82
Tetraplejik Hastada Geliflen Renal Apse Olgusu
A Case of Renal Abscess in a Tetraplegic Patient
Olgu Sunumu / Case Report
Mustafa REfiORLU, Emrah SONBAHAR*, Berkan REfiORLU**, Muhammet ASLAN
‹zmir E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyoloji, *Üroloji Klini¤i, ‹zmir **Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Berkan Reflorlu, Kardefller Koop. 3. Cad. 30. Sokak 3/4 06010 Ankara, Türkiye Tel: 0312 344 51 75 E-posta: drberkan@yahoo.com Kabul Tarihi: Temmuz 2007
Girifl
Böbrek parankiminin nadir görülen piyojenik bir enfeksiyonu olan renal apse tedavi edilmedi¤inde ciddi morbidite ve mortaliteye yol açmaktad›r. Renal apse oluflumunda s›kl›kla altta yatan bir üriner sistem hastal›¤› veya diabetes mellitus öyküsü mevcuttur. Antibiyo-tiklerin kullan›ma girdi¤i döneme kadar renal apselerin büyük k›sm›n-dan hematojen yolla yay›lan stafilokoklar sorumlu iken (%80), 1970’lerden günümüze eriflkinlerdeki vakalar›n ço¤undan gram ne-gatif organizmalar sorumlu tutulmaktad›r (1). Hastalar›n ço¤u s›kl›k-la yüksek atefl, lomber veya abdominal a¤r›, bus›kl›k-lant›, kusma, halsizlik gibi flikayetlerle baflvururlar (2). Hastalarda tipik olarak belirgin löko-sitoz vard›r ve tan› doku planlar›n› en iyi flekilde ortaya koydu¤u için bilgisayarl› tomografi (BT) ile tam olarak konulmaktad›r (1). Biz bu ya-z›m›zda daimi sondal› tetraplejik bir hastada oluflan renal apse olgu-sundan bahsetmeyi ve s›k geçirilen idrar yolu enfeksiyonlar› ve üret-ral kataterizasyon nedeniyle risk alt›nda olan omurilik yaüret-ralanmal› hastalarda bu hastal›¤›n da ak›lda tutulmas› gereklili¤ini vurgulama-y› amaçlad›k.
Olgu
Üç y›l önce geçirdi¤i trafik kazas› nedeniyle tetrapleji geliflen dai-mi sondal› yirdai-mi yafl›nda kad›n hasta yüksek atefl (38,0°C) ve bafl a¤-r›s› yak›nmalar› ile acil servise baflvurdu. Hasta; trafik kazas› sonras› geliflen C6-7 vertebra k›r›¤› nedeniyle opere edilen, duyu seviyesi C4, motor seviyesi C5 ve nörolojik seviyesi C4 olan komplet ASIA A tet-raplejiydi. Hastan›n parsiyel korunmufl alan› sa¤ ve solda motor ve duyusal C6 seviyesindeydi. Hastan›n oturma dengesi yoktu ve tüm aktivitelerinde ba¤›ml›yd›. Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçütü (FBÖ) sko-ru 49’du. Üst ekstremite dirsek fleksörlerinde grade 1+, her iki diz fleksörlerinde grade 2, ekstensörlerde grade 1+, kalça addüktörlerin-de graaddüktörlerin-de 2, ayak bile¤i plantar fleksör grupta graaddüktörlerin-de 2 spastisitesi mevcuttu. Eklem kontraktürü mevcut de¤ildi. Hastadan al›nan anam-nezde alt› ay öncesine kadar dört saat aral›kla temiz aral›kl› katateri-zasyon yapt›¤› ve antikolinerjik tedavi ald›¤› ö¤renildi. Ancak alt› ay önce yap›lan sistometri incelemesinde mesane kapasitesinin 150 cc’ye kadar azald›¤› bu kapasitede mesane içi bas›nçlar›n yükselerek iki tarafl› vezikoüreteral reflü geliflti¤i ve idrar kaç›rd›¤› belirtilmiflti.
Summary
Renal abscess is a localized collection of purulant material inside the parenchyma of the kidney. It is seen more commonly in patients with underlying urinary tract diseases or those with diabetes mellitus. In addition, patients with spinal cord injuries as a result of frequent urinary tract infections and urethral catheterization, are at considerable risk of developing renal abscess. In such patients, unfortunately, sensory loss may lead to late or even incorrect diagnosis. Early and correct diagnosis are essential factors in the outcome of renal and perinephric abscesses. Turk J Phys Med Rehab 2008;54:82-3
Key Words: Computed tomography, tetraplegia, renal abscess.
Özet
Renal apse, böbrek parankimi içerisinde s›n›rl› pürülan materyal toplan-mas›d›r. S›kl›kla altta yatan bir üriner sistem hastal›¤› veya diabetes mellitus zemininde geliflir. Omurilik yaralanmal› hastalarda s›k geliflen idrar yolu enfeksiyonlar› ve üretral kataterizasyon nedeniyle risk alt›ndad›r. Ayr›ca bu hastalar›n a¤r›y› hissetmemesi tan›n›n atlanmas›na ve gecikmesine neden olabilmektedir. Erken ve do¤ru tan› renal ve perinefrik apselerin seyrinde en önemli faktörlerdir.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:82-3
Bunun üzerine hastaya daimi sonda uygulamas›na geçilerek antiko-linerjik dozunun yükseltildi¤i ö¤renildi. Hasta acil servise baflvurdu-¤unda en son on gün önce de¤ifltirilmifl 16 F iki yollu foley sondas› mevcuttu. Hastan›n idrar›n›n pürülan renkte ve tortulu oldu¤u görül-dü. Hastan›n öyküsünde son üç y›l içerisinde befl kez geçirilmifl atefl-li idrar yolu enfeksiyonu mevcuttu. Yap›lan laboratuvar incelemele-rinde idrar sedimentinde bol miktarda lökosit görüldü, tam kan say›-m›nda Hgb 8,2 g/dL, beyaz küre say›s› 17000/mm3
idi. Eritrosit sedi-mantasyon h›z› 90 mm/sa, serum C-reaktif protein 31,5 mg/L olarak saptand›. Hastan›n kar›n ultrasonografisinde (USG) sa¤ böbrek bo-yutlar›nda art›fl ve sa¤ böbrek üst kutbunda apse ile uyumlu kitlesel imaj tespit edildi. Apse tan›s›n› kesinlefltirmek ve perinefrik alanlar› daha iyi de¤erlendirmek için hastaya bilgisayarl› tomografi (BT) çe-kildi. Kontrasts›z ve kontrastl› BT’de sa¤ böbrek boyutlar›nda belirgin art›fl saptand›. Böbrek konturlar›n›n düzensizleflti¤i, gerota fasyas›n-da kal›nlaflma oldu¤u saptand›. Sa¤ böbrek üst kutbunfasyas›n-da 13x8 cm boyutunda apseye ait görünüm izlendi (fiekil 1). Parenteral antibiyo-tik tedavisi alan hastan›n idrar ve kan kültürlerinde E.coli üredi, has-tan›n antibiyotik tedavisi kültür sonucuna göre de¤ifltirildi ve hasta-ya cerrahi apse drenaj› uyguland›. Enfeksiyonun tüm klinik ve labora-tuvar parametreleri apse drenaj›ndan sonra h›zla düzeldi. Bir hafta sonra loj dreni al›nan hasta taburcu edildi. Hastan›n takiplerinde me-sane hacmini artt›rmak ve bu sayede vezikoüreteral reflüyü ve geli-flebilecek üst üriner sistem enfeksiyonlar›n› engellemek amac›yla in-travezikal botoks enjeksiyonu ile iki tarafl› subüreterik deflüx enjek-siyonu yap›ld› ve tekrar temiz aral›kl› kataterizasyona geçildi. Hasta-n›n mesane hacminin 300 cc’ye kadar yükseldi¤i ve alt› ayl›k kontro-lünde pyelonefrit ata¤› geçirmedi¤i görüldü.
Tart›flma
Renal apse, böbrek parankimi içerisinde s›n›rl› pürülan materyal toplanmas›d›r (1) ve hematojen yolla gelen gram (+) veya asendan yolla gelen gram (-) mikrorganizmalar taraf›ndan meydana gelmek-tedir. Titremeyle yükselen atefl, kar›n ve lomber bölgede a¤r›, bulan-t›, kusma, genel durum bozuklu¤u ve disüri hastal›¤›n semptomlar› aras›ndad›r. Fizik muayenede flank bölgede kitle ve kostovertebral aç› hassasiyeti vard›r. Bu hastalarda tekrarlayan idrar yolu enfeksi-yonlar›, üriner sistem tafl öyküsü ve diabetes mellitus mutlaka sorgu-lanmal›d›r. Çünkü hastalar›n büyük k›sm›nda, altta yatan bir üriner anomali veya diabetes mellitus öyküsü vard›r. Omurilik yaralanmal› hastalar da s›k geçirilen idrar yolu enfeksiyonlar› ve üriner sistem tafl hastal›¤›, üretral kataterizasyon ve nörojen mesane gibi nedenlerle risk alt›ndad›rlar (3,4). Nörojen mesane sonucu oluflan üriner staz, iflemenin mesane üzerindeki mekanik y›kay›c› etkisinin ve mesane epitelinin fagositik koruyucu özelli¤inin kaybolmas›na, ayr›ca aral›kl› veya daimi kataterizasyon gibi bir uygulamay› zorunlu k›larak infek-siyonlara olan yatk›nl›¤› art›r›r (5). Deck ve Yang’›n (4) yapm›fl oldu-¤u çal›flmada, son befl y›lda renal ve perirenal abse ile baflvuran dört hastan›n tümünün altta yatan ciddi nörolojik problemlerinin oldu¤u-nu bildirmifllerdir. Nitekim bizim olgumuzda da, hastan›n omurilik
ya-ralanmas›na ba¤l› nörojen mesane ve üretral kataterizasyon öyküsü mevcuttu. Bulgular›n nonspesifik olmas› nedeniyle hastal›¤› hikaye ve fizik muayene bulgular›na bakarak teflhis etmek güçtür. Zaten ta-n› ve tedavide gecikmenin en önemli nedeni de bu hastalar›n idrar yolu enfeksiyonu oldu¤u kabul edilip uzun süre antibiyotik tedavisi almalar›d›r (6). Thorley ve ark. (7), çal›flmalar›nda, en s›k konulan yanl›fl tan›n›n akut idrar yolu infeksiyonlar› oldu¤unu göstermifllerdir. Laboratuvar bulgusu olarak lökositoz önemlidir, apse toplay›c› siste-me aç›lmad›¤› sürece piyüri ve bakteriüri genellikle görülsiste-mez. USG renal apseyi göstermenin en çabuk ve en ucuz yoludur, ancak doku planlar›n› en iyi flekilde ortaya koydu¤u için BT tan› koydurucu yön-tem olarak kabul edilmektedir (1). Çeflitli çal›flmalarda BT’nin renal apseyi tan›mlamadaki baflar›s› %95-100 aras›nda bulunmufltur (8,9). USG’nin baflar›s›n› hasta uyumu ve uygulay›c›n›n deneyiminin de et-kileyebilece¤i göz önüne al›nd›¤›nda, klinik flüphe durumunda bu hastalarda BT’nin önemi ortaya ç›kmaktad›r (6). Renal apse tan›s› ko-nulduktan sonra ilk olarak antibiyotik tedavisi bafllanmal›d›r, renal apsenin hematojen kökenli oldu¤u düflünülüyorsa patojen genellikle stafilokoklard›r ve penisilinaza dirençli penisilin türevleri tercih edilir (10). Bizim olgumuzda oldu¤u gibi üriner sistem anomalileri ile birlik-te görülen asendan yolla oluflan apselere genellikle gram negatif bakteriler yol açar ve üçüncü kuflak sefalosporinler, aminoglikozitler ve antipsödomonal penisilinler ampirik tedavide tercih edilir. Üç san-timetreye kadar olan apselerde yeteri kadar erken bafllan›rsa paren-teral antibiyotik tedavisi ve dikkatli izlem ile cerrahiye gerek kalma-yaca¤›n› gösteren ciddi deliller vard›r (1,11). Renal apselerin BT veya USG eflli¤inde drenaj› son y›llarda oldukça yayg›n kullan›lan bir teda-vi yöntemi olmufltur. Ancak 5 cm’den büyük apselerde cerrahi drenaj tedavi seçene¤i olarak yerini korumaktad›r (1).
Omurilik yaralanmal› hastalarda üriner komplikasyonlar›n olufl-mas› önemli bir problemdir, bu nedenle risk oluflturan faktörlerin or-tadan kald›r›lmas› ve hastalar›n ürolojik aç›dan düzenli izlenmesi bu hastalar›n rehabilitasyon program›n›n baflar›s› aç›s›ndan göz ard› edilmemesi gereken bir durumdur.
Kaynaklar
1. Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, editors, Campbell’s Urology. Philadelphia: WB Saunders, 2002. p. 763-5.
2. Erkan ‹, fienel MF. Ürogenital sistemin nonspesifik enfeksiyonlar›. In: Anafarta K, Gö¤üfl O, Bedük Y, Ar›kan N (editors). Temel Üroloji. An-kara: Günefl Kitabevi, 2006. p. 539-47.
3. Gray GJ, Yang C. Surgical procedures of the bladder after spinal cord injury. Phys Med Rehab Clinics North Am 2000;11:57-72.
4. Deck AJ, Yang CC. Perinephric abscesses in the neurologically impai-red. Spinal Cord 2001;39:477-81.
5. Mylotte JM, Graham R, Kahler L, Young L, Goodnough S. Epidemio-logy of nosocomial infection and resistant organisms in patients ad-mitted for the first time to an acute rehabilitation unit. Clin Infect Dis 2000;30:425-32.
6. Derviflo¤lu E, Y›lmaz A, fiengül E, Çiftçi E, Karali EA. Kronik bakteri-yel prostatit olarak uzun süre tedavi edilen kronik böbrek yetmezlik-li perinefrik apse olgusu. Türk Nefroloji Diyayetmezlik-liz ve Transplantasyon Dergisi 2006;15:60-2.
7. Thorley JD, Jones SR, Sanford JP. Perinephric abscess. Medicine 1974;53:441-51.
8. Capitán Manjón C, Tejido Sánchez A, Piedra Lara JD, Martínez Silva V, Cruceyra Betriu G, Rosino Sánchez A, et al. Retroperitoneal abs-cesses—analysis of a series of 66 cases. Scand J Urol Nephrol 2003;37:139–44.
9. Coelho RF, Schneider-Monteiro ED, Mesquita JL, Mazzucchi E, Mar-mo Lucon A, Srougi M. Renal and perinephric abscesses: analysis of 65 consecutive cases. World J Surg 2007;31:431–6.
10. Schiff M Jr, Glickman M, Weiss RM, Ahern MJ, Touloukian RJ, Lytton B, Andriole VT, et al. Antibiotic treatment of renal carbuncle. Ann In-tern Med 1977;87:305-8.
11. Hoverman IV, Gentry LO, Jones DW, Guerriero WG. Intrarenal abs-cess. Report of 14 cases. Arch Intern Med 1980;140:914-6.
Turk J Phys Med Rehab 2008;54:82-3 Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:82-3
Reflorlu ve ark. Tetraplejik Hastada Geliflen Renal Apse Olgusu
83
fiekil 1. Bilgisayarl› tomografide sa¤ böbrek boyutlar›n›n artt›¤›, konturlar›n›n düzensizleflti¤i görülmektedir. Ayr›ca sa¤ böbrek üst polde 13x8 cm boyutlu apse görünümü izlenmektedir.
