D‹YAFRAGMA EVANTRASYONU: OLGU SUNUMU
DIAPHRAGMATIC EVANTRATION: A CASE REPORT
Cemil KUL1 Soner GÜRSOY 1 Ahmet ÜÇVET 1 Metin ER1 Aksel N‹MET2
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir
1Gö¤üs Cerrahisi Bölümü, 2Gö¤üs Hastal›klar› Bölümü
Anahtar sözcükler: Yetiflkin, diyafragma evantrasyonu Key words: Adult, diaphragmatic evantration
SUMMARY
Diaphragm evantration is one of rare disorders seen especially in adults. Evantration may be asymptomatic or cause recurrant infections by changing pulmonary inflation.
A 23-years-old woman was hospitalized complaints with shortness of breath for a month and left arm pain for a long time. Spirometry indicated that it was moderate restrictive pulmonary function insufficiency. Diaphragm movements were not seen at the left hemithorax in thorax ultrasonography. In thorax computed tomography, it was detected that left diaphragm was elevated, dilated segment of colon was replaced to the subdipfragmatic area. Diaphragm was repared with "plication method". Nothing complication was occured postoperative era. We found acceptable to present this rare case with diaphragmatic evantration in adulthood, who presented with shortness of breath which was repaired with plication method.
ÖZET
Diyafragma yükselmeleri, özellikle eriflkinlerde nadir görülen hastal›klardand›r. Evantrasyon asemp-tomatik seyredebildi¤i gibi, akci¤erin havalanma-s›n› bozarak tekrarlayan enfeksiyonlara da neden olabilmektedir.
Yirmi üç yafl›nda kad›n olgu, son bir ayd›r ortaya ç›kan solunum s›k›nt›s› ve uzun süredir devam eden sol kol a¤r›s› yak›nmalar› ile baflvurdu. Toraks ultrasonografisinde solda diyafragma hareketleri izlenmedi. Toraks bilgisayarl› tomografisinde sol diyafragman›n yükselmifl oldu¤u, dilate kolon segmentinin subdiyafragmatik alana do¤ru uzand›¤› izlendi. Spirometride "orta derecede restriktif tip solunum fonksiyon bozuklu¤u" mevcuttu. "Plikasyon yöntem"i ile incelmifl durumdaki diyafragman›n relakse bölümü sutüre edilerek gergin hale getirildi. Postoperatif dönemde bir komplikasyon geliflmedi. Solunum s›k›nt›s› ile baflvuran, günlük prati¤imizde çok s›k karfl›laflmad›¤›m›z, "plikasyon yöntemi" ile onard›¤›m›z, eriflkin dönemdeki bu diyafragma evantrasyonu olgusunu sunmay› uygun bulduk.
G‹R‹fi
Diyafragman›n esas fonksiyonu anatomik olarak torasik ve abdominal boflluklar› ay›rmak gibi görünmekteyse de, temel fizyolojik görevi
Gelifl tarihi: 19.03.2009 Kabul tarihi: 20.05.2009
ventilasyonu düzenlemesi ve derin inspiriumda %80’lik görevi üstlenmesidir (1). Frenik sinir C3-5 sinir köklerinden köken al›r ve diyafrag-man›n innervasyonunu sa¤lar (2-4). Diyafrag ma
Resim 2. Preoperatif Toraks bilgisayarl› tomografisi. Resim 1. Preoperatif akci¤er grafisi.
yükselmeleri, özellikle eriflkinlerde nadir görü-len hastal›klardand›r. Evantrasyon asempto-matik seyredebildi¤i gibi, akci¤erin havalan-mas›n› bozarak tekrarlayan enfeksiyonlara da neden olabilmektedir (2,5). Bazen yetifl-kinlerde bilateral paraliziler dahi asempto-matik olabilmekteyken bazen de ancak a¤›r efor s›ras›nda ve özellikle yatar pozisyonda uzun süre kalma durumunda yak›nmalar ortaya ç›kabilmektedir (3-6).
OLGU
Yirmi üç yafl›nda kad›n hasta, son bir ayd›r olan nefes darl›¤› ve uzun süredir mevcut olan sol kol a¤r›s› ile baflvurdu. Olguda genel görünüm itibariyle geliflme gerili¤i dikkati çekiyordu ve uzun süredir sol omuzdan bafllay›p sol kola do¤ru azalarak yay›lan a¤r› mevcuttu. Ek hastal›k tan›mlam›yordu. Poste-roanterior akci¤er radyogram›nda sol hemi-toraksta diyafragman›n yükselmifl oldu¤u ve bat›n organlar›n›n toraksa do¤ru ilerledi¤i görülüyordu (Resim 1). Daha öncesine ait akci¤er radyogram› olmayan hastada her-hangi bir travma öyküsü de yoktu. Solunum fonksiyon testlerinin de¤erlendirmesinde orta restriktif hastal›k tespit edildi. Toraks ultra-sonografisinde sa¤da diyafragma hareketleri normal olup, solda hareket izlenmedi. Toraks bilgisayarl› tomografisinde sol diyafragman›n yükselmifl oldu¤u, dilate kolon segmentinin subdiyafragmatik alana do¤ru uzand›¤› izlendi (Resim 2). Rutin hemogram ve biyokimya de¤erleri normaldi. Cerrahi giri- flim için genel anestezi alt›nda posterolateral torakotomi insizyonu ile 7. interkostal aral›ktan toraksa girildi. Diyafragman›n inceldi¤i ve toraksa do¤ru yükseldi¤i görüldü (Resim 3). Öncelikle peri-ferik 1cm.’lik kesi yap›larak bat›n içi organ-lar› ile yap›fl›kl›¤›n›n olmad›¤› tespit edildi. Befl adet 1 no ipek ile "U" sutürler posteriordan mediale do¤ru dikifl hatt› izlenerek
Resim 4A. Operasyon resmi.
Resim 4B. Operasyon son hali.
Resim 5. Postoperatif akci¤er grafisi.
Postoperatif kontrol akci¤er grafisinde diyaf-ragman›n düzelmifl oldu¤u tespit edildi (Resim 5). Postoperatif 2. haftas›n› dolduran hastada major ya da minör komplikasyon izlenmedi.
TARTIfiMA
Diyafragma evantrasyonu, diyafragman›n yük-sek pozisyonda olmas› ile karakterizedir. Diyafragman›n konjenital bir anomalisi sonucu geliflmifl olabilece¤i gibi travma, malignite, diyabetes mellitus, nöromusküler hastal›k-lar, iyatrojenik nedenler (özellikle kardiak veya mediastinal cerrahi), servikal spondi-losis ve infeksiyonlar gibi sonradan da orta-ya ç›kabilir (1-3). Çocukta mekanik ventilas-yona gereksinim duyacak kadar a¤›r seyir gösterebilirken, eriflkindeki diyafragma evant-rasyonunda semptomlar daha hafiftir ve to-lere edilebilir (7,8). Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› gibi ek akci¤er hastal›klar›n›n olmas› olay› agreve edebilir ve ciddi solunum s›k›n-t›s› ve hipoksemiye neden olabilir (4,5,9). Evantrasyonlar tüm diyafragma anomalileri-nin %5'lik bir k›sm›n› oluflturur. Genellikle unilateral olup bilateral olgular nadir görül-mektedir. Tüm diyafragman›n komplet evantrasyonu erkeklerde ve olgumuzda oldu-¤u gibi solda daha s›k görülmektedir (4,8, 10,11). Diyafragma elevasyonlar›nda, evant-rasyon ile paralizi ay›r›c› tan›s›n› yapmak oldukça zordur. Evantrasyon konjenital bir olay olup, paralizi edinseldir (1-5). Olgumuz-da bilinen ek bir konjenital anomali ya Olgumuz-da geçirilmifl cerrahi giriflim öyküsü bulunma-maktayd›. Bu yafl›na kadar da anomali aç›-s›ndan ayr›nt›l› bir inceleme yap›lmam›flt›. Yapt›¤›m›z tetkiklerde ek bir anomaliye ait bulgu saptayamad›k. Bu nedenle olgudaki evantrasyonun konjenital mi edinsel mi oldu-¤u konusunda kesin bir yarg›ya varamad›k. Sonuçta her iki durumda da tedavi de¤ifl-memektedir.
hastalar genellikle çocukluk ça¤›nda sapta-n›r ve genellikle ek konjenital anomalilerle birliktelik mevcuttur. Çocukluk ça¤›nda sap-tand›¤›nda öncelikli tedavi olarak cerrahi düflünülmekle birlikte eriflkinlerde semptom-lar›n varl›¤› ve laboratuar testlerine göre cerrahi karar› verilir (9,10). Plikasyon, dupli-kasyon, imbrikasyon uygulanan cerrahi yön-temlerdir ve son zamanlarda VATS ile de yap›labilmektedir (1-4,7-9).
Hemi-diafragman›n plikasyonu hastan›n semp-tomlar›n› ve solunum fonksiyon testlerini önemli derecede düzeltmektedir (5,6,10,11). Plikasyon yöneminde amaç hemidiyafrag-may› gergin hale getirerek o taraf akci¤erin kompliyans›n› art›rmak, paradoks hareketi ortadan kald›rmak ve mediastenin stabilite-sini sa¤lamakt›r ve en s›k kullan›lan cerrahi yöntemdir (1-3,6,9,10). Teknik olarak genel-likle incelmifl durumdaki diyafragman›n relakse bölümü, ço¤u kez dört-befl sutür ile gergin hale getirilir. Hastalar postoperatif dönemde solunum fonksiyon testi ve semptomlar›n gerilemesi yönünden izlenir.
Sonuç olarak, eriflkinlerde semptomatik hale gelmifl veya solunum fonksiyonlar›nda bozul-maya neden olmufl diafragma evantrasyon-lar›nda cerrahi tedavi düflünülmelidir. Böy-lece postoperatif dönemde semptomlar›n geriledi¤i ve solunum fonksiyonlar›n›n belir-gin derecede düzeldi¤i görülmektedir.
4. Shields TW. Diaphragmatic function, diaphrag-matic paralysis and evantration of the diaphragm. In: Shields TW, ed. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000: 617-21.
5. Efthimiou J, Butler J, Woodham C, et al. Diaphragm paralysis following cardiac surgery: Role of phrenic nerve cold injury. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1005-08.
6. Higgs SM, Hussain A, Jackson M, et al. Long 1. Wright CD, Williams JG, Ogilvie CM, et al.
Results of diaphragmatic plication for unilateral diaphragmatic paralysis. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 195-8.
2. Eren fi, Ulki R, Onat S, Eren N. Eriflkinlerde tek tarafl› diafragma paralizisi ve diafragma plikasyonu. Dicle T›p Dergisi 2003; 30: 82-5. 3. Gürkök S, Genç O. Diyafragma paralizisinde diyafragma uyar›m›. Türkiye Klinikleri 2005; 25: 111-7.
KAYNAKLAR
Hastalar düz yatar pozisyonda ve eforda mevcut yak›nmalar›n›n artt›¤›n› belirtirler. Oturur pozisyonda, istirahat halinde ve evantrasyon olan tarafa yatt›klar›nda yak›n-malar›n›n azald›¤›n› belirtmektedirler (3-5). Olgumuzda a¤›r efor sonucu nefes darl›-¤›nda artma mevuttu. Tan›da ilk yap›lmas› gereken postero-anterior ve lateral akci¤er grafisidir. Hastam›zda odu¤u gibi o tarafta hemidiyafragman›n yükselmifl oldu¤unun izlen-mesi ve bazal atelektazi saptanacak bulgu-lard›r. Ultrasonografi ve floroskopi diyafrag-ma hareketlerini izleme konusunda yard›mc› olmaktad›r. Hastam›zda da evantre tarafta hareket kusuru ultrasonografi ile tespit edildi. Ayr›ca diyafragmatik EMG, Toraks manyetik rezonans görüntüleme incelemesi de diya-fragman›n de¤erlendirilmesinde yard›mc› yön-temlerdir (2,3,6) Olguyu preoperatif postero-anterior ve lateral akci¤er grafiler, ultrasono-grafi, spirometrik incelemeler ve toraks bilgi-sayarl› tomografi incelemeleri ile de¤erlen-direrek operasyon karar› al›nd›.
Hastal›k belirti ve bulgu vermese dahi, ken-dili¤inden iyileflme oran›n›n oldukça düflük olmas› nedeniyle gelecekte ortaya ç›kabile-cek yan etki ve sorunlardan hastay› korumak için, saptand›¤›nda operasyon yönünden de¤erlendirilmelidir (6,11). En önemli operas-yon endikasoperas-yonu, hastada solunum k›s›tla-mas› yapk›s›tla-mas› ve bunun solunum fonksiyon testleri ile teyit edilmifl olmas›d›r (1,6) . Bu
after surgical plication for unilateral diaphragmatic paralysis. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 206-8.
11. Kadowaki M, Mizuno S, Umeda Y, et al. A case of bilateral diaphragmatic paralysis clinically suggestive of brachial neuritis. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2005; 43: 513-7. term results of diaphragmatic plication for
unilateral diaphragm paralysis. Eur J Cardio-Thorac Surg 2002; 21: 294-7.
7. Morales M, Pimpalwar A. Thoracoscopic plication for diaphragmatic evantration in a 3-month-old infant. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 44-6.
8. Akel S, Nasr W. Multiple ipsilateral congenital diaphragmatic pathologies: rarities to consider. Eur J Pediatr Surg 2001; 6; 11; 3: 200-3.
9. O¤uzkaya F, Bilgin M, Akçal› Y, Kahraman C, fiahin A. Eriflkinlerin tek tarafl› diyafragma paralizisi ve evantrasyonunda diyafragma plikasyonu. GKDC Dergisi 1998; 6: 163-7. 10. De Perrot M, Schweizer A, Spiliopoulos A, et
al. Early improvement of respiratory function
Yaz›flma Adresi:
Dr. Cemil KUL
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi, ‹zmir e-posta: cemilkul4233@hotmail.com
