1)
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Genel Cerrahi Uzman›, Doç. Dr.
2)
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Genel Cerrahi Uzman›
3)
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal›, Anatomi Uzman›
B
assini, 1884 y›l›nda eriflkin f›t›¤›nda temelprob-lemin inguinal kanal taban›ndaki doku zay›fl›¤› oldu¤unu saptam›fl ve indirekt f›t›klarda f›t›k ke-sesinin ligasyonu ve eksizyonuna ilave olarak, ligamen-tum inguinale’nin tendon konjuana dikilerek f›t›k taban›-n›n kuvvetlendirilmesini önermifltir. Günümüzde bu esa-sa dayanarak birçok modifiye yöntemler tarif edilmifltir. Posterior wall darn (a¤ örme tekni¤i), Shouldice (fascia transversalis’in kendi üzerine iki kat dikilmesi) gibi yön-temler oldukça popüler olmufltur. Bu yönyön-temlerde nüks oran› çok düflük olmas›na ra¤men özellikle dev f›t›klarda ve nüks f›t›k olgular›nda hastalar›n kendi dokular›n›n kullan›larak arka duvar tamiri yap›lmas›n›n yeterli olma-d›¤› görülmüfltür. Böylece prostetik materyal kullan›la-rak yap›lan teknikler do¤mufltur. Stoppa (anterior yakla-fl›mla preperitoneal bilateral prostetik materyal
uygulan-mas›), Lichtenstein (gerginlik yaratmaks›z›n on-lay pros-tetik materyal uygulanmas›), Rives (in-lay prospros-tetik ma-teryal uygulanmas›) bu tekniklerin en popüler olanlar›-d›r. Laparoskopik inguinal f›t›k onar›m›nda, inguinal bölgedeki defektin ve tüm potansiyel f›t›k alanlar›n›n gerginlik oluflturmadan prostetik bir materyal ile destek-lenmesi söz konusudur. Laparoskopik total ekstraperito-neal f›t›k tamiri bu alanda en fazla ilgi duyulan ve kulla-n›lan yöntemdir.
Tarihçe
Laparoskopik olarak f›t›k tamiri ilk olarak 1982 y›l›n-da Ger taraf›ny›l›n-dan uygulanm›flt›r.1Schultz transperitone-al plug (t›kaç) ve yama tekni¤ini tarif etmifltir.2 Bu yön-temde inguinal kanalda bir plug (t›kaç haline getirilmifl prostetik materyal) kullan›lm›fl, ancak erken nüksler
gö-Aile Hek Derg 1997; 1(2): 74-77
L
LA
AP
PA
AR
RO
OS
SK
KO
OP
P‹‹K
K ‹‹N
NG
GU
U‹‹N
NA
AL
L F
FIIT
TIIK
K
C
CE
ER
RR
RA
AH
H‹‹S
S‹‹
LAPAROSCOPICAL INGUINAL HERNIA SURGERY
Metin Ertem1, Nihat Yavuz2, Ercan Tanyeli3, Tania Marur3
Ö Özzeett
Bassini’nin 1884 y›l›nda uygulanm›fl oldu¤u yöntem f›t›k cerrahisi-nin esas›n› teflkil etmektedir. Bu esasa ba¤l› kal›narak birtak›m mo-difiye yöntemler geliflmifltir. Özellikle nüks ve dev f›t›klarda proste-tik mesh kullan›larak f›t›k onar›m› oldukça popüler olmufltur. Mini-mal invaziv cerrahinin uygulanmas›yla f›t›k tamirinde yeni bir nem bafllam›flt›r. Laparoskopik f›t›k cerrahisi de ilk uyguland›¤› dö-nemden beri teknik ve yöntem aç›s›ndan birtak›m de¤iflikliklere u¤-ram›flt›r. Günümüzde TAPP (transabdominal preperitoneal) ve TEP (total ekstraperitoneal) yöntemleri kullan›lmaktad›r. TAPP yönte-minde laparoskopik olarak abdomenden girilerek f›t›k tamiri yap›l-d›¤› halde, TEP yönteminde özel balonlar kullan›larak oluflturulan ekstraperitoneal alanda f›t›k tamiri söz konusudur. Her iki yöntemde de prostetik mesh kullan›larak f›t›k tamiri yap›lmaktad›r. TAPP yön-teminde nüks oran› % 1-3, TEP’de ise % 0 olarak bildirilmektedir.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Laparoskopik cerrahi, inguinal f›t›k, f›t›k tamiri
S
Suummmmaarryy
The main modality of surgical treatment of inguinal hernia surgery was first used in 1884 by Bassini. According to this method some new modified technics have been developed. Especially in giant and relapsed cases, repair of hernias using prosthetic mesh has become popular. A new episode has began in hernia repair using minimal in-vasive surgery. Some advances and critical changes can be seen in laparoscopical hernia surgery since it first began to be used. Today the TAPP (transabdominal preperitoneal) and TEP (totally extrape-ritoneal) methods are mainly used. In the TAPP method, hernia re-pair is applied laparoscopically via the abdominal route, whereas in the TEP method the repair is applied using special ballons in the ext-raperitoneal space. Both methods require the application of prosthe-tic meshes for hernia repair. The rate of relapse is 1-3% in TAPP and 0% in TEP.
K
Keeyy wwoorrddss:: Inguinal hernia, laparoscopical surgery, hernia repair
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 2 1997 75
rülmüfltür. Fitzgibbons ise intraperitoneal on-lay mesh (IPOM) yöntemini tarif etmifltir.3Bu yöntemde periton aç›lmadan f›t›k ve potansiyel f›t›k alanlar›n› örtecek fle-kilde periton yüzeyine prostetik materyalin uygulanmas› söz konusudur. Bu uygulama da bat›n içi yap›fl›kl›klara yol açmas› ve erken nüksler görülmesi nedeniyle k›sa za-manda terkedilmifltir. Popp, Corbitt ve Arregui,
transab-dominal preperitoneal prostetik materyal yerlefltirilmesi-ni (TAPP) tan›mlad›lar.4,5 Bu yöntemde; periton aç›larak inguinal kanal›n taban›na prostetik materyal uyguland›k-tan sonra, aç›lan periton kapat›larak bat›n içi organlar›n›n direkt prostetik materyal ile temas› önlenmektedir. Fakat bu yöntemde de daha sonra bat›n içi adhezyonlara ba¤l› olarak geliflen ileus olgular› görülmeye bafllad›. McKer-nan taraf›ndan tan›mlaMcKer-nan total ekstraperitoneal f›t›k onar›m› (TEP) laparoskopik f›t›k onar›m›n›n günümüze kadar ulaflabildi¤i en ideal yöntem olarak kabul edilmek-tedir.6,7Bu yöntem balon dilatasyonu ile yarat›lan prepe-ritoneal alanda, inguinal kanal taban›na prostetik mater-yal yerlefltirilmesi esas›na dayan›r.
Anatomi
Konvansiyonel f›t›k cerrahisinde inguinal kanal ana-tomisi önden arkaya do¤ru bilinmesine ra¤men, laparos-kopik f›t›k cerrahisinde anatomik yap›lar arkadan öne do¤ru bilinmelidir. Anatomik yap›lar›n her olguda aç›k olarak ortaya konulmas› gereklidir (Resim 1).
Preperito-neal oluflumlar (a.v. epigastrica, a.v. iliaca externa, n. ge-nitofemoralis, n. iliohypogastricus, n. ilio-inguinalis), fascia transversalis, tractus iliopubicus, femoral k›l›f ve canalis femoralis, ligamentum pectinea (Cooper ba¤›), transversus abdominis ark›, canalis inguinalis ve sperma-tik kordon laparoskopik f›t›k tamirinde önemli yer tutan anatomik oluflumlard›r.8,9
Laparoskopik F›t›k Cerrahisinde Kullan›lan Gereçler
Laparoskopik f›t›k onar›m›nda kullan›lan gereçleri flöyle s›ralayabiliriz:
1
1-- ‹‹nnssuuffllaassyyoonn ii¤¤nneessii ((VVeerreessss)):: TAPP yönteminde gereklidir. TEP yönteminde kullan›lmaktad›r. Çal›fl›la-cak alan›n CO2ile fliflirilmesi için kullan›l›r.
2
2-- TTrrookkaarrllaarr:: 3 adet kullan›lmaktad›r. Tüm uygula-malarda teleskop (kamera) girifli için 10 mm’lik trokar kullan›l›r. TEP yöntemi uygulanacaksa yeterli bofllu¤u yaratmak için 10 mm’lik balonlu trokar kullan›l›r. Bu tür balonlar iki çeflittir. Birinde hava, di¤erinde ise serum fizyojik kullan›larak fliflirilirler. 12 mm’lik trokarlar prostetik materyalin tesbitinde uygulanan staplerin kulla-n›lmas› için, 5 mm’lik trokarlar ise el aletlerinin kullan›-m› içindir. Trokar giriflleri teleskopla görülerek yap›lma-l›d›r.
3
3-- TTeelleesskkoopp:: Düz ( 0 derece) teleskop kullan›labile-ce¤i gibi aç›l› (30-45 derece) teleskop da kullan›labilir. TEP yönteminde aç›l› teleskop kullan›m› yararl›d›r.
R Reessiimm 11
F›t›k cerrahisinde önemli anatomik yap›lar
Tranvers aponevrotik ark
Hesselbach üçgeni R.pubicus Os pubis Tr.iliopubicus Cooper lig. Lig.lacunare Anulus femoralis Ductus deferens
A.v. epigastrica inf.
Lig. interfoveolare Anulus inguinalis profundus Tractus iliopubicus N.genitofemoralis (R.femoralis) R.genitalis n.genitofemoralis A.v. testicularis
4
4-- EEll aalleettlleerrii:: Grasper (doku tutucu), dissektör, ma-kas (bu üç alete de gerekti¤inde kullan›lmak üzere elektrokoter ba¤lanabilmektedir), elektelektrokoter, aspirasyon -irrigasyon gereçleri, endoherniastapler (z›mba) ve en-doklip kullan›l›r.
5
5-- PPrrootteezz:: Laparoskopik f›t›k onar›m› tekniklerinde mutlaka protez kullanmak gerekir. Bugün için en çok kullan›lan materyal; monofilaman, nonabsorbabl, non-allerjik özelliklere sahip tül fleklinde haz›rlanm›fl polypropilen (prolen) mesh’tir.
6
6-- PPrrootteezz tteessbbiittiinnddee kkuullllaann››llaann ggeerreeççlleerr:: 12 mm’lik trokardan girilerek kullan›lan Herniastapler (USSC, Nor-walk, USA) tel z›mba ile tesbit sa¤larken, 5 mm’lik tro-kardan girilerek kullan›lan Tacker (Origin, Menlo Park, CA.USA) spiral fleklinde tel yaylar ile tesbit sa¤lar.
Laparoskopik F›t›k Onar›m Teknikleri
Laparoskopik f›t›k onar›m teknikleri ilk uygulama-dan günümüze kadar geliflme göstermifltir.
Bu yöntemlerin geliflim s›ras› flöyledir; a- ‹nternal halkan›n darat›lmas›, b- Plug mesh (t›kaç) ile onar›m,
c- ‹ntraperitoneal on-lay mesh uygulanmas› (IPOM),
d- Transabdominal preperitoneal onar›m (TAPP), e- Total ekstraperitoneal onar›m (TEP).
‹lk üç s›radaki teknikler erken nüks nedeniyle art›k uygulanmamaktad›r. Günümüzde en çok TAPP ve TEP yöntemi uygulanmaktad›r.
Transabdominal Preperitoneal Onar›m (TAPP)
Operasyon salonunda yerleflim önemlidir. Cerrah f›-t›¤›n karfl› taraf›nda, asistan ve kameraman ise f›t›k tara-f›nda yer al›rlar. Monitör ise ayak ucuna yerlefltirilir (fie-kil 1). ‹nsuflasyon i¤nesi ile bat›na girilip CO2verilerek
bat›n içi bas›nç 12 mm Hg olacak flekilde fliflirilir. Gö-bekten 10 mm’lik trokar ile içinden teleskop geçirilerek bat›na girilir. Buna ilave olarak 1 adet 5 mm, 1 adet 12 mm’lik trokar ile iki ayr› bölgeden daha bat›na girilir (fiekil 2). F›t›k alan›n›n disseksiyonuna; f›t›k kesesinin (defektin) 1 cm üzerinden, lig. umbilicale mediale’den bafllayan ve spina iliaca ant.sup.’a, kadar uzanan insiz-yonla periton aç›larak bafllan›r. F›t›k kesesi bulunarak spermatik kordondan serbestlefltirilir. A.v. epigastrica inf., Cooper ba¤›, tractus iliopubicus, transvers aponev-rotik ark ve pubis ortaya konulduktan sonra, d›flar›da ha-z›rlanm›fl olan 6x10 cm boyutlar›ndaki mesh, yukar›da ve d›fl yanda transvers aponevrotik arka, iç yanda pu-bis’e, alt iç yanda Cooper ba¤›na ve tractus iliopubicus, alt d›fl yanda tractus iliopubicus’a tesbit edilir. Kesinlik-le a.v. iliaca externa’n›n lateraline ve tractus
iliopubi-cus’un lateral kenar›n›n inferioruna tesbit ifllemi uygu-lanmamal›d›r. Çünkü burada n.genitofemoralis’in dal› olan n. cutaneus femoris lateralis seyreder. Ayr›ca üst la-teralde spina iliaca anterior superior’un üstüne ç›k›lma-mal›d›r. Mesh tesbit edildikten sonra aç›lm›fl olan periton kapat›l›r.
fi
fieekkiill 11 Operasyon salonundaki yerleflim
fi
fieekkiill 22 TAPP’da bat›n giriflleri
Total Ekstraperitoneal Onar›m (TEP)
Son y›llarda en s›k kullan›lan yöntemdir. Daha önce TAPP uygulayan birçok merkez art›k TEP uygulamaya bafllam›flt›r. Bu yöntemde periton aç›lmadan inguinal bölgede artifisyel olarak oluflturulan alanda f›t›k onar›-m›n›n yap›lmas› söz konusudur. Operasyon salonunda yerleflim TAPP yöntemindeki gibidir. Yaln›z ekstraperi-toneal bofllu¤un yarat›lmas› için farkl› trokar giriflleri söz konusudur. Göbek alt›ndan 10-12 mm.lik insizyonla
gi-76 Ertem M ve ark.Laparoskopik ‹nguinal F›t›k Cerrahisi
Anestezist Kameraman Asistan 5mm F Monitör Hemflire Cerrah 10mm 12mm
rilerek m.rectus abdominis’in arka k›l›f›na ulafl›l›r. Ba-lonlu trokar (Origin, Menlo Park, Calif, USA) sokularak pubise do¤ru ilerletilip, puar ile 30-40 kez s›kmak sure-tiyle fliflilerek yeterli boflluk oluflturulur. Boflluk olufltur-ma ifllemi bu flekilde olabilece¤i gibi, 750 ml serum fiz-yolojik ile fliflirilen balon trokar (USSC, Norwalk, USA) kullan›larak da yap›labilir. Yeterli ekstraperitoneal alan oluflturulduktan sonra göbekten 10 mm’lik blunt trokar (Ethicon Ltd. Sommerville, NJ, USA) sokulur. Di¤er iki trokar (1 adet 5 mm, 1 adet 12 mm) ya orta hattan ya da bir trokar orta hattan di¤eri ise göbek hizas›nda linea se-milunaris üzerinden olacak flekilde girilir (fiekil 3). ‹ç ba-s›nç 8-10 mmHg olacak flekilde sabit tutulur. F›t›k alan› disseksiyonu yap›larak tüm anatomik yap›lar ortaya
ko-nulur. F›t›k tipi tesbit edilir. ‹ndirekt f›t›k var ise kordon dönüldükten sonra f›t›k kesesi spermatik kordondan dis-seke edilerek serbestlefltirilir. Direkt f›t›kta ise sadece kordon dönülür. D›flar›da haz›rlanm›fl olan 6x10 cm ebat-lar›ndaki mesh 10 mm. veya 12 mm’lik trokarlardan içe-riye at›l›r. Mesh kravat tarz›nda kordonu saracak flekilde yerlefltirildikten sonra daha önce TAPP yönteminde be-lirtilen noktalara tesbit edilir. Göbek alt›ndaki fasya ile 12 mm’lik trokar›n girdi¤i fasya defektleri kapat›l›r.
Komplikasyonlar
Laparoskopik f›t›k onar›m›nda hidrosel, üriner retan-siyon, skrotal ödem, kord hematomu, seroma, mesane yaralanmas›, damar yaralanmas›, mesh göçü, yayg›n sub-kutan amfizem, ostitis, ileus, sinir yaralanmas› ve kar›n ön duvar›nda ekimoz görülebilecek komplikasyonlard›r. Bunlar aç›k f›t›k tamirinde de görülebilen komplikasyon-lar olmakla birlikte teknolojik geliflme ve deneyimin art-mas› ile minimuma inmifllerdir. Yap›lan çok merkezli bir çal›flmada 3229 laparoskopik f›t›k onar›m› sonucunda görülen komplikasyon oranlar› IPOM’da % 14, TAPP’de % 7, TEP’de % 10, plug mesh’de %8 ve iç hal-kan›n sütür ile daralt›lmas›nda % 13 olarak
bildirilmifl-tir.10 Uzun dönem sonuçlar› olmamas›ndan dolay›
laparoskopik f›t›k onar›m yöntemlerinde kesin bir nüks oran› vermek zordur. Bununla birlikte Mc Fadyen’in yapm›fl oldu¤u çal›flmada 5-15 ay takip edilen olgularda TAPP, TEP ve IPOM teknikleri aras›nda % 1.4 ile % 4.2 aras›nda de¤iflen nüks oranlar› verilmektedir.10 Yine yap›lan çok merkezli bir çal›flmada ise IPOM’da % 2, TAPP’de % 1 ve TEP’de % 0 nüks oran› verilmektedir.11 Bu oranlar da aç›k yöntemlere k›yasla oldukça iyi rakamlar olup k›sa süre içerisinde daha iyi sonuçlar al›naca¤› tahmin edilmektedir.
Kaynaklar
1
1.. GGeerr RR,, MMoonnrrooee KK,, DDuuvviivveerr RR vvee aarrkk..Management of indirect hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac. Am J Surg1990; 159: 371-3. 2
2.. SScchhuullttzz LL,, GGrraabbeerr JJ.. PPiieettrrffiittttaa JJ vvee aarrkk..Laser laparoscopic herniorraphy. A clinical trial. Preliminary results. J Laparoendosc Surg1991; 1: 41. 3
3.. FFiittzzggiibbbboonnss RRJJ,, CCaammppuuss CC.. Laparoscopic inguinal hernioraphy. Ann Surg 1995; 221: 3-13.
4
4.. CCoorrbbiitttt JJDD.. Transabdominal preperitoneal hernioraphy. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 328-32.
5
5.. AArrrreegguuii MMEE,, NNaavveerreettttee JJ,, DDaavviiss CCJJ vvee aarrkk..Laparoscopic inguinal her-nioraphy. Surg Clin North Am1993; 73: 513-27.
6
6.. MMccKKeerrnnaann JJOO,, LLaawwss HH.. Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernias. Surg Round1992; 73: 597-608.
7
7.. MMcc KKeerrnnaann JJBB,, LLaawwss HH.. Laparoscopic repair of inguinal hernias using totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 1993; 7: 26-8. 8
8.. CCoonnddoonn RREE,, CCaarr››llll›› fifi.. The biology and anatomy of inguinofemoral her-nia. Seminars in Laparoscopic Surgery1994; 1(2): 75-85.
9
9.. SSkkaannddaallaakkiiss JJEE,, GGrraayy SSWW,, RRoowwee JJSS.. Hernias. Anatomical Complications in General Surgery’de. New York, McGraw-Hill Book Company, 1983. 1
100.. PPhhiilllliippss EEHH,, AArrrreegguuii MMEE,, CCaarrrrooll JJ vvee aarrkk..Incidence of complications of laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc 1995; 9: 16-21.
1
111.. MMcc FFaaddyyeenn BBUU,, AArrrreegguuii MMEE,, CCoorrbbiitt JJDD vvee aarrkk..Reason for recurrence following laporoscopic hernioraphy. Surg Endosc 1993; 7: 155-8.
Gelifl tarihi: 18.02.1997 Kabul tarihi: 25.03.1997 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Doç. Dr. Metin Ertem P.K. 29
Cerrahpafla 34303 ‹STANBUL
fi
fieekkiill 33 TEP’de bat›n giriflleri
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 2 1997 77 10mm
12mm 5mm F
