HEMŞİRELİK BAKIM HİZMETİNİN KALİTESİNİ GELİŞTİRME
YOLU OLARAK KANITA DAYALI UYGULAMA
Meryem YILMAZ
** Yrd.Doç.Dr.,Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Sivas
ÖZET
Kanıta dayalı uygulama, bakım verilen alanlardaki uygun kaynakları hasta tercihlerini, klinik uzman görüşü ve bilimsel araştırmalardan elde edilen kanıtları hastalara en iyi bakım hizmetini vermek için bir araya getirme olarak tanımlanmaktadır. Bugün hemşirelikte en iyi kanıtın nasıl elde edileceğine ilişkin çeşitli tartışmalar vardır. Bu tartışmalarla birlikte hangi yöntemin mesleki sorunlara açıkça yanıt verdiğine bakılarak elde edilen kanıtlar etkililik, uygunluk ve uygulanabilirlik yönünden değerlendirilmelidir.
Bu makalede, kanıta dayalı uygulama kavramı ve ortaya çıkma nedenleri, kanıta dayalı uygulama için gerekli kanıtları elde etme yolları, kanıtın derecesi ve buna nasıl karar verileceği konuları vurgulanmaktadır.
Anahtar Sözcükler: kanıta dayalı uygulama, kanıt
hiyerarşisi, araştırma kullanımı,hemşirelik
ABSTRACT
Evidence Based Practice As The Way To İmprove The Quality Of Nursing Care
Evidence based practice for giving the best care to patients is defined as bringing together suitable sources, patient preferences, clinical expertise and evidence from scientific research. To date, how the best (scientific) evidence in nursing can be obtained is still being debated. Evidence obtained from taking into consideration which method clearly answers the professional questions should be evaluated for effectiveness, appropriateness and feasibility of being put into practice.
In this article ıt was emphasized the concept of evidence based practice, the cause of its emergence, the way of obtaining evidence to achieve evidence based practice, and how to decide the degree of evidence.
Key Words: evidence-based practice, hierarchy of evidence, research utilization
GİRİŞ
Günümüzde, artan sağlık bakım gereksinimlerinin azalan kaynaklarla nasıl karşılanacağı evrensel bir sorun haline gelmiştir. İngiltere ve ABD gibi gelişmiş ülkeler, özel sağlık bakım gereksinimleri doğrultusunda kendi organizasyonlarını ve ekonomik olanaklarını birbirine uygun şekilde düzenleyen politikalar oluşturarak maliyet etkili ve kaliteli sağlık bakımının verilmesini sağlamaya çalışmaktadırlar (Hicks ,Hennessy 1999).
Ülkelerin izlediği politikalar, pek çok hizmet alanı gibi sağlık bakım hizmetlerinde de etkili olmuştur. 1980’lerden sonra ortaya çıkan politik ideoloji neo-liberalizm bireysel hak ve özgürlük değerleri çerçevesinde seçme ve sorumluluk almayı ön plana çıkarmıştır. Bu ideoloji daha sonra sosyal ve sağlık alanına da yayılmıştır. Liberalizm 19.yy da kapitalist endüstri toplumunun gelişimini açıklamak, doğrulamak ve takip etmek için ortaya çıkmış olup bu ideolojinin temel ilkesi pazar ekonomisinin onaylanmasıdır. ABD’de
müşteri merkezli hizmet anlayışının önem kazanması da bu ideolojiyi desteklemiştir (Colyer,Kamath 1999; Pape 2003). Bu ideolojik politikalar ve serbest pazar ekonomisi ilkeleri nedeni ile maliyet etkili kaliteli bakımı sunma isteğinin bir sonucu olarak kanıta dayalı uygulama ortaya çıkmıştır (Colyer, Kamath 1999).
Kanıta dayalı uygulamanın amacı, hastalara mevcut kaynaklarla etkili sağlık bakımı vermektir. Kanıta dayalı uygulamada, hastalara farklı tedavi seçenekleri ile bu seçeneklerin yararları ve riskleri ile ilgili kanıta dayalı açık bilgi verilerek hastaların bu yolla uygun bir seçim yapmalarına olanak sağlanır. Kanıta dayalı uygulamanın özünde hastalara insiyatif vermek ve otonomilerini artırmak yer alır (Colyer, Kamath 1999). Ancak bugüne kadarki sağlık bakımı anlayışının paternalistik olması hastanın bakımında ve tedavisinde otonomi kullanmasını yavaşlatmaktadır. Literatürde kanıta dayalı uygulama ile ilgili var olan tüm yayınlar bu geçişi sürdürmeyi amaçlamaktadır. Yayınlarda, özellikle klinik kararlar verirken hastaların katılımının gerekli olduğunun
üzerinde durulmaktadır (Colyer, Kamath 1999; Pape 2003).
Neden Kanıta Dayalı Uygulama?
Bilindiği gibi, hemşirelik geçmişte ‘’düşünen bir meslek olmaktan çok yerine getiren bir meslek’’ olarak görülerek hemşirelerden iş yapmaları beklenilmiştir. Aynı zamanda becerikli iş yapmaya değer verilmiş ve bu şekilde çalışan hemşireler ödüllendirilmiştir. Hemşirelerden beklenilen bu özellikler nedeni ile de geleneksel hemşirelik eğitiminde daha çok psikomotor becerilerin gelişimi üzerinde durulmuştur. Bugün hala hemşireliğin bilgi dağarcığının zayıf (yetersiz) ve yeni bilgi üretiminin yetersiz olması klinik uygulamaların çoğunlukla sezgiler, kişisel deneyimler ve alışkanlıklar doğrultusunda yapılmasına neden olmaktadır. Ayrıca geleneksel sağlık hizmetlerinin standartları ve doğasının değişken olması nedeniyle hastalara uygun kaliteli sağlık bakımı verilmesi tesadüfen gerçekleşebilmektedir. Diğer taraftan klinik girişimlerin rastgele olması hastalara çok az yarar sağladığı gibi, maliyet ve insan kaynakları tüketiminin aşırı derecede artmasına neden olabilmektedir. Çoğunlukla birçok klinik işlemin hastalar üzerindeki etkisi ve maliyeti bilinmemektedir. Maliyet etkin kaliteli bir sağlık hizmetinin etkililiği kanıtlanmamış geleneksel uygulamalarla yerine getirilemeyeceği açıktır. Bugün bakımda geleneksel uygulamalardan uzaklaşarak bilimsel olarak etkinliği kanıtlanmış bilgiyi kullanmaya doğru değişim söz konusudur ve bu durum, sonuçları bilinmeyen ve pahalı birçok bakım problemlerinin çözümü olarak görülmektedir (Hicks, Hennessy 1999). Ayrıca toplumların yaşlanması ve kronik hastalıkların artması sonucu pahalı teknolojik ve farmakolojik yöntemler kullanılmaktadır bu ise, kaynakların en uygun şekilde kullanılarak daha çok kişiye nitelikli bakım sağlamaya yönelik uygun bir yaklaşım gereksinimini arttırmış buna en uygun yaklaşım olarak kanıta dayalı uygulamalar gösterilmiştir (Closs, Cheater 1999).
Kanıta Dayalı Uygulama Nedir?
Kanıta dayalı uygulama kavramı yalnızca hekimlerin çalışmalarına yönelik olmayıp, ekip içindeki tüm disiplinlerin bir araya gelmesini vurgulamaktadır. Kanıta dayalı uygulama, bakım ortamlarında hastalara en iyi bakımı sunabilmek için uygun kaynakları, hasta tercihlerini, klinik uzman görüşünü ve bilimsel araştırmalardan elde edilen eksternal klinik kanıtları bir araya getirme olarak tanımlanmaktadır (Colyer, Kamath 1999; Pape 2003; Zeitz, McCutcheon 2003). Bu tanımda yer alan bazı kavramlara ayrıntılı bakıldığında,
Eksternal klinik kanıt; Hasta merkezli bilimsel
araştırmalardan elde edilmiş kanıt anlamında kullanılmaktadır. Eksternal kanıt, önceki sağlık bakım uygulamalarını geçersiz kılmakta daha etkili ve yeterli olduğu için önceki girişimlerin yerine geçmektedir (Closs, Cheater 1999; Colyer, Kamath 1999). Tanımda geçen diğer kavram olan Klinik uzman kavramı ise, Profesyonel ve klinik eğitimi sonucu elde ettiği yeterlilik ve profesyonel karar verme yetisi olan kişi anlamında kullanılır. Klinik uzman, özellikle problemin belirlenmesinde ve klinik kararların verilmesinde hasta hak ve tercihlerinin dikkate alınmasını, hizmet standartlarının düzenlenmesini, uygulanmasını, hasta ve uygulayıcılar arasında iletişim kurarak karar verilmesini sağlar (Closs, Cheater 1999; Colyer, Kamath 1999; Sackett 1996). Ancak klinik uzmanların genellikle kanıt yerine kendi deneyimlerine dayalı bilgilerin doğru olduğuna inanma eğilimleri de vardır (Pape 2003). Oysa iyi bir klinisyenin hem klinik deneyimlerini hem de elde ettiği en iyi eksternal kanıtı kullanması gerekir. Çünkü her ikisi de yalnız başına yeterli değildir (Closs, Cheater 1999).
Kanıta dayalı uygulama, 1970’lerde İngiliz hekim-epidemiyoloğ olan Archie Cochrane’nin sağlık bakım kararlarının bireysel görüşlere ya da deneyimlere göre değil kanıta dayalı olmasına dikkat çekmesi ile başlamış olup ilk kez 1992 yılında Kanada’da McMaster Üniversites’nde tıp fakültesi öğrencilerinin eğitiminde kullanılmış ve Gordon Guyat tarafından ‘’kanıta dayalı tıp’’ terimi ile ifade edilmiştir. Daha sonra sağlık hizmetleri ile ilgili tüm konuları içeren daha genel ifadeler (kanıta dayalı uygulama ya da kanıta dayalı sağlık bakımı gibi) kullanılmıştır (Pape 2003 ; Yin King Lee 2003). Hemşireler kendi uygulamalarını tanımlamak için kanıta dayalı uygulama veya kanıta dayalı hemşirelik terimini kullanmaktadır.
Hemşirelikte kanıta dayalı uygulamanın gelişimi tıpta olduğundan çok daha yavaş olmuştur. Hemşirelikte kanıta dayalı uygulama üzerine ilk dergi 1998’de yayımlanırken, tıp da 1970 yılında yayımlanmıştır. Bununla birlikte kanıta dayalı uygulamanın düzeyi tıpta da ümit verici değildir. Hekimler kanıta dayalı uygulama ile ilgili olumlu görüşlere sahip olmalarına rağmen pek çok kanıt onların klinik uygulamalarına da yansıtılamamıştır (Yin King Lee 2003).
Kanıta dayalı uygulama araştırma bulguları üzerine temellenmekle birlikte kanıta dayalı uygulama ve araştırma sonucunun kullanımı aynı şey değildir. Bu
iki kavram karıştırılmaktadır. Her ikisi de bilimsel süreçlerdir ancak bilgi gelişiminin farklı aşamaları üzerine odaklanmaktadırlar. Araştırma kullanımı, araştırmanın bir kısmının çalışmadakine benzer bir yolla klinikte kullanılmasıdır. Kanıta dayalı uygulama ise, kanıtı değerlendirmek için teori, klinik karar verme, muhakeme, bilimsel bilgi ve araştırmanın birleşimidir (Yin King Lee 2003). Bu anlamda kanıta dayalı uygulama genellikle bilgi yönetimi, klinik karar verme, profesyonel bilgi gelişimi veya bakım yönetimi için kullanılan bir deyimdir. Kanıta dayalı uygulama uzun süredir var olan kalite güvenliği sürecinin bir parçasıdır. Bu nedenle kanıta dayalı uygulama yalnızca kalite güvenliği sürecinin desteklendiği ve problem çözme sürecinin konuşulduğu yerde gelişebilir. Bu, kanıta dayalı uygulama ile araştırma süreci arasındaki en önemli ayrımdır (French 2002; Kathuria 2003; Upton 1999).
Kanıta dayalı uygulama;
♦ probleme temellidir ve bakım hizmetinin verildiği alanlarda yer alır,
♦ uygulayıcının becerisi ile araştırmayı birleştirerek en iyi kanıtı ortaya koymayı sağlar,
♦ araştırma bulgularının uygulanmasını kolaylaştırır, ♦ hizmetin kalitesi ile ilişkilidir ve bir kalite güvenliği
aktivitesidir,
♦ eylemin ekip bağlılığı ve işbirliği içinde gerçekleştirilmesini gerektirir,
♦ maliyet etkilidir (French 1999).
Kanıta Dayalı Uygulama Süreci:
Kanıta dayalı uygulama süreci beş aşamalı bir süreç olarak ele alınır;
1. Öncelikle hasta bakımını ilgilendiren konulara yönelik klinik sorular oluşturulur.
2. Bu sorulara yanıt oluşturacak kanıtları belirlemek için sistematik araştırma yapılır.
3. Araştırmalar yoluyla elde edilen kanıt geçerlik, güvenirlik ve uygulanabilirlik açısından eleştirel olarak değerlendirilir.
4. Belirlenen en iyi kanıt, klinik uzman, kaynaklar ve hasta açısından değerlendirilerek klinik uygulamada kullanılır.
5. Elde edilen klinik başarı değerlendirilir (Colyer, Kamath 1999).
Kanıta dayalı uygulamada sistematik incelemeler, klinik rehberler ve protokoller kullanılır. Sistematik
incelemeler; uygulama alanındaki sorunlara çözüm getirmek üzere, konu ile ilgili çalışmaların bireyler ya da uzman gruplar tarafından değerlendirilmesidir. Klinik rehberler ve protokoller; sistematik incelemeler sonucunda elde edilen en iyi kanıt ile uzman görüşünün birleştirilerek bakımın ayrıntılarının standardize edildiği materyallerdir (Kocaman 2003; Yin King Lee 2003). Klinik rehberler ve protokollerin belirli aralıklarla gözden geçirilmesi, sonuca odaklı olması ve bir kullanıcı görüşü içermesi gerekir.
E
Enn iiyyii kkaannııtt nnaassııll eellddee eeddiilliirr??
Genel anlamda kanıt, bilinmeyen ya da doğruluğundan şüphe edilen bir şeyin doğruluğunun ispatlanması (Kitson 2002) ya da mevcut inanç veya gerçekleri ispatlama ya da çürütme (red etme) olarak tanımlanabilir (Closs, Cheater 1999). Yin King Lee (2003)’nin belirttiğine göre French kanıtı; sağlık bakım sisteminde bir uygulamanın tarihsel ve bilimsel değerlendirilmesine dayandırılan bilgi olarak tanımlanmıştır.
Güvenilir bir kanıtın üç önemli özelliği vardır:
1. Elde edilen bilgiye oy birliği ile karar verilmiş olmalıdır.
2. Elde edilen kanıt geniş ve anlaşılabilir şekilde sunulmalı, anlaşılması güç olmamalıdır. Aksi takdirde kanıtı kullanacak kişi fikrini söyleyemeyebilir ya da uygun itirazlarda bulunamayabilir.
3. Elde edilen kanıt herkesin kullanımına açık olmalıdır. Kanıt herkese açık olmazsa genel kullanım söz konusu olmaz (Closs, Cheater 1999).
Kanıta dayalı uygulamada en iyi kanıtın ne olduğuna karar verilmesi en zor konulardan biridir. Çünkü en iyi kanıt daima ideal kanıt olmayabilir. Ayrıca belirli bir durum için en iyi olan kanıt tipi bir diğer durum için uygun olmayabilir (Towler 2001). Literatürde ‘’en iyi kanıt’’ terimi deneysel ya da bilimsel kanıt anlamında kullanılmaktadır ( French 1999).
En iyi kanıt bilimsel araştırmalardan elde edildiğine göre, hemşirelik bakımının da araştırma temeline dayandırılması gerekir. Ancak bilindiği gibi, araştırmaların kalitesi ve uygunluğu çeşitlidir. Bugün hemşirelikte en iyi kanıtı niteliksel ya da niceliksel araştırmalardan hangisinin sağladığına yönelik tartışmalar vardır. Oysa bu tartışmalarla zaman
harcamamak gerekir. Bunun yerine hangi yöntemin mesleki sorunlara/sorulara açık olarak yanıt verdiğine bakılmalıdır. Literatürde en güçlü kanıtların en az bir sistematik incelemeyi içeren, iyi düzenlenmiş rastgele (randomize) kontrollü çalışmalar (RKÇ)’ dan elde edildiği belirtilmektedir (Sackett 1996;Closs, Cheater 1999; Towler 2001). Rastgele kontrollü çalışmalarda, sonuçları etkileyebilecek faktörler olabildiğince kontrol altına alındığından, bu çalışmalar bir girişimin etkinliğini değerlendirmenin en iyi yolu olarak düşünülür. Bu nedenle randomize kontrollü çalışmalar kanıt terimi içinde altın standart olarak değerlendirilmektedir (Sackett 1996; Closs, Cheater 1999; Towler 2001). Kanıta dayalı tıp daha çok rastgele kontrollü çalışmalara dayanmaktadır. Özellikle ilaç çalışmaları kanıta dayalı hemşirelik girişimlerinden oldukça farklıdır. Danışmanlık, psikoloji ve sosyal çalışma gibi alanlara benzer olarak hemşirelikte de insan ilişkileri ve davranışlarının etkileri araştırıldığından, niceliksel çalışmalarla her zaman uygun kanıt elde edilemeyebilir (Closs, Cheater 1999; Bonell 1999). Bonell (1999), niceliksel yöntemlerin nedenselliği azaltıcı (reductionist) ve mekanik bir görüş ortaya koyması nedeniyle bu tür araştırmaların hemşirelik girişimleri için uygun olmadığını, bu nedenle birçok hemşire araştırmacının niteliksel yöntemleri benimsediğini belirtmektedir. Bununla birlikte Bonell 1970’lerde kullanımı artan pozitivist araştırma yöntemlerinin hemşireliğin holistik felsefesini doğru olarak yansıtmadığı ile ilgili tartışmaların var olduğunu da ifade etmektedir.
Araştırmalardan elde edilen bulguların değerlendirilerek en iyi kanıta karar verilmesini kolaylaştırmak amacıyla birkaç kanıt hiyerarşisi geliştirilmiştir. Kanıt hiyerarşisi ilk kez 1979’un sonlarında Canadian Task Force tarafından gündeme getirilmiştir. O zamandan beri birçok hiyerarşi geliştirilmiş ve kullanılmıştır. Bu hiyerarşilerin üzerinde durduğu en önemli nokta etkililik olmuştur. Bu nedenle en iyi kanıtın randomize kontrollü araştırmalarla sağlandığı görüşü kabul edilmiştir. Her araştırma yöntemi kendi bakış açısını yansıtmakla birlikte diğer araştırma yöntemleri RKÇ ‘lardan daha düşük düzeyde değerlendirilmiştir (Evans 2003).
Kanıtın Derecesine Nasıl Karar Verilmelidir?
Tüm araştırmaların belirli sınırlılıkları vardır. Ancak bazı araştırma yöntemleri bazı özel sorulara/sorunlara diğer yöntemlerden daha iyi kanıt
sağlamaktadır. Kullanılan bu farklı yöntemlerde önemli olan, sonuçların geçerliliğidir. Bununla birlikte rastgele kontrollü çalışmalar ile sistematik incelemeler, meta-analizler ve mega-meta-analizlerin en iyi ve en güvenilir kanıtı sağladığı düşünülmektedir. Yarı deneysel ve olgu çalışması gibi deneysel olmayan çalışmaların kanıt elde etmek için yararlı olduğu ancak bu çalışmaların değerinin randomize kontrollü çalışmalar kadar yüksek olmadığı belirtilmektedir. Bu kanıt türlerinden hiçbiri yoksa o zaman uzman görüşü ve klinik gözlemin en iyi kanıt olarak düşünülebileceği ifade edilmektedir (Selim, Bashford, Grossman 2001).
Kanıtın derecesine karar verebilmek için 1979’da geliştirilen hiyerarşi daha çok etkililik üzerine odaklandığından kullanımı sınırlıdır. Etkililik, planlanmış bir girişimin sonuçlarının başarılı olup olmadığı ile ilişkilidir. Etkililik önemli olmakla birlikte planlanan girişimin hizmetin alıcısı için uygun olup olmadığı ve organizasyon, personel ve kaynaklarla ilgili uygulama olanaklarının olup olmadığının bilinmesi de önemlidir. Bu nedenle kanıtın yalnızca etkililik yönünden değil aynı zamanda uygunluk ve uygulama olanakları açısından da değerlendirilmesi önemlidir (Evans 2003). Evans (2003), Bir kanıtın yeterli olarak uygulanmaması veya hasta tarafından kabul edilmemesi durumunda değerliliğine şüphe ile bakılması gerektiğini belirtmektedir
Kanıt hiyerarşisinin bu sınırlılığından dolayı yeni bir hiyerarşi geliştirilmiştir. Geliştirilen bu yeni hiyerarşide girişimleri değerlendirmek için diğer araştırma yöntemlerinin de katkısına önem verilmiş ve kanıtın çok boyutlu olabileceği kabul edilmiştir. Bu bağlamda, elde edilen kanıtın var olan sorun ve uygulamaya çözüm getirip getiremeyeceği yönünden üç alanda değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu alanlar:.etkililik,uygunluk, uygulama olanaklarıdır (Evans 2003).
a. Etkililik
Etkililik, kanıta dayalı girişimin sonuçlarının başarılı olup olmadığı ile ilişkilidir ve daha çok sistematik incelemeler ve klinik rehberlerin geliştirilmesinde önemlidir. Bir girişimin etkili olup olmadığını gösteren en iyi kanıt, diğer araştırmalardan çok randomize kontrollü araştırmalardan ve sistematik incelemelerden elde edilmektedir. Bunun anlamı, bir girişimin etkinliğinin değerlendirilmesi için en iyi kanıtın randomize kontrollü araştırmalardan elde edilebileceğidir (Closs, Cheater 1999; Evans 2003).
Gözlem araştırmaları, olgu kontrolü veya kohort tipi çalışmaların kanıt hiyerarşisi içindeki yeri çok açık değildir. Gözlem araştırmalarının hata riski, sistematik incelemeler ve RKÇ’lardan daha büyük olarak değerlendirilmektedirler. Bu çalışmaların sonuçları bir girişimin etkisinin olduğundan daha büyük veya daha küçük görünmesine neden olabilir. Bununla birlikte son zamanlarda gözlem araştırmalarında elde edilen bilgilerin RKÇ’larınki ile aynı değerde olduğu ileri sürülmüştür (Evans 2003).
RKÇ ve gözlem araştırmaları arasında iç (internal) ve dış (eksternal) geçerlilik açısından önemli farklılıklar vardır. İç geçerlilik; bir girişimin, karşılaştırılan gruplar arasında yarattığı farkın ölçülmesidir. Dış geçerlilik ise; bir çalışmadan elde edilen sonuçların daha geniş bir gruba genelleştirilebileceğini göstermektedir. Bu durumda RKÇ’lar kontrol edilemeyen değişkenleri ortadan kaldırdığı için hata riski düşüktür ve iç geçerliliği yüksektir. Ancak sınırlı hasta grubunu içermesi nedeni ile de bulguların genellenebilirliği sınırlıdır. Gözlem araştırmaları ise; yaşamdaki gerçek olaylarla ilgili olduğundan değişkenlerin kontrolü zordur ve karşılaştırılan gruplar arasındaki farklılıklardan dolayı iç geçerlilik düşüktür. Ancak genellenebilirlik özelliği yüksek olduğundan dış geçerliliği RKÇ’lara göre yüksektir. Buna göre bazı durumlarda gözlem araştırmaları RKÇ’lardan daha uygun olabilir. Ayrıca bu yöntemler RKÇ’lardan daha ucuzdur ve RKÇ’lar tek bir girişimin etkinliğini değerlendirirken gözlem araştırmaları, klinik uygulama girişimlerini ölçer (Evans 2003).
Kanıt rastgele olmayan (non-randomize) kontrollü ya da kontrolsüz araştırmalardan elde edilebilir ancak bu araştırmaların sonuçları daha büyük hata riski taşımaktadır. Non-randomize kontrollü çalışmaların sonuçlardaki farklılığı göstermesi daha zordur. Kontrol grubu kullanılmayan çalışmalar bir girişimin değerlendirilmesi için kullanılabilir ancak karşılaştırma grubunun olmaması bulguların yorumlanmasını güçleştirir. Ancak birçok kanıt kontrol edilmemiş çalışmalardan elde edilmiştir. Sonuç olarak bir girişimin etkinliğinin değerlendirilmesi ile ilgili kanıt, tanımlayıcı çalışmalardan, uzman görüşlerinden, olgu çalışmalarından veya zayıf yürütülmüş çalışmalardan elde edilmiştir. Bu yolla elde edilmiş kanıtın hata riski yüksektir ve girişimin etkinliğini değerlendirmek için yetersiz olduğu belirtilmektedir (Evans 2003).
b. Uygunluk
Uygunluk bakımın verileceği kişinin bakış açısını göstermektedir. Uygunluk, bakımın fizyolojisinden çok psikososyal konular ile ilişkilidir. Bu alanda hastanın deneyimi, hasta için önemli olan sağlık konuları ve sonuçlara yönelik hastanın görüşü önemlidir.
Bir girişimin birey için uygunluğunu belirleyen araştırma yöntemi o girişimin bireyin sorununu çözmede etkili olduğunu gösteren araştırma yönteminden daha kapsamlıdır. Bir girişimin uygunluğunu gösteren en iyi kanıt, etkililikte olduğu gibi birçok disiplinin bir araya gelmesi ile yapılan çalışmalar ve sistematik incelemelerden elde edilebilir. Ancak elde edilen kanıtın uygunluğu bu çalışmalarla sınırlı değildir. Tedavi veya hastalıkla ilgili hastaların görüşünün alındığı yorumlayıcı çalışmalardan da uygunluk ile ilgili kanıt elde edilebilir. Uygunluk ile ilgili en iyi kanıt tanımlayıcı, gözlem, anket, olgu çalışmalarından ve insanların fikirlerinin alındığı odak grup görüşmelerinden de elde edilebilmektedir (Evans 2003).
c. Uygulama olanakları
Girişimin uygulanabilmesi için gerekli kaynakların var olup olmadığı da çok önemlidir. Uygulama olanakları girişimin başarı ile uygulanabilmesi için gerekli kaynaklar, sağlık personeli için kullanılabilirlik durumu, nasıl uygulanacağı ve girişimin maliyetini kapsamaktadır.
Bir girişimin uygulama olanaklarını değerlendirmek için tüm araştırma yöntemleri kullanılabilir. Tek merkezden iyi yürütülmüş RKÇ’lar bir girişimin uygulama olanaklarını değerlendirmek için iyi kanıtı sağlayabilir. Uygulama olanaklarını değerlendirmede RKÇ’lar organizasyon, sonuç ölçümleri ya da eğitim programları gibi girişimi destekleyen aktivitelerin belirlenmesi için de kullanılabilir. Uygulama üzerinde organizasyonun kültürünün etkisini belirleyen gözlemsel ve yorumlayıcı çalışmalar geçerli en iyi kanıtı sağlayabilir. Uygulama olanakları ile ilgili uygun kanıtlar diğer araştırma yöntemleri ile de elde edilebilir. Örneğin; uygulamada yapılacak değişikliğe karşı var olan engelleri belirlemek için fikirlerin görüşülerek oy birliğine varılan katılımcı eylem araştırması (Selim, Bashford, Grossman 2001) ve odak grup çalışmalarından uygun kanıt elde edilebilir. Tanımlayıcı çalışmalar da uygulama olanakları ile ilgili bilgi sağlayabilir ancak bu yöntemle elde edilen kanıt deneysel, gözlem ve yorumlayıcı araştırmalardan elde
edilen bilgilere göre daha düşük düzeyde sıralanmaktadır (Evans 2003).
Yukarda belirtilen hiyerarşiye göre elde edilen kanıt araştırma tiplerinin geçerliliği ve güvenirliliğini göstermek amacı ile mükemmel, iyi, orta ve yetersiz olarak değerlendirilmektedir :
Mükemmel kanıt; klinik uygulama için güçlü
bilimsel bilgi sağlar. Bu kanıt uygulama rehberleri oluşturmak ve klinik öneriler getirmek için önemlidir.
İyi kanıt; klinik uygulama için sağlam bir temel
sağlar ve hata riski düşüktür. Ancak kanıt tek bir çalışmadan elde edilmiş olabilir. Bu nedenle araştırmanın tekrarlanması gerekir.
Orta kanıt; hata riski değişken olacağından
klinik uygulama için güçlü bir kanıt sağlamaz. Ancak bu çalışmalar girişimin başlangıç aşamasının incelemesine ve böylece araştırma önceliklerinin belirlenmesine yardım eder
Yetersiz kanıt; ciddi hata riski vardır, klinik
uygulama için yetersiz kanıt sağlar.
Sonuç olarak bu hiyerarşi kapsamında ‘’altın standart’’terimi iki şekilde yorumlanmaktadır. Birincisi, Son on yıl içinde altın standart deyimi daha genel olarak girişimin etkinliğinin değerlendirildiği RKÇ’lar için kullanılmıştır. Ancak etkililiğin dışındaki konularla ilgili sorulara/sorunlara yanıt bulmak için farklı yöntemler gerekmektedir.
İkinci olarak, hiyerarşik yapı ‘’standart’’
kelimesinin anlamının ne olduğunu açıklamaktadır. Bu açıklama ile altın standart kavramı araştırma düzenlenmesinin ötesine geçmekte ve bir girişimin üç boyutunun değerlendirmesini içermektedir. Bu şekildeki değerlendirmenin sonucunda elde edilen kanıtın hastalar için uygun, sorunu çözmede etkili ve uygulanabilmesi için kaynakların var olduğu anlaşılmaktadır. Kanıt yalnızca bu üç boyutun tümü için uygun olduğunda altın standart olarak değerlendirilebilir (Evans 2003).
Kanıta Dayalı Uygulamada Engeller Bilindiği gibi hemşireler hemşireliği, hem sınıf ortamında hem de gizli müfredat olarak da ifade edilen klinik ortamlarda öğrenmektedirler. Öğrenciler sınıf ortamındaki öğrenimleri sırasında bir araştırma sürecini yürütmeyi ve bir araştırma kanıtını değerlendirebilmek için eleştirel düşünme yaklaşımlarını, klinik ortamda ise, hemşirelik becerilerini hastalar üzerinde uygulamayı öğrenmektedirler. Klinik ortamlar güçlü değer ve
tutumları içeren bir kültür içerir. Bu nedenle öğrenciler, klinik ortamlara geldiklerinde sınıfta öğrenilenler klinik ortamdakilerle değişmeye başlar. Öğrenciler mezun olduktan sonra da klinik ortamda kabul gören uygulamaları yaparak bu ortamlardaki kültür içine uyum sağlamaya başlarlar. Bir kültüre uyum sağlandığında eleştirel düşünme ve kendi kararlarını verme zorlaşmaktadır. Bunun sonucunda, var olan uygulamalar, inançlar ve gelenekler değiştirilemez ve mücadele edilemez görünür. Bu ise tehlikelidir. Çünkü hemşireler hastaların yararına olabilecek en iyi uygulamaları düşünmekten ziyade iş ortamındaki bürokratik görevleri ve rutinleri yapmaya başlarlar (Edwards, Chapman, Davis 2002). Zeitz ve McCutcheon (2003), temel hemşirelik uygulamalarının sorgulanmadığı, kanıt yerine gelenek üzerine oturtulmuş, klinisyenin karar vermesi gerekmeyen ve hastanın hizmetin vazgeçilmez parçası olmak yerine yalnızca alıcısı olduğu ortamlarda, en iyi uygulamayı yerine getirmede kanıta dayalı uygulamanın bir çözüm olmadığını ileri sürmüşlerdir. Bu nedenle kanıta dayalı uygulama, teorik olarak mesleğin tüm üyeleri arasında kabul edilmiş olmakla birlikte kullanımı henüz yaygın değildir.
Nagy ve ark.(2001) kanıta dayalı uygulamanın kullanımında dört önemli engelin var olduğundan söz etmektedirler:
1. Birçok hemşirenin klinik uygulama için araştırmayı gerekli görmemesi,
2. Birçok hemşirenin var olan araştırma raporlarını anlama ve uygun olarak değerlendirme becerilerinin yetersiz olması
3. Kanıta dayalı uygulamanın yerine getirilmesi için yeterli zamanlarının olmadığına inanmaları, 4. Kanıta dayalı uygulamayı destekleyen kurumsal
desteğin olmaması (Nagy, Lumby, McKinley, Macfarlane 2001).
Bu engellerin nedenleri olarak pek çok yazar, hemşirelerin büyük çoğunluğunun araştırma literatürünü okumadıkları, araştırmalarda yer almadıkları ya da uygulamalarına araştırma bulgularını yansıtmadıklarını yazmaktadır. Bu nedenle hemşirelik uygulamalarının çoğunluğunun kanıta dayalı olmadığı belirtilmektedir (Hunt 1997; French 1999; Yin King Lee 2003; Zeitz, McCuteheon 2003). Oysa kanıta dayalı uygulama sürecinin en önemli özelliği, hizmetin kalitesini artırmak için araştırma bulgularının değerlendirilmesi ve klinik uygulamada kullanılmasıdır.
Engellerden birisi de hemşirelerin araştırmaya katılmayı istememesidir. Oysa araştırmaya dayalı bilginin klinik uygulamanın gelişimi için gerekli olduğu fikri yeni değildir. Genellikle istendik hasta sonuçları elde etmek için araştırmadan elde edilen kanıtların uygulamada kullanılmasının iyi bir yol olduğu düşünülmektedir. Ancak hemşirelerin büyük bir kısmının bir araştırmaya katılma, araştırma kanıtını yayma ve araştırma kanıtını kullanmaya karşı olumsuz düşünceleri vardır. Bu konuda yapılan bir çalışmada hemşirelerin % 92.5’ inin uygulamaların araştırmaya temelli olması gerektiğine inandıkları, %30’unun bir araştırma yürüttüğü, % 62.5’inin ise araştırma sürecini anlamadıkları saptanmıştır (Edwards, Chapman, Davis 2002). Yapılan bir başka çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir (Eroğlu, Karaöz, Vural 1993). Oysa uygulamada araştırma kullanımı ile hasta daha doğru değerlendirilebilir ve girişimin daha etkili olması sağlanabilir (Champagne,Tornquist, Funk 1997).
Diğer taraftan klinik hemşireler araştırma yoluyla elde edilen kanıtın kullanılmaması nedenlerinden birisinin, araştırma yapan hemşirelerin (genellikle akademisyen hemşireler) çoğunlukla klinik gerçeklerden uzak, teorik çalıştıkları ve uygulama alanlarında uygulanamayacak araştırmalar yapmaları olarak göstermektedir. Klinikte çalışan hemşire araştırmayı, uygulamanın dışındaki kişilerin sorumluluğu olarak tanımlar, araştırma aktivitesinin içinde yer almaz ise, araştırmayı klinik uygulamanın dışında görür (Kathuria 2003). French (1999), hemşirelikte ve tıp da var olan birçok kanıtın, kanıtı kullanacak klinik uygulayıcılarla bağlantının yetersiz olmasından dolayı kullanılmadığını ileri sürmüştür. Bu nedenle araştırmadan elde edilen kanıtın kullanılması için kanıtın uygulayıcıların uygulama problemleri ile ilişkilendirilmesini, her zaman uygulayıcının kendi koşullarında değerlendirilmesini ve onaylanmasını ve araştırma kanıtının güne uygun olarak değerlendirilmesini vurgulamıştır (French 1999). Bu konuda ülkemizde yapılan bir çalışmada da, hemşirelerin %92’sinin araştırmanın akademisyen hemşireler tarafından yapılması gerektiğini ifade ettikleri belirlenmiştir (Eroğlu, Karaöz, Vural 1993).
Bir diğer neden ise, hemşirelerin araştırma ile ilgili yeterli bilgilerinin olmaması, araştırma raporlarını okumak için isteksiz olmaları ve birçok hemşirenin değişimi tehdit olarak görmesi nedeni ile klinik alanda sürekli yaptıkları şeyleri (rutinleri) değiştirmeyi istememeleri ya da farkında olmamaları olarak bildirilmektedir (Pape 2003). Bunun yanı sıra kanıta dayalı uygulama için en önemli engellerden birinin otoriter yönetim stiline sahip kurumlarda geleneklerin değerli olması ve her türlü değişime direnme eğilimi gösterilmektedir (Pape 2003). Klinikte çalışan
hemşirelerin araştırma sonuçlarının tartışıldığı bilimsel toplantılara katılmaması nedeni ile araştırma sonuçlarından haberdar olmamaları ve araştırmada kullanılan dili anlamamaları da (Nahcivan 2001) kanıta dayalı uygulamayı zorlaştırmaktadır. Bu konuda ülkemizde yapılan bir çalışmada, hemşirelerin % 58 3’ ünün bilimsel toplantılara katılmadıkları belirlenmiştir (Eroğlu, Karaöz, Vural 1993). Araştırmadan elde edilen bilgi/kanıtın kullanılmaması, ortaya çıkan bilgiyi önemsiz kılmaktadır. Bilginin kullanılabilmesi için araştırmacıların çalışmalarını kolay anlaşılır bir dille klinikte, çalışan hemşirelerin kolay ulaşabilecekleri dergilerde ya da konferanslarda sunmaları önemli konulardan birisini oluşturmaktadır (Champagne,Tornquist, Funk 1997; Nahcivan 2001;Yin King Lee 2003). Hunt (1997), araştırmadan elde edilen bulguların geleneksel yollarla ya da internet aracılığı ile hemşirelere ulaştırılmasını vurgulamaktadır.
Kanıta dayalı uygulamayı engelleyen bir başka neden de, hemşirelerin klinikte var olan uygulamayı değiştirmek için gerekli yetkiye sahip olmamalarıdır. Değişmeye başlamakla birlikte hemşireler klinik kararların büyük bir kısmını sağlık kurumlarındaki tıbbi hakimiyetin etkisinden dolayı hala hekimlerden almaktadırlar. Sağlık kurumlarında var olan bu tıbbi hakimiyet hemşirelerin araştırma ve kanıta dayalı uygulama gibi temel hemşirelik kavram ve becerilerini olumsuz olarak etkilemektedir. Ancak yine de araştırma, bireysel değişime bağlıdır. Çünkü sistemler kendilerini değiştiremez fakat insanlar sistemi değiştirebilirler (Edwards, Chapman,Davis 2002).
Bununla birlikte sadece kişinin istemesi ya da araştırmanın elde edilebilir olması araştırma kanıtının uygulanabilmesi için yeterli olmayabilir. Çünkü kişinin çalıştığı kurum hemşirenin araştırma yapmasını ve araştırma kanıtını kullanmasını engelleyici olabilir. Yöneticinin araştırma kullanımını desteklemesi, soruların sorulduğu, eleştirel düşüncenin cesaretlendirildiği hemşirelik bakımına önem verilen bir kurum kültürü oluşturur. Ancak böyle bir ortamda kanıta dayalı uygulama başarılabilir (Champion, Leach 1989; Champagne, Tornquist, Funk 1997).
Uygulamaya yönelik araştırma yapılmasını ve uygulamada araştırma sonuçlarının kullanımını engelleyen diğer olumsuzluklar; kurumlarda araştırma biriminin ve bakımla ilgili yayınların yer aldığı kütüphanelerin bulunmaması (Görak 2001), hemşirelere araştırma yapmaları için zaman ve ekonomik destek verilmemesi, hemşirelerin araştırma makalelerini okumak ve onlardan kanıta dayalı klinik rehberler geliştirmek için zamanlarının olmaması ve hemşirelik
çalışmalarının ödüllendirilmemesi olarak belirtilmektedir (Champagne, Tornquist, Funk 1997).
Sonuç olarak, kanıta dayalı uygulama hastalara
maliyet etkili ve kaliteli sağlık bakım hizmetinin verilmesi için önemlidir. Bu hizmetin sağlanabilmesi için kanıta dayalı uygulamayı engelleyen nedenlerin ortadan kaldırılması ve hemşirelerde araştırma kültürünün oluşturulması gerekir. Hemşirelerde araştırmaya katılma ve araştırma kanıtının kullanılmasını içeren olumlu araştırma kültürünün oluşturulması için araştırmaya yönelik anlayış, değer ve tutumlarında ideolojik bir değişim gerekmektedir. Bu da ancak inançları, değerleri ve algıları etkileyen bir eğitim ile gerçekleştirilebilir (Edwards, Chapman,Davis 2002; Kathuria 2003 ).
Kanıta dayalı uygulamayı başarmak zor ancak imkansız değildir! Ancak kanıta dayalı uygulama, bireysel çalışma ile başarılamaz!
KAYNAKLAR
Bonell C (1999) Evidence-Based Nursing: a stereotyped view
of quantita and experimental research could work against professional autonomy and authority. Journal of Advanced Nursing, 30:18-24.
Champagne MT. Tornquist EM. Funk SG (1997) Achieving
Research-Based Practice. American Journal of Nursing 97(5):16-18.
Champion VL. Leach A (1989) Variable Related to Research
Utilization in Nursing: an empirical investigation. Journal of Advanced Nursing, 14: 705-710.
Closs BS. Cheater MA (1999) Evidence for Nursing Practice:
A Clarification of the İssues. Journal of Advanced Nursing,30(1):10-18.
Colyer H. Kamath P (1999) Evidence-Based Practice. A
philosophical and political analysis: some matters for consideration by professional practitioners. . Journal of Advanced Nursing, 29(1)188-193.
Edwards H (2002) Utilization of Research Evidence by Nurses.
Nursing and Health Sciences, 4(3):89-95.
Evans D (2003) Hierarchy of Evidevce: A Framework for
Ranking Evidence evaluating healthcare intervention. Journal of Clinikal Nursing,12(1):77-83.
French P (1999) The Development of Evidence-Based
Nursing. Journal of Advanced Nursing,26(1):72-76.
French P (2000) Evidence-Based Nursing: a change dynamic
in a managed care system. Journal of Nursing Management,8:141-147.
French P (2002) What is The Evidence-Based Nursing? An
Epistemological Concern. Journal of Advanced Nursing, 37(3):250-255.
Görak G (2001) Hemşirelik Araştırmalarının Uygulamaya
Geçirilememe Nedenleri. I. Uluslar arası & V. Ulusal Hemşirelik Eğitim Kongresi, Kongre Kitabı, 43-46.
Hicks C. Hennessy D (1999) Qulity in Post-Basic Nurse
Education: the need for evidence-based provision. Journal of Nursing Management, 7: 215-224.
Hunt J. Towards Evidence Based Practice. Nursing
Manegement 4 (2):14-17.
Kathuira OK (2003) Evidence Based Nursing Practice.Nursing
Journal of İndia,94(11): 251-254.
Kitson A (2002) Recognising Relationships: Reflections on
Evidence-Based Practice. Nursing İnguiry,9(3):179-183.
Kocaman G (2003) Hemşirelikte Kanıta Dayalı Uygulama.
Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi,5(2): 61-68.
Nahcivan, NÖ Hemşirelik Araştırmalarını Uygulamada
Kullanımında Adımlar ve Stratejiler. I. Uluslararası & V. Ulusal Hemşirelik Eğitim Kongresi, Kongre Kitabı, 47-54.
Pape TM (2003) Evidence-Based Nursing Practice: To İnfinity
and Beyond. The Journal of Continuing Education in Nursing, 34(4) 154-163.
Sackett DL, Rosenberg, WMC, Gray J. Haynes RB. Richardson, WS (1996) Evidence-Based Medicine : What it is
and what it isn’t. British Medical Journal,312: 71-72.
Selim P. Bashford C, Grossman C (2001) Evidence-Based
Practice:tap water cleasing of leg ulsers in the community. Journal of Clinical Nursing,10:372-377.
Upton DJ (1999) How can we achieve evidence-based
practice if we have a theory-practice gap in nursing today. Journal of Advanced Nursing,29 :549-557.
Tompson C (2003) Clinical Experience as Evidence in
Evidence-Based Practice. . Journal of Advanced Nursing, 43(3):230-235.
Towler J (2001) İnfluencing Clinical Practice: Evidence-Based
Wound Care. British Journal of Nursing, 10(11):44-56.
Yin King Lee L (2003) Evidence-Based Practice in Hong Kong:
İssues and İmplications in its Establishment. Journal of Clinical Nursing,12(5):618-626.
Zeitz K. McCutcheon H (2003) Evidence-Based Practice: to
be or not to be, this is the question!. İnternational Journal of Nursing Practice,9(5):272-279.
