156
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 156-159, 2001
D
Drr.. N
Nu
urraay
y B
BA
AY
YA
AR
R*
*,, D
Drr.. Y
Yaasseem
miin
n B
BÝÝL
LG
GÝÝL
LÝÝ*
**
*,, E
Errd
daall Y
YIIL
LM
MA
AZ
Z*
**
**
*,,
D
Drr.. H
Haalliill B
BA
AÞ
ÞA
AR
R*
**
**
*,, D
Drr.. C
Caan
n K
KO
OÇ
Ç*
*,, D
Drr.. D
Deen
niizz A
AL
LT
TIIN
NO
OK
K*
**
*
THE INCIDENCE OF SIALOLITHIASIS AND GALL STONES IN
PATIENTS WITH UROLITHIASIS
Ü
ÜR
RO
OL
LÝÝT
TÝÝA
AZ
ZÝÝS
SL
LÝÝ H
HA
AS
ST
TA
AL
LA
AR
RD
DA
A,, S
SÝÝA
AL
LO
OL
LÝÝT
TÝÝA
AZ
ZÝÝS
S
V
VE
E S
SA
AF
FR
RA
A K
KE
ES
SE
ES
SÝÝ T
TA
AÞ
ÞII ÝÝN
NS
SÝÝD
DA
AN
NS
SII
ÖZET
Bu çalýþþmada, ürrolitiazisli hastalarrda, sialolitiazis ve safrra kesesi taþþý görrülme insidansý arraþþtýrrýlmýþþtýrr. Çalýþþma esnasýnda ürrolitiazisi olan, geçmiþþte ürrolitiazis dolayyýsý ile tedavi görrmüþþ veyya kendiliðinden taþþ düþþürrmüþþ olan 43 erriþþkin hasta, çalýþþmayya dahil edilmiþþtirr. Hastalarr-dan ayyrrýntýlý hikayye alýnmýþþ, vücut kitle indexlerri hesaplanmýþþ, fizik muayyene ve kulak burrun boðaz muayyenesi yyapýlmýþþtýrr. Kan ve idrrarr incelemelerrinden sonrra grrafi çektirrilip, ürrinerr sistem, safrra kesesi, bilaterral submandibulerr gland ve parrotis gland ultrrasonogrrafilerri y yapýl-mýþþtýrr. Hastalarrýn %7’sinde ürrolitiazis + safrra kesesi taþþý, %2.3’ünde ürrolitiazis + sialolitiazis olduðu belirrlenmiþþtirr.
Anahtarr SSözcüklerr: Ürolitiazis, safra kesesi taþý, sialolitiazis, ultrasonografi
SUMMARY
In this study, we investigated the incidence of sialolithiasis and gallstones in patients with urolithiasis. The forty-three adult patients with urolithiasis at the time of study and the patients with previous urolithiasis history which were treated or spontaneously excreted the stone, were included into the study. All patients were evaluated by detailled history, body-mass index, physical and ear nose throat examinations. After blood and urine examination, X-ray and urinary, biliary and submandibular and parotid ultrasonographies were managed. The incidence of urolithiasis + gallstone was found in 7 % of the patients. The incidence for urolithiasis + sialolithiasis was found in 2.3 % of the patients.
Keyy Worrds: Urolithiasis, gallstone, sialolithiasis, ultrasonography
*Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi KBB Anabilim Dalý - KIRIKKALE ** Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalý - KIRIKKALE *** Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý - KIRIKKALE Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : Kocaeli Týp Fak. Uroloji, KBB, Radyoloji Kliniði Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 06.10.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 21.12.2001
Yazýþma Adresi : Dr. Nuray BAYAR, Kuzgun Sok. Orkide Apt. No: 50 / 13 06540 A.Ayrancý / ANKARA e-posta : [email protected]
GÝRÝÞ
Tükrük bezlerinde taþ oluþumu, sialolitiazis olarak bili-nir. Submandibular gland, taþýn en sýk oluþtuðu yer olup (% 80-92); parotis glandda % 6-20; sublingual gland ve minör glandlarda %1-2 oranýnda taþ oluþumu görülür (10, 16).
Sialolitiazisle ilgili deðiþik teoriler mevcuttur; ki bunlar yabancý cisimler, deskuame epitel hücreleri ve kanal içindeki mikroorganizmlerin çevresinde kalsifikasyon oluþumudur (7). Taþ oluþumunda kalsiyum metabolizmasýný ilgilendiren sistemik hastalýklarýn rolü vardýr. Elektrolit düzeyi ile ilgili anomalilerin araþtýrýlmasý gereklidir. Gut, tükrük bezi taþý oluþumunda predispozan bir faktördür (16).
Literatürde, sialolitiazis ve ürolitiazisin birlikte görül-mesi ile ilgili çalýþmalarda, deðiþik oranlar verilmiþtir (2, 7). Bu çalýþma, ürolitiazis olan hastalarda, birlikte sialolitiazis ve/veya safra kesesi taþý görülme insidansýný araþtýrmak ama-cý ile planlanmýþ ve Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi’nde gerçekleþtirilmiþtir.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Bu çalýþma, Haziran 2000-Kasým 2001 tarihleri arasýn-da, Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Kulak Burun Boðaz, Üroloji ve Radyoloji Bölümleri tarafýndan yapýlmýþtýr.
Hasta Seçimi: Çalýþmaya, 1. Daha önce böbrek taþý dü-þürmüþ olan 2. Daha önce ürolitiazis dolayýsý ile taþ kýrma (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) uygulan-mýþ olan 3. Daha önce ürolitiazis dolayýsý ile ameliyat edil-miþ olan 4. Halen ürolitiazis mevcut olup takip aþamasýnda olan 5. Halen ürolitiazis mevcut olup ESWL programýna alýnmasý planlanan 6. Halen ürolitiazis mevcut olup ameliyat planlanan 43 eriþkin hasta dahil edilmiþtir.
Yöntem
Çalýþmaya dahil edilen hastalardan ayrýntýlý bir hikaye alýnmýþtýr. Hikayede, 1. Sistemik hastalýk 2. Taþ ile ilgili aile hikayesi 3. Ürolitiazis, sialolitiazis ve safra kesesi taþý ile il-gili hikayesi 4. Kullandýðý ilaçlar 5. Et ürünlerini fazla tüket-me 6. Sert su kullanýmý 7. Soda kullanýmý ve 8. Memleketi sorulmuþtur.
Daha sonra hastalarýn boy ve kilosu ölçülerek vücut kit-le indexkit-leri (kg/m2) hesaplanmýþ (11); fizik muayene ve ku-lak burun boðaz (KBB) muayeneleri yapýlmýþtýr. KBB mu-ayenesinde, aþaðýdaki hususlar ayrýntýlý olarak deðerlendiril-miþtir:
1. Sað ve sol submandibular gland hipertrofisi; gland ve Wharton kanalýnda düzensizlik, ele gelen taþ; Whar-ton kanal aðzýndan tükrük geliþi
2. Sað ve sol parotis gland hipertrofisi; gland, stenon kanal trasesi ve ostiumunda düzensizlik ve ele gelen taþ;
ste-non kanal aðzýndan tükrük geliþi.
Çalýþmaya alýnan hastalarýn kanda üre, kreatinin, ürik asit, kalsiyum, fosfor, magnezyum ve amilaz düzeyleri bakýl-mýþ ve tam idrar tahlilleri yaptýrýlbakýl-mýþtýr. Tüm hastalara yata-rak direkt karýn grafisi ve mandibula grafileri (submento-ok-lüzal grafi (16), sað ve sol yan mandibula grafileri ) çektiril-miþtir. Hastalarýn böbrek, safra kesesi, submandibular gland ve parotis gland ultrasonografileri (USG), GE LOQIC MD 400 (milivaki, USA) cihazý ile, tek bir radyolog tarafýndan ti-tiz bir çalýþma ile gerçekleþtirilmiþtir. Hastalar tetkike 6 saat-lik açlýk sonrasýnda çaðrýlarak, safra kesesi ve böbrekler 3.5 mHz prob kullanýlarak taþ varlýðý yönünden deðerlendirilmiþ-tir. Parotis ve submandibular gland USG’leri için, 7.5 mHz li-neer prob kullanýlmýþtýr.
Ýstatistiksel Analiz: “SPSS, 9-0 versiyonu” programý kullanýlarak ortalama ± standart deviasyon hesaplamasý ya-pýlmýþtýr.
BULGULAR
Çalýþmaya alýnan 43 hastanýn 24 (%55)’i erkek, 19 (%45)’u kadýndý. Erkek hastalarýn yaþlarý 28-60 arasýnda olup, ortalama yaþ 44.29 ±10.14’tü. Kadýn hastalarýn yaþlarý 32-68 arasýnda olup, ortalama yaþ 45.31 ±10.88’di. Hastala-rýn 9’unda (%20) et ürünlerini fazla tüketme, 25’inde (%58) sert su kullanýmý, 17’sinde (%39) fazla soda kullanýmý hika-yesi mevcut olduðu tespit edildi. 18 hastada (%41), taþ yö-nünden (ürolitiazis, sialolitiazis veya safra kesesi taþý) pozitif aile hikayesi olup, 1 hastada taþ açýsýndan predispozan hasta-lýk olarak paratiroid adenomu mevcuttu. Böbrek taþý, 13 (% 30) hastada bilateral, 15 (% 35) hastada yalnýz sol böbrekte, 15 (% 35) hastada sadece sað böbrekteydi. Hastalarýn vücut kitle indexi, Tablo 1’de gösterilmiþtir. Erkek ürolitiazis hasta-larýnýn 18’inin (% 75); kadýn ürolitiazis hastahasta-larýnýn 13’ünün (%68), kilo yönünden fazla kilolu grupta yer aldýklarý belir-lendi.
Hastalarýn biyokimya tahlillerinin normal sýnýrlarda ol-duðu görüldü. Ýdrar incelemesinde, 5 (% 11) hastada idrarda kristaller (3’ünde amorf ürat kristali, 2’sinde Ca oxalat kris-tali) tespit edildi. Hastalarýn mandibula grafileri (submento-oklüzal ve sað-sol yan mandibula grafileri), tek bir radyolog tarafýndan deðerlendirildi ve normal olduðu belirtildi.
TABLO 1: Ürolitiazisli hastalarda vücut kitle indexi Vücut Kitle indexi Erkek Kadýn
(kg/m2) (n=24) (n=19) N % N % Zayýf 0 0.0 0. 0.0 Saðlýklý 6 25.0 6 31.6 Kilolu 14 58.3 7 36.9 Þiþman 4 16.7 5 26.3 Aþýrý Þiþman 0 0.0 1 5.2
157
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 156-159, 2001K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 156-159, 2001
158
USG incelemesinde, nefrolitiazisli hastalarýn 3 (% 7)’ünde önceden veya çalýþma esnasýnda safra kesesi taþý ol-duðu (1 hastada þu anda taþ mevcut; 2 hasta taþlý kese dolayý-sý ile kolesistektomi geçirmiþ) belirlendi. 1 (% 2.3) hastada sað submandibular glandda 2 mm’lik küçük bir taþ saptandý. Parotis glandlarda taþ saptanamadý. Hiçbir hastada, Üroliti-azis + sialolitiÜroliti-azis + safra kesesi taþýnýn ayný anda mevcut ol-madýðý görüldü.
TARTIÞMA
Sialolitiazis, popülasyonda 12/1000 oranýnda görül-mektedir (6). Otopsi materyallerinde bu oran %1’dir (12). Taþ, tükrük stazýna yol açtýðý için, bakteriyel süperenfeksiyon ile aðrýlý sialadenit ortaya çýkmaktadýr. Tüm yaþlarda görül-mekle birlikte 4, 5 ve 6. dekatlarda pik yapar (7). Sialolitiazi-sin, erkek ve kadýnlarda eþit oranda (7, 13); veya kadýnlarda daha fazla görüldüðü belirtilmektedir (16). Bizim çalýþma-mýzda da erkek/kadýn oraný 1.2’dir. Çocuklarda nadir görülür. Çocukluk çaðý sialolitiazisinin, 10 yaþ civarýnda fazla olup, erkek çocuklarda daha sýk görüldüðü belirtilmiþtir (16).
Sialolitiazis düþündüren baþlýca semptomlar, aðrýlý þiþ-lik (%59), aðrýsýz þiþþiþ-lik (%29) veya sadece aðrý olmasýdýr (%12) (4). Aðrý, kolik veya spazmodik tarzdadýr (16) ve tük-rük sekresyonu yemek yemekle uyarýldýðý için, yemeklerle iliþkili bir aðrý söz konusudur (7).
Bizim çalýþmamýzda, taþ yönünden predispozan faktör olarak %58 hastada sert su kullanýmý, %39 fazla soda kulla-nýmý hikayesi mevcut olduðu tespit edilmiþtir. Hastalarýn %41’inde taþ yönünden pozitif aile hikayesi mevcut olduðu belirlenmiþtir. Vücut kitle indexi hesabýna göre, erkek üroli-tiazis hastalarýnýn % 75’i ; kadýn üroliüroli-tiazis hastalarýnýn %68’i, fazla kilolu grupta yer almaktadýr. Obezitenin, özel-likle safra kesesi taþlarý için predispozan bir faktör olduðu belirtilmektedir (3).
Submandibular glandda oluþan taþlar, en büyük tükrük bezi taþlarý olup 55 mm’lik taþ rapor edilmiþtir (9). Subman-dibular taþlar, %75-85 vakada duktus içinde bulunur (7). Pa-rotid gland taþlarý, genellikle daha küçük ve sýklýkla multipl-dýr ; genellikle hilus veya gland parankiminde olur (1). Sub-mandibular sialolitiazis insidansý, parotid sialolitiazisten da-ha yüksektir. Bu durum, submandibular gland sekresyonunun alkali pH’sý, müsin içeriði ve yüksek Ca++ konsantrasyonu ile açýklanmaktadýr. Kanalýn uzun olmasý, tükrük akýþ hýzýnýn daha düþük olmasý, sekresyonun yerçekimine karþý boþalma-sý da sebepler araboþalma-sýndadýr (7, 17). Bizim çalýþmamýzda, sade-ce submandibuler sialolitiazis tesbit edilmiþ (% 2.3), parotid sialolitiazis saptanmamýþtýr. Bilateral ve multipl glanduler si-alolitiazis oraný, literatürde %3 olarak belirtilmiþtir (8); bizim çalýþmamýzda tespit edilmemiþtir.
Sialolitiazis ve ürolitiazisin, hastalarýn % 10.7’sinde birlikte görüldüðü belirtilmiþtir (7). Konu ile ilgili diðer bir
çalýþmada daha düþük oran (%5.5) verilmiþtir (2). Bizim ça-lýþmamýzda, ürolitiazisli hastalarda, birlikte sialolitiazis ve safra kesesi taþý bulunma insidansý araþtýrýlmýþtýr. USG ince-lemesinde, ürolitiazisli hastalarýn 3 (% 7)’ünde önceden veya çalýþma esnasýnda safra kesesi taþý olduðu (1 hastada þu an-da taþ mevcut; 2 hasta taþlý kese dolayýsý ile kolesistektomi geçirmiþ) belirlenmiþtir. 1 (% 2.3) hastada sað submandibu-lar glandda 2 mm’lik küçük bir taþ saptanmýþtýr. Parotis glandlarda taþ saptanamamýþtýr. Çalýþma grubumuzdaki has-talarýn hiçbirinde, ürolitiazis + sialolitiazis + safra kesesi ta-þýnýn ayný anda mevcut olmadýðý görülmüþtür.
Tükrük bezi taþlarýnýn bileþiminde, sýklýkla kalsiyum fosfat ve karbonatýn hidroksi apatit formu ve az miktarda magnezyum, potasyum ve amonyum vardýr (5). Bizim çalýþ-mamýzda, izole nefrolitiazis olan hastalarýn 5 (% 11)’inde id-rarda kristaller (3’ünde amorf ürat kristali, 2’sinde Ca oxalat kristali) tespit edilmiþtir. Ürolitiazis + sialolitiazis; veya üro-litiazis + safra kesesi taþý olan hastalarda, idrar tahlillerinde kristallere rastlanmamýþtýr.
Submandibuler gland taþlarýnýn %80-94.7 oranýnda rad-yo-opak olduðu belirtilmiþtir. Standart ekstra-oral grafilerde, mandibula veya diþlerin süperpozisyonu olabileceði için, submento-oklüzal grafi önerilmiþtir (16). Bizim çalýþmamýz-da çalýþmamýz-da bu grafi kullanýlmýþ, ancak USG’de submandibular si-alolitiazis tespit edilen 1 hastada, muhtemelen taþ boyutunun küçük olmasýna baðlý olarak submento oklüzal ve sað-sol yan mandibula grafilerinde taþ görüntülenememiþtir.
Ultrasonografi, taþ tanýsý konulmasýnda son derece ya-rarlý ve non-invazif bir tekniktir. Taþlarýn % 90’dan fazlasý 2 mm’den büyük olduðu için, USG’de ekodens olarak tespit edilebilmektedir (14). Avantajý, sialografideki gibi duktus os-tiumundan kanülasyona ihtiyaç olmamasýdýr. Bizim çalýþma-mýzda da, 1 (%2.3) hastada 2 mm’lik sialolitiazis tespiti, USG kullanýlarak yapýlabilmiþtir. Bu hastanýn KBB muaye-nesinde belirgin bir patoloji saptanamamýþ olup; sialolitiazi-sin erken tanýsýnda USG’nin deðeri olduðu aþikardýr. Bilgisa-yarlý tomografi (BT), ionizan radyasyon içeren daha pahalý bir yöntem olmakla birlikte, taþlarýn çoðunluðuda kalsiyum bulunduðu için BT’de görülebilir. Bunun için aksiyal ve ko-ronal kesitler alýnmalýdýr (15).
Sialolitiazis tedavisi öncelikle konservatiftir. Bol hid-rasyon, glanda masaj önerilir. Enfeksiyon eklenmiþse uygun bir antibiyotik eklenmelidir (16). Konservatif tedaviyle çö-züm saðlanamadýysa sialadenektomi ameliyatlarý gündeme gelmektedir (6). Submandibuler gland eksizyonu ile ilgili olarak, özellikle fasial sinirin marginal mandibuler dalý, lin-gual ve hipoglossal sinirle ilgili nörolojik komplikasyonlar belirtilmektedir (2, 16). Bu nedenle, son yýllarda böbrek taþ-larýnýn kýrýlmasý için geliþtirilen ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) tedavisi, özellikle piezoelektrik formu, sialolitiazis tedavisinde de kullanýlmaya baþlanmýþtýr (6, 18). ESWL ile sialolitiazisde taþ temizlenmesi þeklindeki
baþarý oranýnýn, parotis taþlarýnda % 81, submandibuler larda %40 olduðu belirtilmiþtir (5). Bu tedavi safra kesesi taþ-larýnda da kullanýlmaktadýr (18).
Ürolitiazisli hastalarda, birlikte sialolitiazis ve/veya saf-ra kesesi taþý bulunma ihtimali gözönüne alýnasaf-rak, bu açýdan öncelikle muayene, direkt grafi ve USG ile deðerlendirme yapýlmasý, erken tanýya olanak saðlayacaktýr.
159
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 156-159, 2001ÜROLÝTÝAZÝSLÝ HASTALARDA, SÝALOLÝTÝAZÝS VE SAFRA KESESÝ TAÞI ÝNSÝDANSI
KAYNAKLAR
1. BAURMASH H, DECHIARA S: Extraoral parotid sialolitho-tomy. J Oral Maxillofac Surg, 49: 127-132, 1991.
2. BERINI-AYTES L, GAY-ESCODA C: Morbidity associated with removal of the submandibular gland. J Craniomaxillofac Surg, 20: 216-219, 1992.
3. BRAUNWALD E, ISSELBACHER KJ, PETERSDORF RG, WILSON JD, MARTIN JB, FAUCI AS: Harrison’s Principles of Internal Medicine 2. 11th ed. McGraw-Hýll Book Company, New York 1987.
4. ELLIES M, LASKAWI R, ARGLEBE C, SCHOTT A: Surgi-cal management of nonneoplastic diseases of the submandibu-lar gland. A follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg, 25(4): 285-289, 1996.
5. HIRAIDE F, NOMURA Y: The fine surface structure and composition of salivary calculi. Laryngoscope, 90: 152-158, 1980.
6. IRO H, SCHNEIDER HT, FÖDRA C, WAITZ G, NITSCHE N, HEINRITZ HH, BENNINGER J, ELL CH: Shockwave Lithotripsy of salivary duct stones. Lancet, 339:
1333-1336, 1992.
7. LUSTMANN J, REGEV E, MELAMED Y: Sialolithiasis: A survey on 245 patients and a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg, 19: 135-138, 1990.
8. MCKENNA JP, BOSTOCK DJ, MCMENAMIN PG. Sialolit-hiasis. Am Fam Physician, 36: 119-125, 1987.
9. PAUL D, CHAUNAN R-SR: Salivary magalith with a sialo-cutaneous and sialo-oral fistula: a case report. J Laryngol Otol, 109: 767-769, 1995.
10. PEROTTA RJ, WILLIAMS JR, SELFE RW: Simultaneous bi-leteral parotid and submandibular gland calculi. Arch Oto-laryngol Head Neck Surg, 104: 469-470, 1978.
11. PI-SUNYER FX: Obesity. Goldman L, Bennett JC (Eds): Ce-cil Textbook of Medicine, 21st edition. WB Saunders Com-pany, Philadelphia, 2000, pp 1115-1162.
12. RAUCH S, GORLIN RJ: Diseases of the salivary glands. Gor-lin RJ, Goldman HM (eds): Thomas’ Oral Pathology, 6th edi-tion. CV Mosby, St Louis, 1970, pp 997-1003.
13. SELDIN HM, SELDIN SD, RAKOWER W: Conservative sur-gery for the removal of salivary calculi. Oral Surg, 6: 579-587, 1953.
14. van den AKKER HP. Diagnostic imaging in salivary gland di-sease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 66: 625-637, 1988. 15. WEISSMAN JL. Imaging of the salivary glands. Semin
Ultra-sound CT MR, 16: 546-568, 1995.
16. WILLIAMS MF: Sialolithiasis. Otolaryngologic Clinics of North America, 32 (5): 819-834, 1999.
17. WORK WP, HECHT DW. Inflammatory diseases of the major salivary glands. Papparella MM, Shumrick DF (Eds): Oto-laryngology, WB Saunders, Philadelphia, 1980, Vol 3, pp 2235-2243.
18. YOSHIZAKI T, MARUYAMA Y, MOTOI I, WAKASA R, FURUKAWA M. Clinical evaluation of extracorporeal shock wave lithotripsy for salivary stones. Ann Otol Rhinol Laryngol, 105: 63-67, 1996.
