Koroner Arter Hastalığı Tanısında Dobutamin Stres Tc-99m Sestamibi Miyokard Perfüzyon
SPECT: Koroner Anjiyografi Sonuçlarıyla Karşılaştırma
Dobutamine Stress Tc-99m Sestamibi Myocardial Perfusion SPECT in Diagnosis of Coronary Artery
Disease: Comparison with Coronary Angiography Results
Bülent TURGUT * , Mustafa ÜNLÜ**, N. Hakan TEMİZ***, Mehmet T. KİTAPÇI**
* Yrd. Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Sivas ** Prof. Dr. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Ankara *** Uzm. Dr. Sani Konukoğlu Tıp Merkezi, Gaziantep
ÖZET
Bu çalışmanın amacı, Gazi Ü. Tıp F. Nükleer Tıp Anabilim Dalı’na miyokard perfüzyon SPECT (MP SPECT) görüntülemesi yapılması için başvuran ancak fizik egzersiz yapamayan koroner arter hastalığı (KAH) olgularında, dobutamin stres test ve Tc-99m sestamibi kullanılarak uygulanan aynı gün istirahat-stres SPECT görüntüleme protokolünün koroner anjiyografi (KA) sonuçlarıyla karşılaştırılarak tanısal etkinliğinin araştırılmasıydı.
Çalışma grubu, KAH olduğu bilinen ya da şüphelenilen 24 hastadan (3 kadın, 21 erkek) oluşmakta olup, yaş ortalaması 54.92±7.91 idi (yaş aralığı:41-69). Tüm hastaların son 6 ay içerisinde yapılmış KA’leri vardı. Çalışma aynı gün, önce istirahat, ardından dobutamin stres düzeniyle yapıldı. 24 hastaya 10 mCi (370 MBq) Tc-99m sestamibi, istirahat dönemde, i.v. yolla enjekte edildi ve 60 dakika (dk) sonra, istirahat miyokard planar ve SPECT görüntülemeleri yapıldı. SPECT görüntülemesinden hemen sonra dobutamin infüzyonuna başlandı. 24 mCi (888 MBq) Tc-99m sestamibi stres dozları, dobutamin infüzyonunu takiben i.v. yolla enjekte edildi. 60 dk sonra stres miyokard planar ve SPECT görüntülemeleri yapıldı. Elde edilen istirahat-stres planar ve SPECT görüntüleri görsel ve sayısal analizle değerlendirildi. Kalp-komşu organ (Kalp/Akciğer; K/AC ve Kalp/Karaciğer; K/KC) aktivite oranları planar görüntülerden ilgi alanları çizilerek (ROI) hesaplandı. SPECT bulguları, kısa eksen ve vertikal uzun eksen kesitleri üzerinde 20 segmentten 5 dereceli skorlama yöntemi kullanılarak değerlendirildi.
Stres ve istirahat dönemler için planar görüntülerden hesaplanan K/AC oranları arasında anlamlı farklılık bulunmazken (p>0.05), K/KC oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0.005). İstirahat ve stres çalışmalar için elde edilen K/AC ve K/KC aktivite oranları, KA sonucu pozitif olan olgular ve normal olan olgular için değerlendirildiğinde ise aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı (p>0.05). Sonuçlar damar lezyonlarına göre incelendiğinde; LAD bölgesi için duyarlılık %84, özgüllük %100, doğruluk %88, LCx bölgesi için duyarlılık %82, özgüllük %85, doğruluk %83, RCA bölgesi için duyarlılık %85, özgüllük %82, doğruluk %83 olarak hesaplandı. Genel duyarlılık %84, özgüllük %86, doğruluk ise %85 olarak hesaplandı.
Anahtar Kelimeler: Tc-99m sestamibi, Miyokard
perfüzyon SPECT, Koroner arter hastalığı, Dobutamin.
SUMMARY
This study was performed in treadmill exercise unapplicable patients with known or suspected coronary artery disease at Gazi Univ. School of Medicine, Dept. of Nuclear Medicine. The purpose of this study was to evaluate the applicability of same day rest-stress myocardial perfusion SPECT protocol by using Tc-99m sestamibi and dobutamine pharmacological stress test. The results of Tc-99m sestamibi same day rest-dobutamine stress myocardial perfusion SPECT were compared with the coronary angiography results.
Tc-99m sestamibi study group was consisted of 24 patients (3 female, 21 male) and the mean age was 54.92±7.91 (range:41-69 yrs). At rest, 10 mCi of Tc-99m sestamibi was injected intravenously. Sixty min after sestamibi injection, planar and SPECT acquisitions were performed. Dobutamine infusion was started just after the SPECT imaging. After dobutamine infusion, 24 mCi of Tc-99m sestamibi stress doses were injected intravenously. Sixty min after injection, stress planar and SPECT acquisitions were performed. Rest-stress planar and SPECT data were evaluated by using visual and semiquantitative analysis. Heart/organ activity ratios were calculated from the anterior planar images by using regions of interest (ROI). Myocardial perfusion SPECT data were interpreted by using 20 segment-5 point scoring system from short axis and vertical long axis slices.
Statistically significant difference could not be found in H/Lu ratios between rest and stress conditions (p>0.05), while there was statistically significant difference in H/Li ratios (p<0.005) The ratios were also evaluated separately for rest-stress studies according to angiography positive and angiography normal patients. The results were similar for these studies and any statistical difference could not be found between angiography positive and normal groups (p>0.05). For Tc-99m sestamibi SPECT study, sensitivity, specificity and accuracy were calculated as 84%, 100%, 88% for LAD, 82%, 85%, 83% for LCx and 85%, 82%, 83% for RCA, respectively. Overall sensitivity, specificity and accuracy were calculated as 84%, 86% and 85%, respectively.
Key Words: Tc-99m sestamibi, Myocardial perfusion
SPECT, Coronary artery disease, Dobutamine.
GİRİŞ
Günümüzde, nükleer kardiyoloji alanında KAH’nın tanısı ve prognozu için miyokarda giden kan akımını değerlendirmeyi amaçlayan MP SPECT görüntülemesi, planar ya da tomografik görüntüleme teknikleri kullanılarak ve genellikle fizik egzersizle birlikte yapılmaktadır. KAH olgularında koroner darlık derecesi %90’a ulaşıncaya kadar istirahatte miyokard kan akımı genellikle homojen dağılım gösterirken, aynı darlık derecesinde fizik egzersiz sırasında veya güçlü bir vazodilatör uyarıyı takiben koroner rezervde azalma meydana gelerek bölgesel kan akımı bozulmaktadır. Sonuçta darlık bölgesinde uygun olarak artamayan kan akımı, stres sırasında bölgesel miyokard kanlanmasında homojen olmayan dağılıma sebep olmaktadır [1]. Miyokardın bölgesel kan dağılımı, kan akımı ile orantılı dağılım gösteren radyoaktif işaretli ajanlar kullanılarak gösterilmektedir. Bu işlemde, gamma kamera ile hasta etrafında 180° açı ile alınan seri planar görüntülerden oluşan SPECT (tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi) yöntemi kullanılarak spesifik damar bölgelerindeki hastalık tanımlanmaya çalışılmaktadır. Elde edilen görüntülerden, kalp üç boyutlu olarak yeniden oluşturulmakta ve radyoaktif maddenin miyokarddaki rölatif dağılımı tomografik kesitlerde analiz edilmektedir. Bu alanda yaygın olarak kullanılan ve miyokard perfüzyonu ve canlılığının saptanmasında uygun fizyolojik özellikleri olmasına rağmen gamma kamera ile görüntülemede bazı fiziksel sınırlılıkları da olan Talyum-201’e (Tl-201) ek olarak; maliyeti daha düşük, gamma kameralar için ideal foton enerjisine sahip ve kısa yarı ömürlü Teknesyum-99m (Tc-99m) ile işaretlenen sestamibi (MIBI), tetrofosmin, teboroxime ve furifosmin (Q12) gibi miyokard perfüzyon ajanları da geliştirilmiştir [2-9]. Bir potasyum analoğu olan Tl-201’in miyokardda tutulumunun Na+-K+ ATP’az ve Na+-K+ 2Cl
-ko-transport sistemi ile ilişkili olduğu; lipofilik katyonik yapıda olan Tc-99m sestamibi ve tetrofosminin hücresel tutulumlarının ise hücre ve mitokondrial membran potansiyelleri ve Na+-H+ antiport sistemle ilişkili olduğu
düşünülmektedir [10]. Tc-99m sestamibi, yüksek akım hızları için bazı sınırlılıkları olmasına rağmen, miyokardda bölgesel miyokardial kan akımı ile orantılı olarak tutulum göstermektedir [3,11]. Tc-99m sestamibi’nin %70-90’ı hücre içerisinde mitokondriler içinde tutulmakta ve geri kalanı sitozolde bulunmaktadır [10]. İstirahat dönemde enjekte edilmesinden sonra en yüksek konsantrasyonda safra kesesinde, sonra sırasıyla karaciğer, kalp, dalak ve akciğerde konsantrasyonu izlenmekte ve hepatobilier sistem ve böbreklerden atılmaktadır. Tc-99m sestamibi’nin miyokardda tutulumunun uzun süre sabit olduğu bilinmekteyse de, enjeksiyonundan 1-3 saat sonra atılıma ve kısmen
redistribüsyona (yeniden dağılım) uğradığı da bildirilmektedir[3]. Yine de bu ajanın enjeksiyonunu takiben ilk 60 dk. içerisinde klinik olarak belirgin redistribüsyonu olmadığı düşünülmektedir. Günümüzde Tc-99m sestamibi, MP SPECT görüntülemesinde rutin klinik kullanıma girmiştir.
MP SPECT genellikle fizik egzersizle birlikte yapılmakta olup, ya hareketli bir bant (treadmill) ya da sabit bir bisiklet bu işlem için kullanılmaktadır. Fizik egzersiz yapmaya uygun olmayan hastalarda ise, alternatif yöntem olan farmakolojik stres test uygulanmaktadır [12-22]. Dobutamin, pozitif inotropik ve kronotropik etkileri olan ß-1, ß-2 ve α-1 adrenoseptor agonisti sentetik sempatomimetik bir amindir. Dobutamin, düşük dozlarında kalp hızı üzerine belirgin etki yapmadan inotropik etki oluştururken, yüksek dozlarında pozitif kronotropik etkisi belirgin bir ajan haline gelir. Kalp hızını, kasılma gücünü ve arteriyel kan basıncını artırarak, fizyolojik egzersize benzer hemodinamik değişiklikler oluşturarak miyokardın oksijen kullanımını ve ihtiyacını artırır. Dobutamin, günümüzde miyokard perfüzyon görüntülemeleri sırasında stres defekti oluşturulmasında ve ekokardiyografi ile birlikte güvenli klinik kullanımı kanıtlanmış, ucuzluğu ve uygulama kolaylığı ile ideal bir farmakolojik stres ajanı olarak güvenle kullanılmaktadır. [11,15-22]. Bu çalışma, fizik egzersiz yapamayan ve KAH olduğu bilinen ya da şüphelenilen olgularda, aynı gün istirahat-dobutamin ile farmakolojik stres protokolü uygulanacak şekilde Tc-99m MIBI ile MP SPECT görüntüleme yönteminin KAH’nın tanısındaki etkinliğinin araştırılması amacıyla planlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma grubu; KAH olduğu bilinen ya da
şüphelenilen ancak fizik egzersiz veya farmakolojik vazodilatör test yapılamayan ve Gazi Üniv. Hastanesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı’na MP SPECT yapılması amacıyla gönderilen 24 hastadan [3 kadın (%13), 21 erkek (%87)] oluşmaktaydı. Hastaların yaş ortalaması 54.92±7.91 idi (yaş aralığı:41-69). 24 hastanın 11’inde (%46) geçirilmiş miyokard infarktüsü (MI) öyküsü yokken, 13’ünde (%54) geçirilmiş MI ile uyumlu EKG kriterleri ve/veya öyküsü vardı. Hastaların hiçbirinde perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA), stent veya koroner arterlere bypass operasyonu (CABG) gibi girişimler uygulanmamıştı. Yerleşmiş MI, tipik anjina pektoris ya da anjina benzeri göğüs ağrısı olan hastalar çalışmaya dahil edildi.
Hamilelik olasılığı, süt emzirme ya da çocuk doğurma potansiyeli olan kadın hastalar, yeni MI geçirmiş olan (<2 ay) veya kararsız anjina pektoris’i
olan hastalar ile konjestif kalp yetmezliği, kardiyomiyopati, ileri derecede kalp kapak hastalığı bulguları ve sol dal bloğu gibi ileti anomalisi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Kardiyoaktif etkinliği olduğu bilinen tüm ilaçlar, eğer mümkünse, çalışmadan 48 saat (st) önce kesildi. Çalışma öncesi, yapılan işlem ve ilgili detaylar hastalara açıklandı. Hastaların son 6 ay içerisinde yapılmış KA’i vardı ve olmayanlara Gazi Ü. Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda standart perkütan teknik kullanılarak, MP SPECT çalışmasından sonra en fazla 2 hafta içerisinde KA yapıldı. KA değerlendirmesi kardiyoloji uzmanı tarafından görsel olarak yapıldı ve koroner arterlerde ≥50 lüminal darlık “önemli darlık” olarak kabul edildi.
Radyofarmasötiğin Hazırlanması: MIBI
(CardioliteTM; Dupont Pharma) steril non-pirojen
liyofilize toz kiti, 5 ml, 150 mCi steril Tc-99m sodyum perteknetat solüsyonu ile 10 dk kaynayan suda bekletilerek ve oda ısısında 15 dk soğuması beklenerek işaretlendi. Radiokimyasal saflık, kağıt kromatografi yapılarak değerlendirildi ve ≥%90 işaretlenmiş dozlar, hazırlanışından itibaren en geç 6 st içerisinde kullanıldı.
Çalışma Düzeni: Çalışma önce istirahat,
ardından dobutamin stres düzeniyle yapıldı [23-27]. 24 hastaya 10 mCi (370 MBq) Tc-99m MIBI istirahat dönemde i.v. yolla enjekte edildi ve 60 dk sonra istirahat miyokard planar ve SPECT görüntülemeleri yapıldı. SPECT bitiminden hemen sonra dobutamin infüzyonuna başlandı. 24 mCi (888 MBq) Tc-99m MIBI stres dozları, dobutamin infüzyonunun tepe noktasında i.v. yolla enjekte edildi. 60 dk sonra stres miyokard planar ve SPECT görüntülemeleri yapıldı [Şekil 1].
Dobutamin Stres Protokolü: İstirahat MP
SPECT’ten hemen sonra hastalara dobutamin infüzyonu ile stres testi uygulandı. Supine pozisyonunda yatırılan hastalara infüzyon seti ve üç yollu musluk takılmış dobutamin infüzyon pompası kullanılarak ve 5 µg/kg/dk doz ile başlanıp, 3 dk’da 5 µg/kg/dk’lık artışlarla maksimum doz 40 µg/kg/dk olacak şekilde dobutamin infüzyonu uygulandı. İnfüzyon sırasında ve infüzyon sonrası 5 dk süreyle sistolik ve diastolik kan basıncı, kalp hızı gibi vital bulguların takibi ve 12 derivasyonlu EKG monitörizasyonu yapıldı [17-20]. Göğüste rahatsızlık hissi ve ağrı, nefes darlığı, belirgin aritmi, ciddi hipertansiyon gelişmesi (S>220 mmHg veya D>110 mmHg), sistolik kan basıncında >20 mmHg düşme olması, EKG’de belirgin ST segment depresyonu olması, kalp hızında yaşa bağlı öngörülen kalp hızının %85’i kadar artış olması, maksimum dobutamin infüzyon dozuna ulaşılması (40 µg/kg/dk), dobutamin infüzyonunun sonlandırılması için kabul edilen kriterlerdi [14,17,19,28]. Farmakolojik stresin tepe noktasında 24
mCi (888 MBq) Tc-99m MIBI setten i.v. bolus olacak şekilde enjekte edildi.
SPECT Görüntüleme; düşük enerji-yüksek
rezolüsyonlu kolimatörler takılı ve Starcam 4000i bilgisayarla bağlantılı, çift dedektörlü bir gamma kamera (GE OPTIMA) ile yapıldı. SPECT öncesinde tüm hastalarda, toraks ve üst abdomeni içine alacak şekilde anterior pozisyonda 256x256 matrikste ve 5 dk süre ile planar görüntüler alındı. Bu işlemin ardından 180° dairesel eksende, 64x64 matrikste, istirahat çalışma için 25 sn/görüntü ve stres çalışma için 20 sn/görüntü (ve toplam 64’er görüntü) olacak şekilde SPECT görüntüleri elde edildi. Planar ve SPECT çalışmasında elde edilen ve bilgisayarda depolanan görüntüler işlemlendi. Sol ventrikülün horizontal-vertikal uzun eksen ve kısa eksen kesitlerinden oluşan tomografik görüntüler ve kısa eksen kesitlerinden ayrıca polar haritalar oluşturuldu.
Sintigrafik Görüntülerin Analizi:
İstirahat-stres planar ve SPECT görüntüleri görsel ve sayısal analizle değerlendirildi. Kalp/komşu organ (K/AC ve K/KC) aktivite oranları, SPECT öncesi anterior pozisyonda alınan planar görüntülerden, ilgi alanları çizilerek (ROI) hesaplandı. MP SPECT bulguları, stres ve istirahat çalışmalar sonrası oluşturulan apikal, orta ve bazal seviyedeki kısa eksen ve apikal vertikal uzun eksen kesitleri üzerinde, 20 segmentten 5 dereceli skorlama yöntemi kullanılarak değerlendirildi [0:normal, 1:hafif azalmış, 2:orta derecede azalmış, 3:ciddi azalmış, 4:perfüzyon yokluğu; 0-1 skorlar normal perfüzyon, 2-4 skorlar anormal perfüzyon (=perfüzyon defekti) olarak kabul edildi] [29,30]. Stres kesitlerde segmentler normal veya anormal olarak değerlendirildi. Anormal bir segment eğer istirahat kesitlerinde perfüzyon düzelmesi gösteriyorsa “reperfüzyon” (=reverzibilite, =geri dönüş) olarak kabul edildi. Buna göre normal perfüzyon gösteren, sabit perfüzyon defekti izlenen veya reverzibilite izlenen bölgeler tanımlandı.
İstatistiksel Analiz: Tc-99m MIBI SPECT için
sensitivite, spesifisite ve doğruluk değerleri hesaplandı. Hemodinamik bilgiler ve kalp/organ aktivite oranları ortalama±standart sapma olarak belirtildi ve “Paired t-test” kullanılarak analiz yapıldı. Ayrıca K/AC ve K/KC aktivite oranları, KA pozitif ve KA normal hastalar için ayrı ayrı dikkate alındı ve “Mann-Whitney U Test” kullanılarak analiz edildi. P<0.05 değeri istatistiksel olarak önemli kabul edildi.
BULGULAR
Koroner Anjiografi Bulguları: KA sonuçlarına
göre ≥%50 lüminal darlık izlenen damar lezyonu anormal ve önemli kabul edildi. Buna göre, 8 hastada (%33) üç damar hastalığı, 7 hastada (%29) iki damar
hastalığı, 5 hastada (%21) tek damar hastalığı saptandı ve 4 hastanın (%17) KA’si normaldi. 24 hastada, etkilenen damar alanlarına göre, LAD bölgesinde 19
lezyon, LCx bölgesinde 11 lezyon ve RCA bölgesinde 13 lezyon izlendi [Tablo I].
Tablo I. Klinik Bilgi ve Tc-99m Sestamibi-dobutamin stres test sonucları
Koroner Anjiyografi Dobutamin Stress Has.
No
Yaş
(Yıl) Cins.
M.I.
Öyküsü Anev. LAD
(%) (%) LCx RCA (%) Doz (µg/kg/dk) Süre (dk) Kalp Hızı (atım/dk) 1 57 E Ap, Ant + 80 70 - 40 10 112 2 45 E Ant - 90 70 80 30 10 100 3 41 E Ant - 99 - - 20 5 80 4 45 E - - 80-95 - - 20 6 127 5 60 E Ant - 90 - 70 20 6 130 6 45 E Ant - 90 - 70 20 18 119 7 55 E Ap, Ant + 95 50 70 35 9 113 8 51 K - - 70 - - 30 8 128 9 62 E - - 90 80 80 30 11 117 10 56 E - - 60 - 70 30 10 120 11 69 E Ant - 90 90 - 20 8 98 12 42 E - - 90 70 - 20 5 128 13 50 E Ant + 90 90 70 30 10 128 14 60 E - - 90 - - 15 8 141 15 62 E İnf - 90 70 70 12 15 85 16 64 E AS, İnf - 60-70 99 99 10 10 120 17 54 E Ant,İnf - 80-90 - 99 15 15 90 18 67 E İnf. - - - 80 15 11 110 19 65 K - - 60 99 99 10 10 112 20 49 E İnf + 90 80 80 15 12 100 21 53 E - - - - - 10 12 95 22 52 E - - - - - 10 8 80 23 56 K - - - - - 10 6 103 24 58 E - - - - - 10 8 112 Yaş: 54.92±7.91 yıl 13 4 19 11 13 19.88±9.06 9.63±3.23 (Lezyon ≥ 50%) 110.33±16.34
MI, Miyokard İnfarktüsü; Cins., Cinsiyet; Anev., Anevrizma; LAD, Sol Ön İnen Arter; LCx, Sol Sirkümfleks Arter; RCA, Sağ Koroner Arter; Ap, Apikal; Ant, Anterior; İnf, İnferior; AS, Anteroseptal;
Dobutamin Stres Bulguları: Dobutamin
infüzyonu sırasında hastalarda belirgin kalp hızı artışı izlendi [başlangıç: 74.12±12.4 atım/dk, infüzyon sonrası: 110.33±16.34 (p<0.001)]. Sistolik kan basıncı değerlerinde istatistiksel olarak önemli artış izlendi. [başlangıç: 143.54±13.31 mmHg, infüzyon sonrası: 156.46±19.92 mmHg (p<0.001)]. Diastolik kan basıncı değerlerinde ise dobutamin infüzyonu sonrasında istatistiksel olarak önemli farklılık izlenmedi [başlangıç: 87.71±6.91 mmHg, infüzyon sonrası: 90.83±8.81 mmHg
(p>0.05)]. Hastalarda, çalışma sırasında dobutamin infüzyonuna bağlı olabilecek ciddi bir yan etki gözlenmedi. Dobutamin infüzyonu sırasında izlenen ve infüzyon kesilince 1-2 dk içerisinde sonlanan çarpıntı hissi hastaların en sık yakındıkları semptomdu. Dobutamin stres testi için ortalama dobutamin dozu 19.88±9.06 µg/kg/dk ve ortalama dobutamin infüzyon süresi 9.63±3.23 dk olarak bulundu. Stres test için “Peak Double Product” değeri 178.51±34.83 olarak hesaplandı [Tablo II].
Tablo II. Dobutamin Stres Sırasındaki Hemodinamik Değişiklikler
Başlangıç İnfüzyon Sonrası
Kalp Hızı (atım/dk) 74.12±12.40 110.33±16.34 (p<0.001) Sistolik Kan Basıncı (mmHg) 143.54±13.31 156.46±19.92 (p<0.001) Diastolik Kan Basıncı (mmHg) 87.71±6.91 90.83±8.81 (p>0.05) Ortalama Dobutamin Dozu (µg/kg/dk) 19.88±9.06
Ortalama Dob. İnfüzyon Süresi (dk) 9.63±3.23 Peak Double Product (PDP) 178.51±34.83
Planar Sintigrafi Bulguları: SPECT çalışması
öncesinde, hem istirahat hem de stres dönemde Tc-99m MIBI enjeksiyonunu takiben 60.dk’da alınan anterior planar görüntülerden ilgi alanları çizilerek kalp/komşu organ (kalp/akciğer; K/AC, kalp/karaciğer; K/KC) aktivite oranları elde edildi. Bu oranlar hem istirahat-stres çalışmalar için, hem de KA sonucu pozitif ve normal olan olgular ayrı ayrı dikkate alınarak değerlendirildi. K/AC oranları; istirahat dönemde 2.29±0.41, stres dönemde 2.22±0.32 olarak hesaplanmış olup, bu değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05). K/KC oranları; istirahat dönemde 1.13±0.37, stres dönemde ise 0.87±0.18 olarak hesaplanmış olup, bu değerler arasında istatistiksel olarak önemli farklılık bulundu (p<0.005).
K/AC oranları KA sonucu pozitif hastalar için istirahatte 2.23±0.39, stres dönemde 2.22±0.34 iken, bu oranlar KA sonucu normal olanlarda istirahatte 2.61±0.40, stres dönemde ise 2.25±0.25 olarak hesaplandı. K/KC aktivite oranları KA sonucu pozitif olan hastalarda istirahatte 1.10±0.38, stres dönemde 0.87±0.17 iken bu oranlar KA sonucu normal olanlarda istirahatte 1.27±0.36, stres dönemde ise 0.91±0.23 olarak hesaplandı. KA sonucu pozitif ve normal olan hastalar arasında istirahat dönem ve stres dönem için hesaplanan K/AC ve K/KC oranları arasında, uygulanan Mann-Whitney U Test’e göre anlamlı istatistiksel farklılık bulunamadı (p>0.05) [Tablo III]. KA sonucu normal olan bir hastada stres-istirahat statik görüntü örnekleri Resim 1’de izlenmektedir.
Tablo III. Tc-99m Sestamibi Kalp/Organ Aktivite Oranları (Enjeksiyon Sonrası 60.dk):
İstirahat Stres Kalp/Akciğer Kalp/Karaciğer Kalp/Akciğer Kalp/Karaciğer
Genel 2.29±0.41 * 1.13±0.37 ** 2.22±0.32 * 0.87±0.18 ** (Paired t-Test) (p>0.05)* (p<0.005)** KA Pozitif 2.23±0.39 1.10±0.38 2.22±0.34 0.87±0.17 KA Negatif 2.61±0.40 1.27±0.36 2.25±0.25 0.91±0.23 (Mann-Whitney U Test) (p>0.05) (p>0.05) (p>0.05) (p>0.05) Resim 1
Şekil 1: Tc-99m Sestamibi İstirahat-Dobutamin Stres
Protokolü (Toplam süre yaklaşık 3 st):
MP SPECT Bulguları: Çalışmada iyi kalitede
SPECT görüntüleri elde edildi. İncelenen segmentlerin %37’sinde stres çalışmasında (178 segment, segment skoru 2,3,4), %28’inde ise istirahatte (136 segment, segment skoru 2,3,4) perfüzyon defekti izlendi. Streste perfüzyon defekti izlenen segmentlerin %24’ünde istirahat çalışmasında reperfüzyon (reverzibilite, geri dönüş) izlendi (reverzibl iskemi). Stres çalışmada segment skoru “2” olan segmentlerde reverzibilite %14, segment skoru “3” ve “4” olan segmentlerde ise reverzibilite %10 ve toplam reverzibilite oranı %24 olarak hesaplandı. Stres çalışmada normal segmentlerin (0-1) oranı %63, istirahat çalışmasında ise %71 olarak tesbit edildi.
Çalışma grubunda incelenen segmentlere göre genel olarak damar alanlarının %55’inde stres dönemde perfüzyon defektleri izlendi. KA sonuçlarına göre 24 hastada genel duyarlılık %84 ve özgüllük %86, tanısal doğruluk ise %85 olarak hesaplandı. Pozitif öngörülen değer %90 ve negatif öngörülen değer %78 olarak bulundu. Etkilenen damar alanlarına göre, LAD bölgesinde 19 lezyon, LCx bölgesinde 11 lezyon ve RCA bölgesinde 13 lezyon izlenmişti. Sonuçlar damar lezyonlarına göre incelendiğinde; LAD bölgesi için duyarlılık %84, özgüllük %100, doğruluk %88, LCx bölgesi için duyarlılık %82, özgüllük %85, doğruluk %83, RCA bölgesi için duyarlılık %85, özgüllük %82 ve doğruluk %83 olarak hesaplandı. Tc-99m MIBI ile istirahat-dobutamin stres MP SPECT protokolü sonuçlarının, KA sonuçları ile karşılaştırması Tablo IV’de özetlenmiştir.
Resim 2’de Tc-99m MIBI çalışmasında, dobutamin infüzyonunu takiben stres dönemde anterolateral, lateral ve inferior duvarlarda hipoperfüzyon, istirahat dönemde ise bu alanlarda reverzibl iskemi ile uyumlu bulgular izlenen bir olgu örneği görülmektedir. (Olgu 9, 62Y-E, LAD %90, LCx %80 ve RCA %80 darlık, 30 µg/kg/dk, 11 dk dobutamin infüzyonu). Resim 2 10 mCi Tc-99m SESTAMIBI İSTİRAHAT 24 mCi Tc-99m SESTAMIBI STRES SPECT 60 dk 60 dk SPECT DOBUTAMİN 5-40 µg/kg/dk
Tablo IV. Tc-99m Sestamibi SPECT Sonuçları; KA sonuçlarına göre duyarlılık, özgüllük, tanısal doğruluk değerleri (darlık ≥%50). LAD (n=19) LCx (n=11) RCA (n=13) Genel (n=43) Duyarlılık (%) 84 82 85 84 Özgüllük (%) 100 85 82 86 Doğruluk (%) 88 83 83 85 Poz.Öng.Değer (PPV) 100 82 85 90 Neg.Öng.Değer (NPV) 63 85 82 78 TARTIŞMA ve SONUÇ
Günümüzde MP SPECT, KAH’nın tanısında, prognozu belirlemede ve tedavi etkinliğini değerlendirmede değerli bir yöntem olarak sıklıkla kullanılmaktadır. MP SPECT görüntülemesinde temel nokta; hızlı ve en doğru yaklaşımla, potansiyel perfüzyon defektlerinin tanısını koyarak, yerleşimini lokalize etmektir. Bu nedenle, günümüzde pek çok merkezde tek günde tamamlanan görüntüleme protokolleri tercih edilmektedir. Tc-99m ile işaretli miyokard perfüzyon ajanları kullanıldığında egzersizle başlayan çalışmalar uygun olmakta ve negatif sonuç alınması halinde istirahat çalışmasına gerek kalmamaktadır. Ancak, KAH’ı olduğu bilinen ya da şüphelenilen hastalarda, egzersizle oluşacak perfüzyon defektlerinin istirahat çalışmasında da görülmesini engellemek ve gerçek istirahat görüntüsünü elde etmek için istirahat çalışması önce yapılmalıdır. Böylece reverzibilite derecesi de gözden kaçmamış olacaktır [3,23,27,29,31-33]. MP SPECT ajanları arasında, Tc-99m MIBI için yerleşmiş klinik görüntüleme protokolleri tanımlanmış olup, pek çok çalışmada sensitivite, spesifisite ve tanısal doğruluğu yüksek sonuçlar bildirilmiştir [2,12-14,21,27,33,29,34]. KAH’nın saptanmasında, aynı gün/ayrı gün, stres-istirahat/istirahat-stres düzeniyle yapılan çalışmalar incelendiğinde, hem stres, hem de istirahatte oldukça iyi görüntüler elde edilen benzer protokollerin benzer tanısal doğruluk ve sensitiviteye sahip olduğu bildirilmiştir [27,29,33].
Tc-99m MIBI’nin kan klirensinin hızlı olduğu ve miyokard başta olmak üzere, iskelet kası, karaciğer, dalak ve böbreklerde tutulduğu bilinmektedir. İnsanlarda yapılan biyodağılım çalışmalarında, Tc-99m MIBI’nin istirahat ve açlık durumunda 60.dk kalp/karaciğer oranı 0.6±0.1 olarak bildirilmekte olup, çalışmamızda kalp/karaciğer oranı istirahatte KA pozitif olgularda 1.12±0.38, KA normal olgularda 1.15±0.34; stres dönemde ise KA pozitif olgularda 0.87±0.18, KA normal olgularda 0.95±0.17 olmak üzere literatürde bildirilenden yüksek olarak hesaplanmıştır. Kalp/Akciğer aktivite oranları dikkate alındığında ise Bangard ve ark. yaptığı çalışmada istirahatte ve açlık halinde iken
yapılan hesaplamalarda 1.94±0.197 bulunmuş, bizim çalışmamızda ise bu değer 2.29±0.41 olarak hesaplanmıştır [35]. Bu bulgular ışığında çalışmamızda tanısal doğruluğun da yüksek olması kaçınılmazdır. Tc-99m ile işaretli katyonik MP SPECT ajanlarının egzersiz sonrası karaciğer ve geri plan yapılardan hızlı klirens özelliği de dikkate alındığında, treadmill ile egzersiz yaptırılamayan hastalarda MP SPECT çalışması sırasında alternatif farmakolojik stres test için, fizyolojik egzersiz ile benzer hemodinamik etkiler oluşturduğu bilinen dobutamin bu çalışmada vazodilatatör ajanların yerine tercih edilmiştir. Farmakolojik stres için kullanılabilen dipiridamol ve adenozin gibi vazodilatör ajanların miyokard kan akımını en az 3-4 kat artırdığı bilinmekte olup, artan koroner kan akımına bağlı olarak pek çok Tc-99m ile işaretli miyokard perfüzyon ajanının miyokardda tutulumu lineer artamamakta ve yüksek kan akımı değerlerinde olduğundan daha düşük düzeyde olabilmektedir [11]. Ayrıca Tc-99m ile işaretli katyonik ajanlar kullanılarak yapılan MP SPECT’te, dipiridamol veya adenozin gibi vazodilatör ajanlara ve radyofarmasötiklerin kinetiğine bağlı oluşan istenmeyen yüksek intestinal-geri plan aktivite bir dezavantajdır [34]. Enjeksiyon-görüntüleme arası süre ve aynı gün iki çalışma arası sürenin (stres-istirahat ya da istirahat-stres) uzun tutulduğu görüntüleme protokollerinde, özellikle safra yollarından radyofarmasötiğin atılımı ve barsak peristaltizmine bağlı yüksek intestinal geri plan aktivite, çalışma protokolü seçiminde enjeksiyon sonrası kısa süreli bekleme ve/veya iki çalışma arası sürenin kısa tutulması gerekliliğini gündeme getirmektedir [29,33,34]. Bu çalışmada istirahat-stres düzeniyle uygulanan görüntüleme protokolü, dobutamin farmakolojik stres testi ile birlikte kullanıldığında hepatik yüksek geri plan aktivitenin, istirahat ve stres çalışmalar arası bekleme süresinin de kısa tutulmasıyla yüksek intestinal geri plan aktivitenin neden olabileceği değerlendirme hatalarının azalacağı düşünüldü. Çalışmamızda, MIBI’nin karaciğerden atılımının, Tc-99m ile işaretli diğer perfüzyon ajanlarına göre yavaş olması nedeniyle, enjeksiyonlar sonrası 60 dk bekleme süresi uygulanırken istirahat–stres çalışmalar arası süre kısa tutuldu.
Bu çalışmada görsel ve sayısal analiz birlikte kullanılarak dobutamin stres beraberinde Tc-99m MIBI MP SPECT’in KAH’da tanısal etkinliği incelendi. Çalışmaya dahil edilen hasta grubunun kısıtlı sayıda olması ve özellikle bunlar arasında KA’si normal olan hastaların az sayıda olması bu çalışma için bir dezavantaj olarak değerlendirilebilir. Bu konuyla ilgili çalışmalar incelendiğinde; özellikle sayısal analiz yapılan kalp/organ aktivite oranları literatürde bildirilenlerden yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda sensitivite ve tanısal doğruluk sonuçlarının literatürde bildirilen sonuçlarla benzer olmasının; dobutaminin fizyolojik egzersiz benzeri hemodinamik etkilerle kardiyak iş yükünü ve koroner kan akımını artırarak iskemi oluşturma etkinliğinin, istirahat-stres protokolü ile kombine kullanımının bir sonucu olduğu düşünülmektedir [14,29,36]. Spesifisite değerinin yüksek olmasının ise çalışmaya dahil edilen hasta grubunun kısıtlı sayıda olması, çeşitli ileti bozuklukları olan, PTCA, stent girişimi ve CABG operasyonu geçirmiş olanların çalışmaya dahil edilmemiş olmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda SPECT sonuçlarının KA sonuçlarıyla karşılaştırılması sonucu 3 LAD, 2 LCx ve 2 RCA damar alanında olmak üzere toplam 7 yalancı negatif sonuç izlenmiş olup; bu sonuçların 2’si kadın hastalarda, %60 ve %70 LAD darlığı olgularında, 3’ü erkek hastalarda, %60-70 darlıklar bulunan LAD, LCx ve RCA alanınlarında, diğeri ise aynı hastada ciddi darlıklar (%99 LCx ve %99 RCA) olmasına rağmen KA’da retrograd doluş izlenen olgularda izlenmiştir. Yalancı pozitif (4) sonuçlar ise ikisi aynı olguda olmak üzere LCx ve RCA alanlarında ve erkek olgularda izlenmiştir. Dobutamin ile farmakolojik stres uygulanan daha çok sayıda hasta ile ilgili bulguların detaylı olarak değerlendirileceği benzer çalışmalar yapılmasının uygun olacağı düşünülmektedir.
Sonuç olarak, KA ile karşılaştırıldığında; aynı gün ve iki çalışma arası kısa tutularak uygulanan Tc-99m MIBI istirahat-dobutamin stres MP SPECT protokolü, KAH’nı saptamada yararlı, sensitif ve etkin bir yöntem olarak önerilebilir. Özellikle hasta sayısının çok olduğu yoğun nükleer tıp bölümlerinde etkin kamera kullanımına imkan sağlayacak avantajlı ve uygun bir protokoldür.
Bu çalışmadan elde edilen sonuçlara göre, fizyolojik egzersiz ile benzer hemodinamik etkiler oluşturduğu bilinen dobutamin stres tekniği, Tc-99m ile işaretli katyonik komplekslerin kullanıldığı aynı gün kısa istirahat-stres görüntüleme protokolüyle birlikte ve fizyolojik egzersiz yaptırılamayan hastalarda güvenle kullanılabilir uygun bir alternatiftir.
KAYNAKLAR
1. Zaret BL, Wackers FJ. Nuclear Cardiology. Review Article. N Eng J Med 1993; 329: 775-83.
2. Berman DS, Kiat H, Van Train KF, Friedman J, Garcia EV, Maddahi J. Comparison of SPECT using Technetium-99m
agents and Thallium-201 and PET for the assessment of myocardial perfusion and viability. Am J Cardiol 1990; 66: 72E-79E.
3. Taillefer R. Overview of Tc99m labelled myocardial perfusion imaging agents: Advances in radiotracers and imaging of the heart. Congress Symposium, part-I, American Society Of Nuclear Cardiology, Minneapolis, Minnesota, Wednesday, June 14, 1995.
4. Wackers FJ, Berman DS, Maddahi J, Watson DD, Beller GA, Strauss HW, Boucher CA, Picard M, Holman BL, Fridrich R et al. Technetium-99m hexakis 2-methoxyisobutyl isonitrile: human biodistribution, dosimetry, safety, and preliminary comparison to thallium-201 myocardial perfusion imaging. J Nucl Med 1989; 30: 301-11.
5. Kelly JD, Forster AM, Higley B, Archer CM, Booker FS, Canning LR, Wai Chiu K, Edwards B, Gill HK, McPartlin M, Nagle KR, Latham IA, Picket RD, Storey AE, Webbon PM. Technetium-99m Tetrofosmin as a new radiopharmaceutical for myocardial perfusion imaging. J Nucl Med 1993; 34: 222-7.
6. Jain D, Wackers FJ, Mattera J, McMahon M, Sinusas AJ, Zaret BL. Biokinetics of Technetium-99m tetrofosmin: Myocardial imaging agent: Implications for a one-day imaging protocol. J Nucl Med 1993; 34: 1254-9.
7. Higley B, Smith FW, Smith T, Gemmel HG, Gupta PD, Gvozdanovic DV, Graham D, Hinge D, Davidson J, Lahiri A. Technetium-99m 1,2-bis[bis(2-ethoxyethyl) phosphino] ethane: Human biodistribution, dosimetry and safety of a new myocardial perfusion imaging agent. J Nucl Med 1993; 34: 30-8.
8. Gerson MC, Lukes J, Deutsch E, Biniakiewicz D, Rohe RC, Washburn LC, Fortman C, Walsh RA. Comparison of Technetium-99m-Q12 and Tl-201 for detection of angiographically documented coronary artery disease in humans. J Nucl Cardiol 1994;1:1499-508.
9. Gerson MC, Millard RW, Roszell NJ, McGoron AJ, Gabel M, Wasburn LC, Biniakiewicz D, Blankenship D, Mallin WH, Elder RC, et al. Kinetic properties of Tc-99m Q12 in canine myocardium. Circulation 1994; 89: 1291-1300.
10. Schaefer WM, Moka D, Brockmann HA, Schomaecker K, Schicha H. Tl-201, Tc-99m MIBI, Tc-99m tetrofosmin and Tc-99m furifosmin: relative retention and clearance kinetics in retrogradely perfused guinea pig hearts. Nucl Med Biol 2002; 29: 243-54.
11. Rosenbaum AF, McGoron AJ, Millard RW, Gabel M, Biniakiewicz D, Walsh RA, Gerson MC. Uptake of seven myocardial tracers during increased myocardial blood flow by dobutamine infusion. Invest Radiol 1999; 34: 91-8. 12. Flamen P, Bossuyt A, Franken PR:
Technetium-99m-tetrofosmin in dipyridamol stress myocardial SPECT imaging: Intraindividual comparison with technetium-99m-sestamibi. J Nucl Med 1995; 36: 2009-15.
13. Forster T, McNeil AJ, Salustri A, Reijs AEM, El-Said ESM, Roelandt JRTC, Fioretti PM: Simultaneous dobutamine stress echocardiography and technetium-99m isonitrile single photon emission computed tomography in patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1993; 21; 1591-6.
14. Günalp B, Dokumacı B, Uyan C, Vardareli E, Işık E, Bayhan H, Özgüven M, Öztürk E: Value of dobutamine technetium-99m-sestamibi SPECT and echocardiography in the detection of coronary artery disease compared with coronary angiography. J Nucl Med 1993; 34; 889-94.
15. Gordon L, Hendrix GH: The use of pharmacological agents in myocardial perfusion imaging: Nuclear Medicine Annual, Freeman LM(ed), Raven Press, Ltd., New York, 1994, p:121-140.
16. Iskandrian AS, Heo J: Pharmacologic stress testing: Nuclear cardiology, state of the art and future directions, chapter 15, Zaret BL, Beller GA(ed) Mosby-Year Book, Inc. St. Louis, Missouri, 1993, p:170-180.
17. Hays JT, Mahmarian JJ, Cochran AJ, Verani MS: Dobutamine thallium-201 tomography for evaluating patients with suspected coronary artery disease unable to undergo exercise or vasodilator pharmacologic stress testing. J Am Coll Cardiol 1993; 21; 1583-90.
18. Krivokapich J, Huang SC, Schelbert HR: Assessment of the effects of dobutamine on myocardial blood flow and oxidative metabolism in normal human subjects using nitrogen-13 ammonia and carbon-11 acetate. Am J Cardiol 1993; 71: 1351-56.
19. Mason JR, Palac RT, Freeman ML, Virupannavar S, Loeb HS, Kaplan E, Gunnar RM: Thallium scintigraphy during dobutamine infusion: Nonexercise-dependent screening test for coronary disease. Am Heart J 1984; 107; 481-5. 20. Pennel DJ: Pharmacological Stress Testing. Myocardial
Perfusion Imaging: An Update. The Medicine Publishing Foundation Series, 34. Oxford: Medicine Publishing Foundation, 1994, p:27-34. (Proceedings of a meeting held in Mougins, France, August 1993).
21. Marwick T, D’Hondt AM, Baudhuin T, Willemart B, Wijns W, Detry JM, Melin J: Optimal use of dobutamine stress for the detection and evaluation of coronary artery disease: Combination with echocardiography or scintigraphy, or both? J Am Coll Cardiol 1993; 22; 159-67.
22. Marwick T, Willemart B, D’Hondt AM, Baudhuin T, Wijns W, Detry JM, Melin J: Selection of the optimal nonexercise stress for the evaluation of ischemic regional myocardial dysfunction and malperfusion. Comparison of dobutamine and adenosine using echocardiography and Tc99m-MIBI single photon emission computed tomography. Circulation 1993; 87; 345-54.
23. Rigo P, Benoit T, Foulon J: Myocardial perfusion imaging: Imaging Protocols. Myocardial Perfusion Imaging: An Update. The Medicine Publishing Foundation Series, 34. Oxford: Medicine Publishing Foundation, 1994, p:13-19. (Proceedings of a meeting held in Mougins, France, August 1993).
24. Unlu M, Turgut B, Günaydın S, Atavcı S, Gökgöz L. Dobutamine Tc-99m tetrofosmin SPECT in the detection of coronary artery disease: Evaluation of a same day rest-stress protocol. [Abstract] J Nucl Med 1995; 36(Suppl):132 P-No.606
25. Unlu M, Turgut B, Günaydın S, Atavcı S, Atasever T, Inanır S, Gökgöz L. Tc-99m Tetrofosmin imaging in a same day rest-dobutamine stress protocol: Comparison with Tc-99m MIBI. [Abstract] Ann Nucl Med 1996;10: S 78-153. 26. Montz R, Perez-Castejon MJ, Jurado JA, Martin-Comin J,
Esplugues E, Salgado L, Ventosa A, Cantinho G, Sa EP, Fonseca AT, Vieira MR, Ortiz-Berrocal J, Tabuenca MJ, Garcia A, Magrina J, Ortega D, Puente C, Ferrer AI,
Pedrosa J, Latre JM, Carreras JL, A Spanish-Portuguese multicentre clinical trial. Technetium-99m tetrofosmin rest/stress myocardial SPET with a same day 2 hour protocol: comparison with coronary angiography. Eur J Nucl Med 1996; 23: 639- 47.
27. Taillefer R: Same day injections of Tc-99m methoxy isobutyl isonitrile (hexamibi) for myocardial tomographic imaging: comparison between rest-stress and stress-rest sequences. Eur J Nucl Med 1989; 15: 113.
28. Van Rugge FP, Van der Wall EE, Spanjersberg SJ, De Ross A, Matheijssen NAA, Zwinderman AH, Van Dijkman PRM, Reiber JHC, Bruschke AVG. Magnetic resonance imaging during dobutamine stress for detection and localization of coronary artery disease. Quantitative wall motion analysis using a modification of the centerline method. Circulation 1994; 90: 127-38.
29. Van Train KF, Areeda J, Garcia EV, Cooke CD, Maddahi J, Kiat H, Germano G, Silagan G, Folks R, Berman DS: Quantitative same-day rest-stress Technetium-99m-sestamibi SPECT: Definition and validation of stress normal limits and criteria for abnormality. J Nucl Med 1993; 34; 1494-502.
30. Bavelaar-Croon CDL, Wahba FFMF, Van Hecke MV, Atsma DE, Stokkel MPM, Pauwels EKJ, Van der Wall EE. Perfusion and functional abnormalities outside the septal region in patients with left bundle branch block assessed with gated SPECT. Q J Nucl Med 2001; 45: 108-14.
31. Watson DD: Methods for detection of myocardial viability and ischemia: Chapter 6, Section II: Image display and analysis: Nuclear Cardiology State of Art and Future Directions. Zaret BL, Beller GA (ed) Mosby-Year Book, Inc. St. Louis, Missouri, 1993, p:65-76.
32. Verani MS: Thallium-201 and Technetium-99m perfusion agents: Where we are in 1992: Chapter 20, Section IV: Myocardial perfusion imaging: Nuclear Cardiology State of Art and Future Directions. Zaret BL, Beller GA (ed) Mosby-Year Book, Inc. St. Louis, Missouri, 1993, p:216-234. 33. Taillefer R, Primeau M, Costi P, Lambert R, Leveille J,
Latour Y: Technetium-99m-sestamibi myocardial perfusion imaging in detection of coronary artery disease: comparison between initial (1 hour) and delayed (3 hour) postexercise images. J Nucl Med 1991; 32: 1961-5. 34. Hurwitz GA, Clark EM, Slomka PJ, Sıddıq SK: Investigation
of measures to reduce interfering abdominal activity on rest myocardial images with Tc-99m sestamibi. Clin Nucl Med 1993; 18; 735-41.
35. Bangard M, Bender H, Grunwald F, Hummelgen M, Willkomm P, Palmedo H, Luderitz B, Biersack HJ. Myocardial uptake of technetium-99m-furifosmin (Q12) versus technetium-99m-sestamibi (MIBI). Nuclearmedizin 1999; 38: 189-91.
36. Naruse H, Daher E, Sinusas A, Jain D, Natale D, Mattera J, Makuch R, and Wackers FJT. Quantitative comparison of planar and SPECT normal data files of Thallium-201, Technetium-99m-sestamibi, Technetium-99m-tetrofosmin and Technetium-99m-furifosmin. J Nucl Med 1996; 37: 1783-8.
Yazışma Adresi :
Yrd. Doç. Dr. Bülent TURGUT
