TRİGONAL YERLEŞİMLİ TÜMÖRLERE PARİETO-OKSİPİTAL İNTERHEMİSFERİK PREKUNEAL YAKLAŞIM

Tiirk N(ho§irarji Dergisi 10: 202 - 205, 2000

Trigonal

Y

erle~imli

Tiimorlere

interhemis£erik

Prekuneal

Gdk: j,jterhemisferik Prekul1eal Yakla~11I1

Parieto-oksipital

Yakla~lm

Parieto-occipital

Interhemispheric

Precuneal

Approach

to

Tumors in the Trigonal

Area

ABOUL VAHAP GOK, iBRAHiM ERKUTLU,

CEZMi UK, M.5ABRi

KA

YGISIZ

Gaziantep TIp Fakultesi Noro~irurji Klinigi

Geli~ Tarihi: 4.7.2000<=:> Kabul Tarihi: 20.10.2000

Ozet: Lateral ventrikUl tumorlerinin en slk goruldugu alan trigon bolgesidir. Bu bolge tumorleri ya ventrikUl i<;inde primer olarak geli~ir yada <;evre dokulardan geli~erek ventrikul i<;inedogru buyume egilimi gosterirler. Trigonal ttimorlerin cerrahi rezeksiyonu morbidite yonunden yuksek risk ta~lmaktadlr. Klinigimizde trigonda tumor tespit edilen 2 vakaya parieto-oLipital interhemisferik prekuneal yakla~lm uygulanarak kitleler gros total olarak rezeke edilmi~tir. Bu vesile ile trigoni'l yonelik cerrahi yakla~lm yollan tartJ~llml~tJr.

Anahtar kelimeler: Lateral ventrikUl, parieto-oksipital interhemisferik yakla~lm, trigone

GiRi~

Lateral ventrikul tumorleri slkhkla benign yada

malignensi du~uk rumorler olup, nonfonksiyone bir

bo~luk i<;indebuyiiduklerinden kitle etkisi yapmadan

once geni~ bir hacime eri~irler. Santral sinir sistemi

tumorlerinin

%10

unu kapsarlar ve bunlann

%85 i

benign turdendir

0).

Ventrikul i<;itumorlerin

%50

si

ye menengiomlann

%

2 si trigon bolgesinde yer ahr(S).

C;:ocuklukdoneminde bu bolgede en slk gorUlen

tumor choroid plexus papillomudur, eri~kinlerde ise

Abstrac: The most common site that lateral ventricle tumors are seen, is the trigonal area. These tumors grow primarily inside the ventricle or originated from surrounding tissue and have tendency to grow to the ventricle cavity. Surgical resection of trigonal tumors causes high risks of morbidity. We used parieto-occipital interhemispheric precuneal approach in two cases that have tumors in the trigonal area and succeeded gross total resection of the tumors. So the surgical approaches to this area were discussed.

Key words: Lateral ventricle, parieto-occipital interhemispheric approach, trigone

menengiomlardlr. Bunlann dl~mda subependymoma,

astrocytoma, subependymal dev hucreli astrocytoma,

ependymoma,

oligodendrioglioma,

neurocytoma,

teratoma ye metastatik tumorler yerahr 01,13).

Bu tumorlerin

cerrahi rezeksiyonu

dikkatli

planlanmadlgl

takdirde aglr derecede morbiditeye

yol a<;tIgl bilinmektedir.

Cerrahi yakla~lmda

ana

konsept

fonksiyonel

alanlardan

uzak durmak,

minimal

retraksiyon

ye tumor

yaskularitesi

yuksek

ise erken

donemde

arteriel

pedikule

ula~maktIr.

Turk Noro§irurji Dergisi 10: 202 - 205, 2000

VAKA I

19 ya~mda

iiniversite

agrencisi

epileptik

nabet ge<;irmesi nedeniyle

19.10.1999 tarihinde

G.D.T.F. acil servisine

ba~vurdu.

Muayenesinde

sold a egzoftalmus,

sagda mikroftalmi,

sag gazde

total

garme

kaybl,

sol kolda

dii~iik el ve sag

bacakta parezi oldugu tespit edildi. DTR'ler solda

normoaktif,

sagda hiperaktif

ve babinski

sagda

miisbet idi. Kranial MR incelemesinde

bilateral

pontoserebellar

ka~ede 1,5 cm den kii<;iik T1 de

hipointens,

T2 de hiperintens

ve kontrast tutan 2

ad et kitle, sagda bulbus

oculi ile optik kiazm

arasmda uzanan ve kontrast tutan kitle gazlendi.

Sol lateral

ventrikiilii

dolduran

ve homojen

boyanma

gasteren

(6x5x3) cm boyutunda

kitle ,

sol orbita medial duvannda

kontrast

tutan kitle

ve sol globda propitozis tespit edildi (Resim la,lb).

Hastamn

servikal,

torakal

ve 10mber balge MR

Gok: il1terhemisferik Prekulleal Yakla§/m

Hasta 3 ay sonra

operasyona

almarak

sol

transkranial

transorbital

yakla~lmla orbita medial

duvanna

yerle~mi~ kitle gros total olarak rezeke

edildi.

Patolojik

inceleme

menengiom

olarak

belirtildi. Diger lezyonlar a<;lsmdan kontroliimiiz

altmda olup hasta klinigimizce takip edilmektedir.

VAKA 11

22 ya~mda bayan hasta 4.12.1999 tarihinde ba~

agnsl , kusma ve yiiriime bozuklugu

nedeniyle

G.D.T.F. Naro~iriirji Klinigine ba~vurdu. Muayenede

bilateral

papil

stazl,

sag

hemiparezi,

sag

hemihipoestezi,

sag homonim

hemianopsi

tespit

edildi. Kranial MR incelemede sol trigonu dolduran

ve bazal niikleuslara dogru biiyiime gasteren ve saga

dogru ~ifte sebep olan Tl de hipointens,

T2 de

hiperintens ve kontrast somaSl heterojen

boyanan

kitle tespit edildi (Resim 3).

Resim la,lb: Sagittal ve aksiyel T1 ag!rhkh MR goriintiilemede kontrast somas! homojen boyanma gosteren ve trigonda yerle~mi~ menengiom ve geni§lemi~ oksipital horn.

incelemesinde

Cl seviyesinde

iist ve orta torakal

balgede

kanal i<;i ve kanal dl~l muhtelif

ebatta

kontrast

tutan

kitleler

tespit

edildi.

Odiolojik

incelemede ses i~itme e~igi solda 15 DB, sagda 35 DB;

konu~maYl ayrrt etme azelligi solda %88,sagda %72

olarak bulundu.

Hasta oturur pozisyonda

opere edilerek sol

perieto-oksipital interhemisferik prekuneal yakla~lm

uygulandl.

Sol trigonda yerle~mi~ kitle gros total

olarak rezeke edildi. Postoperatif muayenesinde

ek

defisit olu~madl ve <;ekilen kranial CT de kitlenin

total eksize edildigi tespit edildi (Resim 2).Patoloji

raporu

psammomatoz

menengiom

olarak rapor

edildi.

Resim 2: Postoperatif aksiyel eTgoriintiilemede kitlenin tamammm <;lkanldlgl goriilmektedir.

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 10: 202 - 205, 2000

Resim 3: Proton aglrhkh aksiyel MR goriintiilemede trigonda yerle~mi~ orta hatta ~ifte sebep olan heterajen yaplh kitle goriilmektedir.

Gok: interhemisferik Prekuneal Yakla§lm

slkhkla hidrosefaliye sebep olarak ba~ agnsl, kusma

ve bulanh gibi semptomlara yol ac;arlar.ilaveten gbrme

bozuklugu, motor ve sensorial bozukluk, konu~ma ve

algIlama fonksiyonlarmda bozukluk, epilepsi nadirde

olsa rastlanan diger bulgulardlr (2,5,6,7).

Bu bblge himbrlerinin

gbriinhilenmesinde

eT

ve MRI ya gereksinim vardu (3,4). Anatomopatolojik

yaplYl tarn olarak ortaya koyarak cerrahi planlamada

yardlmcl olmaktadlrlar. MRA ve DSA; menengioma,

choroid plexus tiimbrleri gibi vaskiilariteden zengin

tiimbrlerde

besleyici damarlann

belirlenmesinde

oldukc;a faydahdlr (3).

Trigonal

tiimbrlerin

cerrahi

rezeksiyonu

vazgec;ilmez

bir tedavi

~ekli olarak

kar~lmlza

C;lkmaktadu. Bblgeye ybnelik farkh yakla~lm yollan

Resim 4a, 4b : Postoperatif koronal ve sagital MR incelemede kitlenin gras total rezeke edildigi goriilmektedir.

Hasta oturur pozisyonda operasyona almarak

sol parieto-oksipital

interhemisferik

prekuneal

yakla;ilm uygulandl.

Kitle gros total olarak rezeke

edildi. Patolojik inceleme glioblastoma multiforme

olarak rapor edildi. Postoperatif c;ekilen kranial MR

gbriintiilemede

rezidii kitleye rastlanmadl

(Resim

4a,4b). 1 ay soma yapllan

muayenede

hastanm

nbrolojik defisitinin diizelmedigi tespit edildi.

TARTI$MA

Trigon lateral

ventrikiihin

temporal

horn,

oksipital horn ve gbvde klsml arasmda yer almakta,

siiperiorunda

corpus callosum gbvde ve splenium,

anteriorda lateral ventrikiil gbvde klsml, pulvinar

thalami ve crus fornix ile c;evrilmi~tir. Medialde

bulbus corpus callosum, calcar avis, lateralde caudat

nukleus ve inferiorda kollateral trigon yer ahr (10).

Lokalizasyona bagh olarak bu bblge tiimbrleri

bnerilmesine ragmen heniiz ideal bir yakla~lm ~ekli

tammlanmaml~tJr.

Trigon yerle~imli tiimbrlerin seyrek rastlanmasl

ve cerrahi rezeksiyonun morbidite aC;lsmdan yiiksek

risk

ta~lmasl

operasyon

bncesi

peritiimbral

anatominin

dikkatli

degerlendirilmesini

gerekli

kIlmaktadlr. Yakla~lml belirleyen bzellikler; tiimbriin

pozisyonu

, biiyiikliigii

, vaskiilaritesi,

dominant

yada

non dominant

hemisferde

yer

almasl

,

transserebral

olarak

kortikal

yiizeye

ula~lp

ula~mamasldlr.

Posterior

middle

temporal

girektominin

posterior temporal

hornda yerle;;mi~ tiimbrler ve

kiic;iik atrial lezyonlar

ic;in uygun

bir yakla~lm

oldugu

belirtilsede

gbrme projeksiyon

liflerinin

zarara ugramasma

bagh gbrme alam defekti ve

konu~ma

fonksiyonununbozulabilecegi

ifade

Turk Niiro~irurji Dergisi 10: 202 - 205, 2000

edilmektedir (1,12). Ojeman (9) epileptik hastalarda konu:;;ma fonksiyonuyla ilgili merkezlere yonelik <;ah:;;masmda bu merkezlerin degi:;;kenligini dile getirmi:;; lezyon dominant hemisferde ise intraoperatif mapping yapIlmasml tavsiye etmi:;;tir. Lateral temporoparietal insizyon nondominant hemisferik yakla:;;lmlar i<;in onerilmekte, dominant hemisferde ise supramarginal gyrusun ve angular gyrusun zedelenmesine bagh olarak ortaya <;lkan afazi,disleksi, agrafi, acalculi ve idiomotor aparaksia ve ilaveten kontralateral homonim hemianopsi gibi norolojik defisitler nedeniyle onerilmemektedir (1). Oksipital girotomi yada lobektomi tumor transserebral olarak kortikal yuzeye ula:;;madlk<;a ve homonim hemianopsi olu:;;turmadlk<;a tavsiye edilmemektedir. Defisit yoklugunda bu yakla:;;lm kahCl homonim hemianopsiye neden olmaktadlr (12).

Farnori (5) ve arkada:;;lan trigonda menengiom tespit edilen 18 vakanm 14 unde sagittal paramedian parietooccipital kortikal insizyon yakla:;;lmml kullanarak total rezeksiyonun mumkun oldugunu ve hastalarda operasyon somaSl ek defisit olu:;;madlgml ancak operasyon oncesi mevcut olan gorme· alam defektinin operasyon somaSl devam ettigini ifade etmi:;;lerdir. Bu yakla:;;lmda orta hattan 3-4 cm lateralde postsantral fissur ile parieto-oksipital fissur arasma 4-5 cm lik kortikal insizyon yapIlmaktadu. Aym yakla:;;lml kullanarak Guidetti (6) ve arkada:;;lan 16 vakalIk serinin 13'unde total rezeksiyon yaptIklanm ancak gorme ala m defektinin operasyon somaSl sebat ettigini rapor etmi:;;lerdir. Kempe ve Blaylock (8) tarafmdan tammlanan transkallosal yakla:;;lmm norolojik defisit olu:;;turmadlgl rapor edilsede, sag homonim hemianopsia olan vakalarda visual-verbal kesintiye sebeb olacagl hususu ifade edilmektedir (12).

Parieto-oksipital interhemisferik yakla:;;lmda; parietal ve oksipitalloblann medial yUzleri, cyngulate gyrus posterioru, splenium ,cella media, trigon, posterior horn ve temporal horn posterioruna rahat ula:;;lm saglanabilmektedir. Parieto-oksipital interhemisferik prekuneal yakla:;;lm Ya:;;argil (14) tarafmdan tammlanml:;; olup; parasplenial alan, trigon, pulvinar thalami ve oksipital hornda yerle:;;mi:;; tlimorlerin rezeksiyonu i<;in onerilmektedir. Parietal ve oksipital loblar ile posterior falks ve tentorium arasmda arteriel baglantmm olmamasl, 4-5 cm lik mesafede kortikal aSlClvenlerin sagittal sinuse paralel seyretmeleri splenium ve parasplenial alana ula:;;lml kolayla:;;tIrmaktadlr. Oturur pozisyonda yapIldlgl takdirde venoz hava emboli si ihtimali bu yakla:;;lmm

Giik: interhemisferik Prekuneal Yakla~lm

en onemli dezavantajldu. Parieto-oksipital interhemisferik prekuneal yakla:;;lmda gorme merkezi ve liflerinin butlinlugu saglandlgmdan gorme alam ile ilgili defekt olu:;;mamaktadlr.

Tumor transserebral olarak subpial mesafeye ula:;;madlk<;a transkortikal yakla:;;lm onerilmemektedir (15).

KAYNAKLAR

1. Cerullo L, Ghaly R: Meningiomas of the Lateral Ventricle. Techniques in Neurosurgery 4:21-31,1998 2. Couillard P, Karmi MZ, Abdelkader AM:Microsurgical

Removal of an Intraventricular Meningioma with Ultrasound Guidance, and Balloon Dilation of Operative Corridors: Case Report and Technical Note. Surg Neurol 45 :155-160,1996

3. Eeklund J, Ellenbogen RG: Transcortical Surgery for Lateral Ventricular tumors. Techniques in Neurosurgery 4:43-57, 1998

4. Elinir J, Smimiotopoulos JG, Parisis JE,Kauzer M: Lateral Ventricular neoplasms of the Brain: Differential Diagnosis on Clinical, CT and MR findings. AJNR AM J Neuroradiol 11:567-574,1990

5. Fornari M, Savolardo M, Morello G, Solero CL: Meningiomas of the lateral ventricles. Neuroradiological and Surgical Considerations in 18 cases. J Neurosurg 54:64-74,1981

6. Guidetti B, Delfini R, Cagliardi FM, Vagnozzi R: Meningiomas of the Lateral Ventricles; Clinical, Neuroradiologic, and Surgical Considerations in 19 cases. Surg NeuroI24:364-370, 1985

7. Jun CL, Nutik SL: Surgical Approaches to Intraventricular Meningiomas of the Trigone. Neurosurgery 16:416-420,1985

8. Kempe LC, Blaylock R: Lateral-Trigonal Intraventricular tumors: A New Operative approach. Acta Neurochir 35:233-242, 1976

9. Ojeman CA: Individual Variability in Cortical Localization of Language. J Neurosurg 50:164-169,1979 10. Rhoton AL: Microsurgical Anatomy of the Lateral

Ventricles. Wilkins RH, Rengachary SS (eds), Neurosurgery, Vol I, New York: Mc Graw-Hill, 1996:1419-1434

11. Schucart MA, Heilman CB,Wolpert SM: Masses of the Lateral and Third Ventricles: Pathology, Imaging and Treatment. Wilkins RH, Rengachary SS (eds), Neurosurgery, Vol I,2nded, New York: McCraw-Hill, 1996: 1451-1464

12. Spencer DD, Collins WF: Surgical Management of Lateral Intraventricular Tumors. Schmidek HH, Sweet WH(eds). Operative Neurosurgical Techniques VoIr. New York Crune and Stratton, 1982: 561-574

13. Tatter SB, Wilson CB, Harsh GR: Neuroepithelial Tumors of the Adult Brain. Youmans JR (ed), Neurological Surgery 4th ed Vol 5, Philedelphia:W.B. Saunders, 1996, 2612-2684

14. Ya:;;argil MC: Microneurosurgery Vol 3B, Stuttgart, Ceorg Thieme Verlag, 1988, 210, 268-322

15. Ya:;;argil MC: Microneurosurgery, Vol4B, Stuttgart, Ceorg Thieme Verlag, 1996,35-64