Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi acil polikliniğine kanama şikayeti ile başvuran hastaların değerlendirilmesi

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK

HASTANESİ ACİL POLİKLİNİĞİNE KANAMA ŞİKAYETİ

İLE BAŞVURAN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. ROJAN İPEK (Tıpta Uzmanlık Tezi)

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK

HASTANESİ ACİL POLİKLİNİĞİNE KANAMA ŞİKAYETİ

İLE BAŞVURAN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. ROJAN İPEK (Tıpta Uzmanlık Tezi)

Prof. Dr. YUSUF KENAN HASPOLAT (Danışman)

i TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli

hocalarım; Ana bilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr.

M. Fuat GÜRKAN, Prof. Dr. M. Ali TAŞ, Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof. Dr.

Aydın ECE, Prof. Dr. Celal DEVECİOĞLU, Prof. Dr. Ahmet YARAMIŞ, Doç.

Dr. Gökhan BAYSOY, Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PiRiNÇÇiOĞLU, Doç. Dr.

Mustafa TAŞKESEN, Doç. Dr. Meki BİLİCİ, Yrd. Doç. Dr. Selvi KELEKÇİ,

Yrd. Doç. Dr. Ali GÜNEŞ, Yrd. Doç. Dr. Servet YEL, Yrd. Doç. Dr. İlyas

YOLBAŞ, Yrd. Doç. Dr. Tuğba TUNCEL , Yrd. Doç. Dr. Duran KARABEL,

Yrd. Doç Dr. Müsemma KARABEL, Yrd. Doç. Dr. İlhan TAN , Yrd. Doç. Dr.

Ünal ULUCA, Yrd. Doç. Dr. Velat ŞEN’e şükranlarımı sunarım.

Tez çalışmamın planlaması, yönlendirilmesi ve hazırlanmasındaki

katkılarından dolayı tez hocam Prof. Dr. Kenan HASPOLAT’a ve tezimin

istatistiksel olarak değerlendirilmesi aşamasında bilgilerinden faydalandığım Yrd.

Doç. Dr. İsmail YILDIZ’a en içten dileklerimle teşekkür ederim. Bunun yanında,

tezimin her aşamasında benden desteğini ve hoşgörüsünü esirgemeyen aileme, dört

yıl boyunca mesai ve nöbetlerde beraber çalıştığım tüm doktor arkadaşlarıma, ayrıca

kliniğimizin personel ve hemşirelerine teşekkür ederim.

Dr. Rojan İPEK

Diyarbakır-2013

ii

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada kanama şikayetiyle çocuk acil polikliniğine başvuran

hastaların kanama hastalıklarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Materyal ve Metod: Bu çalışma retrospektif olgu-kontrol çalışmasıdır.

Kanama şikayetiyle başvuran olguların yaş, cinsiyet, mevsim, fizik muayene bulguları ile kanama türü belirlendi.

Bulgular: Çalışmamıza 198’i (%59.8) erkek, 133’ü (%40.2) kız olan toplam

331 olgu alındı. Acil polikliniğine başvuran hastalarda kanama türü olarak, en sık burun ve ağız içi kanama (31 kız 69 erkek toplam 100 olgu ,%30.2 oranında) en az sıklıkla da enfeksiyöz trombositopeni (2 kız 7 erkek toplam 9 olgu, % 2.7 oranında ) saptandı. Hastaların muayene bulguları göz önüne alındığında hastaların %40.8’inde kanama (ağız, burun), %20.8’inde ise ekimoza rastlanmıştır. Peteşi ve ekimoz ile gelen olgularda en sık etyolojik neden immun trompositopenik purpura (İTP), purpura ile gelenlerde Henoch-Schönlein purpurası (HSP), hemartroz ve hematom ile gelenlerde ise faktör eksiklikleri saptandı. Defans ile gelen üç olgumuzda nadir görülen invajinasyon saptandı. Özellikle enfeksiyoz tombositopeni, glazmann trombastenisi ve HSP tanısı konulan hastalarda ay ve/veya mevsimin hastalıklar üzerinde önemli bir etkisi görüldü.

Sonuç: Bizim çalışmamızda çocuk acil polikliniğine kanama şikayeti ile

başvuran olgularda kanama türüne; yaşın, cinsiyetin, mevsimin ve fizik muayene bulgularının etkisi değerlendirildi. Kanama acil tetkik ve tedavi gerektiren bir klinik durum olup en sık saptanan nedenler göz önünde tutularak iyi bir öykü ve klinik verilerle erkenden sonuca ulaştırılmalıdır.

iii

ABSTRACT

Objective: In this stduy, the evaluation of the patients who apply to the child

emergency room with bleeding as regards the frequency of bleeding diseases is aimed.

Material and Method: This study is a retrospective case-control study.

Cases presenting with bleeding were grouped according to the age, sex, seasons and physical examination findings.

Findings: Total three hundred and thirty-one cases, out of which 133 were

females (40.2%) and 198 were males (59.8%), were included in our study. The most frequent bleeding type in these patients who applied to the emergency room was intra-nasal and intra-oral bleeding with 30.2% (100 cases, out of which 31 were females and 69 were males), and infectious thrombocytopenia with 2.7% (9 cases, out of which 2 were females and 7 males) was assigned at least frequent. When the examination findings of the patients are considered, 40.8% of the cases had bleeding findings (oral or nasal), and 20.8% had echhymotic findings. İTP was the most etiologic factor in cases presenting with petechia and echhymosis, HSP was the most etiologic factor in cases presenting with purpura, and factor deficiency was found in cases presenting with hemarthrosis and hematoma. Intussusception, which is rare, was found in 3 cases presenting with muscular defense. It is seen that the month and/or season have effect on these diseases significantly, and particularly the patients with infectious thrombocytopenia, Glazmann’s thrombasthenia and HSP.

Conclusion: In our study, the effects of age, sex, seasons and physical

examination findings on the bleeding type, in cases applying to the child emergency room with bleeding, were evaluated. Bleeding is a condition requiring emergent evaluation and treatment, and treatment must be provided based on a careful history and clinical data by considering the most frequent causes.

iv

İÇİNDEKİLER

1.1 ÇOCUK ACİL KAVRAMI ... 1

2 GENEL BİLGİLER ... 2

2.1 ÇOCUK ACİLE BAŞVURAN HASTA GRUBUNUN ÖZELLİKLERİ ... 2

2.2 KANAMALI ÇOCUĞA YAKLAŞIM ... 2

2.2.1 Deri ve mukoza kanamaları ... 3

2.2.2 Purpura (peteşi ve ekimoz) ... 3

2.2.3 Epistaksis ... 3

2.2.4 Ağız içi mukozası kanamaları ... 4

2.2.5 Menoraji ... 4

2.2.6 Göbek bağında kanama ... 4

2.2.7 Hematomlar ... 5

2.2.8 Bebeklerde aşı sonrası gelişen hematomlar ... 5

2.2.9 Hemartrozlar ... 5

2.2.10 Post-Operatif kanamalar ... 6

2.2.11 Sünnet sonrası kanamalar ... 6

2.2.12 Diş çekimi sonrası kanamalar... 7

2.2.13 Beyin kanamaları ... 7

v

2.3 PIHTILAŞMA MEKANİZMASI (HEMOSTAZ) ... 7

2.3.1 Koagülasyonda membran fosfolipidlerin spesifik rolü ... 9

2.3.2 Koagülasyon mekanizmasının aktivasyonu ... 9

2.3.3 Koagülasyonun sınırlandırılması ve antikoagülan yol ... 12

2.3.4 Fibrinolitik sistem ... 14

2.4 KALITSAL KANAMA VE PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI ... 15

2.4.1 Hemofili A (Faktör VIII eksikliği) ... 15

2.4.2 Hemofili B (faktör IX eksikliği, Christmas hastalığı) ... 19

2.4.3 Hemofili C (faktör XI eksikliği) ... 19

2.4.4 Faktör VII eksikliği ... 20

2.4.5 Faktör X eksikliği ... 21

2.4.6 Protrombin (faktör II) eksikliği ... 21

2.4.7 Fibrinojen eksikliği ... 21

2.4.8 Faktör V (labil faktör) eksikliği ... 21

2.4.9 Faktör V ve Faktör VIII'in birlikte eksikliği ... 22

2.4.10 Faktör XIII (fibrin stabilizan faktör) eksikliği ... 22

2.4.11 Antiplasmin ya da plasminojen aktivatör inhibitörü (PAI) eksikliği .. 22

2.4.12 Faktör XII, prekallikrein ve yüksek molekül ağırlıklı kininojen eksiklikleri ... 22

2.4.13 von Willebrand hastalığı ... 23

2.4.14 Psödo von Willebrand hastalığı ... 24

2.5 İDİOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA ... 24

2.5.1 Tanı ... 24

2.5.2 Fiziki bulgular ... 25

2.5.3 Tam kan sayımı ve periferik yayma ... 26

2.5.4 İTP’de periferik yayma bulguları ... 26

2.5.5 İTP ile uyumsuz periferik yayma bulguları ... 26

2.5.6 Diğer laboratuar çalışmaları ... 27

2.5.7 Tedavi ... 27

2.5.8 Tedavide karşılaşılan sorunlar ... 28

2.5.9 Tedavide kullanılan ilaçlar ve seçimleri glukokortikoidler ... 29

2.5.10 İVİG tedavisi ... 29

vi

2.5.12 Splenektomi ... 31

2.5.13 Diğer tedavi seçenekleri ... 32

2.6 TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI ... 32

2.6.1 Kalıtsal trombosit fonksiyon bozuklukları ... 33

2.6.2 Glanzmann trombastenisi ... 33

2.6.3 Bernard-Soulier sendromu ... 35

2.7 ACİLE GELEN BURUN KANAMALARI ... 36

2.7.1 Burun kanamalı hastaya yaklaşım ... 38

2.8 ENFEKSİYÖZ TROMBOSİTOPENİ ... 39

2.9 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI ... 39

2.9.1 Tanı ... 42 2.9.2 Tedavi ... 44 2.10 HENOCH-SCHÖNLEİN PURPURASI ... 44 2.10.1Tanım ... 44 2.10.2 Epidemiyoloji ... 44 2.10.3 Etyoloji ... 45 2.10.4 Klinik bulgular ... 46 2.10.5 Cilt bulguları ... 46 2.10.6 Eklem tutulumu ... 48 2.10.7 Gastrointestinal bulgular ... 48 2.10.8 Böbrek bulguları ... 48 3 MATERYAL VE METOD ... 50 4 BULGULAR ... 51 5 TARTIŞMA ... 57 6 SONUÇ VE ÖNERİLER ... 65 7 KAYNAKLAR ... 66

vii

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1. Hemofili a'nın plazma faktör vııı düzeylerine göre klinik sınıflandırılması 15

Tablo 2. Pıhtılaşma bozukluklarında ayırıcı tanı ... 20

Tablo 3. İTP tanısında laboratuvar testler ... 28

Tablo 4. Kalıtsal trombosit fonksiyon bozuklukları ... 34

Tablo 5. Yaş gruplarına göre gastrointestinal sistem kanamalarının nedenleri ... 40

Tablo 6. Hastaneye başvuran hastaların cinsiyet ve kanama türüne göre dağılımları 51 Tablo 7. Hastaneye başvuran hastaların yaş dağılımları ... 51

Tablo 8. Hastaneye başvuran hastaların kanama türü ve cinsiyete göre dağılımı ... 52

Tablo 9. Hastaların cinsiyete ve aylara göre dağılımları... 53

Tablo 10. Hastaların muayene bulgularına göre dağılımları ... 54

Tablo 11. Hastalardaki muayene bulgularının dağılımı ... 55

Tablo 12. Hastanemize başvuru yapan hastaların kanama türlerinin aylara göre dağılımı ... 56

viii

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 1. Trombosit adezyon ve agregasyonu... 10

Şekil 2. Trombosit agregasyonuna götüren kimyasal reaksiyonlar ve bu reaksiyonu uyaran ve inhibe eden ajanlar ... 11

Şekil 3. Koagülasyon mekanizması ... 13

Şekil 4. Koagülasyonu sınırlayan (inhibitör) mekanizmalar... 14

Şekil 5. Kisselbach alanından kanama ... 37

Şekil 6. Henoch-Schönlein purpurasında purpurik döküntünün görünümü... 47

Şekil 7. Henoch-Schönlein purpurasında büllöz döküntünün görünümü. ... 47

ix

KISALTMALAR

İTP : İmmün Trombositopenik Purpura HLH : Hemofagositik Lenfohistiyositoz aPTT : Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı PTT : Parsiyel Tromboplastin Zamanı

PT : Protrombin Zamanı

RİCOF : von Willebrand Faktör Fonksiyon Testi vWH : von Willebrand Hastalığı

vWF : von Willebrand Faktör

PAI-1 : Plasminojen Aktivatör İnhibitör PGI2 : Prostasiklin

PS : Fosfotidil Serin GPIIb-IIIa : Glikoprotein IIb/IIIa

TF : Doku Faktör

GPIb : Glikoprotein Ib

TFPI : Doku Faktör Yolu İnhibitörü NO : Nitrik Oksit

ZPI : Protein Z Bağımlı İnhibitör aPC : Aktive Protein C

u-pA : Ürikinaz Tipi Plasminojen t-pA : Doku Plasminojen Aktivatörü FPA : Fibrinopeptid A

FPB : Fibrinopeptid B DDAVP : Desmopressin Asetat

aPCC : Aktive Protrombin Kompleks Konsantresi ÖLT : Öglobülin Lizis Zamanı

HIV : İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü MPV : Mean Platelet Volume

ANA : Anti Nükleer Antikor IM : İntramüsküler

İVİG : İntravenöz İmmünoglobulin GP : Glikoprotein

KZ : Kanama Zamanı

EAKA : Epsilon Amino Kaproik Asit GİS : Gastrointestinal Sistem

DİK : Dissemine İntravasküler Koagülasyon HSP : Henoch-Schönlein Purpurası

HLA : Human Lökosit Antijen GT : Glanzmann Trombastenisi ATIII : Antitrombin III

1

1 GİRİŞ ve AMAÇ

1.1 ÇOCUK ACİL KAVRAMI

Acil kavramı ani olarak ortaya çıkan, yaşamı tehlikeye sokan ve/veya yaşam niteliğini bozabilen ve hasta yakınları tarafından kısa sürede çözülemeyen, normal dışı olaylar olarak tanımlanmaktadır (1,2).

Çocuk acil poliklinikleri geniş bir hasta kitlesine hizmet vermektedirler. Çocuklar, acil servise başvuran tüm olguların %25'ini oluştururlar. Çocuklarda hastalık seyri genellikle öngörülemez ve sıklıkla hastaneye yatırılmaları gerekir. Çocuklarda mortalitenin %80'inden çoğu aniden gelişen acil durumlara bağlıdır ve yüksek riskli hastaların erken tanınması morbidite ve mortaliteyi azaltır. Bu da acile başvuran çocuk hastaların tüm yakınmalarının çok iyi irdelenmesi gerektiğini göstermektedir (3).

Acil olduğu iddia edilen olguların gerçekte, acil olup olmadıkları başlangıçta anlaşılamayabilir. Bu nedenle, hastayı muayene etmeden ve gerekli incelemeleri yapmadan olgunun acil olmadığını kabul etmek hatalı bir yaklaşımdır (4,5). Acil servis hekimlerinin %51.3’ünün, hastaların acil olup olmadığının belirlenmesinde sorun yaşadıkları bildirilmiştir (5).

Hastanelerin acil servisleri hastaların kabul edilmesi zorunlu olan servislerdir. Acil servisin iş yoğunluğunun saptanıp tıbbi olarak acil vakaların belirlenerek zaman kaybetmeden müdahale edilmesi ve gereğinde sevk ve/veya triajının yapılması için, etkin acil servis çalışma sisteminin planlanması hizmetin etkin şekilde verilmesini sağlamakta büyük önem arz etmektedir.

2

2 GENEL BİLGİLER

2.1 ÇOCUK ACİLE BAŞVURAN HASTA GRUBUNUN ÖZELLİKLERİ

Acil hasta (şok, multipl travma, akut bilinç kaybı, kanama gibi), hemen değerlendirilerek girişim yapılması gereken hastadır.

Gerçek acil hastaların en önemli özelliği, vital bulgularının stabil olmayışıdır. Hastalığın ya da hastanın durumunun nasıl bir seyir göstereceği genellikle önceden belirlenemeyebilir. Büyük çoğunluğunda da hastaneye yatış gerekir. Çocuk acil vakalarında adli sorunlarla da sıkça karşılaşılır. Bunlar; şüpheli ölüm, ani ölüm, beklenmedik ölüm, çocuk istismarı, zehirlenmeler (İlaç, organik fosfor, vs.) ve değişik şekilde yaralanma ve travmalardır (6).

Travmatik aciller dışında sonbahar- kış aylarında solunum yolu hastalıkları ve menenjitler, ilkbahar-yaz aylarında ise ishaller artmaktadır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde gebelik takibinin iyi olmaması, doğumların uygun olmayan koşullarda yapılması, yenidoğan bakımının yetersiz olması sonucu asfiksi ve doğum travması erken doğumlar sonucunda da respiratuar distres sendromu, hipoglisemi gibi yenidoğan acilleri de sıkça karşılaşılan durumlardır (6).

Çocukluk yaş grubunda toplam mortalitenin % 80'inden fazlası ani gelişen acil durumlara bağlıdır. Yani çocuklarda erişkinlerdeki gibi yavaş yavaş gelişen ölümler daha nadirdir. Bu yüzden yüksek riskli hastaların erken tanınması çocuklarda morbidite ve mortaliteyi önemli oranda azaltacaktır. Ölümlerin ve sakatlıklarının azaltılabilmesi, çocuk hastanın içinde bulunduğu acil durumun hızlı bir şekilde, doğru olarak tanınmasına ve tedavi edilmesine bağlıdır.

2.2 KANAMALI ÇOCUĞA YAKLAŞIM

Kanamaya eğilimi olan çocuklarda farklı klinik bulgular ve özellikler hastada tanıya ulaşmak için bize yardımcı olacaktır. Temel prensip olarak hastanın kişisel ve ailevi kanama öyküsünün ayrıntılı olarak alınmasının yanı sıra kanama kliniğindeki bazı özelliklere dikkat edilmesi ile gerekli laboratuvar testlerinin yapılması sonrası kolayca tanıya gidilebilir. Burada hemorajik diatezli çocuklardaki klinik kanama

3

tiplerinden ve bu kanamanın özelliklerinden yola çıkılarak yapılacak değerlendirmeler ön planda yer almaktadır.

2.2.1 Deri ve mukoza kanamaları

Kanamaya eğilimi olan çocuklarda deri ve mukoza kanamaları ön planda ise öncelikle trombosit hastalıkları akla gelmelidir. Trombositopeni saptanan çocuklarda tanı en sık immun trombositopenik kanamaya rastlanırsa da izole trombositopenisi olmayan yani anemi ve lökopeni gibi bulguları olan çocuklarda farklı tablolar (akut lösemi, aplastik anemi, hemofagostik lenfohistiyositoz vb.) olabileceğide akılda tutulmalıdır.

Bununla birlikte koagülasyon faktörü eksikliklerinde de diğer klinik bulguların yanı sıra deri ve mukoza kanamalarına da rastlanabilir (7,8).

2.2.2 Purpura (peteşi ve ekimoz)

Deri dokusu içine lokalize olan bir kanama tipi olan peteşi ve ekimozlara genel tanım olarak “purpura” adı verilir ve genellikle travma sonrası oluşurlar. Peteşiler toplu iğne başı büyüklüğünde olup basmakla solmaması ile diğer deri döküntülerinden kolayca ayrılır. Ekimozlar ise halk arasında bile çok kolayca tanınarak “çürük” olarak yorumlanır.

Trombosit sayısı düşük olan bir hastada purpura var ise ilk planda İTP, trombosit sayısı normal ise akla trombosit fonksiyon bozuklukları gelmelidir. Purpura dışındaki deri ve mukozal kanamalar da dikkatle değerlendirilmelidir.

2.2.3 Epistaksis

Sık yineleyen veya durdurulamayan burun kanamaları (epistaksis) yakınmaları olan kız veya erkek çocuklarda tip I von Willebrand hastalığı ilk akla gelmesi gereken tablodur. Bu durumda tanıya ulaşmak için temel laboratuvar testlerinin (trombosit sayısı, kanama zamanı, protrombin zamanı ve aPTT) yeterli olamayacağı ve mutlaka von Willebrand faktör fonksiyon testi (RiCOF) istenmesi

4

gerekli olduğu unutulmamalıdır. Dikkatli olarak yapılan burun muayenesinde kanama odağının bulunmaması beklenir.

2.2.4 Ağız içi mukozası kanamaları

Öncelikle trombosit hastalıklarında olmak üzere von Willebrand hastalığı ve hemofili hastalığında da izlenebilir. Ancak özellikle dil veya yumuşak damak kanaması olan hemorajik diyatezli çocuklarda aspirasyon riski nedeniyle çok dikkatli olmakta yarar vardır. Bu nedenle bu tip kanamaların tedavisi acil olarak yapılmalıdır (8,9).

2.2.5 Menoraji

Menoraji yakınması olan genç bir kızda da aile öyküsü de varsa yine tip1 vWH akla gelmelidir. Ağır menorajisi olan ve demir eksikliği anemisi oluşan genç kızlarda en az %20 oranda vWH tanısı konulmaktadır. Bunun dışında trombosit fonksiyon bozuklukları (Glanzmann, Bernard Soulier Hastalığı) olan hasta çocuklarda da menoraji sıktır.

2.2.6 Göbek bağında kanama

Sanıldığının aksine hemofili gibi faktör eksikliklerinde göbek bağı kanaması görülmesi son derece nadirdir. Hemofili hastalarında kanama bulguları yürümeye başladıktan sonra travmaya açık olan eklemlerde ve kaslarda 1-2 yaş döneminde ortaya çıkacaktır (8,9).

Yenidoğanda rastlanan göbek kanamalarında ise akla ilk gelecek olan K vitamini eksikliğine bağlı olarak gelişen yenidoğanın hemorajik hastalığıdır. Koruyucu K vitamini enjeksiyonu yapılmamış ve özellikle anne sütüyle beslenen bebeklerde hayatın ilk günlerinde ortaya çıkar. K vitamini uygulamasına kolayca yanıt verir.

5

2.2.7 Hematomlar

Deri altı veya kas içinde özellikle travma sonrası gelişen hematomlar aklımıza özellikle faktör eksikliklerini yani koagulasyon sistemi bozukluklarını düşündürmelidir. Ancak koagulasyon patolojisi düşünüldüğünde sadece hemofili benzeri faktör eksiklikleri değil K vitamini yetersizliği de akla gelmelidir. Ayırıcı tanıda kanama ile ilgili kişisel ve ailesel öykülerin dikkatle alınması önem taşır.

K vitamini eksikliği oluşturan klinik tablolar:

1. Barsakta Malabsorbsiyon (Çölyak ve Kistik Fibrozis gibi) (Yağda eriyen

diğer vitaminler gibi K vitamininin de emilimi bozulacaktır)

2. Karaciğerden barsağa safra akımının engelendiği kolestaz durumlarında

(Bilier atrezi, kolestatik hepatit gibi)

3. Kolondaki normal barsak florasının uzun süre (bir haftadan fazla) geniş

spektrumlu antibiyotik kullanımı sonrası zarar görmesiyle oluşabilir.

4. Yenidoğanın Hemorajik hastalığı (Yenidoğanlar ve hayatın ilk birkaç ayında

karşımıza çıkan özel tablo)

2.2.8 Bebeklerde aşı sonrası gelişen hematomlar

Normal bebeklik aşılarının yapılması sonrası kas içi veya deri altı hematom gelişen erkek bebeklerde ağır hemofili hastalığı akla gelmelidir. Ancak ağır hemofili hastalarında bile yaklaşık %10 oranında aşı sonrası hematom geliştiği yani sık rastlanılan bir kanama tablosu olmadığı bilinmelidir. Bu bebeklerde koruma amaçlı faktör 8 tedavisi sonrası aşı uygulaması yapılması gerekli olacaktır. Ancak genelde önceden hemofili tanısı almış bebeklerde ince iğne kullanılarak nazikçe uygulanan aşılar sonrası 5-10 dakika tampon yapılabilirse genellikle sorun yaşanmaz ve böylece erken yaşta gereksiz faktör kullanımı önlenebilir (8,9).

2.2.9 Hemartrozlar

Hemofili hastalarında en sık rastlanan ve en tipik kanamalar eklem içi kanamalar yani hemartrozlardır. Eklem içindeki sinoviyal aralıkta geniş damar

6

pleksusları yer almakta olup travmaya bağlı olarak veya bağlı olmadan gelişen kanamalar sonrası kliniğe tutulan eklemde hareket zorluğu, ağrı ve şişlik ile dikkati çeker. Ağır hemofili hastalarda (FVIII/IX <%2) en sık gelişen kanamalardır. Hafif ve ılımlı hemofili hastalarında ciddi travma olmaksızın pek görülmez. Yeterince erken ve etkili dozlarda tedavi edilmezse erken yaşta kalıcı eklem sakatlılarına neden olur. Hemofili hastalarında en sık tutulan eklemler sırasıyla diz, dirsek ve ayak bileği eklemleridir (8,9).

Eklemin dış yüzünde yani deri bölgesinde ekimoz ve dış kanama bulgusu olmaması nedeniyle klinikte romatizmal artritlerle karıştırılması nadir değildir. Ancak anemnez ve klinik ile kolayca ayrılabilir. Çünkü hemartrozlar ancak ağır hemofili hastalarında ortaya çıkar ve hastada mutlaka diğer kanama bulguları da (hematomlar, ekimozlar vs.) klinik tabloya eşlik eder. Romatizmal hastalıklarda ise hemorajik diyatez yoktur. Laboratuvar testleri ile kesin ayırım yapmak mümkündür.

2.2.10 Post-Operatif kanamalar

Bazı cerrahi operasyonlar sırasında veya sonrasında ortaya çıkan umulmadık kanamalar akla altta yatan faktör eksikliklerini getirmelidir. O döneme kadar kanama öyküsü olmayan çocuklarda hafif hemofili (FVIII >%5) veya Tip1 vWH akla gelmeli ve ayırıcı tanı için gerekli laboratuvar testleri istenmelidir.

2.2.11 Sünnet sonrası kanamalar

Sünnetin de bir cerrahi operasyon olduğunu kabul etmek gerekir. Ancak yurdumuzda tüm erkek çocukları rutin olarak sünnet edildiğinden anemnezde ayırıcı tanı açısından çok yararlı veriler ortaya çıkmaktadır. Kanama eğilimi olan bir erkek çocukta sünnet, kanama problemi olmadan yapılmışsa hafif hemofilileri bile ekarte etmek mümkün olacaktır (8,9).

7

2.2.12 Diş çekimi sonrası kanamalar

Diş çekimlerini de küçük bir cerrahi girişim olarak görmekte yarar vardır. Trombositopenili hastalarda işlem sırasında yoğun bir kanama gözlenirken, hemofili gibi faktör eksikliklerinde trombosit fazı normal olduğundan ilerleyen saatlerde klinik olarak dikkati çeken sızıntı tarzında kanamalar oluşur. Hatta bu kanamaların yutularak hematemez şeklinde kusularak çıkarılması da bazen tanı hatalarına neden olabilir (7,9).

2.2.13 Beyin kanamaları

Yeni doğanlarda ve erken aylarda ortaya çıkan serebral kanamalarda K vitamini eksikliği ilk planda düşünülmelidir. Ancak geç tip K vitamini eksikliğine yol açabilecek tablolarda (antitripsin eksikliği, kistik fibrozis vb.) daha ileri aylarda da bu tip kanamalar olabilir (7,9).

Faktör XIII eksikliği de akla gelmesi gereken nadir tablolardan biridir. Bu hastalarda PT-aPTT testlerinin hastadaki kanamalara rağmen normal olması dikkat çekicidir. Pıhtı erime testi yapılması ve FXIII düzeyinin ölçülmesi gerekir (7,9).

2.2.14 Hematüri

Hematüri kanama diyatezi olan çocuklarda nadiren görülen bir kanama bulgusudur. Ağır hemofilili hastalarda genellikle travma sonrası gros hematüriler izlenebilir. Ancak izole hematürisi olan çocuklarda farklı kanama öyküsü yoksa renal hastalıklar (glomerülonefrit, böbrek taşı gibi) ön planda düşünülmelidir (7,9).

2.3 PIHTILAŞMA MEKANİZMASI (HEMOSTAZ)

Hemostaz, kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını sağlayan fizyolojik mekanizmadır. Fizyolojik mekanizma kanın sıvı halde kalmasını sağladığı gibi, kan damarlarında herhangi bir travma sonucu oluşan kanamayı durdurduğu ve daha sonra aynı damarın fonksiyonunu devam ettirmesi için damarın pıhtıdan temizlenerek açıldığı ve bu fonksiyonu da hemostaz aracılığı ile gerçekleştirdiği de bilinmektedir.

8

Hemostaz ile koagülasyon zaman zaman aynı anlamda kullanılmakta ise de koagülasyonun hemostazın sadece bir fazı olduğu unutulmamalıdır. Hemostaz mekanizmasının önemli komponentleri vasküler yapılar, koagülasyon sistemi, trombositler ve fibrinolitik sistemdir (10).

Herhangi bir anda damarın zedelenmesiyle oluşan kanamada hemostazın sağlanabilmesi amacıyla bu sistemler sırasıyla; vasküler sistem, trombositler, koagülasyon sistemi ve fibrinolitik sistemin (tamir proçesi) devreye girmesi ile sağlanacaktır. Öğrenim kolaylığı açsından hemostaz bir sıra ile açıklanacak ise de birçok proçesin zamanlama açsından birbirinin içine girdiği veya paralel seyrettiği unutulmamalıdır (10).

Travmadan sonraki 1-2 saniye içinde refleks olarak zedelenen damarda oluşan vazokonstrüksiyon o damarda akımın yavaşlamasına neden olur. Dolaşımdaki trombositler endoteldeki hasarı reseptörleri aracılığı ile fark eder ve zedelenen endotele yapışırlar. Vasküler sistemin antikoagülan ve prokoagülan özelliği olduğu bilinmektedir (10).

Endotel; prostasiklin (trombosit adezyon ve agregasyonuna engel olarak), trombomodulin (trombin trombomodulin ile birleşerek, protein C’nin aktivasyonu ve aktive protein C; FV ve FVIII’in inaktivasyonuna neden olarak) ve doku plasminojen aktivatörü (tissue plasminogen activator t-PA) sentez ederek antikoagülan özelliğe sahip iken, diğer taraftan von-Willebrand faktör (vWF) sentezi ile trombosit adezyonunu arttırdığı gibi, doku faktörü sentezi ile koagülasyon mekanizmasının aktivasyonuna ve plasminojen aktivatör inhibitör (PAI-1) sentezi ile fibrinoliz inhibisyonuna neden olabilecektir (10).

Hemostazın sağlanmasında trombosit aktivasyonu ile koagülasyonun birbirinden ayrılmaz bir bütün olduğu tartışılmaz. Trombositler çok çeşitli koagülasyon faktörleri ile interaksiyona girerken, trombin de güçlü bir trombosit uyaranı olarak dikkati çeker (10).

Trombositlerin subendoteliyal kollajen veya trombin ile stimülasyonu prokoagülan fosfolipid olan fosfatidil serinin (PS) mikroveziküler yapı içinde belirginleşmesini sağlar. Endotelde sentez edilen nitrik oksit (NO) ve prostasiklin (PGI2) trombositlerin endotele yapışmasını (adezyon) önleyen başlıca yapı

9

olmalarına karşın endotel hasarı ile açığa çıkan kollajen, vWF’nin ve trombositlerin bu bölgeye kümelenmesine engel olamaz. Adezyonda trombositlerin glikoprotein Ib (GPIb) adını verdiğimiz reseptörleri primer olarak görev alır. Adezyonu, trombositlerin agregasyonu takip eder. Agregasyon veya trombositlerin birbirine yapışarak küme oluşturması esnasında trombositlerin glikoprotein IIb-IIa (GPIIb-IIIa) reseptörleri ve fibrinojen ara bağlayıcı molekül görevi üstlenir (Şekil 1). Trombositlerde fosfolipaz aktivasyonu araşidonik asit üzerinden tromboksan A2 sentezine varacak reaksiyonlarla trombosit agregasyonuna neden olacaktır (Şekil 2) (10).

2.3.1 Koagülasyonda membran fosfolipidlerin spesifik rolü

Fosfotidil serin ile açığa çıkmış trombositler iki önemli koagülasyon mekanizmasını çalıştırır.

1. Tenaz,

2. Protrombinaz reaksiyonları

Trombositler, bu etkiyi lokal olarak koagülasyon faktörlerinde artış, koagülasyon faktörlerinin optimal fonksiyonu için gerekli yapısal değişikliğin sağlanması, koagülasyon kompleksinde substrat transferini kolaylaştırma ve nihayet koagülasyonun aktivasyonunu sadece zedelenen bölgede lokalize etme seklinde gerçekleştirir (10).

2.3.2 Koagülasyon mekanizmasının aktivasyonu

Bugün için koagülasyon mekanizmasının transmembran bir protein olup hücre bütünlüğü bozulunca kanla temas eden doku faktörünün FVII’yi aktive ederek başladığı (ekstrinsik yol) görüşü hakimdir. Başlangıç fazı olarak adlandırılan bu fazda; tromboplastin olarak bilinen TF (tissue factor), FVII/VIIa ile çok güçlü bir bağ oluşturur. FVII plazmada inaktif enzim (zymogen) olarak sirküle ederken sadece %1 veya daha az bir kısmının aktif formda (FVIIa) dolaştığı bilinmektedir. TF’e bağlandığı an FVII sınırlı bir proteoliz ile FVIIa ya dönüşür. FVIIa, TF ile bağlandığında enzimatik aktivitesi çok belirgin artar (10).

10

Şekil 1. Trombosit adezyon ve agregasyonu

TF membran proteini olduğundan TF: FVIIa kompleksi membran yüzeyine yapışır. Bu şekilde koagülasyon mekanizması sadece lokal olarak gerektiği yerde aktive olur ve bunun sonucunda sınırlı proteoliz ile FIX’u, aktive ederken (FIXa) diğer bir yoldan doğrudan doğruya FX’u FXa’ya dönüştürür. FIXa, FVIIIa-PS (trombosit yüzeyindeki fosfatidil serin) aracılığı ile ister FVIIa+TF yoluyla oluşmuş olsun neticede aktive olan FX (FXa); FVa, FII (trombin), PS hep birlikte protrombinase adı verilen kompleksi oluşturur ve protrombinin trombine (FIIa) dönüşümü sağlanır. Bu şekilde oluşan trombin ve onun etkisiyle fibrinojenden oluşan fibrinin çok düşük düzeyde olduğu ve totalin %4’ünü oluşturduğu hatırlanmalıdır. Trombin fibrinojen (faktör I) molekülünden önce fibrinopeptid A ve B (FPA ve FPB) fragmanların kopararak fibrin monomerleri daha sonra monomerlerin bir araya gelmesi ile fibrin polimerlerini oluşturur. Trombin, aynı zamanda FXIII’ü (fibrin stabilize eden faktör) aktive ederek fibrin polimerlerinin çapraz bağlarının oluşması ve güçlü fibrin pıhtısının meydana gelmesini sağlar (10).

11

Şekil 2. Trombosit agregasyonuna götüren kimyasal reaksiyonlar ve bu reaksiyonu uyaran ve inhibe eden ajanlar

Koagülasyon sisteminde ekstrinsik yol aracılığıyla başlayan ve az miktarda fibrin oluşumu ile sonlanan ilk koagülasyon aktivasyonu endotelden salınan doku faktör yolu inhibitörü (TFPI) aracılığı ile bloke edilir. Bu nedenle devreye intrinsik kaskad girer. İntrinsik yolun trombin aracılığıyla FXI’in aktive edilmesiyle devreye girdiği, aktive FXI (FXIa)’in FIX’u aktive ettiği (FIXa) ve neticede FIX, kofaktör olarak bulunan FVIII, FX ve trombosit PS’in TENASE kompleksini oluşturarak FX’u FXa’ya dönüştürdüğü görülür. Bundan sonraki aşamada yine yukarıda ifade edilen protrombinaz kompleksi aracılığı ile protrombinin trombine dönüşümü ve

12

fibrinojenden çok daha fazla fibrin oluşumu ile arzulanan düzeyde koagulumun meydana geldiği görülür. İntrinsik yolun aktivasyonuyla birlikte yeterli fibrin oluşumunun sağlandığı bu faza propogasyon (gelişme) fazı adı verilir (10).

2.3.3 Koagülasyonun sınırlandırılması ve antikoagülan yol

Koagülasyonu aktive eden her yol aynı seviyede bir inhibitör sistemle kontrol altında tutulmakta bu şekilde hemostatik mekanizmanın sadece hasar bölgesinde aktive olması ve tamir proçesi tamamlanır tamamlanmaz zarar gören vasküler yapının dolaşıma açılması mümkün hale gelmektedir (10).

İnhibitör mekanizmalarından önemli biri TF ve FVIIa aracılığı ile başlayan kogülasyonun aktivasyonunun TFPI aracılığı ile inhibe edilmesidir. Doku faktör yolu inhibitörü geni yok edilen genetik modifiye farelerde koagülasyon mekanizmasının anormal aktive olduğu ve tüketim koagülopatisi ile öldükleri gösterilmiştir (10).

Doku faktör yolu inhibitörü primer olarak endotelde sentez edilir. İmmünhistokimyasal analizler megakaryositlerde varlığını ortaya koymuştur. Akciğer ve kalbin TFPI açsından zengin olduğu monositlerin ve makrofajların az miktarda da olsa TFPI içerdiği bilinmektedir (10).

Doku faktör yolu inhibitörü %80-85 oranında endotel hücre yüzeyinde, %10 plazmada lipoproteinlerle sirkülere ettiği ve küçük miktarlarda serbest dolaştığı keza %3 oranında trombositlerde bulunduğu bilinmektedir. İntravenöz yolla verilen heparinin TFPI düzeyini 2-4 kat arttırdığı bilinmektedir (10).

Doku faktör yolu inhibitörü yegane fizyolojik TF: FVIIa kompleksi inhibitörüdür. 3 adet kunitz tipi inhibitör parçadan oluşur. Bir parçası ile TF: FVIIa ile diğer aktif parçasıda FXa ile birleşir (10).

Doku faktör yolu inhibitörü TF: FVIIa kompleksinin enzimatik yapısını bloke ettiği gibi TF: FVIIa kompleksini monositler üzerinde parçalar (10).

Koagülasyonu sınırlayan ve karaciğerde sentez edilen bir diğer protein antitrombin III (ATIII)’tür. Antitrombin III öncelikle serbest dolaşan enzimleri inhibe eder. Bu sayede koagülasyon proçesinin vasküler hasarın olduğu yerle sınırlı kalması sağlanır. Antitrombin III efektif serin proteaz inhibitörüdür. Heparin benzeri

13

moleküllerle aktivitesi belirgin artar. Antitrombin III; faktör XIa, IXa, Xa, IIa’yı öncelikle inaktive eder (10).

FXa’yı inhibe eden bir diğer protein olan vit K bağımlı protein Z ve protein Z bağımlı inhibitör kompleksi (ZPI) olup negatif yüklü fosfolipitlere FXa’yı inhibe etmek üzere bağlanır (10).

Protein C antikoagülan sistemi ise K vitamini bağımlı protein olup FVIIIa ve Va’yı inaktive eder. Trombinin endotelde bulunan trombomodulin ile birleşmesi ile aktive olmakta ve aktive protein C (aPC) FVIII ve FV’i inhibe ederek koagülasyon sistemini inaktive edebilmektedir. Protein C’nin aktivasyonunda trombositlerin aktivasyonu arttırıcı rol oynadıkları gösterilmiştir (10).

Vit K bağımlı kofaktör protein olan protein S, aktive protein C’nin (aPC) antikoagülan etkisini arttırmaktadır. İnsan plazmasında protein S’in %30’u serbest dolaşırken geri kalanı kompleman regulatuvar protein olan C4b-binding proteine bağlı bulunmaktadır (10).

14

Şekil 4. Koagülasyonu sınırlayan (inhibitör) mekanizmalar

2.3.4 Fibrinolitik sistem

Trombüs içindeki fibrin pA’nın aktivasyonu için en önemli stimülüstür. t-pA trombus varlığı ile aktive olunca inaktif enzim olan ve karaciğerde sentez edilen plazminojen aktif enzim olan plazmine dönüşür. Ürokinaz tipi plazminojen (u-pA) ise fibrinden bağımsız bir şekilde aktive olur. t-pA ve u-pA endotel hücreleri ve aktive trombositlerden salınan plazminojen aktivator inhibitor-1 (pAI-1) tarafından inhibe edilebilmektedir. pAI-2 ise u-pA’yı t-pA dan daha fazla inhibe edebilmektedir. Aktif enzim olan plazmin fibrine bağlandığında major inhibitörü olan alfa2 antiplasminin inhibe edici etkisinden kurtulabilmektedir. Fibrine bağlı plasmin çapraz bağları olan fibrini parçalayarak fibrin yıkım ürünlerinin oluşturur. Fibrinolitik sistemi (plasminojen) aktive etme potansiyeli olan daha zayıf aktivatörler ise kallikrein, faktör XI (XIa), FXII (FXIIa)’dir. Endotel duvarında tıpkı monositler ve makrofajlarda olduğu gibi u-pA ve anneksin II reseptörü ihtiva ederler. Bu şekilde plasmin jenerasyonunun etkinliğini arttırırlar (10).

15

2.4 KALITSAL KANAMA VE PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI

Hemofili ve hemofiloid hastalıklar fibrin tıkaçlarının oluşması için gerekli prokoagülan bir proteinin kanda eksikliği veya kusuru sonucu gelişen kalıtsal, kanama ile beliren bir grup hastalıktır (10). Bu hastalıklar arasında von Willebrand hastalığı, hemofili A, hemofili B ve hemofili C en sık rastlananlardır (10).

2.4.1 Hemofili A (Faktör VIII eksikliği)

En sık rastlanan kalıtsal koagülopatidir. Faktör VIII (AHg-antihemofilik globülin)’in kalıtsal eksikliği sonucu gelişir. X kromozomuna bağlı resesif kalıtsal geçiş gösterir. Hastalık asemptomatik kadın taşıyıcılar tarafından erkek çocuklara geçirilir ve yalnız erkeklerde görülür. Vakaların %80'inde ailede hastalık öyküsü saptanır, yaklaşık %20 vakada yeni mutasyon söz konusudur (10).

2.4.1.1 Klinik bulgular

Hemofili A'da klinik tablo, plazmada bulunan faktör VIII'in miktarına ve biyolojik aktivitesine bağlıdır. Buna göre hastalık, hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırılır (Tablo 1).

Tablo 1. Hemofili A'nın plazma faktör VIII düzeylerine göre klinik sınıflandırılması

Kanda faktör VIII düzeyi Hastalığın derecesi Klinik bulgular

Normalin %5’inden fazla (> 5 IU/dL)

Hafif hemofili Cerrahi uygulamalarda

kanamalar Normalin %1-5’i kadar

(1-5 I IU/dL)

Orta derecede hemofili Travmaya bağlı kanamalar

Normalin %1’inden düşük (< 1 IU/dL)

Ağır hemofili Spontan kanamalar, sistem

kanamaları 'Normalin alt sınırı: 30 IU/dL

Tabloda görüldüğü gibi faktör VIII düzeyi %1'in altında olan vakalarda spontan deri ekimozları oluşacağı gibi en küçük travmalarda bile kanamalar ve hemartrozlar ortaya çıkabilmektedir. Ağır hemofilide travma dışında da spontan

16

kanama sonucu oluşan hemartrozlara sık rastlanır. Buna karşılık hafif hemofili tiplerinde sistemik kanamalara her zaman rastlanmaz, ancak belirli cerrahi uygulamalar sırasında kanama sorunları ortaya çıkar (10).

Genellikle yenidoğan döneminde dikkati çekmeyen kanama sorunları çocuk yürümeye başladığı, hareketinin arttığı dönemde başlar. Minör travmalar ile ilk semptomlar belirir. Küçük yaralanmalarda bile uzun süren kanamalar vardır. Diş çekimleri ve düşmelerde ciddi kanamalar olabilir. Deri altı ve kas içi kanamaları sıktır. Periton ve plevra boşluklarına spontan veya travmatik kanamalar olabilir. Hematüri genellikle travmatiktir. Hemofili A'da en belirgin bulgulardan biri, eklem içi kanamalardır. Diz, ayak bileği ve dirsek kanamaları hemofilide en sık klinik tabloyu oluşturur. Tekrar eden eklem içi kanamalarda eklem yüzeyi bozulur ve kemikte dejeneratif bozukluklar ve ankiloz gelişerek sakatlığa yol açabilir. İntraabdominal ve intrakraniyal kanamalar yaşamı tehdit edici önem taşır (10).

2.4.1.2 Laboratuvar bulguları

Ağır vakalarda pıhtılaşma zamanı belirgin olarak uzamıştır. Plazma faktör VIII düzeyinin normalin %1-2'sinin üzerinde olduğu vakalarda pıhtılaşma zamanı normal bulunabilir. Birinci evre tetkiki için yapılan PTT uzamış bulunması hemofili A için güvenilir ve duyarlı bir tanı yöntemidir (10). Bu durumda faktör VIII tayini ile tanıya gidilir. Normositer ve normokrom bir anemi bulunabilir (10).

2.4.1.3 Tanı

Kesin tanı kanda FVIII düzeyinin düşüklüğünün gösterilmesi ile konulur. Diğer kalıtsal koagülopatilerle ayırıcı tanı yapılmalıdır (10).

2.4.1.4 Tedavi

Belirgin bir kanama durumunda bu hastalara uygulanacak tek tedavi yöntemi eksik olan FVIII’in yerine konması ve bu maddenin plazma düzeyinin hemostazı sağlayabilecek düzeye çıkartılmasıdır. Bu amaçla günümüzde FVIII ekstreleri ve son

17

yıllarda da rekombinan FVIII preparatlan kullanılmaktadır. Bunların bulunmadığı durumlarda taze dondurulmuş plazma (10-15 mL/kg) verilir (10).

Genelde plazma FVIII düzeyinde hedeflenen artışı (IU/dL) sağlamak için kullanılacak faktör VIII dozu (ünite), aşağıdaki formüle göre hesaplanır.

FVIII (ünite) = Hedeflenen artış x Vücut ağırlığı (kg) x 0.5

Orta derece kanamalarda plazma FVIII düzeyinin 50 IU/dL'ye, ağır kanamalarda 100 IU/dL'ye çıkarılması hedeflenir.

Alınacak önlemler ve tedavi, kanamanın yerine göre farklılıklar gösterir. Hemartrozlarda 20-40 IU/kg FVIII ekstresi uygulanır; kanama ciddiyse bu uygulama eklem normalleşene kadar her gün tekrarlanır. Kanama kalça ekleminde ise ortopedik konsültasyon yapılarak kanın aspire edilmesi yararlı olabilir. Hemartrozlarda eklemi sabit tutmak için kanama kontrol altına alındıktan sonra atel ya da alçı uygulaması gerekebilir, daha sonra da ankilozun önlenmesi için en kısa zamanda (48-72 saat) pasif ve aktif hareketler ve fizik tedavi başlatılmalıdır (10).

Kas ya da deri altında belirgin bir hematom oluşmuşsa 20 IU/kg FVIII uygulanır ve hematom kaybolana kadar bu dozun gün aşırı tekrarlanması önerilir (10).

Diş eti kanamalarında 20 IU/kg FVIII ve ek olarak antifibrinolitik tedavi uygulanır; sallanan süt dişleri çekilir (10).

Epistaksiste burun tamponu ve basınç uygulanmasıyla 15-20 dakikada, kanama durmamışsa 20 IU/kg FVIII verilir (10).

Hematüride ilk önlemler yatak istirahati ve IV sıvı tedavisi ile hidrasyon durumunun korunmasıdır. Kanama ciddi ise ya da 1-2 gün içinde düzelmemişse 20 IU/kg FVIII verilir. Sonuç alınamazsa 2 mg/kg/gün dozda 5 gün süreyle prednizon verilmesiyle kanama durur.

Yaşamı tehdit eden kanamalarda ve büyük ameliyatlarda FVIII ekstresi preoperatif olarak 50 IU/kg olarak verilir ve tedaviye IV infüzyon ile 2-4 IU/kg/saat dozda devam edilir. Plazma düzeyi ilk 24 saatte 100 IU/dL, sonraki 5-7 gün > 50 IU/dL ondan sonraki 5-7 gün ise >30 IU/dL düzeyinde tutulur. Kanamanın çok

18

belirgin olmadığı hafif hemofili A vakalarında desmopresin asetat (DDAVP) uygulamasıyla endojen FVIII yapımının uyarılması yeterli olabilir (10).

DDAVP 0.3 μg/kg (maks. 15 μg) 50 mL serum fizyolojik içinde 15-30 dakikada IV perfüzyonla verilir. Etki 6-12 saat sürer. 12-24 saat aralarla tekrarlanabilir. İki yaştan küçüklere ve tromboz öyküsü olanlara verilmez. Ağır hemofilide ve hemofili B'de DDAVP etkisizdir (10).

Hemofili A hastalarında nadir olmayarak (vakaların yaklaşık %20’si) FVIII'e karşı antikor (inhibitör) gelişir ve kanamalarda FVIII ekstresi ile yeterli yanıt alınamaz. Bu hastalarda kanama durumlarında ve cerrahi girişimlerde ancak By-Pass ajanlar denilen rekombinan VIIa ile aPCC (aktive protrombin kompleks konsantresi) uygulaması ile sonuç alınabilir. Bu ajanların yokluğunda geçmişte de uygulanan yüksek dozlarda FVIII verilmesi önerilmektedir. Bunlara ek olarak immünsüpresif ilaçlar, intravenöz immünoglobülin (İVİG) verilebilir, immünabsorpsiyon yapılabilir. Bu hastalarda FVIII infüzyonlarının düzenli olarak tekrarlanmasıyla bu inhibitör maddenin kaybolduğu gözlenmiştir (immün tolerans tedavisi) (10).

Tedavide kan ürünlerinin kullanılmasının özellikle hepatit B ve HIV enfeksiyonları açısından risk oluşturduğu unutulmamalıdır (10).

Hemofili izleminde önemli bir konu da hemofilili hastayı, hastalık psikozuna sokmadan evinde tedavi etme protokolüdür. Bu amaçla öncelikle hastanın kendisi veya aile bireyleri hemofili hastalığı konusunda eğitilmeli, daha sonra gerektiğinde hastanın damarına yerleştirilen özel perfüzyon kanülleri aracılığı ile hekimin önerileri doğrultusunda faktör VIII, hastanın evinde ebeveynlerinin yardımı ile verilmelidir (10).

Son yıllarda faktör VIII konsantrelerinin stabil olmalarının gösterilmesi ile bolus uygulama yerine devamlı infüzyon protokolleri geliştirilmiş, böylece hem daha düzenli faktör VIII düzeyleri sağlanmış, hem de faktör kullanımında %25-35 arası bir azalma gerçekleştirilebilmiştir (10).

2.4.1.5 Korunma

Hemofilili çocuğun olabildiğince travmalardan korunması önemlidir. Küçük süt çocuklarında yatak ve oyun odaları yumuşak yastıklar ile desteklenmelidir.

19

Emekleme ve yürüme dönemlerinde bu çocuklar yakından izlenmelidir. Ayrıca diş hijyenine dikkat edilerek ilerde cerrahi girişim gerektirebilecek çürükler önlenmelidir. Aşılar çok dikkatle, ince iğne kullanılarak uygulanmalıdır. Kontrendikasyon yoksa deri altı yol tercih edilir. Aşı uygulaması kas içi zerk gerektiriyorsa faktör VIII verilebilir.

Anne ve babalara, çocuğun hareketlerini kısıtlarken bunu çocuğun kişiliğini zedelemeyecek şekilde yapmaları konusunda yardımcı olunmalıdır. Bu çocuklara aspirin ve diğer nonsteroid antienflamatuar ilaçlar verilmemelidir. Tüm hemofilili çocuklar hepatit B’ye karşı aşılanmış olmalıdır. Bu çocuklar belirli aralıklarla karaciğer işlev testleri yapılarak kontrol edilmelidir.

Gen tedavisi ile yakın bir gelecekte bu hastalığın tam iyileşme olasılığı vardır. Bu nedenle o zamana kadar iyi bir profilaksi ile bu hastalarda kronik artropati komplikasyonunun gelişmesini önlemeye çalışmak, ayrıca bu çocukları kan ürünleriyle geçebilecek enfeksiyonlardan korumak önemlidir. Taşıyıcı olduğu belirlenmiş hamile kadınlarda prenatal tanı yöntemleri ile fetusun değerlendirilmesi yapılmalıdır (10).

2.4.2 Hemofili B (faktör IX eksikliği, Christmas hastalığı)

Hemofilili hastaların %10-15'i hemofili B'dir. X kromozomuna bağlı resessif olarak geçen, yalnız erkeklerde görülen kalıtsal bir hastalıktır. Bulgular hemofili A hastalarındakine benzer. Hafif ve ağır şekilleri vardır. Tanıya götüren laboratuvar bulguları Tablo 2'de verilmiştir.

Tedavi ilkeleri FVIII eksikliğinin aynısıdır. Yalnızca FVIII yerine FIX kullanılır. 1 IU/kg verildiğinde faktör düzeyi %1.3 yükselir. Plazma FIX düzeyinde hedeflenen artışı (IU/dL) sağlamak için kullanılacak FIX dozu (ünite) aşağıdaki formülle de hesaplanabilir (10).

FIX (ünite) = Hedeflenen artış x Vücut ağırlığı (kg) x 1

2.4.3 Hemofili C (faktör XI eksikliği)

Hemofili C, en sık Aşkenazi grubu musevilerde görülen nadir bir hastalıktır. Otozomal resessif olarak geçer. Kanama eğilimi Faktör VIII ya da Faktör IX

20

eksikliğine kıyasla çok hafiftir ve genelde Faktör XI'in plazma düzeyi ile ilişkili değildir. Laboratuvar bulguları Tablo 2'de verilmiştir. Eklem içine kanama nadirdir, ancak majör cerrahi girişimlerde önlem alınması gerekir. Taze dondurulmuş plazmanın 10-15 mL/kg dozda verilmesi genellikle yeterlidir (10).

Tablo 2. Pıhtılaşma bozukluklarında ayırıcı tanı

Hastalık Pıhtılaşma zamanı Kanama zamanı Pıhtı büzüşmesi Kapiller frajilite Trombosit sayısı Protrombin zamanı Protrombin tüketimi Parsiyel tromboplastin zamanı

Hemofil A Uzamış N N N N N Azalmış Uzamış

Hemofil B Uzamış N N N N N Azalmış Uzamış

Hemofil C N veya

uzamış N N N N N Azalmış Uzamış

Faktör II eksikliği

N veya

uzamış Değişken Değişken Değişken N Uzamış N N

Faktör V

eksikliği Uzamış N N N N Uzamış Azalmış Uzamış Faktör VII eksikliği N N N N N Uzamış N N Faktör X eksikliği N veya uzamış N N N N Uzamış N veya uzamış Uzamış Faktör I eksikliği Pıhtı oluşmaz N Pıhtı oluşmaz N N Uzamış N veya uzamış Uzamış von Willebrand hastalığı N veya uzamış Uzamış N N veya uzamış N N N veya uzamış Uzamış Trombositop

eni N Uzamış Azalmış Uzamış Azalmış N Azalmış N

Faktör XIII

eksikliği N Uzamış

N veya

azalmış N N N N N

Trombasteni

eksikliği N Uzamış Azalmış

N veya uzamış N N N veya azalmış N veya uzamış

2.4.4 Faktör VII eksikliği

Homozigot kişilerde intrakraniyal kanamalar, deri ve mukozalarda kanamalar görülebilir. Protrombin zamanının uzamış olmasına karşın PTT normaldir. Günümüzde tedavide rekombinan faktör VII konsantreleri kullanılmaktadır. Faktör

21

VII'nin yarılanma zamanı kısa olduğundan, intrakraniyal kanama durumunda tedavi aralıkları ilk günlerde 2-3 saat, daha sonra 4-6 saat olmalıdır. Dozu 90-110 μg/dL’dir. İlaç verme süresi 14-21 gündür (10).

2.4.5 Faktör X eksikliği

Deri ve mukozalarda kanamalar, travma sonu kanamalarla ortaya çıkan nadir bir bozukluktur. Faktör X'un eksikliği ya da molekülün yapısındaki anormallik ile ilişkili olabilir. Hem PT, hem de PTT zamanı uzamıştır. Gereksinim duyulduğunda protrombin kompleksi konsantresi ile plazma Faktör X düzeyi yükseltilir. Aktive protrombin kompleks konsantresi yokluğunda plazma kullanılabilir (10).

2.4.6 Protrombin (faktör II) eksikliği

Protrombin eksikliği (hipoprotrombinemi) ya da molekül yapısında anormallik (disprotrombinemi) söz konusudur. Tedavide taze dondurulmuş plazma ya da protrombin kompleks konsantresi etkilidir (10).

2.4.7 Fibrinojen eksikliği

Nadir, otozomal resesif bir bozukluktur. Yenidoğanda gastrointestinal kanama ya da vajinal doğumlarda oluşabilen hematom ile ortaya çıkabilir. Daha ileri yaşlarda bu hastalarda kanamalar hemofilikler kadar belirgin değildir; hemartroz nadirdir. Tedavide fibrinojen preparatlan kullanılır. Fibrinojen yokluğunda kriyopresipitat veya taze donmuş plazma kullanılabilir (10).

2.4.8 Faktör V (labil faktör) eksikliği

Parahemofili olarak da bilinen bu nadir otozomal resessif koagülopatide hemartroza pek rastlanmaz. Hastalık en sık olarak deri, mukoza kanamaları ve hematomlarla ortaya çıkar. Kadınlarda adet kanamalarının aşırı olması sık rastlanan bir belirtidir. Gerek PT, gerekse PTT uzamıştır. Tedavide taze dondurulmuş plazma kullanılır. Ciddi kanamalarda 12 saat ara ile 10 ml/kg verilir (10).

22

2.4.9 Faktör V ve Faktör VIII'in birlikte eksikliği

Bu bozukluk, faktörlere ilişkin genetik bir bozukluk olmayıp 18. kromozom üzerinde bulunan bir genle kodlanan ve her iki faktörün intraselüler taşıyıcı proteini olan ERGIC-53 eksikliği ile ilgilidir (10).

2.4.10 Faktör XIII (fibrin stabilizan faktör) eksikliği

Bu faktör, pıhtılaşmanın son aşamasında etkilidir. Çürüklere eğilim, göbek kordonunun düşmesinde 4 haftayı aşan gecikme, yaraların çabuk kapanmaması, kadınlarda spontan düşüklerin sıklığı, travmalardan sonra çürümenin ya da hematomun geç ortaya çıkışı, bu hastalığı akla getirmelidir. Burada rutin hemostaz testleri normal sonuç verir, ancak pıhtının sulanmaya eğilimi dikkati çeker. 5 M üre ilavesi ile normal bir pıhtı etkilenmezken Faktör XIII eksikliğinde pıhtı sulu duruma gelir. Tanı için özgül immünolojik yöntemler de geliştirilmiştir. Kanama durumları ve cerrahi uygulamalarda saf faktör XIII preparatları kullanılır. Faktörün bulunmadığı durumlarda taze dondurulmuş plazma ya da kriyopresipitat ile eksiklik düzeltilebilir (10).

2.4.11 Antiplasmin ya da plasminojen aktivatör inhibitörü (PAI) eksikliği

Bu iki antifibrinolitik proteinin eksikliğinde plazmin yapımı artar ve pıhtılaşmanın son evresi engellenir. Deri ve mukoza kanamaları ile ortaya çıkar. Rutin pıhtılaşma testleri normaldir. Fibrinolitik aktiviteyi ölçen öglobülin lizis zamanı (ÖLT) ölçümü ile tanıya gidilir. Öglobülin lizis zamanı kısalmıştır. Tedavide taze donmuş plazmadan yararlanılır (10).

2.4.12 Faktör XII, prekallikrein ve yüksek molekül ağırlıklı kininojen eksiklikleri

Bu maddeler, koagülasyon mekanizmasının başlatılmasını kolaylaştıran proteinlerdir. Eksikliklerinde klinik bulgu yoktur, ancak parsiyel protrombin zamanının anormal uzamış olduğu saptanır (10).

23

2.4.13 von Willebrand hastalığı

Geçmişte hemofiliden sonra ikinci sıklıkta bir kalıtsal kanama hastalığı olarak kabul edilirken, son yıllarda geliştirilen laboratuvar ve tanı olanakları ile bugün en sık görülen pıhtılaşma bozukluğu olduğu düşünülmektedir. 1926'da hastalığa adını veren araştırıcı tarafından otozomal dominant geçişli ve uzamış kanama zamanı, azalmış FVIII aktivitesi, azalmış trombosit adhezyon özellikleri taşıyan bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Bugün bazı tiplerinde otozomal resesif geçişin söz konusu olduğu bilinmektedir, vWF trombosit adhezyonunda çok önemli rol oynayan mültime bir glikoproteindir. Ayrıca faktör VIII'i taşıma ve bu faktörün aktivitesinin idamesini sağlama gibi bir görevi de vardır. Bugün hastalığın, vWF isimli proteinin normal bileşimde ancak azalmış (Tip I), anormal bileşimde (Tip II) ya da hiç olmamasına (Tip III) göre üç ayrı tipinin olduğu, ayrıca tip II'nin 2A, 2B, 2M, 2N gibi alt grupları olduğu kabul edilmektedir. Tip I, en sıktır (vakaların %70-75'i) (10).

Hastalık genellikle yüzeyel kanamalarla dikkati çeker. Burun kanaması, diş etlerinde kanama, uzayan adet kanamaları ya da cerrahi girişim sırasında kanama en sık rastlanan bulgulardır. Derin kanama ve hemartroz nadirdir (10).

Tedavide amaç kanda vWF ve FVIII düzeylerini artırmaktır. Desmopressin asetatın (DDAVP), endotel hücrelerinden vWF salınımını uyarıcı etkisi vardır. DDAVP, özellikle Tip I'de etkilidir. Desmopressin asetatının intravenöz ya da nazal yolla 0.3 µg/kg dozda verilmesi ile endojen vWF salınımı uyarılır ve kanama durur. DDAVP’ye yanıt alınmayan vakalarda (vFW'nin hiç bulunmadığı Tip III'te ve DDAVP'nin kontrendike olduğu Tip 2B) dışında vWF'ün yerine konması (replasman tedavisi) gerekir. Günümüzde saf vWF konsantre preparatlan da olmasına karşın replasman için orta saflıkta Faktör VIII konsantreleri kullanılmaktadır. Bu kan ürünü konsantresinden 1 IU/kg verilmesi ile plazma vWF düzeyi 1.5 IU/dL artar. Majör cerrahi için 50-100 IU/kg, minör cerrahi için 30-70 IU/kg olarak verilmekte, idame her gün veya günaşırı yapılmaktadır. Diş çekimi için bir doz 30-70 IU/kg, verilmesi yeterlidir. Tedavide ek olarak aminokaprik asit (50 mg/kg günde dört kez) ve traneksamik asit (25 mg/kg günde üç kez) gibi antifibrinolitik ajanlar da kullanılmaktadır (10).

24

2.4.14 Psödo von Willebrand hastalığı

Trombosit tipi von Willebrand hastalığı adı da verilen bu hastalık, trombositlerde GPIB reseptör anomalisidir. Ancak trombositlerdeki GPIB reseptörlerinin hiperaktif olduğu ve bu reseptörlerin kandaki vWF'ü bağlaması sonucu gelişen Tip II von Williebrand'ın aksine, psödo von Willebrand hastalığında bu reseptörler eksiktir. Her iki hastalıkta trombositopeni ve vWF mültimerlerinde azalma vardır (10).

2.5 İDİOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA

İdiopatik trombositopenik purpura (İTP) veya diğer adı ile primer immun trombositopenik purpura trombositlere karşı gelişen otoantikorların trombositleri retiküloendotelyal sistemde parçalaması ile karakterize hematolojik bir hastalıktır. Çocukluk çağında %80 olguda spontan düzelmesine karşın bazı olgularda ciddi kanamalara yol açabilir. Özellikle hekimi trombosit sayısının düşük olduğu (<20,000/mm) durumlarda, ciddi kanama bulguları olmasa bile hastaya uygulayacağı yaklaşım ve tedaviye karar verme açısından güç durumda bırakabilir.

İTP’nin tanı ve tedavisindeki belirsizlikler, 1994 yılında Amerikan Hematoloji Birliğinin yayınladığı rehberde giderilmeye çalışılmıştır (11).

2.5.1 Tanı

Tanı; anamnez, fizik bakı, tam kan sayımı ve periferik yayma ile yapılır. Kemik iliği aspirasyonu her olguya yapılan rutin bir işlem değildir.

Anamnezde araştırılması gereken durumlar;

1. Son 1-2 ay içinde geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) veya

viral bir hastalık öyküsü sorgulanmalıdır. Olguların çoğunda geçirilmiş bir ÜSYE öyküsü vardır. Varicella gibi viral döküntülü hastalıkları izleyen dönemde de gelişebilir,

2. Aldığı ilaçlar: Kumadin, aspirin gibi ilaçlar kanama bulgularını artırabilir.

Antikonvülzan ve antibiyotikler, sülfonamidler, sefalosporinler, kloramfenikol, penisilin vb. trombositopeniye yol açabilir,

25

4. Ailede kanama hastalığı veya annede İTP,

5. HIV (Human Immunodeficiency Virus) için risk faktörleri, 6. Travmatik aktiviteler yapıp yapmadığı,

7. Kanama semptomları: a. Kanama şekli,

b. Kanamanın ciddiyeti, c. Kanama süresi

8. Altı aydan küçük olan bebeklerde perinatal ve maternal öykü 2.5.2 Fiziki bulgular

Fizik bakıda, hepatosplenomegali ve lenfadenomegali var ise İTP düşünülmemelidir. Ayırıcı tanıda aşağıdaki fizik bakı bulgularına dikkat edilmelidir;

 Kanama bulguları,  Kanama yeri,  Kanamanın şiddeti,

 Karaciğer, dalak ve lenf bezi bakısı,  Enfeksiyon kriterleri,

 Trombositopeniye neden olan spesifik konjenital anomalilere ait iskelet bozuklukları, işitme kaybı gibi anomalilerin araştırılması:

 Fankoni Sendromu,

 Trombositopeni ve radius yokluğu,  Wiskott-Aldrich Sendromu,

 Alport Sendromu,

 Bernard Soulier Sendromu,  May-Hegglin Anomalisi,  Gri Trombosit Sendromu

Trombositopenili olgularda sıklıkla peteşi ve ekimoz tarzında kanamalar ile karşılaşılır. Ağız içi kanama ve epistaksis gibi mukozal kanamalar da görülebilir. Ancak, eklem veya kas içi kanamalar İTP’ye özgün değildir. Santral sinir sistemi kanaması ise çok az sıklıkla olup genellikle ilk başvuru nedeni değildir (12).

26

Akut veya kronik İTP’li olgularda organomegali ve lenfadenomegali olmamalıdır. Ancak çocukluk çağında özellikle bebeklerde (<2yaş) dalak sol kosta kenarında ele gelebilir (13). Yapılan bir çalışmada İTP’li çocukların bazılarında hafif dalak büyük olabileceği bildirilmiştir (14).

2.5.3 Tam kan sayımı ve periferik yayma

Trombositopeni şüphesi olan her olguya mutlaka tam kan sayımı ve parmak ucundan periferik yayma yapılmalıdır. Hemogram tüpünden veya hematokrit pipetinden alınan kan ile yapılan periferik yaymalarda, trombositler cama yapıştığı için sağlıklı değerlendirilemez.

İmmün trombositopenik purpurada sadece trombosit sayısı azaldığı için lökosit ve eritrosit değerleri normal olmalıdır. Anemi var ise hastanın kanamasına bağlı olarak gelişmiş olabilir. Kronik İTP’li olgularda demir eksikliği anemisi oluşabilir.

Tam kan sayımında sadece trombosit sayısı düşüktür. Hemogramda mutlaka ortalama trombosit çapı (MPV) değerlendirilmelidir. MPV<7fl olan olgularda Wiskott Aldrich Sendromu düşünülmelidir (13).

Periferik yayma ile hem trombositlerin sayısı, büyüklüğü hem de lökosit ve eritrosit morfolojisi değerlendirilerek diğer hastalıklar ile ayırıcı tanı yapılabilir. İTP ile uyumlu ve uyumsuz periferik yayma bulguları şöyle sıralanabilir:

2.5.4 İTP’de periferik yayma bulguları

1. Trombositopeni: Trombositlerin büyüklüğü normal olmalıdır ve genelde biraz

büyük olabilir. Ancak dev trombosit (eritrositler ile aynı büyüklükte) şeklinde olmamalıdırlar.

2. Normal eritrosit morfolojisi 3. Normal beyaz kan morfolojisi

2.5.5 İTP ile uyumsuz periferik yayma bulguları 1. Dev trombositler (eritrositler ile benzer büyüklükte),

27

2. Eritrositlerde poikilositoz, polikromatofili, makrositler ve çekirdekli

eritrositler (normoblastların varlığı),

3. Lökositozis, lökopeni, immatür veya anormal lenfositler

Tanı için diğer ek testler genellikle gereksizdir. Kemik iliği aspirasyonu ilk tanı anında yapılması gereken rutin bir işlem değildir (11,15). İTP’de kemik iliği endikasyonları;

1. Anamnez, fizik bakı veya tam kan sayımı arasında uyum olmayan ve tanı

konusunda zorlanılan olgularda,

2. Altı aydan uzun süren trombositopenilerde tanıyı doğrulamak için, 3. Tedavide steroid kullanılacak ise,

4. İntravenöz immünglobulin tedavisine veya diğer tedavi yaklaşımlarına

yanıtsız kalan olgularda yapılmalıdır.

Kemik iliğinde, megakaryositlerde artış, genç megakaryositler ve diğer serilerin diferansiasyon ve maturasyonları normal olarak saptanır.

2.5.6 Diğer laboratuar çalışmaları

Amerikan Hematoloji Birliğinin değerlendirmesi sonucu; İTP ile uyumlu bulguları olan olgularda ilk tanı anında anti nükleer antikor (ANA), lupus antikoagulan, HIV, MPV, trombosit spesifik antikorları, direkt coombs ve kemik iliği aspirasyonunun yapılmasını gerekli görmemektedir. Ancak tedaviye yanıt vermeyen veya splenektomi yapılacak olgularda bu testleri önermektedir (11,16-18).

2.5.7 Tedavi

İTP’nin akut ve kronik formlarında tedavi halen tartışmalıdır. Bu konuda kontrol gurubu olan büyük seriler olmadığı için tam bir yargıya ulaşılamamıştır. Ancak, tüm çalışmaların genel olarak önerdiği yaklaşım, tedavi kararının trombosit sayısına göre değil, klinik kanama bulgularına göre verilmesidir (11,15).

28

Tablo 3. İTP tanısında laboratuvar testler

İlk tanıda gereksiz testler* Gereksiz ve önerilmeyen testler

Trombosit spesifik Antikor Akciğer grafisi

MPV Abdominal tomografisi

Kemik iliği aspirasyonu Koagülasyon testler

HIV Serum immünglobinleri

ANA Lupus Antikoagulan

Direkt Coombs Tiroid fonksiyon testleri

Trombosite bağlı IgG Rutin biyokimya *Özel koşullarda yapılması önerilmektedir:

1. Steroid tedavisi öncesi

2. İVİG tedavisine yanıtsız olgular

3. >6 ay uzun süren trombositopenili olgular 4. HIV riski yüksekolan olgularda HIV test edilebilir

2.5.8 Tedavide karşılaşılan sorunlar A. Hangi olgular hastaneye yatırılmalı?

Çocuklarda hastaneye yatışın etkinliğini gösteren bir çalışma yoktur. Ancak yatış için bazı öneriler vardır:

1. Ciddi ve yaygın mukoza kanamaları olan ve trombositleri <20,000/mm olan

olgular,

2. Ciddi ve yaşamı tehdit eden kanaması olan olgular (Gastrointestinal sistem,

üriner sistem, intrakranial sistem gibi),

3. Evde izlemi güç olacak ve aile işbirliği az olan olgular yatırılarak izlenebilir

(11).

B. Acil tedavi

Morbidite ve mortaliteyi artıracak yaşamı ciddi tehdit eden kanamalarda ve ağır trombositopeninin olduğu durumlarda gerekir. Bu tarz klinik bulguya yol açan tek kanama şekli intrakranial kanamadır. Özellikle baş ağrısı, mide bulantısı ve kusma ile gelen olgularda mutlaka kranial BT çekilerek intrakranial kanama araştırılmalı ve gerekirse acil tedavi edilmelidir. intrakranial kanamalı olgularda, aynı anda trombosit süspansiyonu, yüksek doz metilprednizolon (30mg/kg/gün - 3 gün) ve

29

İVİG birlikte verilmelidir. Tedaviye yanıtsız ve klinik kötüleşmesi olan olgularda acil splenektomi de düşünülmelidir (19,20).

C. Hangi olgular tedavisiz izlenebilir?

Çocuklarda hangi olguların tedavisiz izlenebileceğini gösterir karşılaştırmalı bir çalışma yoktur. Ancak, klinik kanama bulguları hiç olmayan veya az olan ve trombositleri >20,000/mm3 olan olguların izlenebileceği bildirilmektedir (11,21). Ayrıca trombositleri <20,000/mm3 _{olan ve minör kanama bulguları olan olguların da}

tedavisiz yakından izlenebileceğini belirtilmektedir. Ciddi ve yaygın muköz kanama bulguları olan çocukların ise trombosit sayısından bağımsız tedavi edilmeleri önerilmiştir (11).

2.5.9 Tedavide kullanılan ilaçlar ve seçimleri glukokortikoidler

Glukokortikoidler ile tedavide trombosit sayısı hiç tedavi verilmeyen olgulara göre daha kısa zamanda yükselir (21,22).

Örneğin; 4 mg/kg prednizlonun oral verilmesi ile trombosit sayısının

>50,000/mm3’ün üzerine çıkma süresi ortalama 4 gün iken hiç tedavi verilmeyen olgularda bu süre 14-16 gündür. Ancak, glukokortikoid verilmesinin morbidite ve mortaliteye etkisi yoktur (21).

Pek çok çalışma yüksek doz metilprednizolon kullanımının trombosit sayısını çabuk yükseltmede İVİG kadar etkin olduğunu bildirmektedir (23,24).

Steroid kullanımının potansiyel yan etkileri; kuşingoid görünüm, kilo artışı, hipertansiyon, hiperglisemi, katarakt, davranış bozuklukları ve büyümede duraklamadır. Bu etkiler özellikle doza ve kullanım süresine bağlıdır. Bu nedenle, çocuklarda sık olarak uzun süreli kullanımı önerilmez (25).

2.5.10 İVİG tedavisi

Bazı çalışmalarda İVİG kullanımının trombosit sayısını tedavi verilmeyenler ve steroid tedavisi alanlara göre daha kısa sürede yükselttiği belirtilmektedir (21,22,26). Olguların büyük çoğunluğu tedaviye yanıt verirken %10 olgunun yanıtsız

30

olabileceği bildirilmiştir (27). Ancak İVİG tedavisinin mortalite ve morbiditeyi azalttığına dair veri yoktur.

İntravenöz immünglobulin tedavisi ile trombosit sayısının uzun süre 30,000/mm3’ün üzerinde tutulabileceği ve bazı ciddi kanama bulguları olan olgularda aralıklı İVİG kullanımı ile splenektomiden kaçınılabileceği önerilmektedir (28).

Başlıca iki tedavi protokolü kullanılmaktadır;

1. 0.4mg/kg/gün IV 2-5 gün 2. 1g/kg/gün IV 1 gün

Son zamanlarda yapılan randomize bir çalışmada, 0.8mg/kg/gün IV tek doz İVİG verilmesi ile de yeterli yanıt alınabileceği bildirilmektedir (29). İntravenöz immünglobulin kullanımında yan etki görülme sıklığı %15-75 arasında değişmektedir (30,31). Ateş, başağrısı, kusma, bulantı, aseptik menenjit veya alloimmun hemoliz oluşabilir. Son yıllarda uygulanan viral inaktivasyon yöntemleri sonucunda, hepatit veya HIV bulaştırıcılığı artık görülmemektedir.

Amerikan Hematoloji Birliği, İVİG ile tedavi edilen çocuklarda hiç tedavi almayan veya steroid tedavisi alanlara göre daha kısa sürede (ilk 24 saat) trombosit sayısının 30,000/mm3’ün üzerine çıktığını bildirmiştir (11). Ancak bunun morbidite ve mortaliteyi azaltma yönünden etkinliğini gösteren veriler yoktur. Bu nedenle grup, asemptomatik veya minör kanaması olan ve trombosit sayısı 20,000/mm3_’ün

üzerindeolan olgularda İVİG önermemektedir. Ancak ciddi ve ağır kanama bulguları ile trombosit sayısı 10,000-20,000/mm3_{’ün altında olanlarda, ilk seçenek olarak}

İVİG’i önermektedir.

2.5.11 Anti-Rh (D) tedavisi

Akut İTP’de Anti-D kullanımını, İVİG ve steroid tedavisi ile karşılaştıran bir çalışmada, trombosit sayısını 20,000/mm3

ve 50,000/mm3’ün üzerine çıkarmada Anti-D’nin diğerlerine göre biraz daha geciktiği (3-5.günler) gösterilmiştir (29). Ayrıca, mortalite ve morbiditeyide azalttığı gösterilmemiştir. Anti-D kullanımının akut veya kronik İTP’li olguların %80’ninde trombosit sayısını artırdığı ancak, bu etkinin geçici olduğu ve maksimum 5 hafta sürdüğü bildirilmektedir (32,33).