Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007
130
Araflt›rmalar / Researches
‹ntraabdominal Hipertansiyonun
Önlenmesinde Prostetik Mefl Kullan›m›
Asl› Akbilen1, Sinan Çarkman1
, Ziya Saliho¤lu2
, Selçuk Köksal3
, Feridun fiirin1 ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD1
, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD2 , Halk Sa¤l›¤› AD3
, ‹stanbul
ÖZET
‹ntraabdominal hipertansiyonun önlenmesinde prostetik mefl kullan›m›
Amaç: Yapt›¤›m›z bu deneysel çal›flmada genifl bat›n duvar› defektIerinin onar›m›nda kullan›lan prostetik mefl materyellerinin etkinli¤ini
araflt›rd›k.
Gereç ve Yöntem: Çal›flma s›ras›nda ortalama a¤›rl›klan 250 gr olan Wistar-Albino cinsi s›çanlar kullan›ld›. Her biri eflit say›da denekten
olu-flan (n: 10) üç grup oluflturuldu. l. grup (kontrol) s›çanlarda bat›n duvar› orta hat insizyonla aç›l›p 3/0 vicryl ile, cilt ise 3/0 ipekle kontinü ola-rak primer kapat›ld›. 2. grup s›çanlarda 3 cm uzunlu¤unda ve 2 cm eninde eliptik bat›n duvar› eksize edilip 3/0 vicryl ile gergin olaola-rak cilt ise 3/0 ipekle kontinü olarak primer kapat›ld›. 3. grupta ise ayn› flekilde oluflturulan bat›n duvar defekti 3/0 vicryl ile tespit edilen prolen mefl ile tamir edildi. A. femoralis, kanülize edilerek kan gazlar›na bak›ld›. Üre ve kreatinin de¤erleri için kan örnekleri al›nd›.
Bulgular: Vena cava inferiyor bas›nc› aç›s›ndan, 1. grupla 2. grup aras›nda anlaml› fark bulunmas›na ra¤men 1. ve 3. gruplar aras›nda
anlam-l› fark bulunmam›flt›r; 2. grup, 1. ve 3. gruplardan anlamanlam-l› derecede farkanlam-l›d›r; 3. grup, 2. gruptan anlamanlam-l› olarak farkanlam-l›, 1. gruptan ise farks›zd›r.
Sonuç: Operasyon bitiminde fasyay› yaklaflt›ramad›¤›m›z durumlarda gergin kapatmak yerine mefl kullanarak kapatman›n intraabdominal
hipertansiyonu önledi¤ini tespit ettik.
Anahtar kelimeler: Deneysel çal›flma, intraabdominal hipertansiyon, mefl
ABSTRACT
Usage of prosthetic mesh in prevention of intraabdobminal hypertension
Objective: In this study we searched the efficiency of prosthetic mesh materials used in the repairment of the large abdominal wall defects. Material and Methods: We used Wistar-Albino type rat with a mean weight of 250 gr. Three groups were created with equal numbers
of rats (n: 10). The abdominal wall of the rats in the first group were cut by midline incision and sutured by 3/0 vicyrl, skin was closed with 3/0 silk in a continuous manner. In the second group; abdominal wall of the rats were cut in 3 cm length, 2 cm width. Then abdominal wall was sutured by 3/0 vicryl tightly, skin was closed with 3/0 silk in a continuous manner. In the third group the abdominal defect is the same as the second group and the abdominal wall defect was repaired by prolen mesh, which was sutured by 3/0 vicryl. Blood samples were drawn from arteria femoralis for blood gases analysis, urea and creatinin levels.
Results: In the terms of vena cava inferior pressure; there is significant difference between first and second groups, but there is not a
significant difference between the first and the third group. Second group is significantly different from the first and the third group; third group is significantly different from the second group and there is no difference between the first and the third group.
Conclusion: As a result we detected that in the cases which fascial edges can not be proximated, closing the fascia by using mesh instead
of closing tensely prevents intrabdominal hypertension.
Key words: Experimental study, intraabdominal hypertension, mesh Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:130-133
G‹R‹fi
K
ompartman sendromu, genel anlamda s›n›rl› bir ana-tomik alanda bas›nc›n artmas› ve dolafl›m›n bozul-mas› sonucunda buradaki dokular›n kanlanbozul-mas›n›n ve organ ifllevlerinin olumsuz yönde etkilenmesidir (1).Abdominal kompartman sendromu (AKS), fliddetli bir intraabdominal hipertansiyona ikincil olarak geliflen "gergin, distandü bir kar›n, yüksek intraabdominal ba-s›nç, yetersiz solunum, hipoksi ve hiperkarbi, böbrek ifl-levlerinde bozulma ve abdominal dekompresyondan sonra bütün bu bulgularda iyileflme" fleklinde tan›mla-nabilir. Baz› hastalarda bu bulgular›n tümünün olmad›¤› için AKS daha basit ve genel olarak "artm›fl kar›n içi ba-s›nc›na ikincil geliflen organ ifllev bozukluklar›" olarak da tan›mlanabilir. AKS dekomprese edilmezse letal organ yetmezlikleri ile sonuçlan›r (2).
Kompartman sendromu en iyi ekstremitelerin fasya-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Ziya Saliho¤lu
‹Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-3302
Elektronik posta adresi / E-mail address: zsalihoglu@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 6 Aral›k 2007 / December 6, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 12 Aral›k 2007 / December 12, 2007
A. Akbilen, S. Çarkman, Z. Saliho¤lu, S. Köksal, F. fiirin
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007 131
lar ile s›n›rlanm›fl alanlar› için tan›mlanm›fl olmas›na ra¤-men orbitada, kafa içinde, böbreklerde ve kar›n içinde de görülebilece¤i bilinmektedir. Önemli olan, bu tablo-nun tan›nmas›, acil dekompresyonu ve reperfuzyon ile iliflkili ek sorunlar›n gözden kaç›r›lmamas›d›r (3).
Klinikte bat›n duvar› tümörlerinin ç›kar›m› ya da ge-nifl ventral hernilerin onar›m› sonucu bat›n›n afl›r› gergin kapat›m› intraabdominal hipertansiyona ve abdominal kompartman sendromuna yol açabilir. Yapt›¤›m›z bu de-neysel çal›flmada genifl bat›n duvar› defektIerinin onar›-m›nda kullan›lan prostetik mefl materyellerinin etkinli¤i-ni araflt›rd›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmam›z ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fa-kültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›'nda gerçeklefltirildi. Çal›flma s›ras›nda ortalama a¤›rl›klan 250 gr olan Wistar Albino cinsi s›çanlar kullan›ld›. Her biri eflit say›da denek-ten oluflan (n: 10) üç grup oluflturuldu. Tüm s›çanlara eter havuzunda sedasyonu takiben ketamin (‹M) anestezisi verildi. Bat›n temizli¤ini takiben orta hat 4 cm'lik insiz-yonla aç›larak bat›n duvar›na ulafl›ld›.
l. grup (kontrol) s›çanlarda bat›n duvar› orta hat insiz-yonla aç›l›p 3/0 vicryl ile, cilt ise 3/0 ipekle kontinü ola-rak primer kapat›ld›. 2. grup s›çanlarda 3 cm uzunlu¤un-da ve 2 cm eninde eliptik bat›n duvar› eksize edilip 3/0 vicryl ile gergin olarak cilt ise 3/0 ipekle kontinü olarak primer kapat›ld›. 3. grupta ise ayn› flekilde oluflturulan bat›n duvar defekti 3/0 vicryl ile tespit edilen prolen mefl ile tamir edildi. Cilt, gene 3/0 ipekle kapat›ld›. Her grup s›-çanlarda birinci saatin sonunda V.femoralis, ‹.V.kanül (No:24) ile kanülize edilerek, V. cava inferior bas›nc› Pro-tokol Propaq 106 (USA) cihaz› ile monitörize edilerek öl-çüldü. A. Femoralis de kanülize edilerek kan gazlar›na bak›ld›. Üre ve kreatinin de¤erleri için kan örnekleri al›n-d›. Tüm s›çanlar deneyin sonunda sakrifiye edildi.
‹kiden fazla grup oldu¤undan ve ölçülebilir de¤erler bulundu¤undan istatistiki de¤erlendirmede Tek yönlü varyans analizi (ANOVA) testi kullan›lld›. Tek yönlü
var-yans analizi testi ile gruplar aras›nda de¤iflken aç›s›ndan farkl›l›k olup olmad›¤› belirlendi. Daha sonra Tukey testi uygulanarak hangi gruplar aras›nda farkl›l›k oldu¤u tes-pit edildi.
BULGULAR
Gruplara ait inceledi¤imiz tüm parametrelerin karfl›-laflt›r›lmas› Tablo 1’de özetlenmifltir.
Tukey testi ile yap›lan farkl›l›k karfl›laflt›rma istatistiki analizinde üre, kreatinin, vena cava inferior (VCI) bas›nc›, pH, PaO2, Pa CO2satürasyon de¤erlerinin birbirleri
aras›n-da farkl›l›k olup olmad›¤› karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Buna göre, üre aç›s›ndan,1. grupla 2. grup aras›nda anlaml› fark bulunmas›na ra¤men 1. ve 3. gruplar aras›n-da anlaml› fark bulunmam›flt›r; 2. grup, 1. ve 3. gruplar-dan anlaml› derecede farkl›d›r; 3. grup, 2. gruptan anlam-l› olarak farkanlam-l›, 1. gruptan ise farks›zd›r.
Kreatinin aç›s›ndan, 1. grupla 2. grup aras›nda anlam-l› fark bulunmas›na ra¤men 1. ve 3. gruplar aras›nda laml› fark bulunmam›flt›r; 2. grup, 1. ve 3. gruplardan an-laml› derecede farkl›d›r; 3. grup, 2. gruptan anan-laml› olarak farkl›, 1. gruptan ise farks›zd›r.
VCI bas›nc› aç›s›ndan, 1. grupla 2. grup aras›nda an-laml› fark bulunmas›na ra¤men 1. ve 3. gruplar aras›nda anlaml› fark bulunmam›flt›r; 2. grup, 1. ve 3. gruplardan anlaml› derecede farkl›d›r; 3. grup, 2. gruptan anlaml› ola-rak farkl›, 1. gruptan ise farks›zd›r.
pH aç›s›ndan, 1. grupla 2. grup aras›nda anlaml› fark bulunmas›na ra¤men 1. ve 3. gruplar aras›nda anlaml› fark bulunmam›flt›r; 2. grup, 1. ve 3. gruplardan anlaml› olarak farkl›, 1. gruptan ise farks›zd›r.
PaO2aç›s›ndan, 1. grupla 2. grup aras›nda anlaml› fark bulunmas›na ra¤men 1. ve 3. gruplar aras›nda anlaml› fark bulunmam›flt›r; 2. grup, 1. ve 3. gruplardan anlaml› derecede farkl›d›r; 3. grup, 2. gruptan anlaml› olarak fark-l›, 1. gruptan ise farks›zd›r.
PaCO2 aç›s›ndan, 1. grupla 2. grup aras›nda anlaml› fark bulunmas›na ra¤men 1. ve 3. gruplar aras›nda
an-Tablo 1: Gruplara göre izlenilen tüm parameterlerin karfl›laflt›r›lmas›
Üre Kreatinin VCI Bas›nc› pH PaO2 PaCO2 satürasyon
1. Grup 38.00±8.98 0.61±0.24 2.90±0.57 7.39±0.03 93.50±12.06 38.70±2.41 95.31±2.60
2. Grup 54.80±4.32 1.34±0.18 5.40±0.97 7.32±0.02 75.20±2.97 52.30±4.19 90.40±1.53
3. Grup 41.80±6.73 0.51±0.30 3.40±0.84 7.39±0.03 92.10±6.62 38.70±5.58 95.09±2.19
‹ntraabdominal hipertansiyonun önlenmesinde prostetik mefl kullan›m›
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007
132
laml› fark bulunmam›flt›r; 2. grup, 1. ve 3. gruplardan an-laml› derecede farkl›d›r; 3. grup, 2. gruptan anan-laml› ola-rak: farkl›, 1. gruptan ise farks›zd›r.
Satürasyon aç›s›ndan, 1. grupla 2. grup aras›nda an-laml› fark bulunmas›na ra¤men 1. ve 3. gruplar aras›nda anlaml› fark bulunmam›flt›r; 2. grup, 1. ve 3. gruplardan anlaml› derecede farkl›d›r; 3. grup, 2. gruptan anlaml› ola-rak farkl›, 1. gruptan ise farks›zd›r. Bu sonuçlara göre 2. gruba ait de¤erler hem 1. gruba hem de 3. gruba ait de-¤erlerden anlaml› olarak farkl›d›r, 1. ve 3. grubun de¤er-leri aras›nda ise anlaml› farkl›l›k yoktur.
TARTIfiMA
Bu yüzy›l›n bafllang›c›ndan beri yüksek ‹AB'›n olum-suz etkileri bilinmesine ra¤men, bu kavramlar›n kritik hastalar›n tedavisindeki klinik uygulamalar›na ancak son iki dekatta bafllanm›flt›r. ‹lk olarak Richards ve arkadafl-lar› (4), modern cerrahide "gergin kar›n" ile birlikte bulu-nan böbrek yetersizli¤i sendromunu betimlemifllerdir. Kron ve arkadafllar› (5), mesane bas›nc›ndaki yükselme 25 mmHg'dan daha fazlaysa, postoperatif böbrek yeter-sizli¤i ile bas›nç aras›ndaki iliflkiyi tespit etmifller ve cer-rahi dekompresyonla tedavinin normal renal fonksiyon-lara kavuflturdu¤unu belirtmifllerdir. Kron ve arkadafllan mesane bas›nc›n›n 25 mmHg'dan fazla oldu¤u ve ayn› zamanda baflka türlü aç›klanamayan oligürinin birlikte görüldü¤ü durumlarda dekompresyonun vazgeçilmez bir endikasyon oldu¤unu vurgulam›fllard›r.
Birçok yaz›da, pekçok araflt›rmac› çoklu organ sistem-lerini etkileyen ve yüksek ‹AB ile birlikte bulunan belirgin bir klinik sendromun varl›¤›ndan söz etmifller ve dekom-pressif laparotomi ile baflar›l› bir sonuç al›nd›¤›n› göster-mifllerdir. Bu serilerde cerrahi dekompresyonun organ dis-fonksiyonlar›n› geriye döndürmede %93 oran›nda efektif oldu¤u belirtilmifltir (6,7). Pek çok yay›nda abdominal trav-may› takiben AKS'nun ortaya ç›kt›¤› belirtilse de ak›lda tu-tulmas› gereken bir baflka fley de AKS'nun özellikle kana-ma, flok, masif hacim yüklenmesi, uzam›fl operasyon ve koagülopatinin görüldü¤ü de¤iflik cerrahi uygulamalarda da ortaya ç›kabilece¤idir. Hipotermi, derin koagülopati ve persistan asidoz AKS'nun geliflimini bafllatabilir (8).
Meldrum ve arkadafllar›n›n (9) yapt›¤› çal›flmalarda ciddi abdominal travma geçiren 145 hastan›n 21'inde AKS oluflmufltur. Bu prospektif çal›flmada AKS'lu hastala-r›n %60'›n›n künt bat›n travmas›na maruz kald›¤› ve bun-lara hasar-kontrol laparotomisi (damage-control surgery)
uyguland›¤› ve de bu hastalara operasyonda %67 oran›n-da abdominal packing yap›ld›¤› belirtilmifltir. Kanaman›n esas olarak karaci¤erden kaynakland›¤› (%57), bunun d›-fl›nda dalak, böbrek gibi di¤er organlardan da kaynakla-nabilece¤ini göstermifllerdir. AKS, mesane bas›nc› 27, 28 mmHg dolaylar›nda yaklafl›k 4 saat kal›rsa oluflur.
Morbid obezite, kanama, hipovolemi ve anestezikle-rin kullan›m› klinik de¤erlendirmede mesane bas›nc› öl-çümlerinde mutlaka belirtilmelidir. Mesane bas›nc› ve pH ölçümü kombinasyonu, renal ve kardiyovasküler sistem-ler fazla etkilenmeden, erken AKS veya erken ‹AH'un ol-dukça duyarl› birer belirleyicileridirler. Yüksek mesane bas›nc› ile asidotik pH'›n birlikte bulunmas› erken de-kompresyon için önemli bir endikasyondur. ‹ntestinal perfüzyonun geriye dönmesi AKS'nun en önemli ölüm sebeplerinden biri olan çoklu organ yetmezli¤inden olan ölümlerin say›s›n› düflürmüfltür (10).
AKS, ameliyat sonras› kar›n içi kanamalar, ciddi kar›n travmalar› ve peritonitle birlikte olan viseral organ öde-mi ve laparoskopik giriflimler s›ras›nda kar›n içine CO2 verilmesi gibi nedenlerle oluflan bir sendromdur. Bu sen-drom yayg›n abdominal distansiyon, santral ven bas›nc› art›fl›, idrar ç›k›fl›n›n azalmas› ve ventilasyon bas›nc›nda art›fl ile karakterizedir.
‹ntraabdominal bas›nc›n akut yükselmesi, intrakran-yal bas›nçta belirgin yükselmeye ve serebral perfüzyon bas›nc›nda düflüfle neden olur. Yüksek intraabdominal bas›nç, plevral ve di¤er intratorasik bas›nçlar› artt›rarak, jügüler venöz sistemde izlenebilen, serebral ven ak›m›n-da fonksiyonel obstrüksiyona yol açar. ‹ntraabdominal bas›nc›n kronik art›fl›yla karakterize olan morbid obez hastalarda görülen idyopatik intrakranyal hipertansiyo-nun etyolojisi muhtemelen bu kavramla aç›klanabilir.
Hemorajik flok, mültipl vücut travmalar›, özellikle cid-di pelvik fraktürler, intraabdominal organlar›n ve kar›n duvar›n›n masif olarak ödemine yol açarak; primer kapa-t›m› olanaks›zlaflt›rmaktad›r. Bu durumda gergin primer kapatma, solunum yetersizli¤i, kalp debisinde azalma, oligüri, enterokütanöz fistül, kar›n duvar› dolafl›m yeter-sizli¤i, nekrotizan fasiyit, eviserasyon ve hatta ölüme ka-dar gidebilen genifl bir fonksiyon bozuklu¤u yelpazesine neden olmaktad›r.
AKS’nun çok say›da nedeni vard›r. Biz deneysel çal›fl-mam›zda gergin bat›n kapatman›n yaratt›¤› intraabdo-minal hipertansiyonu irdeledik ve prostetik mefl kullan›-m›n›n intraabdominal hipertansiyonun önlenmesindeki rolünü araflt›rd›k. Ölçümlerimizdeki de¤iflkenlerimiz üre,
A. Akbilen, S. Çarkman, Z. Saliho¤lu, S. Köksal, F. fiirin
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007 133
kreatinin, VCI bas›nc›, pH, PaO2, PaCO2ve satürasyon de-¤erleriydi. Kar›n duvar› defekti yarat›l›p prolen mefl kul-lan›larak kapat›lan grupta intraabdominal bas›nçta de¤i-fliklik görmedik. Kar›n duvar› gergin olarak kapat›lan grupta intraabdominal bas›nçta art›fl saptad›k. Bu grupta abdominal kompartman sendromunu üre, kreatinin ve arter kan gazlar› bulgular›yla destekledik.
Sonuçta operasyon bitiminde fasyay› yaklaflt›ramad›-¤›m›z durumlarda gergin kapatmak yerine mefl kullana-rak kapatman›n intraabdominal hipertansiyonu önledi¤i-ni tespit ettik. Düflüncemiz ve önerimiz kolayl›kla uygu-lanabilen bu tekni¤in abdominal kompartman sendro-munun ölümcül komplikasyonlar›na karfl› koruyucu ol-du¤udur.
KAYNAKLAR
1. Burch JM, Moore EE, Moore FA, Franciose R. The abdominaI compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: 833-842. 2. Cullen DJ, CoyIe JP, TepIick R, Long MC. Cardiovascular, pulmonary,
and renal effects of massive‹y increased intraabdominal pressure in critically ill patients. Crit Care Med 1989; 17: 118-121.
3. Eleftheriadis E, Kotzampassi K, Papanotas K, Heliadis N, Sarris K. Gut ischemia, oxidative stress and baeterial translocation in elevated abdominal pressure in rats. World J Surg 1996; 20: 11-16. 4. Richards WO, Scovill W, Shin B, Reed W. Acute renal failure
associated with increased intraabdominal pressure. Ann Surg 1983; 197: 183-187.
5. Kron IL, Harman PK, NoIan SP. The measurements of intra-abdominal pressure as a criterion for intra-abdominal re-exploration. Ann Surg 1984; 199: 28-30.
6. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA, Rutherford EJ, Sharp KW. The staged celiotomy for trauma: Issues in unpacking and reconstruction. Ann Surg 1993; 217: 576-586.
7. Ivatury RR, Diebel L, Porter JM, Simon RJ. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1997; 77: 783-800.
8. Moore EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996; 172: 405-410.
9. Meldrum DR, Moore FA, Moore EE, Franciose RJ, Sauaia A, Burch JM. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg 1997; 174: 667-673. 10. Saxe JM, Ledgerwood AM, Lucas CE. Management of the difficult
