ÖN KAFA KAİDESİ TÜMÖRLERİNDE CERRAHİ YAKLAŞIM

(1)

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 7: 6 - 10, 1997 Oner: Kafa Kaidesi Cerrahisi

On Kafa Kaidesi

Tiimorlerinde

Cerrahi

Yakla~lm

The Surgical Management of Anterior Skull Base Tumors

KAZIM ONER, iZZET OVOL, OVONC; GUNHAN, BULENT KARCI, ENGiN ARAS

Ege Universitesi Tip Fakultesi Noro~iriirji(KO,iO)ve KBBAnabilim Dah (OG,BK), Ege Universitesi Di~Hekimligi Fakultesi Protez Anabilim Dah (EA),izmir

Ozet: On kafa kaidesini tutan malign lezyonu olan 9 olguda geni~letilmi§ frontobazal giri§im ger~ek-le§tirilmi§tir.Olgularm dokuzu da kafa kaidesini tutan sinus karsinomasl olgusudur. Olgulara geni§letilmi§ fron tobazal giri§imin yamsIra transfasial giri~im uygulanml§tIr. Geni§letilmi§ frontobazal giri§im, Derome'un transbazal giri§iminin bir uyarlamasl olup bifrontal kraniotomiye eklenen orbital osteotomiden ibarettir. Maksillektomi de uygulanan olgularda ameliyatm bitirilmesinden once kalan bo§lugun sentetik mad de ile doldurulmasl ve damagm protezlenmesi hastanm ameliyattan hemen soma konu§mave yutmasml saglaml§tIr.

Anahtar Sozcukler: Cerrahi giri§im,frontal fossa, kafa kaidesi tumoru

GiRi~

Anterior kafa kaidesinde ve orta hatta yerle~en patolojilerde klasik olarak kullamlan bifrontal kraniotomi, loblara yapIlan ileri retraksiyon ve bunun dogurdugu komplikasyonlar nedeniyle yeni cerrahi giri~imlerin aranmasma neden olmu~tur. Kafa kaidesi giri~imlerinden biri olan geni~letilmi~ frontobazal giri~im minimal retraksiyon ve geni~ <;ah~ma alam yaratmasl nedeniyle bugun <;ok kullamlan bir ameliyat ~eklidir.Bu giri~im ilk kez Derome tarafmdan literature kazandlnlml~sa da daha sonralan <;e~itliyazarlar tarafmdan bazl ekler yapIlarak daha etkili hale getirilmi~tir (1,2,4,10,15,25). YapIlan yenilik bifrontal kraniotomiye eklenen bilateral orbital osteotomidir. B6ylece <;ah~maalam

Abstract: Extended frontobasal intervention was performed in 9 cases with carcinomatous anterior skull base invasion. All nine cases were paranasal sinus carcinomas.Transfacialintervention was also performed. Extended frontal intervention is a modified type of transbasal approach described by Derome. In this technique orbital osteotomy is combined with bifrontal craniotomy. In maxillectomized cases the cavity is filled with syntheticmaterialat the same session.This procedure enables a comfortable early postoperative period and shortens hospitalization.

Key Words:Frontal fossa,operative approach, skull base tumors

<;okgeni~lemi~ ve ameliyat sIrasmda beyin baslsl en aza indirgenmi~tir. Sekhar ise etmoidal osteotomiyi de bu giri~ime ilave ederek sadece anterior kafa kaidesinde yerle~mi~patolojilerde degil, orta ve hatta arka kafa kaidesindeki lezyonlara da koliyhkla vanlabilecegini bildirmi~tir (22).

HASTALAR VE YONTEM

Onyedi ayhk sure i<;erisinde (l.1.1994'ten 1.6.1995 tarihine kadar) klinigimizde 9 olguya geni~letilmi~ frontobazal giri~im uygulanml~tIr. Olgulann ya~lan 28-77 arasmda olup ya~ ortalamasl 51'dir. Olgulann be~i kadm d6rdu erkektir (TabloI).

Olgulann dokuzu da paranazal sinuslere ait kafa kaidesine yaYlhm g6steren kanser olgusudur.

(2)

Turk Noro§irurji Dergisi 7: 6 - 10, 1997

Olgularm tumune ameliyat oncesi bilg.isayarh tomografi (BT) ve manyetik rezonans goruntiileme ($ekill ve 2), iki olguya angiografi yapllml~hr.

Turn olgular endotrakeal anestezi altmda ameliyat edilmi~tir. Olgulann ba~lan ekstansiyona getirilerek <;ivili ba~hk ile tespit edilmi~tir. Yuz bolgesi de gerekli hazlrhklar yapllarak ameliyat i<;in hazlrlanrm~tlr. Bikoroner cilt kesisi yapllrm~, insizyon bir zigomadan digerine kadar uzahlml~ ve Hep geni~liginin 15 cm kadar olmasma ozen gosterilmi~tir. Flep supraorbital bolgeye ve orta hatta frontonazal suture kadar ilerletilmi~tir. Her iki supraorbital sinir orbita ust duvanndan serbestle~tirilmi~tir. Bu i~lemin bitiminden sonra frontal kraniotomiye ge<;ilmi~tir.Frontal kraniotomi superior sagittal sinusun iki yamnda olmak uzere iki kademeli olarak yapllml~hr.Bu i~lemden soma frontoorbital osteotomi yapllml~hr. Orbita ust duvarlan ve orbita tavanlanmn 2/3'u bilateral tek par<;ahalinde <;1karhlml~hr.Bundan soma subfrontal dura, planum sfenoidaleye kadar disseke edilmi~tir. Krista galli ahnml~ ve bu slrada meydana gelen dura Ylrhklan primer olarak kapat1lml~hr. Paranasal sinus kokenli tumorlerde bu safhadan sonra kulak burun bogaz ekibi ameliyata girmi~ ve fasial yakla~lma ge<;ilmi~tir.Fasial yakla~lmda Weber-Ferguson veya Moore kesileri kullamlml~ ve etmoidomaksillektomi +orbita egzanterasyonu yapllarak tumor tek par<;a halinde <;lkartllml~hr (18,27). Ameliyat esnasmda damak rezeksiyonu yapllan olgularda daha onceden ol<;umu alman damak protezi ameliyat slrasmda uygulanml~ ve bo~luk silikon malzeme ile doldurularak desteklenmi~tir. Tumorun <;lkartll-masmdan sonra duradaki delikler primer diki~ vel veya fasiya lata greftleri ile kapahlml~hr. Paranazal sinus karsinomah olgularda kafa kaidesinde olu~an a<;lkhk perikranial Hebin kaideye serilip frontale dikilmesiyle kapatllml~hr.Kaidedeki a<;lkhgm kapahlmasmda literaturde bildirilen kemik veya metal plak gibi malzemeler kullamlmaml~hr(5,7,17). Dura kapahldlktan sonra frontoorbital kemik par<;asl ile frontal kemikler dl~anda tutturulduktan sonra yerlerine konulmu~tur. Flep altma dren blraklldlktan sonra tabakalar usulune uygun olarak kapahlml~hr. Drenler ameliyattan 48 saat soma almml~ ve ameliyah izIeyen 5 gun boyunca bo~alt1ClIomber ponsiyon yapllml~hr.

Paranazal sinus karsinomah olguIarda ameIiyatlar kuIak burun bogaz anabiIim dah ekibiyIe ger<;ekIe~tirilmi~tir. YaymIarda da bildiriIdigi gibi anterior fossaYl ilgilendiren benign patolojilerde bu giri~imin yararIan buyuktur (22). Damaga yayllml~

aner: Kafa Kaidesi Cerrahisi

tiimorlerde ameliyat ile burun ve aglZ bo~luklanmn birIe~tirilmesinin yol a<;hgli~levsel, estetik ve ruhsal bozukluklar ile ameliyat somaSl baklm zorluklan ameliyatm bitiminde obturator protez uyguIamakIa giderilmi~ ve hem hastaya hem de hekime buyuk yararIar sagIarm~hr. Ameliyattan bir giin once protez uzmam tarafmdan hastanm ol<;uIeri aImarak ameliyatta uygulanacak protezin hazlrhk <;ah~masl yapllml~hr. SiIikon malzeme ust yaplh ve paIatinal pIak alt yaplh, restore edici ve cerrahi obturator adlyIa adIandmIan protez ameliyat sonrasmda bir hafta kadar kullamldlktan soma kahCl tedavi obturatoru takllml~hr. Orbita egzanterasyonu yapllan olgularda ise ameliyat bo~lugunun epitalizasyonund,an sonra gozluk ~eklinde protezler uygulanml~hr (7,8,9).

SONU~LAR

OlguIanmlZln takip sureIeri 7 ila 25 ay arasmda degi~mektedir. Ameliyat somaSl erken devrede 2 paranazal sinus kokenli olgu kaybedilmi~tir. BunIardan birincisinin alum nedeni ameliyat esnasmdaki damar yaraIanmasldlr. ikinci olgu ise

TabIo I: OlguIarm Klinik OzellikIeri

ameliyat somaSl altmcl gunde akciger embolisi nedeniyIe kaybedilmi~tir. Turn olguIar ameIiyattan soma radyoterapi aIml~lardlr. KaybediIen iki olgunun dl~mda kaIan 7 paranazal sinus karsinomah olgudan birinde ameIiyattan sonra 8. ayda durapIasti bolgesinde tumor nuksu saptanml~ ve ameliyah kabul etmeyen olgu 12. ayda kaybedil-mi~tir. KaIan 6 olgu ise haIen izIenmektedirler (TabIo 11). OlguIanmlzm hi<;birinde BOS fistuIu geli~memi~tir. Bunu ameliyat somasmda duzenIi olarak yapllan Iomber ponksiyonlara ve ameIiyat sonunda dura

(3)

Tiirk Nijro§iriirji Dergisi 7: 6 - 10, 1997 Oner: Kafa Kaidesi Cerrahisi

deliklerinin titizlikle kapahlmasmda kullandlglmlz yag greftlerine baglamaktaYlz. Ameliyat somaSl komplikasyon olarak transfasial ve transkranial giri~im yaphglmlz bir olguda birinci aym sonunda frontal cilt flebinde enfeksiyona bagh fish.iller olmu~sa da bunlar yapllan pansumanlarla kIsa siirede tedavi edilmi~tir. iki olguda ameliyat somaSl Tablo 11:Cerrahi Giri~im $ekilleri

plgu No Giri~iIn $ekli

Anterior transbazal giri~im Maksillektomi

Orbita egzenterasyonu 2 Anterior transbazal giri~im

Maksillektomi

3 Anterior transbazal giri~im Maksillektomi

Etmoidektomi

Orbita egzanterasyonu 8 Anterior transbazal giri~im

Maksillektomi Etmoidektomi

9 Anterior transbazal giri~im Maksillektomi Sonu<; Eksitus (Kanama) Eksitus (Akciger embolisi) Ya~!yor Eksitus (Tiimiir niiksii) Ya~!yor

pnomosefalus olu~mu~, olfaktor sinir dl~mda kranial sinir has an izlenmemi~tir. 0<; olgumuzda orta derecede temporal kas atrofisi geli~mi~tir.

TARTI~MA

On kafa kaidesi ile ilgili lezyonlarm ortaya konulabilmesi i<;in orbital <;atmm kaldlnlmasml onerip ilk uygulayan Frazier'dir (6). Orbital osteotomiler Jane ve ark. ile Jackson tarafmdan 1982

$ekill: Bir paranazal sinus karsinomu olgusunun ameliyat oncesi MR goruntusu.

(4)

Turk N6ro§iriirji Dergisi 7: 6 - 10, 1997

ve 1984 Ylllannda yapllan yaymlar ile literature gec;mi~tir (11,12,13). Anterior kafa kaidesi giri~imlerinin ilk onci.ilerinden olan Derome 1972 Ylhnda transbazal yakla~lml bildirmi~tir (4). Derome'un yaymmdan soma on kafa kaidesinde yer alan lezyonlara van~ta transbazal giri~ime ilaveten yapllan bilateral osteotomileri gormekteyiz. Al Mefty, Hakuba, Alaywan, Katsuhiro ve Sekhar bu giri~imleri uygulayan ve giri~ime katkllan olan yazarlardlr (1,2,10,15,22). Sekhar 1992 yllmdaki yaymmda transbazal giri~ime etmoidektorninin ilave edilmesi ile orta hatta yer alan on, orta ve arka kafa kaidesi lezyonlanna kolayhkla ve emniyetle vanlabilecegini bildirm~tir. Aym yazar bu yaymmda malign patolojiler kadar benign lezyonlann da bu cerrahi teknik yardlmlyla kolayhkla c;Ikarhlabilecegini ifade etmi~tir (22). On kafa kaidesi giri~imine fasial giri~imi ekleyerek 1944 yllmda ilk kez yaYlmlayan Ray ve Mclean'dir (19). Gere;ek anlamda birle~ik giri~imi 19 olgu ile 1963 yllmda sunan Ketcham ve ark. olmu~tur (16). 1967 yllmda paranazal sinus tiimorlerinde 10 yllhk tecriibesini kraniofasial giri~imle 32 olguda sunan Van Buren olmu~tur (26). 1979 yllmda Victor 1.Schram, 1985 Yllmda Sundaresan ve 1993 yllmda Janecka birle~ik giri~irnleilgili deneyimlerini sunrnu~lardrr (14,21,23). Bu giri~imde kullamlan rekonstruksiyon enfeksiyonlarm onlenilmesi kadar BOS fistiillerinin i:inlenmesinde de e;okonemlidir.

Hemen turn yazarlar duranm e;ok titiz kapahlmasmm yamslra perikranial flebin kaideye serilip duraya dikilmesini onermektedirler ki biz de mm olgularumzda bunu uyguladIk ve olgularumzda BOS slzmhsma rastlamadlk. Kafa kaidesindeki aC;lkhgmbuyuklugune gore tamirde e;e~itliyazarlar tarafmdan farkll goru~ler bildirilmektedir. AC;lkhgm az oldugu durumlarda sadece perikranial flep ve temporal kastan yararlamlmakta, daha geni~ aC;lkhklann rekonstruksiyonunda ise kemik greftlerden yararlamlmaktadu (5,7). Biz olgulanmlzda kemik greft kullanmadlk. Orbita egzanterasyonu yapllan olgulanmlzda kaideye temporal adeleyi sererek daha kuvvetli bir engel sagladlk. Kaidedeki ae;lkhgm kapat1lmasmda serbest

latissimus dorsigreftlerinin yam Slra deri greftlerinin de kullamldlgl mevcut yaymlarda bildirilmektedir (22). Biz olgulanmlzda bunlan kullanmadIk. Daha i:incedenbildirdigimiz gibi perikranial flep ile fasya lata greftlerini tercih ettik. Temporal adelenin kullamldlgl olgularda temporal fossadaki e;okukluk serbest kann yag greftleri ile azaltllabilmektedir. Samii ise yaymlannda ameliyat somaSl olu~an aC;lkhklarm kapahlmasmda metil metakrilattan

Oner: Kafa Kaidesi Cerrahisi

yapllan protezler kullandlgml bildirmektedir (20). Yaymlarda bildirilen ameliyat sonraSl pnomosefalusa biz iki olgumuzda rastladlksa da herhangi bir giri~im uygulamadan duzeldigini gorduk (22). Yine literaturde bildirilen kranial sinir fele;lerine olfaktor si.nir dl~mda rastlamadlk (3,14,22,23,24).Biz bir olgumuzu damar yaralanmasl sonucunda bir digerini de akciger embolisi nedeniyle kaybettik. Olgu saYlmlzm az olmasl nedeniyle sagkahm konusunda yorum yapllamamakla birlikte Janecka'mn 1993 Yllmda yapml~ oldugu yaymmda sagkahm %64 olarak bildirilmi~tir (14).

Sonue;olarak on kafa kaidesinde yeralan malign ve benign tumorlerde bu giri~imin yararh oldugunu ve ozellikle fasial yakla~lm gerektiren olgulann bolumlerarasl bir e;ah~ma Yl gerektirdigini vurgulamak isteriz.

Yazl~ma Adresi: Dr .Kazlm Oner 6346 Sok.13/9 Bostanh izmir

KAYNAKLAR

1. AlaywanM,Sindou M:Frontotemporal approach with orbitozygomatic remova1.Surgical Anatomy. Acta Neurochir 104:79-83,1990

2. Al Mefty O:The supraorbital pterional approach to skull base lesions. Neurosurgery 21:474-477,1987 3. Deda H, Yorulmaz 1, Ku<;uk B: Kafa kaidesi

tiimorlerinde transfasial ve lateral fasial infratemporal fossa yaklaf?lml.Turk Norof?ir Derg 4:1-8,1994 4. Derome P, Akerman M, Anquez L: Les tumors

speno-ethmoidales. Possibilites d' exerese et de reparation chirurgicales. Neurochirurgie SuppI18:1-164, 1972 5. DeromeP:Thetransbasalapproach to turnors invading

the base of skull. Schmiedek HH, Sweet VH (ed), Operative Neurosurgical Techniques. Indication, Methods and Results, cilt 1, ikinci bash, Orlando:Grune Stratton, 1988:619-633i<;inde 6. Frazier CH: An approach to hypophsis through the

anterior cranial fossa Ann Surg 57:145-150,1913 7. Gunhan0,Curaa,Ozdemir S, Aras E: Palatodental

yaylllm gosteren maksilla tiimorlerinin per ve post operatuvar protez uygulanmasl. Turk ORL Dernegi XVI.Milli Kongre Tutanaklan, 1983:275-280i<;inde 8. Gunhan0,Kam B,UluozV,Ogut F:Paranasal malign

tiimorlerin klinigi. Saghk Hastanesi Dergisi 4:12-15, 1990

9. Gunhan 0,ovm!, KarClB: Kafa kaidesine yaYIhm gosteren yaygm etmoido maksiller bolge kanserlerine uyguladlglmlZ cerrahi tedavi. Ege TIPDergisi 31:1-5, 1992

(5)

Turk Noro§irurji Dergisi 7: 6 - 10, 1997

10. Hakuba A, Nishimura S:The orbitozygomatic infratemporal approach: A new surgical technique. Surg NeuroI26:271-276,1986

11. Jackson IT, Marsh VR, Hide TA: Treatment of tumors involving the anterior fossa. Head Neck Surg 6:901-913,1984

12. Jackson IT:Craniofacial osteotomies to facilitate resection of tumors of the skull base. Wilkins RH, Rengachary S (ed), Neurosurgery Update 1, New YorkMc Graw Hill, 1990:277-301 i<;inde

13. Jane JA, Park IS, Pobereskin LI: The supraorbital approach. Technical note. Neurosurgery 11:533-542, 1982

14. Janecka IP: Nasal para nasal sinus carcinoma. Sekhar LN, Janecka IP (ed), Surgery of the Cranial Base, New York: Raven Press, 1993:497-505'i<;inde

15. Katsuhura K, Yasuo Y: An extensive transbasal approach to frontal skull base tumors. J Neurosurg 74:1011-1013,1991

16. Ketcham AS, Hoye RC: Complication of intracraniafacial resection for tumors of the paranasal sinuses. Am J Surg 112:591-596, 1996

17. Morimasa H, Shuhci T, Keizo F, Kiyoshi S: Reconstruction of the anterior cranial fossa with the galeal frontalis myofascial flap and vascularized outer table calvarial bone graft. Neurosurgery 36:725-731, 1995

18. Moore El: Technique chirurgicale oto-Iaryngologique. Premier Fascicule.L'oreille et ses Annexes. Paris: Libraire Octava Dein, 1992, 255 s.

Oner: Kafa Kaidesi Cerrahisi 19. Ray BS,Mclean JM: Combined intracranial and orbital operation for retinoblastoma. Arch OphtalmoI30:437-439,1941

20. Samii M, Draf W: Surgery of space occupying lesions of the anterior skull base. Samii M, Draf W (ed), Surgery of the Skull Base, Berlin:Springer -Verlag,1989:154-232 i<;inde

21. Schram VL, Myers EN, Maroon JC: Anterior skull base surgery for benign and malignant disease. Laryngoscope 89:1077~1091,1994

22. Sekhar LN, Anil M, Chandra NS:The extended frontal approach to tumors of the anterior, middle and posterior skull base. J Neurosurg 76:198-206,1992 23. Sunderasan N, Shah JP: Craniofacial resection for

anterior skull base tumors. Head Neck Surg 10:219-224,1988

24. Spetzler RF, James MH, Stephan B, Edward J:Preservation of olfaction in anterior craniofacial approaches, J Neurosurg 79:48-52,1993

25. Spetzler RF, Pappas CTE: Management of anterior skull base tumors. Clin Neurosurg 28:341-350,1968 26. Van Buren JM, Ommaya AK, Ketcham AS:Ten years

experience with radical combined craniofacial resection of the malignant tumors of paranasal sinuses. J Neurosurg 28:341-350, 1968

27. Weymuller EA: Paranasal sinus neoplasm. Cummings CW, Fredricson JM (ed), Otolaryngology Head and Neck Surgery, ikinci baskl, St. Louis:Mosby Year Book Co, 1993:940-964 i<;inde