7
‹nmede Düflme ve K›r›klar
Falls and Fractures After Stroke
Ö Özzeett
Düflme, inme rehabilitasyonunun en s›k görülen komplikasyonlar›ndan biridir. Baflta k›r›k olmak üzere yol açt›¤› çeflitli komplikasyonlar nedeniyle rehabili-tasyon çal›flmalar›n› engellemesi yan› s›ra, hastada yeniden düflme korkusu-na yol açarak aktivitelerini k›s›tlar ve sosyal izolasyokorkusu-na neden olur. Özellikle kalça k›r›klar› yol açt›klar› morbidite ve mortalite nedeniyle çok önemlidir. Bu nedenle risk faktörleri önceden saptanarak gerekli önlemler al›nmal›d›r. Bu derlemede inmeli hastalarda düflme nedenleri, risk faktörleri, k›r›klar ve al›n-mas› gereken önlemler gözden geçirilmifltir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007; 53 Özel Say› 1: 7-10
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: ‹nme, düflme, k›r›k
S
Suummmmaarryy
Falls are one of the most commonly seen complications during stroke rehabilitation. Not only they prevent rehabilitation process due to several fall related complications including fractures, but also they lead the patients to restrict activities through fear of falling, to the point of becoming social isolated. Hip fractures are particularly important due to their morbidity and mortality. Thus, the risk factors should be identified and precautions should be taken. In this paper, causitive factors and risk factors contributing to the fall, fractures and prevention strategies are rewieved. Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 1: 7-10
K
Keeyy WWoorrddss:: Stroke, fall, fracture
E¤itim / Education
Kaz›m Çapac›
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Kaz›m Çapac›, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p Ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye Tel: 0232 390 36 34, Faks: 0232 388 19 53 E-posta: kazim.capaci@ege.edu.tr KKaabbuull ttaarriihhii:: fiubat 2007 N
Noott:: VV.. TTrraakkyyaa FFTTRR ““SSiirraannuuflfl KKookkiinnoo”” GGüünnlleerrii--‹‹nnmmee RReehhaabbiilliittaassyyoonnuu SSeemmppoozzyyuummuunnddaa ssuunnuullmmuuflflttuurr ((2211--2222 EEyyllüüll 22000066 EEddiirrnnee))
Düflme ve k›r›klar inme sonras› en s›k görülen komplikasyon-lardand›r (Tablo 1). De¤iflik birimlerde %10,5-46 aras›nda düflme oran› verilmektedir. Yo¤un bak›m merkezlerinde %14, rehabilitas-yon biriminde %24, geriatrik rehabilitasrehabilitas-yon biriminde %39 ora-n›nda düflme görülür. Rehabilitasyon merkezlerinde 100 hasta gü-nü için saptanan düflme insidans› 15,9’dur (1-11).
Karatafl ve ark.’n›n (12) yafll›lardaki düflme risk faktörlerini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, inme %5 oranla önemli bir düflme nedeni olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
‹nmeli hastalarda s›k görülmesinin yan› s›ra neden oldu¤u bir-tak›m sonuçlarla da oldukça önemli bir komplikasyondur. Hasta-larda yeniden düflme korkusuna yol açarak aktivitelerini k›s›tlar. Bu durum hastan›n rehabilitasyon çal›flmalar›na kat›l›m›n› önemli ölçüde engelleyebilir. Düflme sonras› ortaya ç›kan, baflta k›r›k ol-mak üzere, çeflitli ek sorunlar da rehabilitasyonu aksat›r. Düflme ve sonras›nda ortaya ç›kan sorunlar›n yaratt›¤› düflme korkusu, hastan›n sosyal izolasyonuna neden olabilir.
R
Riis
sk
k F
Fa
ak
kttö
örrlle
errii
Getirdi¤i sonuçlar bak›m›ndan bu derece önemli olan düflme-nin engellenmesi için risk faktörleridüflme-nin tan›mlanmas›, gerekli ön-lemlerin al›nmas› aç›s›ndan çok önemlidir. Risk faktörlerinin arafl-t›r›ld›¤› çeflitli çal›flmalarda, de¤iflik derecelerde etkili olan, çok sa-y›da risk faktörü belirlenmifltir. Bunlar›n saptanmas› ve giderilme-sinin düflme s›kl›¤›n› büyük ölçüde azaltabilece¤i kolayl›kla öngö-rülebilir (Tablo 2) (13,14).
Y
Yaaflfl:: 75 yafl›n üzerindeki hastalarda düflme s›kl›¤› çok artmak-tad›r (5,13). U¤ur ve ark.’n›n (13) çal›flmas›nda en az bir kez düflen inmeli hastalarda yafl ortalamas› 62,5 iken, hiç düflmemifl olan in-meli hastalarda 59 olarak saptanm›flt›r.
D
Deepprreessyyoonn:: Özellikle inme sonras› birinci y›lda önemli bir risk faktörü olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. ‹nmeye sekonder depresyo-nun da s›k olmas› bunda etkili olabilir. ‹nme sonras› ilk y›lda dep-resyon oran› %30-50’dir. Yap›lan çal›flmalarda düflmeyle
depres-yon aras›nda anlaml› pozitif iliflki oldu¤u saptanm›flt›r. Depresdepres-yon fliddetinin artmas›yla düflme insidans› da artar (5).
K
Kaallpp hhaassttaall››¤¤››:: ‹nmeli hastalarda düflme ve kalp hastal›¤› ara-s›ndaki iliflkiyi araflt›ran çal›flmalar birbirinden farkl› sonuçlar ver-mektedir. Pozitif iliflki oldu¤unu öne sürenler pnömoni, kalp has-tal›¤› gibi kronik hashas-tal›¤›n alevlenme dönemlerinde düflme riski-nin artt›¤›n› bildirirken (5); negatif iliflkili oldu¤unu söyleyenler bundan kalp hastalar›ndaki azalm›fl fonksiyonel kapasiteyi sorum-lu tutmaktad›rlar (13).
S
Saa¤¤ hheemmiissffeerr eennffaarrkkttllaarr››:: Hemisferik lokalizasyonla düflme iliflki-si araflt›r›ld›¤›nda sa¤ hemisfer lezyonlar›nda düflmenin daha s›k or-taya ç›kt›¤› saptanm›flt›r. Propriyosepsiyon bozuklu¤u, ihmal ve dik-kat eksikli¤inin bunda etkili oldu¤u üzerinde durulmaktad›r (13,15).
M
Meennttaall ddiissffoonnkkssiiyyoonn:: Alg›sal yetersizlik dikkat eksikli¤iyle ilifl-kili olabilir (2).
Ü
Ürriinneerr iinnkkoonnttiinnaannss:: Beyin hasar›n›n fliddeti ya da düflük beyin fonksiyonel düzeyiyle iliflkili olabilir (2).
E
Errkkeekk cciinnssiiyyeett:: Neden risk faktörü oldu¤u aç›k de¤ildir. S
Seeddaattiiff vvee hhiippnnoottiikk iillaaççllaarr:: ‹nmeli hastalar›n kulland›klar› ilaç-lar›n da özellikle denge bozuklu¤una yol açarak düflme riskini art-t›rabilecekleri unutulmamal›d›r.
G
Göörrmmee bboozzuukklluu¤¤uu:: Mümkünse görme bozukluklar›n›n düzeltil-mesi, hastan›n yetersiz görmeden kaynaklanan düflmelere maruz kalmamas› için gerekli önlemlerin al›nmas› çok önemlidir.
A
Alltt eekkssttrreemmiittee kkaass ggüüccüünnddee aazzaallmmaa--ffoonnkkssiiyyoonneell yyeetteerrssiizzlliikk:: Fonksiyonel yetersizli¤i fazla olanlarda düflme s›kl›¤› artmaktad›r. Fonksiyonel göstergeler [düflük günük yaflam aktivitesi (GYA) sko-ru, postural yetersizlik, bilateral motor yetersizlik] hareket ve gü-venlikte azalma, ba¤›ml›l›kta artmay› gösterir. Barthel indeksi düfl-me grubunda daha düflük bulunmufltur (2,13).
D
Deennggee bboozzuukklluu¤¤uu:: Düflme için önemli bir risk faktörüdür. Özel-likle giyinme s›ras›nda düflmeye neden olabilmektedir (Odds ora-n› 7.0) (14). Düflmelerin ço¤u dinamik ve reaktif denge gerektiren yürüme s›ras›nda ortaya ç›kar (16).
Dengesi bozuk olan hastalarda tekerlekli yürüteçler düflme riskini azaltarak mobilitede yard›mc› olabilir. Bu amaçla inmeli hastalar›n rehabilitasyonunda denge egzersizlerine yeterince önem verilmelidir (16).
D
Dü
üfl
flm
me
e N
Ne
ed
de
en
nlle
errii ((11))
1. Ekstrensek nedenler (%11) oran›nda olup, a¤›rl›k merkezini kay-betme, sal›n›m faz›nda tökezleme, basma faz›nda kayma ekstrensek düflme nedenleridir. Bunlar aras›nda a¤›rl›k merkezini kaybetme en s›k ekstrensek düflme nedeni olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
2. ‹ntrensek nedenler (%32). Yetersiz mobilite, denge bozuk-lu¤u, biliflsel bozukluk, bilinç kayb› intrensek nedenler aras›ndad›r. Bunlar aras›nda en s›k neden denge bozuklu¤udur.
K
Koommpplliikkaassyyoonn DDaavveennppoorrtt AAddlleerr MMccCCllaattcchhiiee DDoobbkkiinn DDrroommeerriicckk KKaallrraa NNyyssbbeerrgg,, DDeePPiippppoo,, %
% nn==660077 ((44)) nn==110000 ((55)) nn==117744 ((66)) nn==220000 ((77)) nn==110000 ((88)) nn==224455 ((99)) RReeddiinngg ((22,,1100,,1111))
Düflme 22 25 39
K›r›k 3 1 3 2
Bas› yaras› 18 3 3 2 3
‹drar yolu enfeksiyonu 16 10 7 44 25 28 Solunum yolu enfeksiyonu 12 2 7 12 13
Depresyon 5 17 10 33 31 26-50
Konfüzyon 5 40
A¤r›l› omuz 4 27-41
Epileptik atak 4 2 3 4 4-43
Ateflli hastal›k 4 4-31
Derin ven trombozu 3 2 2 4 5 11-75
Pulmoner emboli 1 3 2 0 1 3-39
Di¤er 32
Tablo 1. ‹nmeli hastalarda görülen komplikasyonlar.
1. ‹lerlemifl yafl 2. Depresyon 3. Kalp hastal›¤›
4. Sa¤ hemisfer enfarktlar› 5. Mental disfonksiyon 6. Üriner inkontinans 7. Sedatif ve hipnotik ilaçlar 8. Erkek cinsiyet
9. Görme bozuklu¤u 10. Denge bozuklu¤u
11. Alt ekstremite kas gücünde azalma
Tablo 2. ‹nmeli hastalarda düflmede risk faktörleri.
F
Faakkttöörr OORR ((9955%%CCII)) Erkek cinsiyet 2,08 (1,16-3,73) ‹hmal 2,16 (1,20-3,90) Bilateral beyin lezyonu 2,03 (1,15-3,58) Yüksek kan flekeri 2,13 (1,19-3,82) Katz günlük yaflam aktivitesi skoru 6,43 (1,99-20,71) Üriner inkontinans 4,05 (1,72-9,52) Biliflsel yetersizlik 2,26 (1,13-4,55) Bilateral motor yetersizlik 3,64 (1,31-10,14) Postural yetersizlik 3,85 (1,38-10,72)
Tablo 3. ‹nmeli hastalarda düflme risk faktörleri.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 1; 7-10 Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 1; 7-10 Kaz›m Çapac›
‹nmede Düflme ve K›r›klar
8
3. Nonbipedal poziyon (%25,5). Oturma, yatma s›ras›nda düfl-menin nedeni s›kl›kla hasta kaynakl›; nadiren yetersiz destek kay-nakl› olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
4. S›n›flanmam›fl nedenler (%31). Nedeni bilinmeyen düflmeler ya da s›n›flanmam›fl veriler bu grupta yer al›r.
D
Dü
üfl
flm
me
e T
Ta
ah
hm
miin
n ‹‹n
nd
de
ek
ks
sii
Nysberg ve ark. (2) gelifltirdikleri düflme tahmin indeksinde düflme risk faktörlerini incelemifllerdir. Bu çal›flmalar›nda erkek cinsiyet, günlük yaflam aktivetelerinde kötü performans, üriner inkontinans, yetersiz postüral stabilite, bilateral motor bozukluk, bilateral korteks ya da beyaz madde lezyonu, ihmal, biliflsel bo-zukluk, diüretik, antidepresan ve sedatif kullan›m› en belirgin fak-törler olarak saptanm›flt›r (Tablo 3). Bu risk fakfak-törlerini kullanarak “düflme risk skoru” gelifltirilmifltir (Tablo 4). Kolayca de¤erlendiri-lebilen bu skorlama ile hastan›n düflme riski hakk›nda fikir edini-lebilir. Düflme risk skoru 0-4 olan hastalar düflük risk, 5-7 olanlar orta risk, 8-11 olanlar ise yüksek risk grubuna girer (2).
D
Dü
üfl
flm
me
ey
ylle
e ‹‹lliifl
flk
kiillii A
Ak
kttiiv
viitte
elle
err--D
Dü
üfl
flm
me
e Y
Ye
errii
En s›k transferler (%37), sandalyeye oturma (%20) ve yürü-me (%15) s›ras›nda düflyürü-me ortaya ç›kar. Egzersizler s›ras›nda düfl-me s›kl›¤› pek fazla de¤ildir (%4). Düfldüfl-melerin pik yapt›¤› saatler, sabah 10.00-11.00 ve akflam 17.00-18.00 aras›ndad›r (1,16).
En s›k düflme hasta odas›nda görülürken, bunu oturma odas›, yemek odas› ve banyo izler. Bu ortamlarda özel dikkat gösterilme-si düflme s›kl›¤›nda azalma sa¤layabilir (1,16).
D
Dü
üfl
flm
me
e S
So
on
nu
uç
çlla
arr››
Düflmeler s›k olmas›na karfl›n genellikle ciddi yaralanmalarla sonuçlanmazlar. Nysberg ve arkadafllar› (1), 153 düflme olgusunda yapt›klar› incelemede %71’inde yaralanma olmad›¤›n›, %24’ünde ufak yaralanmalar oldu¤unu, sadece %4 olguda ciddi yaralanma-lar ortaya ç›kt›¤›n› bildirmifllerdir. Ufak yaralanmayaralanma-lar çürük, yumu-flak doku yaralanmas›, sütur gerektirmeyen küçük yaralanmalar-ken; ciddi yaralanmalar kalça, pelvis, radyus k›r›¤›, sütur gerektiren yaralanma, fatal intraserebral hematom fleklinde ortaya ç›km›flt›r.
K
K››rr››k
klla
arr
‹nmeli hastada erken ya da geç bir komplikasyon olarak orta-ya ç›kabilen k›r›klar, çok ciddi ve sakatl›k orta-yarat›c› olabilir (17,18).
‹nmede, hospitalizasyondan sonraki ilk y›l k›r›k riski 7 kattan fazla artmaktad›r. Bundan sonra risk giderek azalarak, benzer yafl grubundaki riskle eflitlenir. K›r›klar›n %84’ü düflme kaynakl›d›r. Ço¤unlu¤unu da kalça k›r›klar› oluflturur. Popülasyon çal›flmalar›, inmenin kalça k›r›¤›n› 2-4 kat artt›rd›¤›n› göstermifltir. Kalça k›r›k-lar› genellikle paretik tarafta (%62,5) ortaya ç›kmaktad›r. S›kl›kla da trokanterik bölge ve femur boyun k›r›klar› görülmektedir. Tutu-lan taraf triseps gücü de kalça k›r›¤› için risk faktörüdür (17-21). Fe-mur boynu k›r›¤› nedeniyle ölen 50 hastada 10 (%20) postmor-tem inme kan›t› saptanm›flt›r (22).
‹nme her yaflta görülebilmesine karfl›n 70 yafl›n üzerinde s›kl›-¤› daha fazlad›r. ‹nmeli hastada düflme sonras› k›r›klar›n en önemli nedeni kemik yo¤unlu¤unda azalmad›r. Bu popülasyonda ileri yafl nedeniyle osteoporoz ve k›r›k riski de daha yüksektir. ‹nme ve be-raberinde gelen immobilizasyon kemik kayb›n› daha da artt›r›r. ‹n-meli kad›nlarda kemik mineral yo¤unlu¤u, sa¤l›kl› kontrollerden %8 daha az saptanm›flt›r. Yine, paretik kalçada kemik kayb› daha fazla bulunmufltur. Paretik kalçada sa¤lam kalçaya göre kemik kay-b› 12. haftada %4,6 iken, ilk y›lda %14’e ulaflmaktad›r (18,23).
‹nme sonras› kemik mineral yo¤unlu¤unu etkileyen temel fak-törler immobilitenin süresi ve hemiplejinin a¤›rl›¤›d›r. Yürüme ve yüklenmenin gecikmesi kayb›n artmas›na neden olur. ‹lk 2 ayda yü-rüyemeyen hastalarda kayb›n daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r (18). ‹nme sonras› erken dönemde ambulasyonu sa¤lanan hastalarda, immobil inmeli hastalarda görülen kemik metabolizmas›ndaki bo-zukluklar ve hemiosteoporoz ortaya ç›kmam›flt›r (24). Yürümenin bu yarar› yan› s›ra, tek bafl›na düflmenin önemli risk faktörlerin-den biri oldu¤u da unutulmamal›d›r. Bu hastalarda, özellikle faktörlerin- den-ge bozuklu¤u üzerinde durulmal›d›r.
‹nmeli hastalarda gün ›fl›¤›ndan azalm›fl yararlanma ve diyetle azalm›fl D vitamini al›m› nedeniyle ortaya ç›kan D vitamini yeter-sizli¤i de kemik kayb›na katk›da bulunur. Bu nedenle, özellikle uzun süre yatan hastalarda D vitamini ve kalsiyum takviyesi yap›l-mal›d›r (18).
‹nme tek bafl›na kalça k›r›¤› riskini artt›rmakta, meydana getir-di¤i sakatl›k, yüksek tedavi maliyeti ve ölüm nedeniyle de büyük önem tafl›maktad›r. Bu zararlardan kaç›nmak için düflme riskinin erken dönemde saptanarak azalt›lmas› çok önemlidir (18).
Riskli hastalarda mekanik kalça koruyucular kullan›labilir. ‹n-meli hastalarda mobilizasyondan hemen sonra kullan›lmaya bafl-lanmas› k›r›k riskini azaltabilir. En önemli sorun kötü hasta uyu-mudur (18). Kalça k›r›¤› oran›nda %54 azalma bildiren yazarlar vard›r (25).
Erken dönemde kemik kayb›n›n önlenmesi de kalça k›r›¤› kaynak-l› morbidite ve mortaliteyi azaltabilir. Erken dönemde bifosfonat kul-lan›labilir ancak, disfaji, uyku hali, ilac› ald›ktan sonra dik durma ge-reklili¤i nedeniyle oral yerine intravenöz kullan›m ye¤lenebilir (18).
Düflmelerin azalt›lmas› için ev içi mimari düzenlemelere de özen gösterilmelidir. Banyo zemini kaymayan malzemeyle kaplan-mal›, tuvalet ve küvette tutamaklar olmal›d›r. Merdiven ve koridor yeterli ayd›nlatmal›, açma dü¤mesi kolay kullan›labilmeli, yer kap-lamalar› kalk›k olmamal›, kenarlar› yap›flt›r›lmal›d›r. Merdiven ba-samaklar› eflit ve uygun genifllikte olmal›d›r. Zeminde kayabilecek hal›, kilim sabitlenmeli, kenarlar› k›vr›k olmamal›, yerde tak›l›p düflmeye neden olacak oyuncak vb. olmamal›, tak›lmaya neden olacak eflikler kald›r›lmal›, kablolar duvara sabitlenmelidir. F
Faakkttöörr SSkkoorr
Cins -Kad›n 0
-Erkek 2
Katz GYA skoru A-D 0
E-G 2
Üriner kontinans - Ba¤›ms›z 0 - Ba¤›ml› (inkontinans) 2 Postural stabilite skoru -≥10/14 0
<10/14 1 Motor yetersizlik - Yok ya da unilateral 0
- Bilateral 1 Visuospasyal hemineglect - yok 0
- var 1
Bilateral beyin lezyonu - yok 0
- var 1
Diüretik, antidepresan, sedatif –yok 0
– var 1
Tablo 4. ‹nmeli hasta düflme risk skoru (2). Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 1; 7-10 Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 1; 7-10
Kaz›m Çapac› ‹nmede Düflme ve K›r›klar
9
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Nysberg L, Gustafson Y. Patients fall in stroke rehabilitation. Stroke 1995;26:838-42.
2. Nysberg L, Gustafson Y. Fall prediction index for patients in stroke rehabilitation. Stroke 1997;28:716-21.
3. Smith J, Forster A, Young J. Use of the stratify fall risk assessment in patients recovering from acute stroke. Age Ageing 2006;35:138-43. 4. Davenport RJ, Dennis MS, WEllwood I, Warlow BA. Complication
after stroke. Stroke 1996;27:415-20.
5. Adler M, Hamaty D, Brown CC, Potts H. Medical audit of stroke rehabilitation: a critique of medical care review. J Chron Dis 1977;30:461-71.
6. McClatchie G. Survey of the rehabilitation outcomes of stroke. Med J Aust 1980;1:649-51.
7. Dobkin BH. Neuromedical complications in stroke patients transferred for rehabilitation before and after diagnostic related groups. J Neurol Rehab 1987;1:3-7.
8. Dromerick A, Reding M. Medical and neurological complications during inpatient stroke rehabilitation. Stroke 1994;25:358-61. 9. Kalra L, Yu G, Wilson K, Roots P. Medical complications during stroke
rehabilitation. Stroke. 1995;26:990-4.
10. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS, Lesser ML. Dysphagia therapy following stroke: a controlled trial. Neurology 1994;44:1655-60. 11. Reding MJ, Winter SW, Hochrein SA, Simon HB, Thompson MM.
Urinary incontinence after unilateral hemispheric stroke: a neurologic-epidemiologic perspective. J Neurol Rehab 1987;1:25-30. 12. Karatafl GM, Maral I. Geriatrik popülasyonda 6 ayl›k dönemde düflme
s›kl›¤›. Geriatri 2001;4:152-8.
13. U¤ur C, Gücüyener D, Uzuner N, Özkan S, Özdemir G. Characteristics of falling in patients with stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69;649-51.
14. Lamb SE, Ferrucci L, Volapto S, Fried LP, Guralnik JM, Gustafson Y. Risk factors for falling in home-dwelling older women with stroke. Stroke 2003;34:494-501.
15. Hosking SG, Marsh NV, Friedman PJ. Poststroke depression: prevalance, course, and associated factors. Neurophyschol Rev 1996;6:107-33. 16. Harris JE, Eng JJ, Marigold DS, Tokuno CD, Louis CL. Relationship of
balance and mobility to fall incidence in people with chronic stroke. Phys Ther 2005;85:150-8.
17. Kanis J, Oden A, Johnell O. Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for stroke. Stroke 2001;32;702-6. 18. Poole KE, Reeve J, Warburton EA. Falls, fractures, and osteoporosis
after stroke. Stroke 2002;33:1432-6.
19. Ramnemark A, Nilsson M, Borssén B, Gustafson Y. Stroke, a major and increasing risk factor for femoral neck fracture. Stroke 2000;31:1572-7. 20. Rannemark A, Nyberg L, Borssen B, Olsson T, Gustafson Y. Fractures
after stroke. Osteoporosis Int 1998;8:92-5.
21. Chiu KY, Pun WK, Luk KD, Chow SP. A prospective study on hip fractures in patients with previous cerebrocascular accidents. Injury 1992;23:297-9.
22. McClure J, Goldsborough S. Fractured neck of femur and contrlateral intracerebral lesions. J Clin Pathol 1986;39:920-2.
23. Yavuzer G. Bone mineral densityin patients with stroke. Int J Rehabil Res 2002;25:235-9.
24. Özaras N. Erken Dönem Ambulatuar ‹nmeli Hastalarda Kemik Metabolizmas›ndaki De¤ifliklikler. T Fiz T›p Reh Derg 2004;50:18-21. 25. Kannus P. Prevention of hip fracture in elderly people with use of a
hip protector. N Engl J Med 2000;343:1506-13.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 1; 7-10 Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 1; 7-10 Kaz›m Çapac›
‹nmede Düflme ve K›r›klar
