüldükten sonra diú geçici dolgu maddesi ile restore edilir. Tersiyer dentin oluúumu ve kalan çürük dentin tabakasÕnÕn remineralizasyonu için belirli bir süre beklenir. Seanslar arasÕ bek-leme süresi açÕsÕndan literatürde oldukça farklÕ görüúler mevcuttur. FarklÕ kaynaklara göre bu sürenin 6 hafta ile 12 ay arasÕnda de÷iúti÷i gö-rülmektedir. økinci seansta, geçici dolgu ve kalsiyum hidroksit kaldÕrÕldÕktan sonra 1.seansta kavitenin pulpaya yakÕn kÕsÕmda bÕ-rakÕlan yumuúak, Õslak, sarÕmsÕ veya açÕk kah-verengi, demineralize çürük dentin tabakasÕnÕn ikinci seansta remineralize olarak sertleúti÷i ve renginin de koyulaútÕ÷Õ gözlenir. Böylece dai-mi restorasyon öncesi kavitede bÕrakÕlan enfek-te, renkleúmiú demineralize dentinin kaviteden uzaklaútÕrÕlmasÕ hem daha kolay hem de daha güvenli bir úekilde sa÷lanmÕú olur. Çürü÷ün tamamen temizlenmesinden sonra da diúin da-imi restorasyonu yapÕlarak tedavi tamamlanÕr. Ancak, bu seansta tersiyer dentin henüz oluú-mamÕú ise pulpayÕ perfore etme olasÕlÕ÷Õ vardÕr ve bu durumda farklÕ tedavi seçeneklerini dü-úünmek gerekebilir (12,16,21,22,23). øki aúa-malÕ indirekt pulpa tedavisinde, seanslar ara-sÕnda çürük içerisindeki mikrobiyal floranÕn kompozisyonunun de÷iúti÷i de izlenebilmekte-dir (23). Nitekim; ilk seansta ortama hakim olan gram(+) ve (-) rodlar, laktobasiller ve streptokoklarÕn miktarÕnda ikinci seansta bü-yük ölçüde azalma oldu÷u, kalan bakteri türle-rinin ise karyojenik etki göstermedi÷i belirtil-mektedir (24). Ancak, iki aúamalÕ tekni÷in ba-úarÕsÕ uygulanan restorasyonun bütünlü÷üne ve örtücülü÷üne de ba÷lÕ oldu÷undan hastanÕn kontrol altÕnda tutulmasÕnÕn önemine dikkat çekilmektedir (22).
Tek seansta tüm çürü÷ün kaldÕrÕlmasÕ yani geleneksel çürük kaldÕrma tekni÷ine oranla tek veya iki aúamalÕ indirekt pulpa tedavisinin de perforasyon olasÕlÕ÷ÕnÕ önemli ölçüde azalttÕ÷Õ
birçok çalÕúmada gösterilmiútir (1,25,26). Te-davi sonuçlarÕ bakÕmÕndan de÷erlendirildi÷in-de, asemptomatik olan derin dentin çürüklü diúlerin yaklaúÕk %90’ÕnÕn indirekt pulpa teda-visi ile baúarÕyla tedavi edilebildi÷i gözlenmiú-tir (4,16,27). AyrÕca; direkt pulpa tedavisinde, pulpa ile kapaklama ajanÕ arasÕnda dentin ol-mamasÕ nedeniyle vital dokularÕn kostik ve toksik materyallerden korunma endiúesi de or-taya çÕkmaktadÕr. Çünkü termal ve kimyasal ir-ritanlarÕn canlÕ pulpa dokusu üzerine do÷rudan konuldu÷unda pulpa için daha zararlÕ oldu÷una dikkat çekilmektedir (28,29). øndirekt pulpa tedavisinde ise tüm enfekte dentinin kaldÕrÕl-masÕnÕn gerekli olmadÕ÷ÕnÕ aksine lezyonun ör-tülerek a÷Õz ortamÕyla iliúkisinin kesilmesinin baúarÕlÕ bir tedavi için yeterli olaca÷ÕnÕ belirten araútÕrmacÕlar, kaviteyi tekrar açmaya gerek kalmadÕ÷Õ için tek aúamalÕ indirekt pulpa teda-visinin özellikle süt diúlerinde baúarÕyla uygu-lanabilece÷ini savunmaktadÕrlar (30,31). An-cak, bu yöntemin yaygÕn olarak uygulanabil-mesi için daha fazla klinik araútÕrmaya gerek oldu÷u da vurgulanmaktadÕr (32). Zira, çürü-÷ün ilerleme hÕzÕnÕn tam olarak belirleneme-mesi, pulpayÕ açmadan kavite tabanÕnda bÕrakÕ-lan çürük dentin dokusunun miktarÕnÕn veya tersiyer dentin tabakasÕnÕn oluúup oluúmadÕ÷Õ-nÕn bilinememesi gibi durumlar tek seanslÕ teknik için sakÕnca oluúturmaktadÕr. Oysa, bu parametrelerin iki aúamalÕ çürük kaldÕrma tek-ni÷inde daha kolay kontrol edilebilece÷i belir-tilmektedir. AyrÕca, kavitede bir miktar çürük dentin tabakasÕ bÕrakÕlarak uygulanan tek aúa-malÕ indirekt pulpa tedavisinin etik nedenlerle de tercih edilemeyece÷i ileri sürülmektedir (22).
øndirekt pulpa tedavisinde kullanÕlan materyaller:
øndirekt pulpa tedavisinde dentin remine-ralizasyonu ve tersiyer dentin oluúumu için id-eal ortamÕ sa÷lamak üzere çok sayÕda materyal denenmiútir. Bu materyallerin, kavite tabanÕn-da bÕrakÕlan etkilenmiú dentindeki bakterileri, bakteri ve toksinlerinin etkisini ortadan kal-dÕrmasÕ ayrÕca pulpa üzerinde sÕnÕrlÕ bir fiziko-kimyasal etki göstermesi beklenmektedir. Bu amaçla en yaygÕn olarak kullanÕlan materyaller kalsiyum hidroksit ve çinko oksit ojenol’dür (16,33). Kalsiyum hidroksit veya çinko oksit ojenol ile yapÕlan indirekt pulpa tedavilerinde
%76-100 arasÕnda baúarÕ elde edildi÷i ve her iki materyal arasÕnda bu bakÕmdan büyük bir fark bulunmadÕ÷Õ gösterilmiútir (12,30). An-cak, derin dentin çürüklü diúlerde pulpada göz-le görügöz-lemeyen ekspozürgöz-lerin olabigöz-lece÷ini be-lirten araútÕrmacÕlarÕn (4,34) yanÕ sÕra çürü÷ün temizlenmesi esnasÕnda da oluúabilecek küçük pulpa perforasyonlarÕnÕn gözden kaçmasÕ du-rumunda kullanÕlan çinko oksit ojenol patÕnÕn do÷rudan pulpa ile temas ederek pulpada inf-lamasyona yol açabilece÷i dolayÕsÕ ile indirekt pulpa tedavilerinde kalsiyum hidroksit kulla-nÕmÕnÕn daha güvenli olaca÷Õ belirtilmektedir (30,35). Bununla birlikte; indirekt pulpa teda-visinin materyale ba÷lÕ bir teknik olarak de÷er-lendirilmemesi gerekti÷i, tedavinin baúarÕsÕnda kullanÕlan kapaklama materyalinden ziyade kenar sÕzdÕrmazlÕ÷ÕnÕn önemli oldu÷u, kenar sÕzdÕrmazlÕ÷Õ sa÷landÕ÷Õ takdirde bakteri in-vazyonunun engellenebilece÷i ve çürük aktivi-tesinin kontrol altÕna alÕnabilece÷i savunul-maktadÕr (36,37). Nitekim, kalay florür ve çin-ko oksit ojenolün etkinli÷i karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õnda remineralizasyon açÕsÕndan materyaller arasÕn-da önemli bir fark bulunmadÕ÷Õ gözlenmiútir (38). Adhesiv rezin sistem ve kalsiyum hidrok-sit uygulamalarÕnÕn karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õ bir çalÕú-mada da her iki materyalin de pulpa-dentin kompleksi üzerinde benzer etki oluúturduklarÕ ve yaklaúÕk %90 oranÕnda baúarÕlÕ olduklarÕ be-lirtilmiútir (36). AyrÕca, adeziv resin uygula-masÕ sÕrasÕnda yapÕlan asitleme iúleminin pul-pada geri dönüúümsüz bir hasar oluúturmadÕ÷Õ aksine asidik pH nÕn bakteriyel kontaminasyo-nu da önemli oranda azalttÕ÷Õ ileri sürülmüútür (39). Kalsiyum hidroksit ile cam iyonomer si-manlarÕn etkileri karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õnda da; kalsi-yum hidroksitle %89, cam iyonomer simanla da %93 oranÕnda baúarÕ gözlendi÷ini belirtil-miútir (31).
Tedavi sonrasÕ de÷erlendirmeler: øndirekt pulpa tedavisinden sonra hastada ilk hafta içinde özellikle so÷uk ve sÕcak yiye-cek/içecekler ile kÕsa süreli provoke a÷rÕlar oluúabilir ancak kesikli provoke a÷rÕlar veya úiddeti giderek artan spontane a÷rÕlar ya da perküsyon hassasiyeti gibi durumlar tedavinin baúarÕsÕzlÕ÷ÕnÕ gösterir. Genellikle ilk 1-3 ay içinde yapÕlan klinik de÷erlendirmelerde; diúin asemptomatik olmasÕ, termal ve elektrik pulpa testine normal cevap vermesi aynÕ zamanda
radyografide patolojik bir durum gözlenmeme-si tedavinin baúarÕlÕ oldu÷unu gösterir. øndirekt pulpa tedavisi uygulanan diúlerden 1 yÕl sonra alÕnan radyografilerde, tamir dentini oluúumu nedeniyle pulpa boyutlarÕnda hafif bir daralma oldu÷u gözlenir. Klinik çalÕúmalar, indirekt pulpa tedavilerinden %74-99 oranÕnda baúarÕlÕ sonuçlar alÕndÕ÷ÕnÕ göstermektedir (4,9,10,19,27,36,40).
Direkt pulpa kuafajÕ
Direkt pulpa kuafajÕ, travma sonucu ve derin dentin çürü÷ünün kaldÕrÕlmasÕ sÕrasÕnda ekspoze olan pulpanÕn vitalitesini korumak için uygulanan tedavi iúlemidir. Bu yöntemde kalan ekspoze pulpanÕn üzerinin sert doku oluúumu ile kapanmasÕ amaçlanmaktadÕr (41).
Derin çürüklü diúlerde klinik ve radyogra-fik olarak herhangi bir belirti olmasa da histo-lojik olarak pulpada inflamatuar de÷iúiklikler olabilece÷inden, direkt pulpa tedavilerinde inf-lamasyonun derecesini belirlemek için klinik ve radyografik verilerin bir arada ve çok dik-katli de÷erlendirilmesi gerekmektedir.
Buna göre ekpoze alanÕn i÷ne ucu büyük-lü÷ünde oldu÷u ancak pulpanÕn kontamine ol-madÕ÷Õ, iltihap belirti ve semptomlarÕnÕn bu-lunmadÕ÷Õ durumlarda uygulanan bir tedavi yöntemi olarak de÷erlendirilen direkt pulpa te-davisinin prognozu açÕsÕndan dikkate alÕnmasÕ gereken bazÕ durumlar vardÕr:
Çürü÷ün kaldÕrÕlmasÕ: PulpanÕn me-kanik olarak ekspoze oldu÷u durum-larda (pulpanÕn çürü÷ün temizlenmesi sÕrasÕnda açÕldÕ÷Õ ancak etrafÕnda sa÷-lam dentin bulundu÷u pulpa expozür-leri) ya da çürüklü pulpa expozürlerin-de (pulpanÕn çürü÷ün temizlenmesi sÕ-rasÕnda açÕldÕ÷Õ ancak etrafÕnda hala çürük dentin bulundu÷u pulpa expo-zürleri) pulpada duruma göre lokalize ya da yaygÕn inflamasyon bulunabilir. Çünkü pulpa mekanik olarak dahi açÕlmÕú olsa çürü÷ün kaldÕrÕlmasÕ esna-sÕnda nekrotik ve enfekte dentin parça-cÕklarÕ pulpa içine itilebilir ve pulpa enfekte olabilir. Bu riski önlemek için, büyük çürük kitlesi kaldÕrÕlmadan pul-panÕn açÕlma olasÕlÕ÷Õ bulunan kÕsÕmda ekskavasyon yapÕlmamasÕ, hatta çürü-÷ün temizlenmesi esnasÕnda kavitenin çürük dentin artÕklarÕndan arÕndÕrÕlmasÕ
için serum fizyolojik veya oksijenli su ile yÕkanmasÕ önerilir (14,15,16). Çü-rüklü pulpa ekspozürlerinde ise pulpa-da genellikle parsiyel veya total kronik enflamasyon bulundu÷u için direkt pulpa tedavisinin endike olmadÕ÷Õ gö-rülür.
Bakteriyel kontaminasyon: Bakteri varlÕ÷Õ tedavinin baúarÕsÕnÕ etkileyen en önemli etkendir. Nitekim bakteri kontaminasyonu varsa pulpanÕn iyi-leúmedi÷i ve tedavi sonunda pulpanÕn dejenerasyona u÷radÕ÷Õ gözlenmiútir. Bu nedenle, tedavi esnasÕnda diúin izo-lasyonuna ve kullanÕlan aletlerin steril olmasÕna ayrÕca uygulanacak restoras-yonun da mikrosÕzÕntÕyÕ engelleyecek özellikte olmasÕna dikkat etmek gere-kir (15).
Perforasyonun boyutu: Küçük boyut-taki perforasyonlarÕn iyileúme potansi-yeli daha yüksek oldu÷undan perforas-yon i÷ne ucundan büyük olmamalÕdÕr. Büyük perforasyonlarda hem bakteri-yel kontaminasyon riski artar hem de daha fazla kan damarÕ açÕlaca÷Õndan pulpa dokusunda geri dönüúümsüz do-ku hasarÕ görülme olasÕlÕ÷Õ artar (15,16).
Kanama ve pÕhtÕ : Expozür bölgesinde görülen sÕzÕntÕ úeklinde hafif kÕrmÕzÕ bir kanama nemli pamuk pelet ile çok hafif bastÕrÕlarak durdurulabilmelidir. Expozür bölgesinde kanama kontrolü yapÕlÕrken pÕhtÕ oluúmamasÕ da önem-lidir çünkü pÕhtÕ kapaklama materyali-nin pulpa dokusu ile do÷rudan temasÕ-nÕ engelledi÷i gibi bakteriler için de bir besiyeri oluúturarak enfeksiyon ve enf-lamasyona neden olmakta ve pulpanÕn iyileúmesini olumsuz etkileyebilmek-tedir (9,16).
HastanÕn yaúÕ: Genellikle kök geliúi-mini henüz tamamlamamÕú olan daimi diúlerde damarsal ve hücresel yapÕlarÕn fazla olmasÕ bu diúlerde iyileúmeyi ko-laylaútÕrÕr. Ancak, fizyolojik yaúlan-manÕn yanÕ sÕra çürük veya travma gibi nedenlerle sekonder veya reaksiyoner dentin formasyonuna ba÷lÕ olarak pul-panÕn hacminin azaldÕ÷Õ ve giderek da-ha fibröz bir da-hal aldÕ÷Õ görülür. Böyle
durumlarda hücre sayÕsÕnÕn azalmasÕ ile birlikte kan damarlarÕ ve odontob-lastlarÕn sayÕ ve kalitesinin de olumsuz yönde etkilendi÷i ve iyileúme süresinin uzadÕ÷Õ görülür. DolayÕsÕyla pulpa te-davilerinin prognozunda hastanÕn ya-úÕndan ziyade pulpanÕn fizyolojik yaúÕ-nÕn etkili oldu÷u savunulmaktadÕr (9,22).
Perforasyonun lokalizasyonu: Koro-nal pulpa perforasyonlarÕnda tedavinin prognozu daha iyidir. Servikalde olu-úan perforasyonlarda ise o bölgede oluúan reaksiyoner dentinin koronal kÕsma giden kan akÕúÕnÕ azaltaca÷Õ ve bunun koronal pulpada nekroza yol açabilece÷i belirtilerek perforasyon bölgesinin yerinin tedavinin prognozu bakÕmÕndan önemli oldu÷una dikkat çekilmektedir (22).
KAYNAKLAR
1. Björndal L, Indirect pulp therapy and stepwise excavation, JOE 2008;34(7S):29-33
2. Fuks AB, Pulp therapy foor the pri-mary and young permanent dentitions, Dent Clin North Am 2000;44(3):571-596
3. Schröeder A. Chapter 2, In:Endodontics- Science and Practice, 1st Ed., Chicago Quintessence Publishing Co Inc.1981
4. McDonald RE, Avery DR, Dean JA. Chapter19:Treatment of deep caries, vital pulp exposure and pulpless teeth, In: Dentistry for the Child and Adolescent, McDonald RE, Avery DR., 7th ed., Mosby, USA,1999
5. Camp JH. Diagnosis dilemmas in vital pulp therapy: Treatment fort he toothache is changing, especially in young, immature teeth, Pediatric Dentistry 2008;30(3):197-205
6. Croll TP, Pascon EA, Langeland K. Traumatically injured primary incisors: a clini-cal and histologiclini-cal study. J Dent Child 1987; 54(6):401-422
7. Björndal L, Mjör IA. Pulp dentin bio-logy in restorative dentistry. Part 4: Dental ca-ries-Characteristics of lesions and pulpal reac-tions, Quintessence Int 2001; 32:717-736
8. Shovelton DS. The maintenanse of pulp vitality, Br Dent J, 1972; 133:95-101
9. ÇalÕúkan K. Dentin hastalÕklarÕnÕn pul-paya etkisi ve vital Endodontik tedaviler,
Bö-lüm 2, In:Endodontik TanÕ ve Tedaviler, 2006, p.31-82, Nobel TÕp Kitabevleri
10. Al-Zayer MA, Straffon LH, Feigal RJ, Welch KB. Indirect pulp treatment of primary teeth:a retrospective study, Pediatric Dentistry 2003;25(1):29-36
11. Stanley HR. Pulp capping: Conserving the dental pulp-Can it done? Is it worth it? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;68:628-39
12. King JB JR, Crawford JJ, Lindahl RL. Indirect pulp capping:A bacteriologic study of deep carious dentine in human teeth, Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol 1965;20(5):663-671
13. Fusayama T, Okuse K, Hosoda H. Re-lationship between Hardness, Discoloration, and Microbial Invasion in Carious Dentin, J Dent Res, 1966; Jul-Aug:1033-1046
14. Fuks AB. Vital pulp therapy with new materials for primary teeth:New directions and treatment perspectives, JOE,2008;34(7S):18-24
15. Dumsha T, Hovland E. Considerations and treatment of direct and indirect pulp-capping, Dent Clin North Am 1985;29:251-259
16. Alaçam T. Dentin ve Pulpa Tedavileri, In: Endodonti, p.107-153, Ed. Alaçam T., Uze-ri ø., Alaçam A., AydÕn M., BarÕú yayÕnlarÕ fa-külteler kitabevi, Ankara, 2000
17. Camp JH, Pulver F, Barrett E. Chapter 23: Pediatric Endodontics-Endodontic treat-ment for the primary and young permanent dentition, In:Patways of the Pulp 2002, Ed: Cohen S., Hargreaves KM, 2002
18. Oliveira EF, Carminatti G, Fontanella V, Maltz M. The monitoring of deep caries le-sions after incomplete dentine caries remo-val:results after 14-18 months, Clin Oral Invest 2006;10:134-139
19. Farooq NS, Coll JA, Kuwabara A, Shelton P. Success rates of formocresol pulpo-tomy and indirect pulp therapy in the treatment of deep dentinal caries in primary teeth, Pediatr Dent 2000;22(4):278-286
20. Fagundes TC, Barata TJ, Prakki A, Bresciani E, Pereira JC. Indirect pulp treatment in a permanent molar: case reort of 4-year fol-low-up, J Appl Oral Sci. 2009;17(1):70-4
21. Björndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep ca-rious lesions during stepwise excavation using long treatent Õntervals, Caries Research 1997;31;411-417
22. Ricketts D. Management of the deep carious lesion and the vital pulp dentine comp-lex, Br Dent J 2001; 191(11):606-610
23. Björndal L, Kidd EA. The treatment
of deep dentine caries lesions, Dental Update 2005;32:402-413
24. Björndal L, Larsen T. Changes in the cultivable flora in deep carious lesions fol-lowing a stepwise excavation procedure, Ca-ries Research 2000;34:502-508
25. Orhan AI, Oz FT, Orhan K. Pulp Exposure Occurrence and Outcomes after 1- or 2-visit Indirect Pulp Therapy Vs Complete Ca-ries Removal in Primary and Permanent Mo-lars, Pediatr Dent 2010;32:347-55
26. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young permanent teeth, Endod Dent Traumatol 1996;12:192-196
27. Straffon LH, Corpron RL, Bruner FW. Twenty-four-month clinical trial of visible-light-activated cavity liner in young permanent teeth, ASDC J Dent Child 1991, Mar-Apr;58(2):124-8
28. Hilton TJ, Summitt JB. Pulpal Consi-derations, Chapter 5, In:Fundamentals of Ope-rative Dentistry, A Contemporary Approach, Second Edition, Ed:Summitt JB, Robbins JW, Schwartz RS, Santos Jd Jr, Quintessence Pub-lishing Co, Inc, 2002
29. BayÕrlÕ G. Pulpa hastalÕklarÕnÕn teda-visi, Bölüm 4, p:131-157, In: Endodontik Te-davi, østanbul, 1985
30. Fairbourn DR, Charbeneau GT, Lo-esche WJ. Effect of improved Dycal and IRM on bacteria in deep carious lesions, JADA 1980;100:547-552
31. Marchi JJ, DE Araujo FB, Fröner AM, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp capping in the primary dentition:a 4 year follow-up study, J Clin Pediatr Dent 2006;31(2):68-71
32. Thompson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA. Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial re-moval, JADA 2008;139(6):705-712
33. Pinkham JR, Casamassimo PS, McTi-gue DJ, Fields HW, Nowak AJ. Ch.20: Dental Materials,(Donly KJ.,Segura A.), p.325-337, In:Pediatric Dentistry, Fourth Ed., Elsevier Saunders, 1994
34. Eidelman E, Ulmansky M, Michaeli Y. Histopathology of the pulp in primary inci-sors with deep dentinal caries, Pediart Dent 1992;14(6):1372-75
35. Tagger E., Tagger M. Endodontic tre-atment of primary teetth, Chapter 13, In: Es-sential Endodontology, Prevention and Treat-ment of Apical Periodontitis, Ed: Qrstavik D., Pitt Ford TR., Blacklwell Science, 2005
36. Falster CA, Araujo FB, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp treatment: in vivo out-comes of an adhesive resin systems vs calcium hydroxide for protection of the dentin-pulp complex, Pediatr Dent 2002;24(3):241-248
37. Maltz M, DE Oliveira EF, Fontanella V, Bianchi R. A clinical, microbiologic and ra-diographic study of deep caries lesions after incomplete caries removal, Quintessence Int 2002;33:151-159
38. Nordstrom DO, Wei SH, Johnson R. Use of stannous fluoride for indirect pulp cap-ping, JADA 1974;88:997-1003
39. Settembrini L, Boylan R, Strassler H, Scherer W. A comparision of antimicrobial ac-tivity of etchants used for a total etch tecnique, Oper Dent 1997;22:84-88
40. Vij R, Coll JA, Shelton P, Farooq NS. Caries Control and Other Variables Associated With Success of Primary Molar Vital Pulp Therapy, Pediatric Dentistry 2004;26(3):214-220
41. Mjör IA. Endododontic materi-als:Reactor response, Adv Dent Res 1988,2(l):25-28
42. Kopel HM. Consideration for the di-rect pulp capping procedure in primary teeth:A review of the literature, J Dent Child 1992; Mar-April: 141-149
43. Bodem O, Blumenshine S, Zeh D, Koch MJ. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate in a primary molar: a case report, International Journal of Paediatric Den-tistry 2004;14:376-379
44. Turner C, Courts FJ, Stanley HR. A histological comparision of direct pulp capping
agents in primary canines, ASDC Journal of Dentistry for Children 1987, 54(6):423-428
45. Sela J, Ulmansky M. Reaction of normal and inflamed dental pulp to Calxyl and zinc oxide eugenol in rats, Oral Surg 1970.;30(3):425-430
46. Heys DR, Cox CF, Heys RJ, Avery JK. Histological Considerations of Direct Pulp Capping Agents, J Dent Res,1981;60(7): 1371-1379
47. Fernandes AM, Silva GA, Lopes N JR, Napimoga MH, Benatti BB, Alves JB. Di-rect capping of human pulps with a dentin bonding system and calcium hydroxide: an immunohistolchemical analysis, Oral Surg Oral Med Oral Radiol 2008;105(3):385-90
48. Stanley HR. Dental Pulp, Chapter 13:Calcium hydroxide and vital pulp therapy, In: Seltzer and Bender’s Dental Pulp, Ed.: K.M. Hargreaves, H.E. Goodis. 4th Ed. Chica-go:Quintessence Publishing Co. Inc., 2002; p.:232-235
49. Cox CF, Sübay RK, Ostro E, Suzuki S, Suzuki SH. Tunnel Defects in Dentin Brid-ges: Their formation following direct pulp capping, Operative Dentistry 1996;21:4-11
50. Murray PE, Hafez AA, Smith AJ, Cox CF. Identification of hierarchical factors to gu-ide clinical decision making for successful long-term pulp capping, Quintessence Int 2003;34:61-70
51. Schuurs AS. Pulp capping with adhe-sive resin-based composite vs. calsium hyd-roxide: a review, Endod Dent Traumatol 2000;16:240-250
52. Accorinte Mde L, Holland R, Reis A, Bortoluzzi MC, Murata SS, Dezan E JR, Souza V, Alessandro LD. Evaluation of Mineral Trioxide Aggregate and Calcium Hydroxide Cement as Pulp-capping Agents in Human Te-eth, J Endod 2008;34:1– 6
53. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate:
an observational study, JADA 2008;139(3):305-315
54. Briso AL, Rahal V, Mestrener SR, Dezan Junior E. Biological response of pulps submitted to different capping materials, Braz Oral Res 2006;20(3):219-25
55. Faraco IM JR, Holland R. Response of the pulp of doogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide ce-ment, Dent Traumatol 2001;17:163-166
56. Tuna D, Ölmez A. Clinical long-term evaluation of MTA as a direct pulp capping material in primary teeth, International Endo-dontic Journal 2008; 41: 273–278
57. Pitt-Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasam SP. Using mi-neral trioxide aggregate as a pulp-capping ma-terial, JADA 1996;27:1491-1494
58. Queirez AM, Assed S, Leonardo MR, Nelson-Filho P, Silva LAB. MTA and calcium hydroxide for pulp capping, J Appl Oral Sci 2005; 13(2): 126-30
59. Markowitz K, Moynihan M, Liu M, Kim S. Biologic properties of eugenol and zinc oxide-eugenol. A clinically oriented review, Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol 1992;73: 729-737
60. Camp JH, Fuks AB. Chapter 22: Pedi-atric Endodontics-Endodontic treatment for the primary and young permanent dentition, In: Patways of the Pulp, Ninth Ed.,Ed: Cohen S., Hargreaves KM., 2006;p:822-882,Mosby El-sevier
61. Dederich DN, Bushick RD. Lasers in dentistry: Separating science from hype, J Am Dent Assoc 2004;135:204-212
62. Kimura Y, Wilder-Smith P, Matsumo-to K. Lasers in endodontics:a review, Int En-dod J 2000;33:173-185
63. Stabholz A, Sahar-Helft S, Moshonov J. Lasers in endodontics, Dent Clin N Am 2004;48:809-832
YazÕúma Adresi:
Dt. Aisel KAFETZø CHOUSEøN Ankara Üniversitesi
Diú Hekimli÷i Fakültesi Pedodonti Anabilim DalÕ 06500-Beúevler/ANKARA Tel: 0312 296 56 72 Faks: 0312 212 39 54
