ÝNMELÝ HASTALARDA ÝDEOMOTOR APRAKSÝ SIKLIÐI VE KLÝNÝK
FAKTÖRLERÝN ETKÝSÝ
PREVALENCE OF IDEOMOTOR APRAXIA IN PATIENTS WITH STROKE AND
EFFECTS OF CLINICAL FACTORS
Sibel Ünsal-Delialioðlu1, Kurtuluþ Kaya1, Canan Çulha1, Murat Kurt2, Sumru Özel1
1 Ankara Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi III. FTR Kliniði, Ankara 2 Ondokuzmayýs Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Psikoloji Bölümü, Samsun
ÖZET
Amaç: Çalýþmanýn amacý inmeli hastalarýmýzýn apraksi
yö-nünden deðerlendirilmesi ve ideomotor apraksi sýklýðýnýn belirlenmesidir.
Metod: Çalýþmaya 80'i sol, 64'ü sað hemisfer hasarlý
top-lam 144 inmeli hasta alýndý. Apraksi varlýðý ideomotor ap-raksi testi (IAT) ile, günlük yaþam aktiviteleri Fonksiyonel Baðýmsýzlýk Ölçeði ile hastaneye yatýþtan sonra ilk üç gün içerisinde deðerlendirildi.
Bulgular: Ýdeomotor apraksi testine göre 144 hastanýn
53'ünde (%36,8) apraksi varlýðý saptandý. Sol hemisfer ha-sarlý hastalarýn 41'inde (%51,3), sað hemisfer haha-sarlý has-talarýn 12'sinde (%18,8) apraksi saptandý. Sað hemisfer ha-sarlý hastalarda þiddetli düzeyde apraksi saptanmadý. Ýde-omotor apraksi varlýðý ile cinsiyet ve hemiplejik taraf ara-sýnda anlamlý korelasyon saptanýrken eðitim düzeyi, etyo-lojik faktör arasýnda anlamlý korelasyon saptanmadý. Ap-raksi puaný ile yaþ, ve inme süresi arasýnda da anlamlý ko-relasyon saptanmadý.
Sonuç: Bu çalýþma inmeli hastalarýn yaklaþýk üçte birinin
apraksik olduðunu, sol hemisfer hasarlý hastalarda aprak-sinin daha sýk görüldüðünü ve sað hemisfer hasarlý hasta-lardakinden daha þiddetli olduðunu ortaya koymaktadýr. Bu nedenle inmeli hastalar, özellikle de sol hemisfer ha-sarlý hastalar apraksi yönünden test edilmeli, apraksi varlý-ðý ve þiddeti belirlenmelidir.
Anahtar Kelimeler: Ýdeomotor apraksi, inme,
rehabili-tasyon
SUMMARY
Objective: The objective of this study was to evaluate
stroke patients in terms of apraxia and to investigate the prevalence of apraxia in patients after stroke.
Material-Methods: The study included a total of 144
patients, of whom 80 had a left hemisphere lesion and 64 had a right hemisphere lesion. The subjects were evalu-ated for presence of apraxia by Ideomotor Apraxia Test (IAT), and their activities of daily living were measured using Functional Independence Measure (FIM) during the first three days after admission into the hospital.
Results: Apraxia was positive in 53 (36.8%) of 144
pati-ents. Forty-one (51.3%) of the 80 patients with left he-misphere lesion and 12 (18.8%) of the 64 patients with right hemisphere lesion were found to have apraxia. Pre-sence of apraxia showed a significant correlation with sex and with hemiplegic side, while it did not have any corre-lations with education level and with etiological factor. No significant correlations were found between apraxia scores and age and stroke period.
Conclusion: This study indicates that approximately
one-third of stroke patients have apraxia. Apraxia is mo-re fmo-requent in patients with a left hemisphemo-re stroke, and apraxia severity in patients with left hemisphere stroke is higher than in patients with right hemisphere stroke. The-refore, especially patients with a left hemisphere stroke should be tested with respect to apraxia, and presence of apraxia as well as its severity should be determined.
Key words: Ideomotor apraxia, stroke, rehabilitation
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Sibel Ünsal-Delialioðlu, Yeniçað Mah. Miralay Nazýmbey Sok. No: 145/7 06170, Yenimahalle/ANKARA Tel No: 0-312-310 32 30-329 Fax No: 0-31-310 42 42 GSM No: 0-505-299 87 95
GÝRÝÞ
Önceden öðrenilmiþ kompleks veya beceri isteyen ha-reketlerin motor, sensoriyal bozukluk ve ataksi olmak-sýzýn yapýlamamasýna apraksi denir (1-3). Beyin hasarý sonrasý apraksi oluþumu ilk kez Liepmann tarafýndan bildirilmiþtir. Ýnmeli hastalarda apraksi sýk görülmekle birlikte prevelansý tam olarak bilinmemektedir. Litera-türdeki çalýþmalarda sol hemisfer hasarlý hastalarda ap-raksi prevelansý %28-57 (median skor %45) arasýnda, sað hemisfer hasarlý hastalarda ise %0-34 (median skor %8) arasýnda deðiþen oranlarda bildirilmektedir (4). Ancak bu araþtýrmalarýn çoðunda apraksi tanýsý stan-dardize testler kullanýlmadan klinik deðerlendirmelere göre yapýlmýþtýr (5). Bizim çalýþmamýzýn özelliði inmeli hastalarda apraksi sýklýðýnýn geçerlilik ve güvenirliliði yapýlmýþ bir testle objektif olarak deðerlendirilmesidir. Çalýþmanýn amacý inmeli hastalarýn ideomotor apraksi testi ile deðerlendirilerek apraksi sýklýðýnýn belirlenmesi-dir.
METOD Hastalar
Çalýþmaya, Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eði-tim ve Araþtýrma Hastanesi'nde, Þubat 2005 - Kasým 2006 tarihleri arasýnda yatarak rehabilitasyon programý uygulanan 80'i sol hemisfer hasarlý, 64'ü sað hemisfer hasarlý, 48'i kadýn 96'sý erkek, yaþ ortalamasý 54,25±8,99 yýl, inme süresi ortalamasý 84,44±71,81 gün olan toplam 144 inmeli hasta alýndý. Hastalar yapý-lacak iþlemler hakkýnda bilgilendirildi ve gönüllü olarak çalýþmaya katýlmayý kabul ettiler. Hastalarýn çalýþmaya alýnma kriterleri: koopere olabilmesi, sað elinin domi-nant olmasý, Türkçe bilmesi, en az ilkokul mezunu ol-masý, daha önce inme geçirmemiþ olol-masý, apraksi testi-nin uygulandýðý vücut kýsýmlarýnda motor, duyu, tonus bozukluðu ya da ataksi þeklinde nörolojik defisitinin bulunmamasý, görme defekti ve psikiyatrik hastalýðý ol-mamasýdýr. Bilateral inmeli hastalar ve iþaretleme testi ile ihmal sendromu saptanan hastalar çalýþmaya dahil edilmedi. Çalýþma süresince 800 inmeli hastaya yatarak rehabilitasyon programý uygulanmýþ olup, 656 hasta ça-lýþmaya alma kriterlerine uymadýðý için çalýþma dýþý bý-rakýldý. Hastalarýn yaþý, cinsiyeti, eðitim düzeyleri, he-miplejik tarafý, etyolojik nedenler ve olay süreleri kay-dedildi.
Kullanýlan testler: Apraksi testi:
Apraksi varlýðýný belirlemek amacýyla ideomotor aprak-si testi (IAT) kullanýldý. IAT herbiri 5 madde içeren dört farklý kategoride (fasiyal, üst ekstremite,
enstrü-mental, kompleks) toplam 20 maddeden oluþmaktadýr. Apraksi testinde (*) ile iþaretli olan maddelerde gerek-tiðinde ilgili obje kullanýlabilmektedir.
Fasial: 1) dilini dýþarý çýkar 2) gözlerini kapat 3) ýslýk çal 4) çiçek kokla* 5) kibriti üfleyip söndür.*
Üst ekstremite: 1) yumruk yap 2) asker selamý ver 3) el salla 4) baþýný kaþý 5) parmaklarýný oynat.
Enstrümental: 1) tarak kullan* 2) diþ fýrçasý kullan* 3) kaþýk kullan* 4) çekiç kullan* 5) anahtar kullan*
Kompleks: 1) araba kullanýyormuþ gibi yap 2) kapý-ya vuruyor gibi kapý-yap 3) kaðýt katlýyor gibi kapý-yap* 4) sigara yakýyor gibi yap 5) saz çalýyor gibi yap
IAT'de yer alan her bir madde her hastaya ayný kiþi tarafýndan sözel yönerge olarak verildi ve hastanýn sað-lam tarafý ile verilen komutu gerçekleþtirmesi istendi. Doðru tepki vermediðinde ya da farklý tepki verdiðin-de, hareket hastaya gösterildi ve taklit etmesi istendi. Hastaya sözel yönerge verilmesi ve hareketin gösteril-mesi en fazla iki kez yapýldý. Hastanýn doðru mansýna 3 puan, yetersiz fakat tanýmlanabilir perfor-mansýna 2 puan, yetersiz ve kýsmen tanýmlanabilir per-formansýna 1 puan verildi. Hasta sadece obje verildi-ðinde doðru performansý sergilerse 1 puan verildi. Ta-nýmlanamayan, iliþkisiz hareketlerde, herhangi bir hare-ketin sergilenemediði durumlarda ya da obje kullaný-mýnda hata yaptýðýnda 0 puan verildi. Testten alýnabile-cek maksimum puan 60'týr (6).
IAT, Kertesz (7) tarafýndan geliþtirilmiþ olup Kaya ve arkadaþlarý tarafýndan Türk inmeli hasta populasyo-nunda geçerlilik ve güvenirlilik çalýþmasý yapýlmýþtýr (8). Bu çalýþmada IAT'nin kesim deðeri 51.56 olarak stanmýþ ve bu deðerin altýnda puan alan deneklerin ap-raksik olduðu kabul edilmiþtir. Puaný 48-51.56 arasýnda olanlar hafif, 26.30-48 arasý orta, 26.30 ve altýnda puan alanlar ise þiddetli düzeyde apraksik olarak deðerlendi-rilmiþtir (8).
IAT sonuçlarýna göre hastalar, apraksik ve apraksik olmayan hastalar olarak iki gruba ayrýldý. Günlük yaþam aktiviteleri (kendine bakým, mobilite, iletiþim, sosyal al-gý) Fonksiyonel Baðýmsýzlýk Ölçeði (FBÖ) ile deðerlen-dirildi. Hastalara hastaneye yatýþlarýndan sonraki ilk üç gün içerisinde sýrasýyla FBÖ ve IAT uygulandý.
Ýstatistiksel analiz:
Analizler için SPSS-10.0 paket programý kullanýldý. Analizler için ki-kare testi, independent samples t-test, pearson korelasyon analizi uygulandý. Ýstatistiksel ola-rak anlamlýlýk düzeyi p<0,05 kabul edildi.
BULGULAR
Hastalarýn 116'sý (%80,6) ilkokul, 16'sý (%11,1) orta-okul ve 12'si (%8,3) lise eðitimi almýþtý. Etyolojik faktör 109 (%75,7) hastada tromboembolik, 35 (%24,3) has-tada hemorajik idi. Ýdeomotor apraksi testine göre 144 hastanýn 53'ünün (%36,8) apraksik olduðu saptandý. Apraksik ve apraksik olmayan hastalarýn demografik özellikleri, inme süreleri ve FBÖ ortalamalarý tablo 1'de verilmektedir. Ýki grup arasýnda cinsiyet daðýlýmlarý ve FBÖ puanlarý açýsýndan anlamlý fark saptandý. Aprak-sik hastalarýn FBÖ puaný ortalamasý (66,90±19,91), ap-raksik olmayan hastalarýn FBÖ puaný ortalamasýndan (90,51±19,33) anlamlý olarak daha düþüktü.
Hastalarýn 80'inde (%55,6) sol hemisfer hasarý, 64'ünde (%44,4) sað hemisfer hasarý vardý. Sol ve sað hemisfer hasarlý hastalarýn özellikleri tablo 2'de veril-miþtir. Sol hemisfer hasarlý hastalarýn 41'inde (%51,3), sað hemisfer hasarlý hastalarýn 12'sinde (%18,8) aprak-si saptandý. Sol hemisfer hasarlý aprakaprak-sik hastalarýn 5'i (%12,2) hafif, 24'ü (%58,5)orta, 12'si (%29,3) þiddetli düzeyde apraksik, sað hemisfer hasarlý apraksik hastala-rýn 9'u (%75) hafif, 3'ü (%25) orta düzeyde apraksik bulundu. Sað hemisfer hasarlý hastalarda þiddetli düzey-de apraksi saptanmadý.
Ýdeomotor apraksi varlýðý ile cinsiyet (Ø=0,193, p=0,020) ve hemiplejik taraf (Ø=0,335, p=0,000) ara-sýnda anlamlý korelasyon saptanýrken eðitim düzeyi, et-yolojik faktör arasýnda anlamlý korelasyon saptanmadý. Apraksi puanlarý ile yaþ (r=0,029, p=0,31) ve inme sü-resi (r=-0,38, p=0,651) arasýnda da anlamlý korelasyon saptanmadý.
TARTIÞMA
Bu çalýþmada Türk hasta populasyonunda geçerlilik ve güvenilirliði yapýlmýþ IAT kullanýlarak inmeli hastalarda apraksi sýklýðýnýn %36,8 olduðu, apraksinin sol hemis-fer hasarlý hastalarda sað hemishemis-fer hasarlý hastalara gö-re daha yüksek oranda olduðu bulundu. Zwinkels ve ar-kadaþlarýnýn 100 inmeli hasta ile yaptýklarý çalýþmada apraksi prevelansý %25,3 olarak bildirilmektedir (5). Donkervoort ve arkadaþlarý ise yalnýzca sol hemisfer hasarlý hastalarý inceledikleri çalýþmalarýnda sol hemis-fer hasarlý hastalarýn yaklaþýk üçte birinin apraksik oldu-ðu sonucuna varmýþlardýr (4). Ancak bu çalýþmada ap-raksi tanýsý klinik kriterlere göre yapýlmýþtýr. Kertesz ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmada ise sol hemisfer hasar-lý hastalarýn %54.6'sýnda apraksi tespit edilmiþtir (6). Zwinkels ve arkadaþlarý ise sol hemisfer hasarlý hasta-larda apraksi prevelansýný %51,3 sað hemisfer hasarlý hastalarda ise %6,0 olarak bildirmiþlerdir (5). Sol he-misfer hasarlý hastalarda daha yüksek oranlarda apraksi saptanmasýnýn nedeni motor kontrolün planlanmasýn-da sol hemisferin dominant olmasýdýr (3). Ancak sað hemisfer hasarlý hastalarda da daha düþük oranda ve daha düþük düzeyde (hafif, orta) olmakla birlikte aprak-si olabileceðini saptadýk. Nitekim De Renzi, hareketin planlanmasýnda kural olarak sol hemisfer dominansýnýn olduðunu, ancak bu etkinin derecesinin bireyden bireye deðiþtiðini ve her iki hemisferin eþit oranda etkili oldu-ðu vakalarýn olabileceðini vurgulamýþtýr (3). Praksis fonksiyonunda sol hemisfer dominansýna þiddetle ina-nan Liepmann bile sað hemisferin de bazen rol
alabile-Tablo-I
Apraksik ve apraksik olmayan hastalarýn demografik özellikleri, inme süreleri ve FBÖ puanlarý ortalamalarý ve
anlamlýlýk düzeyleri. Apraksik (n=53) olmayan (n=91) Apraksik p Cinsiyet 0,020 0,020* Kadýn 24 (%50) 24 (%50) Erkek 29 (%30,2) 67 (%69,8) Eðitim 0,966 Ýlkokul 43 (%29,9) 73 (%50,7) Ortaokul 6 (%4,2) 10 (%6,9) Lise 4 (%2,8) 8 (%5,6) Yaþ (yýl) 53,96±9,55 54,42±8,70 0,765 Ýnme süresi (gün) 97,09±81,80 77,07±64,64 0,618 FBÖ 66,90±19,91 90,51±19,33 0,000 Tablo-II
Sol ve sað hemisfer hasarlý hastalarýn cinsiyet, etyolojik faktör daðýlýmlarý, yaþ, inme süresi, FBÖ puaný
ortalamalarý ve apraksi insidansý.
Sol hemisfer
hasarlý (n=80) hasarlý (n=64) Sað hemisfer p
53,37? 9,03 55,35? 8,88 0,189 süresi 87,12±33,19 81,09±32,47 0,618 0,906 Kadýn (%) 33,8 32,8 Erkek (%) 66,3 67,2 0,883 Ýlkokul (%) 81,3 79,9 Ortaokul 10 8 Lise (%) 8,8 5 0.012 Tromboem- bolik (%) 83,8 65,6 Hemorajik (%) 16,3 34,4 80,56? 25,63 83,40? 18,13 0,455 41 (%51,3) 12 (%18,8) 0,000
de daha düþük olduðunu gözlemledik. Benzer þekilde Hanna-Pladdy ve arkadaþlarý ideomotor apraksinin in-me sonrasý fonksiyonel baðýmlýlýðý etkileyip etkilein-medi- etkilemedi-ðini araþtýrmak üzere 10 sol hemisfer hasarlý ve 10 sað-lýklý denek ile yaptýklarý kontrollü çalýþma sonucunda apraksi þiddeti ile fiziksel fonksiyonel baðýmlýlýk arasýn-da anlamlý bir iliþki olduðunu göstermiþlerdir (19). Bu nedenle inmeli hastalar apraksi yönünden test edilmeli-dir. Bununla birlikte apraksi rehabilitasyonu ile ilgili ile-ri çalýþmalara gereksinim vardýr.
Sonuç olarak bu çalýþma inmeli hastalarýn yaklaþýk üçte birinin apraksik olduðunu, sol hemisfer hasarlý hastalarda apraksinin daha sýk görüldüðünü ve sað he-misfer hasarlý hastalardan daha þiddetli olduðunu orta-ya koymaktadýr. Bu nedenle inmeli hastalar özellikle sol hemisfer hasarlý hastalar apraksi yönünden objektif testlerle deðerlendirilmeli, apraksi varlýðý ve þiddeti be-lirlenmelidir.
KAYNAKLAR
1. Heilman K, Watson R, Rothi L. Disorders of skilled mo-vements: limb apraxia. In: Feinberg TE, Eds. Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw-Hill Companies; 1997. p. 227-235.
2. Heilman KM, Rothi LJ, Valenstein E. Two forms of ide-omotor apraxia. Neurology 1982;32:342-346.
3. De Renzi E. Apraxia. In: Boller F, Grafman J, Eds. Handbook of Neuropsychology, Volume 2. Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1989. p. 245-263.
4. Donkervoort M, Dekker J, van den Ende E et al. Preva-lence of apraxia among patients with a first hemisphere stroke in rehabilitation centers and nursing homes. Clin Rehabil 2000;14:130-136.
5. Zwinkels A, Geusgens C, van de Sande P et al. Asses-ment of apraxia: inter-rater reliability of a new apraxia test, association between apraxia and other cognitive de-ficits and prevelance of apraxia in a rehabilitation setting. Clin Rehabil 2004; 18(7):819-827.
6. Kertesz A, Ferro JM. Lesion size and location in ideomo-tor apraxia. Brain 1984;107:921-933.
7. Kertesz A. Aphasia and Associated Disorders. New York: Grune and Stratton, 1979.
8. Kaya K, Unsal-Delialioglu S, Kurt M et al. Evaluation of ideomotor apraxia in patients with stroke: a study of re-liability and validity. J Rehabil Med. 2006; 38:108-112. 9. Bizzozero I, Costatao D, Sala DS, et al. Upper and lower
face apraxia:role of the right hemisphere. Brain 2000;123:2213-30.
10. Papagno C, Sala S, Basso A. Ideomotor apraxia without aphasia and aphasia without apraxia: the anatomical sup-port for a double dissociation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:286-289.
11. Kertesz A, Ferro JM, Shewan CM. Apraxia and aphasia: the functional-anatomical basis for their dissociation. Neurology 1984; 34:40-7.
12. Basso A, Capitani E, Della Sala S, Laiacona M, Spinnler H. Ideomotor apraxia:a study of initial severity. Acta Neurol Scand 1987;76:142-146.
ceði olasýlýðýný reddetmemiþtir: 'hep beraber hatýrlaya-lým ki sað hemisfer de praksis fonksiyonunda yer alýr...' (9). Bununla birlikte bu çalýþmanýn zayýf noktasý hasta-larýn apraksi yönünden deðerlendirilirken afazi yönün-den deðerlendirme yapýlmamasýdýr. Çünkü apraksi ile afazi birlikteliði sýktýr (3,10). Bu birliktelik; dil ve prak-sis fonksiyonlarýnýn ortak mekanizma ve ortak yapýlarý kullanmasýnýn kanýtý olarak kabul edilmektedir (10,11). Afazi olmaksýzýn apraksi varlýðýna ise nadiren rastlan-maktadýr. Papagno ve arkadaþlarý 699 sol hemisfer ha-sarlý hastadan afazisi olmadan apraksisi olan yalnýzca 10 hasta bildirmiþlerdir (10). Bununla birlikte apraksi sýklý-ðýnýn hastalarýn afazi yönünden deðerlendirilmediði di-ðer çalýþmalarla benzer olduðunu gözlemledik (4). Afa-zi merkezlerinden yapýlan çalýþmalarda ise daha yüksek oranlarda apraksi sýklýðý bildirilmektedir (12,13).
Donkervoort ve arkadaþlarý apraksi prevelansýnýn yaþ, cinsiyet ve etyolojik neden (tromboembolik ve he-morajik) ile iliþkili olmadýðýný bildirmiþlerdir (4). Benzer þekilde çalýþmamýzda apraksi varlýðý ile etyolojik neden ve eðitim düzeyi arasýnda iliþki saptanmazken literatür-deki çalýþmalardan farklý olarak apraksi varlýðý ile cinsi-yet arasýnda anlamlý iliþki olduðunu ve kadýnlarda ap-raksinin daha sýk görüldüðünü saptadýk. Kimura tara-fýndan yapýlan çalýþmaya göre her bir hemisferin sereb-ral organizasyonu cinsiyetlere göre farklýlýk göstermek-tedir. Kadýn ve erkek hastalarda sol hemisfer hasarý sonrasý afazi olma olasýlýðý her iki cinsiyette hemen he-men eþit olmakla birlikte, erkeklerde anterior ya da pos-terior alan hasarý sonrasý afazi ve apraksi oluþmaktadýr, kadýnlarda ise beynin posterior alanlarýndan ziyade an-terior alanlarýnýn hasarý sonrasý afazi ve apraksi oluþma olasýlýðý daha yüksektir (14). Çalýþmamýzýn bulgularýna göre cinsiyet farklýlýðý lezyon lokalizasyonundan kay-naklanýyor olabilir, ancak hastalarýn lezyon lokalizas-yonlarý ile ilgili verilerin yetersiz olmasý nedeniyle de-ðerlendirme yapýlamamýþtýr.
Apraksik hastalarýn sözel veya görsel komutlarý uy-gulamadaki yetersizliklerinden dolayý fonksiyonel so-nuçlarý olumsuz yönde etkilenebilmektedir (15). Dola-yýsýyla kiþinin baðýmlýlýðýnda apraksi varlýðýnýn önemli bir belirleyici olduðu bildirilmiþtir (16). Sundet ve arka-daþlarý hastalarýn taburculuk sonrasý dönemdeki baðým-sýzlýk düzeylerinin rehabilitasyon programýna baþlandý-ðý andaki apraksi þiddeti ile iliþkili olduðunu saptamýþ-lardýr (17). Wetter ve arkadaþlarý sol hemisfer hasarlý hastalarý deðerlendirdikleri çalýþmada apraksik hastala-rýn Jebsen-Taylor El Fonksiyon Testi skorlahastala-rýnýn aprak-sik omayan hastalardan daha kötü olduðunu saptamýþ-lardýr (18). Çalýþmamýzda da apraksik hastalarýn FBÖ puanlarýnýn apraksik olmayan hastalardan anlamlý
þekil-13. Basso A, Luzatti C, Spinnler H. Is ideomotor apraxia the outcome of damage to well-defined regions of the left hemisphere? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:118-126.
14. Kimura D. Sex differences in cerebral organization for speech and praxic functions. Can J Psychol 1983;37:19-35.
15. Giardi F, Domenicali C, Lora E, et al. The rehabilitation of limb apraxia: a study in left-brain-damaged patients. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:379-388.
16. Bjorneby ER, Reinvang JR. Acquiring and maintaining self-care skills after stroke. The predictive value of apra-xia. Scand J Rehab Med 1985; 17:75-80.
17. Sundet K, Finset A, Reinvang IR. Neuropsycholgical predictors in stroke rehabilitation. J Clin Exp Neuropsy-chol 1988; 10:363-379.
18. Wetter S, Poole JL, Haaland KY. Functional implications of ipsilesional motor deficits after unilateral stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(4):776-781.
19. Hanna-Pladdy B, Heilman K.M, Foundas A.L. Ecologi-cal implications of ideomotor apraxia: evidence from physical activities of daily living. Neurology 2003;11;60(3):487-490.
