Tiirk NOTO$iriirji Dergisi 3: 49 - 52, 1993 Tiizgen: Sinir Ekspansiyonu
Periferik Sinir Ekspansiyonunun
Sinir Uzerindeki Etkileri
(Elektrofizyolojik ve Histolojik
<;ah~ma)
The Effects of Peripheral Nerve Expansion To The Nerve
(An Electrophysiological And Histological Study)
SAFFET TUZGEN, OGUZ <;ETiNKALE, ALi BELGE, <;i~EK BAYINDIR. MERAL KIZILTAN
istanbul Universitesi Cerrahpa9a TIp Fakiiltesi Niiro9iriirji (ST), Noroloji (MK) patoloji (<;:,B)ve Plastik Cerrahi (0<;:)Anabilim Dah
W, Veteriner Fakiiltesi (AB), istanbul
Ozet: Periferik sinir defektlerinin onanmlllda kul!amlan graftlemenin giiniimiizde hala ball sorunlan vardn. Bir alternatif olarak Doku Ekspansiyon Teknigi ile periferik sinirin mekanik olarak uzanlabllecegini blldiren ~ah~malar yaYllllanml~nr. Ancak bu uzatmanlll sinir iizerindeki etkileri heniiz yeterince bilinmemektedir. Bu ~ah~mada balonla ~i~irme IEkspansiyon) teknigi ile mekanik olarak uzatmamn kopek siyatik siniri iizerindeki etkllerini histolojik ve elektroEizyolojik olarak inceledik. Anahtar Kelimeler: peruerik sinir onanml.sinir ekspansiyonu
GiRi~
Periferik sinir defektlerinde ge~ onanmm, ~e~itli teknikler geli~tirilmesine ragmen ha la ba~an ~anSI tarn degildir.Ba~an ~ansml azaltan belki de en onemli sebep, sinir u9annm graftsiz (yakla~tmlamamasl) anastomoza imkan vermemesidir(2.3.4).
Graftleme ile onanm sonu~lan ise primer anastomoz kadar iyi degildir(7).
Son zamanlarda ~ok yeni bir teknik olarak doku expandulan ile sinirin uzatllmasl ve u~ uca anastomoz ile defekt onanm ~ah~malan ba~laml~tlr. Bilindigi gibi cilt. fasya. adale ve damarlarda expan-du ile daha fazla doku ekspansiyonu elde edilmektedir(1.7). Boylece gecikmi~ ve expande edilen periferik sinirin onanmmda graftleme ihtiyaCl olmayacaktlr. Aynca sinir graftine bagh morbidite de
Summary: There is still some problems about repairing peripheral nerve defects by grafting. Several! studies, which show that peripheral nerves can be elongated by tissue expansion techni-que have been reported although the effects of this expansion to the nerve have not been perfectly investigated, In this study. we examined canine sdatic nerve which is elongated with baloon technique, histological!y and electrophysiological!y.
Key Words: Peripheral nerve repairing, nerve expansion,
geli~miyecektir. Mekanik olarak uzatllan aksonal liflerde bu uzammm patogenezi bu konu ile ilgili ~ah~malann ana temaSI olmaktadlr.
Expansiyon yontemine ili~kin kii~iik ve biiyiik deney hayvanlannda yapllan bazl ~ah~malar bildirilmekle birlikte; Bu i~lem suasmda kronik gerilmenin siniri histolojik ve fonksiyonel olarak nasll etkiledigi hala ara~tmlmaktadlr.
Biz bu ~ah~mada hem expanse edilen sinirin histolojik ve fonksiyonel degi~ikliklerini hem de klasik siireden daha klsa siirede yapllan expan-siyonun muhtemel etkilerini ara~tumaYI ama~ladlk.
MATERY AL-METOD
~ah~ma aguhklan 12-18 kg. arasmda dagi~en 5 adet kopege ait 10 siyatik sinirde yaplldl. ~ah~mada
Tiirk NOrD$iriirjiDergisi3: 49 - 52. 1993
100 cc.lik silastik expandular kullamldl. Enfeksiyon veya expandu hasan sebebiyle 2 ad et kopek deger-lendirmeye ahnmadl. Kopekler ~h~ma oncesi 10giin miiddetle karantinaya ahndl. Cerrahi i~lem. hayvan-lara Na pentotha15mg/kg. iv. uygulanmaslyla genel anestezi altmda yaplldl. Her iki uyluk dl~ yanlan n-ra~landl.
Steril ~artlarda siyatik sinir trajejine uyan 5 cm.lik vertikal insizyonla olt ve olt altl ge9lerek anatomik diseksiyonla syatik sinir expoze edildi (~ekil 1).
$ekil1 : Kopegin tra$lamm$ sol gluteal bolgesinde siyasetik sinir
traje veinsizyon hattmm goriiniimii.
Sadece expandmn girecegi yer a~lldl ve i~aret siitiir-leri kondu. Steril expandlrlar sinir altma yerle~tiril-dikten soma olt aln tiineli a~llarak expandmn rezervuan 5 cm. yukan hem en olt alnna (trokanter hizasllla) tespit edildi. Postoperatif 5 giin siire ile pro£-laktik antibiotik tedavisi uygulandl. Postoperatif ya-ranlll iyile~mesi ve cilt siitiirlerinin almmasllldan soma 3 giinliik arahklarla 8-10 serum fizyolojik veri-lerek expandular ~i~irildi (~ekil 2a). Toplam ~i~irme
$ekil 2a: $i$irilmesi tamamlanml$ expandlr iizerinde ve
50
Tiizgen:Sinir Ekspansiyonu
$ekil 2b: Ekspandrr pkanldlktan sonra elonge siyatik sinir.
3 hafta siirdii. ~i~irme i~leminin bitiminden itibaren ii~ giin beklendikten soma kopeklere igne EMG'si yaplldl.
BULGULAR
Makroskopik Bulgular: Bu ~~mada hi~ bir
ko-pek olmedi. iki hayvan postoperatif enfeksiyon ve ekspandlr yaralanmasl sebebiyle degerlendirme dl-~l blraklldl.
EMG tetkikirlden soma hayvanlar tekrar ameli-yata ahndl. Yiiksek doz anestetik ile sakrifiye edildi. Ekspandlr aym insizyondan girilerek 9karudl. Ek-spande edilen siyatik sinir dikkatlice inspekte edil-diginde normal renk ve goriiniimde idi (~ekil2b). Ve konulan i~aret siitiirleri arasmdaki mesafe ol~iildii. Yakla~lk ii~ cm.lik bir par~a Qkanldlgmda da upann kolayhkla anastomoza elveri~li oldugu goriildii. Da-ha soma ekspande edilen sinir histolojik inceleme-ye ahndl.
EMG Bulgulan: Kopekler aym yontemle
anes-tetize edildikten soma uyan i9n yiizeyel igne elek-trotlan. kaYlt i~in konsantrik igne elektrotlan kullamldl. Siyatik sinir expandmn proksirnalinden uyanhrken Gastroknemius ve anterior Tibialis ada-lelerine igne elektrotlan ile girildi. (~ekil 3).
Tiim kopeklerde giri~ aktivitelerinin normal oldu-gu goriildii. Hi~ bir kasta denervasyon potansiyelle-ri (fibpotansiyelle-rilasyon) ahnmadl. Sinirlerin uyarIlmaslyle normal kas aksiyon potansiyelleri elde edildi. Latens-ler 2.60 ms ile 5 ms. arasmda olup ortalama 3.38 ms. idi. Amplitiitler ise 3.87 mv. ile 10.30 mv. arasmda ve ortalama 6.45 mv. bulundu. Buna gore hafifbir la-tens uzamaSl dl~lllda normal olarak kabul edildi (Resirn 4).
Turk Noro~iriirji Dergisi 3: 49 - 52, 1993 Onder: 5inir Exspansiyonu
~ekil3:Normal denekte perkutan siyatik sinir stimulasyonu ile
M. Gastreknemiustan yapilan kaYltta elde edilen CMAP. :\ i\ ~I I\~ 11 11 , ''---"f;
I
1I..,/..
\ , till \; ',!~ekil5: Endoneural boige damarlannda duvar kalmla~masl (okla i~retli), endoneuriumda ve perineurallahf altmda ooem
HE x125 23 Gct '92 22:53 ] D I 5T •i NCV !
l':'J'~~~~
.00m !::.T.F. NORa...OJI EM:> NCVl ~I'~l' 3.00mS 10,3m~IL~T~NC~Y~I-A-M~P~J ~.T.F. NORO...o..JI EM:> NCVl 23 Gct '92 22:50 L TNCYi AMPJ ; DI5T.: NCV I V-RANGE 'Ai 5.00m3 3.87m i Vdiv) f?00mV . 1 " ,I I U I ' , ~\/"'~l
l! ~ I I I , I I I pi';A' YCI- 20 ~ i I ..•., ~ -' ~ m:::s l ' ~~:~~: I,~~: x"< ~.€' ;--i:!' i')c; ;-:~ ~. C' D:~ 4: Balon expansiyonu ile siyatiksinirelongasyonu elde edilen denekte expanderin proximalinden yapilan perkutan uyan ile M.Gastreknemiustan yapilan perkutan uyan ile M. Gastreknemiustan yapilan kaYltla CMAP: HaBf latans uzamaSl, amplitiid du~mesi.
Histolojik Bulgular: Expandu uzerine kar~lhk
gelen siyatik sinirden alman 2 cm.lik siyatik sinir br-neklerinin ust. orta ve alt bblumlerinden parYllar ah-narak %10 formalin de tespit edildi. Ardmdan uzun
takip a~amalanna ahndl. Parafin bloklar hazlrlandl. Bunlardan H.E. boyasl ic;in 3 mikronluk, Myelin bo-yamak i<;in(Sudan siyahl ile) ise 18mikronluk kasit-ler haZIrlandl.
Bu <;oksaYlda kesitler 1~1kmikroskopunda incelen-di. Her bir bmekte: Endoneural bblgede dar Ylph da-mar duvarlannda kalmla~ma ve bzellikle perinbral kilif altmda bdem dikkati <;ekti(~ekil 5). Epineural bblge-de minimal duzeybblge-de fibrozis mevcuttu (~ekil 6).
bmekler arasmda morfolojik olarak kayda deger bir fark gbrulmedi. Her bir bmegin alt. orta ve ust u9an arasmda da belirgin bir fark yoktu. Myelin
h
hfmda histopatolojik degi~iklik gbrulmedi.~ekil 6: Epineural bolgedefibroz doku geli~imi HEx310
TARTI~MA
Bu Ylh~mamlZda doku ekpensiyon, teknigiyle pe-riferik sinirin boyunun uzatllabilicegini gbrduk.
Graftlemede rejenere clan aksonlann iki ayn anastomoz bblgesini ge<;ereku<;organa varmalan ge-rekirken uzatma ile onanmda tek anastomoz bblge-si vardlr. Aynca graftlemenin gerektirdigi cerrahi teknik daha <;okzaman kaybma yol a<;maktadu(7).
Fonksiyonel bir sinirin graft i<;inalmmasl donbr yerinde operasyon travmaSl ve insensitiv bir bblge-ye ne den olmaktadlr. Yine kesi bblgesinde nbroma geli~imi de nadir degildir (4.7).
Alman sinirin defekt bblgesine <;apolarak uygun olmamasl da regenerasyonu du~uren sebebler arasm-dadlr (2). Wood ve arkada~lan tarafmdan intakt kb-pek siyatik sinirinde yapllan expansiyon <;ah~mala-nnda ve daha bnce Milner tarafmdan yapllan "fare yumu~ak" doku expansiyonunun sinir uzerine
Turk N6ro~irurji Dergisi3: 49 - 52, 1993
leri ile ilgili <;aIr~malannda EMG lerde ilgili sinirler-de ileti uzamaSI tespit etmi~lerdi (5.7),
Biz de <;aIr~mamlzdaexpanse siyatik sinirde kli-nik olarak bir disfonksiyon gozlememekle birlikte EMG de hafif latans uzamaSI elde ettik Bu bulgunun expandlrlann ~i~irilmesiile yapngr gerginlige bagh
01-dugu ve basmm kaldmlmaslyla duzelecegi bildirilmi~-tir (6),
Ancak EMG tetkiklerinden soma histopatolojik incelemeler i<;insinir omekleri almamlz nedeniyle ge<; donem histo-fizyolojik inceleme yapamadlk
Balonlann yerle~tirilmesinden soma expansiyon yapllmayanlarda bile cerrahi manipulasyona bagIr olarak sinir disfonksiyonlan olabilecegi literaturde kaydedilmektedir(6), Bu nedenle hem yara iyile~mesi, hem de erken komplikasyonlan ekarte etmek i<;in~i-~irmeye bir hafta soma ba~ladlk Balon yerle~tirilme-sini takiben ba~layan ve duzelme gostermeyen bir paralizili kopegi degerlendirmeye almadlk
Her gun veya bir gun ara yapllan ~i~irmelerde orta-ya <;rkaniletide tarn blokun 3 gun ara ile ~i~irilen ba-lonlu hayvanlarda gozlenmemesi sebebiyle (5)biz de balonlann 3 gun ara ile ~i~irilmesini tercih ettik
Histolojik <;aIr~malardasinire kronik baslya bagIr endoneural ve epineural kalmla~ma ve fibrozis bul-gulan rapor edilmi~tir. Bu bulgular expandlrlann pri-mer baslsl yanmda endoneural sirkulasyonun engellenmesinin de etkisiyle olu~maktadlr (7),
Bizim sinir dokusu omeklerinde buldugumuz pe-rinorium altmdaki odem sirkulasyonun etkilemesi, minimal epinoral fibrozis de expandlr baslsl ile ilgili olup literature uygunluk gostermektedir.
Expansiyonun sonlandmlmaslyla sinirdeki basl-ya bagIr odem, ileti basl-yava~lamasl gibi lezyonlar duze-lirken, sinir boyundaki uzamanm da bir miktar geriledigi gozlenmi~tir.
Bu nedenle sinirin normal boyuna oranla expan-dlrlann ~i~irilmesi tamamlandlktan soma elde edi-len uzama miktanna "Expansiyon", Expandlrlann <;lkanlmaslyla meydana gelen hafif uzunluk
azalma-Onder: Sinir Expansiyonu
sma ragmen normal boydan farkma ise "Elongasyon" adl verilmi~tir (5),
Yakla~lk %40Irk bir expansiyondan soma expan-dlr <;lkanlmca %30 luk bir elongasyon elde edildigi bildirilmektediLHalbuki kadavralarda yaprlan <;aIr~-malar periferik sinirlerin uzama orammn %20 oldu-gu, %30luk uzatmanm mekanik bir kopmaya neden oldugunu gostermi~tir, Deneysel <;aIr~malardaki expansiyonlann iyi tolere edilmesi uzamanm tedrici olu~twa baghdu (1,5),<;unku yava~ geli~en tiimor ba-Slsma maruz kalan bazl sinirlerde %100 liik bir uza-maya ragmen minimal disfonksiyonlar da bildiril-mi~tir (5), <;aIr~mamlzda expandlrlann <;rkanlmaslm takiben 3cmJik sinir omekleri aIrndlktan soma sini-rin u<;uea anastomoza elveri~li olmasl "Elongationun da yeterli oldugunu gostermektedir.
Bu <;aIr~madaha hlZIr expansiyon ve daha az is-tenmeyen basl etkisiyle elde edilebilecek ~ekilde ge-li~tirildigi taktirde periferik sinir onanmmda ba~anIr bir se<;enek olabilir kamsmdaYlz,
Yazl~ma adresi: Dr. Saffet Tiizgen
Seyitomer Mah. AIi~ir Nevai Sok.
No.14-16 0.3 34280 Kocamustafapa~alistanbul Tel: 0212 585 89 90 Fax: 0216 341 63 99
KAYNAKLAR
1. Cohen .B.E..Razura.A.R.:Acut Intraopperative Arterial
Lengthe-ning for Closure of Large Vasculer Gaps.Plas.Reconstr.
Surg.90:463-468,1992.
2. Glosby. MA. Gilmour. J.A .. Gschmessner. S.E .. et all: The
Re-pair of large peripheral nerves usnig skeletal muscle autograts:a
comparison with cable grafts in the sheep femoral nerve.
Bri-tish Journal of Plastic Surgery, 42: 682- 686. 1989
3. Leffert. R.D.: Surgery of the peripheral nerves and brachial
ple-xus, in schmidek. H.H .. Sweet. W.H. (eds). Operative
neuro-surgical techniques. London: grune and Stratton Inc. 1988. Vo!:
2. pp.1563-1582
4. McGilIicuddy. John E.: Techniques of nerve repair. in Wilkins.
R.H .. and Renganchary, S.S. (eds). Neurosurgery. New York
McGraw-Hill Book Company, 1985. Vo!: 2. pp.1871-1880
5. Milner. R.H.: The effect of tissue expansion on peripheral
ner-ves. British Journal of Plastic Surgery. 42:414-421. 1989
6. Wood. F.M .. McMahon, S.B.: The responce of the peripheral
nerve field to controlled soft tissue expansion. 42:682-686. 1989
7. Wood, R.J.. Adson, M.H .. vanbeek. A.L.. et all: Controllp,.J
expansion of peripheral nerves: Comparison of nerve r- -6
and nerve expansion IRepair for canine siatic nerve defects.
