VERTEBROBAZĐLER SĐSTEM YETMEZLĐĞĐ
KLĐNĐK ÖN TANILI HASTALARDA KAROTĐS
VE VERTEBROBAZĐLER DAMAR
SĐSTEMLERĐNĐN MORFOLOJĐK VE
HEMODĐNAMĐK ÖZELLĐKLERĐNĐN
RENKLĐ DOPPLER USG VE MULTĐDEDEKTÖR
BT YÖNTEMLERĐ ĐLE DEĞERLENDĐRĐLMESĐ
UZMANLIK TEZĐ
Dr. Emine Mine BAŞARAN
TEZ YÖNETĐCĐSĐ : Prof. Dr. Aşur UYAR TEZ DANIŞMANI : Yrd. Doç. Dr. Yaşar BÜKTE
ĐÇĐNDEKĐLER
ĐÇĐNDEKĐLER ...I ÖNSÖZ ...II Teşekkür... IV Kısaltmalar Listesi ... V Şekil listesi ... VI Resim Listesi...VII Tablo Listesi... VIIIGĐRĐŞ ve AMAÇ ... 1
Genel Bilgiler: ... 1
DOPPLER ULTRASONOGRAFĐ YÖNTEMĐ ... 29
KAROTĐS DAMAR SĐSTEMĐ VE DOPPLER UYGULANIMI... 34
VERTEBRAL ARTER SĐSTEMĐ VE DOPPLER KULLANIMI... 40
BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ ANJĐOGRAFĐ (BTA)... 42
GEREÇ VE YÖNTEM ... 61 BULGULAR ... 72 TARTIŞMA SONUÇ... 84 ÖZET... 92 SUMMARY ... 94 KAYNAKLAR ... 96
ÖNSÖZ
Vertebrobaziler sistem (VBS) beyin sapı, omurilik, serebellum ve serebrumun arka bölümlerinin beslenmesini sağlayan önemli bir yapıdır. Tüm damarlarda olduğu gibi VBS'de de birçok patoloji, anomali ve varyasyon gözlenir. Etkili bir tanı ve tadavi için bu bölge anatomisinin ve tanı yöntemlerinin iyi bilinmesi gerekir.
Vertebrobaziler yetmezlik, kulak burun boğaz ve nöroloji hekimlerinin sık karşılaştıkları, semptomları hasta açısından çok rahatsız edici ve korkutucu olabilen bir sendromdur. Ayrıca zengin semptomatolojisi ve değişik klinik tablolarla seyretmesi, teşhis ve tedavide kısmi zorluklar meydana getirmektedir. Vertigo şikayeti ile başvuran hastalarda bu nedenle mutlaka akılda tutulması gerekir. Serebrovasküler hastalıklar içerisinde önemli bir yere sahip olan bu sendrom, vertebrobaziller arteryel sistemin intrinsik ve ekstrinsik bir takım faktörlerce fonksiyonlarının engellenerek, posterior serebral sirkülasyonda kalıcı ya da intermittent yetmezlik oluşması sonucunda meydana gelir.
1911 yılında Margburg, sifiliz endarteritine bağlı baziler arter tıkanıklığını tanımlamıştır. Đlk kez 1914 yılında Hunt "cerebral intermittent claudication" terimini kullanırken 1955 yılında ise Millikan ve Siekert vertebrobaziller yetmezlik terimini kullanmışlardır (1).
Vertebrobaziller iskemiye yol açan nedenleri üç ana başlıkta inceleyebiliriz: • Đntravasküler nedenler
• Vasküler nedenler • Ekstravasküler nedenler
Vertebral arter sistemleri dışında karotis arter sistemlerinin boyun parçalarında oluşan arterioskleroz ve buradan kopan emboliler beyin infarktının ve çeşitli klinik bulguların en sık nedenleri arasındadır. Aterosklerotik stenoz en sık vertebral arter başlangıcında gelişir. Đnmelerin 2/3'si ekstrakranyal karotis arterlerde gelişmiş aterosklerotik plakların komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır (2-3). Ateroskleroza bağlı serebrovasküler patolojiler dünyada ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer alması nedeniyle beyin ve ilgili yapıların arteryel beslenmesi, "karotis sisteminin" ve "vertebrobaziler sistemin" (VBS) varyasyon ve patolojilerinin doğru
bir şekilde ortaya konması hastaya en fazla yarar sağlayacak tedavinin planlanabilmesi için şarttır.
Kateter anjiyografi, karotis arter sistemi ve vertebrobaziler sistemin değerlendirilmesinde "altın standart;" yöntem olmakla birlikte invazif yüksek maliyet ve morbiditesi nedeniyle tarama yöntemi olmaktan uzaktır. Son yıllarda tarama yöntemi olarak daha çok Doppler Ultrasonografı (Doppler US), Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA), Magnetik Rezonans Anjiyografı (MRA) gibi noninvazif yöntemler seçilmektedir. Multidedektör Bilgisayarlı Tomografi (MDBT) sistemlerinin gelişimi özellikle BT anjiyografı alanında çığır açmış olup yeni sistemle arkus aortadan itibaren intrakranyal segment dâhil tüm karotis ve vertebral sistem saniyeler içinde arteriyel fazda görüntülenebilmektedir. Ayrıca plakların morfolojisi de değerlendirilebilmektedir. Yeni sistemle, BTA, bilinen eski tuzak ve artefaktların çoğunun üstesinden gelmektedir. Bu noninvazif teknikler gerek tek başlarına gerekse birbirlerini tamamlayıcı olarak kullanıldıklarında karotis ve vertebral arter sistemlerinin değerlendirilmesinde radyoloğa ve cerraha yararlı bilgiler vermekte olup gereksiz anjiyografılerin büyük bir kısmını önleyebilmektedir. Ancak kateter anjiyografi, bilinen üstünlükleri dolayısıyla günümüzde halen referans inceleme yöntemi olmayı sürdürmektedir.
Bu çalışmada, vertebrobaziler sistem yetmezliği semptomatolojisi ve kliniği bulunan KBB ve nörolojik muayene ile hastanın başka bir sistem etyolojisi olmadığı tespit edilen ve bu nedenle multidedektör BT anjiografi çekilen hastalara Doppler USG değerlendirilme yapılarak bu iki noninvazif yöntemin sensivite ve spesifite değerlerinin araştırılması ve sonuçların karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Teşekkür
Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve beceri edinmemde, ilgi ve yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen, büyük bir sabırla yetişmemi sağlayan ve tez çalışmamda bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım sayın ana bilim dalı başkanımız Prof. Dr. Aslan Bilici, tez yöneticim ve tez danışmanım çok değerli saygıdeğer hocalarım Prof. Dr. Aşur Uyar ve Yrd. Doç Dr. Yaşar Bükte’ye sonsuz teşekkür ve saygılarımı sunarım. Đhtisasım süresince değerli bilgilerinden yararlanmaya çalıştığım bölümümüzün öğretim üyelerinden Doç. Dr. Hasan Nazaroğlu’na teşekkür ederim.
Her türlü desteğiyle bu çalışmanın ortaya çıkmasında büyük emeği olan Ziya Gökalp Eğitim Fak. Biyoloji A.B.D öğretim üyelerinden Prof. Dr. Hasan Akbayın hocama teşekkür ederim.
Gece gündüz benimle hastanede kalıp bıkmadan bana moral veren ve tezimin yazımı sırasında yardımcı olan sevgili eşim Bülent Başaran’a her zaman yanımda olduğu için ve beni dualarından eksik etmeyen sevgili aileme teşekkür ederim.
Yardımlarından ve sonsuz desteklerinden dolayı kıymetli arkadaşlarım Dr. Rojbin Ceylan Tekin’e, Dr. Tuba Cezlan Miroğlu’na ayrıca Fiziksel Tıp ve Reh. A.B.D öğretim görevlilerinden sayın hocamız Remzi Çevik ve aynı bölümde görevli araştırma görevlisi Dr. Figen Ceylan Çevik’e çok teşekkür ediyorum.
Ayrıca rotasyonlarımda bana emeği geçen fakültemizin diğer bölümlerindeki değerli hocalarıma teşekkür etmeyi bir borç bilirim.
Kısaltmalar Listesi
a. :arteria
ICA :arteria carotis interna CCA :arteria carotis comminis ECA :arteria carotis externa PCA :arteria cerebri posterior BA :arteria basilaris
VA :arteria vertebralis For :foramen
n. :nervus Nuc. :nucleus
PCA :arteria cerebri posterior
PICA :arteria inferior posterior cerebelli SCA :arteria cerebelli superior
VBS :vertebrobaziler sistem VBB :vertebrobaziler bileşke AKA :Ana karotis arter ĐKA :Đnternal karotis arter EKA :Eksternal karotis arter PW :Pulsed wave CW :continious wave RI :rezistivite indeksi PI :pulsatilite indeksi US :ultrasonografi BT :bilgisayarlı tomografi CT :computer tomography
BTA :Bilgisayarlı tomografi anjiografi CPR :curved multiplanar reformatlar
Şekil listesi
Şekil 1: Beyinin arteryel beslenmesini sağlayan karotis sistemi ve
vertebrobaziler sistem……… .4 Şekil 2: A. basilaris’in ve dallarının görünümü……….5 Şekil 3: A. Vertebralis’in V1 segmenti ile ilgili olarak
tanımlanmış kıvrımlılık durumları ………...9 Şekil 4 Vertebrobaziler Sistemin şematize edilmiş şekli………...11 Şekil 5: Karotis ve vertebral arterlerin şematik görünümleri ………….…….12 Şekil 6: Arkus aorta varyasyonları………..…….13 Şekil 7: Boynun sağ tarafında A. Carotis Eksterna ve dalları………..………17 Şekil 8: A. Carotis Externa ve dalları ile ilgili tanımlanan
üç farklı durum………...……….18 Şekil 9: A. karotis interna ile ilgili tanımlanan seyir varyasyonları ………...25 Şekil 10: A. vertebralis ve Doppler uygulaması ………37 Şekil 11: (A-C). Karotis stenozu ………...…54 Şekil 12: Olguların dekadlara göre dağılımı……….…..61
Resim Listesi
Resim 1: A.carotis communis için ölçüm yapılan yer...64
Resim 2: A. Carotis interna ve a. Carotis externa için ölçüm yapılan yer………...65
Resim 3: A. Vertebralis için ölçüm yapılan yer...65
Resim 4: A carotis communis için normal doppler görüntüsü ve spektrum eğrisi……….………….68
Resim 5: A. Carotis interna için normal doppler görüntüsü ve spektrum eğrisi...68
Resim 6: A. Carotis externa için normal doppler görüntüsü ve spektrum eğrisi...69
Resim7: A. Vertebralis için normal doppler görüntüsü...69
Resim 8: Sol CCA gri skala US incelemede kalsifiye plak, intimal düzensizlik ve intimo-medial kalınlaşma...70
Resim 9: Sol ECA color doppler incelemede kalsifiye atherom plağı...70
Resim 10: Multidedektör BTMIP ve MPR görüntüde hipoplazik VA………..73
Resim 11: Multidedektör BT MIP imajda VA’in trunkus brakiosefalikusdan orijin aldığı izlenmekte………..75
Resim 12: Multidedektör BT volume rendered imaj………..75
Resim 13:Multislice BT MIP imajda bilateral CCA ve ICA ‘da düzensizlik ve tortüozite ve her iki VA çıkış lokalizasyonunda tortüozite….76 Resim14: Multislice BT MIP imajlarda VA’de tortüozite, halkalanma ve dirseklenme……….………77
Resim 15: BT sagittal ve axial MIP imajda kalsifiye plaklar……….81
Resim 16: Multislice BT koronal MPR inceleme……….….82
Resim 17: Multislice BT volume rendered görüntüleme………...82
Resim 18: B-mode USG karotis incelemede CCA’da intimal kalınlaşma………….83
Tablo Listesi
Tablo 1: A. vertebralis için tarif edilen orijin varyasyonları……….10 Tablo 2: A. karotis interna ve a. karotis externanın özellikleri özetlenmiştir…36 Tablo 3: Bluth ve arkadaşlarının Doppler spektrum analizi………..39 Tablo 4: Morfolojik değişiklikler………..40 Tablo 5 : Multidedektör BTA incelemesinde kullanılan parametreler………...67 Tablo 6: Hastaların sağ tarafları için tüm damarlarda
ortalama değerler ve standart sapmaları………..78 Tablo 7: Hastaların sol tarafları için tüm damarlarda
ortalama değerler ve standart sapmaları………..78 Tablo 8: Bayanlarda sağ tarafları için tüm damarlarda
elde edilen ortalama değerler ve standart sapmaları………...79 Tablo 9: Bayanlarda sol tarafları için tüm damarlarda
elde edilen ortalama değerler ve standart sapmaları………...79 Tablo 10: Erkeklerde sol tarafları için tüm damarlarda elde
edilen ortalama değerler ve standart sapmaları………..80 Tablo 11: Erkeklerde sağ tarafları için tüm damarlarda
elde edilen ortalama değerler ve standart sapmaları………...80 Tablo 12: USG ve BT Bulguları………..81
GĐRĐŞ ve AMAÇ
Genel Bilgiler:
Beyin ve ilgili yapıların arteryel beslenmesi; kökenlerini arcus aorta'dan alan, iki a. carotis interna (ICA) ve iki a. vertebralis (VA) olmak üzere başlıca dört arteryel kök tarafından sağlanır. Bu arterler beynin ön kısmında, anterior sirkülasyon adı verilen "karotis sistemini", arka kısmında ise posterior sirkülasyon denilen "vertebrobaziler sistemi" (VBS) oluştururlar (1,2) (Şekil1 ve 2) .
A.Vertebralis:
A.subclavia'nın ilk ve en kalın dalı olup, boyun kökünün derininden ve arterin arka üst tarafından çıkar. Herbir VA, 7. hariç olmak üzere tüm boyun omurlarının C1-6 vertebraların for. transversarium'larından ilerleyerek yukarıya doğru çıkar. Daha sonra atlas'ın massa lateralis'inin etrafından dolanarak "S" şeklinde sifon oluşturur ve dura mater ile arachnoidea mater'i delerek for. magnum'dan kranial boşluğa girer. Dura mater'i deldikten sonra VA'nın intrakranial parçası başlar. Burada kısa bir seyirden sonra karşı tarafın vertebral arteri ile orta hatta genellikle pontomeduller seviyede birleşerek a.basillaris'i oluşturur (3).
CA'lar ile birlikte circulus arteriosus cerebri'yi (Willis poligonu) şekillendirerek beynin arteryel beslenmesini sağlarlar. VA'lar (intrakranial bölümleri), BA ve dalları hepsi birlikte VBS'yi oluştururlar. VBS; medulla spinalis, beyin sapı, serebellum ile serebrumun temporal lobun alt, oksipital lobun dış ve medial yüzünün beslenmesini sağlayan bir yapıdır. Bu sistemin derine giden dalları ise talamus'un arka kısmı ve radiatio optica'nın bir bölümünü besler (3).
BA, pons önündeki sulcus basilaris'te ilerler ve üst seviyede terminal dalları olan a. cerebri posterior'ları (PCA) vererek sonlanır (3,4).
VA'nın intrakranial parçası meningeal yapıları (aa. meningei) medulla spinalis'in büyük bir kısmını (a. spinalis anterior-ASA ve aa. spinales posteriores) beyin sapı ile serebellumun alt bölümlerinin (a. inferior posterior cerebelli -PICA ve rr. medullares anteriores ve posteriores) beslenmesine katkıda bulunur (4). VA'nın
başlangıç kısmından itibaren for. transversiumlar'a kadar olan kısım V 1 (pars prevertebralis), for. transversium'lar içinde yer alan servikal parça V2 (pars transversaria-cervicalis), segmenti olarak adlandırılır. Atlas'ın for. transversarium'unun çıkışından foramen magnum'un anterolateral bölümünde dura mater'i delerek subaraknoid aralığa girene kadar olan parçası V3 (pars atlantica) segmenti adını alır. Subaraknoid aralığa girdikten sonra V 4 (pars intracranialis) segmenti öne-yukarı yönelerek bulbus ön yüzünde karşı taraftan gelen VA ile birleşerek BA'yi oluşturur. Beyine, VA'nın sadece pars intracranialis'in den dallar gider (5,6). Kısaca özetliyecek olursak;
V A'in geçtiği kompartmanlara göre 4 ayrı anatomik segmenti tanımlanmıştır: V1: Subklavian arterden çıkıp C6 vertebra transvers proçesine girene kadar olan segment,
V2: Servikal transvers proçesler içindeki segment (C6-C2),
V3: C2 transvers proçesi ile kafa tabanı arasındaki ekstrakranyal segment, V4: Đntrakranyal segment.
A. Vertebralis'in Đntrakranial Bölümünden Ayrılan Dallar;
1- Rami Meningei: For. magnum seviyesinde VA’ dan ayrılan ince dallar olup, fossa cranii posterior'da kemik ve periosteum arasında dallarına ayrılır. Arasında seyrettiği kemik ve periosteum ile falx cerebelli'yi besler (4).
2- A. Spinalis Posterior: Medulla oblongata'nın yan taraflarında VA veya PICA'dan ayrılır. Radix posterior'un ön tarafında olmak üzere sağlı-sollu bir çift arter olarak aşağı inerken for. intervertebrale'lerden canalis vertebralis'e giren spinal dalların katılmasıyla takviye edilir ve medulla spinalis'in sonuna kadar uzanır. Bunlar süreklilik gösteren damarlar değildir. Ancak içlerinde kanın ters yöne de akabildiği küçük arterlerin anastomoz zincirlerini oluştururlar A. spinalis posterior aracılığıyla beslenen ana yapılar; funiculus posterior'lar ve cornu posterior'lardır (4 ).
3- A. Spinalis Anterior (ASA): VA'nın sonlanma yeri yakınından ayrılan ince sağlı sollu iki daldır. Đki tarafın damarı medulla oblongata'nın ön tarafında aşağı inerken oliva hizasında (foramen magnum seviyesinde) birbirleriyle birleşerek tek damar
şekline dönüşür. Medulla spinalis'in ön tarafında aşağı inerken for. intervertebrale'lerden canalis vertebralis'e giren spinal dalların katılmasıyla kalınlaşır. Fissura mediana anterior boyunca pia mater spinalis içinde ilerleyen ASA, filum terminale boyunca da uzanır. Medulla spinalis'in lumbosakral segmentleri seviyesinde arkaya dönerek a. spinalis posterior ile birleşir. ASA yakın aralarla sulkokomissüral ve sirkumferansiyal dallar verir. Yaklaşık 200 sulkokomissüral dal horizontal olarak fissura mediana anterior boyunca ilerler ve her iki tarafta commisura anterior'un önünde dağılarak tüm gri cevheri ve çevresindeki beyaz cevheri, funiculus anterior'ları da içine alacak şekilde besler. Sirkumferansiyel dallar a. spinalis posteriorün dalları gibi anastomoz yaparak anterior arteryel vazokoronayı oluştururlar. Anterior vazokoronanın dalları funiculus anterolateralis ve funiculus lateralis, tractus piramidalis lateralis çoğunu içine alacak şekilde besler (4,5,6). 4- A. Đnferior Posterior Cerebelli (PICA): VA'nın en kalın dalıdır. Medulla oblongata'nın arka tarafından geçerek n. vagus ile n. accessorius'un kökleri arasına girer. Pedunculus cerebellaris inferiorün ön tarafından geçerek serebellumun alt yüzüne gelir. Burada dallarına ayrılarak serebellumun alt yüzü ile çekirdeklerini besler. Ayrıca bulbus ile dördüncü ventriküldeki plexus choroideus'a dallar gönderir. Nadiren PICA'lar, a. spinalis posterior'un orjini olabilirler (4).
5- R. Choroideus Ventriculi Quarti: Dördüncü ventriküldeki plexus choroideus'a giden ince bir daldır.
6- R. Tonsillae Cerebelli: Serebellar tonsile giden ince bir daldır.
7- Rami Medullares Anteriores / Posteriores: Birçok küçük dalcık şeklinde bulbusu besler (4).
V A çapları genelde farklılıklar göstermekte, geniş olan arter dominant vertebral arter olarak adlandırılmaktadır. Popülâsyonun %42'sinde sol vertebral arter, %32'sinde sağ vertebral arter simetriğinden geniştir (6).
Şekil 1: Beyinin arteryel beslenmesini sağlayan anterior (karotis sistemi) ve posterior (vertebrobaziler sistem) sirkülâsyonu gösteren bir resim (7)
Arteria Basillaris (BA):
BA, her iki taraf VA'ların bulbus'un üst sınınnda pontomeduller bileşke hizasında birleşmesiyle oluşur ve pons'un ön tarafındaki sulcus basilaris içinde uzanır. BA, pons'un üst kenar seviyesinde terminal dalları olan a. cerebri posterior'ları (PCA) vererek sonlanır (5,6) (Şekil 2).
BA, beyin sapı boyunca beyin sapının ön orta bölümünü sulayan kısa perforan dallar ile beyin sapını çevreleyen kısa ve uzun sirkumferansiyal dallar verir. BA'dan ayrılan uzun sirkumferansiyal arterler; AICA ve SCA adını alır (5).
Şekil 2: A. basilaris’in ve dallarının görünümü (7) A. Basillaris'in Dalları:
1- A. Đnferior Anterior Cerebelli (AICA): Arkaya ve dış tarafa doğru uzanarak serebellumun ön ve alt kısmını besler. Bir kısım dalları da bulbus ve pons'a gider. Pons'un alt bölümü düzeyinde BA'dan çıktıktan sonra anteralateral bir seyirle ilerleyen AICA, serebellumun ön-alt bölümünü, nucleus (nuc.) facialis, nuc. vestibulares, nuc. tr. spinalis, n. trigemini, nuclei cochleares, tr. spinothalamicus, pedunculi cerebellares inferior ve medius'u besler. Ayrıca a. labyrinthi %85 oranında AICA'dan çıkar (5).
2- A. Labyrinthi: BA'nın ortalarından ayrılan ve iç kulağı besleyen ince uzun bir arterdir. Sıklıkla (%85) AICA'dan da ayrılabilir. N. facialis ve n. vestibulocochlearis ile birlikte meatus acusticus internus'a girer. Burada dallanarak a. cochlearis communis ve a. vestibularis anterior'u verir (4,7).
3- Aa. Pontis: VA'nın her iki tarafından dik açı ile ayrılan birçok ince dal olup, pons ve komşu beyin bölümlerini besler. BA, ponsun iki tarafına paramediyan ve uzun sirkumferensiyel dallar verir. BA'nın rostral kısmından çıkan paramediyan dallar fossa interpedincularis'in tabanına girer ve hem pons bazisinin en üst kısmında orta hattın iki yanını besler, hem de fossa interpedincularis' in bitiminde rostral for. caecum'dan aşağı inerek pons tegmentumunun üst yarısının paramedian kısımlarını besler. Buna benzer tarzda, BA'nın VA'ların birleştiği kaudal kısmından çıkan
paramedian dallar da kaudal ponsun bazisinin etrafını dolanır ve for. caecum'a, yani piramislerin arasındaki fıssura medialis longitudinalis'in rostraldeki ucuna girer. Bu dallar ponsun kaudal yarısının tegmentumunun paramediyan kısımlarını kanlandırır. Kısa ve uzun sirkumferensiyel dal çiftleri, bazis ve tegmentumun lateral üçte ikisini besler (4,7).
4- A. Superior Cerebelli (SCA): SCA, terminal dallarına ayrılmadan hemen önce BA’dan çıkar. N. trigeminus ile n. oculomotorius arasından geçen SCA, pedunculus cerebri etrafından dönerek serebellumun üst yüzeyini besler. Ayrıca pons, colliculus inferior, pons'un üst bölümünün tegmentumu, epifiz ve velum medullare superior'u besler. SCA, serebelluma giderken rostral pontoserebellar fıssür içinde pontomezensefalik bileşkeyi izler. Birkaç kıvrım yaptıktan sonra serebellumun rostral kenarında fissürden çıkar. Fissür içinde rostral tegmentun pontis' i geçerken pedunculus cerebellaris superior' a giden dallar verir. Diğer küçük dalları colliculus inferiorları ve alt mezensefalonun tegmentumunun dorsolateral kısmıdır (5).
SCA, dört segmente bölünerek incelenir:
1- Anterior ponto mezensefalik segment, 2- Lateral ponto mezensefalik segment, 3- Serebellomezensefalik segment ve 4- Kortikal segment (27).
5- A. Cerebri Posterior (PCA): PCA, pons'un üst kenarı düzeyinde (veya dorsum sellae'nin tepesi yanında) BA'in bifurkasyonundan çıkan terminal dallardır. Bifurkasyondan 1cm sonra PcoA (posterior communican arter) ile birleşir. Yolu boyunca 3 bölüme ayrılır. Bu bölümler anatomik olarak pars precommunicalis, pars postcommunicalis ve pars terminalis (corticalis) şeklindedir. Klinik olarak ise pedunkuler (PI), ambient (P2) ve quadrigeminal (P3) segment olarak incelenir (5). BA'nın son dalı olan bu arter, SCA'dan daha kalındır ve ikisi arasından n. oculomotorius geçer. SCA'ya paralel olarak dışa doğru uzanırken, ICA'dan gelen AcoP (a. communicans posterior) ile birleşir. Mezensefalon etrafında dolanarak oksipital lobun alt yüzüne gelir. Burada verdiği rr. corticalis'leri, temporal lobun alt-dış ve iç yüzlerini, ayrıca oksipital lobun alt-dış ve iç yüzlerini besler. R. centralis adı verilen dalları, beyin dokusuna girerek talamusun bir kısmı ile nuc. lentiformis,
mezensefalon, pineal bez ve corpus geniculatum mediale'yi besler. R. choroidea'lar lateral ventrikülün cornu temporale'sine girer ve buradaki plexus choroideus'da dağılır. Aynı zamanda üçüncü ventriküldeki plexus choroideus'da dağılır (4). Mezensefalon yanında kortikal dalları temporal lobun alt yüzü ile oksipital lobu (vizual korteks, V-korteks) besler. Kortikal dallarının oklüzyonunda, kontralateral homonim hemianopsi ortaya çıkar. Dominant hemisfer (genellikle sol) tutulmuşsa buna ilaveten okuma ve yazma sorunları da görülür (5,6).
Vertebrobaziler Bileşke (VBB)
VBB yapılan kadavra çalışmalarına %20 bulbopontinus seviyesinde, %67’sinde aşağısında, %12’sinde yukarısında bulunmuştur (8).
Circulus Arteriosus (Willus Poligonu):
Beynin tabanında (fossa interpeduncularis) infundibulum ile chiasma opticum etrafında oluşan bir damar halkasıdır. Bu halka internal karotid arter ile vertebrobaziler sistem arasındaki anastomozlarla oluşur. Bu halkayı a. communicans anterior, a. cerebri anterior, ICA, AcoP, PCA ve tam arka orta kısımda da BA oluşturur. Bu damar halkası ICA veya VA'dan gelen kanın beynin çeşitli bölümlerine eşit basınç ile dağılmasını sağlar. Circulus arteriosus'dan ayrılarak beyne giden kortikal ve santral dallar da vardır (5,9) (Şekil 3).
Önemli Bölgeleri Besleyen Damarlar
-Bulbus'u VA, ASA, a. spinalis posterior, PICA ve BA besler. -Pons'u BA, SCA, AICA ve PICA besler.
-Mesencephalon'u PCA, SCA ve BA besler. -Cerebellum'u SCA, AICA ve PICA besler. -Thalamus'u başlıca AcoP, BA ve PCA besler (4).
Cerrahi açıdan, a. vertebralis'in seyri kıvrımlar göstersin ya da göstermesin beyne ulaşması nedeniyle önemli bir konuma sahiptir. Klasik anatomi kitaplarında anlatılanlar arterin kıvrımlı olmadığı durumlardır ve cerrahi uygulamalar açısından özellikle önemli olan V1 segmenti ile ilgili detaylı bilgiler yeteri kadar yoktur. V1 segmenti, pretransvers veya prevertebral segment olarak da bilinen ve damarın a,
subclavia'dan orijin aldığı noktadan, kendisine ait foramen transversarium'a giriş yerine kadar olan bölümdür. Cerrahi girişimlerde, anjiografı uygulamalarında ve tüm noninvaziv uygulamalarda bu segmentin izlediği yolun detaylarının bilinmesi önem taşır. Bu açıdan a. vertebralis'in; a, subclavia'dan orjin aldığı kesin noktayı belirlemek önemlidir. Hauke, bu damar için kıvrımlı olan üç ayrı yolu ayırt etmiştir (10).
1-) S veya C harfi şeklinde uzamalar, 2-) Bükülme ,
3-) Dirseklenme; damarın lümenini daraltan farkedilir kıvrımlardır.
Çalışma sonucunda, a. vertebralis orijin varyasyonlarının yakın ilişkili olduğu iki durum saptanmıştır (11).
1-) a. subclavia çevresindeki orijin noktasının kesin lokalizasyonu (anterior, posterior, superior ve inferior lokalizasyonları),
2-) V1 segmentinde damarın gidiş yolu (kıvrımlı veya düz oluşu). Yaşları 59-82 arasında değişen kişiler ile yapılan bir çalışmada, incelenen damarların % 52,8 oranında orijinden foramen transversarium'a giriş noktasına kadar düz bir gidiş izlediği % 47,2 sinin ise kıvrımlar yaptığı saptanmıştır. Daha sonra ana geometrik kıvrımlılık planına bağlı olarak kıvrılma gösteren yapılar için % 42,5 transvers, % 30 sagittal ve % 27,5 frontal planda kıvrımlılıktan bahsedilmiştir (11). Değişik metodlar kullanılarak toplam 402 adet a. vertebralis'in incelendiği bir başka çalışmada da bu durumla ilgili olarak farklı oranlar bildirilmiştir (12). Damarların 86’ sı Doppler metodu kullanılarak, 95’i arcus aortae anjiografileri üzerinde 181’ i hasta ve70’ i anatomik preperat üzerinde incelenmiş ve % 44,9 transvers, %33.7 sagittal ve % 21,4 frontal planda görülen kıvrımlılıktan söz edilmiştir. Kıvrımlılık halleri ile ilgili görüntüler şekil 3’ de verilmiştir.
Şekil 3: A. Vertebralis’in V1 segmenti ile ilgili olarak tanımlanmış kıvrımlılık durumları (11)
Anjiografı yöntemi kullanılarak yapılan bir başka çalışmada ise V1 segmenti için % 44 düz seyir % 35 oranında ise kıvrımlı seyir saptanmıştır. Kıvrımlı olma halinin, % 36 transvers, % 46 sagittal ve % 18 frontal planda olduğu tespit edilmiştir. A. vertebralis'de % 6 oranında hipoplazi tespit edilmiştir. Bu segment ile ilgili olarak, kıvrımlı olan damar ile kıvrımlı olmayan damar arasında uzunluklar açısından önemli bir farklılık gözlenmemiştir. Arterlerin ölçülen uzunluklarının; kıvrımlı veya kıvrımlı olmadığı durumlar için değişmemesi şaşırtıcı olarak yorumlanmıştır (13). Bir çalışmada kıvrımlı damarların ortalama uzunluğu sağda 42,5 mm ve solda 45,9 mm olarak ölçülmüştür (9). Bu damarlar düzgün olarak ölçüldüğünde değerler 41,6 ve 45,9 mm olarak bulunmuştur. Damarların uzunlukları ile çapları arasındaki ilişki belirlenmeye çalışılmış, kıvrımlı damar örneklerinin kesit yüzeyleri, kıvrımlı olmayanlardan daha büyük bulunmuştur. Truncus thyrocervicalis, a. vertebralis'in orijin bölgesini gösteren araştırmalarda önemli bir referans noktası olarak kabul edilmiş ve arter orijini ile truncus arasındaki uzaklık sağda ortalama 6,8 mm (1-4) ve solda 8,2 mm (2-9) olarak ölçülmüştür.
A. vertebralis'in orijin varyasyonları çok sayıda araştırmacı tarafından tanımlanmıştır (Tablo 1) (12,13). Damarın anatomik ve morfolojik varyasyonlarının bilinmesi baş ve boyun bölgesi ile ilgili tanı ve cerrahi müdahalelerde önemlidir (12). Damarın foramen transversarium'a giriş yüksekliği ile ilgili olarak birbirine yakın oranlar bildirilmektedir. Đncelenen bir seride, giriş yüksekliği olguların % 90'nında altıncı boyun omuru üzerinde tespit edilmiştir (11). Krayenbühl ve Yaşargil bu
durum için % 87,5 lik bir oran bildirmiştir . C4 seviyesinden. giriş için % 0,5, C5 için % 6,6 ve C7 için % 5,4’lik oranlar tespit edilmiştir (10). Bir başka çalışmada sağ taraf ve sol taraf için ayrı ayrı inceleme yapılmış ve C4 için % 0,5, C5 için % 4,9, C6 için % 91,5 ve C7 için ise % 3,1'lik oranlar bildirilmiştir (13,15).
Şekil 4 :Vertebrobaziler Sistemin şematize edilmiş şekli (Kaynak 5’den modifiye edilmiştir.)
1.Trunkus brakiosefalikus 2.A.subklavia dekstra 3.A. karotis kommunis dekstra
4.A. vertebralis dekstra
5.A.karotis interna 6.A.karotis eksterna 7.A.karotis kommunis sinistra
8.A. subklavia sinistra 9.A. vertebralia sinistra
Ana Karotis Arter:
Beynin kanlanmasından sorumlu olan serebral arterler, simpatik sinirlerden çok az; kandaki kimyasal değişimlerden ise belirgin şekilde etkilenmeleri ile farklılık yaratırlar (14). Beynin beslenmesini sağlayan serebral arterlerin kaynağı olan arcus aortae, manubrium sterni'nin sağ yarısının arkasında, sağ ikinci sternokostal eklemin üst kenarı seviyesinden başlar, arkaya ve sola doğru uzanarak; dördüncü göğüs omurunun alt kenarı hizasında ve sol ikinci kıkırdak kaburganın sternum'a tutunduğu yerde sonlanır ( 14,15).
Arcus aortae ve dalları ile ilgili olarak tanımlanmış farklı durumlar mevcuttur. Arkus aorta ve dallarının gelişimsel anomalileri sık rastlanmayan patolojiler olmakla birlikte, farklı radyolojik yöntemlerle elde edilen bulguların değişkenliği ile radyoloji ve anatomi pratiğinde önem kazanır. Sıklıkla fallot tetralojisi ve ventriküler septal defekt gibi kardiyak patolojiler ile birliktelikgösterir (şekil6).
Şekil 6: Arkus aorta varyasyonları A. En sık izlenen durum, B. Tanımlanan farklı durumlar (1-trunkus brakiosefalikus, 2-a.subklavia dextra, 3-a. vertebralis dextra, 4-a karotis communis dextra, 5-a.karotis kommunis sinistra, 6-a. vertebralis sinistra,
Sağ ve sol tarafın AKA’ leri uzunluk ve orijin bakımından farklıdır. Embriyolojik olarak 4. aortik arkların farklı gelişimi asimetrik karotis arter orijinlerinden sorumludur (16). Sağ AKA, brakiosefalik trunkusun dalı olup, sağ sternoklaviküler eklemin arkasında başlar ve sadece boyunda uzanır. Sol AKA ise arkus aortanın ikinci dalı olup arkusun en yüksek kısmından ayrılır ve önce göğüs boşluğunda, daha sonra da boyunda uzanır. Sol tarafın arteri arkustan direkt olarak ayrıldığından sağ tarafın arterinden daha uzundur ve göğüsteki bölümü brakiosefalik trunkusun arka ve biraz da sol tarafında yer alır (16). Sağ AKA uzunluğu ortalama 9,4 cm, sol AKA uzunluğu ortalama 13,4-14,4 cm’ dir (15,16).
Her iki tarafta AKA, sternoklaviküler eklemin arka tarafından tiroid kartilajının üst kenarına kadar boynun yan tarafında uzanır. Tiroid kartilajının üst kenarı seviyesinde terminal dalları olan eksternal karotis arter (EKA) ve internal karotis arter (ĐKA)'e ayrılırlar. Boynun alt kısmında birbirine yakın olan her iki tarafın arteri, yukarı doğru çıktıkça birbirinden uzaklaşır. Đki arter arasında aşağıda trakea, yukarıda ise tiroid bezi, larinks ve farinks bulunur. AKA 'in lateralinde internal jugular ven, ikisi arasında ve arka tarafta oluşan olukta da vagus siniri (10. sinir) bulunur. Bu üç yapı boynun derin fasyasından ayrılan ve "vagina carotica" karotis kılıfı denilen bir kılıfla sarılmıştır. Bu yapıların tümüne birden boynun damar-sinir paketi denir (16). Kılıf içinde AKA, internal juguler venin medialinde, vagus sinirinin anteromedialindedir. Servikal sempatik zincir kılıfın posteromedial duvarına yerleşmiştir. Boyun tabanında AKA; sternokleidomastoid, sternohyoid ve sternotiroid kasların derininde, 4-6. servikal vertebra transvers proseslerinin önündedir. AKA'lerin üst kısmı yüzeyel olarak bulunur ve sadece deri, yüzeyel fasya, platisma, derin fasya ve sternokleidomastoid kasın medial kenarı tarafından örtülmüştür. Sternokleidomastoid kası biraz arka tarafa çekildiğinde AKA, “trigonum caroticum” denilen üçgen içinde görülebilir. Karotis üçgenini posteriorden sternokleidomastoid kası, superiorden stylohyoid kas ve digastrik kasın posterior karnı, inferiorden de omohyoid kasın superior kısmı sınırlar. AKA genellikle boyunda dal vermez. Fakat bazen superior tiroidal arter veya superior tiroidal arterin larengeal dalı, assendan farengeal arter, inferior tirodial arter ve çok seyrek olarak da vertebral arterler AKA’den ayrılabilir (16,17).
AKA'in bağlanması durumunda her iki tarafın EKA ve ĐKA'nin kafa içinde ve dışındaki anastomozları sayesinde kollateral dolaşım sağlanabilir. Ayrıca bağlanan arterin yukarıda kalan dalları ile subklavian arterin dalları arasındaki anastomozlar da katkıda bulunur. Kafa dışındaki önemli anastomoz superior tiroidal arter ile inferior tiroidal arter arasında, ayrıca derin servikal arter ile oksipital arterin desenden dalı arasında oluşur. Kafa içindeki önemli bir anastomoz da oftalmik arterin (ĐKA’in dalı) ile fasial arter ve maksiller arter (EKA’in dalları) arasında periorbital ve anguler arterler aracılığı ile oluşan anastomozdur. Vertebral arterlerin dalları kafa içinde ĐKA ‘in dalları ile anastomoz yapar (16).
Đnsanların %70-83,3’ünde arcus aortae'dan ilk ayrılan damar, truncus brachiocephalicus'dur (17,18). Daha sonra a. carotis communis sinistra ve a. subclavia sinistra ayrılır. Bu ana görünümün dışında tespit edilen farklı durumlar görülme sıklıklarına göre; truncus brachiocephalicus ve a. Carotis communis sinistra'nın ortak kökle çıkması (% 10,9-13), a. Carotis communis sinistra'nın truncus brachiocephalicus dextra'dan ayrılması (% 9), a. vertebralis sinistra'nın, a. carotis communis sinistra ve a. subclavia sinistra arasında olmak üzere doğrudan arcus aortae'dan ayrılması (% 3-4,3), truncus brachioeephalicus ile a. carotis communis sinistra'nın çıkışlarının birbirine yakın ve a. vertebralis sinistra çıkışının ayrı olması (% 0,6), bifurcatio carotici'nin daha aşağı seviyede, çıkışa yakın pozisyonda olması (% 0,2), a. A. subklavia dextra'nın aberran olarak aortae'dan çıkması (% 0,2)’ dir.
Eksternal karotis arter :
Eksternal karotis arter, tiroid kartilajının üst kenarı seviyesinde başlar ve yukarı çıkarken biraz öne ve sonra da arkaya uzanarak mandibula boynunun arkasındaki retromandibuler fossaya gelir. Burada maksiller arter ve superfisial temporal arter olmak üzere iki uç dalına ayrılır. Boyunda her verdiği daldan sonra kalınlığı azalır. Başlangıç kısmı a. carotis interna’nın anteromedialinde olmak üzere, trigonum caroticum’da yüzeysel olarak bulunur; daha sonra a. carotis interna’ yı dıştan çaprazlar. A. carotis externa, trigonum caroticum’ da deri, yüzeysel fascia, platysma, n. facialis’ in r. colli’si plexus cervicalis’in n. transversus colli’si arasında oluşan sinir kavsi, derin fascia ve m. sternocleidomastoideus’un ön kenarı tarafından örtülür ve ĐKA'in de medial ve anteriorunda yer alır. ĐKA yaklaşık %90 oranında
EKA' in posteriorunda yer alır (17,18). Çocuklarda yüz iskeletinin küçük olması nedeniyle EKA, ĐKA' den daha incedir, fakat erişkinlerde yüz iskeletinin gelişmesi nedeniyle hemen hemen birbirine eşittir.
EKA'in dalları: 1. a. thyroidea superior, 2. a. pharyngea ascendens, 3. a. lingualis, 4. a.facialis, 5. a.occipitalis, 6. a. auricularis posterior, 7. a. temporalis superficialis, 8. a. Maxillaris.
Damarın topoğrafik özelliklerine göre yapılan bir başka sınıflamada ise ayrılan damarın yüzeyel ya da derin olması ön planda tutulmuştur.
1. Anterior dallar a. Thyroidea superior, a. lingualis,
a. facialis, a. maxillaris.
2. Posterior dallar a. Pharyngea ascendens, a. auricularis posterior, a. occipitalis.
Şekil 7: Boynun sağ tarafında A. Carotis Eksterna ve dalları (7) A. carotis externa ve dalları ile ilgili olarak tanımlanan farklı durumlar mevcuttur (şekil 7).
Şekil 8: A. Carotis Externa ve dalları ile ilgili tanımlanan üç farklı durum (7) Normal koşullar altında beyin parankiminin kanlanmasında rolü olmayan a. carotis externa, a. carotis interna ve a. vertebralis patolojilerinde kollateral oluşturan dalları nedeniyle önem kazanır. Bu dallar içinde en önemlisi a. maxillaris’dir. Ayrıca a. carotis interna’nın dalı olan a. opthalmica ile bağlantılı olanlar ve a. occipitalis ile a. vertebralis’in müsküler dalları arasında mevcut olan anastomozlar da bu durumda önemlidir.
Đnternal karotis arter
:Đnternal karotis arter, aynı taraf beyin hemisferinin büyük bir kısmını, göz ve yardımcı oluşumlarını, alnın ön kısmını ve burun boşluğunun da bir bölümünü besler. Başlangıç yerinde EKA'in lateralinde bulunur. Superiora çıktıkça önce posteriorunda, daha sonra da medialinde yer alır. Tiroid kartilajın üst kenarı hizaşında AKA'in uç dalı olarak başlar. Đlk üç servikal vertebranın transvers proseslerinin anterioründe vertikal olarak başlar. Đlk üç servikal vertebranın transvers proseslerinin anterioründe vertical olarak kafa tabanına gelir. Burada karotis kanalına girdikten sonra 90 derecelik bir açı ile anteriora ve mediale doğru yön değiştirir (16) .
Kafa boşluğu içerisindeki ilk bölümü sinus cavernosus içinde bulunur ve sinüs cavernosus'un tavanını yapan duramater yaprağını delmeden önce tipik S harfi şeklindeki kıvrılmasını yapar. Substantia perforata anterior'un altında iki uç dalı olan a. cerebri anterior ve a. cerebri media'yı verir. Damarın seyri kısaca, boyunda vertikal olarak yukarıya, canalis caroticus içerisinde öne ve mediale doğru horizontal yönde kıvrımlaşma, foramen lacerum 'un üst yüzünde yukarı doğru yön değiştirme, sinus cavernosus içerisinde horizontal planda öne, processus clinoideus anterior'ün medialinde olacak şekilde vertikal olarak üste uzanma ve son kısmında arkaya ve yukarı doğru dirsek yapar şekildedir.
ĐKA segmentlerinin sınıflaması için birçok sistem önerilmiştir. Bu konu üzerinde henüz bir konsensus olmamasına rağmen Bouthillier ve ark.'nın sınıflandırması pratik olması, yeni anatomik bilgileri kapsaması ve kan akım yönüne göre bir skala içermesi nedeni ile önerilmektedir (19). Bu yeni sınıflandırma ĐKA segmentlerini komşu oldukları yapılara ve geçtikleri kompartmanlara göre ayırır. Buna göre 7 ayrı anatomik segment tanımlanmıştır: C1 -servikal, C2-petröz, C3-laserum, C4-kavernöz, C-5-klinoid, C6-oftalmik, C7-kommunikan (19).
-Pars cervicalis, bifurcatio carotici' den itibaren ilk üç boyun omurunun transvers çıkıntısının önünde olmak üzere canalis caroticus'a kadar uzanan parçadır. Trigonum caroticum içerisinde bulunan başlangıç kısmı, son derece yüzeysel olup; kısmen m. sternocleidomastoideus tarafından örtülmüş olarak, a. carotis externa'nın arka dış tarafında bulunur. C1 segmenti primer olarak fetal 3. aortik arktan kaynaklanmaktadır.
-Pars petrosa, os temporale'nin pars petrosa parçasında, canalis caroticus içerisinde bulunan kısımdır. Damar canalis caroticus'da, kanalın seyrine uygun olarak önce kısa bir mesafe yukarıya, daha sonra da öne ve içe doğru uzanır. Kanaldan çıkarken tekrar yukarıya doğru yön değiştirir ve lingula sphenoidalis ile corpus ossis sphenoidalis arasından geçerek, kafa boşluğuna girer. Damarın bu bölümü ile orta kulak boşluğu arasında sadece ince bir kemik lamel bulunur.
-Pars cavernosa, sınus cavernosus içerisinde bulunur ve üzerini sinüs cavernosus'u döşeyen beyin zarları sarar. Endotelium ile sarılı olan arter, önce processus clinoideus posterior'a doğru uzanır, daha sonra os sphenoidale'nin gövdesinin yan tarafında öne doğru ilerler. Processus clinoideus anterior'un medialine kıvrılır. Sinüs cavernosus'un dorsal tavanı boyunca yukarıya doğru uzanarak tavanı oluşturan duramater'i deler ve spatium subarachnoideum'a girer. Lateralinde kranial sinirlerden n. oculomotorius, n. trochlearis, n. maxillaris, n. ophtalmicus ve n. abducens bulunur.
-Pars cerebralis, arterin durameter'i geçen bölümüdür. N. opticus ile n. oculomotorius arasında seyrederek beynin alt yüzündeki substantia perforata anterior'a gelir. Burada terminal dalları olan a. cerebri anterior ile a. cerebri media'yı verir (14,15).
Kısaca özetlemek gerekirse;
-Pars cervikalis, dal vermez.
-Pars petrosa; 1. Aa.caroticotympanicae, 2. A.canalis pterygoidei(vidii).
-Pars cavernosa; 1. Rr. sinııs cavernosi , 2. A. hypophysialis,
3. R. ganglionis trigeminalis, 4. R. meningeus anterior, 5. A. ophtalmica .
-Pars cerebralis; 1. A. cerebri anterior, 2. A. cerebri media ,
3. R. communicans posterior, 4. A. choroidea anterior .
ĐKA, normalde AKA'den C3-C4 veya C4-C5 düzeylerinde ayrılır. AKA'in ilk terminal dalından kalın olanıdır. Bu segment ikiye ayrılarak incelenir: carotid bulbus ve asendan servikal segment (19). Servikal ĐKA'in proksimal kısmı bulbus (sinüs) olup %40 oranında bulunur. Bulbus, ĐKA'in AKA'den ayrışım yerinde hafif bir açıyla belirgin bir fokal dilatasyon oluşturur. Normal bulbus çapı yaklaşık 7.5mm, uzunluğu 1cm olup, AKA çapı 7mm, bulbus distalindeki ĐKA çapı ise 4,7 mm’dir (16,17). Bu yapı kan basıncının ayarlanmasında önemli rol oynar (16).
ĐKA/EKA kan akım oranı ortalama 70/30’dur. Bifurkasyon düzeyindeki ve bulbus içindeki akım dinamikleri karmaşıktır. Fonksiyonel olarak, bulbusta 2 kompartman bulunur; posteriorda yavaş retrograd akım, anteriorda sistolle birlikte hız kazanan akım bulbusun gerisindeki kan akımı laminar akıma dönüşmeden önce helikal pattern izler (16).
Bulbustan itibaren servikal ĐKA, karotis kılıfı içinde kranyuma doğru uzanır. Karotis kılıfı içinde ĐKA, internal juguler ven, lenf nodları (jugulodigastrik), postganglionik sempatik sinirler ve alt kranyal sinirler bulunur. Nazofarinksin superiorunda glossofarengeal sinir (9.sinir) ve hypoglossal sinir (12. sinir) karotis kılıfında yer alırken, vagus siniri tüm uzunluğu boyunca bu kılıfta yer alır. C1 segmenti, ĐKA'in temporal kemiğin petröz parçasındaki karotis kanalına girmesi ile son bulur. Bulbus ve servikal segmentte ĐKA dal vermez (%98) (18,19). Servikal bölümde karotis üçgeni içinde bulunan başlangıç kısmı çok yüzeyeldir. Burada sternokleidomastoid kası ile biraz örtülmüş olarak EKA'in arka-dış tarafında bulunur. Burada deri, yüzeyel fasya, platisma ve derin fasya tarafından örtülmüştür. Arter superiorda parotis bezinin derininde yer alır ve dıştan hypoglossal sinir, digastrik kasın posterior karnı, stylohyoid kas, oksipital arter ve posterior aurikuler arter tarafından çaprazlanır. Daha yukarıda EKA ile aralannda styloglossus ve stylopharyngeus kasları, styloid prosesin uç kısmı, stylohyoid ligament, glossofarengeal sinir ile vagus sinirinin farengeal dalı bulunur.
Posteriorda longus kolli kası, superior servikal ganglion ile bu gangliondan karotis pleksusa giden dallar ve superior larengeal sinir bulunur. Lateralde internal juguler ven ve arka-dış tarafında vagus siniri bulunur. Medialde farenks, superior larengeal sinir ve asendan farengeal arter bulunur (16). Büyük damarların normal çıkış sırası (sırasıyla brakiosefalik trunkus, sol AKA, sol subklavian arter) yaklaşık
2/3 oranında görülür. Bu bölgede birçok varyasyon görülebilir. Arkus aortadan orijin alan büyük damar sayısı 2-6 arasında değişir (17-19).
Sağ AKA, sternoklaviküler eklem hizasında başlaması gerekirken, % 12 oranında daha yukarı bir seviyeden başlayabilir. Arkus aortadan ayrı bir dal olarak veya sol AKA ile birlikte çıkabilir. Sol AKA'in başlama yeri, sağ tarafın arterinden daha fazla varyasyon gösterir (16). Arkus aorta varyasyonlanndan en sık görüleni brakiosefalik trunkus ve sol AKA'in ortak orijinidir (16-19). Bovine konfigürasyonu (Bovine ark.) adı da verilen bu varyasyona %27 oranında (%25-30) rastlanmaktadır. Bu olguların %7'sinde sol AKA ve arkus aorta yerine brakiosefalik trunkusun proksimal bölümünden çıkar (19). Bu gibi durumlarda uç dallarına ayrılma yeri de normal yerinin daha superiorunda, hyoid kemik seviyesinde bulunur. Seyrek olarak da larenksin ortasında veya krikoid kartilajın alt kenarı seviyesinde uç dallarına ayrılır (16). %1-2 oranında, sol AKA ve sol subklavian arter ortak bir orijinle ayrılırlar ve bu durumda bilateral brakiosefalik trunkus izlenir (19).
Sağ AKA ve sağ subklavian arter arkus aortadan ayrı çıkabilir ( 16,19). Çok nadir durumlarda, EKA ve ĐKA arkus aortadan birbirinden bağımsız olarak ayrılabilir, böyle durumlarda anormal seyirli petröz ĐKA gibi anomaliler sıktır (19).
Normal AKA bifurkasyonu tiroid kartilaj hizasındadır (C3-C4 ya da C4-C5, orta C4 seviyesi) (17,19). Bifurkasyon düzeyi C1 vertebra düzeyi kadar yüksek olabildiği gibi Th2 vertebra düzeyi kadar düşük konumlu da olabilir. Bifurkasyon kısa boyunlu kişilerde daha yüksek konumlu iken uzun boyunlu kişiler ve çocuklarda daha düşük konumludur (16). Bifurkasyonsuz karotis arter nadir fakat önemli bir anomali olup diğer vasküler anomalilerle birlikte görülür (19).
Proksimal ĐKA genellikle EKA'in lateralindedir. Medial orijinli ĐKA sık görülen bir varyasyon olup normal karotis anjiogramlarında %8-15 oranında rastlanır. Bu varyasyon sağ tarafta sola göre 3 kat fazla görülür (19). Bu olgularda ĐKA ve EKA lateral projeksiyonda birbirleri üzerine süperpoze olurlar, bu durumda oblik veya anteroposterior projeksiyonla bifurkasyo göıüntülenebilir. Tortuoze, medial çıkışlı ĐKA klinik olarak retrofarengeal pulsatil bir kitle gibi prezente olabilir (19).
Servikal ĐKA'in tortuoz seyirli olması veya "kinking" göstermesi hem gençlerde hem de ileri yaş grubunda sık görülmektedir, ancak genellikle servikal
segment düzgün bir seyir izler. “Coiling” veya ĐKA’de tam “loop” anjiografik serilerde %5-15 oranında görülür. Bu görünümün kısmen gelişimsel olduğu, yaş veya hipertansiyonla ilgisi olmadığı düşünülmektedir (19). ĐKA normalde AKA'den C3-C4 veya C4-C5 düzeylerinde ayrılır. AKA'in ilk terminal dalından kalın olanıdır. Bu segment ikiye ayrılarak incelenir: carotid bulbus ve asendan servikal segment (19).
Servikal ĐKA'in proksimal kısmı bulbus (sinüs) olup %40 oranında bulunur. Bulbus, ĐKA'in AKA'den ayrışım yerinde hafif bir açıyla belirgin bir fokal dilatasyon oluşturur. Normal bulbus çapı yaklaşık 7.5mm, uzunluğu 1cm olup, AKA çapı 7mm, bulbus distalindeki ĐKA çapı ise 4,7 mm’dir (16,19). Bu yapı kan basıncının ayarlanmasında önemli rol oynar (16).
ĐKA/EKA kan akım oranı ortalama 70/30’dur. Bifurkasyon düzeyindeki ve bulbus içindeki akım dinamikleri komplekstir. Fonksiyonel olarak, bulbusta 2 kompartman bulunur; posteriorda yavaş retrograd akım, anteriorda sistolle birlikte hız kazanan akım. Bulbusun gerisindeki kan akımı laminar akıma dönüşmeden önce helikal pattern izler (16).
Bulbustan itibaren servikal ĐKA, karotis kılıfı içinde kranyuma doğru uzanır. Karotis kılıfı içinde ĐKA, internal juguler ven, lenf nodları (jugulodigastrik), postganglionik sempatik sinirler ve alt kranyal sinirler bulunur. Nazofarinksin superiorunda glossofarengeal sinir (9.sinir)ve hypoglossal sinir (12. sinir) karotis kılıfında yer alırken, vagus siniri tüm uzunluğu boyunca bu kılıfta yer alır. C1 segmenti, ĐKA'in temporal kemiğin petröz parçasındaki karotis kanalına girmesi ile son bulur. Bulbus ve servikal segmentte ĐKA dal vermez (%98) (19).
Servikal bölümde karotis üçgeni içinde bulunan başlangıç kısmı çok yüzeyeldir. Burada sternokleidomastoid kası ile biraz örtülmüş olarak EKA'in arka-dış tarafında bulunur. Burada deri, yüzeyel fasya, platisma ve derin fasya tarafından örtülmüştür. Arter superiorda parotis bezinin derininde yer alır ve dıştan hypoglossal sinir, digastrik kasın posterior karnı, stylohyoid kas, oksipital arter ve posterior aurikuler arter tarafından çaprazlanır. Daha yukarıda EKA ile aralannda styloglossus ve stylopharyngeus kasları, styloid prosesin uç kısmı, stylohyoid ligament, glossofarengeal sinir ile vagus sinirinin farengeal dalı bulunur.
Posteriorda longus kolli kası, superior servikal ganglion ile bu gangliondan karotis pleksusa giden dallar ve superior larengeal sinir bulunur. Lateralde internal juguler ven ve arka-dış tarafında vagus siniri bulunur. Medialde farenks, superior larengeal sinir ve asendan farengeal arter bulunur (16).
Büyük damarların normal çıkış sırası (sırasıyla brakiosefalik trunkus, sol AKA, sol subklavian arter) yaklaşık 2/3 oranında görüıür. Bu bölgede birçok varyasyon görülebillir. Arkus aortadan orijin alan büyük damar sayısı 2-6 arasında değişir (19).
Sağ AKA, sternoklaviküler eklem hizasında başlaması gerekirken, % 12 oranında daha yukarı bir seviyeden başlayabilir. Arkus aortadan ayrı bir dal olarak veya sol AKA ile birlikte çıkabilir. Sol AKA'in başlama yeri, sağ tarafın arterinden daha fazla varyasyon gösterir (16). Arkus aorta varyasyonlanndan en sık görüleni brakiosefalik trunkus ve sol AKA'in ortak orijinidir. Bovine konfigürasyonu (Bovine ark.) adı da verilen bu varyasyona %27 oranında (%25-30) rastlanmaktadır. Bu olguların %7'sinde sol AKA ve arkus aorta yerine brakiosefalik trunkusun proksimal bölümünden çıkar (19). Bu gibi durumlarda uç dallarına ayrılma yeri de normal yerinin daha superiorunda, hyoid kemik seviyesinde bulunur. Seyrek olarak da larenksin ortasında veya krikoid kartilajın alt kenarı seviyesinde uç dallarına ayrılır (16). %1-2 oranında, sol AKA ve sol subklavian arter ortak bir orijinle ayrılırlar ve bu durumda bilateral brakiosefalik trunkus izlenir ( 19).
Sağ AKA ve sağ subklavian arter arkus aortadan ayrı çıkabilir. Çok nadir durumlarda, EKA ve ĐKA arkus aortadan birbirinden bağımsız olarak ayrılabilir, böyle durumlarda anormal seyirli petröz ĐKA gibi anomaliler sıktır (19).
Normal AKA bifurkasyonu tiroid kartilaj hizasındadır (C3-C4 ya da C4-C5, orta C4 seviyesi) (19). Bifurkasyon düzeyi C1 vertebra düzeyi kadar yüksek olabildiği gibi Th2 vertebra düzeyi kadar düşük konumlu da olabilir. Bifurkasyon kısa boyunlu kişilerde daha yüksek konumlu iken uzun boyunlu kişiler ve çocuklarda daha düşük konumludur. Bifurkasyonsuz karotis arter nadir fakat önemli bir anomali olup diğer vasküler anomalilerle birlikte görülür (17,19).
Proksimal ĐKA genellikle EKA'in lateralindedir. Medial orijinli ĐKA sık görülen bir varyasyon olup normal karotis anjiogramlarında %8-15 oranında rastlanır. Bu varyasyon sağ tarafta sola göre 3 kat fazla göıülür (17,19). Bu olgularda
ĐKA ve EKA lateral projeksiyonda birbirleri üzerine süperpoze olurlar, bu durumda oblik veya anteroposterior projeksiyonla bifurkasyo göıüntülenebilir. Tortuoze, medial çıkışlı ĐKA klinik olarak retrofarengeal pulsatil bir kitle gibi prezente olabilir (19).
Servikal ĐKA'in tortuoz seyirli olması veya "kinking" göstermesi hem gençlerde hem de ileri yaş grubunda sık görülmektedir, ancak genellikle servikal segment düzgün bir seyir izler (19). “Coiling” veya ĐKA’de tam “loop” anjiografik serilerde %5-15 oranında görülür. Bu görünümün kısmen gelişimsel olduğu, yaş veya hipertansiyonla ilgisi olmadığı düşünülmektedir (16-19).
Bu yüzyılın başında yapılan anatomik çalışmalara göre a. carotis interna’nın boyun bölgesindeki uzunluğu, seyri ve şekli normale göre bazı farklılıklar göstermektedir. Özellikle damarın ekstrakranial bölümü ile ilgili olarak önemli seyir varyasyonları bildirilmiştir (20). Bu varyasyonların derecesi hafif eğim gösteren damardan, aşırı kıvrımlar gösteren damara kadar değişmektedir.Esas olarak üç farklı durum tanımlanmıştır. Tortuosity (düzensizlik, kıvrımlılık), coiling (halkalanma) ve kinking(dirseklenme) (şekil 9).
Şekil 9: A. karotis interna ile ilgili tanımlanan seyir varyasyonları (8)
A.carotis interna'nın seyir özelliği ile ilgili bilinen bu anomaliler için 1960’ lara kadar belirli bir terminoloji kullanılmamıştır. Đlk olarak Wiebel ve Fields tarafından kıvrılma, açılanma ve düzensizlik terimleri ileri sürülmüştür. Tortuosity
damarın S veya C şeklinde uzaması, coiling damarın dairesel yapı kazanmasıyla sonuçlanan uzaması, kinking ise bir veya daha fazla segmentindeki dirseklenmedir. Damarın bu son durumuna eşlik eden patoloji genellikle aterosklerozdur. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda a. carotis. interna'nın bu varyasyonları ile ilgili konulara dikkat çekilmesine rağmen; durumun önemi ve etiyolojisi halen tartışma konusudur. A. carotis interna'nın sıklıkla stenozla ilişkili olarak bir veya daha fazla segmentindeki açılanma veya dirseklenmesi olarak da tanımlanan kinking; uzun yıllardan beri bilinmesine karşılık, klinik önemi tartışmalı olan bir durumdur.
A. carotis interna'nın ilk bölümünün kendi üzerine katlandığı keskin bir açılanma ile karakterizedir ve damarın en sık görülen morfolojik anomalisidir (20,21).
A. carotis interna’nın eğriliği ve dirseklenmesi ile ilgili olarak dört vaka rapor edilmiş; peritonsiller apsenın drenajı veya tonsillektomi sırasında oluşabilecek kanama durumundaki potansiyel tehlike vurgulanmıştır. Vannix ve arkadaşlarının 1977 yılında yayınladıkları raporda bu lezyonun yalnızca anatomik bir özellik olmadığı; klinik ve teknik problemlere yol açan, hatta fatal seyredebilen potansiyel bir zayıflık olduğu ifade edilmiştir (20).
A. carotis interna'nın dirseklenmesi ile serebrovasküler yetmezlik arasındaki ilişki ilk olarak 1951 yılında rapor edilmiştir. A. carotis interna'daki dirseklenmenin nörolojik öneminin ortaya konmasıyla, eğri olan damar m. sternocleidomastoideus'un medial kenarına sütüre edilerek; "anteriopexy" adı verilen bir cerrahi yöntem uygulanmıştır (20). Dirseklenmiş a. carotis internanın ilk direkt cerrahi rezeksiyonu 1956 yılında rapor edilmiş olan başarısız bir girişim olup; 1959 yılında dirseklenmiş a. carotis interna'ya sahip olan üç hastada uç uca anastomoz yöntemi ile a. carotis communis rezeke edilmiş ve sonuç başarılı olmuştur. Aynı yıl ek olarak l0 vaka daha rapor edilmiştir (20). 1987 yılında F. Mascoli ve arkadaşları serebrovasküler yetmezliklerin nedenleri arasında bu morfolojik farklılıkları da tanımlamışlar ve semptomatik hastalarda bu durumların görülme sıklığı ile ilgili olarak % 15- 17 arasında oranlar bildirmişlerdir(21). Bu anomalileri olan hastalara cerrahi düzeltme uygulanabilmekte, ancak hasta seçimleri için belirli kriterler saptanamamaktadır. Cerrahi tedavi özellikle baş rotasyonu ile semptom veren hastalar için tercih edilmektedir. Bu açıdan ameliyatın endike olup olmadığını belirlemede farklı baş
pozisyonlarında bu anomalilerin varlığında noninvaziv olarak hemodinamik belirginliği ölçmek, mantıklı görülmektedir. Karotis arter açılanması için bu değerlendirme okülopletismografi ve oftalmodinamografi yöntemleri ile yapılmaktadır. Okülopletismografi ile, normal pozisyonda veya sağa sola çevrilen başlarda karotis kıvrılmasının hemisferik perfuzyon basıncını düşürebileceği görülmüştür. Karotis'i tıkayan hastalıkların test edilmesinde bu durumdan nadiren söz edilmektedir. Özellikle a. carotis interna'sında halkalanması olan ve belirgin aterosk1erozu olmayan bir hastada testin pozitif olabileceği dikkate alınmalıdır. Bu, kıvrımın hemodinamik olarak belirginliğini ifade eden bir antitedir (20).
Konjenital bir varyasyon olduğu düşünülen karotis halkalanması hakkında çok fazla bilgi olmamasına karşın; konjenital olmayan dirseklenme durumunun ateroskleroz ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Halkalanma sadece yetişkinlerde değil, hipertansiyonu veya aterosklerozu olmayan genç çocuklarda da görülmekte ve varlığında semptomlarda artış eğilimi olduğu dikkati çekmektedir. Özellikle aterosklerozun yokluğunda, bu semptomların emboliden daha sık olarak; hemodinamik bozukluklara bağlı oluştuğu ileri sürülmektedir. Esas olarak ateroskleroz ile ilişkili olan dirseklenme, tekrarlayan geçici iskemik ataklara eşlik edebilir. Serebrovasküler semptomları olan hastalarda plak oluşumu görülmeden a. carotis interna'nın önemli derecede dirseklenmesi cerrahi düzeltmeyi gerektirmektedir. Cerrahi düzeltme, özellikle baş rotasyonu ile semptomların şiddetlendiği durumlar için geçerlidir. Karotis kıvrılmasının varlığında başın normal pozisyonunun en ideal konumda bulunmama olasılığı literatürde ileri sürülmüş ve farklı baş pozisyonlarında hem karotis hem de vertebral arterlerdeki kan akımı çalışılmıştır (20,21). Vertebrobaziler dolaşımdaki kan miktarının baş pozisyonları ile değiştiği bilinmesine rağmen, bu durum karotis dolaşımı açısından daha az belirgindir. Bu konu kadavralarda yapılan deneysel çalışmalarda ortaya konmuş ve bu durum, baş döndürüldüğünde atlas'ın processus transversus'unun kayma hareketi ile ilerlemesi ve a. carotis interna'ya baskı yapması şeklinde açıklanmıştır (20).
A. carotis interna ile ilgili olarak yapılan anatomik ve mikroradyolojik çalışmalarla elde edilen sonuçlar artan yaşla birlikte arterin boyunun uzamasını ve progressif dilatasyonunu destekler yöndedir. Bu durum genellikle yaşa bağlı olarak damar duvarının incelmesiyle açıklanmaktadır (21).
Literatürde a. carotis interna'nın servikal segmentindeki kıvrılmalar ile ilgili tek veya birkaç olguyu içeren yayınlar yanında pek çok olguyu içeren geniş seriler de vardır (20-22). Fakat damarın kıvrımlı olma hali konusunda yapılan çalışmaların büyük bölümü, serebrovaskülar hastalığı olan geriyatrik hastalarda gerçekleştirilen anjiografık incelemelerdir. Gençlerde ve 10 yaşın altındaki çocuklarda çok az çalışma yapılmıştır.
Karotis damar sistemi arteriyel sistemdeki en kompleks bifurkasyona sahiptir ve onu tek yapan birtakım özellikleri vardır. A. carotis communis'in belirli bir dilatasyon yaparak sonlanması ve farklı dirençte vasküler yatağa sahip olan iki uç dalını vermesi bu özelliklerindendir. Bu dallardan, yüzü besleyen a. carotis externa'nın kan akım hızı özelliği, vücuttaki diğer periferik arterlerdekine benzemekte iken; a. carotis interna'daki hız, düşük rezistanslı akım örneği özelliği göstermektedir. Bu da intraserebral sirkülasyona ait düşük vasküler direncin yansımasıdır. A. carotis communis'deki kanın % 80'lik bölümü a. carotis interna aracılığıyla beyine giderken % 20 si a. carotis externa aracılığıyla yüz kasIarına ve deriye gitmektedir(21).
A. vertebralis'ler posterior beyin dolaşımının büyük bölümüne kanlanma sağlar. Karotis arter sistemininin yetersiz kaldığı oklüziv hastalık durumlarında Willis halkası yoluyla beynin diğer bölümlerine kollateral dolaşım verir. A. vertebralis'lerin çok sayıdaki anatomik varyasyonların a. basilaris'i oluşturmak üzere birleştikleri dikkate alındığında; vertebral damar sisteminden kaynaklanan bir hastalığın tanısının konulmasındaki güçlük ortaya çıkar (21). Vertebrobaziler yetmezlik semptomları, karotis sirkülasyon semptomları ile karşılaştırıldığında belirsizlik gösterir, sıklıkla semptom ve lezyonları arasında güvenli bağlantı kurmak zordur. Bunun dışında a. vertebralis ile ilgili lezyonların düzeltilmesinde cerrahiye olan ilgi daha azdır. Tüm bu nedenler dikkate alındığında normal bireylerde beyin kan akımının % 20-30 unu sağlayarak intrakranial hemodinamide önemli rol oynamasına rağmen vertebral damar sistemi ayrıntılı olarak incelenememiştir (20-22).
DOPPLER ULTRASONOGRAFĐ YÖNTEMĐ
Đlk olarak 1842 yılında Cristian Johann Doppler adlıbir fizikçi tarafından, hareket halindeki bir titreşim kaynağından yayılan ses ya da ışık frekansınının, hıza bağlı olarak değiştiği gözlemlenmiştir. Doppler etkisi olarak adlandırılan bu olayın tıp alanında kullanılmaya başlanması, 1942 yılında Callagan ve arkadaşlarının fetal kalp hareketlerini saptaması ve kardiyovasküler araştırmalarda kan akımını değerlendirmeleri ile olmuştur (22). Günümüzde ise, dupleks Doppler ultrasonografı vasküler sistemin incelenmesinde standart noninvaziv inceleme yöntemi olarak yerini almıştır. Yöntemin son on yıldır yaygın kullanımı karotis ve vertebral damar sistemindeki hem morfolojik hem de hemodinamik özelliklerin değerlendirilmesine olanak sağlamıştır.
Doppler ultrasonografınin kesin çizgilerle belirlenen temel fizik kurallarını anlamak, tekniği başarıyla uygulamak için önemlidir. Doppler etkisi; ses kaynağı hareket halinde iken oluştuğu gibi, ses kaynağı sabit, yansıdığı madde hareket halinde olduğunda da oluşmaktadır. Bu olay Doppler frekans kayması olarak bilinmekte, yansıtıcı yüzeyin hareket hızına ve hareketin ses kaynağına yaklaşan ya da uzaklaşan yönde olmasına göre değişmektedir (22). Vücuttaki vasküler yapılar, cilde temas eden transducer'dan yayılan ultrases demeti ile çoğu kez belli bir açı oluşturmaktadır. En iyi gri skala görüntüleri, transducer çalışılan yapıya parelel konumda iken, en iyi Doppler bilgisi ise transducer hareket eden objeye parelel konumda iken elde edilmektedir. Transducer hareketli objeye dik olduğunda akım kaydedilememektedir. Standart dupleks görüntülerde, optimal görüntü ve en iyi Doppler açısı arasında bir uyum sağlanmıştır. Hız ölçümlerinin doğru bir şekilde yapılabilmesi için, transducer demeti ile akım yönü arasındaki açının doğru şekilde ayarlanması gerekmektedir. Dupleks incelemelerde optimal açı 45-60 derece arasıdır. Đnsonasyon açısı ya da Doppler açısı adı verilen bu açının 70'nin üzerinde olması yanlış hız bilgisi ve akım paternlerine yol açmaktadır. Açı 70 derecenin üzerinde ise, giderek daha küçük frekans kaymaları gözlenmekte, hız skalası baskılanmakta ve hız ölçümleri kısmen doğru kısmen yanlış yükselmeler göstermektedir. Renkli Akım Doppler ile bu frekans artımları renk satürasyonunda değişiklikler olarak ortaya çıkmaktadır. Renkli Akım Doppler ile bu tür değişiklikler meydana gelebilir.
Kıvrımlı damarın izlediği doğru yol, gri skala sonografisi ile tek başına daha kolay görülebilir. Kıvrımlı bir damar keskin bir açı yapıyor gibi göründüğünde, renkli akım Doppler ile yanlış hız şifti daha kolay tanımlanabilir, çünkü damarda renk satürasyon değişikliği görülmesine rağmen damar çapında daralma yoktur. Renk damar duvarının dış sınırlarına doğru uzanır. Renkli akım Doppler ile araştırmacının hız skalasını elde etmesini ve doğru hızı belirlemesine izin veren kompanse Doppler açısı kolayca seçilebilmektedir (23).
DOPPLER CĐHAZI TĐPLERĐ
Klinik olarak kullanılan dört tip doppler cihazı bulunmaktadır. 1.Continious Wave Doppler (CW),
2.Pulsed WaveDoppler (PW), 3.Pulse Dupleks Doppler, 4.Renkli Akım Doppler.
Continioııs Wave Doppler
Đki ayrı transducer'a sahiptir. Biri Doppler sinyalini gönderir, diğeri alıcı görevi görür. Ses kaynağı sürekli ses dalgası göndermekte, alıcı ise sürekli olarak dönen dalgaları değerlendirmektedir. Gönderilen Doppler sinyaIi devamlı olduğundan, CW Doppler sınırlanamaz, ölçebileceği hızın üst sınırı yoktur.
Bu yöntemin en önemli dezavantajı aksiyal rezolüsyon yapamamasıdır. Đki veya daha fazla damar aynı düzlemde olduğunda Doppler sinyalinin hangi damardan kaynaklandığını güvenle göstermek mümkün değildir. Yani ultrasound dalgasının geçtiği tüm vasküler yapılar örnekleme volümünün içerisine girmektedir. Sonuç olarak farklı derinliklerdeki vasküler yapılar aynı anda incelenmek zorunda kalınmakta, bu da Doppler sinyallerinin hangi vasküler yapıdan kaynaklandığının tam olarak anlaşılamamasına neden olmaktadır. Derinlik rezolüsyonunun iyi olmaması yöntemin dezavantajını oluştururken, alising artefaktı denilen görüntünün oluşmaması, küçük vasküler yapıların incelenmesinde tercih nedeni olmasını sağlamaktadır.
Pulsed Wave Doppler
PWD sistemlerinde tek bir transducer vardır. Bu transducer kısa pulslar halinde ses dalgaları gönderir ve bu pulslar arasında dönen yansımaları kaydeder. PW Doppler sonografı, damar içerisindeki farklı lokalizasyonları göstermeye izin verir ve CW Doppler ile karşılaştırıldığında derinlik rezolüsyonu da daha iyidir. Pıılse Dupleks Doppler, yüksek rezolüsyonlu gerçek zamanlı gri skalayı, Doppler ile sağlanan kan akımı hakkındaki fizyolojik bilgi ile birleştirir. Pulse dupleks Doppler cihazları, gerçek zamanlı görüntüde saptanan belli bir alandaki akım özelliklerini değerlendirme ve bu bilgileri sürekli olarak zaman hız grafiği şeklinde izleme olanağı sağlayan bir yöntemdir. B-mode görüntüleme ile Doppler akımmetre spektrum analizinin kombinasyonu olan bu yöntem sayesinde incelenen bölgedeki hızlar kalp ve solunum siklusu içerisindeki değişikliklerle birlikte saptanabilir. Bu yöntem özellikle karotis arterlerin incelenmesinde önemli klinik bilgiler edinilmesini sağlamakta arter kapasitesinin belirlenmesinde morfolojik ve hemodinamik bilgiyi birleştirmektedir. PW Doppler tekniğinin önemli bir sınırlaması "aliasing"tir. "Aliasing", kan akım hızı, ses dalgası gönderme frekansı (Pulse Repetition Frequency-PRF), damar derinliği, transduser frekansı ve Doppler açısının belirlediği bir üst sınırın geçilmesi ile ortaya çıkar. Buna göre PRF'nin yarısı kadar bir frekans değeri doğru ölçülebilecek en yüksek frekanstır, bu değere Nyquest !imit adı verilmektedir. Bir cihazda, PRF'nin her siklusta en az iki Doppler sinyali örnekleyebilecek kadar geniş olması gereklidir. Eğer PRF, maksimum Doppler frekans sinyalinin iki katından az ise "aliasing" oluşur. Bu durumda spektral görüntü, spektrumların tepeleri kesik ve ters yönde sıfır hattına eklenmiş olarak ortaya çıkar. Doppler açısını artırmak, gönderilen ses dalgasının frekansını azaltmak, PRF'yi artırmak, sıfır hattını aşağıya kaydırmak "aliasing"i önleyecektir. PW-Doppler cihazlarında belirli bir alandan hız ölçümü yapılabilmektedir. Sinyalin tam kaynağının saptanbilmesi için ekranda damarın gri skala görüntüsünün de olması gerekmektedir. Dupleks Doppler US cihazlarında PW Doppler teknolojisi ile B Mode gri skala US kombine edilmiştir. Bu cihazlarda Doppler örneklernesi anatomik yapıların istenilen bir bölgesinden gerçekleştirilebilmektedir.
