RAED DERG‹S‹ (2010/2; 9-15)
G G‹‹RR‹‹fifi
Kronik periodontitis, dental biyofilm taraf›ndan bafllat›lan enflamasyona ba¤l› olarak meydana gelen ba¤ doku ataflman› ve alveol kemi¤i kayb› ile karak-terize kronik enfeksiyöz bir hastal›kt›r. Periodontal dokulardaki enflamatuvar hücre birikimine
makro-fajlar ve plazma hücreleri hakimdir (1). Kronik peri-odontitis, mikrobiyal plak taraf›ndan bafllat›l›p de-vam ettirilse de kona¤a ait faktörler hastal›¤›n ilerle-mesinde belirleyici rol oynar. Bir bireyde meydana gelen periodontal doku y›k›m›n›n miktar›; plak sevi-yeleri, yerel haz›rlay›c› faktörler, sigara, stres ve sis-temik risk faktörleri taraf›ndan belirlenir (2). Klinik
B
Baaflflaakk BBIIYYIIKKOO⁄⁄LLUU11
N
Nuurrccaann BBUUDDUUNNEELL‹‹11
K
Keennaann AAKKSSUU22
1Ege Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji AD, 2Ege Üniversitesi, T›p Fakültesi, Romatoloji BD.
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii::
Prof. Dr. Nurcan Buduneli Ege Üniversitesi
Diflhekimli¤i Fakültesi Periodontoloji AD. 35100-Bornova, ‹zmir
Elekronik yaz›flma adresi: nurcan.buduneli@ege.edu.tr
nurcanbuduneli@yahoo.com
PER‹ODONTAL HASTALIK ve
ROMATO‹D ARTR‹T
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr;; enflamasyon, periodontitis, romatoid artrit, sitokinler K
Keeyywwoorrddss;; inflammation, periodontitis, rheumatoid arthritis, cytokines
Ö ÖZZEETT
Periodontitis ve romatoid artrit (RA) kronik seyirli enflamatuvar hastal›klard›r. Klinik olarak her iki hastal›kta da enflamatuvar hücrelerden sitokin ve matris metaloproteinazlar›n sal›m› sonucu sert ve yumuflak doku kayb› meydana gelmektedir. Ayr›ca bafll›ca periodontopatojenlerden olan Porphyromonas gingivalis’in (P. gingivalis) RA ile ilgili oldu¤u bilinen peptidilarjinindeaminaz (PAD) enzimini salg›layabilen tek bakteri olmas›, periodontitisin RA üzerinde etkili olabilece¤i fikrini desteklemektedir. Mevcut literatürde iki hastal›k aras›ndaki olas› iliflki ile ilgili bulgular çeliflkilidir. RA ile periodontitis aras›ndaki iliflki, her iki hastal›¤›n alt›nda yatan patolojik mekanizmalar›n benzerli¤i nedeniyle ilgi çeken ve 1970’li y›llardan beri üzerinde çal›flmalar yap›lan bir konudur. RA, hastal›¤a dahil olan enflamatuvar süreçlere ek olarak tedavi amac›yla kullan›lan ilaçlar yoluyla da periodontal dokular üzerinde etkili olabilmektedir. Di¤er taraftan, periodontitis tedavisi, kökeninde çeflitli etkenlerin rol oynad›¤› bir hastal›k olan RA’n›n klinik seyrini olumlu etkileyerek bu hastalar›n fonksiyonel durumlar›n›n iyileflmesine yard›mc› olabilir.
A ABBSSTTRRAACCTT
Periodontitis and rheumatoid arthritis (RA) are chronic inflammatory diseases. Clinically, both diseases are characterized by the local destruction of hard and soft tissues as a consequence of release of cytokines and matrix-metalloproteinases from inflammatory cells. Also, Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis, which is a major periodontopathogen is the only bacteria expressing the peptydylarginine deiminase (PAD) enzyme that is known to have role in the pathogenesis of RA. Furthermore, drugs used for the treatment of RA, may affect periodontal tissues. Data from the studies addressing the existence of a relationship between RA and periodontitis are still controversial. The popularity of the subject that there is a possible relationship between RA and periodontitis is attribuited to the similar pathogenic mechanisms underlying both diseases and is being studied since 1970’s. On the other hand, succesfull treatment of periodontitis may affect the positively affect the clinical course of RA and therefore may improve the functional state in RA patients.
ler, periodontal sond ile sondalama s›ras›nda kana-ma, alveol kemi¤inde geri dönüflümsüz y›k›m, çok köklü difllerde köklerin birleflti¤i furkasyon bölgesi-nin a盤a ç›kmas›, difleti çekilmesi, artm›fl difl hare-ketlili¤i gibi belirtiler vermektedir. Kronik periodon-titis; olgular›n ço¤unda yavafl veya orta h›zda ilerle-mekle beraber, doku y›k›m›n›n h›zl› oldu¤u dönem-ler de görülür. Hastal›¤›n idönem-lerleme h›z› bireyden bire-ye farkl›l›k gösterdi¤i gibi, ayn› birebire-ye ait difller ara-s›nda da farkl› olabilmektedir (3). Kronik periodonti-tis daha çok eriflkinlerde olmakla beraber gençlerde de görülebilen bir hastal›kt›r (4).
K
KRROONN‹‹KK PPEERR‹‹OODDOONNTT‹‹TT‹‹SS PPAATTOOGGEENNEEZZ‹‹ Kronik periodontitis, geleneksel anlamda bir bak-teri enfeksiyonu olmay›p dental biyofilm içindeki mikroorganizmalara (polimikrobiyal enfeksiyon) kar-fl› geliflen konak immün yan›t›n›n tetikledi¤i enflama-tuvar bir hastal›kt›r (5, 6). Kronik periodontitisin orta-ya ç›k›fl›nda bakterilerin varl›¤› gerekli olmakla bir-likte tek bafl›na yeterli de¤ildir. Genetik, sigara ve sis-temik hastal›klar gibi çeflitli risk faktörleri, hastal›¤›n fliddet ve ilerleme h›z›n›n belirlenmesinde bakteriler-den daha etkin olabilir. Mikrobiyal sald›r›dan kay-nakl› antijenler ve di¤er virülans faktörleri kona¤›n savunma mekanizmalar›n› harekete geçirir. Konak yan›t›na ba¤l› olarak sitokinler, prostanoidler ile kompleman aktivasyon ürünleri ve matris metalopro-teinazlar gibi enflamatuvar mediyatörler a盤a ç›kar. Bu mediyatörler kemik ve ba¤ dokusunda y›k›m meydana gelmesinin yan› s›ra konak yan›t›n›n de-vaml›l›¤›n› da sa¤lar. Bütün bu olaylar, hastal›¤›n seyrini etkileyen kona¤a ba¤l› çevresel, genetik ve kazan›lm›fl risk faktörlerinden etkilenir. Hastal›¤› mo-difiye eden faktörler, konak yan›t› ve periodontopa-tojenler aras›ndaki karmafl›k etkileflim mekanizmala-r› periodontitisin klinik görünümünde belirleyici rol oynar (7).
P
PEERR‹‹OODDOONNTTAALL HHAASSTTAALLIIKK–– R
ROOMMAATTOO‹‹DD AARRTTRR‹‹TT ‹‹LL‹‹fifiKK‹‹SS‹‹
Periodontal hastal›¤›n ateroskleroz, koroner kalp hastal›¤›, miyokard enfarktüsünü de içeren çeflitli sis-temik hastal›klarla iliflkili oldu¤u yap›lan arat›rmalar-da gösterilmifltir (8-10). Periodontal hastal›¤›n diya-betin komplikasyonlar›ndan biri olabilece¤i de ileri sürülmüfltür (11). Di¤er taraftan, periodontal hastal›-¤›n tedavi edilmesi ile diyabetin glisemik kontrolü-nün de olumlu etkilendi¤i bildirilmifltir (12). Ayr›ca,
likleri ile hormonal düzensizliklerin de artm›fl peri-odontal hastal›k riski ile iliflkili olabilece¤i düflünül-mektedir (13). Bu sistemik hastal›klar›n içinde RA, sert ve yumuflak dokuda kronik periodontitise benzer tarzda harabiyetin görüldü¤ü kronik enflamatuvar bir hastal›k olmas› nedeniyle ilgi oda¤› olmufltur (14). RA ile vücudun herhangi bir bölgesinde periodonti-tis gibi enflamatuvar bir durumun geliflmesi aras›nda iliflki olup olmad›¤› tart›flmal› bir konudur. Mercado ve ark. n›n (15) yapt›¤› bir çal›flmada RA hastalar›n-da periodontitis görülme s›kl›¤›n›n genel toplumhastalar›n-daki % 1’lik orana göre yaklafl›k 4 kat daha fazla oldu¤u bildirilmifltir. Her iki hastal›kta da immünogenetik faktörler taraf›ndan yönlendirilen konak yan›t› enfla-matuvar olaylar› belirler. Ayr›ca, hücreler, sitokinler ve enzimler gibi doku hasar›n›n derecesini belirle-yen patolojik süreçler RA ve periodontitiste benzer-lik gösterir. Bu iki hastal›k aras›ndaki klinik iliflki, RA ve periodontitisin alt›nda yatan patolojik mekaniz-malara ba¤l› olabilir. RA ve periodontitis benzer pa-tojenik mekanizmalar›n etkili oldu¤u iki kronik has-tal›k olmalar›na karfl›n RA tedavisinde kullan›lan an-ti-enflamatuvar ilaçlar›n maskeleyici etkileri klinik olarak iki hastal›k aras›nda iliflki saptanmas›n› güç-lefltirmektedir.
R
ROOMMAATTOO‹‹DD AARRTTRR‹‹TT vvee PPEERR‹‹OODDOONNTTAALL H
HAASSTTAALLIIKK AARRAASSIINNDDAAKK‹‹ BBEENNZZEERRLL‹‹KKLLEERR Sitokinler, her iki hastal›¤›n patogenezinde tart›fl-mas›z rol oynamaktad›r. Periodontitisteki sitokin pro-fili RA ile belirgin benzerlik göstermektedir (14, 16). RA’da oldu¤u gibi periodontitiste de interlökin-1be-ta (IL-1β) ve tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α) gibi pro-enflamatuvar sitokinlerin seviyesi artarken, im-münoenflamatuvar yan›t› bask›layan IL-10 ve trans-forme edici büyüme faktörü-β (TGF-β) seviyeleri dü-fler. Ayr›ca, matris metaloproteinazlar›n (MMP) doku inhibitör (TIMP) seviyeleri azal›rken, makrofaj, fib-roblast ve di¤er enflamatuvar hücrelerden sal›nan MMP ve prostaglandin E2(PGE2) seviyeleri artar (17). Her iki hastal›kta da hücreler aras› matrisin y›k›m› MMP’ler ile inhibitörleri aras›ndaki dengeye ba¤l›d›r. Kemik oluflumu ve y›k›m› normalde birarada ama denge halinde ilerleyen süreçler olmalar›na karfl›n hem RA hem de periodontitiste, bu iki süreç aras›n-daki dengenin bozulmas› sonucu kemik y›k›m› mey-dana gelmektedir (18).
Pro-enflamatuvar sitokinler olan TNF-α ve IL-1, her iki hastal›kta da kemik y›k›m›n›n bafll›ca
öncüle-rindendir. TNF-α, yerel olarak enflamasyon bölge-sinde bulunman›n yan› s›ra dolafl›mda da bulunarak sistemik enflamatuvar yan›tta da rol oynar (19). Do-lafl›mdaki TNF-α’n›n kayna¤› enflamatuvar eklem bölgesindeki makrofajlar ve T hücreleri ile dolafl›m-daki mononükleer hücrelerdir. RA’l› bireylerde tem-poromandibuler eklemdeki kemik kayb›na ait rad-yografik bulgular ile yüksek TNF-α plazma seviyele-ri aras›nda iliflki oldu¤u bildiseviyele-rilmifltir (20, 21). TNF-α periodontitisin ilerlemesinde ve matris metaloprote-inazlar›n üretimini art›rma yolu ile periodontal doku y›k›m›nda önemli rol oynamaktad›r (22).
‹nsan lökosit antijeni (HLA) bölgesindeki genler hem RA hem de periodontitis için en riskli genler-dir. HLA-DR4 antijenleri ve alt tipleri her iki hasta-l›kla da do¤rudan iliflkilidir. Bu genetik iliflki RA ve periodontitis aras›nda potansiyel bir iliflkiye iflaret etmektedir (18).
P
PEERR‹‹OODDOONNTT‹‹TT‹‹SS‹‹NN RRAA ÜÜZZEERR‹‹NNEE EETTKK‹‹SS‹‹ Klinik takip çal›flmalar›nda RA’l› bireylerde orta ve fliddetli periodontitis geliflme riskinin sa¤l›kl› bi-reylere göre daha fazla oldu¤u gösterilmifltir (15). Di-¤er yandan baz› çal›flmalarda (23) periodontitisli bi-reyler aras›nda RA görülme s›kl›¤›n›n yüksek oldu¤u bildirilmifltir. A¤›z içinde bulunan anaerob bakterile-re karfl› antikorlar›n ve bakteri DNA’lar›n›n RA’l› bi-reylerin serum ve sinoviyal s›v›lar›nda bulundu¤u gösterilmifl ve RA’l› hastalar›n sinoviyal s›v›lar›nda baz› periodontopatojenlere karfl› geliflen özgün anti-korlar›n (IgA, IgG) yüksek seviyelerde olmas›n›n RA etiyopatogenezinde önemli rol oynayabilece¤i öne sürülmüfltür (24, 25).
Bafll›ca periodontopatojenlerden Porphyromonas gingivalis, RA’da rolü oldu¤u bilinen peptidilarjinin deaminaz (PAD) enzimini üretebilen tek bakteri ol-ma özelli¤ini tafl›ol-maktad›r (26). Periodontal enfeksi-yonu olan bireyler PAD taraf›ndan uyar›lan antijen-lere (fibrinojen, keratin ve vimentin) maruz kalmak-tad›rlar. PAD, romatoid faktörü (RF) de içeren im-mün komplekslerin oluflumunu uyar›r. Sonuç olarak, periodonsiyumda ve RA hastalar›n›n eklem kapsülle-rinde, Fc ve C5a reseptörler arac›l›¤›yla lokal enfla-masyon meydana gelir. Bu nedenle periodontitisli bireyler sistemik immunojenler olarak etki gösterebi-lecek sitruline dönüflmüfl antijenlere maruz kal›r. Mi-kuls ve ark. (27) romatoid artrit tan›s› konmufl hasta-larla (n=78), sistemik olarak sa¤l›kl› fakat periodon-tal hasperiodon-tal›¤› olan bireyler (n=39) ve hem sistemik hem de periodontal olarak sa¤l›kl› bireyler (n=40)
ol-mak üzere üç grupta P. gingivalis’e karfl› oluflan an-tikor titrelerini ve P. gingivalis seropozitif olan RA’l› hastalarda C-reaktif protein (CRP), anti-CCP ve ro-matoid faktör seviyeleri ile P. gingivalis titreleri ara-s›ndaki iliflkiyi de¤erlendirmifllerdir. RA’l› hastalarda, P. gingivalis’in belirgin olarak artt›¤›n› ve P. gingiva-lis’e ba¤l› enfeksiyon ile anti-CCP antikorlar› ve CRP aras›nda iliflki oldu¤unu bildirmifllerdir.
P. melaninogenica ve P. intermedia’n›n ›s› flok proteinlerine (hsp 70) karfl› oluflan antikorlar RA has-talar›n›n sinoviyal dokular› ile periodontal dokular›n-da yüksek seviyelerde bulunmufl ve ayr›ca, baz› stres uyar›c› faktörlerle hsp 70 ekspresyonu artt›r›ld›¤›nda bu hastalar›n sinoviyumundaki enflamatuvar sitokin-lerin artt›¤› gösterilmifltir (28).
Literatürde, periodontal hastal›¤›n RA üzerindeki etkilerini de¤erlendirmek amac›yla periodontal tedavi sonras› RA aktivitesindeki de¤iflimlerin izlendi¤i çal›fl-malar bulunmaktad›r. Ribiero ve ark. (29) periodontal tedavinin RA’ya ait klinik ve biyokimyasal bulgular üzerindeki etkilerini de¤erlendirdikleri araflt›rmada periodontal hastal›¤› olan RA’l› 42 hastay› incelemifl-lerdir. Çal›flmaya dahil edilen 16 bireye a¤›z bak›m› e¤itimi verilerek difltafl› temizli¤i yap›lmaks›z›n sadece difl yüzeyindeki renklenmelerin uzaklaflt›r›lmas›n› içe-ren difl parlatma ifllemi yap›lm›fl, 26 bireye ise bu ifl-lemlere ek olarak difl yüzeyi temizli¤i ve kök yüzeyi düzlefltirmesi uygulanm›flt›r. Romatoid artritin hastala-r›n günlük hayat› üzerindeki etkileri anket yard›m›yla, biyokimyasal etkileri ise RF ve eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) ölçümleri ile de¤erlendirilmifltir. Üçüncü ay de¤erlendirme sonucuna göre periodontal tedavi uy-gulanan grupta klinik periodontal de¤iflkenlerde iyi-leflme gözlenmifl, ayr›ca ESH istatistiksel olarak laml› derecede azalm›flt›r. Araflt›rmada kullan›lan an-ket sonuçlar›na göre, periodontal tedavi uygulanan grupta romatoid artritin günlük hayat üzerindeki olumsuz etkileri bafllang›ca göre anlaml› azalma gös-termemifltir. Al-Katma ve ark. (30) en az 3 y›l önce RA tan›s› konmufl, hafif veya orta derecede kronik peri-odontitisi olan 29 hastada gerçeklefltirdikleri araflt›r-mada, cerrahisiz periodontal tedavi sonras› 8. haftada RA aktivitesini, DAS28 de¤erini kullanarak de¤erlen-dirmifllerdir. Periodontal tedavi uygulanan 17 hasta-n›n 10’unda (% 58.8), periodontal tedavi uygulanma-yan 12 hastan›n ise 2’sinde ( % 16.7) RA aktivitesinde azalma gözlenmifltir. DAS28 ve ESH de¤erleri bak›-m›ndan tedavi ve kontrol gruplar› aras›nda 8. haftada-ki fark›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u bildirilmifl-tir. Ortiz ve ark. (31) TNF-α inhibitörü kullanan ve RAED DERG‹S‹ (2010/2; 9-15)
cerrahisiz periodontal tedavi etkinli¤ini de¤erlendir-mifllerdir. Araflt›r›c›lar, periodontal tedavi sonras› 6. haftada, DAS28 ve ESH’deki azalman›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤unu ve bu azalman›n uygulanan RA tedavisinden ba¤›ms›z bulundu¤unu bildirmifller-dir. Cerrahisiz periodontal tedavinin RA’l› periodonti-tis hastalar›ndaki etkinli¤inin klinik ve biyokimyasal olarak de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada (32) ise peri-odontal tedavi sonras› RA aktivitesinin de¤erlendiril-mesi amac›yla DAS28, RF, ESH ve CRP seviyeleri te-davi öncesi ve tete-davi sonras› 1., 3. ve 6. aylarda de-¤erlendirilmifltir. Periodontal tedaviyi takiben 1. ayda DAS28 arac›l›¤›yla belirlenen hastal›k aktivitesinde anlaml› azalma gözlenmifl ve çal›flma süresince bu azalman›n korundu¤u gözlenmifltir. Ayr›ca, RA aktivi-tesinde gözlenen iyileflmenin periodontal dokularda izlenen iyileflme ile paralellik göstermifl olmas› peri-odontal hastal›¤›n RA üzerinde etkili olabilece¤inin bir kan›t› olarak düflünülebilir. RA aktivitesinde mey-dana gelen iyileflme, difl yüzeyi temizli¤i ve kök yüze-yi düzlefltirmesi ifllemlerini içeren cerrahisiz periodon-tal tedavi sonucu periodonperiodon-tal patojenlerin ortadan kald›r›lmas›na ba¤l› olarak, eklem yap›lar›n›n bakteri ve toksinlerine devaml› olarak maruz kalmalar›n›n ön-lenmifl olmas› nedeniyle gerçekleflmifl olabilir.
R
ROOMMAATTOO‹‹DD AARRTTRR‹‹TT‹‹NN PPEERR‹‹OODDOONNTT‹‹TT‹‹SS Ü
ÜZZEERR‹‹NNEE EETTKK‹‹LLEERR‹‹
RA hastalar›nda periodontitise yatk›nl›¤›n artab-ilece¤i düflünülmektedir. Periodontitis hastalar›nda difleti, subgingival plak ve serum örneklerinde RF saptanm›flt›r (33-35). Periodontitisli seropozitif birey-ler, periodontitisli seronegatif bireylerle karfl›laflt›r›l-d›klar›nda a¤›z içi mikroorganizmalara karfl› IgG ve IgM antikor titrelerinin daha fazla oldu¤u gözlenmifl-tir (36).
Hastal›¤›n kendisinin do¤rudan etkisinin yan›s›-ra RA tedavisinde kullan›lan ilaçlar da RA ile peri-odontitis aras›ndaki olas› iliflkide rol oynayabilir. RA tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n birço¤u peri-odontitisin ilerlemesini engelleyici yönde etki gös-terir (37). Pischon ve ark. lar› (38) hastal›¤›n seyrini de¤ifltiren ilaçlarla tedavi edilen RA hastalar›nda periodontitis oran›n›n daha az oldu¤unu bildirmifl-lerdir. Hayvan çal›flmalar›ndan elde edilen sonuç-lar anti-TNF-α ajanlar›n kullan›m›n›n deneysel ola-rak oluflturulan periodontitis üzerinde olumlu so-nuçlar sa¤lad›¤›n› göstermifltir (39, 40). Assuma ve ark. (39) periodontitiste IL-1 ve TNF’nin rolünü
de-tis oluflturulmufl maymunlarda periodontal y›k›m olan bölgelere IL-1 ve TNF bask›lay›c› ajanlar› ye-rel olarak uygulam›fllard›r. IL-1 ve TNF’nin bask›-lanmas› sonucu osteoklast oluflumunun % 67 ora-n›nda azald›¤›n› bildirmifllerdir.
Ramamurthy ve ark. (41), s›çanlarda deneysel ar-trit oluflturarak arar-tritin difleti dokusundaki etkilerini ve artrit tedavisinin periodontal hastal›k verileri üze-rindeki etkilerini de¤erlendirmifllerdir. Deney hay-vanlar›nda artrit eklem dokusunda matris metalop-roteinazlar, TNF-α ve IL-1β seviyelerinin ölçülmesi ile belirlenmifltir. Difleti dokusunda jelatinaz, kolla-genaz, IL-1α ve IL-1β seviyelerinin artt›¤›, periodon-tal kemik kayb› seviyesi ve difl mobilitesinin kontrol grubuna göre anlaml› olarak daha fazla oldu¤u bu-lunmufltur. Matris metaloproteinazlar›n doku inhibi-törlerine yönelik (TIMP-4) gen terapisini takiben bü-tün de¤iflkenlerde iyileflme gözlenmifltir. Miranda ve ark. (42), RA tedavisinin periodontal enflamasyon üzerindeki etkilerini 17 RA’l› hasta ile cinsiyet, yafl, klinik periodontal durum ve sigara yönünden efllefl-tirilmifl sistemik sa¤l›kl› bireylerde de¤erlendirmifl-lerdir. Periodontal enflamasyonu de¤erlendirmek amac›yla, klinik periodontal ölçümlerin yan› s›ra di-fleti olu¤u s›v›s› IL-1β, IL-18 ve elastaz seviyeleri de incelenmifltir. Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n %88.2’si prednisolon, %76.5’i metotreksat (MTX), %76.5’i non-steroid antienflamatuvar ilaç, %23.5’i ise sulfasalazin kullanmakta oldu¤unu bildirmifltir. Difleti olu¤u s›v›s› (DOS) IL-1β ve elastaz seviyeleri-nin RA’l› grupta istatistiksel olarak anlaml› flekilde daha düflük oldu¤u belirlenmifltir. Araflt›r›c›lar, DOS’da incelenen sitokin seviyelerinin RA’l› birey-lerde daha düflük olmas›n›n kullan›lan ilaçlar›n sito-kinler ve nötrofiller üzerindeki etkilerine ba¤l› olabi-lece¤ini ileri sürmüfllerdir. Verzeletti ve ark. (43) ise tek bafl›na MTX kullan›m›n›n deneysel periodontitis oluflturulmufl Wistar s›çanlar›nda alveol kemi¤i kay-b› üzerinde etkili olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Pers ve ark. (44) RA’l› 40 hastada yapt›klar› araflt›rmada TNF-α bask›lay›c› ilaçlar›n romatoid artrite efllik eden periodontitis üzerindeki klinik etkilerini de¤er-lendirmifllerdir. Periodontal de¤erlendirme en erken 22 ay sonra yap›lm›flt›r. Alt› haftada bir TNF-α bas-k›lay›c› ilaç (infliksimab) kullanan 20 birey ilk grubu olufltururken, ikinci gruptaki 20 birey periodontal de¤erlendirmeyi takiben ilaç tedavisine bafllat›lm›fl-lard›r. Araflt›r›c›lar, TNF-α bask›lay›c› ilaçlar›n peri-odontitis tedavisinde kemik kayb›n› engelleyerek
faydal› olabilece¤ini ileri sürmüfllerdir. Baflka bir ça-l›flmada (45) ise TNF-α bask›lay›c› bir ilaç (fliksi-mab) kullanan RA’l› hastalar ve anti-TNF ilaç d›fl›n-da ilaçlarla ted›fl›n-davi edilmekte olan RA hastalar› ile sistemik olarak sa¤l›kl› bireylerde klinik periodontal veriler ile DOS örneklerindeki TNF-α miktar› de¤er-lendirilmifltir. DOS TNF-α seviyeleri beklenildi¤i gi-bi TNF-α bask›lay›c› ilaç kullanan grupta di¤er grup-lardan daha düflük bulunmufltur. Araflt›r›c›lar, pro-enflamatuvar sitokinlerin bask›lanmas›n›n periodon-tal hasperiodon-tal›klar›n da bask›lanmas›nda faydal› olabile-ce¤i sonucuna varm›fllard›r. Grubumuz taraf›ndan daha önce gerçeklefltirilen bir çal›flmada (46), uzun süreli kortikosteroid ve metotreksat tedavisi alt›nda olan romatoid artritli bireylerle, yafl, cinsiyet ve pe-riodontal durum bak›m›ndan efllefltirilmifl periodon-tal hasperiodon-tal›¤› olan ancak sistemik olarak sa¤l›kl› bi-reylerde DOS prostaglandin E2, doku tipi plazmino-jen aktivatörü (t-PA), plazminoplazmino-jen aktivatör inhibitö-rü-2 (PAI-2) ve IL-1β seviyeleri de¤erlendirilmifltir. RA’l› ve sistemik sa¤l›kl› gruplar aras›nda klinik pe-riodontal de¤iflkenler ve DOS’da de¤erlendirilen mediyatör seviyeleri aras›nda anlaml› bir fark bulu-namam›flt›r. Grubumuz taraf›ndan gerçeklefltirilen di¤er bir araflt›rmada (47) ise, DOS MMP-8, -13 ve TIMP-1 seviyelerinin gingivitis ve periodontitisi olan RA’l› bireylerle, sistemik olarak sa¤l›kl› ve benzer periodontal duruma sahip bireylerde benzer oldu¤u bulunmufltur. RA’l› hastalarda serum ve sinoviyal s›-v›da enflamatuvar mediyatör seviyelerinin artt›¤› bi-linmektedir. Buna ra¤men, RA’l› periodontitis hasta-lar›n›n sistemik sa¤l›kl› periodontitis hastalar› ile benzer DOS IL-1β seviyesine sahip olmalar› hastala-r›n RA tedavisi için kullanmakta olduklar› ilaçlardan kaynaklanabilir. Bu çal›flmalardan elde edilen veri-ler, RA tedavisinde kullan›lan ilaçlardan yola ç›k›la-rak periodontal hastal›klar›n tedavisinde yeni yakla-fl›mlar›n gündeme gelebilece¤ini düflündürmektedir.
RA’l› hastalarda el ve bilek eklemlerindeki defor-masyonlara ba¤l› olarak ifllevlerin bozulmas› hastala-r›n iyi a¤›z bak›m› sa¤lamalahastala-r›n› güçlefltirmekte ve mikrobiyal dental plak birikiminin artmas›na neden olabilmektedir. Fakat, a¤›z bak›m› uygulamalar›n›n olumsuz yönde etkilenmesi RA ve periodontitis ara-s›ndaki olas› iliflkiyi tam olarak aç›klayamamaktad›r (38). Di¤er taraftan, RA olan ve olmayan bireylerde a¤›z bak›m›na ait klinik veriler bak›m›ndan anlaml› fark gözlenmedi¤ini bildiren çal›flmalar da vard›r (15, 23). Yavuzy›lmaz ve ark. (48) RA’l› hastalarla, periodontitis hastalar›n› klinik ve immünolojik olarak
de¤erlendirdikleri çal›flmada gruplar aras›nda eksik difl say›s› bak›m›ndan fark olmad›¤›n›, buna karfl›n sondalanan cep derinli¤i ve difleti iltihab›n›n peri-odontitisli hastalarda daha fazla oldu¤unu bildirmifl-lerdir. Mercado ve ark. (15) RA’l› 65 hastay›, sistemik sa¤l›kl› kontrol grubuyla karfl›laflt›rd›klar› araflt›rmada plak ve kanama indeksleri bak›m›ndan gruplar ara-s›nda fark bulamam›fllard›r. Pischon ve ark. (38) ise RA ve periodontitis aras›ndaki olas› iliflkide kötü a¤›z bak›m›n›n rolünü de¤erlendirmifllerdir. RA’l› 57 has-ta ile, sistemik olarak sa¤l›kl› 52 bireyin dahil edildi-¤i çal›flmada lojistik regresyon analizi ile RA duru-mu, cinsiyet, e¤itim, sigara, alkol tüketimi ve vücut kitle indeksi (BMI) gibi de¤iflkenler periodontal has-tal›¤›n ortaya ç›kmas›ndaki etkileri aç›s›ndan ince-lenmifltir. Periodontitis ve RA aras›ndaki iliflkide sa-dece plak indeksinin rolünün % 12.4 oldu¤u, gingi-val indeksin rolünün % 11.1 oldu¤u, plak indeksi ve gingival indeksin beraber rolünün ise % 13.4 oldu¤u bildirilmifltir.
Tüm bu verilere dayanarak, RA ve periodontitisin ortak patolojik mekanizmalar› paylaflan kronik enfla-matuvar hastal›klar olduklar› düflünülebilir. Yap›lan klinik ve epidemiyolojik araflt›rmalar›n ço¤u iki has-tal›k aras›nda iliflki oldu¤unu desteklemektedir. Her iki hastal›kta da pro-enflamatuvar sitokinlerle anti-enflamatuvar sitokinler aras›ndaki dengenin bozul-mas› sonucu doku y›k›m› meydana gelmektedir. RA ile periodontal hastal›k aras›ndaki iliflkiyi sorgulayan çal›flmalar›n büyük ço¤unlu¤unun kesitsel olmas› iliflkinin varl›¤›n›n ve gücünün tam olarak anlafl›lma-s›n› engellemektedir. Bafll›ca periodontopatojenler-den olan P. gingivalis’in RA’da önemli rol oynad›¤› bilinen PAD enzimini salg›layabilen tek bakteri ol-mas› RA ve periodontal hastal›k aras›ndaki olas› ilifl-kiye farkl› bir boyut kazand›rm›flt›r. Periodontal teda-vi sonras› RA aktiteda-vitesinde izlenen iyileflmenin P. gingivalis’in ortamdan uzaklaflt›r›lmas› ile ilgili olabi-lece¤i düflünülmektedir. Klinikte, RA hastalar›n›n pe-riodontal tedavi gereksinimlerinin saptanmas› ve ge-rekli tedavilerin gerçeklefltirilmesi, RA’n›n klinik sey-rinin etkilenmesine ve hastalar›n fonksiyonel durum-lar›n›n olumlu yönde de¤iflimine neden olabilir.
K
KAAYYNNAAKKLLAARR
1. Kinane DF, Berglundh T, Lindhe J. Host parazite inte-ractions in periodontal disease, Clinical Periodonto-logy and Implant Dentistry. Editörler: Lindhe J, Lang N. Munksgaard Pub. Third edition, 2003: 150-178. 2. Kinane DF, Lindhe J, Trombelli L. Chronic
periodonti-tis. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, Munksgaard Pub. Fifth edition, 2008: 420.
3. Krall EA. Osteoporosis and the risk of tooth loss. Clin Calcium 2006; 16: 287-290.
4. Flemmig TF. Periodontitis. Ann Periodontol 1999; 4: 32-38.
5. Michalek SM, Katz J, Childers NK, Martin M, Balkovetz DF. Microbial/host interactions: mechanisms involved in host responses to microbial antigens. Immunol Res 2002; 26: 223-234.
6. Taubman MA, Kawai T. Involvement of T-lymphocytes in periodontal disease and in direct and indirect induc-tion of bone resorpinduc-tion. Crit Rev Oral Biol Med 2001; 12: 125-135.
7. Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of human pe-riodontitis: an introduction. Periodontol 2000 1997; 14: 9-11.
8. De Stefano F, Anda R, Kahn H, Williamson D, Russell C. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. BMJ 1993; 306: 688-691.
9. Offenbacher S. Periodontal diseases: Pathogenesis. Ann Periodontol 1996; 3: 109-120.
10. Beck J, Garcia R, Heiss G, Vokanos PS, Offenbacher S. Periodontal disease and cardiovascular disease. J Peri-odontol 1996; 67: 1123-1137.
11. Löe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993; 16: 329-334. 12. Miller I, Manwell M, Newbold D. The relationship
bet-ween reduction in periodontal inflammation and di-abetes control: a report of 9 cases. J Periodontol, 1992; 63: 843-848.
13. Miranda LA, Braga F, Fischer RG, Sztajnbok, FR, Figu-eredo CMS, Gustafsson A. Changes in periodontal and rheumatological conditions after 2 years in patients with juvenile idiopathic arthritis. J Periodontol 2006; 77: 1695-1700.
14. Synderman R, McCarty GA. Analogous mechanisms of tissue destruction in rheumatoid arthritis and periodon-tal disease. Host-parasite interactions in periodonperiodon-tal di-sease. Editörler: Genco R, Mergenhagen S. Washington DC: ASM Press; 1982: 354: 362.
15. Mercado F, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Rela-tionship between rheumatoid arthritis and periodonti-tis. J Periodontol 2001; 72: 779-787.
16. Greenwald R, Kirkwood K. Adult periodontitis as a mo-del for rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999; 26: 1650-1653.
17. Griffits GS, Wilton JMA, Curtis MA, ve ark. Detection of high risk groups and individuals for periodontal di-seases. J Clin Periodontol 1988; 15: 403-410.
hips between rheumatoid arthritis and periodontal di-sease. A review. J Clin Periodontol 2003; 30: 761-72. Review.
19. Bradley J. TNF-mediated inflammatory disease. J Pat-hol 2008; 214: 149-160.
20. Nordahl S, Alstergen P, Eliasson S, Kopp S. Interleukin-1beta in plasma and synovial fluid in relation to radi-ographic changes in arthritic temporomandibular jo-ints. Eur Oral Sci 1998; 106: 559-563.
21. Voog U, Alstergen P, Eliasson S, Leibur E, Kallikorm R, Kopp S. Progression of radiographic changes in the tem-poromandibular joints of patients with rheumatoid art-hritis in relation to inflammatory markers and mediators in the blood. Acta Odontol Scand 2004; 62: 7-13. 22. Nishikawa M, Yamaguchi Y, Yoshitake K, Saeki Y.
Ef-fects of TNF alpha and prostaglandin E2 on the expres-sion of MMP’s in human periodontal ligament fibrob-lasts. J Periodontol Res 2002; 37: 167-176.
23. Mercado F, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Is there a relationship between rheumatoid arthritis and periodontal disease? J Clin Periodontol 2000; 27: 267-272.
24. Ö¤rendik M, Kokino S, Özdemir F, Bird PS, Hamlet S. Serum antibodies to oral anaerobic bacteria in patients with rheumatoid arthritis. Med Gen Med 2005; 7: 2-10. 25. Ö¤rendik M. Rheumatoid arthritis is linked to oral bac-teria: etiological association. Mod Rheumatol 2009; 19: 453-6.
26. Rosenstein ED, Greenwald RA, Kushner RJ, Weiss-mann G. Hypothesis: The humoral immune response to oral bacteria provides a stimulus for the develop-ment of rheumatoid arthritis. Inflammation 2004; 28: 311-318.
27. Mikuls TR, Payne JB, Reinhardt RA, ve ark. Antibody responses to Porphromonas gingivalis (P. gingivalis) in subjects with rheumatoid arthritis and periodontitis. Int Immunopharmacol 2009; 9: 38-42.
28. Schett G, Redlich K, Xu Q, Bizan P, Gröger M, Tohi-dast-Akrad M. Enhanced expression of heatshock pro-tein 70 (hsp 70) and heatshock factor 1 (HSF1) activa-tion in rheumatoid arthritis synovial tissue: Differential regulation of expression and hsf1 activation in synovi-al fibroblasts by proinflammatory cytokines, shear stress and anti-inflammatory drugs. J Clin Invest 1998; 102: 302-311.
29. Ribeiro J, Leao A, Novaes AB. Periodontal infection as a possible severity factor for rheumatoid arthritis. J Clin Periodontol 2005; 32: 412-416.
30. Al-Katma MK, Bissada NF, Bordeaux JM, Sue J, Askari AD. Control of periodontal infection reduces the seve-rity of active rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol 2007; 13: 134-137.
31. Ortiz P, Bissada NF, Palomo L, Han YW, Al-Zahrani MS, Panneerselvam A. Periodontal therapy reduces the severity of active rheumatoid arthritis in patients
trea-ted with or without tumor necrosis factor inhibitors. J Periodontol 2009; 80: 535-540.
32. B›y›ko¤lu B. Romatoid Artritli Kronik Periodontitis Has-talar›nda Cerrahisiz Periodontal Tedavi Etkinli¤inin Kli-nik ve Biyokimyasal Yöntemlerle De¤erlendirilmesi. Doktora tezi 2009, ‹zmir.
33. Gargiulo AV Jr, Robinson J, Toto PD, Gargiulo AW. Identification of rheumatoid factor in periodontal di-sease. J Periodontol 1982; 53: 569-577.
34. De Nardin A, Sojar H, Grossi S, Christersson LA, Gen-co RJ. Humoral immunity of older adults with peri-odontal disease to Porphyromonas gingivalis. Infect Immun 1991; 59: 4363-4370.
35. The J, Ebersole J. Rheumatoid factor (RF) distribution in periodontal disease. J Clin Immunol 1991; 11: 132-142.
36. The J, Ebersole J. Rheumatoid factor from periodontitis patients cross-reacts with epitopes on oral bacteria. Oral Dis 1996; 2: 253-262.
37. De Pablo P, Chapple ILC, Buckley CD, Dietrich T. Pe-riodontitis in systemic rheumatic diseases. Nat. Rev. Rheumatol 2009; 5: 218-224.
38. Pischon N, Pischon T, Kröger J, ve ark. Association among rheumatoid arthritis, oral hygiene, and peri-odontitis. J Periodontol 2008; 79: 979-986.
39. Assuma R, Oates T, Cochran D, Amar S, Graves DT. IL-1 and TNF antagonists inhibit the inflammatory respon-se and bone loss in experimental periodontitis. J Immu-nol 1998; 160: 403-409.
40. Di Paola R, Mazzon E, Muia C, ve ark. (2007). Effects of etanercept, a tumour necrosis factor-alpha antago-nist, in an experimental model of periodontitis in rats. Br J Pharmacol 2007; 150: 286-297.
41. Ramamurthy NS, Greenwald RA, Çeliker MY, Shi EY. Experimental arthritis in rats induces biomarkers of
pe-riodontitis which are ameliorated by gene therapy with tissue inhibitor of matrix metalloproteinases. J Peri-odontol 2005; 76: 229-233.
42. Miranda LA, Islabao AG, Fischer RG, Figueredo CMS, Oppermann RV, Gustafsson A. Decreased interleukin-1 b and elastase in the gingival crevicular fluid of indi-viduals undergoing anti-inflammatory treatment for rheumatoid arthritis. J Periodontol 2007; 78: 1612-1619.
43. Verzeletti GN, Gaio EJ, Rösing CK. Effect of methotre-xate on alveolar bone los in experimental periodontitis in Wistar rats. Acta Odontol Scand 2005; 65: 348-351. 44. Pers JO, Saraux A, Pierre R, Youinou P. Anti- TNF-
alp-ha immunotherapy is associated with increased gingi-val inflammation without clinical attachment loss in subjects with rheumatoid arthritis. J Periodontol 2008; 79: 1645-1651.
45. Mayer Y, Balbir-Gurman A, Machtei EE. Anti-tumor necrosis factor-alpha therapy and periodontal parame-ters in patients with rheumatoid arthritis. J Periodontol 2009; 80: 1414-1420.
46. B›y›ko¤lu B, Buduneli N, Kardefller L, Aksu K, Öder G, Kütükçüler N. Evaluation of t-PA, PAI-2, IL-1beta and PGE2 in gingival crevicular fluid of rheumatoid arthri-tis patients with periodontal disease. J Clin Periodontol 2006; 33: 605-611.
47. B›y›ko¤lu B, Buduneli N, Kardefller L, Aksu K, Pitkala M, Sorsa T. Gingival crevicular fluid MMP-8, MMP-13 and TIMP-1 levels in patients with rheumatoid arthritis and inflammatory periodontal disease. J Periodontol 2009; 80: 1307-1314.
48. Yavuzy›lmaz E, Yamalik N, Çalgüner M, Ersoy F, Bayka-ra M, Yeniay I. Clinical and immunological chaBayka-racteris- characteris-tics of patients with rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Nihon Univ Sch Dent 1992; 34: 89-95.
