Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde 10 Aylık Periyotta Saptanan
Kandidüri Etkenlerinin Dağılımı ve Antifungal Duyarlılıkları
The Distrubition of Species and Antifungal Susceptibilities of Agents of Candiduria Over A Ten Months
Period At Cumhuriyet University Hospital
Kemal KAYA *, Serpil KAYA**, Haluk AVUNDUK***, Gonca ÖZYAZICI***, M.Zahir BAKICI****
ÖZETFungüri ile ilişkili patojenlerin çok büyük oranını Candida türleri oluşturmaktadır. Hospitalize hastalarda kandidüri insidansının son 10 yılda %1’den %8’e yükseldiği bildirilmiştir. Kandidüri alt genitoüriner sistem kolonizasyonunu veya infeksiyonunu , hatta rastlantısal olarak dissemine bir infeksiyonu yansıtabilse de çoğu zaman kontaminasyon akla gelmektedir. Bu çalışmada Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde 10 aylık bir periyotta 105 CFU ve
üzerinde Candida cinsi maya üremesi tespit edilen idrar kültürlerinde identifiye edilen Candida türleri ve antifungal ajanlara karşı duyarlılık durumlarının araştırılması planlanmıştır.
Eylül 2003- Haziran 2004 tarihleri arasında izole edilen 45 Candida suşu çalışmaya dahil edilmiştir. Fungal patojen olarak üreyen kolonilerden öncelikle identifikasyon amacıyla direkt mikroskobi, gram boyama ve germ tüp testleri yapılmıştır. İdentifikasyonu ve antifungal duyarlılıklar üretici firmanın önerileri doğrultusunda Candifast yöntemi ile incelenmiştir. Elde edilen 45 izolatın tiplendirilmesi sonucunda %68.9’nun C.albicans olduğu, %31.1’nin C.albicans dışı Candida türlerine ait olduğu görülmüştür. C.albicans dışı 14 türün 5 tanesi (%35.7) C.glabrata, 4 tanesi (%28.6) C. kefyr, 3 tanesi (%21.4) C.tropicalis, birer tanesi de (%7.1) C.krusei ve C.parapsilosis olarak identifiye edilmiştir. Antifungal duyarlılık testlerinin sonucunda 45 izolatın 39’unun (%86.7) test edilen tüm antifungallere karşı duyarlı olduğu, 6’sının (%13.3) ise bir veya birden fazla antifungale karşı dirençli olduğu saptanmıştır. Antifungallere karşı direnç saptanan 6 suşun hepsinin C.albicans dışı Candida türleri olduğu görülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Kandidüri, C.albicans, idrar,
antifungal, duyarlılık
SUMMARY
Funguria is most commonly caused by Candida species. It has been reported that the frequency of Candiduria has increased from 1% to 8% in the last decade. Although Candiduria may reflect lower urogenital tract colonisation or infection, occasionally it may be a sign of disseminated disease, it frequently represents contamination. We planned to investigate the species and the antifungal susceptibilities of Candida isolates having a growth of ≥105 CFU in urine cultures
at Cumhuriyet University Hospital.
Forty-five Candida strains isolated between September 2003- June 2004 were included in this study. The strains detected as fungal pathogens were firstly identified by direct microscopy, Gram staining and germ tube test. The identification and the antifungal susceptibilities of the isolates were done by Candifast method according to the manufacturer instructions. The identification of the isolates yielded that 68.9% of them were C.albicans, while 31.1% were non-C.albicans species. Five of fourteen non-non-C.albicans isolates (35.7%) were identified as C.glabrata, 4 isolates (28.6%) were identified as C.kefyr, 3 isolates (21.4%) were identified as C.tropicalis and each of one isolate (7.1%) were identified as C. krusei and C.parapsilosis. Thirty-nine of 45 isolates (86.7%) were detected as susceptible and 6 isolates were detected as resistant to at least one of the antifungals tested according to antifungal susceptibility testing. All of the resistant strains were species other than C. albicans.
Key Words: Candiduria, C.albicans, urine, antifungal,
susceptibility
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (2): 71 – 74, 2004
GİRİŞ
Fungüri ile ilişkili patojenlerin çok büyük oranını Candida türleri oluşturmaktadır. Hospitalize hastalarda kandidüri insidansının son 10 yılda %1’ den %8’e
* Uzm.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, SİVAS.
** Yrd.Doç.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, SİVAS. *** Arş.Gör.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, SİVAS. **** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, SİVAS.
C. Ü. Tıp Fakültesi Hastanesi’nde 10 Aylık Periyotta Saptanan Kandidüri Etkenlerinin Dağılımı ve Antifungal Duyarlılıkları
yükseldiği bildirilmiştir. Geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçlar, kortikosteroidler, anti-neoplastik ajanlar, immünsüpresif ajanlar, üriner kateterizasyon ve diabetes mellitus gibi eşlik eden metabolik hastalıklar fungürinin predispozan faktörlerini oluştururlar (1). Kandidüri alt genitoüriner sistem kolonizasyonunu veya infeksiyonunu, hatta rastlantısal olarak dissemine bir infeksiyonu yansıtabilirse de çoğu zaman kontaminasyon akla gelmektedir (2,3).
Bu çalışmada Cumhuriyet Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hastanesi’nde 10 aylık bir periyotta 105 CFU ve
üzerinde Candida cinsi maya üremesi tespit edilen idrar kültürlerinde identifiye edilen Candida türleri ve antifungal ajanlara karşı duyarlılık durumlarının araştırılması planlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada Eylül 2003- Haziran 2004 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na inceleme amacıyla gönderilmiş olan idrar örneklerinden izole edilen 45 Candida suşu çalışmaya dahil edilmiştir. İdrar örnekleri rutin izolasyon amacıyla uygun besiyerleri yanı sıra
Saboraud Dekstroz Agar besiyerine de ekilip 35oC’de 48
saat inkübe edilerek fungal patojenler yönünden incelenmiştir. Besiyerlerinde etken patojen olarak üreyen kolonilerden öncelikle identifikasyon amacıyla direkt mikroskopi, Gram boyama ve germ tüp testleri yapılmıştır. Maya morfolojisine sahip olan koloniler identifikasyon ve antifungal duyarlılıkları üretici firmanın önerileri doğrultusunda Candifast (International
Microbio/Stago Group, Diagnostic International
Distribution, Milan, Italy) yöntemi ile incelenmiştir. Candifast yöntemi kitte yer alan yedi şekerin (laktoz, rafinoz, sellebiyoz, galaktoz, maltoz, trehaloz, glukoz) mayalar tarafından fermentasyonu sonucunda oluşan renk değişikliklerinin göz ile değerlendirilmesi sistemine dayanmaktadır. Tiplendirilen maya suşlarının amfoterisin B (AB), nistatin (N), flusitozin (FCT), ekonazol(ECZ), ketokonazol (KTZ), mikonazol (MCZ) ve flukonazol (FCZ) duyarlıkları aynı kit ile tespit edilmiştir. Duyarlılık üreme varlığı ya da yokluğuna göre ve üremenin olması da rengin sarıya dönmesi ya da bulanıklık şeklinde göz ile değerlendirilmektedir.
BULGULAR
İdrar kültürlerinde 105 CFU ve üzerinde üreme
saptanan 45 Candida suşu çalışmaya dahil edilmiştir. Bu 45 izolatın laboratuvar istek formundan elde edilen verilere göre 25’inin (%55.6) kadın hastalara, 20’sinin (%44.4) erkek hastalara ait örneklerden ürediği görülmüştür. Örneklerin gönderildiği bölümler incelendiğinde, 42 örneğin hastanemizin çeşitli servislerinden (%93.3), 3 örneğin ise (%6.7) polikliniklerden gönderildiği tespit edilmiştir.
Elde edilen 45 izolatın tiplendirilmesi sonucunda 31’inin (%68.9) C.albicans olduğu, 14’ünün (%31.1) C.albicans dışı Candida türlerine ait olduğu görülmüştür. C.albicans dışı 14 türün 5 tanesi (%35.7) C.glabrata, 4 tanesi (%28.6) C. kefyr, 3 tanesi (%21.4) C.tropicalis, birer tanesi de (%7.1) C.krusei ve C.parapsilosis olarak identifiye edilmiştir. İdrar kültürlerinden üretilen Candida türlerinin dağılımı Tablo 1’de verilmiştir.
Tablo 1: İdrar kültürlerinden üretilen Candida türlerinin
dağılımı (n=45) Tür erl n % C.albicans 31 68.9 C.glabrata 5 11.1 C.kefyr 4 8.9 C.tropicalis 3 6.7 C.parapsilosis 1 2.2 C.krusei 1 2.2 Toplam 45 100.0
Antifungal duyarlılık testlerinin sonucunda 45 izolatın 39’unun (%86.7) test edilen tüm antifungallere karşı duyarlı olduğu, 6’sının (%13.3) ise bir veya birden fazla antifungale karşı dirençli olduğu görülmüştür. Antifungallere karşı direnç saptanan 6 suşun hepsinin C.albicans dışı Candida türleri olduğu saptanmıştır. Birer adet C. kefyr ve C.glabrata suşunda flukonazol direnci, 2 adet C.tropicalis suşunda ekonazol ve mikonazol çoklu direnci, birer adet C.glabrata ve C.parapsilosis suşunda ise ekonazol, ketokonazol, mikonazol ve flukonazol çoklu direnci saptanmıştır. Tablo 2’de idrar kültürlerinden izole edilen Candida türlerinin çeşitli antifungallere karşı duyarlılık durumu verilmiştir. 72
Kaya ve ark.
Tablo 2 : İdrar kültürlerinden izole edilen Candida türlerinin
çeşitli antifungallere karşı duyarlılık yüzdeleri (n=45) Türler AB N FCT ECZ KTZ MCZ FCZ C.albicans 100 100 100 100 100 100 100 C.albicans dışı türler 100 100 100 71.4 85.7 71.4 71.4 Toplam 100 100 100 91.4 95.5 91.4 91.4
(AB: Amfoterisin B, N: Nistatin, FCT :Flusitozin, ECZ: Ekonazol, KTZ: Ketokonazol, MCZ: Mikonazol, FCZ: Flukonazol)
TARTIŞMA
Üriner sistemin fungal infeksiyonlarında artışın en önemli nedeninin, üriner sistemin fungal invazyonunu kolaylaştıran teknolojilerin yaygın kullanımına bağlı olarak risk altındaki hasta sayısının artışına bağlı olduğu düşünülmektedir. Üriner sistem ya fungemi ve hematojen yayılım ile ya da üriner obstrüksiyon varlığında gerçekleşen assendan infeksiyon yolu ile infekte olur.
Epidemiyolojik verilerin üriner sistemin fırsatçı fungal infeksiyonlarda tanısal önemi vardır. Özellikle diabetik hasta grubu başta olmak üzere, kateterize ve obstrükte üriner sistemlerde Candida türleri assendan infeksiyonun yaygın nedenleri olarak göze çarpmaktadır. Renal transplantasyon için immün sistemi baskılayıcı tedavi alan hastalar Candida, Aspergillus ve Cryptococcus türlerinin sebep olduğu invasiv fungal üriner sistem infeksiyonları açısından risk altındadırlar. Kandidürinin eşlik etmediği mukozal Candida infeksiyonları AIDS tablosuna eşlik edebilir. Dissemine histoplazmozis ve kriptokokkozis AIDS’in yaygın komplikasyonları arasında yer almaktadır (4).
Candida dış genitaller üzerinde veya üretrada saprofit mikroorganizmalar olarak sıklıkla yer almaktadır. Buna rağmen temiz orta akım idrar örneklerinin %1’inden azında ölçülebilir miktarlarda bulunmaktadır. Son on yılda hastanelerdeki Candida infeksiyonunun total frekansındaki artışın %200-300 oranında olduğu, bunun sonucunda genel bir hastanedeki idrar kültürlerinin %5’inde, 3.basamak bir hastanedeki idrar kültürlerinin ortalama %10’unda Candida türlerinin üreyebileceği bildirilmiştir (5).
Durupınar ve ark.’nın yaptıkları bir çalışmada hastane kaynaklı kandidürilerde %60 oranında C.albicans, %25 oranında C.albicans dışı Candida türleri ve %15’inin Candida (Torulopsis) glabrata olduğu saptanmıştır (1). Bir başka çalışmada ise kandidürilerin %54.7’sinde C.albicans etken olarak bildirilmiştir (6). Bizim çalışmamızda C.albicans %68.9 oranıyla yukarıdaki oranlara göre biraz yüksek olmakla birlikte en sık etken olarak göze çarpmaktadır.
Ayeni ve ark.’nın yaptıkları bir çalışmada kandidüri etkenlerinde C.albicans’ı (%54.7) C.glabrata (%20.3), C.tropicalis (%12.5), C.krusei (%2.3), C.parapsilosis (%0.8), C.kefyr (%0.8) ve C.rugosa (%0.8) türlerinin takip ettiği bildirilmiştir (6). Bir başka çalışmada ise yine C.albicans’ı C. glabrata (%25), C.tropicalis (%5-15), C.parapsilosis (%5-10) ve diğer Candida türlerinin (%5-20) takip ettiği bildirilmiştir (4). Bu çalışmalara benzer şekilde biz de C.albicans’ı C.glabrata’nın takip ettiğini, daha sonra da değişen oranlarla birlikte benzer Candida türlerinin kandidüri etkeni olarak karşımıza çıktığını gördük.
Çalışmamızda izolatların antifungal duyarlılık oranları incelendiğinde C.albicans suşlarında hiç direnç saptanmazken, özellikle C.albicans dışı Candida türlerinde azol grubu antifungallere karşı dirençli suşların var olduğu, duyarlılıkların azol grubunda % 71.4 ile % 85.7 arasında değiştiği görülmüştür.
Tüm izolatlar birlikte değerlendirildiğinde amfoterisin B,nistatin ve flusitozine karşı %100 duyarlılık, azol grubuna karşı ise % 91.4 ile % 95.5 arasında değişen oranlarda duyarlılık olduğu tespit edilmiştir. Kandidüride saptanan izolatların antifungal duyarlılığını tespit eden benzer çalışmalar bulunmadığından, sonuçlarımızı tüm örneklerden izole edilen Candida türleri ile ilgili yapılan antifungal duyarlılık çalışmaları ile karşılaştırdık. Bizim sonuçlarımıza benzer şekilde, ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda Candida suşları için duyarlılık oranları amfoterisin B için %91-%100, flusitozin için %95-%97, nistatin’de %92-%100 aralığında değişen oranlarda bildirilmiştir (7-9). Azol grubu antifungallere karşı duyarlılık oranları aynı çalışmalarda %76-%98.5 arasında değişmekte olduğu bildirilmiştir (8,9). Bizim oranlarımız da bu aralık arasında yer almaktadır. Dolayısıyla örnek yeri dikkate alınmadan ülkemizdeki
C. Ü. Tıp Fakültesi Hastanesi’nde 10 Aylık Periyotta Saptanan Kandidüri Etkenlerinin Dağılımı ve Antifungal Duyarlılıkları
Candida izolatlarının antifungal duyarlılık oranlarının, kandidüri etkenlerinde saptadığımız antifungal duyarlılıklarına benzer olduğu sonucuna vardık.
Sonuç olarak hastanemizde kandidüri etkeni olarak en sıklıkla C.albicans izole edilirken, bunun C.glabrata, C.kefyr ve diğer C.albicans dışı türler takip etmektedir. Tedaviyi yönlendirmesi açısından üretilen maya kolonilerinin tiplendirilmesi ve antifungal duyarlılık testlerinin öneminin vurgulanması gerektiğini düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Durupınar B, Saniç A, Pekbay A, Günaydın M, Özdemir Ş. Hastane kaynaklı kandidüri. Mikrobiyol Bült 1996; 30(2):171-76.
2. Fisher J, Chew WH, Shadomy S, Duma RJ, Mayhall CG, House WC. Urinary tract infections due to Candida albicans. Rev Infect Dis 1982; 4: 1107-18.
3. Siddique MS, Gayed N, McGuire N, Khatib R. Slient features of candida pyelonephritis in adults. Infect Dis Clin Pract 1992; 1:239-45.
4. Sobel JD, Vazquea JA. Fungal infections of the urinary tract. World J Urol 1999; 17: 410-4.
5. Rivett AG, Perry JA, Cohen J. Urinary candidiasis: a prospective study in hospitalized patients. Urol Res 1986;14(4):183-6.
6. Ayeni O, Riederer KM, Wilson FM, Khatib R. Clinicians’ reaction to positive urine culture for Candida organisms. Mycoses 1999; 42:285-9.
7. Ardıç N, Özyurt M, Erdemoğlu A, Kurukuyu T, Sezer O. Yatan hastalara ait çeşitli klinik örneklerde saptanan Candida türlerinin dağılımı ve antifungallere duyarlılıklarının belirlenmesi. ANKEM Derg 2002; 16(4):454-6.
8. Altanlar N, Erdemoğlu A, Emekdaş G, Kocabeyoğlu Ö, Akın A. Değişik klinik örneklerden izole edilen Candida türlerinin dağılımı ve antifungal duyarlılıklarının araştırılması. ANKEM Derg 1999;13:92-6,.
9. Orhon H, Özbakkaloğlu B, Sürücüoğlu S, Tünger Ö, Arısoy Sivrel A. İnfeksiyon etkeni olan Candida albicans suşlarında slime üretimi ve antifungal ajanlara duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1998; 28(1-4):103-6.
Yazışma Adresi :
Uzm.Dr.Kemal Kaya
Cumhuriyet Üniv. Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 58140, SİVAS.
Tlf:03462191300/2929
E-mail: kkaya@cumhuriyet.edu.tr
