Özet
Amaç: Tiroid nodüllerinin ultrasonografi (USG) bulgular›n›n malign nodüllerin ay›rt edilmesinde-ki yerinin araflt›r›lmas›.
Gereç ve Yöntem: Tiroid nodülü olan ve ince i¤-ne aspirasyon biyopsisi istemiyle klini¤imize gön-derilen olgular çal›flmaya dahil edildi. Sonografik olarak, nodüller yap› (solid ya da mikst), ekojeni-te (hipoekoik, izoekoik ya da hiperekoik), s›n›r (düzgün ya da düzensiz), periferik halo varl›¤›, mikrokalsifikasyon varl›¤› ve nodülün vaskülari-zasyonu (internal ya da periferik) aç›s›ndan de-¤erlendirildi. Sitoloji sonuçlar›na göre benign ve malign gruplar aras›nda nodüllerin sonografik özellikleri karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Yafllar› 19 ile 70 aras›nda (ortalama: 45) de¤iflen 80 olgu çal›flmaya dahil edildi. Olgu-lar›n % 75’inin (n=60) ‹‹AB sonucu benign, % 7,5’i (n=6) malign ve % 17,5’i (n=14) yetersiz ma-teryal olarak rapor edildi. ‹‹AB sonucu yetersiz olan olgular istatistiksel analiz yap›l›rken hesap-lama d›fl› b›rak›ld›. ‹‹AB sonucu malign ve benign olan gruplar aras›nda nodül iç yap›s›, ekojenite-si, periferik halo varl›¤›, konturlar, mikrokalsifi-kasyon varl›¤› ve Doppler US kanlanmas› aras›n-da istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanma-d› (p>0,05).
Sonuç: Malignitenin ay›rt edilmesi aç›s›ndan ti-roid nodüllerinin noninvazif olarak de¤erlendiril-mesinde yayg›n olarak kullan›lan USG kriterleri, malign ve benign gruplar aras›nda anlaml› farkl›-l›k göstermemifltir. Halen malignitenin saptana-bilmesi için güvenilir tek bir sonografik bulgu bu-lunmamaktad›r. fiüpheli sonografik bulgular›n bir nodülde kombinasyonlar halinde bulunmas›n›n malignitenin tahmin edilmesinde daha duyarl› olup olmad›¤› genifl serilerde araflt›r›lmal›d›r. Anahtar Kelimeler: Tiroid, nodül, malignite, ul-trasonografi, biyopsi.
The comparison of ultrasound findings in thyroid nodules according to the results of fi-ne fi-needle aspiration biopsy
Abstract
Purpose: To investigate the role of ultrasonog-raphic findings of thyroid nodules in discriminati-on of malignant nodules.
Materials and Methods: Patients, who have a thyroid nodule and were referred to our depart-ment for fine needle aspiration biopsy, were inc-luded into the study. Sonographically, nodules were evaluated in terms of texture (solid or mi-xed), echogenity (hypoechoic, isoechoic or hype-rechoic), margins (irregular or smooth), presence
T‹RO‹D NODÜLLER‹NDE ULTRASONOGRAF‹K BULGULARIN
‹NCE ‹⁄NE ASP‹RASYON B‹YOPS‹S‹ SONUÇLARINA GÖRE
KARfiILAfiTIRILMASI
Hakan TOR1, Asl›han SEM‹Z OYSU1, Yaflar BÜKTE1, Tufan ENG‹N1, Burcu KAYA TUNA1
1. Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyoloji Klini¤i, Ümraniye, ‹stanbul. Y
of a peripheral halo, presence of microcalcificati-ons, and vascularization of the nodule (periphe-ral or internal). According to the cytological re-sults, sonographic features of the nodules were compared between benign and malignant gro-ups.
Results: Eighty patients whose ages ranged between 19 and 70 (mean: 45) were included in-to the study. FNAB results were reported as be-nign in 75% (n=60), malignant in 7.5% (n=6) and insufficient material in 17.5% (n=14) of the ca-ses. Cases with an insufficient result of FNAB were excluded from the statistical analysis. The-re was no statistically significant diffeThe-rence in texture of the nodules, echogenity of the nodu-les, presence of a peripheral halo, margins of the nodüle, presence of microcalcifications, and Doppler US vascularization in benign and malig-nant nodules (p>0,05).
Conclusion: US criteria commonly used for no-ninvasive evaluation of thyroid nodules for discri-mination of malignancy, showed no significant difference between malignant and benign gro-ups. Currently, there is no single reliable sonog-raphic finding for determination of malignancy. Whether a combination of suspicious sonograp-hic findings in a nodule could be more sensitive in prediction of malignancy, should be investiga-ted in larger series.
Keywords: Thyroid, nodule, malignancy, ultra-sound, biopsy.
Girifl
Ultrasonografi (USG) kullan›m›n›n yayg›nlaflma-s› ile asemptomatik hastalarda saptanan tiroid nodülü say›s› günden güne artmaktad›r 1,2.
Tiro-id bezinin nodüler hastal›¤› ülkemizde yayg›n olarak görülmekte olup, çeflitli bölgelerde yap›lan çal›flmalarda nodüler guatr prevalans› %62’ye varan oranlarda bildirilmektedir3,4. Tiroid
nodülle-rinin de¤erlendirilmesinde, benign ve malign ay-r›m›n›n yap›lmas› önemlidir 5. Tiroid kanseri
po-pülasyonda % 1 oran›nda görülmekte olup, en-dokrin sistem maligniteleri içerisinde en s›k görü-lenidir6. Erken saptanarak tedavi edildi¤inde iyi
diferansiye tiroid kanserinin prognozu oldukça
yüz güldürücüdür6,7.
Malign ve benign tiroid nodüllerinin ay›rt edilme-sinde, ince i¤ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB) ucuz, güvenilir ve emniyetli bir yöntem olarak kabul görmektedir8. Ancak, hangi nodüllere ‹‹AB
yap›l-mas› gerekti¤i tart›flmal› bir konudur. ‹‹AB için nodül seçiminde oldu¤u kadar, ‹‹AB’nin yetersiz materyal ve yalanc› negatiflik oranlar› nedeniyle de malignite aç›s›ndan flüpheli sonografik bulgu-lar›n belirlenmesi önem kazanmaktad›r5,9.
Çal›flmam›zda tiroid nodüllerinin çeflitli USG özelliklerini ‹‹AB sonuçlar›na göre malign ve be-nign gruplar aras›nda karfl›laflt›rarak, USG’nin malign nodüllerin tan›nmas›nda yeri olup olmad›-¤›n› araflt›rmay› amaçlad›k.
Gereç ve Yöntem
Tiroid nodülü nedeniyle ‹‹AB istemiyle klini¤imize baflvuran olgular prospektif olarak çal›flmaya da-hil edildi. USG ile saptanan nodülü pür kistik olan olgular çal›flma d›fl›nda b›rak›ld›. Hastanemiz etik kurulundan çal›flma ile ilgili izin al›nd› ve tüm olgular bilgilendirilerek yaz›l› onam al›nd›. Çal›flmaya al›nan tüm hastalara ‹‹AB ifllemi ön-cesinde 7,5 MHz lineer prob kullan›larak USG in-celemesi (Aplio XG, Toshiba, Tokyo, Japonya) yap›ld›. ‹fllem öncesinde ‹‹AB yap›lacak nodülle-rin yap›s› (solid ya da mikst), ekojenitesi (hipo-ekoik, izoekoik ya da hiperekoik), kontur özelli¤i (düzgün ya da düzensiz), periferik halo varl›¤›, mikrokalsifikasyon varl›¤› ve Doppler ile nodülün kanlanma özelli¤i (internal ya da periferik) de¤er-lendirildi ve tan›mlanan özellikler kaydedildi. ‹‹AB iflleminde hasta supin pozisyonda iken, omuz alt›na yerlefltirilen bir yast›k ile bafl› hafif hi-perekstansiyona getirildi. Ciltte girifl yap›lacak bölgeye %10 lidokain ile sprey anestezi uygulan-d›. Cilt önce povidon iyodür ve sonra alkol ile ›s-lat›lm›fl gazl› bez ile silinerek temizlendi. Aspiras-yon, 22 ve 21 G i¤neler ve 10-20 cc enjektörler kullan›larak gerçeklefltirildi. Aspirasyon esnas›n-da i¤nenin ucunun nodül içerisinde oldu¤u so-nografik olarak takip edilerek, ileri geri hareket-lerle negatif bas›nç uyguland›. ‹fllem yap›lan böl-geye birkaç dakika bas›nç uygulanarak hemos-taz sa¤land›. Elde edilen materyaller patologlar
taraf›ndan yayma ve hücre blo¤u fleklinde haz›r-lanarak incelendi.
‹‹AB sitoloji sonuçlar› benign, malign ve yetersiz materyal olarak 3 gruba ayr›ld›. Sitolojik de¤er-lendirme sonucu yetersiz gelen örneklemeler is-tatistik de¤erlendirmeye al›nmad›. Sitoloji sonu-cu malign gelen hastalara operasyon önerildi. Si-toloji sonucu benign olanlar takibe al›nd›. Elde edilen bu sitolojik sonuçlar ile US bulgular› karfl›-laflt›r›ld›. Sitoloji sonucu yetersiz olan olgular is-tatistiksel analize dahil edilmedi.
‹statistiksel analizler için NCSS (Number Crunc-her Statistical System) 2007& PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Soft-ware (Utah, USA) program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (ortalama, standart sapma, frekans, oran) yan›s›ra niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lma-s›nda Ki Kare veya Fisher’s Exact testi kullan›ld›. Anlaml›l›k p<0,05 düzeyinde de¤erlendirildi. Bulgular
19-70 yafllar› aras›nda (ortalama yafl: 45) olan, 13’ü erkek, 67’si kad›n olmak üzere toplam 80 olgu çal›flmaya dahil edildi. ‹‹AB ifllemleri
sonra-s›nda hematom, vasküler yaralanma, rekürren sinir paralizisi ve pnömotoraks gi-bi komplikasyonlar izlenme-di.
Olgular›n % 75’inin (n=60) ‹‹AB sonucu benign, % 7,5’i (n=6) malign ve % 17,5’i (n=14) yetersiz materyal ola-rak rapor edildi. Ultrasonog-rafik de¤erlendirmede, no-düllerin 43’ü solid, 37’si ise mikst (kistik ve solid alanlar içeren) yap›da iken, normal tiroid parankimine göre 18 nodül hiperekoik, 34 nodül izoekoik ve 28 nodül hipo-ekoik görünümdeydi. Perife-rik hipoekoik halo 43 nodül-de, mikrokalsifikasyon 33 nodülde mevcuttu. Nodülle-rin 55’i düzgün s›n›rl›, 25’i düzensiz s›n›rl›yd›. Doppler US ile kanlanma özelliklerine göre 29 nodülde periferik, 51 nodülde ise internal vas-külarizasyon saptand›. Nodüllerin ultrasonogra-fi bulgular›n›n da¤›l›m› tablo-1’de özetlenmifltir. Sitoloji ile nodülü malign ç›kan olgular›n tümü (n=6) kad›n hasta idi. Bunlar›n 5’i papiller karsi-nom, 1’i foliküler karsinom idi. Malign nodüllerin 4’ü solid, 2’si mikst iç yap›da iken, malign nodül-lerin 4’ü hipoekoik, 1’i hiperekoik ve 1’i de izo-ekoik özellikte idi. Periferik halo, mikrokalsifi-kasyon ve kontur düzensizli¤i malign nodüllerin yar›s›nda (n=3) görülürken, Doppler USG ile in-ternal vaskülarizasyon 5 nodülde ve periferik vaskülarizasyon 1 nodülde saptand›.
‹‹AB sonucu yetersiz olan 14 olgu karfl›laflt›rma-lar yap›l›rken hesaplama d›fl› b›rak›ld›. ‹‹AB so-nucu malign ve benign olan gruplar aras›nda nodül iç yap›s›, ekojenitesi, halo varl›¤›, kontur özelli¤i, mikrokalsifikasyon varl›¤› ve Doppler US kanlanma özellikleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmam›flt›r (p>0,05). Nodüllerin ultrasonografik bulgular›na ve ‹‹AB sonuçlar›na göre da¤›l›mlar› Tablo-2’de özetlenmifltir.
Tart›flma
Yüksek rezolüsyonlu USG cihazla-r›n›n kullan›m›yla palpabl olmayan tiroid nodüllerinin saptanmas›nda art›fl meydana gelmifltir7. USG ile
genel popülasyonda saptanan tiro-id nodülleri %70’lere varan oranda bildirilirken, USG eflli¤inde yap›lan biyopsilerde bunlar›n %5-15’i ma-lignite tan›s› almaktad›r7,10. Bu
ne-denle, tiroid malignitelerinin henüz erken dönemde iken saptanarak tedavi edilebilmesi, benign nodül-lerde ise gereksiz cerrahi müdaha-leden kaç›n›lmas› için güvenilir tan› kriterlerine ihtiyaç vard›r. Klinik bul-gular güvenilir olmay›p, yafl ve cin-siyet malignite göstergesi olarak çal›flmalarda de¤iflken sonuçlar vermektedir7,10. Yine, fizik
muaye-ne bulgular›n›n malignite ile ba¤-lant›s› olmad›¤› gösterilmifltir11.
USG’nin duyarl›l›¤›, derin yerleflim-li veya küçük boyutlu olmas› nede-niyle palpe edilemeyen nodüllerin saptanmas›nda çok yüksektir an-cak saptanan nodüllere nas›l yak-lafl›lmas› gerekti¤i ve hangi nodül-lere ‹‹AB yap›lmas› gerekti¤i tart›fl-mal›d›r5. Tiroiddeki toplam nodül
say›s› (soliter ya da multinodüler ti-roid hastal›¤›) ile malignite aras›n-da iliflki bulunmad›¤› yönünde bul-gular vard›r5,10,12. Tiroid bezinde
dominant nodül varl›¤› ve 1 cm’den büyük nodül varl›¤› gibi parametre-ler de malignite ile do¤rudan iliflkili bulunmam›flt›r13. Genel bir
yakla-fl›m olarak, boyutu 10-15 mm’den büyük olan no-düllerin ço¤una biyopsi yap›lmas› kabul görmek-tedir10. Ancak, tiroid kanserinin öngörülmesinde
nodül boyutunu tek kriter olarak kullanman›n çok güvenilir olmad›¤› ve subsantimetrik nodüllerde kanser insidans›n›n büyük nodüllere eflit, hatta daha fazla oldu¤unu bildiren çal›flmalar mevcut-tur5,14. Bunun nedeninin, subsantimetrik
nodül-lerde biyopsi karar›n›n sonografik kriterlere daya-narak verilmesi oldu¤u ve sonografik malignite ölçütlerinin nodül boyutuna göre daha duyarl› olabilece¤i düflünülmektedir7. fiüpheli sonografik
kriterlerinin tan›mlanmas›, ‹‹AB için nodül seçimi-nin yan›s›ra, ‹‹AB’seçimi-nin yüksek yalanc› negatiflik ve yetersiz materyal oranlar› nedeniyle cerrahi kara-r› verilmesinde de rol oynayabilir. Bir çal›flmada,
‹‹AB sonucu papiller karsinom aç›s›ndan flüpheli olan ancak USG ile benign bulgular› olan nodül-lerde, eksizyon sonras›nda malignite saptanma oran›n›n yaklafl›k %26 oldu¤u ve cerrahi planla-mas›nda ‹‹AB ve USG bulgular›n›n birbirini ta-mamlay›c› olarak de¤erlendirilmesi gerekti¤i ileri sürülmüfltür9.
Tiroid nodüllerinin de¤erlendirilmesinde öne ç›-kan sonografik malignite ölçütleri, mikrokalsifi-kasyon varl›¤›, solid iç yap›, kontur düzensizli¤i, hipoekojenite ve ön-arka çap›n›n transvers çapa göre daha fazla olmas›d›r15,16. Nodüllerin ultraso-nografik özellikleri ile malignite aras›nda iliflki araflt›r›ld›¤›nda literatürde farkl› sonuçlar mev-cuttur. Çeflitli çal›flmalarda nodülün solid ya da kistik iç yap›s› ile malignite aras›nda iliflki bulun-mad›¤› gibi, solid nodüllerde daha fazla maligni-te saptand›¤› bilgisi genel kabul görmekmaligni-te- görmekte-dir10,13,17,18. Nodül hipoekojenitesi papiller
kan-serlerde yüksek oranda izlenirken (%72), folikü-ler kanserfolikü-lerde daha az (%35) bildirilmifl olup, fo-liküler neoplazilerin önemli bir k›sm› izoekoik-tir19,20. Bizim çal›flmam›zda da, nodülün iç yap›s›
ve ekojenitesi benign ve malign gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k göstermemek-teydi (p>0.05). Komplet periferik halo yoklu¤u ve internal vaskülarizasyon da literatürde çeflitli ça-l›flmalarda, malignite ile iliflkili olabilecek bulgular olarak öne sürülmüfltür13,17. Yine, literatürde
ma-lignite ölçütü olarak yayg›n kabul gören mikrokal-sifikasyon varl›¤› ve kontur düzensizli¤i de bizim serimizde iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k gös-termemekteydi10,13. Bunun nedeninin, serimizde
malign olgular›n say›s›n›n az olmas› olabilece¤i-ni düflünmekteyiz. fiengöz ve ark. da, bizim bul-gular›m›zla paralel olarak, nodülün iç yap›s›, eko-jenitesi, kontur özelli¤i gibi USG özellikleri ile ma-lignite aras›nda anlaml› iliflki saptamam›flt›r21.
Multinodüler guatrl› olgularda, dominant nodüller ve dominant olmayan ancak ultrasonografik ola-rak flüpheli malignite ölçütü bulunan nodüller aras›nda da malignite oranlar› aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r19.
Sonuç olarak, çal›flmam›zda malignite aç›s›ndan tiroid nodüllerinin noninvazif olarak de¤erlendiril-mesinde yayg›n olarak kullan›lan USG kriterleri,
malign ve benign gruplar aras›nda anlaml› farkl›-l›k göstermemifltir. Halen malignitenin saptana-bilmesi için güvenilir tek bir sonografik kriter bu-lunmamaktad›r. USG’de malignite ölçütü olarak öne sürülen kriterlerin nodüllerde tek tek de¤er-lendirilmesi yerine, birden fazla bulgunun birara-da olmas›n›n malignite flüphesi aç›s›nbirara-dan birara-daha duyarl› olup olmad›¤›n›n genifl serilerde araflt›r›l-mas› gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD. Thyroid inciden-talomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Arch In-tern Med. 1994;154:1838-40.
2. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J, Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a random adult population. Radiology. 1991;181:683-7.
3. Emral R, Bafltemir M, Güllü S, Erdo¤an G. Thyroid consequ-ences of the Chernobyl nuclear power station accident on the Turkish population. Eur J Endocrinol. 2003;148:497-503. 4. Akarsu E, Akçay G, Capo¤lu I, Unüvar N. Iodine deficiency and goiter prevalence of the adult population in Erzurum. Acta Medica (Hradec Kralove). 2005;48:39-42.
5. Kim DL, Song KH, Kim SK. High prevalence of carcinoma in ultrasonography-guided fine needle aspiration cytology of thyro-id nodules. Endocr J. 2008;55:135-42.
6. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S. Cancer. 1998;83:2638-48.
7. Bo YH, Ahn HY, Lee YH, et al. Malignancy rate in sonograp-hically suspicious thyroid nodules of less than a centimeter in si-ze does not decrease with decreasing sisi-ze. J Korean Med Sci. 2011;26:237-42.
8. Ca-i XJ, ValCa-iyaparambath N, NCa-ixon P, Waghorn A, GCa-iles T, HellCa-iwell T. Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology in the diag-nosis and management of thyroid nodules. Cytopathology. 2006;17:251-6.
9. Kwak JY, Kim EK, Kim MJ, et al. The role of ultrasound in thyroid nodules with a cytology reading of “suspicious for papil-lary thyroid carcinoma”. Thyroid. 2008;18:517-22.
10. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ul-trasound consensus conference statement. UlUl-trasound Q. 2006;22:231-8.
11. Hasanefendioglu Bayrak A, Özel A, Peker K. Tiroid nodülle-rinde endikasyonlara göre ince i¤ne aspirasyon biyopsisi sonuç-lar›. Dicle T›p Dergisi. 2007;34:42-47.
12. Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-gui-ded fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf). 2004;60:21-8. 13. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1941-6.
14. Shimura H, Haraguchi K, Hiejima Y, et al. Distinct diagnostic criteria for ultrasonographic examination of papillary thyroid car-cinoma: a multicenter study. Thyroid. 2005;15:251-8.
15. Koike E, Noguchi S, Yamashita H, et al. Ultrasonographic characteristics of thyroid nodules: prediction of malignancy. Arch Surg. 2001;136:334-7.
16. Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic crite-ria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpal-pable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:687-91.
17. Kovacevic DO, Skurla MS. Sonographic diagnosis of thyro-id nodules: correlation with the results of sonographically guthyro-ided fine-needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound. 2007;35:63-7. 18. Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for malignancy
of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria: the ne-ed for biopsy. J Ultrasound Mne-ed. 2004;23:1455-64.
19. Yazgan Ö, Beflir FH, Ayd›n Y, Yazgan S, Erkan ME, Yaz›c› B, Büyükkaya R, Önbafl Ö. Ötiroid multinodüler guatrl› olgular›n si-toloji ve histopasi-toloji sonuçlar›: Ultrasonografi özellikleri ile kar-fl›laflt›r›lmas›. Dicle T›p Dergisi. 2012;39:201-206.
20. Jeh SK, Jung SL, Kim BS, Lee YS. Evaluating the degree of conformity of papillary carcinoma and follicular carcinoma to the reported ultrasonographic findings of malignant thyroid tumor. Korean J Radiol. 2007;8:192-7.
21. fiengöz T, Çubuk R, Kaya H, Ar›bal E. Tiroid nodüllerinde ul-trason rehberli¤inde ince i¤ne aspirasyon biyopsisi. Düzce T›p Fak Dergisi. 2009;11:26-32.
