Girifl
Üriner sistem infeksiyonu pyüri ve klinik semptomlar efl-li¤inde böbrekte, toplay›c› sistemde ve/veya mesanede bakte-ri bulunmas›d›r. Bu tebakte-rim asemptomatik baktebakte-riübakte-riden pyelo-nefrite kadar çok çeflitli klinik durumlar için kullan›lmaktad›r (1). Üriner sistem infeksiyonlar›nda etken olan mikroorga-nizmalar s›kl›kla fekal floradan kaynaklan›r (2). En s›k izole edilen mikroorganizma Escherichia coli'dir. Tekrarlayan id-rar yolu infeksiyonlar›nda özellikle idid-rar yollar›n›n konjenital anomalisi varsa Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus
Semptomatik Üriner Sistem ‹nfeksiyonu Olan Hastalardaki
Üropatojenler ve Antibiyotik Duyarl›l›k Oranlar›
Aysun Yalç›
1, Hande Aydemir
2, Nihal Piflkin
2, Rüçhan Türky›lmaz
3(1) Ankara Özel Sarp T›p Merkezi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Uzman›, Ankara
(2) Zonguldak Karaelmas Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Zonguldak
(3) Ankara D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, D›flkap›-Ankara
spp. de izole edilebilen bakteriler aras›nda yer almaktad›r. Uzun süreli hastanede yatan hastalarda hastane kökenli infek-siyon etkenleri de üriner sistem infekinfek-siyonuna neden olabilir (3).
Toplum ve hastane kaynakl› üriner sistem infeksiyonlar›, s›k karfl›lafl›lan ve yayg›n antibiyotik kullan›m›n› gerektiren infeksiyon hastal›klar› aras›nda yer al›r. Etkenler ve antibiyo-tik duyarl›l›klar› farkl›l›k gösterebilir. Üropatojenlerde geli-flen antimikrobiyal direnç, tedavide önemli bir sorun olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Toplumdan kazan›lm›fl üriner sistem infeksiyonlar›nda tedavi genellikle ampirik yap›ld›¤›ndan üropatojenlerin da¤›l›m› ve antimikrobiyallere olan duyarl›-l›klar›n›n bilinmesi önemlidir. Hastane infeksiyonu olarak geliflen üriner sistem infeksiyonu etkenlerinin de duyarl›l›kla-r› düzenli olarak izlenmeli, ampirik antibiyotik seçiminde id-rar mikroskopisi, idid-rar Gram boyamas›, Thoma lam›nda löko-sit say›m› gibi idrar incelemelerinin yan›nda bölgesel antibi-yotik dirençleri de göz önünde tutulmal›d›r (2,4).
Özet: Çal›flmam›z›n amac›, semptomatik üriner sistem infeksiyonu olan hastalar›n idrar kültürlerinden üretilen mik-roorganizmalar›n da¤›l›m› ve çeflitli antibiyotiklere karfl› duyarl›l›klar›n›n belirlenmesidir. Bakteri izolasyonu ve idantifi-kasyonu için konvansiyonel biyokimyasal test prosedürleri ve otomatize yöntemler kullan›ld› (API 20E, API 20NE, bioMe-rieux). Antibiyotik duyarl›l›klar›, Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle Clinical Laboratory Standards Institute standard-lar›na uygun olarak yap›ld›. Escherichia coli, hem yatan hastalardan (%49.5) hem de poliklinik hastalar›ndan (%69.6) en s›k izole edilen mikroorganizmayd›. Yatan hastalarda E. coli izolatlar›nda en etkili antibiyotik amikasindi. Bu izolatlarda trimetoprim/sülfametoksazol duyarl›l›k oran› %54.1, siprofloksasin duyarl›l›k oran› ise %53.3 olarak saptand›. Poliklinik hastalar›ndan izole edilen E. coli sufllar›nda ise siprofloksasin, gentamisin ve trimetoprim/sülfametoksazol duyarl›l›klar› di¤er antibiyotiklere olan duyarl›l›klara göre daha düflüktü. Son y›llarda özellikle E. coli'de ampirik tedavide s›k kullan›-lan antibiyotiklere karfl› duyarl›l›k oranlar›nda azalma dikkat çekmektedir. Üriner sistem infeksiyonlar›nda kültür ve an-tibiyogram yapmadan ampirik tedavi verilmemesi, kültür ve anan-tibiyogram sonucuna göre tedavinin de¤ifltirilmesi gerek-mektedir.
Anahtar Sözcükler: Üriner sistem infeksiyonu, antibiyotik direnci, üropatojen.
Summary: Uropathogens in patients with symptomatic urinary tract infections and antibiotic susceptibility rates. The aim of our study is to determine the distribution and the antimicrobial susceptibility of the causative agents isolated from urine cultures of the patients with symptomatic urinary tract infection. For the isolation and identification of bacteria, con-ventional biochemical procedures and automated techniques (API 20E, API 20NE, bioMerieux) were applied. The antibi-otic susceptibilities were determined by Kirby-Bauer disk diffusion method as described in Clinical Laboratory Standards Institute guidelines. The most frequently isolated microorganism from both hospitalized patients (49.5%) and outpatients (69.6%) was Escherichia coli. Amikacin was the most effective antibiotic for E. coli isolates in hospitalized patients. In the-se isolates the susceptibility of trimethoprim/sulfamethoxazole was 54.1% and ciprofloxacin was %53.3. Among E. coli iso-lates from outpatients the susceptibilities to ciprofloxacin, gentamicin and trimethoprim/sulfamethoxazole were lower than the susceptibilities to the other antibiotics. The low susceptibility rates of empirically used antibiotics such as ciprofloxacin and TMP/SMX in E. coli strains are remarkable in recent years. In urinary tract infect infections, empirical treatment sho-uld be avoided without urine culture and antibiogram, and treatment shosho-uld be changed according to the results of culture and antibiogram.
Bu çal›flmada hastanemizde çeflitli kliniklerde yatmakta olan veya infeksiyon hastal›klar› poliklini¤ine baflvuran üri-ner sistem infeksiyonu flüpheli hastalara ait idrar örneklerin-den izole edilen patojenler belirlenerek ve antibiyotik duyar-l›l›klar› saptanarak ampirik tedavinin do¤ru yönlendirilmesi amaçland›.
Yöntemler
fiubat 2004-fiubat 2005 tarihleri aras›nda Ankara D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi'nde çeflitli kliniklerde veya ‹nfeksiyon Hastal›klar› Poliklini¤i'nde semp-tomatik üriner sistem infeksiyonu ön tan›s›yla izlenen hasta-lar›n idrar örnekleri ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikro-biyoloji Laboratuvar›'nda incelendi.
‹drar kültürü istenen hastalardan ön temizlik sonras› al›-nan orta ak›m veya üriner kateteri olan hastalardan steril bir flekilde idrar örnekleri al›nd›. Thoma lam›nda taze, santrifüj edilmemifl idrar örneklerinde mm3'te 10 veya daha fazla
lö-kosit varl›¤›n›n olmas› veya santrifüj edilmemifl idrar örnek-lerinin lam-lamel aras›nda incelenmesiyle her sahada en az bir lökosit görülmesi pyüri olarak de¤erlendirildi. Ayr›ca kültür öncesinde uygun ampirik tedaviye bafllayabilmek için idrar örneklerinin Gram yöntemiyle boyal› preparatlar› haz›r-lan›p incelendi (1). Steril flartlarda al›nan idrar örnekleri kan-l› agar ve Eosine Methylene Blue agar (EMB) plak besiyer-lerine standard (0.01 ml) öze kullan›larak ekildi. Ekim yap›-lan besiyerleri 37°C'de 18-24 saat aerop koflullarda inkübe edildi. Bakteri çeflidi üç ve daha fazla olan kültürler kontami-nasyon olarak kabul edildi. Komplike üriner sistem infeksi-yonu olan, antibiyotik tedavisi almakta olan hastalarda 102
cfu/ml ve üzeri, di¤er hastalarda 105cfu/ml ve üzerinde olan
üremeler de¤erlendirmeye al›nd› (5). Anlaml› üreme sapta-nan plak besiyerlerindeki kolonilerin morfolojileri incelendi; koloni say›lar› tespit edildi ve preparat haz›rlanarak Gram yöntemiyle boyand›.
Preperatlar›n immersiyon ile incelenmesinde Gram-pozi-tif kok morfolojisinde olanlara katalaz testi yap›ld›. Katalaz-pozitif, mikroskopik görünümleri yaklafl›k 1 μm
çap›nda, üzüm salk›m›na benzer görünümde olanlar stafilokok kabul edildi. Tüpte plazma ko-agülaz testi yap›larak koko-agülaz-pozitif ve koagü-laz-negatif olarak ayr›ld›. Gram-negatif basil morfolojisinde olanlar geleneksel (glikoz, lak-toz, sakaroz fermentasyonu, sitrat kullan›m›, ha-reket, üreaz, ornitin dekarboksilaz aktivitesi, in-dol, Voges-Proskauer ve 48 saat sonra bak›lan metil k›rm›z›s› reaksiyonlar›na göre) ve otomati-ze yöntemler (API 20E ve API 20NE, bioMeri-eux) kullan›larak tan›mland›. Bir gecelik inkü-basyondan sonra zon çaplar›na bak›larak duyar-l›l›klar› de¤erlendirildi. Bakterilerin antibiyotik duyarl›l›klar› Clinical Laboratory Standards Ins-titute (CLSI) kurallar›na uygun olarak Kirb-Ba-uer disk difüzyon yöntemi ile saptand› (6). Gram-negatif mikroorganizmalar›n sefopera-zon/sulbaktam duyarl›l›¤› için de¤erlendirme, sefoperazon/sulbaktam diskleri kullan›larak se-foperazon çaplar›na göre yap›ld› (7). Çal›flmada izole edilen E. coli ve Klebsiella spp. sufllar›nda
çift disk sinerji yöntemiyle genifllemifl spektrumlu beta-lak-tamaz (GSBL) üretimi araflt›r›ld›.
Sonuçlar
Çal›flmada de¤erlendirmeye al›nan 1055 idrar örne¤inden 291'inde etken mikroorganizma üretildi. ‹zole edilen mikro-organizmalar›n 33'ü (%11.3) poliklinik hastalar›ndan, 258'i (%88.7) hastanede çeflitli kliniklerde yatan hastalardan üretil-di. ‹drar kültürlerinin 156's› (%53.6) kad›n, 135'i (%46.4) er-kek hastalara aitti.
291 mikroorganizman›n 234'ü (%80.5) Gram-negatif ba-sil, 36's› (%12.3) Gram-pozitif kok ve 21'i (%7.2) Candida spp. olarak izole edildi. Bu mikroorganizmalar›n 143'ü (%49.1) E. coli, 34'ü (%11.7) Klebsiella spp., 19'u (%6.5) ko-agülaz-negatif stafilokok, 17'si (%5.8) Pseudomonas spp., 17'si (%5.8) Staphylococcus aureus, 11'i (%3.8) Proteus spp., 9'u (%3.1) Enterobacter spp., 7'si (%2.4) Acinetobacter spp., 5'i (%1.7) Serratia spp., 8'i (%2.7) di¤er enterik basiller, 21'i (%7.2) Candida spp. idi. Yatan 258 hastan›n 120'sinin idrar
Etken Mikroorganizma n (%) Escherichia coli 143 (49.1) Klebsiella spp. 34 (11.7) Candida spp. 21 (7.2) Koagülaz-negatif stafilokok 19 (6.5) Pseudomonas spp. 17 (5.8) Staphylococcus aureus 17 (5.8) Proteus spp. 11 (3.8) Enterobacter spp. 9 (3.1)
Di¤er enterik basiller 8 (2.8)
Acinetobacter spp. 7 (2.4)
Serratia spp. 5 (1.7)
Toplam 291 (100)
Tablo 1. Üreyen Mikroorganizmalar›n Da¤›l›m›
Antibiyotik Duyarl› (%) Dirençli (%)
‹mipenem 230 (98.3) 4 (1.7) Sefoperazon/sulbaktam 224 (95.7) 10 (4.3) Amikasin 220 (94.0) 14 (6.0) Piperasilin/tazobaktam 219 (93.6) 15 (6.4) Aztreonam 185 (79.1) 49 (20.9) Seftazidim 181 (77.4) 53 (22.6) Sefotaksim 175 (74.8) 59 (25.2) Seftriakson 170 (72.6) 64 (27.3) Gentamisin 170 (72.6) 64 (27.4) Sefuroksim 168 (71.8) 66 (28.2) Sefazolin 159 (67.9) 75 (32.1) Amoksisilin/klavulanat 150 (64.1) 84 (35.9) Siprofloksasin 139 (59.4) 95 (40.6) Trimetoprim/sülfametoksazol 116 (49.6) 118 (50.4) Tablo 2. ‹zole Edilen Tüm Gram-Negatif Mikroorganizmalar›n Antibiyotik Duyarl›l›k ve Direnç Oranlar›
kültüründe en s›k izole edilen etken mikroorga-nizma E. coli (%46.5) idi. Poliklini¤e baflvuran 33 hastan›n idrar kültüründe de en s›k üretilen etken E. coli (%69.6) oldu (Tablo 1).
Çal›flmaya al›nan hastalar üriner kateter, di-abetes mellitus, benign prostat hipertrofisi ve üriner tafl varl›¤› aç›s›ndan da araflt›r›ld›. 291 hastan›n 162'sinde (%55.7) idrar örne¤i üriner sondadan al›nd›. 129 (%44.3) idrar örne¤i orta ak›m idrar› olarak al›nd›. Hastalar›n %55.7'sin-de üriner sonda bulunurken, %24.1'in%55.7'sin-de diabe-tes mellitus, %8.6's›nda üriner tafl saptand›. 135 erkek hastan›n 37'sinde (%27.4) öykü ve abdo-minopelvik ultrasonografi ile tespit edilen be-nign prostat hipertrofisi (BPH) mevcuttu.
Çal›flmam›zda izole edilen Gram-negatif sufllar›n tümünün antibiyotik duyarl›l›klar›na bak›ld›¤›nda imipenem %98.3 oranla en etkili antibiyotik idi. Bunu sefoperazon/sulbaktam (%95.7), amikasin (%94.0) ve piperasilin/tazo-baktam (%93.6) duyarl›l›klar› takip etti. Amok-sisilin/klavulanik asid (%64.1), siprofloksasin (%59.4), trimetoprim/sülfametoksazol (TMP/ SMX) (%49.6) ve gentamisine (%72.6) karfl› saptanan duyarl›l›k oranlar› ise daha düflük ola-rak saptand› (Tablo 2).
Yatan hastalarda Gram-negatif mikroorga-nizmalar›n antibiyotik duyarl›l›klar› ayr› ayr› de¤erlendirildi. E. coli'de %100 oranla en yük-sek duyarl›l›k oran› amikasine karfl› saptand›. Bunu %99.1 oranla imipenem ve sefopera-zon/sulbaktama, %97.5 oranla piperasilin/tazo-baktama karfl› olan duyarl›l›k izlerken, en düflük duyarl›l›k %54.1 oranla TMP/SMX ve %53.3 oranla siprofloksasine karfl› saptand› (Tablo 3). GSBL üretimi 143 E. coli suflundan 26's›n-da (%18.2), 34 Klebsiella spp. suflun26's›n-dan 7'sinde (%20.6) saptand›.
Yatan hastalardan izole edilen 15 S. aureus suflunun 10'u (%66.6) oksasiline duyarl› idi. Ko-agülaz-negatif stafilokok sufllar›nda oksasilin duyarl›l›¤› ise %38.8'di (Tablo 4). Poliklinik hastalar›ndan en s›k izole edilen patojen %69.7 oranla E. coli idi. Bu sufllar›n tamam› imipenem, sefoperazon/sulbaktam ve piperasilin/tazobak-tama duyarl›yken siprofloksasin (%65.2), genta-misin (%52.1) ve TMP/SMX (%39.1) duyarl›l›k oranlar› düflüktü (Tablo 5).
‹rdeleme
Üriner sistem infeksiyonlar› özellikle genç kad›nlar ve yafll›larda olmak üzere her yaflta gö-rülebilen infeksiyon hastal›klar›ndand›r. Yeni-do¤an dönemi hariç tutulacak olursa, kad›nlarda infeksiyonun görülme oran› erkeklere göre daha fazlad›r (3,4). Bizim çal›flmam›zda da üriner sis-tem infeksiyonu tan›s› alan hastalar›n ço¤unlu-¤u literatürle uyumlu olarak kad›n hastalard› (8-10). Etken AMC CFZ CXM CRO CTX CAZ SCF CIP GEN AK SXT TZP IMI ATM (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Escherichia coli 89 96 94 89 92 94 119 64 96 120 65 117 119 99 n=120 (74.1) (80) (78.3) (74.1) (76.6) (78.3) (99.1) (53.3) (80) (100) (54.1) (97.5) (99.1) (82.5) Klebsiella spp. 19 24 25 25 25 25 31 20 24 28 18 30 31 24 n=31 (61.3) (77.4) (80.6) (80.6) (80.6) (80.6) (100) (64.5) (77.4) (90.3) (58) (96.7) (100) (77.4) Proteus spp. 10 9 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 9 7 9 3 1 0 1 0 1 0 n=10 (100) (90) (100) (100) (100) (100) (100) (90) (70) (90) (30) (100) (100) (100) Enterobacter spp. 2 2 2 3 3 4 6 4 6 7 5 6 8 5 n=8 (25) (25) (25) (37.5) (37.5) (50) (75) (50) (75) (87.5) (62.5) (75) (100) (62.5) Serratia spp. 3 2 3 5 5 5 5 5 4 5 3 5 5 5 n=5 (60) (40) (60) (100) (100) (100) (100) (100) (80) (100) (60) (100) (100) (100)
Di¤er enterik basiller
7 5 6 6 7 7 7 6 5 7 4 7 7 7 n=7 (100) (71.4) (85.7) (85.7) (100) (100) (100) (85.7) (71.4) (100) (57.1) (100) (100) (100) Pseudomonas spp. 2 4 5 5 6 9 2 9 9 1 2 2 12 15 8 n=16 (12.5) (25) (31.2) (31.2) (37.5) (56.2) (12.5) (56.2) (56.2) (75) (12.5) (75) (93.7) (50) Acinetobacter spp. 1 1 1 1 1 1 14 1 2 3 2 2 5 2 n=7 (14.3) (14.3) (14.3) (14.3) (14.3) (14.3) (82.4) (14.3) (28.6) (42.9) (28.6) (28.6) (71.4) (28.6)
n= yatan hastalar›ndan izole edilen toplam sufl say›s›, AMC: Amoksisilin/klavulanat, CFZ: Sefazolin, CXM: Sefuroksim, CRO: Seftr
iakson,
CAZ: Seftazidim, SCF: Sefoperazon/sulbaktam, CIP: Siprofloksasin, GEN: Gentamisin, AK: Amikasin, SXT: Trimetoprim/sülfametoksaz
ol,
TZP: Piperasilin/tazobaktam, IMI: ‹mipenem, ATM: Aztreonam
Tablo 3. Yatan Hastaların ‹drar Kültürlerinden ‹zole Edilen Gram-Negatif Bakterilerin Antibiyotik Duyarlılık Oranları ve Duyarl
Hastanede yatan hastalarda oluflan üriner sistem infeksi-yonlar›ndaki bafll›ca predispozan faktörlerden birinin üriner sonda uygulanmas› oldu¤u bildirilmifltir (11). Çal›flmam›zda da baz› hastalarda birden fazla predispozan faktör saptanmak-la beraber en s›k üriner sonda varl›¤› tespit edildi.
‹nfeksiyon etkeni olarak üriner sistemden en s›k izole edilen, Gram-negatif basillerdir (3,12,13). Bu infeksiyonla-r›n %95'inden fazlas› tek bir bakteriyel patojen taraf›ndan oluflturulmaktad›r. Ancak nozokomiyal infeksiyonlarda
bir-den çok mikroorganizma etken olabilmektedir. Komplike olmayan sistit ve pyelonefritlerin %80'inden fazlas›nda E. coli etkendir. Komplike üriner sistem infeksiyonlar›nda En-terococcus spp., Pseudomonas spp. ve di¤er Gram-negatif bakterilerin s›kl›¤›n›n artmas›na karfl›n, bu grupta da en s›k E. coli'ye rastlan›r (3.14). Bizim çal›flmam›zda oldu¤u gibi yap›lan di¤er çal›flmalarda da komplike olan veya olmayan idrar yolu infeksiyonu tan›s› alan hastalardan al›nan idrar ör-neklerinden en s›k izole edilen etken E. coli olmufltur (13,15-19). Bu grup infeksiyonlar›n en önemli sorunlar›n-dan biri patojenlerin yayg›n kullan›mda olan antimikrobi-yallere karfl› gelifltirdikleri dirence ba¤l› karfl›lafl›lan tedavi baflar›s›zl›¤›d›r. Hastan›n yatt›¤› hastanenin, bölgenin, ya da ülkenin genel direnç oranlar› göz önüne alarak bafllang›ç te-davisi planlanmal›d›r. Bildirilmifl bir direnç oran› yoksa ge-nel dünya direnç oranlar›ndan yararlan›lmal›d›r. Ülkemizde yap›lm›fl olan bir çal›flmada da genel olarak saptanan direnç oranlar›nda bölgesel ve hastane farkl›l›¤›n›n mevcut oldu¤u gözlenmektedir (20). Etken mikroorganizmalarda direnç problemi, özellikle beta-laktam antibiyotiklere, kinolonlara ve TMP/SMX'e karfl› saptanmaktad›r. Direnç geliflimi özel-likle hastane kökenli infeksiyonlarda belirgindir (21). Çal›fl-mam›zda izole edilen Gram-negatif sufllar›n tümünün antibi-yotik duyarl›l›klar›na bak›ld›¤›nda en etkili antibiantibi-yotik imi-penemdi. Amoksisilin/klavulanat (%64.1), siprofloksasin (%59.4), TMP/SMX (%49.6) ve gentamisine (%72.6) karfl› saptanan duyarl›l›k oranlar› ise daha düflüktü. Yap›lan baz› çal›flmalarda da enterik basillerde en yüksek duyarl›l›k ora-n›n›n karbapenem grubu antibiyotiklerde oldu¤u bildirilmifl-tir (15,22). Ülkemizden ve yurt d›fl›ndan yap›lan çeflitli ça-l›flmalarda baflta E. coli olmak üzere Gram-negatif mikroor-ganizmalar›n TMP/SMX ve fluorokinolon grubu
antibiyo-Etken P SAM CFZ CIP GENTA SXT OX VAN
Yatan Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl
Hastalar Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%)
S. aureus 7 (46.6) 8 (53.3) 9 (60) 9 (60) 11 (73.3) 9 (60) 10 (66.6) 15 (100)
(n=15)
Koagülaz-negatif 7 (38.8) 7 (38.8) 8 (44.4) 7 (38.8) 7 (38.8) 6 (33.3) 7 (38.8) 18 (100)
stafilokok (n=18)
Poliklinik Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl
Hastalar› Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%)
S. aureus 1 (50) 2 (100) 2 (100) 1 (50) 0 (0) 2 (100) 2 (100) 2 (100) (n=2) Koagülaz- 1 (100) 1 (100) 1(100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) negatif stafilokok (n=1)
P: Penisilin, SAM: Sulbaktam/ampisilin, CFZ: Sefazolin, CIP: Siprofloksasin, GEN: Gentamisin, SXT: Trimetoprim/sülfametoksazol, OX: Oksasilin, VAN: Vankomisin
Tablo 4. ‹drar Kültürlerinden ‹zole Edilen Gram-Pozitif Bakterilerin Antibiyotik Duyarlılıkları Oranları ve Duyarlı Olan Sufl Sayısı
Duyarl› Sufl Antibiyotik Say› (%) ‹mipenem 23 (100) Piperasilin/tazobaktam 23 (100) Sefoperazon/sulbaktam 23 (100) Amikasin 22 (95.6) Seftriakson 21 (91.3) Sefotaksim 21 (91.3) Seftazidim 21 (91.3) Aztreonam 18 (78.2) Sefuroksim 17 (73.9) Siprofloksasin 15 (65.2) Sefazolin 13 (56.5) Amoksisilin/klavulanat 12 (52.2) Gentamisin 12 (52.1) Trimetoprim/sülfametoksazol 9 (39.1) Tablo 5. Poliklinik Hastalar›n›n ‹drar Kültürlerinden ‹zole Edilen E. Coli Sufllar›n›n (n=23) Antibiyotik Duyarl›l›k Oranlar› ve Duyarl› Sufl Say›s›
tiklere karfl› duyarl›l›k oranlar›nda y›llar içinde önemli oran-da azal›fl gözlenmektedir (23-25). Çal›flmam›zoran-da yatan has-talardan izole edilen E. coli sufllar›nda siprofloksasin (%53.3) ve TMP/SMX (%54.1) duyarl›l›k oranlar› düflüktü. Poliklinik hastalar›ndan izole edilen E. coli sufllar›n›n da sa-y›s› az olmakla beraber bu antibiyotiklere duyarl›l›k oranla-r› düflüktü. Hem toplum, hem de hastane kökenli üriner sis-tem infeksiyonlar›nda son y›llarda fluorokinolon grubu anti-biyotiklerin ve TMP/SMX'in özellikle ampirik tedavide yayg›n kullan›lmas›n›n tüm E. coli sufllar› aras›nda direnç art›fl›na neden oldu¤u bilinmektedir. Bu nedenle siproflok-sasin ve TMP/SMX'in bugün ampirik tedavide uygun bir se-çenek olmad›¤›n› düflünmekteyiz.
Yap›lan çal›flmalarda sefalosporinlere karfl› farkl› duyarl›-l›k oranlar› bildirilmektedir (15,26,27). Bizim çal›flmam›zda yatan hastalar ve poliklinik hastalar› ayr› de¤erlendirildi¤inde 2. kuflak ve 3. kuflak sefalosporinlere karfl› duyarl›l›k oranlar› siprofloksasin ve TMP/SMX duyarl›l›k oranlar›ndan daha yüksekti. Üriner sistem infeksiyon etkeni olarak saptanan Gram-negatif etkenlerin aminoglikozidlere olan duyarl›l›klar› %19-97 oranlar›nda bildirilmektedir (11,13,15). Bizim çal›fl-mam›zda yatan hastalardan izole edilen tüm sufllarda genta-misin duyarl›l›k oranlar› amikasinden daha düflük saptanm›fl-t›r. Poliklinik hastalar›ndan üretilen E. coli sufllar›n›n da gen-tamisine olan duyarl›l›k oranlar› ise düflüktü. Çal›flmam›zda gentamisin duyarl›l›¤›n›n daha düflük olmas›n›n siprofloksa-sin ve TMP/SMX'de oldu¤u gibi ampirik tedavide s›k kulla-n›ma ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir.
Çal›flmam›zda yatan hastalardan izole edilen S. aureus sufllar›n›n oksasilin duyarl›l›¤› %66.6 iken, koagülaz-negatif stafilokoklarda oksasilin duyarl›l›k oran› %38.8 olarak bu-lundu. Poliklinik hastalar›ndan üretilen az say›daki Gram-pozitif koklar›n tamam› oksasilin duyarl›yd›. Wagenlehner ve arkadafllar› (24)'n›n çal›flmas›nda tüm stafilokoklar›n pe-nisilin duyarl›l›¤› %36, oksasilin duyarl›l›¤› S. aureus için %94 ve koagülaz-negatif stafilokoklar için %50 olarak bulu-nurken bir S. aureus suflunda vankomisin direnci saptanm›fl-t›r.
Sonuç olarak idrar yolu infeksiyonu olup poliklini¤e vuran veya hastanede yatan hastalarda ampirik tedaviye bafl-lamadan önce idrar mikroskopisi, idrar Gram boyamas›, Tho-ma lam›nda lökosit say›m› gibi idrar incelemelerinin yan›nda idrar kültürü al›nmas› ve tedavinin idrar kültür ve antibiyog-ram sonucuna göre gerekirse de¤ifltirilmesi uygun olacakt›r. Ampirik tedaviye bafllarken, Gram-negatif mikroorganizma-larda son y›lmikroorganizma-larda özellikle TMP/SMX ve siprofloksasine kar-fl› direnç oranlar›nda art›fl oldu¤unu ve her ne kadar bizim ça-l›flmam›zda sefalosporinlerin duyarl›l›k oran› daha yüksek ol-sa da özellikle hastanede oluflan üriner sistem infeksiyonla-r›nda GSBL üreten sufllar›n etken olabilmesi nedeniyle sefa-losporinlerin de etkisiz olabilece¤ini düflünmeliyiz.
Kaynaklar
1. Özsüt H. ‹drar yolu infeksiyonlar›. In: Topçu A, Söyletir G,
Do-¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stan-bul: Nobel T›p Kitabevleri, 2002: 1059-60
2. Leblebicio¤lu H. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu
etken-leri ve antimikrobiyal direnç. Hastane ‹nfeks Derg 1999; 3: 70-3
3. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. In: Mandell GL,
Bennet JE, Dolin R eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Prin-ciples and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 773-805
4. Tolun V, Törümküney D, Çatal Ç, et al. Yatan ve ayaktan
hasta-lardan izole edilen üriner sistem infeksiyon etkeni Gram negatif çomaklar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 2002: 32-69
5. Bak›r M. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar›. In: Do¤anay
M, Ünal S. eds. Hastane ‹nfeksiyonlar›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2003: 531-55
6. Clinial Laboratory Standards Institute. Performance Standards
for Antimicrobial Susceptibility Testing. Fifteenth Informational Supplement (M100-S15). Wayne, PA: CLSI, 2005
7. Aygün G, Dikmen Y, Mete B, et al. Yo¤un bak›m ünitesinde
hastane infeksiyonu etkeni olarak Acinetobacter baumannii kö-kenlerinin antibiyotik duyarl›l›¤›. Ankem Derg 2002; 16(1): 85-8
8. Saraçl› MA, Baylan O, Gün H. Üriner sistem infeksiyonu etkeni
gram negatif bakteriler ve antibiyotik duyarl›l›klar›. Ankem Derg 1999; 13(1): 73-8
9. Ulutan F, Tafl N, Sultan N. Hastane infeksiyonu olarak idrar
yo-lu infeksiyonlar›. ‹nfeks Derg 1989; 3: 451
10. Çetin M, Ocak S, Görür S, Avunduk G. Semptomatik üriner sis-tem infeksiyonlar›nda üropatojenler ve izole edilen Escherichia coli sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›¤›. Ankem Derg 2006; 20(3): 169-72
11. Dökmetafl ‹, Bak›r M, Yalç›n AN, Gürün A, Bak›c› MZ. Hasta-nede geliflen üriner sistem infeksiyonlar›nda predispozan faktör-ler, kliniklere göre da¤›l›m, etkenler ve baz› antibiyotiklere di-renç durumu. Ankem Derg 1995; 9(1): 38-42
12. Tuncer ‹, fiengil AZ, F›nd›k D, Ergun H, Günayd›n M. Üriner in-feksiyon flüpheli hastalar›n idrarlar›ndan izole edilen mikroorga-nizmalar ve antibiyotik duyarl›l›klar›. Mikrobiyol Bül 1988; 22: 350-4
13. Naveneeth BV, Belwadi S, Suganthi N. Urinary pathogens resis-tance to common antibiotics: a retrospective analysis. Trop Doct 2002; 32(1): 20-2
14. Arda B. Üriner sistem infeksiyonlar›nda etkenler, patogenez ve mikrobiyolojik tan›. In: Uzun Ö, Ünal S. Güncel Bilgiler Ifl›¤›n-da ‹nfeksiyon Hastal›klar›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2002: 305-17
15. Urbarl› A, Ar› A, Erdenizmenli M, Fidan N, Özgenç O. ‹drar ör-neklerinden soyutlanan gram olumsuz bakteriler ve antibiyotik direnç oranlar›. ‹nfeks Derg 2001; 15: 249-53
16. Elald› N, Turan M, Duran B, et al. Bir üniversite hastanesinde nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar›: etken mikroorganiz-malar ve antimikrobiyal direnç. Cumhuriyet Üniv T›p Fak Derg 2003; 25(2): 63-8
17. Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial sus-ceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infec-tions: the ECO-SENS project. J Antimicrob Chemother 2003; 51(1): 69-76
18. Goldstein FW. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isola-ted from patients with community-acquired urinary tract infecti-ons in France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19(2): 112-7
19. Ornett FA. Antimicrobial susceptibility patterns of urinary pat-hogens in Trinidad, 1996-1999. J National Med Assoc 2003; 95(5): 352-62
20. Akata F. Üriner sistem infeksiyonlar›nda uygun antibiyotik kul-lan›m›. Klimik Derg 2001; 14(3): 114-23
21. Mazulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and im-pact in management. J Urol 2002; 168(4 Pt 2): 1720-2 22. Turnidge J, Bell J, Biedenbach Dj, Jones RN. Pathogen
occuren-ce and antimicrobial resistanoccuren-ce trends among urinary tract infec-tion isolates in the Asia-Western Pacific Region: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1998-1999. Int J
Antimicrob Agents 2002; 20(1):10-7
23. Aktepe OC, Öncül Ö, Gözalan A, Gencer B, Güvener E. Üriner sistemden izole edilen E. coli sufllar›n›n Ko-trimoksazole duyar-l›l›¤›. Ankem Derg 1995; 9(2): 119
24. Wagenlehner FME, Niemetz A, Dalhoff A, Naber KG. Spectrum and antibiotic resistance of uropathogens from hospitalised pati-ents with urinary tract infections: 1994-2000. Int J Antimicrob Agents 2002; 19(6): 557-64
25. Baykan M, Kaya M, Arslan U, et al. ‹drar örneklerinden izole
edilen E. coli sufllar›n›n antimikrobiyallere duyarl›l›klar›n›n de-¤erlendirilmesi. ‹nönü Üniv T›p Fak Derg 2001; 8(1): 15-7 26. Ergüven M, Dedeo¤lu S, Özçay S, Özdemir M, Ataözden E.
Escherichia coli ile oluflan üriner sistem infeksiyonlar›nda an-tibiyotiklere duyarl›l›¤›n in vitro araflt›r›lmas›. Ankem Derg 1994; 8(2): 105
27. Koç E, Koç F, Köksal ‹, Sivrikaya A, Özgür GK. Üriner sistem infeksiyonlar›ndan izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarl›l›k durumlar›n›n araflt›r›lmas›. Klimik Derg 1993; 6(1): 13-4
