D
Drr.. M
Mu
ussttaaffaa K
KA
AZ
ZK
KA
AY
YA
AS
SII*
* D
Drr.. A
Ay
yd
daan
nu
urr E
EK
KÝÝC
CÝÝ*
**
* D
Drr.. S
Seev
vd
daa Y
YIIL
LM
MA
AZ
Z*
**
**
*
D
Drr.. N
Nu
urraay
y B
BA
AY
YA
AR
R*
* D
Drr.. C
Caan
n K
KO
OÇ
Ç*
*
SINONASAL PATHOLOGIC FINDINGS IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA
B
BR
RO
ON
NÞ
Þ A
AS
ST
TIIM
ML
LII H
HA
AS
ST
TA
AL
LA
AR
RD
DA
A S
SÝÝN
NO
ON
NA
AZ
ZA
AL
L P
PA
AT
TO
OL
LO
OJJÝÝK
K B
BU
UL
LG
GU
UL
LA
AR
R
ÖZET
Brronþþ astýmlý hastalarrda sinüslerrde patolojjik bulgularra daha sýk rrastlandýðý ve krronik sinüzit (KSS) tedavisinin astým semptomlarrýna ve ak-ciðerr fonksiyyonlarrýna fayydalý olduðu yyüzyyýllarrdýrr iddia edilmektedirr. Bu çalýþþma, brronþþ astýmý (BA) ve sinüslerrdeki patolojjik bulgularrýn birr-likte seyyrrini deðerrlendirrmek amacýyyla planlanmýþþtýrr. Fakültemiz KBB-BBBC ve Göðüs Hastalýklarrý Polikliniklerrinde Eyylül 1999-MMarrt 2001 tarrihlerri arrasýnda ayyaktan takip edilen 75 BA’lý olgu çalýþþma grrubunu oluþþturrmuþþturr. Göðüs Hastalýklarrý Polikliniðinde hastalarrýn ayyrrýntýlý fizik muayyenelerri yyapýlmýþþ ve klinik takibinde gündüz skorru, gece skorru, öksürrük skorru ve inhale b2 agonist tüketimi ‘astým semptom sko-rru’ olarrak "0 ile 16" arrasýnda derrecelendirrilmiþþ ve solunum fonksiyyon ölçümlerri yyapýlmýþþtýrr. KBB-BBBC polikliniðinde öyykülerri alýnan, fi-zik muayyenelerri yyapýlan olgularrýn parranazal sinus bilgisayyarrlý tomogrrafi (PNSS-BBT)’lerri çekilmiþþtirr. Olgularrýn BT toplam skorrlama sonuç-larrý ile solunum fonksiyyon testi sonuçlarrý karrþþýlaþþtýrrýlmýþþtýrr. BT çekilen olgularrýmýzýn %93.8’de sinonazal patolojjik bulgu tespit edilmiþþtirr. BT skorrlama deðerrlerri olgularrýn yyaþþ, astým semptom sürresi, astým semptom skorru ve solunum fonksiyyon testlerri ile karrþþýlaþþtýrrýldýðýnda is-tatistiksel olarrak anlamlý birr bulgu elde edilmemiþþtirr (pé00.05). Çalýþþmamýzda olgularrýmýzýn büyyük çoðunluðunda sinonazal patolojjik bul-gu tespit edilmekle birrlikte, sinüs hastalýðýnýn þþiddeti ile BA þþiddeti arrasýnda pozitif birr iliþþkinin olmadýðý gözlenmiþþtirr.
Anahtarr SSözcüklerr: Bronþ astýmý, etyopatogenez, kronik sinüzit, bilgisayarlý tomografi.
SUMMARY
It has been known for hundred years that sinus pathology have been often encountered with bronchial asthma (BA) and treatment of sinusitis will be helpful to pulmonary functions and relieve symptoms of asthma. This study was designed to evaluate the association of BA with sinus pathology. A total of 75 patients with BA, followed by ENT and respiratory disease clinics, were included in this study between september 1999 and March 2001. Follow up of the patients in respiratory disease clinics, day score of BA, night score of BA, cough score and consumption of b2 agonist score were graded between ‘0 and 16’ as symtom scores of BA and respiratory function tests were performed. The ENT examination of the patients was done and computed tomographic scans of the paranasal sinuses were performed on the coronal plane. A total sinus CT scan score and the results of respiratory function tests were compared. Sinonasal pathology was detected on 93.8% of the patients. When sinus CT scan score was compared to the age, symptom duration of BA, symptom score of BA and respiratory function tests, there was no statistically significant correlation (pé0.05). As a result, while we determined sinus pathology on most of the patients in our study, we could not find any association between severity of asthma and sinus disease severity.
Keyy worrds: Bronchial asthma, etiopatogenesis, chronic sinüsitis, computed tomography.
* Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Kulak Burun Boðaz ve Baþ-Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý ** Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Göðüs Hastalýklarý Anabilim Dalý
*** Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý - KIRIKKALE
+ Bu çalýþma 26. Ulusal Türk Otorinolarengoloji ve B.B.C Kongresi’inde teblið olarak sunulmuþtur. Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : Kýrakkale T.F. KBB ve Göðüs Hast.Kliniði
Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 21.09.2001 Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 18.01.2002
Yazýþma Adresi : Dr. Mustafa KAZKAYASI Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi
Kulak Burun Boðaz ve Baþ Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý Öðretim Üyesi 71100 KIRIKKALE E-mail: [email protected]
GÝRÝÞ VE AMAÇ
Bronþ Astýmý (BA) ve sinüzit solunum yolu mukozasý-nýn inflamatuar hastalýklarýdýr ve aralarýndaki iliþki uzun yýl-lardan beri literatürde tanýmlanmaktadýr (2-4,6,12,15,19,21). Sinüs hastalýðý ile bronþ astýmýnýn birlikteliði ilk kez Galen (4) tarafýndan MS 2. yy.da tanýmlanmýþtýr. Galen BA etyopa-togenezinden alt solunum yollarýna ulaþan postnazal sekres-yonu sorumlu tutmuþ ve 17. yy.da cazibesini yitiren bu görüþ yüz yýllarca astým tedavisinin temelini oluþturmuþtur. Sluder (12) 1919 yýlýnda burun ve bronþ arasýndaki iliþkiyi nazob-ronþial refleks olarak tanýmlamýþtýr. Sinüzitin, astýmlý pek çok hastada tetik rolü oynadýðý 1920 yýlýndan beri çeþitli ça-lýþmalarda tekrar bildirilmiþ, ancak astýmlý hastalardaki sino-nazal hastalýðýn sýk oluþumunu ifade edecek ortak bir yargý oluþmamýþtýr (5,10,17,22).
Astýmlý hastalarda kronik sinüs hastalýðý, alt solunum yolu hastalýðýnýn ciddiyeti ile iliþkili görünmekle birlikte, si-nüzitin alt solunum yollarýndaki infeksiyon riskini direkt ola-rak arttýrmadýðý düþünülmektedir. Nazobronþial refleks (12), infeksiyon etkenlerinin postnazal sekresyon ile alt solunum yollarýna geçmesi (10), inflamatuar materyallerin kan ya da postnazal sekresyon ile alt solunum yollarýna ulaþmasý (22), b-agonist yanýtýnda azalma ya da kolinerjik duyarlýlýkta art-ma (1), aðýz solunumu nedeniyle soðuk ve filtre edilmemiþ havanýn inhale edilmesi sinüzit ile reaktif havayolu hastalýðý-nýn birlikte görülmesini ifade eden görüþler olarak bildiril-mektedir (4,6).
Konvansiyonel sinüs grafileri ile sinüs hastalýðýnýn doð-ru tanýmlanmasýndaki zorluða paralel olarak, literatürde as-týmlý hastalarda sinüzit insidansý deðiþik oranlarda (%10-90), sinüzitli hastalarda astým insidansý ise %35 civarýnda belirtil-mektedir (3,9,20). Sinonazal patolojik durumlarýn deðerlen-dirilmesinde paranazal sinus bilgisayarlý tomografisi (PNS-BT) altýn standart olarak kabul edilmektedir. Sinüzit tedavisi erken ve efektif olarak yapýldýðýnda BA semptomlarýnda po-zitif yönde geliþme olacaðý bildirilmektedir. Bu nedenle sino-nazal patolojik bulgular ile bronþ astýmý arasýndaki klinik iliþ-kiyi incelemek ve BA’lýlarda sinonazal patolojik bulgularý deðerlendirmek amacýyla bu çalýþma yapýlmýþtýr.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Eylül 1999-Mart 2001 tarihleri arasýnda Týp Fakültemiz KBB-BBC ve Göðüs Hastalýklarý Polikliniklerinde ayaktan takip edilen 68 kadýn, 7 erkek toplam 75 olgu çalýþmaya alýn-mýþ ve bunlardan PNS-BT çekilen 48 olgu çalýþma grubunu oluþturmuþtur. Epizodik dispne, wheezing ve reversibl hava-yolu obstrüksiyonu hikayesi olan BA’lý hastalarýn hepsi teda-vi olarak uzun etkili b2 agonist, inhale steroid ve oral teofilin preparatý almakta idiler. Hastalarýn ayrýntýlý fizik muayenesi yapýlmýþ ve klinik takibinde astým gündüz skoru, astým gece skoru, öksürük skoru ve inhale _2 agonist tüketimi "astým semptom skoru" olarak "0 ile 16" deðerleri arasýnda
derece-lendirilmiþtir (Tablo 1). Solunum fonksiyon ölçümleri Ja-eger® marka (Wuerzburg-Germany) spirometri cihazý ile ya-pýlmýþtýr.
T
TAABBLLOO 11 :: "Astým Semptom Skoru"nu belirlemede sorgulanan sorular Tedavinin deðiþmediði,hastalýklarýnýn stabil periodunda (iki haftalýk periyotta) Gece astým skoru;(Gece öksürük,nefes darlýðý veya hýþýltý ile kaç defa uyaný-yorsun?)
0. Hiç 1. Hafif weezing
2. Astýmdan dolayý bir kez uyanma 3. Astýmdan dolayý birkaç kez uyanma 4. Astýmdan dolayý çok uyanma
Gündüz astým skoru;(gündüz nefes darlýðý veya hýþýltýlý solunum arasýra mý yoksa sýk mý ve bunlar günlük iþ yapmanýza engel oluyormu ?)
0. Hiç
1. Arasýra weezing veya nefes darlýðý 2. Sýk weezing veya nefes darlýðý
3. Normal aktiviteye engel olan günün çoðu zamaný weezing ve nefes darlýðý 4. Okula veya iþe gitmeyi engelleyecek kadar kötü nefes darlýðý
Öksürük skoru (gündüz ve gece öksürüðünüz arasýra mý, yoksa sýk mý veya günlük iþ yapmanýza engel olacak kadar kötü mü ?)
0. Hiç öksürük yok 1. Arasýra öksürük var
2. Normal aktiviteye engel olmayan sýk öksürük 3. Normal aktiviteye engel olan öksürük 4. Normal aktivieyi önleyecek kadar kötü öksürük
Ýnhale _ agonist tüketimi;(günlük kaç puff ventolin alýyorsunuz ?) 0. Hiç
1. 1-2 inhalasyon/gün 2. 3-4 inhalasyon/gün 3. 5-6 inhalasyon/gün
4. >6 inhalasyon/gün ( inhalasyon skoru )
KBB-BBC polikliniðinde olgularýn öyküleri alýnmýþ, muayeneleri yapýlmýþtýr. Olgularýn PNS-BT’leri randomize olarak, SeleCT-Elscint (Ýsrail) cihazý ile koronal planda, fron-tal sinüs ön duvarýndan sfenoid sinüs arka duvarýna kadar, 5 mm ardýþýk kesitlerle, 120 kVp, 210 mAs teknik özellikleriy-le çekilmiþ ve kemik penceresinde formatlanmýþtýr. Ýnceözellikleriy-leme öncesi nazal dekonjestan kullanýlmamýþtýr. Daha önce sinüs cerrahisi geçiren hastalar çalýþmaya alýnmamýþtýr. Tomogra-fik kesitlerin yorumlanmasýnda Lund ve Kennedy’nin 1995 yýlýnda yayýmladýklarý skorlama tablosu esas alýnmýþ ve tüm sinüsler iki ayrý taraf olarak incelenmiþtir (8). Kronik sinüzit ön tanýsý ile PNS-BT istenen 48 olgu kontrol grubu olarak ka-bul edilmiþtir. Olgularýn BT toplam skorlama sonuçlarý ile solunum fonksiyon testi sonuçlarý "Pearson correlation" testi ve BA’lý olgular ile kontrol grubunun BT skorlama sonuçlarý "student’s t" test kullanýlarak birbiriyle karþýlaþtýrýlmýþ ve pç0,05 istatistiksel olarak anlamlý kabul edilmiþtir.
T
TAABBLLOO 22 :: Olgularýn yaþ, astým semptom süresi, astým semptom skoru ve solunum fonksiyon testi deðerleri
ORTALAMA±SD MÝNÝMUM MAKSÝMUM YAÞ 44,92±14,75 17 80 SEMPTOM SÜRESÝ 10,22±1,31 1 50 SEMPTOM SKORU 4,43±2,62 1 16 %FEV 1 92,56±20,67 55 143
MMF 69,99±33,02 24,70 179.9 FEV 1 2,46±0,83 0,82 4,59 *Zorlu ekspiratuar volüm 1. saniye (FEV1), beklenenin yüzdesi olarak FEV1 (%FEV1), ekspirasyon ortasý ortalama akým hýzý deðeri (MMF).
BULGULAR
Tablo 2’de olgularýn yaþ, astým semptom süresi, astým semptom skoru ve solunum fonksiyon testlerine ait mini-mum, maksimum ve ortalama deðerleri görülmektedir. Has-talarýn hiçbirisi sigara içme, aspirin ve diðer non-steroid an-ti-imflamatuvar ilaçlara karþý allerji öyküsü vermemiþlerdir. PNS-BT çekilen 48 BA’lý olgunun 45’inde muhtelif patolojik bulgular belirlenmiþtir (Tablo 3). Çalýþmamýzda BT çekilen olgularýmýzýn üçü hariç hepsinde sinonazal patolojik bulgu (%93.8) tespit edilmiþtir. BT skorlama deðerleri olgularýn yaþ, astým semptom süresi, astým semptom skoru ve solunum fonksiyon testleri ile ve kontrol grubunun BT skorlama de-ðerleri ile karþýlaþtýrýldýðýnda istatistiksel olarak anlamlý bir bulgu elde edilmemiþtir (pé0.05). Buna karþýn, yaþ, astým semptom süresi ve astým semptom skorlarýnýn pozitif anlam-da birbiriyle uyumlu olarak arttýðý, tersine bu üç parametre-nin solunum fonksiyon testinde deðerlendirilen üç ayrý para-metre sonuçlarý ile negatif anlamda uyumlu olduðu belirlen-miþtir. Bu bulgularýn tümü istatistiksel olarak anlamlý bulun-muþtur (pç0.05).
T
TAABBLLOO 33 :: Olgularýn PNS-BT’de saptanan patolojik bulgularý P
PAATTOOLLOOJJÝÝKK BBUULLGGUU SSAAYYII ((ttaarraaff)) %% Maksiller mukozal kalýnlaþma 54 %56.3 Maksiller polip-kist 17 %17.7 OMK obliterasyonu 24 %25 Nazal polip 9 %9.4 Etmoid opasite 27 %28.1 Frontal mukozal kalýnlaþma 12 %12.5 FER obliterasyonu 5 %5.2 Sfenoid mukozal kalýnlaþma 14 %14.6 Septal deviasyon 17 %35.4 Bülloz orta konka 43 %44.8 Hipertrofik alt konka 18 %18.8 Aþýrý pnömatize bulla etmoidalis 8 %8.3
TARTIÞMA VE SONUÇ
Pekçok çalýþmada bronþ astýmlý hastalarda anormal si-nüs radyogramlarýnýn varlýðý bildirilmiþtir (18,19). Ancak, konvansiyonel sinüs grafileri sinüs anomalilerini belirlemede bilgisayarlý tomografi (BT)’den daha az selektif olduðu için bu çalýþmalarýn yetersiz olduðu bilinmektedir (3). Bilgisayar-lý tomografik görüntülemenin anatomik bozukluklar, nazal polipler ve sinüzitte doðru taný konmasý ve ayýrýcý tanýnýn ya-pýlmasý için son derece yararlý olduðu kabul edilmektedir. Si-nonazal patolojileri saptayabilme açýsýndan konvansiyonel grafilerden daha sensitif olan BT kullanýlarak, çalýþmamýzda astýmlý hastalarda sinonazal patolojik bulgu insidansý araþtý-rýlmýþtýr. Akut BA hastalarda sinüs anomalisini prospektif olarak, kontrol grubu ve BT kullanarak deðerlendiren ilk ça-lýþma, Crater ve ark.(3) tarafýndan yapýlmýþtýr. Akut astým
ataðý bulunan hastalarýn yaklaþýk 1/3’ünde yaygýn sinüs has-talýðý olduðu, ancak randomize kontrol grubunda da sinüsler-de mukozal kalýnlaþma insidansýnýn yüksek bulunduðu göste-rilmiþtir (3,15). BA’lý hastalarda sinüslerde patolojik bulgula-rýn daha fazla görüldüðü ve hatta bunlarda bu problemlerin daha ciddi olduðu iddia edilmektedir (3,14,16). Bu görüþün tersine BA þiddeti ile sinüslerde patolojik bulgularýn ciddiye-ti arasýnda poziciddiye-tif bir iliþkinin bulunmadýðýný ifade eden ya-zarlar da mevcuttur (13). Çalýþmamýzda, BT çekilen olgularý-mýzýn üçü hariç hepsinde sinonazal patolojik bulgu (%93.8) belirlenmiþtir. Ancak, Nakamura ve ark.nýn görüþleri ile pa-ralel olarak çalýþmamýzda sinüs hastalýðýnýn þiddeti ile BA þiddeti arasýnda pozitif bir iliþkinin mevcut olmadýðý gözlen-miþtir. Bresciani ve ark. (2) ciddi steroid baðýmlý astým ile ha-fif-orta derece astýmlý gruplarýn her ikisinde de klinik skor ve sinüs BT skorlarý arasýnda önemli korelasyon tespit etmiþler-dir. Yine bu çalýþmada, yaþ, seks, astým süresi, kortikosteroid verme süresi-dozu, allerji ya da aspirin intoleransý gibi kolay-laþtýrýcý faktörler, klinik yada BT deki sinonazal parametre-lerle iliþkili bulunmamýþtýr. Çalýþmamýzda bu bulgularla uyumlu olarak BT skorlama deðerleri ile olgularýn yaþ, semp-tom süresi ve sempsemp-tom skorlarý karþýlaþtýrýldýðýnda istatistik-sel olarak anlamlý bir bulgu elde edilmemiþtir.
Literatürdeki pekçok çalýþmada kronik sinüzitin uygun medikal veya cerrahi tedavisinin astým semptomlarýna ve ak-ciðer fonksiyonlarýna yararlý etki yaptýðý rapor edilmiþtir (3,10,13,17,20-22). KS’li astýmlýlarda fonksiyonel endosko-pik sinüs cerrahisinin uzun dönem etkilerinin iyi olduðu, as-tým þiddeti ile atak sýklýðý ve ilaç kullaným ihtiyacýnýn azaldý-ðý bildirilmiþtir (6,18,19). Bunun tersine, Goldstein ve ark. (4) medikal tedaviye dirençli kronik rinosinüzitte, fonksiyo-nel endoskopik sinüs cerrahisinin sinüzitte yüksek oranda et-kili olmasýna karþýn, kronik astým þiddetini azaltmadaki rolü-nün daha düþük olduðunu ifade etmiþlerdir. Sinüzit epizodu sýrasýnda astým septomlarýnýn þiddetlendiði ve antibiyotik te-davisi sonrasýnda BA semptomlarýnýn gerilediði ve sinüs gra-filerinde iyileþmenin gözlendiði iddia edilmiþtir. Ayrýca, bu hastalarýn takiplerinde sinüzit ataklarý sýrasýnda astým semp-tomlarýnýn yinelediði gözlenmiþtir (6,18,20). Sinüzit tedavisi sonrasý astýmlý çocuklarýn %79’unun astým tedavisini býraktý-ðý ve %67’de ise solunum fonksiyon testlerinin normale dön-düðü bildirilmiþtir (17). Bir baþka çalýþmada ise intranazal sfenoetmoidektomiyi takiben hastalarýn %80’de sinüs ve %60’da ise astým semptomlarýnda düzelmenin gözlendiði be-lirtilmiþtir (11). Ayrýca, 14 olguluk bir seride tedavi sonrasýn-da sinüzit ve astým semptom skorlarýnýn ortalama %50 ora-nýnda azaldýðý ifade edilmiþtir (10). Çalýþmalarýn büyük ço-ðunluðunda bildirilen bu olumlu etkinin, sinobronþial refleks ve postnazal akýntýda azalma, sekonder bakteriyel enfeksiyon sýklýðýnda ve dolayýsýyla inflamatuar mediatörlerin açýða çý-kýþýnda düþüþ, mukosilier klirenste artma ve cerrahi
giriþim-lerin medikal tedaviyi daha efektif kýlma gibi birçok faktörün kombinasyonu sonucu ortaya çýktýðý düþünülmektedir (7,12).
BT’deki patolojik bulgu skorlarý arttýkça astým semp-tom skorlarýnýn artmasý ve solunum fonksiyon testi deðerleri-nin azalmasýný beklemek anlamlý olabilir. Çalýþmamýzdaki bulgular bu görüþle uyumlu bulunmamýþ, ancak sinüslerde patolojik bulgu ciddiyeti ile bronþiyal hastalýðýn þiddeti ara-sýnda pozitif anlamda bir paralelliðin olmadýðý tespit edilmiþ-tir. BA’lý olgularýn hemen hepsinde sinüslerde patolojik bul-gunun bulunduðu ve bunun neredeyse kronik sizünitli olgu-larda rastlanýlan þiddette olduðu belirlenmiþtir. Bununla bir-likte, sinüzitin hangi yolla astým semptomlarýný arttýrdýðý hu-susunda yorumda bulunmak güç gözükmektedir. Sonuç ola-rak, bronþial astýmlý hastalarda sinonazal patolojik bulgularýn bu kadar fazla bulunmasý, hastalýðýn tedavisinde öncelikle bu problemlerin gözönünde bulundurulmasý gerçeðini göster-mektedir.
KAYNAKLAR
1. BARDIN PG, VAN HEERDEN BB, JOUBERT JR. Absence of pulmonary aspiration of sinus contents in patients with asth-ma and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 86: 82-88, 1990. 2. BRESCIANI M, PARADIS L, ROCHES AD, VERNHET H,
VACHIER I, GODARD P, BOUSQUET J, CHANEZ P. Rhi-nosinusitis in severe asthma. J Allergy Clin Immunol 107(1): 73-80, 2001.
3. CRATER SE, PETERS EJ, PHILLIPS CD, PLATTS-MILLS TAE. Prospective analysis of CT of the sinuses in acute asth-ma. AJR 173: 127-131,1999.
4. GOLDSTEIN MF, GRUNDFAST SK, DUNSKY EH, DVO-RIN DJ, LESSER R. Effect of functional endoscopic sinus surgery on bronchial asthma outcomes. Arch Otolaryngol He-ad and Neck Surg. 125: 314-319, 1999.
5. HARLIN LS, ANSEL DG, LANE SR, MYERS J, KEPHART GM, GLEICH GJ. A clinical and pathologic study of chronic sinusitis: The role of the eosinophil. J Allergy Clin Immunol 81: 67-75, 1988.
6. IKEDA K, TANNO N, TAMURA G, SUZUKI H, OSHIMA T, SHIMOMURA A, NAKABAYASHI S, TAKASAKA T. En-doscopic sinus surgery improves pulmonary function in pati-ents with asthma associated with chronic sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 108: 355-359, 1999.
7. LUND VJ. The effect of sinonasal surgery on asthma. Allergy 54(suppl.57): 141-145, 1999.
8. LUND VJ, KENNEDY DW. Quantification for staging sinusi-tis. International Conference on Sinus Disease: Terminology, Staging, Therapy. Ed. Kennedy DW. Ann Otol Rhinol Laryn-gol 104(10) Suppl.167: 17-21, 1995.
9. MAESANO IA. Epidemiological evidence of the occurrence of rhinitis and sinusitis in asthmatics. Allergy 54(suppl.57): 7-13, 1999.
10. MANNING SC, WASSERMAN RL, SILVER R, PHILLIPS DL. Results of endoscopic sinus surgery in pediatric patients with chronic sinusitis and asthma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 120: 1142-1145, 1994.
11. MINGS R, FRIEDMAN WH, LINFORD P, SLAVIN RG. Fi-ve year follow-up of the effects of bilateral intranasal spheno-ethmoidectomy in patients with sinusitis and asthma. Am J Rhinol 71: 123-132, 1988.
12. MULLER BA. Sinusitis and its relationship to asthma. Postg-raduate Medicine 108(5): 55-61, 2000.
13. NAKAMURA H, KAWASAKI M, HIGUCHI Y, TAKAHAS-HI S. Effects of sinus surgery on asthma in aspirin triad pati-ents. Acta Otolaryngol (Stockh) 119: 592-598, 1999. 14. NEWMAN LJ, PLATTS-MILLS TAE, PHILLIPS D, HAZEN
KC, GROS CW. Chronic sinusitis, Relationship of computed tomographic findings to allergy, asthma and eosinophilia. JA-MA, 271: 363-367, 1994.
15. PETERS E, CRATER S, PHILLIPS CD, WHEATLEY LM, PLATTS-MILLS TAE. Sinusitis and acute asthma in adults. Int Arch allergy Immunol 118: 372-374, 1999.
16. PFISTER R, LÜTOLF M, SCHAPOWAL A, GLATTE B, SCHMITZ MENZ G. Screening for sinus disease in patients with asthma: A computed tomography-controlled comparison of A-mode ultrasonography and standart radiography. J Al-lergy Clin Immunol, 94: 804-809, 1994.
17. RACHELEFSKY GS, KATZ RM, SIEGEL SC. Chronic sinus disease with associated reactive airway disease in children. Pe-diatrics 73: 526-529, 1984.
18. RAJAJEE S, GEETHA S, JANANI S. Sino-bronchial syndro-me in children with asthma. Indian J Pediatr 63: 549-552, 1996.
19. SCADDING G. The effect of medical treatment of sinusitis
upon concomitant asthma. Allergy 54(suppl.57): 136-140, 1999.
20. SENIOR BA, KENNEDY DW. Management of sinusitis in the asthmatic patient. Ann Allergy Astma Immunol 77: 6-19, 1996.
21. SENIOR BA, KENNEDY DW, TANABODEE J, KROGER H, HASSAB M, LANZA DC. Long-term impact of functional endoscopic sinus surgery on asthma. Otolaryngol Head and Neck Surg 121: 66-68, 1999.
22. SLAVIN RG. Asthma and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 90: 534 –537, 1992.
