TC
Ege Oniversitesi
T1p
Fakultesi
Ruh
Saghg1 ve Hastahklan Anabilim Dah
DEPRESYON GELi$iMi AtiSINDAN YUKSEK RiSKLi GENt
KADINLARDA NEGATiF UYARANLARA YANIT OLARAK OLU$AN
EMOSYON REGULASYONUNUN NORAL iZD0$0MLERi: BiR
FONKSiYONEL MAGNETiK REZONANS GORUNTULEME tALI$MASI
T1pta Uzmanhk Tezi
Dr.Fatma
~im~ek
Tez
Dam~mamProf. Dr. Ali Saffet
GonUI
TE$EKKUR
Uzmanlik egitimim boyunca pek ~ok konuda kendisinden ~ok 5ey ogrendigim, tez siirecim boyunca benden sevgisini, destegini esirgemeyen en onemlisi bana kar51 hep sabtrlt olup her zor ammda yammda olarak dogru yolu bulmamt saglayan saym hocam Proj.Dr.Aii Saffet Goniil'e,
Tez surecimde Nororadyolojinin tum olanaklarmdan yararlanmamt saglayan saym hocam Prof. Dr. Orner Kiti5'e
Tezimin her a5amasmda birlikte ~al15ttgtm bilgisine, iyi niyetine, dostluguna ve sabrma ~ok 5ey bor~lu oldugum saym Kaya Oguz'a,
Tez surecimde birlikte ~al15ttgtm kendisinden ~ok 5ey ogrendigim ~al15ma arkada51m Uzm.Psikolog $ebnem Akan'a,
Tezimin MR ~ekimlerini yapan, uzun ~ekimler strasmda bu an/art keyifli hale getiren saym Duran Apkel'e,
Asistanltgtm boyunca ya5adtg1m tum stkmttlarda bana yurekten yardtmct alan eski anabilim dalt ba5kamm saym Prof.Dr. Hayriye Elbi ve yeni anabilim dalt ba5kamm saym Prof. Dr. Hakan Co5kunol'a,
5 ytlt ge~en asistanltk hayattm boyunca iyi bir he kim ve iyi bir psikiyatrist olarak yeti5mem konusunda
~abalarma minnet duydugum tum Ege Oniversitesi Psikiyatri Anabilim Dali ogretim uyelerine,
i~tenlik ve sabtrla ~al15maya kattlan ve asistanltk hayattm boyunca kendilerinden ~ok 5ey ogrendigim tiim hastalara,
Tez sureci ve tum asistanltk donemim boyunca yogun destek, sevgi ve i~tenlikleri ile keyifli bir ~al15ma ortamt yaratan, sag/am dostluklar kurdugum asistan arkada5/anma,
Beraber keyifle ~alt5t1gtm kendilerinden ~ok 5ey ogrendigim tum hem5ire ve personellere,
Hayattm boyunca ya5ad1g1m tum zorluklarda yammda alan, bana sonsuz sabtr gosteren, maddi-manevi desteklerini her zaman hissettigim, ba5an/anmm en buyuk miman alan sevgili aileme,
Sonsuz te5ekkur ederim ...
OZET
~iM~EK F.(2013) DEPRESYON GELiSiMi A~ISINDAN YUKSEK RiSKLi GEN~ KADINLARDA NEGATiF STiMULUSLARA YANIT OLARAK OLUSAN EMOSYON REGULASYONUNUN NORAL
iZD0S0MLERi: BiR FONKSiYONEL MAGNETiK REZONANS GOR0NT0LEME c;ALISMASI
GiRi~: Emosyon ve duygudurum disregulasyonu major depresyonun anahtar bile~enlerinden biridir. Bununla birlikte emosyon disregulasyonun ilk depresif epizoddan once ba~lay1p ba~lamad1g1 henuz net degildir.
Yineleyici depresyon tanllan alan ve depresyon a~1smdan aile oykusu p'ozitif alan kadmlarm k1zlannda erken eri~kinlik doneminde %40 oranmda major depresyon goruldugu ve bu populasyonun depresyon geli~imi a~1smdan yuksek risk grubunu olu~turdugu ileri surulmektedir. Bundan dolay1 bu grupta yer alan ki~iler klinik depresyon ba~lang1cmdan onceki nora I degi~iklikleri ara~t1rmak i~in yuksek risk grubunu olu~turmaktad1rlar.
AMA~: Bu ~all~mada depresyon geli~imi a~1smdan yuksek riskli gen~ kadmlarda du~Ok risk grubuna k1yasla emosyon olu~umu ve emosyon regulasyonu s1rasmdaki noral fonksiyon degi~iklikleri bulunmaya ~all~11d1.
HiPOTEZ: Negatif emosyonel uyaranlara yan1t olarak olu~an emosyon regulasyonunun noral izdu~umleri yuksek riskli gen~ kadmlarda du~uk riskli gen~ kad1nlardan farkllllk gostermektedir. YONTEM:
Kat1hmc1lar: Bu ~all~ma 2 grup kat11lmcl i~ermektedir;
Birinci grup (Yuksek risk grubu): Annelerinde yineleyici depresyon tams1 bulunan ve depresyon
a~1smdan aile oykusu pozitif alan 18-25 ya~ aras1 hi~ hastalanmam1~ 16 gen~ kadm kat11lmcl i~ermektedir.
ikinci grup (Du~uk risk grubu): Annelerinde DSM-IV' e gore herhangi bir birinci eksen bozuklugu oykusu olmayan ve herhangi bir psikiyatrik hastallk a~1smdan aile oykusu negatif alan 16 hi~ hastalanmam1~ gen~ kadm kat11lmcl i~ermektedir.
Deney task1: Kat1hmc1lara 48 tane negatif emosyon uyand1ran resim, 48 tane notr resim gosterildi ve kat1hmc1lar bu resimleri izlerken beyin goruntuleri almd1. Kat1hmc1lara bu resimleri
izlerken ya negatif emosyonlanm bir kognitif emosyon regulasyon stratejisi alan reappraisal
ile azaltmalan ya da kendilerinde olu~an hissi degi~tirmeden resme alan dikkatlerini surdurmeleri talimat1 verildi.
Fonksiyonel Magnetik Rezonans Gori.intUierinin Elde Edilmesi ve Analizler: Tum goruntuler 3 Tesla Siemens Trio Magnetik Rezonans Goruntuleme cihaz1 ile elde edildi. Goruntuler
SPM-8 kullamlarak i~lendi. Tum goruntulere on i~leme uyguland1. Dizayn matriks deney taskma gore modellendi. Sonuc;lar genel lineer model tarafmdan tahmin edilerek olu~turulan t-kontrast haritalanna gore degerlendirildi.
Bulgular: Yuksek risk grubu du~uk risk grubuna k1yasla emosyon olu~umu s1rasmda sag dorsolateral prefrontal kortekste, emosyon regulasyonu s1rasmda ise insula ve claustrumda
daha du~uk aktivasyon gostermi~tir.
Sonu~: Bulgulanm1z depresyon geli~imi ac;1smdan du~uk ve yuksek riske sahip gene; kadmlarm negatif emosyon olu~umu ve regulasyonu s1rasmda farkh beyin bolgelerini kulland1klanm gostermektedir. Emosyon regulasyonu s1rasmda insula ve claustrumda gozlenen fonksiyonel
degi~iklikler ilk depresif epizodun geli~imi ile ili~kili olabilir.
Anahtar Kelimeler: Major Depresif Bozukluk, Emosyon Disregulasyonu, insula, Fonksiyonel Magnetik Rezonans Goruntuleme
ABSTRACT
SiMSEK F. (2013) NEURAL CORRELATES OF EMOTION REGULATION RESPONSE TO NEGATIVE STIMULI IN YOUNG WOMEN AT HIGH RISK FOR DEPRESSION: A FUNCTIONAL MAGNETIC
RESONANCE IMAGING STUDY
INTRODUCTION: Dysfunctional regulation of mood and emotion is a key component of major depressive disorder. However, it is now not clear that whether emotion dysregulation precede
long before the onset of the first depressive episode.
It is suggested that daughters of depressive mothers who have recurrent depressive episodes
and positive family history for depression constitute a high risk population for developing
depression and it is estimated that 40% of daughters develop depression in early adulthood.
Therefore, this group of people constitutes a high risk group for investigating neural
alterations before the onset of clinical depression.
PURPOSE: In this study we sought to find neural functional alterations during emotion generation and emotion regulation in young women at high risk for depression compared to
low risk group.
HYPOTHESiS: Neural correlates of emotion regulation in response to negative stimuli in high risk young women differ from low risk young women.
METHOD:
Participants: This study includes 2 groups of participants;
First group (High risk group): 16 never disordered young women between the ages of 18 and
25 years whose mothers have recurrent major depressive disorder and positive family history
for depression.
Second group (Low risk group): 16 never disordered young women between the ages of 18
and 25 years whose mothers have no history of any axis one disorder and no family history of
Experimental task: Participants were scanned while viewing 48 emotionally negative pictures and 48 emotionally neutral pictures. Participants were instructed to decrease their negative emotions by reappraisal which is a cognitive emotion regulation strategy or maintain their attention to the picture without changing their affective experience.
fMRI Data Acquisition and Analysis: All images were collected on a 3 Tesla Siemens Trio scanner. The images were processed using SPM8. The images were preprocessed. Design matrix was modeled according to experimental task. The results were evaluated using t-contrast maps generated by the estimation of general linear model.
Findings: High risk group showed lower dorsolateral prefrontal cortex activation during emotion generation and lower activation in insula and claustrum during emotion regulation compared to low risk group.
Conclusion: Our results showed that young women at high and low risk for depression use different brain areas while generating and regulating their negative emotions. The functional alterations which observed in insular cortex and claustrum during emotion regulation may be related to developing of the first depressive episode.
Keywords: Major Depressive Disorder, Emotion Dysregulation, Insula, Functional Magnetic Resonance Imaging
i~iNDEKiLER
1. GiRi~ ... 1
1.1. Major Depresif Bozukluk ... 1
1.2. Major Depresif Bozukluk Norobiyolojisi ... 1
1.3. Emosyon Nedir? ... 1
1.4. Tipik Emosyon Modeli ... 2
1.5. Emosyon Olu~umunun Noral izdu~umleri.. ... 3
1.6. Emosyon Regulasyonunun TanJmlanmasl ... 4
1.7. Emosyon Regulasyon Stratejileri ... 7
1. 7.1. Durum Se~imi ... 8
1.7.2. Durum Modifikasyonu ... 8
1. 7.3. Dikkatin Yonlendirilmesi ... 8
1.7.4. Kognitif Degi~im ... 9
1. 7.5. Yan1t Modulasyonu ... 9
1.8. Emosyon Regulasyonu ve Psikopatoloji. ... 10
1.9. Depresyonda Emosyon Regulasyonunun Noral izdu~umleri. ... 12
1.10 .Depresyon Geli~imi A~1smdan Yuksek Risk Grubu ... 13
1.11. Depresyon Geli~imi A~1smdan Yuksek Risk Grubu ile Yap1lan ~all~malar ... 14
2. AMAc; ... 18
3. VARSAYIM ... 18
4.YONTEM ... 19
4.1. Denekler ... 19
4.1.1. Yuksek Risk Grubu Denekler ... 19
4.1.2. Du~uk Risk Grubu Denekler ... 19
4.1.3. D1~lama Kriterleri ... 20
4.2. Veri Toplama Ara~lar1 ... 20
4.2.1. Deneklerin Sosyodemografik Verilerinin Degerlendirilmesi. ... 20
4.2.2. Deneklerin Eksen-1 Tamlannm Varllgmm Degerlendirilmesi. ... 20
4.2.3. Deneklerin Depresif Belirti Duzeylerinin Ol~ulmesi. ... 21
4.2.4. Deneklerin Kayg1 Duzeylerinin Ol~ulmesi. ... 21
4.3. <:;al1~ma Basamaklar1 ... 21
4.3.1. Deney Oncesi A~amalar ... 21
4.3.1.1. Hastalann Kar~llanmas1 ve On Degerlendirme G6ru~mesi ... 21
4.3.1.2. Kapsamh Degerlendirme G6ru~mesi.. ... 22
4.3.2. Deney Gunu Yap1lanlar ... 22
4.4. FMRG Odevi ... 22
4.4.1. Resimlerin Se~ilmesi ... 22
4.4.2. Egitim A~amasl ... 23
4.4.3. FMRG Taskl ... 23
4.4.4. FMRG Duzenegi ... 25
4.5. Goruntulerin Elde Edilmesi ... 26
4.6. istatiksel Analizler ... 26
4.6.1. Orneklemin Sosyodemografik Verilerinin istatiksel Analizi ... 26
4.6.2. Orneklemin Norogoruntuleme Bulgularmm istatiksel Analizi.. ... 27
4.6.2.1. On i~leme (Pre-Processing} ... 27
4.6.2.1.1. Kesit- Zaman Duzeltmesi ... 27
4.6.2.1.2. Yeniden Hizalama (Realignment} ... 27
4.6.2.1.3. E~ Donu~um (Coregistration} ... 28
4.6.2.1.4. Spatial Normalizasyon ... 28
4.6.2.2. Birinci Basamak Analizler ... 28
4.6.2.2.1. Birinci Kontrast (Neg Goruntu- Notr G6runtu} ... 29
4.6.2.2.2. ikinci Kontrast (Neg Azalt- Neg Hisset} ... 29
5. BULGULAR ... 30
5.1. brneklem ... 30
5.2. brneklemin Sosyodemografik Verileri ... 30
5.3. brneklemin Psikometrik Ol~ek Puanlarmm Degerlendirilmesi ... 31
5.4. brneklemin Norogoruntuleme Bulgulannm Kar~lla~t~r~lmasl ... 33
5.4.1. Gruplann Birinci Kontrast A~1smdan Kar~lla~tlnlmasl. ... 33
5.4.2. Gruplarm ikinci Kontrast A~1smdan Kar~lla~tlnlmasl ... 33
5.4.3. ikinci Kontrast A~1smdan Gruplar Aras1 Kar~1la~t1rmalara Deneklerin Yeniden Degerlendirme Sonras1 Duygu ~iddetlerinin Kovariat Olarak Eklenmesi ile Elde Edilen Sonu~lar ... 34
5.4.4. Norogoruntuleme Bulgulannm bzetlenmesi ... 35
6. ELDE EDiLEN BULGULAR I~IGINDA VARSAVIMIN DEGERLENDiRiLMESi.. ... 37
7. TARTI~MA ... 37
7.1. brneklemin bzellikleri ... 38
7.2. Fonksiyonel Magnetik Rezonans Goruntuleme ile Elde Edilen Sonu~larm Tartl~llmasl ... 39
7.3. c;al1~man1n GO~Iu Yanlarl ... 42
7.4. c;al1~man1n K1s1tl1hklan ... 42
7.5. Sonu~ ve bneriler ... 42
TABLOLAR
Tabla 1: Emosyon Regulasyonu Tan1mlan ... 6
Tabla 2: Yuksek risk grubu ve du~uk risk grubunun ya~ ve egitim yll1 degi~kenleri a~1s1ndan kar~lla~tlrllmasl ... 30
Tabla 3: Yuksek risk grubu ve du~uk risk grubunun gelir duzeyi degi~keni a~1smdan kar~lla~tlrllmasl ... 31
Tabla 4: Yuksek risk grubu ve du~uk risk grubunun psikometrik Ol~ek puanlan a~1s1ndan kar~lla~tlnlmalan ... 32
Tabla 5: Yuksek risk grubu ve du~uk risk grubunun belirlenen birinci ve ikinci·kontrast a~1s1ndan kar~lla~tlrllmalarl ... 36
~EKiLLER ~ekill: Tipik Emosyon Modeli ... 3
~ekil 2: Gross- Thompson Madeline Gore Emosyon Regulasyon Stratejileri. ... 7
~ekil 3: FMRG Taskmm Uygulanma Bi~imi.. ... 23
~ekil4: FMRG Deney Duzenegi ... 25
~ekil 5: Gruplann 1. Kontrast A~1smdan Kar~lla~tlnlmalan ... 33
~ekil 6: Gruplarm 2. Kontrast A~1smdan Kar~lla~tlnlmalan ... 34
~ekil 7: ikinci Kontrast A~1smdan Gruplar Aras1 Kar~1la~t1rmalara Deneklerin Yeniden Degerlendirme Sonras1 Duygu ~iddetlerinin Kovariat Olarak Eklenmesi ile Elde Edilen Sonu~lar ... 35
EKLER
EK-1: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ol~egi EK-2: Beck Depresyon Ol~egi
EK-3: Durumluk- Surekli Kayg1 Envanteri
EK-4: Duygu Duzenlemede Gu~lukler Ol~egi EK-5: <;all~ma Zaman <;izelgesi
EK-6: Olgu Raper Formu
EK-7: Bilgilendirilmi~ Gonullu Olur Formu
EK-8: FMRG Taskmda Kullamlan Resimlerin Emosyon Degerleri
EK-9: MRG ve FMRG Fizigi DSM-IV SCID 1 MOB MRG FMRG DLPFK DERS YRG DRG MNI KISAL TMALAR
Ruhsal Bozukluklarm Tan1sal ve Say1msal El Kitab1
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Eksen 1 Bozukluklan i~in Yap1land~nlm1~ Klinik Goru~mesi-Kiinik Versiyonu
Structured Clinical Interview for DSM-IVAxis 1 Disorders, SCID-CV
Major Depresif Bozukluk
Magnetik Rezonans Goruntuleme
Fonksiyonel Magnetik Rezonans Goruntlileme
: Dorsolateral Prefrontal Korteks
: Duygu Duzenlemede GU~Iukler Skalas1 (Difficulties in Emotion Regulation Scale)
: Yuksek Risk Grubu
: Du~uk Risk Grubu
: Montreal Noroloji Enstitusu
Montreal Neurological Institute
HAM-0 : Hamilton Depresyon Derecelendirme Ol~egi BECK-0 : Beck Depresyon Ol~egi
l.GiRi~
1.1. Major Depresif Bozukluk
Ya~am boyu prevalans1 %10-20 alan Major Depresif Bozukluk (MDB) en s1k gorulen psikiyatrik hastallklardan biridir[l]. Dunya sagllk orgutu 2020 y1lmda i~gucu kaybma neden alan hastallklar s1ralamasmda Major depresyonun 2. s1rada yer alacagm1 tahmin etmektedir[2]. Major depresif
bozuklugun bireylerin hayat kalitesini azaltmasmm ve i~gucu kaybma yo I a~masmm yanmda sosyal guvenlik sistemine her ge~en gun artarak getirdigi mali yuk ile birlikte onemli bir halk sagllg1 sorunu haline geldigi gorulmektedir. Hastallgm mevcut tedavilere yamt oranlarma bak1ld1gmda hastalann
%42-46 kadarmda remisyon saglanabildigi[3, 4], %30-50 hastanm uygun stand art tedavilere yeterli
cevab1 veremedigi[S], %30 hastada ise ~oklu tedavi denemelerine ragmen remisyon saglanamad1g1[6] gorUimektedir. Tum bunlar goz onunde tutuldugunda hastallgm norobiyolojisinin
daha iyi anla~llarak hastallk a~1smdan yuksek riskli bireylerin onceden tespit edilmesi ve hastallg1 onleyici stratejilerin geli~tirilmesi olduk~a onemlidir.
1.2. Major Depresif Bozukluk Norobiyolojisi
Gunumuze kadar Major depresyon norobiyolojisini aydmlatmaya yonelik pek ~ok ~all~ma yap1lmasma ragmen major depresyon norobiyolojisi henuz tam olarak anla~llamam1~t1r. Her ne kadar norobiyolojisi halen tam olarak anla~1lamam1~ olsa da son ylllarda yap1lan ~all~malann sonucunda emosyon disregulasyonunun Major depresyonun ~ekirdek ozelliklerinden biri oldugu yaygm bir ~ekilde kabul gormektedir[7, 8]. Psikiyatri pratiginde emosyon ve emosyon regulasyonu kavramlan pek s1k kullamlmad1gmdan oncelikli olarak bu kavramlar hakkmda bilgi vermek
istiyorum.
1.3. Emosyon Nedir?
Emosyon nedir sorusunun cevab1 en az zihin nedir sorusunun cevab1 kadar karma~1kt1r. Kesin bir tamm1 olmamakla birlikte emosyonun bir ~ok bili~sel sure~te rol oynad1g1 a~ikard1r. Emosyon latince emovere (e= d1~an, movere= hareket) kelimesinden koken almaktad1r. Geni~ bir bak1~ a~1s1 ile baklld1gmda emosyonlar temel olarak birle~tirici sure~te yer allrlar. Emosyonlar bedeni beyine baglarlar ve ki~iler aras1 emosyonel baglantllar sosyal ya~ant1m1zm temelini olu~tururlar.
Bugune kadar say1s1z emosyon tamm1 yapllmasma ragmen henuz uzerinde tam olarak fikir birligi
saglanm1~ bir emosyon tamm1 yoktur.
Emosyon kavram1 uzerinde bir~ok ~ah~mas1 alan Joseph Ledoux 1996 y1lmda "Emosyon hakk1nda soylenmi~ en belirgin ~ey herkesin tarif et diyene kadar ne o/dugunu bilmesidir "sozuyle aslmda emosyon kavram1 hakkmdaki bu karma~1khg1 igneleyici bir ~ekilde dile getirmi~tir[9].
Emosyon kavrammm tarih~esine bakacak olursak psikolojide emosyonlara modern teorik ve deneyimsel ilgi belirgin bir ~ekilde Amerikall psikolog ve filizof alan Wiliams James' in (1890/1981) teorileri ile ba~lam1~t1r[10].
William James emosyonel ya~am hakkmda " zihnin estetik kiiresi, ozler, keyif allr ve ac1 ~eker" diye yazm1~t1r.
James'in yapt1g1 emosyon tamm1 ise ~oyledir; "emosyon; algllanan bir uyaran1 takiben o/u~an bedensel degi~iklikler ve bu degi~ikliklerle ilgili duygulanmlzdlf ".
Emosyonlar hem bireysel hemde ki~iler aras1 etkile~imde onemli fonksiyonlara hizmet eder. c;agda~ fonksiyonalist goru~ler emosyonlann davram~sal yamtlara yeterli haz1rhkta, uyumlu karar vermede, onemli olaylar i~in haf1zay1 geli~tirmede ve bireyler arasmdaki etkile~imi kolayla~t1rmadaki onemli rolleri uzerine odaklanmaktad1r. Fakat emosyonlar yard1m ettikleri gibi yanh~ zamanda ve yanh~ yogunlukta olduklan zaman incitedebilirler. Psikopatolojinin ~e~itli formlarmda, sosyal zorlanmalarda ve fiziksel hastahklarda uygunsuz emosyonel yamtlar
gorulmektedir [11].
1.4. Tipik Emosyon Modeli
Bu model emosyon olu~um basamaklanm i~ermektedir. Tipik emosyon modelinde ki~i i~in belirli bir an lama sahip ki~i- durum etkile~imi mutlaka dikkat gerektirir ve yine bu model devam eden ki~i-durum etkile~iminde koordineli esnek bir yamt meydana getirir. Bu modelin emosyonlar hakkmdaki sezgilerin temelini olu~turduguna inamlmaktad1r. Bu modelin belkide en onemli ozelligi rastlant1sal olmayan bir ~ekilde emosyonla ilgilenen teorisyenler ve ara~t1rmac1larm birle~tigi major nokta olmas1d1r.
~ekil l'de tipik emosyon modeli tarafmdan ozelle~tirilerek basit~e ozetlenmi~ durum-dikkat-degerledirme-yanlt dizisi gorulmektedir.
[ Durum Dikkat Degerlendirme 1 - - - 1 Ya mt
$ekil1: Tipik Emosyon Modeli
Bu dizi goruldugu uzere psikolojik olarak ili~kili bir durumla ba~lar ve bu durum ~ogunlukla d1~sald1r. Fakat psikolojik olarak ili~kili durumlar i~sel de olabilirler ve bu i~sel durumlar mental ammsamalan temel al1rlar. Eger dikkat ~e~itli yollarla i~sel ya da d1~sal durumlara yonlendirilirse degerlendirme meydana gelir. Degerlendirme (appraisal) ki~inin geri kalan diger tUm durumlarla dikkatini ytinelttigi durumun benzerligini, degerini ve onemini belirlemesidir. Farkh teoristler geli~imsel olarak degi~en farkl1 degerlendirme basamaklan oldugunu kabul etselerde bu teoristler emosyonel yan1tlara degerlendirmelerin neden oldugu goru~u uzerinde hemfikirdirler. Degerlendirmeler taraf1ndan uretilen emosyonel yan1tlar daha onceki tecrubesel, davram~sal ve ntirobiyolojik yan1t sistemlerini i~erir.
1.5. Emosyon Olu~umunun Noral izdu~umleri
Emosyonlann beyindeki olu~um mekanizmalan ile ilgili bilgiler son yuzyllda olduk~a farkl1hk gtistermi~tir. Ondokuzuncu yuzyllm sonlannda, William James, emosyonlann duyusal ve motor korteksin i~levi oldugunu ve beyinde emosyonlara ozel bir sistem olmad1gm1 belirtmi~tir. Daha sonraki ara~t1rmalarla emosyonel tepkilerin hipotalamik butUniUk gerektirdigine dair ipu~lan ortaya ~1km1~t1r; bu bulgular James-Lange teorisinin temelini olu~turmu~tur. Bu teoriye gore emosyonlar bedenden gelen fizyolojik veriler ile olu~maktad1r. Bir anatomist olan James Papez, emosyonlarla ilgili hipotalamusu, anterior talamusu, singulat girusu ve hipokampusu i~eren bir devrenin varl1g1n1 tine surmu~tUr. Hipotalamustan anterior talamusa ve singulat kortekse giden bir dizi baglant1y1 gtisterip, emosyonel yamtlann, singulat korteksin duyusal korteks ve hipotalamustan gelen uyanmlan birle~tirdiginde ortaya ~1kt1g1n1 du~unmu~tUr. Aynca singulat korteksten ~1kan
uyanmlann, hipokampus uzerinden hipotalamusa geri donmesiyle serebral korteksin emosyonlan
kontrol edebildigini ileri surmu~tur. Daha sonra korteks ile subkortikal yapllan baglayan bu devre Mac Lean tarafmdan, "Papez devresi" olarak isimlendirilmi~tir [12, 13].
Emosyonlarla ilgili anatomik yap1lar arasmda en ~ok gaze ~arpanlan singulat korteks, amigdala ve hipotalamustur. Limbik sistemin d1~mdaki ba~ka anatomik yap1lar da emosyon ve duygu i~lemlemesinde rol oynar. Bunlar, ventral ve medial prefontal korteks, somatosensoryel korteks, insula, beyin sapmdaki monoaminerjik nukleuslar, periakuaduktal beyaz cevher olarak s1ralanabilir
[14].
Amigdala ile ventromediyal prefrontal korteks yap1lan emosyonel uyaranm i~lenmesi ve emosyonun yurutulmesi sure~lerinde bir arayuz gibidir. Ancak, emosyonlann as1l yuruHicu yap1lan hipotalamus, bazal onbeyin (Orn: Nucleus accumbens) ve beyin sap1d1r. Bu yap1lar kimyasal ve
noronal olarak bedeni ve hedef beyin bolgelerini uyararak emosyonel durumda degi~im olu~turabilirler.
1.6. Emosyon Regulasyonunun Tammlanmas1
Ba~ll ba~ma "emosyon regulasyonu" sozcugu kritik bir belirsizlige sahiptir. Emosyon regulasyonu teoristler ve ara~t1nc1lar tarafmdan degi~ik ~ekillerde tarif edilmi~tir. Tabla 1' de bu tan1mlan gorebilirsiniz. Ku~kusuz bu tammlar i~erisinde en etkileyici alan Gross'un 1998 y1lmda yapt1g1 tammd1r. Gross emosyon regulasyonunu ~u ~ekilde tariflemi~tir;
" Emosyon regulasyonu; bireylerin hangi emosyonlara, ne zaman sahip olacaklann1 ve bu emosyonlan nas1/ deneyimleyip nas1/ d1~avuracaklann1 etkiledikleri siireftir. Bu siirefler otomotik ya da kontrollii, bilinfli ya da bilinfdl~l olabilir{9, 15} ".
Tum tammlar i~erisinde ozellikle Gross'un yapt1g1 tamm emosyon regulasyonunu sadece i~sel faktorler ile ili~kilendirmesi yonunden digerlerinden aynlmaktad1r. Gross'un yapt1g1 tan1mmm aksine diger butun tammlar emosyon regulasyon fonksiyonuna hizmet eden ozellikle diger insanlar
gibi d1~sal faktorler uzerine odaklanm1~lard1r[16]. Bu tammlamalar daha ~ok geli~imsel psikoloji ile ilgilenen ara~t1rmacllardan gelmi~tir. ~unku d1~sal faktorlerin emosyon regulasyonu uzerine en
emosyonlanm nas1l kontrol edeceklerini ogretirler. Ornegin infantil donemde ebeveynler
~ocuklannm emosyon regulasyonlarma direkt olarak etki ederler (Bebeginin huzursuz oldugunu goren bir ebeveyn bebeginin ac1kt1gm1 ya da susad1gm1 du~Onerek bebegini besler ve boylece bebegini rahatlat1r). ~ocuklar buyuduk~e ebeveynler ~ocuklarmm emosyon regulasyonlan Ozerine daha indirekt mOdahalelerde bulunurlar.
Gross ve Thompson 2007 y1llnda emosyon regulasyonu Ozerine fikirlerini birle~tirerek yeni bir emosyon regulasyonu kavramm1 tammlam1~lard1r. Bu yeni tamm ise ~oyledir:
"Emosyon regulasyonu; bireylerin kendi emosyonlarinl, diger bireylerin emosyonlarinl ya da her ikisini birden etkiledikleri otomotik ya da kontrollii, bilin~li ya da bilin~ d1~1 bir siire~tir "
Yazar ismi
Dodge (1989)
Cicchetti, Ganiban ve (1991)
Emosyon Regulasyon tamm1
Bir yamt biriminin ba5ka bir yamt birimindeki aktivasyonu degi5tirmesi, titre etmesi ya da diizenlemesidir
Barnet Emosyon regulasyonu; bireyi emosyonel uyariCI durumlara adapte edebilmek i~in emosyonel uyarimlari kontrol eden, yeniden yonlendiren, ayarlayan, degi5tiren organizma i~i ve organizma d151 faktorlerdir
Thompson (1994) Emosyon regulasyonu; ki5ilerin ama~laflm yerine getirebilmesi i~in emosyonel tepkilerini takip eden, degerlendiren, diizenleyen (ozellik/e emosyonel reaksiyonlarm 5iddetini ve zamansal ozelliklerini) i~se/ ve d15sa/ siire~lerdir
Gross (1998) Emosyon regulasyonu; bireylerin hangi emosyonlara, ne zaman sahip olacaklarim ve bu emosyonlafl nasll deneyimleyip nas1/ d150 vuracaklarim etkiledikleri siire~tir. Bu siire~/er otomotik ya da kontrollii , bilin~li ya da bilin~d151 olabilir
Eisenberg and Morris (2002) Emosyon regulasyonu; s1kllk/a bireyin amacma yonelik hizmet eden i~se/ hissedi5 durumlarmm, emosyon ile ili5kili motivasyonunun ve fizyolojik siire~/erinin ortaya pkmasmdaki, yogun/ugundaki yada siiresindeki degi5iklikler veya siirecin ba5/amas1, devam etmesi ya da diizenlenmesi olarak tammlamr
Cole, Martin ve Dennis (2004) Emosyon regulasyonu aktive edi/mi5 emosyonlarla ilgili degi5iklikleri ifade etmektedir. Bu degi5iklikler emosyonun kendisinde veya diger psikolojik proseslerdedir (ornegin; haj1za ve sosyal etkile5imler). Emosyon regulasyonu terimi iki tip regulasyon fenomenini belirtmektedir.
1} Diizenleyici emosyon (aktive emosyon sonucunda gozlenen degi5iklikler) 2} Diizenlenmi5 emosyon (aktive emosyondaki degi5iklik/er)
Gratz and Roemer (2004) Emosyon regulasyonu kavram1 5unlafl i~ermektedir: a)Emosyonlarm farkmda alma ve an lama
b)Emosyonlafl kabul etme
c)Negatif emosyon deneyimlendiginde impulsive davram5lari kontrol edebilme ve amoco uygun davranma
d)Durumsa/ apdan uygun emosyon regulasyon stratejilerini esnek bir 5ekilde kullanarak emosyonel yamtlafl ki5isel ama~/ara ve durumsal taleplere uygun bir 5ekilde ayarlama
Campos, Frankel ve Camras (2004) Emosyon regulasyonu emosyonu olu5turan ya da emosyonun davram5 iizerindeki goriiniimiinii diizenleyen siire~tir. Regulasyon emosyon belirgin hale gelmeden once emosyon olu5umunun her a5amasmda ve aktive emosyonun her saniyesinde yer allr.
Bu tan1mm onemi Thomson'un emosyon regulasyonu kavrammda Ozerine odakland1g1 d1~sal
faktorler ile Gross'un emosyon regulasyon modelinin odakland1g1 ic,:sel faktorleri birle~tirmi~
olmas1d1r. Bu tan1mm diger bir onemli taraf1 ise emosyon regulasyonu kavramm1 daha geni~ ve donammll bir noktaya ta~1mas1d1r. Gross ve Thompson'un birlikte olu~turduklan bu tan1mm gOnOmOze kadar yapllm1~ en kapsamll ve kabul goren kavram olmas1 nedeniyle protokoiOmOn bundan sonraki boiOmOnde bu tan1m Ozerinden emosyon regulasyonu stratejilerinden bahsedecegim.
1.7. Emosyon Regulasyon Stratejileri
Gross- Thompson modelinde be~ c,:e~it emosyon regulasyon stratejisi vard1r. Bunlar; durum sec,:imi, durum modifikasyonu, dikkatin yonlendirilmesi, kognitif degi~im ve yan1t modulasyonudur. Bu stratejilerden ilk dordO oncOI odakll stratejiler (yamt olu~umundan once etkin olan stratejiler)
be~incisi ise yan1t odakll (yan1t olu~umundan sonra etkin olan strateji) strateji olarak adland1nlmaktad1r. Goss- Thompson modelinde bu stratejiler emosyon yarat1c1 devrenin kritik be~
noktasma yerle~mi~ durumdad1r. Bu kritik be~ nokta ~ekil 2' te gorulmektedir. ~imdi s1rayla k1saca bu be~ stratejiden bahsedecegim.
Ondil Odakh Emosyon Regulasyon Stratejileri
---~---r-
~Durum Se~imi Durum Modifikasyonu Dikkatin Yonlendirilmesi Kognitif Degi~im
Degerlendirme
Sekil 2: Gross- Thompson Madeline Gore Emosyon Regulasyon Stratejileri
Vamt Odakh Emosyon Regulasyon Stratejisi
r~ _ _ __...A.._ _ _ --...'\ Yamt Modulasyonu
1. 7 .1. Durum se(:imi
Emosyon regulasyonu stratejileri i~erinde en ileriye yonelik strateji durum se~imi stratejisidir. Bu stratejide birey kendisinde amac1yla uyumlu istenen emosyonu yaratacak en olas1 durumu se~er. Durum se~imi farkll durumlarm olas1 6zelliklerini anlamay1 ve bu 6zelliklerin emosyonel yamtlanm degerlendirmeyi i~erir.
Ornegin; bask1c1 bir i~ arkada~1 ile ~all~maktan ka~mmak ve kotu bir gunun arkasmdan eglenceli bir film kiralamak gibi.
1.7.2. Durum Modifikasyonu
Emosyon yaratan durumun bireyin amacma gore yeniden duzenlenmesidir. Bu strateji ozellikle
~ocukluk doneminde etkili bir stratejidir. Stresli uyaranlarla ba~etmeye ~all~an bir ~ocuga annesinin mudahelede bulunmas1 ornek olarak verilebilir.
1.7.3. Dikkatin Vonlendirilmesi
Durum se~mi ve durum modifikasyonu bireyde emosyon olu~turan durumun ~ekillenmesine yard1mc1 olan emosyon regulasyon yontemleridir. Fakat durumu degi~tirmeden de emosyonu regule etmek mumkundur.
Dikkat yonlendirilmesi bireyin dikkatini emosyonlanm etkileyecek ~ekilde belirli bir duruma yoneltmesidir. Distraksiyon (dikkatin ba~ka yone yonlendirilmesi) ve konsantrasyon olmak uzere iki major dikkat stratejisi vard1r.
Distraksiyonda dikkat durumun farklr a~1larma odaklamr ya da tamamen durumdan uzakla~t1nllr. Bir infantm bak1~lann1 uyanlmay1 azaltmak amac1yla emosyon yarat1c1 stimulustan uzakla~t1rmas1 distraksiyona 6rnek olarak verilebilir.
Konsantrasyon ise dikkatin durumun emosyonel ozelliklerine yonlendirilmesidir. Bu tamm ozellikle
1. 7 .4. Kognitif Degi~im
Kagnitif degi~im; i~inde bulundugumuz durumun emasyanel anlamm1 ya bu durum hakk1ndaki fikirlerimizi degi~tirerek yo do durumun gerektirdiklerini yerine getirebilme konusundaki kapasitemiz hakk1nda dii~iinerek degerlendirdigimiz sure~tir.
Sasyal alanda kagnitif degi~imlerin temel alarak kullamld1g1 alanlardan biri daha kotu ile kar~1la~t1rmad1r. Bireyler kendilerini daha ~ans1z bireyler ile kar~lla~t1rarak yorumlamalanm degi~tirir ve negatif emasyanlanm azalt1rlar [17].
Dikkati ~eken kagnitif degi~im farmlarmdan biri 11
Reappraisal (yeniden degerlendirme) 11
d1r.
On cui adakll bir regulatuvar strateji alan reappraisal; bireyin emosyonel etkiyi azaltmak amacJy/a emosyona neden olan durum hakk1ndaki dii~iincelerini degi~tirmesidir.
Tezimdeki emasyon regulasyanunu ol~en taskta kullanllacak alan emasyan regulasyan stratejisinin reappraisal almas1 nedeniyle reappraisal hakkmda aynnt1ll bilgi vermek istiyarum.
Giderek artan say1da ~all~mada reappraisal gibi kagnitif sure~lerin emasyanel yamtlan degi~tirebildigine dair sanu~lar elde edilmektedir[18-21]. Emasyan regulasyan stratejisi alarak s1kllkla reappraisal kullanan bireyler pasitif emasyanlan daha fazla deneyimlemekte ve ki~iler aras1 ili~kileri daha iyi almaktad1r. Aynca bu ki~ilerin daha az depresif semptamlar ya~ad1klan bildirilmi~tir[22].
1. 7 .5. Yamt Modulasyonu
Yamt madulasyanu emasyanun davram~sal, deneyimsel ve fizyalajik yamtlarmm mumkun aldugu kadar en direkt ~ekilde duzenlenmesidir. Yan1t madulasyanunda emasyanun deneyimsel ve fizyalajik yonlerinin regule edilmesi s1kt1r. Kas gerginligi ve sempatik hiperaktivasyan gibi fizyalajik
yamtlar i~in s1ras1yla anksiyolitik ve beta blaker ila~lar kullamlabilir. Negatif emasyanlarm deneyimsel ve fizyalajik yamtlanm azaltmak i~in egzersiz ve gev~eme teknikleri kullamlabilir. Aynca yiyecekler, alkol, sigara ve maddeler emasyanun deneyimlenmesini modifiye etmek i~in kullamlabilir.
1.8. Emosyon Regulasyonu ve Psikopatoloji
Emosyon disregulasyonunun giderek artarak ~e~itli psikopatoloji tiplerinde merkezi rol oynad1g1 g6rulmektedir[23]. Emosyon regulasyonundaki bozukluklar ba~ta depresyon olmak uzere anksiyete bozukluklarmda [23, 24L borderline ki~ilik bozuklugunda [25L yeme bozukluklarmda[26] ve alkol kotuye kullammmda [27] gorUimektedir.
Emosyon regulasyonunun yetersiz oldugu bu bozukluklarm herbirinin prevalansmda cinsiyetler
arasmda belirgin fark gorulmektedir. Spesifik olarak kadmlar erkeklere gore daha fazla unipolar
depresyon [28L obsesif- kompulsif bozukluk hari~ tum anksiyete bozukluklan [29L borderline ki~ilik bozuklugu [30] ve yeme bozukluklan [31] tams1 almaktad1rlar. Erkekler ise kadmlara gore daha fazla alkol ile ili~kili bozukluk tams1 almaktad1rlar [32].
Baz1 teoristler belirli psikopatolojilerde gozlenen bu belirgin cinsiyet farkllllgma emosyon
regulasyonundaki cinsiyet farkllllgmm katk1da bulanabilecegini ileri surmektedirler[33-35].
Y1llar boyunca farkll teorik modeller ~e~itli spesifik emosyon regulasyon stratejilerini adaptifya da maladaptif olarak belirlemi~lerdir[36]. Baz1 teoriler psikopatolojilerin negatif emosyonlann yeniden degerlendirme (reappraisaiL kabullenme, problem ~ozme ya da dikkatin yeniden duzenlenmesi gibi stratejilerce yeterince azaltllamamas1 sonucu olu~tugunu iddia etmektedirler. Bu teorilerle uyumlu olarak yeniden degerlendirme (reappraisaiL kabullenme, problem ~ozme ya da dikkatin yeniden duzenlenmesi stratejilerini etkin bi~imde kullanamayan ki~ilerde depresyon, anksiyete ve borderline ki~ilik bozuklugu semptomlannm artt1g1 gosterilmi~tir[36-38].
Baz1 ki~iler negatif emosyonlanm kolayca bast1ramazlar aksine bu emosyonlan daha abartll1 bir ~ekilde deneyimleyerek daha uzun sure bu emosyonlarla me~gul olurlar. Bu durum ruminasyon olarak bilinmektedir. Daha sistematik bir tan1mlama ile ruminasyon, ki~ilerin perseveratif bir ~ekilde negatif emosyonlarma, bu negatif emosyonlann nedenlerine ve sonu~larma problem ~ozme yetilerini kullanmadan odaklanmaland1r. Ruminasyonun prospektif olarak major depresyon semptomlanm ve tan1s1n1 ongordugu gosterilmi~tir[36, 39]. Ruminasyonun aynca anksiyete bozukluklan semptomlanm ongordugu, spesifik anksiyete bozukluklan i~erisinde yaygm anksiyete bozuklugu [40L sosyal fobi [41] ve post-travmatik stres bozuklugu [42] riskini art1rd1g1
gosterilmi~tir. Ruminasyonun depresyon ve anksiyete bozukluklan d1~mda prospektif olarak madde kotuye kullamm1 [43] ve yeme bozukluklanm da ongordugu gosterilmi~tir[44, 45].
Psikopatoloji negatif emosyonlann sadece yeterince bastmlamamas1 sonucunda degil aym
zamanda supresyon ve ka~mma gibi a~1n bast1nlma giri~imleri sonucu da olu~abilir. ~e~itli ~all~malarda emosyonlanm kronik olarak bast1ran yada emosyonlarmdan ka~man ki~ilerde depresyon [22L panik bozukluk [46L post-travmatik stres bozuklugu, spesifik fobi ve sosyal fobi
riskinde art1~ bildirilmi~tir.
Son donemde yap1lan bir meta-analizde yeniden degerlendirme (reappraisaiL problem ~ozme, kabullenme, ruminasyon, supresyon ve ka~mma ile psikopatoloji arasmdaki ili~ki ara~tlnlml~tlr[36]. Bu metanalize gore ruminasyonla psikopatoloji arasmda olduk<;a gu<;lu bir ili~ki oldugu, ka<;mma ve bast1rma ile psikopatoloji arasmda gu<;lu-orta bir ili~ki oldugu, yeniden degerlendirme (reappraisal) ve kabullenme ile psikopatoloji arasmda zay1f bir ili~ki oldugu gosterilmi~tir. Bu meta-analize gore emosyon regulasyon stratejisi olarak ka<;mma, bast1rma ve ruminasyon kullanmaya
egilimleri alan aynca problem <;ozmede yetersiz alan bireylerde ozellikle depresyon ve anksiyete
bozukluklan ba~ta olmak uzere daha fazla psikopatoloji gorulmektedir.
Ba~ta major depresyon olmak uzere diger psikiyatrik hastallklarda da emosyon regulasyonun bozuldugunun gosterilmesi ile birlikte 11
psikopatolojinin nedeni emosyon disregulasyonu
mudur?" sorusu akla gelmektedir.
1.9. Depresyonda Emosyon Disregulasyonunun Noral izdi.i~i.imleri
Depresyonlu hastalarda emosyonel uyanmlara yamt ile ili~ki fonkisyonel beyin goruntuleme <;all~malarmda amigdala, putamen, fusiform girus, prefrontal bolgeler, insula ve anterior singulat korteks uzerinde <;all~llml~tlr[47-SO].
Johnstone ve ekibi tarafmdan yap1lan bir <;all~mada ila<;s1z major depresyon hastalan sagllkll kontrol grubu ile emosyon regulasyonlan a<;1smdan kar~1la~t1nlm1~t1r. Bu ~all~mada depresyondaki ki~ilerin negatif affektlerini yeniden degerlendirme (reappraisal) a~amasmda sagllkll kontrollere k1yasla bilateral prefrontal korteks aktivitelerinin artt1g1 (hastalarda kontrol grubundan farkll olarak
sag prefrontal korteks aktivasyonun da artt1g1 gozlenmi~tir) ve amigdala-ventromedial prefrontal korteks {VMPFK) etkile~iminde anormallik olu~tugu {saghkh kontrol grubunda negatif emosyonun azalt1lmas1 s1rasmda VMPFK aktivasyonu artar ve bu aktivasyon ile amigdala aktivasyonu arasmda
negatif korelasyon vard1r, fakat bu ~ah~mada hastalarda VMPFK aktivasyonu ile amigdala aktivasyonu arasmda pozitif korelasyon oldugu) gorulmu~tur[S1].
Benzer ~ekilde Beauregard ve arkada~larmm 12 ila~s1z depresyon hastas1 ve 12 saghkh kontrol grubu denek ile yaptlklan ~ah~mada kontrol grubundan farkh olarak depresif hastalarda uzuntuyu suprese etme s1rasmda ya~anan gu~lukle sag Brodman Alan {BA) 10 ve sag amigdala aktivasyonu arasmda bir pozitif korelasyon oldugu gorlilmu~tur{ kontrol grubunda uzuntuyu azaltma s1rasmda ya~anan zorlukla sol BA 10 ve sol BA 47 arasmda pozitif korelasyon oldugu gorulmu~tur)[52].
Anand ve arkada~lan tarafmdan yap1lan bir ba~ka ~all~mada 15 ila~s1z depresyon hastas1 ve 15 saghkh kontrol grubu birey emosyon regulasyonlan a~1smdan kar~1la~t1nld1klannda depresif hastalarda negatif stimuluslara yamt olarak olu~an limbik aktivasyonlar uzerine kortikal regulasyonun azald1g1 bildirmi~tir[49].
Siegle ve arkada~lan tarafmdan yap1lan bir ba~ka ~ah~mada 27 ila~s1z major depresyon hastas1 ve 25 saghkh kontrol grubu birey emosyonel ve kognitif tasklarla kar~1la~t1nlm1~ bu kar~1la~t1rmalar sonucunda depresif ki~ilerde kontrol grubuna gore amigdala aktivitesinin daha fazla ve daha uzun sureli diger taraftan dorsolateral prefrontal korteks {DLPFK) aktivitesinin daha du~uk oldugu tespit edilmi~tir [53].
Sheline ve arkada~lan tarafmdan yap1lan bir ~ah~mada 11 ila~s1z major depresyon hastas1 ve 11 saghkh kontrol grubu bireyin emosyon regulasyonlan korkulu yuz ifadesi, mutlu yuz ifadesi ve
notral yuz ifadesinden olu~an bir yuz task1 ile kar~lla~tmlm1~t1r. Bu ~ah~mada depresif ki~ilerin tum yuz ifadelerine yamt olarak daha fazla sol amigdala aktivasyonu gosterdikleri aynca korkulu yuz
ifadelerinin notral ve mutlu yuz ifadesine k1yasla amigdala aktivasyonunu daha fazla art1rd1g1
belirtilmi~tir. 8 haftahk antidepresan tedavi sonras1 ise bu ki~ilere tekrar fonksiyonel goruntuleme yaplld1gmda depresif grupta bilateral amigdala aktivitesinin belirgin ~ekilde azald1g1 gorulmu~tur [54].
Literaturde major depresyonla yapllm1~ diger ~all~malarm sonu~lan da benzer ~ekilde depresif hastalann prefrontal korteks ve amigdala fonksiyonlannm sagllkll kontrollerden farkh oldugu
yonundedir[48, 55-59].
Bu noktada depresyonda emosyon regulasyonu ile ili~kili gozlenen bu degi~ikliklerin depresyon sonucunda olu~an bir degi~iklik mi yoksa depresyon oncesinde olu~an ve depresyon geli~imi i~in bir risk faktoru mu oldugu sorusunun cevab1 henuz net degildir. Bu sorunun cevabm1 bulabilmek
i~in depresyon a~1smdan yuksek riskli bireylerin emosyon regulasyonlannm noral izdu~Omlerini sagllkll kontrol grubu bireylerle kar~1la~t1rmak gerekir.
1.10. Depresyon Geli~imi A(:lsmdan Yuksek Risk Grubu
Major depresyon olduk~a heterojen bir bozukluktur. Major depresyon geli~imi a~1smdan belirlenmi~ onemli risk faktorleri vard1r. Bunlar arasmda en iyi bilinenler ailede positif duygudurum bozuklugu oykusunun olmas1 [60], kadm cinsiyet [61], miza~ [62, 63] ve kognitif stil[64, 65] , olumsuz erken ya~am olaylan [66, 67], serotonin transporter gen polimorfizmi[68-71] ve n6rotiszmdir[72].
Major depresyona yatkmllga neden alan tum durumlan burada teker teker anlatmak tezimin
konusu d1~mda oldugundan ben bu k1s1mda tezime alman ve yuksek yuksek risk grubu olarak ifade edilen grubun neye dayamlarak belirlendigi ile ilgili yatkmllk faktorlerinden bahsedecegim.
Bilindigi uzere depresyonda en iyi belirlenmi~ risk faktorlerinden biri depresif ebeveyne sahip olmakt1r. Depresif ebeveyne sahip alma bireylerde adolesan donemde depresif epizod geli~mini 3-5 kat artlrmaktadlr[73]. Ozellikle annesinde depresyon oykusu alan bireylerde hastahgm daha
erken ba~lad1g1 ve daha ag1r seyrettigi bildirilmektedir[74]. Babadaki depresyonun da ~ocuklarda depresyon riskini art1rd1g1 bildirilse de baz1 geni~ ~apll ~all~malarda babadaki depresyonun ~ocukta depresyona neden oldugu gosterilememi~[75] ya da sadece ~ocukta gozlenen ag1r depresyon formlan ile ili~kili olabilecegi g6sterilmi~tir[76]. Depresif ebevenylerin ~ocuklannm depresyona yatkm olmalannm altmda yatan nedenler ise henuz tam olarak anla~1lamam1~t1r. Depresyonun kadmlarda erkeklere k1yasla 2 kat daha fazla gorulmesi[61, 77, 78], bunun yanmda depresif
annelerin k1z ~ocuklannda depresyona yatkmllgm erkek ~ocuklardan daha fazla olmas1[79] depresif annelerin k1z ~ocuklann1 depresyona yatkmllga neden alan faktorleri belirlem.ek a~1smdan olduk~a onemli bir populasyon haline getirmektedir.
1.11. Depresyon Geli~imi A~1smdan Yuksek Risk Grubu ile Yap1lan ~ah~malar
Daha once de belirtildigi uzere major depresyonda emosyon regulasyonunun bozuldugu
gunumuzde yaygm bir ~ekilde kabul gormektedir. Bu noktadan yola ~1karak ara~t1nc1lar depresyon norobiyolojisini daha iyi anlayabilmek i~in degi~ik emosyonel tasklann kullamld1g1 ~all~malara yonelmi~lerdir. Hasta ve kontrol gruplan ile yap1lan bu ~all~malardan depresyonda emosyon disregulasyonun noral izdu~umleri ile ilgili pek ~ok veri elde edilmi~tir. Bu verilerin neticesinde depresyonda gozlenen emosyon disregulasyonu ile ili~kili olarak kritik bir soru akla gelmi~tir. Bu kritik soru II major depresyona neden olay ~ey emosyon disregulasyonu mudur? yoksa major
depresyon nedeniyle mi emosyon regulasyonu bozulmaktad1r? II sorusudur. Elbetteki bu sorunun cevab1 depresif ki~ilerle yap1lan ~all~malardan elde edilemeyecegi i~in ara~t1nc1lar bu kez depresyon geli~imi a~1smda riskli gruplarla ~all~ma yapmaya yonelmi~lerdir. Depresyon norobiyolojisinde emosyon regulasyonu ile ilgili ~all~malara ge~meden once depresyon norobiyolojisini daha iyi anlayabilmek i~in literaturde yuksek risk gruplan ile yapllm1~ onemli ~ah~malardan bahsetmek istiyorum.
Bilindigi uzere major depresyonda en iyi belirlenmi~ fizyolojik degi~ikliklerden biri kortizol hipersekresyonu yada ba~ka bir ifade ile HPA aks degi~ikligidir [80]. Depresif ki~ilerde artm1~ kortizol sekresyonun depresyonun klinik olarak duzelmesi ile birlikte normale dondugu kabul
edilmekle birlikte klinik duzelmeye ragmen kortizol sekresyonunun yuksek kalmasmm relapsla
ili~kili oldugu gosterilmi~tir[81]. Benzer degi~ikligin depresyon geli~imi a~1smdan riskli sagllkll bireylerde de oldugu gosterilmi~tir[82]
Depresyon geli~im riskini art1ran bir diger biyolojik degi~iklik ise serotonin transporter gen polimorfizmidir. Serotonin transporter geninin k1sa allelini ta~1yan ki~ilerde major depresyon geli~imi riskinin arttlg1[71] aynca bu ki~ilerin korkulu yuz ifadelerine yamt olarak daha yuksek amigdala aktivasyonu gosterdikleri belirlenmi~tir[83].
Daha once de belirtildigi uzere ailesinde depresyon oykusu bulunan ki~ilerde depresyon geli~imi riski daha yuksektir. Bu nedenle ara~t1nc1lar aile oykusu positif sagllkll bireyler ve aile oykOsu negatif sagllkll bireylerin kar~lla~t1nld1g1 ~all~malar yapm1~lard1r.
Depresif ki~ilerde negatif kognitif yanllllk oldugu ileri surulmektedir. Negatif kognitif yanllllg1 daha a~1k bir ~ekilde ifade etmek gerekirse ornegin; depresif ki~iler olumlu ve notr uyaranlara k1yasla olumsuz uyaranlara daha fazla dikkatlerini yoneltirler [84, 85], dikkatlerini olumsuz uyarandan
uzakla~t1ramada zorlamrlar [86], olumsuz olaylan daha fazla geri ~aglnrlar[87] , belirgin olmayan uyaranlan daha olumsuz yorumlarlar [88] ve olumsuz olaylan daha fazla kendileri ile
ili~kilendirirler[89, 90]. Negatif kognitif yanllllgm depresyonun ba~lamasmda ve surmesinde etkili oldugu ileri surulmektedir [7, 85, 91, 92]. Gotlib ve ekibi negatif kognitif yanllllgm depresyon
geli~imi a~1smdan yuksek risk grubunda da olup olmad1g1n1 ara~t1rm1~ ve depresyon geli~imi a~1smdan yuksek risk grubunda da negatif kognitif yanllllk oldugunu gostermi~lerdir[84]. Fakat Gotlib ve ekibinin yapt1g1 bu ~all~ma bir goruntuleme ~all~mas1 olmad1gmdan bu yanllllgm noral izdu~Omleri belirlenememi~tir. Depresyonda kognitif yanllllg1 ara~t1ran ~all~malar emosyonel yuz ifadelerinin kullamld1g1 ~all~malar oldugundan yuksek risk gruplan ile benzer ~all~malar yap1lm1~t1r. Bu ~all~malarda depresyona yatkmllgm, aile oykusu positif ki~ilerde gozl~nen negatif yOz ifadelerine yamt olarak olu~an artm1~ amigdala aktivitesi ile ili~kili oldugu ileri surulmu~tur[93, 94]. Depresyona yatkmllg1 ongorme a~1smdan en iyi bilinen faktorlerden bir digeri ise norotisizmdir[72]. Bu nedenle Harmer ve ekibi norotisizm puanlan yuksek (depresyon geli~imi a~1smdan yuksek risk grubu} ve du~uk ki~ilerin (depresyon geli~imi a~1smdan du~uk risk grubu} yuz tamma i~levi s1rasmda farkll noral devreleri kullamp kullanmad1klanm hafif, orta ve yuksek belirginlik seviyelerine sahip
korkulu, mutlu yuz ifadeleri ve notral yuz ifadelerini i~eren yuz tamma task1 ile kar~lla~t1rm1~lard1r. Bu ~all~mada yuksek risk grubu ile du~uk risk grubu bireylerin korkulu ve mutlu yuz ifadelerini farkll ~ekilde i~ledikleri gosterilmi~, amigdala ve fusiform girusun yuksek risk grubunda depresyon geli~mesi ile ili~kili olabilecegi ve bunlara dayamlarak ilk kez depresyonda fonksiyonel degi~ikliklerin klinik tabla olu~madan ba~ladlgl ileri surulmu~tur[95].
Depresyonda gozlenen kognitifyanllkla ili~kili olarak yuksek risk grubu ile yapllan ve yakm zamanda yaymlanan onemli bir ~all~ma Frodl ve ekibi tarafmdan yap1lm1~t1r. Bu ~all~maya aile oykusu pozitif sagllkll bireyler, aile oykusu negatif sagllkll bireyler ve depresif bireylerden olu~an 3 ayn grup
almm1~t1r. Bu ~ah~mada subliminal olarak korkulu yuz ifadelerinin kullamld1g1 bir dot-probe task· s1rasmda kat1hmc1lann noral fonksiyonlan kar~lla~t1nlm1~t1r. Bu ~ah~manm sonu~lan yuksek risk grubunda izlenen artm1~ Hesche! girus fonksiyonlannm major depresyonda ailesel risk ile ili~kili oldugunu aynca akut major depresyonda subliminal negatif uyaranlann i~lenmesi s1rasmda insula ve anterior singulat kortekste ativasyonun azald1gm1 gostermi~tir [96]
Buraya kadar bahsettigim ~ah~malann hepsi kesitsel ~ah~malard1r ve yuksek risk grubunda du~uk risk grubuna gore degi~mi~ fonksiyonel i~levleri yans1tmaktad1r. Fakat bu farkhhklardan hangisinin depresyona ned en oldugu henuz net degildir. Bunu belirleyebilmek i~in yuksek risk grubu bireylerin izleme almmas1 gerekir. Literatur taramas1 yap1ld1gmda duygudurum bozuklugu geli~tirme a~1smdan yuksek risk grubunda hangi noral fonksiyon degi~ikliklerinin depresyona yol a~t1gm1 ara~t1ran bir ~ah~manm ~ok yakm zamanda yaymland1g1 goruldu.
Mcintosh ve arkada~lan tarafmdan yap1lan bu ~ah~mada [97] kat1hmc1 olarak yuksek risk gubunda Bipolar bozukluklu bireylerin saghkh birinci ve/veya ikinci derece yakmlan ile aile oykusu olmayan
saghkh bireyler yer alm1~t1r. Kat1hmc1larm bazal fonksiyonel gotuntUieri ve Hayling cumle tamamlama testi s1rasmdaki fonksiyonel goruntuleri ahnm1~t1r. Yap1lan analizlerde izlemde yuksek risk grubunda major depresif bozukluk geli~en ki~ilerin insular korteks aktivasyonlarmm hem kontrol grubundan hem de yuksek risk grubunda bulunup hastalanmayan ki~ilerden yuksek oldugu tespit edilmi~tir. Buna dayanarak ara~t1nc1lar yuksek insular korteks fonksiyonlarmm depresyon geli~imi ile ili~kili oldugunu ileri surmu~lerdir.
Literatur depresyon a~1smdan yuksek riskli bireylerdeki emosyon regulasyonunu ara~t1ran fonksiyonel magnetik rezonas goruntuleme (fmrg) ~ah~malan a~1smdan tarand1gmda gunumuze kadar tek bir ~ah~ma yap1ld1g1 gorulmu~tur. Gotlib ve ekibi tarafmdan yap1lan bu ~ah~mada [98] depresyon a~1smdan yuksek riskli k1z denekler ile saghkh kontrol grubu k1z denekler otomatik duygudurum regulasyonlannm noral izdu~umleri a~1smdan kar~1la~t1nlml~lard1r. ~ah~maya 9-14
ya~ aras1 20 yuksek risk grubu k1z denek ile 27 kontrol grubu denek almm1~, bu deneklere 4 dakikahk uzgun duygudurum uyand1ran bir film klibi izletilmek yoluyla deneklerin otomotik emosyon
regulasyonlannm noral izdu~umleri fmrg ile degerlendirilmi~tir. Yapllan bu ~ah~mada yuksek riskli k1z grubunda duygudurum induksiyonu s1rasmda amigdala ve ventrolateral prefrontal korteksi
aktivasyon oldugu diger taraftan otomatik duygudurum regulasyonu s1rasmda kontrol grubu
k1zlarda emosyonlann top- down regulasyonlan ile ili~kili bolgeler alan dorsolateral preferontal korteks ve dorsal anterior singulat korteks aktivasyonlannm risk grubundan daha yuksek oldugu
tespit edilmi~tir. Bu sonu~lara dayanarak bu ~all~may1 yapan ara~t1nc1lar anormal noronal fonksiyonlarm depresif epizod ba~langlcmdan once ba~ladlgml ileri surmu~lerdir.
2.
AMA~Bu ~ah~manm amac1 depresyonda gozlenen emosyon kontrol sistemlerindeki bozulmamn, klinik belirtiler ortaya ~1kmadan once bozulup bozulmad1gm1 ara~t1rmakt1r. Bu amaca uygun olarak depresyon geli~imi a~1smdan yuksek risk ta~1yan deneklerde hastahk belirtileri olu~madan once ozellikle negatif uyaranlar kar~1smda ortaya ~1kan emosyonu azaltma kabiliyetleri ve bunun noral izdu~umleri ara~t1nlacakt1r.
3. VARSAVIM
Depresyon geli~imi a~1smdan yuksek riskli deneklerin emosyon regulasyonlanmn noral izdu~umleri ile du~uk risk grubundaki deneklerin emosyon regulasyonlarmm noral izdu~umleri birbirinden farkhd1r.
-~---~---C- 0
-4. YONTEM
Bu ~all~mada deneklerin emosyon regulasyonlannm noral izdu~umleri Fonksiyonel Magnetik Rezonans Goruntuleme (FMRG) ile degerlendirilmi~tir. FMRG ile ilgili ayrmtll1 bilgi i~in ek 9'a bakabilirsiniz.
4.1.Denekler
Bu ~all~maya toplamda 32 denek allnm1~t1r. Bunlardan 16 tanesi depresyon a~1smdan yuksek risk grubunu kalan 16 tanesi ise du~uk risk grubunu olu~turmu~tur. c;all~maya alman denek say1s1 power analizi ile belirlenmi~tir.
4.1.1 YUksek Risk Grubu Denekler
1) 18-25 ya~lan arasmda kadm olmak
2) DSM-IV kriterlerine gore en az 2 kez major duzeyde depresyon atag1 ge~irmi~ ve halen Major Depresif Bozukluk tams1yla izlenen bir anneye sa hip olmak
3) Ailede anne d1~mda bir ki~ide daha Major Depresif bozukluk tamsmm olmas1 (Bu tam telefon goru~mesi, yuzyuze goru~me veya hastane kay1tlannm incelenmesi ile dogrulanm1~t1r)
4) DSM-IV kriterlerine gore ge~mi~te ve halen herhangi bir eksen 1 tamsma sahip olmamak 5) Birinci derece akrabalarda bipolar affektif bozukluk, ~izofreni tamlannm olmamas1
4.1.2 DU~Uk Risk Grubu Denekler
1) 18-25 ya~lan arasmda kadm olmak
2) DSM-IV kriterlerine gore ge~mi~te ve halen herhangi bir eksen 1 tan1sma sa hip olmamak 3) Birinci derece akrabalarda DSM-IV kriterlerine gore herhangi bir 1. Eksen tamsmm olmamas1
4.1.3. D1~lama Kriterleri
1) Gebe veya gebelik riskinin olmas1
2) 0~ dakikadan uzun sUren bilin~ kayb1 ile giden kafa travmas1 oykUsUnUn olmas1
3) MR cihaz1 i~erisine girmeye engel alan herhangi bir duruma sahip alma ( Kalp pili, protez, klostrofobi vb durumlar)
4) Okuma-yazma bilmemek
5) Diabet, hipertansiyon, kardiovaskUier hastallk ve norolojik hastallklar gibi herhangi bir kronik
hastahga sahip alma
TUm denekler i~in ~ah~maya kat1hm gonUIIUk esasma dayah olmu~t1r ve bUtUn denekler bilgilendirilmi~ onam formunu imzalam1~t1r.
4.2. Veri Toplama Ara~lan
4.2.1. Deneklerin Sosyodemografik Verilerinin Degerlendirilmesi
Kat1llmcllarm gonJ~meci tarafmdan ilk degerlendirilmesinde olgu rapor formunun 11
Sosyodemografik Veriler11
k1sm1 doldurulmu~tur. (EK-6)
4.2.2. Deneklerin Eksen-1 Tamlarmm Varhgmm Degerlendirilmesi
c;all~maya kat1lan tUm bireylere Eksen I bozukluklan i~in yap1land1nlm1~ klinik gorU~me (SCID- I) uygulanm1~t1r. SCID-1 (Structured Clinical Interview for DSM- IV Axis 1 Disorders, SCID-CV), First ve arkada~lan (1997) tarafmdan Ruhsal Bozukluklann Tamsal ve Say1msal El Kitab1 dordUncU bask1smdan (DSM-IV) Eksen I bozukluklan i~in yap1land1nlm1~ klinik bir gorU~medir. SCID-1' in TUrk~e'ye uyarlanmas1 ve gUvenilirlik ~ah~mas1 OzkUrk~Ugil ve arkada~lan tarafmdan yapllm1~t1r
4.2.3. Deneklerin Depresif Belirti Duzeylerinin OI~Uimesi
Kat1hmcllara deney oncesinde goru~meci tarafmdan 17 itemlik Hamilton depresyon degerlendirme ol<;egi uygulanm1~t1r. Bu ol<;ek Hamilton (1960) tarafmdan geli~tirilmi~tir. Hastada depresyonun ~iddetini ve di.izeyini ol<;en bu ol<;egin Ti.irk<;e ge<;erlilik ve guvenilirligi Akdemir ve arkada~lan tarafmdan yapllm1~t1r [100]. (EK-1).
Aynca kat1hmc1lardan Beck Depresyon Ol<;egini doldurmalan istenmi~tir. Beck Depresyon ol<;eginin Turk<;e ge<;erlik ve gi.ivenirlik <;al1~mas1 Akti.irk ve arkada~lan tarafmdan yap1lm1~t1r [101]. (EK-2).
4.2.4. Deneklerin Kayg1 Duzeylerinin Ol~ulmesi
Kat1hmc1lardan deney oncesinde Durumluk-Surekli Kayg1 Envanterini doldurmalan istenmi~tir. Speilberger ve Gorsuch (1970) tarafmdan geli~tirilen bu ol<;egin Turk<;e ge<;erlik ve guvenirlik <;ah~mas1 Oner ve LeCompte tarafmdan yap1lm1~t1r [102]. (EK-3).
4.2.5. Deneklerin Emosyon Regulasyonlannm Degerlendirilmesi
Kat1hmc1lardan Duygu Duzenlemede Gi.i<;li.ikler Ol<;egini doldurmalan istenmi~tir. Ol<;egin Turk<;e psikometrik degerlendirmesi Ruganc1 ve Gen<;oz tarafmdan yapllml~tlr[103]. (EK-4).
4.3. ~ah~ma Basamaklan 4.3.1. Deney Oncesi A~amalar
4.3.1.1. Hastalarm Kar~1lanmas1 ve On Degerlendirme GorU~mesi
<;ah~mam1z i<;in uygun olabilecegi du~i.ini.ilerek bize yonlendirilmi~ adaylarla ilk a~amada on gori.i~me yaplld1. Ongoru~mede <;ah~mam1z i<;in uygun olabilecegi di.i~i.ini.ilen adaylara <;ah~ma hakkmda bilgi verilerek <;ah~maya kat1lmak isteyen ki~ilere daha aynntll1 degerlendirme i<;in yeniden randevu verildi.
- - -
-~---4.3.1.2. Kapsamh Degerlendirme Goru~mesi
(;all~ma hakkmda onceden bilgilendirilen ve ~all~maya kat1lmak i~in gonullu alan ki~ilerle yap1lan 2. goru~mede bilgilendirilmi~ ki~ilerden gonullu olur formunu okumalan ve imzalamalan istendi. Ki~ilere a it sosyodemografik veriler olgu rapor form una i~lendi. Bu goru~mede kat1llmc1larla SCID-1 goru~mesi yap1ld1 ve kat1llmc1lara Hamilton Depresyon Derecelendirme Ol~egi uyguland1. Kat1llmc1lardan aynca Beck Depresyon Ol~egi, Durumluk-Surekli Kayg1 Envanteri ile Duygu Duzenlemede Gu~,;IUkler Ol~egini de doldurmalan istendi. Bu testlerin sonu~,;lan da olgu rapor formuna i~lendi. Kat1llmc1lara kendilerine uygun gune FMRG randevusu verildi. Denek ~,;ekim gunu yap1lacaklar ve ~ekime a~; gelmemesi konusunda bilgilendirildi.
4.3.2. Deney Gunu Yap1lanlar
Deney gunu kat1llmc1lara FMRG odevi i~,;in egitim verildi. Aynca egitim a~amasmda ve ~ekim ba~lamadan once kat1llmc1ya MR cihaz1 i~,;erisinde hareket etmemesi ve gozlerini kapatmamas1 gerektigi onemle vurguland1. Egitimden sonra kat1llmc1 Ege Onuversitesi Radyoloji Anabilim Dall 3
Tesla MR unitesine goturulerek burada yanm saat dinlendirildikten sonra FMRG ~,;ekimi i~,;in haz1rland1. Tum ~,;ekim boyunca sorumlu ara~t1nc1 (Dr. Fatma Sim~ek) MRG unitesinde haz1r bulundu. FMRG ~,;ekimi sonrasmda katll1mc1larla herhangi bir teknik problem ya~amp ya~anmad1g1 konusunda goru~me yap1ld1.
4.4. FMRG ODEVi
Tezimde MRG cihaz1 i~,;erisindeki deneklere 96 resimden olu~an bir resim seti gosterildi. Bu resimlerin 48 tanesi notr resim kalan 48 tanesi ise negatif emosyon olu~turan resimlerden olu~turuldu.
4.4.1. Resimlerin se~imi
Kullamlan resimlerin bir k1sm1 lAPS (International Affective Picture System)'tan bir k1sm1 ise
~iddet i~erikli resimlerden se~ilmi~tir. lAPS; National Institute of Mental Health'in (NIMH) Emosyon ve Dikkat merkezi tarafmdan geli~tirilmi~ olan, dikkat ve emosyon ~all~malannda standardize bir uyanm yapmay1 saglayan ~e~itli kategorilerde bir~ok fotograftan olu~mu~ emosyonlan uyaran bir settir. Resimlerin tamammm IAPS'tan almmamasmm nedeni resimlerden etkilenme a~1smdan kultUrel farllllk olabileceginin du~unulmesidir. Bu nedenle bir k1sm1 IAPS'tan bir k1sm1 ise internetten se~ilen 132 resim 18-55 ya~ aras1 70 sagl1kl1 kadm denege bir bir bilgisayar program1 ile gosterilip deneklerden resimleri gordukleri anda kendilerinde olu~an 6 temel emosyon (uzuntU ,tiksinti, korku, ~a~1rma, mutluluk, ofke) ve resmin uyarma duzeyini puanlamalan istendi. Bu puanlama sonras1 uygun olan 48 notr ve 48 negatif resim se~ilerek 96 resimden olu~an odev seti hamland1. Bu resimlere ait emosyon puanlann1 ek 8'de gorebilirsiniz.
4.4.2. Egitim A~amas1
FMRG odevinin MRG cihaz1 i~erisinde en dogru ~ekilde yerine getirilebilmesi ~al1~manm en onemli a~amas1 oldugundan deneklere FMRG ~ekimi oncesinde FMRG odevinde kullamlacak resimlerden farkll resimlerle egitim verildi. Bu egitim denek MRG cihaz1 i~erisinde ne yapmas1 gerektigini tam olarak anlayana kadar tekrarland1. Egitim FMRG ~ekimi ile ayn1 gun yaplld1.
4.4.3. FMRG Task1
Tezimde kullanllan FMRG taskmm uygulanma bi~imini a~ag1da ~ekil 3'te gorebilirsiniz.
Gorunlii (4 '") Giirunlii + YiinergP (4•n) Yam I > c;ok at, Orla, Falla, c;ok Falla, 2 ~~ ••niye( B•n)
,.---'A'---... ,.--_,A..__...., ,---"'A'---... _ _ _ _ _ _.A..______ _A__
r
v
v
v
...,--~hn hn
~ekil 3: FMRG Taskmm Uygulanma Bi~imi
Denek egitim a~amasm1 tamamlad1ktan sonra Ege Onuversitesi T1p Fakultesi Radyoloji Anabilim Dall 3 Tesla MR Onitesinde 30 dakika sure ile dinlendirildikten sonra MR ~ekimi i~in haz1rland1. Hamlanma a~amas1nda denege yonergeyi duyabilmesi i~in kulakl1k taklld1, goruntOieri gorebilmesi
odevdeki yan1tm almabilmesi i~in yamt butonu verildi. Hem egitim a~amasmda hem de MR ~ekimi ba~lamadan once denege MR ~ekimi s1rasmda gozlerini kapatmamas1 ve hareket etmemesi gerektigi onemle vurguland1.
Denek MRG cihazma girdikten sonra ilk 5 dakika boyunca yap1sal beyin goruntuleri (Tl ag1rllkll)
elde edilerek sonrasmda fonksiyonel beyin goruntuleme a~amasma ge~ildi. Fonksiyonel goruntuleme a~amasma ge~ildiginde MRG cihaz1 i~erisindeki denege haber verildi ve fonksiyonel ~ekim ba~latlld1.
Sekilde 5'te yonergeden kastedilen ~ey denekten resmi gordukten sonra yerine getirmesini istedigimiz kognitif eylemdir. Burada denekten iki kognitif i~levden birini yerine getirmesi istendi. Bunlardan biri "DUYGUNU HiSSET" yonergesi ile ki~inin resmi gordugunde kendisinde olu~an emosyonu degi~tirmemesi digeri ise "DUYGUNU AZALT" yonergesi ile resimle ilgili yeniden degerlendirme i~levini yerine getirerek (reappraisal) resim nedeniyle kendisinde olu~an negatif emosyonu azaltmas1d1r.
Deney s1rasmda daha once de belirtildigi uzere 48 notr ve 48 negatif emosyon uyand1ran resim
kullamld1. Notr resimler i~in daima "Duygunu Hisset" yonergesi kullamllrken, negatif emosyon uyand1ran resimleri i~in ise hem " Duygunu Hissee' hem de "Duygunu azalt" yonergesi kullamld1. FMRG suresinin 35 dakika, yap1sal ~ekimin 5 dakika surdugu goz onunde tutuldugunda bir denegin MRG cihaz1 i~erisinde 40 dakika kalmas1 olas1 artefaktlan art1racagmdan negatif emosyon olu~turan resimlerden elde edilecek verilerle daha sagllkll istatiksel ana liz yapabilmek i~in negatif emosyon olu~turan resimlere 18 kez "Duygunu hisset" 30 kez" Duygunu azalt" yonergesi kullamld1.
FMRG'de kullan1lan odevler i~in blok veya olay gudumlu tasanmlar vard1r. Her iki tasanmda da, izlenmek istenen bolgenin etkisiz kalacag1 bir taban durumu bulunmaktad1r. Bu taban bolgedeki
sinyaller ile gorev yapllan etkin sure~lerdeki sinyaller istatiksel olarak kar~1la~t1nlarak beyin bolgelerindeki fonksiyonel degi~iklikler izlenmeye ~all~1llr.
Blok tasanmlarda denege uygulanan yonergenin duzenli bir yap1s1 vard1r. Yani deney ba~lad1ktan bir sure sonra denek kar~1sma ~1kacak gorevi tahmin edebilecek duruma gelir. Boyle bir durumda habituasyon olu~ur. Habituasyon, beynin goreve all~kanllk gosterip istenilen verimde etkinlik gosterememesidir. Bunu engellemek i~in clay gudumlu tasanmlar kullamlmaktad1r. Olay gudumlu
tasanmlarda gorevler belirli bir oruntU olmadan rastgele denege uygulan1p habituasyonun onlenmesi ama!;lanmaktad1r. Tezimde kullanllan odev olay gudumlu tasanm yap1smdad1r.
Deneyde TR (Time to repetition)= 2 saniye olacak ~ekilde ayarlanm1~t1r. Yani goruntu elde etmek i!;in uygulanacak radyofrekans pulselan 2 saniye arahklarla uygulanm1~t1r. Her bir resim i!;in 11 pulse uyguland1g1 i!;in her bir resim gosterimi s1rasmda 11 beyin goruntllsu almarak toplam 96
resim gosterildigi i!;in 1096 beyin goruntlisu elde edilmi~tir. Buradaki onemli noktalardan biri goruntlllerin ve kulakhkla denege iletilen yonergenin radyofrekans pulselan ile e~ zamanl1 bir ~ekilde uygulanm1~ olmas1d1r.
4.4.4. FMRG Deney Duzenegi MRG Odas1 MRG Kontrol Bilgisayan Kulakhk Denek E~zamanlama Cihaz1 Presentation Program•
~ekil4: FMRG Deney Duzenegi
Dugmeler
Deney Kontrol Bilgisayan
Deney ortam1 ~ekil 4'te gosterilmi~tir. MRG odasmda, MRG cihaz1, denegin kullanacag1 ve deney kontrol bilgisayanndan gonderilecek goruntlllerin gosterilecegi gozluk, yine ayn1 bilgisayardan gonderilecek sesler i!;in kulakhk, denekten verilen odev ile ilgili yan1t alabilmek i!;in her elinde her
birinde iki~er dugme alan yamt butonlan bulunmaktad1r. Bu ayg1tlar, MRG ~ekimine gurultu yaratmayacak ~ekilde ozel olarak uretilmi~lerdir.
Kontrol odasmda MRG ~ekiminin kontrol edildigi MRG kontrol bilgisayan bulunmaktad1r. MRG ~ekimi ile ilgili ayarlar bu bilgisayar ile yap1lmaktad1r. MRG cihazmdan gelen sinyaller bir e~zamanlama cihaz1 ile (Syncbox) deney kontrol bilgisayanna baglanm1~t1r. Her at1mda e~ zamanlama cihaz1 bilgisayara uyan verir. Bilgisayarda ~all~an" Presentation" FMRG program I ile bu at1mlar s1rasmda denege goruntu ve ses ula~t1nllr ve denekten dugmeler sayesinde veri allmr. Presentation programmm kendine ait programlama ortam1 vard1r. Bu sayede olay gudumlu
deneyler haz1rlanabilir. Aynca deneyin ad1mlan, kullamc1ya gonderilen uyanlar, kullamc1dan gelen
girdiler ve MRG cihazmdan gelen sinyaller her deney sonunda bir kay1t dosyasma kaydedilir. Deney
bittikten sonra MRG kontrol bilgisayarmdan goruntuler, Deney Kontrol bilgisayarmdan da deneyin
kay1t dosyas1 allmr. Veriler on i~lemeden ge~irilir ve istatiksel olarak yorumlamr.
4.5. GorUnti.ilerin Elde Edilmesi
Kat1llmcllarm yap1sal ve fonksiyonel beyin goruntuleri Ege Oniversitesi T1p Fakultesi Radyoloji
Anabilim dall Nororadyoloji biriminde yer alan Siemens Trio 3 Tesla MR cihaz1 ile elde edildi.
Yap1sal goruntulemede kat1llmc1larm T 1 fonksiyonel goruntUiemede ise T 2
*
ag1rllkll EPI(Echo-planer Image) goruntuleri allnd1. T1 goruntulerinin elde edilmesi s1rasmda TR: 1600 msn, TE: 2,21
msn, kesit kallnllg1: 1mm (kesitler aras1 bo~luk 0 mm), donme a~1s1 (flip angle): 90°, matriks 256X256, voksel hacmi: 1x1x1 mm3 olarak belirlendi.
Fonksiyonel goruntulerin elde edilmesi i~in moco sekans1 kullamld1 ve goruntuleme i~in TR: 2 sn, TE: 3 msn, kesit kalmllg1: 4 mm, matriks: 64X64, voksel hacmi 3X3X4 mm3
, donme a~1s1 (flip angle):
60° olarak belirlendi.
4.6. istatiksel Analizler
4.6.1. Orneklemin Sosyodemografik Verilerinin istatiksel Analizi
'"---aras1 say1sal verilerin kar~1la~t1nlmasmda Mann-Whitney U testi tercih edilirken kategorik veriler i~in Fisher Kesin testi kullan1lm1~t1r. Alfa degerinin ·o.OS'ten ku~uk olmas1 anlamh kabul edilmi~tir.
4.6.2. Orneklemin NorogoruntUieme Bulgulanmn istatiksel Analizi
Deneklerden elde edilen fonksiyonel beyin goruntuleri uzerinden gruplar arasmda istatiksel
kar~1la~t1rma yap1labilmesi i~in bu goruntulerin ~e~itli i~lemlere tabi tutulmas1 gerekir. istatiksel analizlerin yap1labilmesi i~in uygulanan bu i~leme on-i~leme (pre-processing) denir. On i~leme ve tum istatiksel analizler Matlab altmda ~ah~an SPM-8 (Statistical Parametric Mapping) program1 ile yap1ld1 (Wellcome Department of Cognitive Neurology, London, UK,
http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/). On i~lemeden sonra fonksiyonel goruntulere birinci ve ikinci basamak analizler uyguland1. A~ag1da s1ras1yla bu i~lemler anlat1lmaktad1r.
4.6.2.1. On-i~leme (Pre-Processing)
On-i~leme sureci 4 ayn i~lemden olu~maktad1r bunlar; 4.6.2.1.1. Veniden Hizalama (Realignment)
Bu a~amada temel olarak yap1lan goruntuleme s1rasmda olu~an kafa hareketlerinin duzeltilmesidir. Ki~i MR cihaz1 i~inde uzun sure hareketsiz kalamaz. Bu nedenle her hareketle birlikte goruntu ekseninde sapmalar olur. Eksenleri farkll bu goruntulerle saghkh bir ana liz yap1lamayacagmdan tum
goruntulerin aym eksende olmas1 gerekir. Kafa ~eklinin sa bit olmasmdan yararlamlarak elde edilen goruntuler bir referans goruntuye gore yeniden hizalamr. Genellikle ilk goruntu referans goruntu
olarak ahmr ve tum goruntuler bu goruntuye gore yeniden hizalamr.
4.6.2.1.2. E~ donu~um (Coregistration)
Fonksiyonel goruntuler beyin aktivasyonunu iyi bir ~ekilde gostermesine ragmen ~ozunurlukleri du~uktur. Fonksiyonel goruntulemede ama~ sadece beynin aktivasyonunu gostermek degil aym zamanda aktivasyon bolgesini de belirlemektir. Daha onceden belirtildigi uzere kat1hmcllann hem
goruntuler birbiri uzerine ~ak1~t1nllrak elde edilen aktivasyonun anatomik yerinin daha net belirlenmesi saglamr.
4.6.2.1.3. Normalizasyon (Spatial Normalization)
Bir beyin goruntuleme ~all~masmdan elde edilen sonu~lar genellenmek istendiginde ~ah~maya kat1lan ki~ilerin kafa ~ekilleri (beyin yap1lan) hesaba kat1lmahd1r. Bu nedenle her bireyin anatomik MR goruntusu ortalama standart bir beyine normalize edilir. Bu ama~ i~in en fazla kullamlan standart beyin ~ablonu (template) Montreal Noroloji Enstitusu (Montreal Neurological Institute) tarafmdan geli~tirilen MNI-template' tir. Bu ~ablon 305 anatomik beyin goruntusunden elde edilmi~ ortalama bir goruntudur. Tezimde normalizasyon i~in bu ~ablon kullamld1.
4.6.2.1.4. DUzle~tirme (Smoothing)
Bu son a~amada elde edilen goruntunun sinyal gurultu oran1 art~nlarak daha iyi kalitede bir goruntu elde edilir. Bu i~lem s1rasmda fonksiyonel goruntuler 3 boyutlu Gaussian kernel (FWHM= 8 mm) ile duzle~tirilm i~tir.
On i~leme basamaklan tamamland1ktan sonra elde edilen gorUntUier istatistiksel analiz yap1labilmesi i~in uygun hale getirildi. Bundan sonra fonksiyonel gorUntUier Uzerinden birinci basamak ve ikinci basamak analizlere ge~ildi.
4.6.2.2. Birinci Basamak Analizler
Fonksiyonel MR goruntuleri on i~lemeden 1. Basamak analizlere almd1. Birinci basamak analizler genel lineer modele gore yaplld1 ve design matrix olu~turuldu. Bu ~ah~mada iki grup arasmda emosyon regulasyonunun noral izdu~umleri ara~t1nld1g1 i~in 2 temel kontrast belirlendi. Bu kontrastlar;
4.6.2.2.1. Birinci kontrast (Neg Goruntu - Notr Goruntu)
Negatif goruntu izleme s1rasmda notr goruntu izlemeye gore daha aktif alan bolgelerini gosteren
ka ntra stt1 r.
4.6.2.2.2. ikinci Kontrast (Neg azalt- Neg Hisset)
Negatif goruntu nedeniyle alu~an emasyanun azaltllmas1 s1rasmda negatif duygunun hissedilmesine gore daha aktif alan bolgeleri gosteren kantrastt1r. Birinci basamak analiz her bir
denege a it goruntulere teker teker uyguland1ktan sanra goruntuler yuksek risk grubu ve du~uk risk grubu almak uzere iki ayn klasorde dasyaland1 ve 2. basamak analize ge~ildi.
4.6.2.3. ikinci Basamak Ana liz
ikinci basamak analizlerde her iki grup belirlenen iki kontrast a~1smdan kar~1la~t1nld1. Grup kar~1la~masma ya~ kavariyat alarak eklenirken gruplar arasmda cinsiyet fark1 almad1gmdan cinsiyet kavariyat alarak eklenmedi. Bu a~amada aynca ikinci kantrast a~1smdan grup kar~1la~t1nlmalanna bireylerin istenilen gorevi yerine getirmeleri sanrasmdaki emasyanlarmm ~iddetini belirten geri bildirimleri kavariat alarak eklenerek farkll bir analiz daha yap1ld1. Analizler tum beyin dikkate
ahnarak yap1ld1 ve ilgi analizi kullamlmad1. <;aklu kar~1la~t1rma dikkate almarak alfa degeri 0.005 altmda alan vakseller eger kume degeri S'i ge~er ise anlamh alarak bildirildi.
