Girifl
Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› (histiyositik nekrotizan len-fadenit, HNL) daha çok 20-30 yafllar›ndaki kad›nlarda gö-rülen, özellikle servikal bölge lenf gangliyonlar›n›n büyü-mesi ile nitelenen, bazen patolojik olarak malign lenf gang-liyonu hastal›klar› ile kar›flabilen, 3-5 ay içinde semptomla-r›n tamamen geriledi¤i, iyi huylu, nadir bir hastal›kt›r. Yine nadir görülen aseptik menenjit, serebellar ataksi, intrakrani-yal hipertansiyon, brakiintrakrani-yal nörit ve hemofagositik sendrom gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Çocuklarda ve yafll›larda daha nadirdir. Do¤ru tan›, lenf gangliyonlar›n›n histolojik incelenmesi ile konulmaktad›r (1). Etyolojisi ge-nifl incelemelere ra¤men kesinleflmemifltir (1-5). Bu hasta-l›¤› iyi tan›y›p de¤erlendirmenin bafll›ca amac›, malign len-foma ile kar›flt›r›p gereksiz, riskli, yan etkisi bol, zaman al›-c› tedavilerden kaç›n›lmas›d›r. Ayr›ca sistemik lupus eryt-hematosus (SLE) gibi otoimmün hastal›klarla aras›ndaki
iliflkiyi iyi saptay›p gereksiz tedavi uygulamamak ve HNL teflhisinden sonra da SLE geliflimi aç›s›ndan hastalar›n taki-bini elden b›rakmamak gerekmektedir (1,6-11). Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› SLE ile beraber de olabilmektedir (12). Bu yaz›da Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› tan›s› konulmufl bir vaka sunulmufl ve lenfadenopati (LAP) ile kendini gös-teren hastal›klar aras›nda bu hastal›¤›n yerine dikkat çekil-mesi amaçlanm›flt›r.
Vaka
24 yafl›nda kad›n hasta, subfebril atefl, boynunun sol ta-raf›nda a¤r›l› flifllikler, poliartralji, hafif kar›n a¤r›s›, afl›r› halsizlik, ifltahs›zl›k, sol kolda a¤r› ve uyuflma yak›nmalar› ile baflvurdu. Sistemik bir infeksiyon düflünülen hastada atefl 37.5°C, sol sternokleidomastoid kas›n önünde ve arka-s›nda 2-3 cm çap›nda a¤r›l›, mobil ve multipl LAP’›n yan› s›ra; sol supraklaviküler çukurda fliddetli a¤r›l› 3-4 cm ça-p›nda iki adet LAP saptand›. Lokomotor sistem muayene-sinde eklemlerde sübjektif a¤r› d›fl›nda bir özellik saptan-mad›. Sol omuzdan sol el parmaklar›na vuran, belli manev-ralarla artmayan fliddetli a¤r› ve uyuflma saptand›. Sol kol-da çok fazla a¤r› oldu¤u için kas muayeneleri sa¤l›kl› ola-rak yap›lamad›. Duyu kusuru ve patolojik refleks saptan-mad›. Sol kolda kas gücü sa¤a göre rölatif olarak hafifçe azalm›flt›. Solunum, sindirim ve dolafl›m sistem muayenesi normaldi. Ciltte döküntü yoktu.
Hastan›n özgeçmiflinde alt› ay önce travmatik katarakt operasyonu, 1.5 aydan beri infekte sakral kist dermoid için ald›¤› penisilin grubundan bir antibiyotik tedavisi vard›. ‹ki hafta önce sa¤ yirmi yafl difli ç›kar›lm›fl ve bundan hemen sonra bo¤az infeksiyonu geçirmiflti. Verilen bir antibiyotik tedavisi sonras› vaginal kandidiyaz geliflmifl ve gördü¤ü
an-Kikuchi-Fujimoto Hastal›¤›: Bir Vaka Bildirisi
Erden Aflarda¤
1, Turgay Akal›n
2, Sonuç Büyük
3, Mehmet A¤an
4, Nafi Oruç
5, Koral Ça¤man
6,
Ahmet Gulle
7(1) Dr. Burhan Nalbanto¤lu Devlet Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Servisi, Lefkofla, Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti
(2) Dr. Burhan Nalbanto¤lu Devlet Hastanesi, Nöroloji Servisi, Lefkofla, Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti
(3) Dr. Burhan Nalbanto¤lu Devlet Hastanesi, Patoloji Servisi, Lefkofla, Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti
(4) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
(5) ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul
(6) Dr. Burhan Nalbanto¤lu Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, Lefkofla, Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti
(7) Dr. Burhan Nalbanto¤lu Devlet Hastanesi, Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Servisi, Lefkofla, Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti
Özet: 24 yafl›nda kad›n hasta, multipl a¤r›l› servikal lenfadenopati, sol kolda a¤r›, uyuflma ve hafif kuvvet kayb› ile baflvurdu. Ç›kar›lan servikal lenf gangliyonunun patolojik incelemesinde saptanan bulgular Kikuchi-Fujimoto hasta-l›¤› (histiyositik nekrotizan lenfadenit) olarak de¤erlendirildi. Bu hastahasta-l›¤› olanlar›n ço¤unda ortak özellikler olan lö-kopeni, rölatif lenfositoz ve eritrosit sedimantasyon h›z›n›n yüksek olmas› vakam›zda da söz konusuydu. Laboratuvar bulgular›n›n viral etyolojiyi (infeksiyöz mononükleoz) desteklemesinin yan› s›ra daha önce literatürde bir kez kaydedil-mifl olan brakiyal nörit gibi nadir bir komplikasyona rastlanm›fl olmas› ve hastal›¤›n semptomlar›n›n steroid tedavisi ile belirgin olarak düzelmesi vakam›z›n dikkat çekici yönleriydi.
Anahtar Sözcükler:Histiyositik nekrotizan lenfadenit, Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›.
Summary: Kikuchi-Fujimoto’s disease. A case report. A 24-year-old female who had cervical painful multiple lymphadenopathy with left arm weakness and pain has been hospitalized. Biopsy of an enlarged cervical lymph node reve-aled findings compatible with Kikuchi-Fujimoto’s disease (histiyocytic necrotising lymphadenitis). Common findings in this disease such as leukopenia, relative lymphocytosis, neutropenia and high sedimentation rate were encountered in this pa-tient as well. Occurence of the brachial neuritis as a rare complication recorded in only one instance previously and good symptomatic response to steroid treatment were remarkable besides laboratory findings supporting the viral etiology (in-fectious mononucleosis) in this patient.
tifungal tedavi sonras›nda iyileflmiflti.
Yap›lan ilk kan tetkiklerinde lökosit say›s› 3 200/mm3, periferik yaymada lenfosit %60, polimorf nüveli lökosit %30, monosit %5, eozinofil %3 ve bazofil %2 bulundu. Eritrosit sedimantasyon h›z› 45 mm/saat, hemoglobin 12.3 gr/dl, hematokrit %37, ASO ve CRP normal bulundu. Vi-ral bir infeksiyon geçirebilece¤i düflünülerek poliklinikten nimesulid 200 mg/gün verilerek takibe al›nd›. 3-4 gün içe-risinde bafl, boyun ve sol kol a¤r›s›n›n ve afl›r› halsizli¤i-nin artmas› üzerine ileri tetkik için Lefkofla Dr. Burhan Nal-banto¤lu Devlet Hastanesi’ne yat›r›ld›.
Tekrarlanan rutin hematolojik tetkiklerde farkl› bir bulgu saptanmad›. Böbrek fonksiyon testleri, karaci¤er fonksiyon testleri ve tüm biyokimya tetkikleri normal bu-lundu. Serolojik tetkiklerinde FANA benekli paternde hafif pozitif bulundu. Anti-ds-DNA, anti-kardiyolipin IgG ve IgM, ENA, C3ve C4düzeyleri normal s›n›rlardayd›. Fibri-nojen 623.3 mg/dl (N:180-400) idi; ferritin, haptoglobin,
b 2-mikroglobülin ve protein elektroforezi normaldi. He-mostaz testleri, trombin zaman›n›n 14.50 saniye (N:16-21) olmas› d›fl›nda normaldi. D-Dimer testi normaldi.
Gaitada Yersinia enterocolitica, Salmonella, Campylo-bacter, Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas üremedi. Anti-par-vovirus IgG ve IgM, Brucella tüp aglütinasyon testi, Gru-ber-Widal aglütinasyon testi, anti-HCV, anti-HIV ve serolo-jik sifilis testleri (RPR ve TPHA) negatif bulundu. Anti-HBc IgG pozitif, IgM negatif; anti-CMV IgG pozitif, IgM negatif; anti-rubella IgG pozitif, IgM negatif; anti-Toxop-lasma IgG pozitif, IgM negatif bulunurken anti-EBV-VCA IgG ve IgM pozitif olarak saptand›.
Bu s›rada hastan›n yak›nmalar›n›n daha da fliddetlen-mesi nedeni ile seftriakson, indometasin ve 60 mg/gün me-tilprednizolon baflland›. Plexus brachialis sendromu düflü-nülerek radyodiyagnostik tetkikler planland›. Kraniyal magnetik rezonans incelemesi (MR‹) normaldi. Servikal MR‹’de C4-C5 diskinde minimal “bulging” saptand›. To-raks bilgisayarl› tomografisi (BT)’nde patolojik bir özelli¤e rastlanmad›. Hastadaki servikal LAP infeksiyöz mononük-leoza ba¤land›. Steroid tedavisiyle azalsa da devam eden yak›nmalar›ndan dolay› lenf gangliyonu biyopsisi uygulan-d›. Patoloji laboratuvar›na gönderilen lenf gangliyonu en büyü¤ü 1.3x0.5x0.3cm ölçülerinde düzensiz kirli beyaz renkte kolayca parçalanan doku fragmanlar›ndan
oluflmak-ta idi. Mikroskopik incelemede lenf gangliyonunda lenfoid yap›n›n genifl alanlarda bozulmufl oldu¤u görüldü. Frag-manlar›n 1-2 alan›nda histiyositlerden zengin düzensiz s›-n›rl› nekrotik alan, bu alan›n içerisinde karyoreksis ve nük-leer debris görüldü (Resim 1). Bu odaklarda intakt polimorf nüveli lökositler ve plazma hücreleri görülmedi. ‹nterfoli-küler bölgede, aktif ve transforme lenfositler, histiyositler ve immünoblastlar bulundu (Resim 2). Bu örneklerde izo-morfik-atipik karakterde lenfoid hücre popülasyonu izlen-medi. Bu bulgular eflli¤inde olgu Kikuchi-Fujimoto hastal›-¤› olarak de¤erlendirildi.
Kesin tan› biyopsi ile konulduktan sonra steroid tedavisi 1.5 ay azalt›lan dozlarda devam edildi. Sol kol a¤r›s›n›n tam olarak geçmemesi üzerine brakiyal pleksus MR‹’si yap›ld›. Brakiyal pleksusa bas› ve pleksus yap›lar›n› ilgilendiren kontrast fiksasyonu saptanmad›. Bat›n-pelvik BT inceleme-si normal bulundu. Son olarak iki yanl› üst ekstremite duy-sal iletimleri ve sol üst ekstremite motor iletimleri ile solda C6-C7 kök innervasyonlu fleksör karpi radyalis H refleksi ve i¤ne EMG’sinde incelenen kaslar normal bulundu.
Hastan›n takip edilen biyokimya tetkiklerinde sadece SGOT ve SGPT de¤erlerinde 2-3 kat› kadar geçici bir yük-selme oldu. Daha sonra üç hafta içerisinde tamamen nor-male döndü¤ü görüldü. Vaka infeksiyöz mononükleoza ba¤l› olabilecek Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› ve muhtemel plexus brachialis nöriti olarak kabul edildi. Hastan›n semp-tomlar› tedavi bittikten 20 gün sonra hafifçe artmas›na ra¤men diklofenak sodyum ile geriledi. ‹ki ayda bir polikli-nik kontrollerine al›nd›. Dört ay sonra hastada boyun ve kol a¤r›lar›n›n artmas› ile kendini gösteren yak›nmalar› nükset-ti. Steroid d›fl› antiinflamatuar ilaçlarla kolayca kontrol alt›-na al›nd›. Tekrarlaalt›-nan eritrosit sedimantasyon h›z› normal-di; ANA negatif bulundu.
‹rdeleme
Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› (HNL), ortalama 20-30 yafl-lar aras›ndaki genç kad›nyafl-larda ve Asyal›yafl-larda daha s›k ola-rak görülmektedir (1). 49 vakal›k bir çal›flmada erkek-ka-d›n oran› 0.96-1; hasta yafllar› 9-62 aras›nda ve ortalama yafl 26 olarak bulunmufltur (13). Bizim vakam›z da 24 ya-fl›nda bir bayan olup bu bilgilerle uyumlu idi.
Viral etyolojiyi düflündüren literatür bilgileri özellikle Epstein-Barr virusu, sitomegalovirus ve insan herpesvirus Resim 1. Histiyositlerden zengin düzensiz s›n›rl› nekrotik
alan içerisinde karyoreksis ve nükleer debris (x400).
Resim 2. ‹nterfoliküler bölgede, aktif ve transforme lenfos-itler, histiyositler ve immünoblastlar (x400).
tip 6’ya iflaret etmektedir (1-3,5). Kikuchi-Fujimoto hasta-l›¤›n›n patogenezinde Kaposi sarkomu ile iliflkili human herpesvirus 8 (KSHV/HHV 8)’in de önemli bir rol oyna-yabilece¤ini düflündüren bulgular vard›r (14). HNL teflhisi konulmufl befl hastada Y. enterocolitica serogrup 9 ve 3 in-feksiyonu saptanm›flt›r (4,15). ‹nsan parvovirus B19’un HNL ve muhtemelen SLE aktivasyonundan sorumlu olabi-lece¤ini düflündüren üç vaka bildirilmifltir (16). Bunlar›n yan› s›ra toksoplazmoz ve kedi t›rm›¤› hastal›¤›yla da ilifl-kili olabilmektedir (17). a -interferon vücut savunmas›nda viral infeksiyonlara karfl› önemli bir rol oynamaktad›r. Ay-r›ca viral infeksiyonlar›n erken ve aktif dönemlerinde a -in-terferon taraf›ndan tetiklenip kanda yüksek aktivite göste-ren 2’-5’ oligoadenilat sentetaz maddesinin Kikuchi-Fuji-moto hastal›¤›n›n aktif döneminde artt›¤› ve iyileflme döne-mine girdikten haftalar sonra normal seviyelere geldi¤i gös-terilmifltir. 24 hastan›n lenf gangliyonlar›n›n etkilenmifl odaklar›nda çok say›da histiyositin a -interferon içerdi¤i gösterilmifltir (18). Sundu¤umuz hasta K›br›s’ta saptanan ilk vakad›r. Patoloji sonuçlar› ç›kmadan önce ve ç›kt›ktan sonra etyoloji çok genifl bir flekilde araflt›r›lm›fl ve sonuçta hastal›k infeksiyöz mononükleoza ba¤lanm›flt›r. Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›n›n viral, bakteriyel veya paraziter infek-siyonlar sonucunda oluflan lokal hiperimmün stimülasyona ba¤l› olmas› olas›d›r (19).
Temel semptom genellikle a¤r›l› multipl irili ufakl› s›k-l›k s›ras›na göre servikal, submandibuler, aksiller ve mezen-terik LAP’t›r (18-23). Nadiren, büyüyen servikal LAP’lar plexus brachialis’e bask› yaparak brakiyal nörit ve sekonder intrakraniyal hipertansiyon yapabilmektedir (24,25). Braki-yal nörit komplikasyonu bizim vakam›zla beraber tüm lite-ratürde iki tanedir. Birçok vakada fliddeti de¤iflik yüksek atefl, akut infeksiyon semptomlar›, ifltahs›zl›k, halsizlik, ek-lem a¤r›lar›, kas a¤r›lar› bulunabilmektedir (10,19). Spleno-megali, terleme ciltte döküntüler görülebilmektedir (19). Bir vakada gözkapa¤› ödemi saptanm›flt›r (26). Baz› durumlarda hepatosplenomegali de görülebilir (3,25). Bir vakada tükü-rük bezi tutulumu ve hemofagositoz bulgular› saptanm›flt›r (27). Baz› daha nadir durumlarda cilt tutulumu, arkiform papülo-nodüler lezyonlar, yüzde cilt döküntüleri olarak gö-rülebilmektedir (28,29). LAP’lar›n büyük ço¤unlu¤unun a¤-r›l› ve mobil olmalar› da lenfomaya ba¤l› LAP özelliklerine ters düflmektedir (30,31). Bizim vakam›zda da atefl, a¤r›l› servikal LAP ve brakiyal nörit söz konusuydu.
Hastalar›n %50’sinde lökopeni bulunmaktad›r. Bazen bu lökositler “atipik’’ lenfositler fleklinde de olabilmektedir (19). Önemli derecede eritrosit sedimantasyon h›z› art›fl› saptanmaktad›r (5,6,17). Nötropeni de olabilir (14,32). Bu tetkikler teflhise çok fazla katk›da bulunmamaktad›r (33). Serum laktik dehidrogenaz (LDH) ve transaminaz art›fllar› görülebilmektedir (25). Vakam›zda lökopeni, nötropeni ve-eritrosit sedimantasyon h›z› art›fl› (45 mm/saat) vard›. Bu laboratuvar tetkikleri, sepsis dahil birçok ateflli hastal›¤›n ve hematolojik rahats›zl›¤›n ortak özellikleri olabilir. Daha-s›, viral infeksiyonlarda eritrosit sedimantasyon h›z› art›fl› ola¤an de¤ildir. Yapt›¤›m›z çok ayr›nt›l› serolojik, biyo-kimyasal, romatolojik ve mikrobiyolojik tetkiklerde sadece infeksiyöz mononükleoz lehine pozitiflik bulunmufltur.
Aseptik menenjit çok s›k olmamakla beraber bir seride 41 hastan›n %9.8’inde aseptik benign seyirli menenjit vaka-lar› ispat edilmifltir (34). Bir vakada mononeuritis multiplex
ve testiküler vaskülitik nekroz saptanm›flt›r (35). Di¤er bir çal›flmada nörolojik komplikasyonlar, aseptik menenjit ve serebellar ataksi olarak saptanm›flt›r (36). Kemik ili¤inin mononükleer hücrelerle infiltrasyonu bir vakada malign len-foma düflündürmüfl, ancak immünohistolojik testler ve lenf gangliyonu biyopsisi yanl›fl tan›y› önlemifl ve vakaya HNL tan›s› konulabilmifltir (29). Bir vakada hemolitik anemi (Co-ombs negatif) saptanm›fl ve daha sonraki takibinde üç y›l asemptomatik kald›¤› gözlenmifltir (37). Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› nadiren tekrarlayabilmektedir (38). Bizim vakam›z-da vakam›z-da brakiyial nörit komplikasyonu görülmüfl olup vaka-m›zda dört ay sonra k›sa süreli bir tekrarlama gözlenmifltir.
Lenf gangliyonlar›n›n histolojik incelenmesinde fokal iyi çevrelenmifl parakortikal karyorektik debris ve büyük mononükleer hücre agregatlar› içeren nekrotizan lezyonlar saptanmaktad›r. Bu alanlar içerisinde intakt polimorf nüve-li lökositler görülmemektedir. Bu önemnüve-li özelnüve-liklerinden bi-risidir. Bu nekrotik alanlar içerisinde hücrelerin büyük k›s-m›n› histiyositler ve T hücreleri (CD8 fenotipi) oluflturmak-tad›r (39). ‹nce i¤ne biyopsi materyallerinde tan› için de-¤erli bir ipucu, yaymada köpüklü makrofajlar›n, retikulum hücrelerinin ve karyorektik debrisin görülmesidir. Malign lenfoma ile ay›r›c› tan›s› “flow” sitometrik DNA ve polime-raz zincir reaksiyonu (PCR) ile yap›lmaktad›r (32). Genç bir kad›ndan al›nan boyun lenf gangliyon örneklerinde frag-mantasyon, nekroz ve karyoreksis varsa, ciddi bir flekilde HNL düflünülmelidir (9). TEM (transmission elektron mik-roskopisi) ile incelemelerde apoptotik hücrelerde spesifik morfolojik özellikler saptanm›flt›r. Sa¤lam organelli nükle-er membran›n yan›nda nüklenükle-er kromatin ve fragmantasyo-nun görülmesi ve karyorektik debrisi (apoptotik cisim) fa-gosite etmifl histiyositlerin bulunmas›, Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›ndan etkilenmifl alanlar› belirler. Apoptotik hücre ölümü ve T lenfositi proliferasyonunun Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›n›n patogenezinde rol ald›¤› düflünülmektedir (40). Apoptotik hücrelerin CD8-pozitif T hücreleri oldu¤u sap-tanm›flt›r (39,41). Bu özelliklerden dolay› bir çal›flmada HNL hastal›¤›na apoptotik lenfadenit de denilebilece¤i öne sürülmüfltür (42).
Ay›r›c› tan›da SLE mutlaka düflünülmelidir. Nadiren SLE ve HNL birlikte de bulunabilir. HNL geçiren hastalar SLE geliflimi yönünden uzun bir süre takip edilmelidir (43).
Hastal›¤›n do¤ru ve zaman›nda teflhis edilememesi ge-reksiz ve uygunsuz tedavi uygulanmas›na yol açmaktad›r. Bu tedavilerin yan etkileri hayat› tehdit eder nitelikte olabil-mektedir. Malign lenfoma, tüberkülöz lenfadenit, SLE ve brakiyal nöritin di¤er sebepleri mutlaka ekarte edilmelidir. Multisistem tutulumlu hepatosplenomegali ve pansitopeni ile nitelenen bir pediyatrik vakada HNL saptanmas›na ra¤-men anti-tüberküloz tedavi bafllanm›fl ve fülminan hepatit geliflmifltir. Üç ayl›k bir süre içerisinde anti-tüberküloz te-davinin durdurulmas› ve steroid tedavisi bafllanmas› ile has-ta sekel kalmadan iyileflmifltir (25). Baflka bir vakada ise klinik tablonun tüberküloza çok benzemesi, gereksiz an-ti-tüberküloz tedavi uygulanmas›na ve zaman kayb›na yol açm›flt›r (44). Ay›r›c› tan›da erken dönemde yap›lan incele-melerde yanl›fl tan› konulabilmektedir (10). Hatta erken dö-nemde yap›lan biyopsilerde HNL, Hodgkin d›fl› lenfoma ile kar›flabilmektedir. HNL’nin Hodgkin d›fl› lenfoma ile pato-lojik olarak ay›r›c› tan›s› flu özelliklere dikkat edilerek yap›-labilmektedir: [1] Tüm lenf gangliyonu içinde karyorektik
debrisin serpifltirilmifl olmas›; [2] plazmositoid monositler-le beraber histiyositmonositler-lerin transformasyona u¤ram›fl monositler- lenfosit-lerle (immünoblastlar) beraberce bulunmas›; [3] genifllemifl alacal› ve benekli T zonu denen alanlar›n görülmesi; [4] ge-riye kalan lenf foliküllerinin varl›¤› (45). Lenf gangliyonu biyopsisinde di¤er nekrotizan lenfadenit yapan patolojiler aras›nda özellikle flunlar göz önünde bulundurulmal›d›r: [1] infeksiyöz: tüberküloz, toksoplazmoz, yersiniyoz, kedi t›r-m›¤› hastal›¤›; [2] oto-immün: SLE, Kawasaki hastal›¤› ve [3] neoplastik: lenfoma (46). HNL teflhisi konulup 15 y›l klinik olarak takip edilen hastalar›n ikisinde SLE geliflti¤i gösterilmifltir (7). Bir vakada SLE, Hashimoto tiroiditi ve Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› beraberce görülmüfltür (47).
HNL’nin kabul görmüfl geçerli bir tedavi flekli bulun-mamaktad›r (46). Lenf gangliyonlar›n›n a¤r›s›n›n, kas ve bafl a¤r›lar›n›n ve genel semptomlar›n azalt›lmas› için stero-id d›fl› antiinflamatuar ilaçlar kullan›labilir. A¤r›lar›n ve ya-k›nmalar›n çok fliddetli uzun süren durumlar›nda steroid ilaçlardan fayda görülebilir (46). Brakiyal pleksus nöritine ba¤l› semptomlar, 50 mg/gün prednizolon (kademeli azalt›-lan dozlarda) tedavisinden yarar görmektedir (24).
A¤›r ve sistemik tutulumla seyreden ve muhtemel anti-tüberküloz ilaçlara ba¤l› geçici fülminan hepatit geçiren bir pediyatrik vakada 2 mg/gün metilprednizolon parenteral 10 gün kullan›lm›flt›r. Daha sonra 3 ay oral olarak ve azalt›-lan dozlarda devam edilmifl ve kesilmifltir (25). Mononeuri-tis multiplex, aseptik menenjit, serebellar ataksi, hemofago-sitik sendrom vakalar›nda yüksek doz steroid uygulanmas› önerilmektedir (35,46,48). HNL ve SLE’nin beraber oldu¤u ve SLE nükslerinin düflünüldü¤ü ve viseral tutulumlu HNL vakalar›, 0.5 mg-1 mg/kg/gün prednizolon (kademeli azal-t›lan dozlarda) tedavisinden yarar görmektedir (24).
Bir çal›flmada iki y›l boyunca baflar›l› SLE tedavisi gö-rüp akut sistemik ateflli yayg›n lenfadenopatili pansitopeni ve kemik ili¤inde hemofagositoz bulgular› ile seyir göste-ren ve 80 mg/gün prednizolonla daha da kötüleflen hastaya üç gün “pulse” steroid tedavisi uygulanm›flt›r. Hasta dört hafta içerisinde tamamen iyileflmifltir. Ciddi klinik semp-tomlarda “pulse” steroid tedavisi ak›lda tutulmal›d›r (27). Ayr›ca steroid tedavisi LDH ve ANA titrelerinde ciddi yük-seklik olan hastalarda da kullan›labilir (25). Vakam›zda, fliddetli boyun, sol kol a¤r› ve uyuflmalar› oldu¤u için ste-roid d›fl› antiinflamatuar ilaçlara (diklofenak sodyum, indo-metasin) da cevap vermeyince 60 mg/gün metilprednizolon baflland›. Bu tedavi ile yak›nmalar› 10 gün içerisinde büyük oranda azald›. Servikal lenf gangliyonlar› büyük oranda kü-çüldü. LAP’lardan dolay› oluflan bas› semptomlar›n›n ra-hatlat›lmas›nda steroidin yarar› olabilece¤i düflünülmekte-dir. Herhalde HNL vakalar›n›n tedavisinde afl›r› ve gereksiz tedavilerden kaç›nmak en do¤ru yol olacakt›r. Bu da SLE, lenfoma ve HNL hastal›klar›n›n ay›r›c› tan›s›n› do¤ru ve er-ken yapmaktan geçmektedir.
Hasta, prognozun çok iyi oldu¤u ve 3-4 ay içerisinde tüm semptomlar›n gerileyebilece¤i yönünde tatmin edici olarak bilgilendirilmelidir. Klasik vakalarda, nadir olan komplikasyonlar geliflmemiflse spontan iyileflme kurald›r. Literatürde sadece iki mortalite bulunmaktad›r. Yukar›da be-lirlenen komplikasyonlar erken saptanmal› ve gerekli tedavi yaklafl›mlar›nda bulunulmal›d›r. Vakalar›n bazen tekrarlaya-bilece¤i bilinmelidir (25). Hatta bir hastada HNL 12 sene sonra tekrarlam›flt›r (49). Nadir olan komplikasyonlar
bilin-meli, gerekti¤i durumlarda steroid tedavisine baflvurulmal›-d›r. HNL selim gidiflli bir hastal›k olup servikal LAP sebep-leri aras›nda prognozu en iyi hastal›klardan birisidir (50).
Lenfoma vakalar› ile s›kl›kla kar›flt›r›lmas›, belki daha önce lenfoma tan›s› konulmufl, fakat beklenenden k›sa ve kolay bir flekilde remisyona giren ve çok selim seyir göste-ren vakalar›n HNL aç›s›ndan geriye dönük olarak de¤erlen-dirmesinin yararl› olabilece¤ini düflündürmektedir. Kaynaklar
1. Wustenberg EG, Theissig F, Offergeld C, Huttenbrink KB. Necrotising lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease) as a ra-re cause of cervical lymphadenopathies. Diagnosis and diffe-rential diagnosis. Laryngorhinootologie 2000; 79(2):93-5 2. Chin CF, Chow KC, Lin TY, Tsai MH, Shih CM, Chen LM.
Virus infection in patients with histiocytic necrotising lympha-denitis in Taiwan. Detection of Epstein-Barr virus, type I hu-man T-cell lymphotropic virus, and parvovirus B19. Am J Clin Pathol 2000; 113(6):774-81
3. Lopez C, Oliver M, Olavarria R, Sarabia MA, Chopite M. Ki-kuchi-Fujimoto necrotising lymphadenitis associated with cu-taneous lupus erythematosus: a case report. Am J Dermatopat-hol 2000; 22(4):328-33
4. Feller AC, Lennert K, Stein H, Bruhn HD, Wuthe HH. Immu-nohistology and aetiology of histiocytic necrotising lymphade-nitis. Report of three instructive cases. Histopathology 1983; 7(6):825-39
5. Heikens J, Tel W, van de Stadt J, de Koning J, ten Napel CH. Kikuchi’s lymphadenitis: report of a Yersinia enterocolitica-associated case and an overview of aetiology and clinical out-come. Neth J Med 1992; 41(5-6):222-8
6. Arcidiacono G, Conticello A, Privitelli L, Saccone C, Lauren-ti A, Legname V, Di Mauro C. HisLauren-tiocyLauren-tic necroLauren-tizing lym-phadenitis or Kikuchi-fujimoto disease. Report of a case. Mi-nerva Med 2000; 91(3-4):69-72
7. Dorfman RF, Berry GJ. Kikuchi’s histiocytic necrotising lymphadenitis: an analysis of 8 cases wtih emphasis on diffe-rential diagnosis. Semin Diagn Pathol 1988; 5(4):329-45 8. Kuo TT. Kikuchi’s disease (histiocytic necrotising
lymphade-nitis). A clinicopathologic study of 79 cases with an analysis of histologic subtypes, immunohistology, and DNA ploidy. Am J Surg Pathol 1995; 19(7):798-809
9. Menasce LP, Benarjee SS, Edmondson D, Harris M. Histiocy-tic necrotising lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto’s disease): continuing diagnostic difficulties. Histopathology 1998; 33 (3): 248-54
10. Yin HF, Li JX, Yan H. The clinicopathologic study of histiocy-tic necrotising lymphadenitis and the differentiated diagnosis with malignant lypmhoma. Report of 31 cases. Chung Hua Chung Liu Tsa Chih 1994; 16(6):469-72
11. Menasce LP, Benarjee SS, Edmondson D, Harris M. Histiocy-tic necrotising lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease) con-tinuing diagnostic difficulties. Histopathology 1998; 33(3): 248-54
12. Chen YH, Lan JL. Kikuchi disease in systemic lupus erythe-matosus: clinical features and literature review. J Microbiol Immunol Infect 1998; 31(3):187-92
13. Zhang S, Liu W, Li G, et al. A clinicopathological and immu-nohistochemical study of 49 cases of necrotising lymphadeni-tis. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao 1993; 24(1):23-6
sarcoma-associated herpesvirus in Kikuchi’s disease. Hum Pathol 1998; 29(10):1091-6
15. Rivano MT, Falini B, Stein H, et al. Histiocytic necrotising lymphadenitis without granulocytic infiltration (Kikuchi’s lymphadenitis). Morphological and immunohistochemical study of eight cases. Histopathology 1987; 11(10):1013-27 16. Meyer O, Kahn MF, Grossin M, et al. Parvovirus B19
infecti-on can induce histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi’s disease) associated with systemic lupus erythematosus. Lupus 1991; 18(1): 37-41.
17. Aguiar J, Paniago A, Setti Aguiar E, Cunha R, Odashiro M, Takita I. Kikuchi disease: report of 2 cases and brief review of literature. Braz J Infect Dis 2000; 4(4): 208-11
18. Sumiyoshi Y, Kikuchi M, Takeshita M, Ohshima K, Masuda Y. Alpha-interferon in Kikuchi’s disease. Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol 1991; 61(3):201-7
19. Meyer O. Kikuchi’s disease. Ann Med Interne (Paris) 1999; 150(3):199-204
20. Klinger M, Danter J, Siegert R, Moubayed P. Kikuchi lympha-denitis. A contribution to the differential diagnosis of cervi-cal lymphe node swelling of unknown origin. HNO 1995; 43(4):253-6
21. Yabe H, Sinzato I, Hashimoto K. Necrotising lymphadenitis presenting as mesenteric lymphadenopathy. Rinsho Ketsueki 1999; 40(8):658-62
22. Mannara GM, Boccato P, Rinaldo A, La Rosa F, Ferlito A. His-tiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi Fujimoto disease) diagnosed by fine needle aspiration biopsy. ORL J Otorhino-laryngol Relat Spec 1999; 61: 367-71
23. Solt I, Gatas N, Cohen Y, Rimon D. Self-limited lymphadeno-pathy mimicking lymphoma or lupus (Kikuchi-Fujimoto’s di-sease). Harefuah 1999; 16:34-6, 94
24. Sugiyama A, Araki E, Arakawa K, Kikuchi H, Iwaki T, Yamada P. A case of subacute necrotising lymphadenitis complicated with brachial plexus neuritis. Rinsho Shinkeigaku 1998; 38(10-11): 941-4
25. Sierra ML, Vegas E, Blanco-Gonzales JE, Gonzales A, Martinez P, Calero MA. Kikuchi’s disease with multisystemic involvement and adverse reaction to drugs. Pediatrics 1999; 104(2): e24
26. Roger M, Hopfner C, Loiselet G, Libbrecht E, Bressieux JM, Fur A. Eyelid edema revealing Kikuchi’s disease. Ann Der-matol Venereol 1999; 126(11):826-8
27. Wano Y, Ebata K, Masaki Y, et al. Histiocytic necrotising lym-phadenitis (Kikuchi-Fujimoto’s disease) accompanied by hemophagocytosis and salivary gland swelling in a patient with systemic lupus erythematosus. Rhinsho Ketsueki 2000; 41(1):54-60
28. Letawe C, Pierard-Franchimont C, Rustom KA, Hermanns-Le T. Cutaneous lymphe node Kikuchi-Fujimoto’s disease. Ann Dermatol Venereol 1999; 126(1):26-8
29. Sumiyoshi Y, Kikuchi M, Ohshima K, Masuda Y, Takeshita M. A case of histiocytic lymphadenitis with bone marrow and skin involvement. Virchows Arch A Pathol Histopathol 1992; 420(3):275-9
30. Gattiker HH, Wiltshaw E, Galton DA. Spontaneous regretion in non-Hodgkin’s lymphoma. Cancer 1980; 45:2627-32 31. Horning SJ, Rosenberg SA.The natural history of initially
unt-reated low-grade non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1984; 311: 1471-5.
32. Greenberg MI , Cartwright L, Mc Donald DA. Histiocytic necrotising lymphadenitis (Kikuchi’s disease): cytologic diagnosis by fine needle biopsy. Diagn Cytopathol 1993; 9(4):444-7
33. Chan JK, Saw I. Histiocytic necrotising lymphadenitis (Kikuc-hi’s disease) a clinicopathologic study of 9 cases. Pathology 1986; 18(1):22-8
34. Sato Y, Kuno H, Oizumi K. Histiocytic necrotizing lym-phadenitis (Kikuchi’s disease) with aseptic meningitis. J Neurol Sci 1999; 163(2):187-91
35. Tsuboi Y, Hayashi I, Hori T, Takahashi M, Yamada T. Subacute necrotizing lymphadenitis associated wtih mononeuritis mul-tiplex. A case report. Rhinsho Shinkeigaku 1999; 39(4):465-7 36. Debley JS, Rozansky DJ, Miller ML, Katz BZ, Histiocytic necrotizing lymphadenitis with autoimmune phenomena and meningitis in a 14 year-old girl. Pediatrics 1996; 98:130-3 37. Lorand-Metz I, Vassalo J, Mori S. Histiocytic lymphadenitis in
Brasil: report of of a case and review of the literature. Pathol Int 1994; 44(7):548-50
38. Tsan WY, Chan JKC, Ng CS. Kikuchi’s lymphadenitis. A morphologic analysis of 75 cases wtih special reference to unusual features. Am J Surg Pathol 1994; 18:219-31 39. Treilleux I, d’Agay MF, Bryon PA, Berger F.
Clinico-pat-hologic study of Kikuchi’s necrotizing lymphadenitis. Report on 11 cases. Ann Pathol 1991; 11(5-6): 326-33
40. Iguchi H, Sunami K, Yamane H, et al. Apoptotic cell death in Kikuchi’s disease: a TEM study. Acta Otolaryngol [Suppl] 1998; 538:250-3
41. Ohshima K, Shimazaki K, Kume T, Suzumiya J, Kanda M, Kikuchi H. Perforin and fas pathways of cytotxic T-cells in histiocytic necrotizing lymphadenitis. Histopathology 1998; 33(5):471-8
42. Takakuwa T, Ohnuma S, Koike J, Hoshikawa M, Koizumi H. Involvement of cell-mediated killing apoptosis in histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease). His-topathology 1996; 28(1):41-8
43. Martinez-Vazquez C, Hughes G, Bordon J, et al. Histiocytic necrotizing lymphadenitis, Kikuchi-Fujimoto’s disease as-sociated with systemic lupus erythematosus. Q J Med 1997; 90(8):531-3
44. Jayaras SM, Lloyd J, Frosh AC, Patel KS. Kikuchi-Fujimoto’s syndrome masquerding as tuberculosis. J Laryngol Otol 1999; 113(1):82-4
45. Pai SA, Naresh KN, Soman CS, Borges AM. Pseudolymp-homatous phase of Kikuchi-Fujimoto disease. Indian J Can-cer 1998; 35(3):119-28
46. Jang YJ, Park KH, Seok HJ. Management of Kikuchi’s disease using glucocorticoid. J Laryngol Otol 2000; 114(9): 709-11 47. Bousquet E, Tubery M, Brousset P, et al. Kikuchi syndrome,
Hashimotos thyroiditis and lupus serology. Apropos of a case. Rev Med Interne 1996; 17(10):836-8
48. Nagat A,Shoji H, Kaji M. A case of subacute subacute nec-rotizing lymphadenitis wtih cerebellar ataxia. Rhinsho Shin-keigaku 1986; 26:354-7
49. Blewitt RW, Kumar SN, Abraham JS. Recurrence of Kikuchi’s diesease after 12 years. J Clin Pathol 2000; 53(2):157-8 50. Küçükkaya RD, Do¤an Ö, Yenerel MN, Hac›hanefio¤lu A,
Turgut M, Nalçac› M, Dinçol G. Nadir rastlanan bir len-fadenomegali nedeni: Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›. T›p Fak Mecm (‹stanbul) 2001; 64(1-2):97-101
