Efor Testinin Anteriyor Miyokard İnfarktüslü Hastalarda İnfarkt Alanındaki İskemiyi
Göstermedeki Önemi
The Importance of Exercise Stress Test to Demonstrate Ischemia in the Infarcted Region in Patients With
Anterior Myocardial İnfarction
Salih ÇOLAK *, Okan TURGUT **, Serdar DEĞER ***, Vedat CAN ***, Yunus AMASYALI ***
ÖZET
Akut anterior miyokard infarktüsü tanısı konan 40 hasta, infarktlarının 7 ile 10. günleri arasında efor testlerine alınarak, efor testinde infarkt alanındaki değişikliklere göre gruplandırılmış ve daha sonra hastalara Teknesyum-99m sestamibi ile miyokard perfüzyon sintigrafisi yapılmıştır.
Her iki testin sonuçları istatistiksel olarak karşılaştırıldığında, efor testinde yalnız ST segment yükselmesi olan 8 hastanın 5’nin sintigrafisinde iskemi saptandı. Efor testinde yalnız T dalga değişikliği olan 15 hastanın 10’nun sintigrafisinde iskemi gözlendi. Efor testinde ST segment yükselmesi ve T dalga değişikliği birlikte gözlenen 6 hastanın 5’nin sintigrafisinde iskemi saptandı.
Efor testindeki değişikliklerin Teknesyum-99m sestamibi miyokard perfüzyon sintigrafisine göre infarkt alanındaki iskemiyi göstermedeki duyarlılığı % 72, özgüllüğü ise % 26 olarak bulundu.
Bu bulgular, efor testinin infarkt alanındaki iskemiyi göstermek için tek başına bir yöntem olarak kullanılamayacağı, ancak diğer tetkiklere yardımcı bir test olarak kullanılabileceğini göstermektedir.
Anahtar kelimeler: Miyokard infarktüsü, iskemi, efor
testi,
SUMMARY
40 Patients diagnosed as acute anterior myocardial infarction underwent exercise stress test between 7th and 10th day of their hospitalization and were grouped according to changes in the infarcted region. After that, myocardial perfusion scintigraphy with Tc-99m sestamibi was performed in these patients.
In comparison of the results of both tests statistically, ischemia was detected in scintigraphy in 5 out of 8 patients with only ST segment elevation in exercise stress test. Ischemia was observed in scintigraphy in 10 out of 15 patients with only T wave changes in exercise stress test. Ischemia was deteced in scintigraphy in 5 out of 6 patients with both ST segment elevation and T wave changes in exercise stress test.
Sensitivity and specificity of changes in exercise stress test in demonstrating ischemia in the infarcted region in relation to myocardial perfusion scintigraphy with Tc-99m sestamibi was calculated as 72% and 26% respectively.
These findings indicate that exercise stress test cannot be used as a method by itself to demonstrate ischemia in the infarcted region, however, can be used as an adjunctive method to other tests.
Key words: Acute myocardial infarction, ischemia,
exercise stress test
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (2): 57 – 61, 2002 GİRİŞ
Akut miyokard infarktüsü, ölümle sonuçlanabilen bir hastalık olması, genellikle toplumun üretken yaş gurubunda daha sık görülmesi, akut dönem sonrası komplikasyonlara bağlı olarak ciddi sorunlara yol açması gibi çeşitli nedenlerle önemli bir toplum sağlığı sorunudur (1).
* Uz. Dr. C.Ü. Tıp Fak. Kardiyoloji Anabilim Dalı - Sivas
* * Yrd. Doç. Dr. C.Ü. Tıp Fak. Kardiyoloji Anabilim Dalı - Sivas
Akut miyokard infarktüsü tanısı ile hospitalize edilen hastaların taburcu olmadan önce yapılan değerlendirmelerinde birbiriyle ilişkili üç prognostik faktör vardır (2).
1- Sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi
2- Aritmik ani kardiyak ölüm riskinin değerlendirilmesi
3- Nekroze olmuş miyokardın çevreresindeki canlı dokunun (tehlike altındaki miyokard kitlesi) varlığının ortaya konması.
Akut miyokard infarktüsü sırasında infarkttan sorumlu damarın beslediği alanda nekroze olmuş dokunun yanında aynı bölgelerde canlılığını sürdüren ancak fonksiyonunu yitirmiş stunned (sersemlemiş) veya hiberne (uykuya yatmış) miyokardda bulunabilir (3, 4). “Stunned” veya “hiberne” miyokardın varlığında anjina semptomu hiç olmayan sol ventrikül disfonksiyonlu kişilerde revaskülarizasyon yapıldığında prognoz olumlu yönde etkilenmektedir (4). Bu nedenle canlı miyokardın saptanması hastanın prognozu ve tedavi stratejisi açısından son derece önemlidir (5).
İnfarkt alanına komşu alanlarda canlılığını sürdüren miyokardın varlığını araştırmada pozitron emisyon tomografisi, dobutamin stres ekokardiyografisi ve nükleer miyokard perfüzyon sintigrafisi kullanılabilir (1, 4, 5). Miyokard perfüzyon sintigrafisi Talyum-201 spect ve Teknesyum-99m ile yapılabilir (4, 5). Canlı myokardın varlığını göstermede bu testlerin duyarlılığı %90 özgüllüğü ise %70 civarındadır (5). Ancak bu teknikler pahalı olduğundan ucuz olan yeni yöntemlere ihtiyaç vardır
Bu çalışma miyokard infarktüsü geçirmiş hastalarda egzersiz elektrokardiyografi (EKG) de infarkt alanındaki değişikliklerin, infarkt alanına komşu bölgelerdeki canlı miyokardın varlığını belirleme özelliğini gösterebilmek amacıyla egzersiz testindeki değişikliklerin Teknesyum-99m sestamibi miyokard perfüzyon sintigrafisiyle karşılaştırılması şeklinde planlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine Aralık 1999 ile Mayıs 2000 tarihleri arasında ön duvar miyokard infarktüsü ile yatırılan 40 hasta çalışmaya alındı. Komplikasyonlu seyreden ve infarkt sonrası objektif iskemi bulguları olan hastalar ile efor testini yapmaya kontrendikasyonu olan veya testleri reddeden hastalar çalışma dışı bırakıldı. Semptomların başlangıcından itibaren ilk oniki saatte gelen hastalara trombolitik tedavinin yanında diğer rutin tedavileri verildi. Hastalara, yatışlarının 7-10. günlerinde modifiye ellestat programıyla çalışan egzersiz testi yapıldıktan sonra Teknesyum-99m ile miyokard perfüzyon sintigrafileri yapıldı. Egzersiz EKG’sinde infarkt alanındaki değişikliklere göre hastalar hiç değişikliği olmayanlar, yalnız T dalga değişikliği olanlar, yalnız ST segment yükselmesi olanlar ile ST segment ve T dalga değişikliği birlikte olanlar olmak üzere dört guruba ayrıldı. Sintigrafideki değişiklikler ise infarkt alanında iskemisi olanlar ve iskemisi olmayanlar olmak üzere iki guruba ayrıldı. Bu veriler SPSS 10,0 programına yüklenip ki-kare testi kullanılarak istatistiksel olarak analizleri yapıldı.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 40 hastanın 32’ si (% 80) erkek 8’i (% 20) kadın olup yaşları en düşük 37 en yüksek 78 yıl olup ortalaması 56±10,6 idi. Hastaların 16’sı (% 40) yaygın anteriyor, 24’ü (% 60) anteroseptal miyokard infarktüsü idi. Kırk hastanın 16’sı (% 40) trombolitik tedavi almadı, 24’ü (% 60) ise trombolitik tedavi aldı. Kırk hastanın koroner arter hastalığı yönünden risk faktörlerinin dağılımı Tablo-1 de gösterilmiştir. Hastaların laboratuvar değerlerinin dağılımı ise Tablo -2 de gösterilmiştir.
Kırk hastanın efor testi sonuçları ile sintigrafi sonuçları birbirleri ile karşılaştırıldığında efor testinde infarkt alanında hiçbir değişikliği olmayan 11 hastanın 7’ sinde (% 63,6) sintigrafide infarkt alanında iskemi saptanırken, 4 (% 36,4) hastanın sintigrafisinde iskemi saptanmadı. Efor testinde yalnız 1mm den daha fazla ST segment yükselmesi olan 8 hastanın 3’ ünün (% 37,5) sintigrafisinde iskemi görülürken, 5 (% 62,5) hastada iskemi görülmedi. Efor testinde yalnız T dalga değişikliği
olan 15 hastanın 10’ unun (% 66,7) sintigrafisinde iskemi gözlenirken, 5 (% 33,3) hastada iskemi gözlenmedi. Efor testinde hem ST segment hemde T dalga değişikliği olan 6 hastanın 5’ inin (% 83,3) sintigrafisinde iskemi saptanırken, 1 (% 16,7) hastada iskemi saptanmamıştır. Bu sonuçların hiç biri istatistiksel olarak anlamlı değildir, ancak efor testinde T dalga değişikliği olanlarla, hem T dalga hem de ST segment değişikliği birlikte olan gurupta iskemiyi göstermesi açısından artan bir eğilim vardır. Bu sonuçlar Tablo-3 de gösterilmiştir.
Daha sonra hastaların efor testindeki değişiklikler var ya da yok şeklinde guruplandırılıp sintigrafi sonuçlarıyla tekrar karşılaştırılmıştır. Bu sonuçlar ise tablo-4 de gösterilmiştir. Bu sonuçlara göre egzersiz EKG’sinde infarkt alanına uyan derivasyonlardaki T dalgası ve ST segment değişikliğinin Teknesyum-99m sestamibi miyokard perfüzyon sintigrafisine göre infarkt alanındaki iskemiyi gösterme duyarlılığı % 72, özgüllüğü ise % 26 olarak bulunmuştur.
Tablo1: Çalışmaya alınan hastaların koroner arter hastalığı yönünden risk faktörlerinin dağılımı(n=40)
Diyabet Hipertansiyon Sigara Aile öyküsü
n % n % n % n %
Var 9 77,5 16 40 22 55 8 20
Yok 31 22,5 24 60 18 45 32 80
Tablo 2: Çalışmaya alınan hastaların laboratuvar değerlerinin dağılımı
n MİN MAX ORT STN. SAP
TRG(mg/dl) 40 39 78 56,80 10,62 T.COL(mg/dl) 40 74 337 189,87 42,67 LDL(mg/dl) 40 49 235 119,74 38,07 VLDL(mg/dl) 40 8 79 30,46 45,10 HB (g/dl) 40 9,2 18,1 14,23 1,58 WBC(ı/mm3) 40 4500 19800 10597,5 4002,5 PLT (1/mm3) 40 23600 457000,0 238415,0 73224,54 E.KAP(met) 40 1 12 7,755 2,18
TRG : Trigliserid WBC : Beyazküre T.COL :Total kolesterol
PLT : Platelet LDL : Düşük ansiteli lipoprotein HB : Hemoglobin
VLDL : Çok düşük dansiteli lipoprotein MAX : Maksimum E.KAP : Efor kapasitesi
MİN : Minimum STN.SAP : Standart sapma
Tablo 3 Efor testindeki değişikliğe göre gruplandırılan hastaların sintigrafi bulguları ile karşılaştırılması
SİNTİGRAFİ
İskem (-) İskemi (+) Total
P Değeri n % n % n % Değişik yok 4 36,4 7 63,6 11 100 ST seg yük 5 62,5 3 37,5 8 100 N T dalga değ 5 33,3 10 66,7 15 100 EFOR TESTİ ST-T değ 1 16,7 5 83,3 6 100 Total 15 37,5 25 62,5 40 100 P=0,34
Tablo 4 Efor testinde değişikliği olan ya da olmayan gurupların sintigrafi sonuçlarıyla karşılaştırılması SİNTİGRAFİ İskemi (+) İskemi (-) EFOR TESTİ n % n % Toplam Değişiklik var n 18 29 11 37,9 29 Değişiklik yok n 7 11 4 36,4 11 Toplam 25 40 15 37,5 40 p>0,05 TARTIŞMA
Tedavisindeki gelişmelere rağmen akut miyokard infarktüsü hala önemli morbidite ve mortalite sebebi olmaya devam etmektedir. Miyokard infarktüsüne genellikle aterosklerotik plak rüptürü ve üzerine gelişen trombüsün neden olduğu koroner tıkanma neden olmaktadır (6, 7). Koroner arterdeki bu tıkanıklığın derecesi, süresi, tıkanma hızı ve kollateral dolaşımın varlığı arterin beslediği dokunun hasarının derecesini belirler (8). Miyokardın her bölgesinin iskemiye duyarlılığı aynı olmadığından damarın tıkanmasına vereceği yanıt da aynı değildir. Bu nedenle bazı bölgelerde nekroz oluşurken bazı bölgeler canlılığını sürdürecektir (8). İnfarkta neden olan arterin spontan olarak veya trombolitik tedaviyle yeniden kısmi ya da tam olarak açılması sonucunda arterin beslediği alanda nekroza uğrayan dokuyla birlikte canlılğını sürdüren ancak fonksiyonunu yitirmiş miyokard hücreleri de bulunabilir (4, 9). İnfarkt sonrasında canlılığını sürdüren miyokardın varlığını tespit etmek hem hastalığın prognozunu belirlemek hem de hastanın tedavisini yönlendirmek açısından son derece önemlidir (1, 3, 4).
İnfarkt geçirmemiş hastalarda iskeminin tespitinde efor testi yaygın olarak kullanılırken, Q dalgalı infarkt geçirmiş hastalarda iskemiyi tespit etmede efor testinin güvenirliliği hakkında çelişkili bilgiler vardır. Q dalgası olan derivasyonlarda efor testindeki ST segment yükselmesinin bozuk sol ventrikül fonksiyonunu gösterdiği, ancak düşük oranda da iskemiye işaret edebileceği bildirilmektedir (10, 11). Yine Q dalgası olan derivasyonlarda efor testindeki T dalga değişikliğinin iskemiyi gösterebileceği bildirilmiştir (12). Bu konuyla ilgili yapılan bir çalışmada 36 anteriyor miyokard infarktı olan hastaların efor testleriyle Talyum-201 miyokard perfüzyon sintigrafileri karşılaştırılmış, efor testinde Q dalgalı derivasyonlardaki ST segment
yükselmesi iskemiyle uyumlu bulunmamıştır (13). Yapılan bir başka çalışmada da efor testindeki ST segment yüksekliği Talyum-201 sintigrafiyle karşılaştırıldığında ise iskemiyi göstermede duyarlılığı ve özgüllüğünün yüksek olduğu sırasıyla (% 82-% 75) gösterilmiştir (14). Çalışmamızda ise anteriyor infarktüsü olan 40 hastanın efor testinde Q dalgası olan derivasyonlardaki ST segment yüksekliği Teknesyum-99m sestamibi ile yapılan miyokard perfüzyon sintigrafisiyle karşılaştırıldığında ST segment yükselmesi olan 8 hastanın 5’inde (% 62,5) sintigrafide iskemi saptanmamıştır. Bu sonuç ST segment yüksekliğinin Q dalgalı derivasyonlarda iskemiyi belirlemede kullanılamayacağını göstermektedir (p>0,05). Q dalgalı derivasyonlarda efor testindeki T dalga değişikliğinin iskemiyi göstermede ST segment yükselmesinden daha önemli bir bulgu olduğuna dair daha fazla yayın vardır. Bu konuya ilişkin yapılan bir çalışmada 88 hastanın egzersiz testinde Q dalgalı derivasyonlardaki T dalga değişiklikleri ekokardiyografi ile karşılaştırıldığında submaksimal egzersiz testiyle indüklenen T dalga değişikliğinin sıklıkla infarkt alanında rezidüel perfüzyonla ilişkili olduğu ve özellikle ST segment elevasyonuyla birlikte ise rezidüel iskemiye işaret ettiği bildirilmiştir (15). Yine yapılan bir başka çalışmada da egzersiz EKG’deki ST segment değişikliği olmayan hastalarda negatif T dalgalarının normalizasyonunun canlı miyokardı gösterebileceği saptanmıştır (16). Bizim çalışmamızda egzersiz testinde Q dalgalı derivasyonlardaki T dalga değişiklikleri Teknesyum-99m ile yapılan miyokard perfüzyon sintigrafisiyle karşılaştırıldığında egzersiz testinde Q dalgalı derivasyonlardaki T dalga değişikliği olan 15 hastanın 10’ unda (% 66,7) iskemi tespit edilmiş, 5’inde (% 33,3) ise iskemi saptanamamıştır. Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte T dalga değişikliğinin diğer yayınlarla uyumlu olarak iskemiyi gösterdiği şeklinde
yorumlanabilir. Çalışmamızda efor testinde ST segment yüksekliği ve T dalga değişikliği birlikte görülen 6 hastanın 5’ inde (% 83,3) sintigrafide iskemi tespit edilirken, 1 (% 16,7) hastada iskemi tespit edilememiştir. Bu bulgu yine istatistiksel olarak anlamlı olmasa da literatürler ile uyumlu olarak ST segment ve T dalga değişikliğinin birlikte görülmesinin iskemi lehine yorumlanabileceğini gösterebilir. Çalışmamızda Q dalgalı derivasyonlarda efor testindeki değişiklikler var ya da yok şeklinde guruplandırılıp sintigrafik bulgularla karşılaştırıldığında, efor testinde değişikliği olan 29 hastanın 18’inin (% 62,1) sintigrafisinde iskemi tespit edilirken, 11’inin (% 37,9) sintigrafisinde iskemi tespit edilememiştir. Bu verilerin ışığında efor testinin Q dalgalı derivasyonlarda iskemiyi tespit etmesinin Teknesyum-99m ile yapılan miyokard perfüzyon sintigrafisine göre duyarlılığı % 72 özgüllüğü ise % 26 olarak bulunmuştur. Çalışmada özgüllüğün düşük olarak bulunmasına rağmen duyarlılığın % 72 ye ulaşması efor testinin infarkt bölgesindeki iskemiyi göstermek için tek başına olmasada diğer yöntemlere yardımcı bir metot olarak kullanılabileceği konusunda bir fikir vermektedir.
Sonuç olarak çalışmanın tüm sonuçları genel olarak literatürlerle uyumludur. Bu sonuçlar literatürlerle birlikte değerlendirildiğinde efor testinin infarkt alanındaki iskemiyi göstermede tek başına bir yöntem olarak kullanılamıyacağını ancak ucuz ve kolay uygulanabilir bir yöntem olması nedeniyle diğer tekniklerin bulunmadığı yerlerde veya diğer tekniklere yardımcı bir metod olarak kullanıldığında hastalar hakkında bir fikir verebilir.
KAYNAKLAR
1. Aker Ü, Akgün G, Değer N, Enar N, Nişancı N, Okay T ve ark. Türk Kardiyoloji Derneği AMİ Tedavi Kılavuzu, İstanbul; 1998.
2. Alexander RW. Diagnosis and management of patients with acute myocardial infarction. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, O’Rourke RA, Sonnenblick EH, editors: The Heart. 9 th. ed. Philadelphia: WB Saunders; p: 161- 214, 2001.
3. Müderrisoğlu İH. Akut miyokard infarktüsü sonrası “stunning”. In: Enar R, editor: Akut Miyokard İnfarktüsü
Komplikasyonlar. 1 st. ed. İstanbul: Argos İletişim; p: 447-78, 1999.
4. Bilal MS. Akut miyokard infarktüsünde cerrahi revaskülarizasyon. In: Enar R, editor: Akut Miyokard İnfarktüsü Komplikasyonlar. 1 st. ed. İstanbul: Argos İletişim; p: 567-93, 1999.
5. Güzelsoy D. Nükleer kardiyoloji. In: Binak K, İlerigelen B, Güzelsoy D, Okay T, editors: Teknik Kardiyoloji. 2 nd. ed. İstanbul: Form Reklam Hizmetleri; p: 237-49, 2001. 6. Berkalp B. Akut koroner sendromlarda etyopatogenez.
Türkiye Klinikleri Kardiyoloji 13, s: 1-7, 2000.
7. Gök H. Akut miyokard infarktüsü. In; Gök H: Klinik Kardiyoloji. 2 nd. ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; p: 273-321, 2002.
8. Enar R. Akut koroner sendromlar. In: Enar R, Özkan AA, editors: Akut Miyokard İnfarktüsü Trombolitik Tedavi. 1 st. ed. İstanbul: Ekin Tıbbi Yayın; p: 11-46, 1998. 9. Enar R. AMİ’ de trombolitik tedavinin klinik yararları: etki
mekanizmaları. In: Enar R, Özkan AA, editors: Akut Miyokard İnfarktüsü Trombolitik Tedavi. 1 st. ed. İstanbul: Egzersiz stres testleri. In: Öztürk E, Hatemi HH, editors: Kardiyoloji. 1 st. ed. İstanbul: Yüce Yayın; p: 69-84, 1998.
10. Güzelsoy D. Ekin Tıbbi Yayın; p: 107-31, 1998.
11. Chaitman BR. Exercise stress testing. In: Braunwald E, editor: Heart Disease. 5 th. Ed. Philadelphia: WB Saunders; p: 153-76, 1997.
12. Gemici K. Egzersiz testi ve egzersiz elektrokardiyogramı. Türkiye Klinikleri Kardiyoloji 14: 70-6, 2001.
13. Macieira-Coelho E, Garcia-Alves M, Dionisio I. Post-exercise electrocardiographic alterations, ST-segment elevation and QTc changes in patients with recent myocardial infarction. Rev Port Cardiol 1998; 17: 705-11. 14. Yamagishi H, Akioka K, Takagi M, Tanaka A, Takeuchi K,
Yoshikawa J et al. Exercise four hour redistribution thallium-201 single photon emission computed tomography and exercise induced ST segment elevation in detecting the viable myocardium in patient with acute myocardial infarction. Heart 1999; 81: 17-24.
15. Pizzetti G, Montorfano M, Belotti G, Margonato A, Ballarotto C, Chierchia SL. Exercise-induced T-wave normalization predicts recovery of regional contractile function after anterior myocardial infarction. Eur Heart J 1998; 19: 420-8.
16. Ajisaka R, Watanabe S, Masuoka T, Yamanouchi T, Saitoh T, Toyama M et al. Relationship between normalization of negative T waves on exercise ECG an residual myocardial viability in patients with previous myocardial infarction and post-infarction angina. Jpn Circ J 1998; 62: 153-9.
Yazışma adresi :
Uzm. Dr. Salih Çolak
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı,
