SUCCESFUL TREATMENT OF AN OLDER PATIENT'S CHRONIC MESENTERIC ISCHEMIA WITH STENT

197

YAfiLI HASTADA KRON‹K MEZENTER‹K

‹SKEM‹N‹N STENTLE BAfiARILI TEDAV‹S‹

SUCCESFUL TREATMENT OF AN OLDER

PATIENT’S CHRONIC MESENTERIC ISCHEMIA

WITH STENT

Turkish Journal of Geriatrics

2007; 10 (4): 197-199

‹rfan YAVAfiO⁄LU

Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› AYDIN

Tlf:(0256) 212 00 20 Fax: (0256) 214 64 95 e-mail:dr_yavas@yahoo.com Gelifl Tarihi: 12/09/2007 (Received) Kabul Tarihi: 01/10/2007 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)

1 Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› AYDIN

2 _{Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi}

Radyoloji Anabilim Dal› AYDIN

A

BSTRACT

C

hronic mesenteric ischemia (CMI) is an unusual but important cause of abdominal pain.Intestinal ischaemia is caused by a reduction in intestinal blood flow. The cause of CMI include variety of conditions such as athersclerosis (more than 90%), celiac artery compression syndrome, fibrovascular dysplasia, takayasu’s arteritis, thromboangiitis obliterans, radiation-induced vascular injury, mesenteric venous thombosis (cause of heritable disorders of coagulation, pancreatitis, inflammatory bowel disease, cirrhosis, portal hypertension, paraneoplastic disorders, postoperative states, trauma). Selective angiography is considered the gold standard for establishing the diagnosis of CMI. In this report a case of chronic mesenteric ischemia of an older women who had symptoms of abdominal angina was presented. An aortic angiogram revealed a significant ostial stenosis (up to 70%) of the celiac artery associated with an occlusion of the superor mesenteric artery. Stent implantation for ostial stenosis of the celiac artery was performed. Percutaneous transluminal angioplasty/stent for treatment of mesenteric arterial stenoses should be effective in the treatment with symptoms and angiographic findings characteristic of CMI.

Key words: Chronic mesenteric ischemia, Angioplasty.

Ö

Z

K

ronik mezenterik iskemi (KM‹) nadir, önemli kar›n a¤r›s› sebebidir. ‹ntestinal kan ak›m›n›nazalmas›yla meydana gelir. KM‹ ateroskleroz (%90’dan fazla neden), çölyak arter kom-presyon sendromu, fibromuskuler displazi, takayasu arteriti, tromboanjiitis obliterans, radyas-yonun oluflturdu¤u damar hasarlanmas›, mezenter ven trombozu (kal›tsal thrombofili, pan-kreatit, inflamatuar barsak sendromu, siroz, portal hipertansiyon, operasyon sonras›, travma, paraneoplastik olarak) oluflabilir. Selektif anjiografi KM‹ tan›s›nda alt›n standart olarak de¤er-lendirmelidir. Bu çal›flmada abdominal anjina semptomu olan yafll› kad›n hasta sunulmufltur. Hastan›n çölyak turunkus abdominal aort ç›k›fl lokalizasyonun %70 darl›k, superior mezente-rik proksimalinde darl›k vard›. Çölyak trunkus stenoz bölgesine stent uyguland›. KM‹’nin kla-sik semptom ve anjiografik bulgular›n›n varl›¤›nda perkutan transluminal anjioplasti/stent te-davisi etkili olabilir.

Anahtar sözcükler: Kronik mezenterik iskemi, Anjioplasti.

C

ASE

R

EPORT

O

LGU

S

UNUMU

‹rfan YAVAfiO⁄LU

1

Gürhan KAD‹KÖYLÜ

1

Kutsi KÖSEO⁄LU

2

Zahit BOLAMAN

1

G

‹R‹fi

K

ronik mezenterik iskemi (KM‹) ileri yaflta ço¤u kez ate-roskleroz sonucu oluflarak, yemek sonras› kar›n a¤r›s›, ki-lo kayb›, ishal, sitofobi ile kendini gösterir. Nadir, ancak çok önemli klinik durumdur. Tüm intestinal iskemilerin %5’ini oluflturur. Morbiditesi yüksektir. Geç tan› nedeniyle potansiyel olarak hayat› tehdit edici ve görece ölümcül olabilir. Son 2 de-katta anjiografi ve stent uygulamalar› ile tedavi de önemli ba-flar›lar elde edilmektedir (1). Bu çal›flmada KM‹ nedeniyle stent uygulamas› ile baflar›l› olarak tedavi edilmifl olan ileri yafltaki kad›n hasta sunulmufltur.

O

LGU

Y

etmifl dokuz yafl›nda kad›n hasta iki ayd›r kar›n a¤r›s›ndanyak›nmaktayd›. A¤r›s› göbek çevresinde bafllay›p tüm ka-r›na yay›lan, bulant›, kusman›n efllik etmedi¤i, pozisyonla de-¤iflmeyen ancak yemekle artan karakterdeydi. Bu dönemde 2 kilogram kayb›, ayn› zamanda yumuflak yap›flkan k›vamda d›flk›lamas›ndan yak›nmaktayd›. A¤r› kesici ve antiasit tedavi-lerden yarar görmüyordu. ‹sosorbit dinitrat tedavisiyle, yemek sonras› oluflan kar›n a¤r›s› rahatlamaktayd›. Anjinal a¤r› tarif-lemezken, eforla nefes darl›¤›ndan yak›n›yordu. Öz ve soy geçmiflinde özellik tariflemiyordu. Sigara kullan›m› yoktu. Fi-zik muayenesinde tansiyon arteriyel sol koldan130/85 mm/Hg, sa¤ koldan 120/85 mm/Hg radiyal nabz› 88/dk rit-mik idi. Arcus senilis, göbek sol kenar›nda sistolde artan üfü-rüm tespit edildi. Elektrokardiyogram›nda prekordiyal V1-3 derivasyonlarda 3 mm ST depresyonu, telekardiyogram›nda aort ark›nda kalsifiye plak gözlendi. Laboratuar de¤erlendir-mesinde, tam kan say›m›, LDH, AST, ALT, kan flekeri, üre, kreatinin, amilaz, CK-MB, Troponin T de¤erleri normaldi. Kan gaz› de¤erlendirmesinde pH de¤eri 7.44 iken total koles-terol de¤eri 201 mg/dl (üst s›n›r 200 mg/dl), LDL-koleskoles-terol 136 mg/dl (normal de¤er: 30-130 mg/dl), HDL-kolesterol 37 mg/dl (30-75 mg/dl), trigliserit 139 mg/dl (üst s›n›r 149 mg/dl) bulundu. Ekokardiyografisinde ejeksiyon fraksiyonu %66, sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu vard›. Üst gastro-intestinal sistem endoskopisinde antrum hiperemik ve ödem-li tespit edildi. H›zl› üreaz testi negatifti. Bu dönemde kullan›-lan proton pompa tedavisinden fayda görmedi. Doppler ab-dominal ultrasonografisinde çölyak trunkus proksimalinde stenoz ile uyumlu bulgular tespit edildi. Sa¤ femoral giriflle, koroner ve çöliyak anjiografisi yap›ld›. Sol koroner arter prok-simalinde %40 darl›k, çölyak turunkus abdominal aort ç›k›fl lokalizasyonun %70 darl›k, superior mezenterik proksimalin-de %50 darl›k oluflturak k›sa segment stenoz vard›. Çölyak trunkus stenoz bölgesine stent (SD Express Balloon expen-dable stent) uyguland› (fiekil 1A,B). Kolesterol k›s›tl› diyet,

atorvastatin 20 mg/gün, asetil salisilik asit 100/gün baflland›. Stent sonras› 1 ay süre ile klopidogrel 75/gün verildi. Hasta yak›nmalar› olmadan ve bir y›ld›r doppler ultrasonografisinde stenoz bulgusu saptanmadan takiplerine devam etmektedir.

T

ARTIfiMA

H

asta klinik, anjiografik de¤erlendirme ile KM‹ tan›s› koya-rak stentle tedavi edilmifltir. KM‹ ateroskleroz (%90 ne-den), çölyak arter kompresyon sendromu, fibromuskuler disp-lazi, takayasu arteriti, tromboanjiitis obliterans, radyasyonun oluflturdu¤u damar hasarlanmas›, mezenter ven trombozu, kal›tsal thrombofili, pankreatit, inflamatuar barsak sendromu, siroz, portal hipertansiyon, operasyon sonras›, travma, para-neoplastik olarak oluflabilir. Hastada ateroskleroz nedeniyle KM‹ olabilece¤ini düflündük. KM‹’de en s›k çölyak arter ve su-SUCCESFUL TREATMENT OF AN OLDER PATIENT’S CHRONIC MESENTERIC ISCHEMIA WITH STENT

TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2007; 10(4) 198

perior mesenterik arter etkilenir. Hastada her iki damar etki-lenmisti. Semptomlar›n oluflmas› için 3 ana damardan ikisinin darl›¤› önemlidir. Klinik olarak flüphenilen hastalarda anjiog-rafi ve ultrasonoganjiog-rafi önemli tan›sal testlerdir. Hastada ikisi de uyguland›. Anjiografi tedavi de sa¤layabilmektedir. Ayn› za-manda duyarl›l›¤›n %100, içgözlemci farkl›l›¤›n düflük olmas› avantajlar›d›r. Bunun yan›nda kontrast alerjileri, nefropatisi, damarsal kanamalar, pseudoanevrizmalar görülebilir. Anjiog-rafi KM‹’nin tan›s›nda alt›n standart›r. %50 ve üstündeki dar-l›klar klinik önemli olarak de¤erlendirilmektedir (1-3).

Tedavide antiagregan, nitrat tedavileri kullan›l›rken, medi-kal tedavi önemli darl›klarda yerini cerrahi ve perkutan trans-luminal anjioplasti/stent (PTA) b›rak›r. Tedavisinde son y›lla-ra kadar cery›lla-rahi uygulanm›flt›r. Cery›lla-rahinin ileri yafl hastalarda zorluklar› bilinir. KM‹’de komplikasyon yüzdesi 50, mortalite %17’lere ulaflm›fl, cerrahi standardizasyon sa¤lanmam›flt›r (2-4). Furrer ve arkadafllar› (5) PTA’yi 1980’de uygulad›¤›ndan beri, özellikle k›sa segment (10 cm alt›), proksimal lezyonlar-da cerrahiye göre azalm›fl ölüm ve morbidite oranlar› ile son 2 dekatta güvenli ve etkili olarak uygulanmaktad›r. Y›llara gö-re deneyim, hasta say›s› ve baflar› artmakta ve komplikasyon oran› azalmaktad›r (Tablo 1) (6-11). Bununla birlikte prospek-tif, genifl hasta say›l› çal›flmalara ihtiyaç aç›kt›r. Tekrar t›kan-ma oranlar›n›n belirlenmesi önemlidir.

PTA için akut barsak iskemisi, d›fltan bas›, ikincil dallar› etkileyen afl›r› aterosklerotik hastal›k varl›¤› kontrendikasyon oluflturur (7,8).

‹leri yaflta kar›n a¤r›s›nda KM‹’nin akla gelmesi, anjiogra-fi, stentin güven uygulanmas› ile tedavi edilebilir.

K

AYNAKLAR

1. Sreenarasimhaiah J. Chronic mesenteric ischemia Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 283–295.

2. Steinmetz E, Tatou E, Favier-Biavoux C, Bouchot O, Cognet F, Cercueil JP, et al. Endovascular treatment as first choice in

chronic intestinal ischemia. Ann Vasc Surg 2002; 16:693–699.

3. Chahid T, Alfidja AT, Biard M, Ravel A, Garcier JM, Boyer L. Endovascular treatment of chronic mesenteric ischemia. Car-diovasc Intervent Radiol 2004;27:637-42.

4. Matsumoto AH, Angle JF, Spinosa DJ, Hagspiel KD, Cage DL, Leung DA, et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting in the treatment of chronic mesenteric ischemia: results and long-term follow-up. J Am Coll Surg 2002; 194(1 suppl):S22–S31.

5. Furrer J, Gruntzig A, Kugelmeier J, Goebel N. Treatment of abdominal angina with percutaneous dilatation of an arteria mesenterica superior stenosis. Preliminary communication. Cardiovasc Intervent Radiol 1980; 3:43–44.

6. AbuRahma AF, Stone PA, Bates MC, Welch CA. Angiop-lasty/stenting of the superior mesenteric artery and celiac trunk: early and late outcomes. J Endovasc Ther 2003; 10:1046–1053.

7. Sharafuddin MJ, Olson CH, Sun S, Kresowik TF, Corson JD. Endovascular treatment of celiac and mesenteric arteries steno-ses: applications and results. J Vasc Surg 2003; 38:692–698.

8. Maspes F, Mazzetti di Pietralata G, Gandini R, Innocenzi L, Lu-pattelli L, Barzi F, et al. Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of chronic mesenteric ischemia: results and 3 years of follow-up in 23 patients. Abdom Imaging 1998; 23:358–363.

9. Matsumoto AH, Tegtmeyer CJ, Fitzcharles EK, Selby JB Jr, Tribble CG, Angle JF, et al. Percutaneous transluminal angiop-lasty of visceral arterial stenoses: results and long-term clinical follow-up. J Vasc Interv Radiol 1995; 6:165–174.

10. Landis MS, Rajan DK, Simons ME, Haveems EB, Kachura JR,

Sniderman KW. Percutaneous management of chronic mesen-teric ischemia: outcomes after intervention. J Vasc Interv Radi-ol 2005;16:1319-25.

11. Brown DJ, Schermerhorn ML, Powell RJ, Fillinger MF,

Rzu-cidlo EM, Walsh DB, et al. Mesenteric stenting for chronic me-senteric ischemia. J Vasc Surg 2005 ;42:268-74 (abstract).

YAfiLI HASTADA KRON‹K MEZENTER‹K ‹SKEM‹N‹N STENTLE BAfiARILI TEDAV‹S‹

TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2007; 10(4) 199

Tablo 1— Kronik mezenterik iskemi tedavisinde anijioplasti ve stent uygulamas› yap›lan baz› çal›flmalar.

Çal›flma Y›l Hasta Say›s› Teknik Baflar› Klinik Baflar› Komplikasyonlar Yafl Ortalamas›

Brown ve ark (11) 2005 40 Belirsiz Belirsiz Belirsiz 73

Landis ve ark (10) 2005 29 97 90 13.7 62 Chahid ve ark (3) 2004 14 100 Matsumoto ve ark (4) 2002 33 87 82 13 63 AbuRahma ve ark (6) 2003 22 96 95 0 69.2 Sharafuddin ve ark (7) 2003 25 96 88 11 66 Steinmetz ve ark (2) 2002 19 100 94 17 59 Maspes ve ark (8) 1998 23 90 88 9 59 Matsumoto ve ark (9) 1995 19 79 63 16 63