Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:1 • 2005, s:53-55 53
Kikuchi-Fujimoto Hastal›¤›: Bir Olgu Sunumu
Can Murat Beker, Ufuk Dizer, Saner ‹kiz, Levent Görenek, Alaaddin Pahsa
Gülhane Askeri T›p Akademisi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Etlik-Ankara
Özet: Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›, nadir görülen, genellikle genç kad›nlarda servikal lenfadenopati ve atefl ile karakterize bir klinik tabloya yol açan, nedeni bilinmeyen benign bir hastal›kt›r. Bu hastal›¤a efllik eden pek çok infeksiyöz ve/veya non-infeksiyöz ajan tan›mlanm›flt›r. Bu yaz›da hastal›¤a efllik eden herhangi bir non-infeksiyöz ve/veya non-non-infeksiyöz durumun sap-tanamad›¤› bir Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› olgusu sunulmaktad›r. Sonuç olarak atefl ve servikal lenfadenopati görülen olgu-larda Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› da akla getirilmelidir.
Anahtar Sözcükler: Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›, nedeni bilinmeyen atefl, lenfadenopati.
Summary: Kikuchi-Fujimoto disease is a rare, benign condition of unknown cause usually characterized by cervical lympha-denopathy and fever in young women. Numerous inciting infectious and/or non-infectious agents have been proposed. In this ma-nuscript, a case of Kikuchi-Fujimoto disease without any associated infectious and/or non-infectious conditions was presented. In conclusion, Kikuchi-Fujimoto disease should also be considered in cases with fever and cervical lympadenopathy.
Key Words: Kikuchi-Fujimoto disease, fever of unknown origin, lymphadenopathy.
Girifl
Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› (histiyositik nekrotizan denit=HNL), daha çok genç kad›nlarda görülen, servikal lenfa-denopati ve atefl ile seyreden, nadir, benign bir hastal›kt›r. Pa-togenezi bilinmemekle birlikte hastal›¤a efllik eden Epstein-Barr virusu (EBV), human herpesvirus 6 (HHV-6), human her-pesvirus 8 (HHV-8), “human immunodeficiency virus” (HIV), parvovirus B19, paramiksoviruslar ve parainfluenzaviruslar, Yersinia enterocolitica, Bartonella henselae ve Toxoplasma gondii gibi pek çok infeksiyöz ajan (1-5) ve/veya sistemik lu-pus erythematosus (SLE) gibi non-infeksiyöz durumlar öne sü-rülmüfltür. Hastal›¤›n yafl ve cinsiyet predispozisyonunun yan› s›ra histolojik özellikleri de SLE’ye benzemektedir (6-8). Gü-nümüzde bu hastal›¤›n, de¤iflik etyolojik nedenlerle oluflan re-aktif bir durum oldu¤u düflünülmekte ve kesin nedeni bilinme-mektedir (9). Lenfoma, tüberkülöz adenit ve Kawasaki l›¤› ile kar›flabilmektedir (7,10,11). Ülkemiz flartlar›nda hasta-l›¤›n ay›r›c› tan›s›nda, viral hastal›klar yan›nda özellikle tüber-küloz akla getirilmeli ve ekarte edilmelidir. Kesin tan›s›nda lenf nodundan ince i¤ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB) veya ek-sizyonel biyopsi önem tafl›maktad›r. Tutulan lenf nodundaki patolojik özellikler yama tarz›nda ya da konflüan nekroz alan-lar›, etkilenen bölgede de¤iflen miktarlarda nükleer debris, his-tiyosit agregatlar›, büyük transforme lenfositler (immünoblastlar) ve plazma hücresine benzer T hücrelerinin varl›¤› ile nötrofil ve eozinofillerin bulunmamas›d›r (12-15).
Olgu
Yaklafl›k üç ay önce bafllayan boyunda flifllik ve beraberinde atefl yak›nmas› olan, 29 yafl›ndaki bayan hasta, bir hastanenin KBB klini¤ine baflvurmufltu. Hastan›n muayenesi sonucunda, yüksek atefl ile buna efllik eden sol parotis bölgesinde flifllik ve
a¤r› saptanm›fl ve nonspesifik siyaloadenit ön tan›s›yla amoksi-silin/klavulanik asid 2x1 gr/gün PO tedavisi bafllanm›flt›. Hasta-n›n bu tedaviye ra¤men yak›nmalar›Hasta-n›n geçmemesi üzerine bafl-vurdu¤u bir baflka doktor taraf›ndan kendisine ampisilin/sulbak-tam 2x375 mg/gün PO tedavisi verilmifl; yak›nmalar›nda her-hangi bir gerileme olmayan hastaya sonras›nda, s›ras›yla verilen doksisiklin 2x100 mg/gün PO ve levofloksasin 1x500 mg/gün PO tedavilerine ra¤men yak›nmalar›nda bir de¤ifliklik olmamas› nedeni ile ileri tetkik için hasta hospitalize edilmiflti. Hastanede yatt›¤› süre içinde bafl-boyun tomografisi çekilmifl, kan kültürleri al›nm›fl, parotis bölgesindeki kitleden biyopsi yap›lm›fl ve tüm rutin kan analizleri yap›lm›flt›. Hasta, yap›lan tetkikler sonucunda sedimantasyon yüksekli¤i, lökopeni, serum transaminaz yüksek-li¤i saptanarak, kronik nonspesifik siyaloadenit ile uyumlu bi-yopsi sonucu ile birlikte, ileri tetkik ve tedavi amac›yla klini¤i-mize sevk edilmiflti.
Hasta baflvurdu¤unda, nab›z 88 vuru/dakika ve ritmik, TA 120/80 mmHg, aksiller atefli ise 36.6°C idi. Fizik muayenesinde ise, genel durumu iyi, bilinç aç›k, oryantasyon ve kooperasyonu normal olarak de¤erlendirildi. Farinksi hafif hiperemik olan hastan›n, sol parotis bölgesinde difüz bir flifllik, sol alt servikal bölgede 2 adet 1x1 cm büyüklü¤ünde mobil, a¤r›s›z lenfanopati saptand›. Di¤er sistem muayeneleri ise do¤al olarak de-¤erlendirildi.
Laboratuvar tetkiklerinde lökosit 2400/mm3, eritrosit 3 730
000/mm3, hemoglobin 10.6 gr/dl, hematokrit %30.5, trombosit
208 000/mm3, sedimantasyon 33 mm/saat idi. Periferik
yay-mada lökosit formülü %13 PMNL, %71 lenfosit, %12 mono-sit, %4 eozinofil olarak de¤erlendirildi. Rutin biyokimyasal analizlerinde AST 115 U/lt, ALT 139 U/lT fleklinde yüksek de¤erler saptand›. Hasta klini¤imize yat›r›ld›ktan sonra iki kez atefli oldu ve ateflli dönemde al›nan kan kültürlerinde üreme saptanmad›. Serolojik testlerinde HBsAg, HBc total, anti-HCV, anti-HIV 1+2 negatif olarak saptand›. Olas› CMV, EBV, HSV-1, HSV-2, rubella ve Toxoplasma infeksiyonlar›
için istenmifl olan serolojik testler de negatif olarak de¤erlen-dirildi. ASO 200 U, CRP <6, RF >100 olarak bulundu. Hastan›n tüm bu tetkiklerinin sonucunda servikal bölgedeki lenf nodla-r›ndan eksizyonel biyopsi yap›lmas› kararlaflt›r›ld›. Biyopsi sonras› yap›lan histopatolojik incelemede, yayg›n nükleer debris ve histiyositik yan›t ile karakterize fokal nekroz alanlar› nede-niyle lenf nodu yap›s›n›n bozuldu¤u gözlendi; ancak PMNL’lere rastlanmad›. Bu bulgular ile histiyositik nekrotizan lenfadenit (Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›) tan›s› konuldu. Tan› sonras› hastan›n olas› SLE birlikteli¤i aç›s›ndan romatoloji kli-ni¤i ile yap›lan konsültasyon sonucu istenen, ANA, AMA, anti-dsDNA, anti-ssA(Ro), anti-ssB(LA) testleri ise negatif olarak saptanm›flt›r. Hasta daha sonras›nda geliflebilecek SLE aç›s›n-dan takibe al›nm›fl ve periyodik kontrolleri yap›lm›fl olup, halen kontrolleri devam etmektedir.
‹rdeleme
Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›, bizim olgumuzda da oldu¤u gibi genellikle 40 yafl alt› genç kad›nlarda, servikal lenfadeno-pati ve yüksek atefl ile karakterize bir klinik tabloya yol aç-maktad›r. Yine de nonspesifik bulgularla seyreden bu olguda, bafllang›çta Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› ön tan›lar›m›z içinde yer almam›flt›r.
Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›n›n patogenezi bilinmemekle birlikte; klinik görünüm, hastal›¤›n seyri ve histolojik de¤iflik-likler infeksiyöz bir ajana karfl› T hücreleri ve histiyositlerin immün yan›t›n› düflündürmekteyse de olgumuzda bütün olas› infeksiyöz ajanlara yönelik serolojik testler negatif olarak sap-tanm›flt›r.
Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›nda en s›k klinik prezentasyon; önceden iyi olan genç bir kad›nda ortaya ç›kan, atefl ve LAP fleklindedir (7). Atefl %30-50 hastada primer semptomdur. Atefl tipik olarak düflük derecelidir ve bir hafta civar›nda devam eder. Nadiren bir aya kadar uzayabilir. Sistemik semptomlar atefl ve LAP’a efllik eder (16). Olgumuzda da atefl primer semptom olup, üç hafta süreyle düflük derecede devam etmifl ve buna servikal LAP efllik etmifltir. Seyrek olarak ekstranodal tutulumlu hastalarda gece terlemesi, kusma, mide bulant›s›, kilo kayb› ve diyare gibi olgumuzda saptamad›¤›m›z bulgularla da karfl›lafl›labilmektedir. Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›nda sporadik olarak görülen di¤er de¤iflik semptom ve fiziksel bulgular; tit-reme, myalji, artralji, gö¤üs ve kar›n a¤r›s›, splenomegali ve abdominal LAP ile birlikte olabilecek hepatomegalidir (7). Rubella veya ilaç nedenli erüpsiyonlara benzeyen geçici deri döküntüleri de görülebilmektedir. Yüzde eritem, eritematöz papül, plak, nodül, ülser, polimorfik ›fl›k erüpsiyonlar›, lökosi-toklastik vaskülit ve oral ülseri içeren deri manifestasyonlar› %40’a kadar hastada tan›mlanm›flt›r (1,6,7,9).
Lenf nodu tutulumu genellikle servikaldir (17). Bu tutulum daha çok posterior servikal ve ünilateraldir (7). Daha genifl nod tutulumu veya di¤er taraf nodlar›n tutulumu da görülebilir. Lenf nodlar› genellikle fazla büyümemifltir ve çaplar› 1-2 cm aras›ndad›r. Daha büyük olanlara da rastlanmaktad›r (17). Ti-pik olarak sert, düzgün, hareketli, ve ayr›d›r. Nodal geniflleme s›k olarak akut veya devaml› a¤r› ile birlikte olabilir (18,19). Bizim olgumuzda da servikal lenfadenopati gözlenmifl olup sol ünilateral, 1 cm çapl›, mobil, sert ve a¤r›l› olarak saptanm›flt›r.
Lenf nodu histolojisi, genellikle atefl ve lenfadenopati ile seyreden infeksiyöz hastal›klardan ay›rt ettirir (6,7). Ancak SLE’nin ay›r›m› bu yolla yap›lamaz. Histolojik tan›da SLE, HSV lenfadeniti ve lenfoma (Hodgkin veya non-Hodgkin) ay›rt edilmelidir. SLE’de hematoksilen cisimcikler ve plazma hücreleri ay›rt edici iken, HSV lenfadenitinde mononükleer hücre ve nötrofillerin; lenfomada ise nötrofil, nekroz ve Reed-Sternberg hücrelerinin varl›¤› ay›r›c› tan›da önem kazan›r (17). Olgumuzda da eksizyonel biyopsi materyalinin incelenmesi sonucu histopatolojik olarak tan› konulabilmifl, ayr›ca serolojik tetkiklerde infeksiyöz nedenler ile SLE olas›l›¤› da ekarte edi-lerek tan›ya destek sa¤lanm›flt›r.
Geliflmemifl ya da geliflmekte olan ülkelerde halen önemli bir sa¤l›k sorunu olarak devam eden tüberküloz ülkemizde de s›k görülen bir hastal›kt›r. Ülkemizde tüberküloz halen sebebi bilinmeyen LAP ve lenfoman›n ay›r›c› tan›s›nda göz önüne al›nmas› gereken hastal›klar›n bafl›nda gelmektedir. Tüberkülöz lenfadenit %27.5 oran›yla akci¤er d›fl› tüberkülozun en s›k gö-rülen formu olup, yerleflim yeri s›kl›kla servikal lenf nodlar› olmaktad›r (20). Bu nedenle, özellikle servikal LAP ile seyreden Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›n›n ay›r›c› tan›s›nda tüberkülöz len-fadenopati mutlaka düflünülmeli ve lenf nodu biyopsisinden yap›lan patolojik inceleme ile ay›r›c› tan›ya gidilmelidir.
Japonya’da yap›lan bir çal›flmada Kikuchi-Fujimoto hasta-l›¤› bulunanlar›n ço¤unlu¤unda laboratuvar incelemelerde normal kan de¤erleri saptanmas›na ra¤men (7), %20-32’sinde genel-likle tabloya lökopeni efllik etmektedir (8). Atipik lenfositler hastalar›n %25’inde görülmüfl olup (17), daha az s›kl›kta trom-bositopeni, pansitopeni, kronik hastal›k anemisine rastlanm›flt›r (1,21). Ayr›ca bu hastalarda sedimantasyon h›z›na da bak›lm›fl olup, %70’inde eritrosit sedimantasyon h›z›n›n, 60 mm/saat’in üzerinde oldu¤u bildirilmifltir (18). Bunlardan baflka nonspesifik bulgular olarak karaci¤er fonksiyon testlerinde ve serum laktat seviyesinde anormallikler tespit edilmifltir (19). Serolojik ça-l›flmalarda; ANA, RF ve di¤er lupus belirteçleri genellikle ne-gatiftir (7). Bir yay›na göre tan›mlanm›fl geçici anti-DNA ve anti-ribonükleer protein yükseklikleri olabilece¤i bildirilmifltir (8). Olgumuzda laboratuvar tetkikleri irdelendi¤inde, lökopeni, nötropeni ve relatif lenfositoz, sedimantasyon yüksekli¤i, se-rum transaminaz de¤erlerinde yükseklik dikkati çeken anormal bulgulard›r. Ayr›ca infeksiyöz nedenlere ve SLE’ye yönelik olarak yap›lan testler de negatif olarak belirlenmifltir.
Yurdumuzdan da, özellikle servikal LAP ve atefl yak›nma-lar›yla baflvuran ve lenf nodu biyopsisinden patolojik inceleme ile tan› konulmufl giderek artan say›da olgular bildirilmektedir (22-28). Bu nadir görülen, benign hastal›¤›n akla getirilemedi¤i ve uygun tan›sal yaklafl›m›n sa¤lanamayarak gözden kaç›r›lan ve spontan iyileflen Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› olgular›n›n bu-lunma olas›l›¤› yüksek gibi görünmektedir.
Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›nda halen etkin bir tedavi bulu-namam›flt›r. Bu hastalarda bulgu ve semptomlar genellikle 1-4 ay aras›nda ortaya ç›kmaktad›r. 108 hastan›n dahil edildi¤i bir çal›flmada takip edilen 64 hastan›n 59’unun (%92); otuz iki ay-l›k gözlem sonucunda, sa¤ ve sa¤ay-l›kl› olduklar› belirtilmifltir (7). Ciddi ve devaml› semptomlar› olan bir grup hasta ise kor-tikosteroid ile tedavi edilmifl ve yüz güldürücü sonuçlar elde edilmifltir (29). Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› bulunanlar, klinik düzelmeden birkaç y›l sonras›na de¤in, düzenli olarak takip Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:1 54
edilmelidir. Çünkü bu hastalarda daha sonras›nda SLE olufla-bilir veya Kikuchi-Fujimoto hastal›¤› tekrar edip, y›llarca süre-bilir (11,21). Olgumuzda da semptomlar hafif düzeyde ve ge-çici oldu¤u için herhangi bir medikal tedavi verilmemifl, spontan düzelmeyi takiben hasta, düzenli olarak izlenmek kayd›yla ta-burcu edilmifltir.
Sonuç olarak, servikal LAP’›n efllik etti¤i nedeni bilinme-yen atefl olgular›nda, benign bir lenf nodu hastal›¤› olup nadir görülen Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›n›n da akla getirilmesi ve tan›sal yaklafl›m olarak mutlaka lenf nodu biyopsisi uygulan-mas›n›n yararl› olaca¤› kan›s›nday›z.
Kaynaklar
1. Yen A, Fearneyhough P, Raimer SS, Hudnall SD. EBV-associated Kikuchi’s disease with cutaneous manifestations. J Am Acad Der-matol 1997; 36(2 Pt 2): 342-6
2. Huh J, Kang GH, Gong G, et al. Kaposi’s sarcoma-associated her-pesvirus in Kikuchi’s disease. Hum Pathol 1998; 29: 1091-6 3. Yufu Y, Matsumoto M, Miyamura T, Nishimura J, Nawata H,
Ohs-hima K. Parvovirus B19-associated haemophagocytic syndrome with lymphadenopathy resembling histiocytic necrotizing lympha-denitis (Kikuchi’s disease). Br J Haematol 1997; 96: 868-71 4. Chiu CF, Chow KC, Lin TY, Tsai MH, Shih CM, Chen LM. Virus
infection in patients with histiocytic necrotizing lymphadenitis in Taiwan. Detection of Epstein-Barr virus, type I human T-cell lymphotropic virus, and parvovirus B19. Am J Clin Pathol 2000; 113: 774-81
5. Hudnall SD. Kikuchi-Fujimoto disease. Is Epstein-Barr virus the culprit? Am J Clin Pathol 2000; 113: 761-4
6. Tsang WY, Chan JK, Ng CS. Kikuchi’s lymphadenitis: a morpho-logic analysis of 75 cases with special reference to unusual features. Am J Surg Pathol 1994; 18: 219-31
7. Dorfman RF, Berry GJ. Kikuchi’s histiocytic necrotizing lympha-denitis: an analysis of 108 cases with emphasis on differential diag-nosis. Semin Diagn Pathol 1988; 5: 329-45
8. Asano S, Akaike Y, Jinnouchi H, Muramatsu T, Wakasa H. Necro-tizing lymphadenitis: a review of clinicopathological, immunohis-tochemical and ultrastructural studies. Hematol Oncol 1990; 8: 251-60
9. Parappil A, Rifaath AA, Doi SA, Pathan E, Surrun SK. Pyrexia of unknown origin: Kikuchi-Fujimoto disease. Clin Infect Dis 2004; 39(1): 138-43
10. Dorfman RF, Warnke R. Lymphadenopathy simulating the malig-nant lymphomas. Hum Pathol 1974; 5: 519-50
11. Nieman RB. Diagnosis of Kikuchi’s disease. Lancet 1990; 335: 295
12. Kung IT, Ng WF, Yuen RW, Chan JK. Kikuchi’s histiocytic necro-tizing lymphadenitis. Diagnosis by fine needle aspiration. Acta Cytol 1990; 34: 323-8
13. Tsang WY, Chan JK. Fine-needle aspiration cytologic diagnosis of Kikuchi’s lymphadenitis. Am J Clin Pathol 1994; 102: 454-8 14. Mannara GM, Boccato P, Rinaldo A, La Rosa F, Ferlito A.
Kikuc-hi-Fujimoto’s disease diagnosed by fine needle aspiration biopsy. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1999; 61: 367-71
15. Tsang WYW, Chan JKC, Ng CS. Kikuchi’s lymphadenitis. A morphological analysis of 75 cases with special reference to unusu-al features. Am J Surg Pathol 1994; 18: 219-31
16. Kuo T. Cutaneous manifestation of Kikuchi’s histiocytic necroti-zing lymphadenitis. Am J Surg Pathol 1990; 14: 872-6
17. Kuo TT. Kikuchi’s disease. A clinicopathologic study of 79 cases with an analysis of histologic subtypes, immunohistology and DNA ploidy. Am J Surg Pathol 1995; 19:798-809
18. Norris AH, Krasinskas AM, Salhany KE, Gluckman SJ. Kikuchi-Fujimoto disease: a benign cause of fever and lymphadenopathy. Am J Med 1996; 101:401-5
19. Bailey EM, Klein NC, Cunha BA. Kikuchi’s disease with liver dysfunction presenting as fever of unknown origin. Lancet 1989; 2: 986
20. Uzaslan Kunt E. Akci¤er ve Akci¤er D›fl› Organ Tüberkülozlar›. Cilt 3. Bursa: Uluda¤ Üniversitesi Bas›mevi, 1999: 243
21. Smith KG, Becker GJ, Busmanis I. Recurrent Kikuchi’s disease. Lancet 1992; 340:124
22. Aflarda¤ E, Akal›n T, Büyük S, A¤an M, Oruç N, Ça¤man K, Gul-le A. Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›: Bir vaka bildirisi. Klimik Derg 2002; 15: 62-6
23. Küçükkaya RD, Do¤an Ö, Yenerel MN, Hac›hanefio¤lu A, Turgut M, Nalçac› M, Dinçol G. Nadir rastlanan bir lenfadenomegali nede-ni: Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›. T›p Fak Mecm (‹stanbul) 2001; 64(1-2): 97-101
24. Akpolat N, Yahfli S, Günal A‹. Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›: olgu su-numu. Türk Klin T›p Bilimleri 2002; 22: 510-3
25. Erdamar B, Süo¤lu Y, Sunay T, A¤an M, fiirin M. Kikuchi-Fujimo-to hastal›¤›: olgu sunumu. Çukurova Üniv T›p Fak Derg 1999; 24: 107-9
26. Karaman E, Öktem F, Yüksel S, Banitahmaseb A, Ac›o¤lu E, Uy-gun N. Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›: olgu sunumu. Turk Arch Oto-laryngol 2003; 41: 220-3
27. K›l›ç G, Yücel ÖT, Üner A. Seyrek görülen bir patoloji: Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›. Turk Arch Otolaryngol 2003; 41: 100-3 28. Do¤an Ö, Aktan M, Yücel S. Kikuchi-Fujimoto hastal›¤›: olgu
sunumu. Türk Patol Derg 1999; 15: 84
29. Jang YJ, Park KH, Seok HJ. Management of Kikuchi’s disease using glucocorticoid. J Laryngol Otolaryngol 2000; 114: 709-11
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:1 56
