ÖZET
Amaç: Bu çal›flmada hastanemize alt› y›ll›k dönemde intihar davran›fl› nedeniyle baflvuran olgular›n demografik-sosyokültürel özelliklerinin, intihar giriflimi nedeni olan etkenlerin ve giriflim sonuçlar›n›n belirlenmesi amaçlanm›flt›r. Has-talar ve Yöntem: ‹ntihar davran›fl› nedeniyle çocuk acil poliklini¤ine baflvuran 347 hastan›n arfliv kay›tlar› incelenerek, demografik-sosyo-kültürel ve psikiyatrik özellikleri, intihar giriflimi nedeni olan etkenler ve giriflim sonuçlar› de¤erlendirilmifltir. Bulgular: Olgular›n 311'i (%89,6) eylemlerini afl›r› dozda ilaç içme yoluy-la gerçeklefltirmifltir. ‹ntihar giriflimi amac›yyoluy-la antidepresan ilaç kullananlar›n say›s› 126'd›r ve tüm olgular›n %36,3'ünü oluflturmaktad›r.
Ol-gular›n 202'si (%58,2) il merkezinde yaflamak-tad›r ve 220'si (%63,5) ö¤rencidir. Olgular›n 157'si (%45,2) aile içindeki problemler, 95'i (%27,4) okuldaki problemler, 78'i (%22,5) k›z ya da erkek arkadafl›yla aras›ndaki problemlere ba¤l› olarak intihar girifliminde bulunmufltur. Psikiyatri konsültasyonu sonucunda olgular›n 162'sinde (%47) depresyon tespit edilmifltir. Olgular›n 346's› (%99,7) iyileflerek taburcu edilirken, bir olgu (%0,3) eksitus olmufltur. Sonuç: Ergen ve çocuk intihar giriflimlerinde ailenin de birlikte de¤erlendirilerek aile e¤iti-minin temel al›nmas›, sa¤l›k çal›flanlar›n›n, s›n›f ö¤retmenlerinin ve okullarda görev yapan psikolojik dan›flmanlar›n çocukluk depresyonu konusunda bilgilendirilerek, depresyonun yeterli bir biçimde tan›n›p tedavi edilebilmesi, intihar giriflimlerini azaltacak en etkili yöntemlerdir.
Anahtar Kelimeler: ‹ntihar, Çocuk ve Ergen, Epidemiyoloji.
Sociodemographic and Psichiatric Features of Child and Adolescents with Suicide
Attempt SUMMARY
Objective: The aim of this retrospective study is to identify risk factors, sociodemo-Kriz Dergisi 17 (2): 1-11
‹NT‹HAR G‹R‹fi‹M‹NDE BULUNAN ÇOCUK VE
ERGENLERDE SOSYODEMOGRAF‹K VE PS‹K‹YATR‹K
ÖZELL‹KLER‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹*
N. Afl›l›o¤lu**, E. Uzunhasano¤lu***, K. Baysal****, S. Akbafl*****
* Bu makale 30 Mart-3 Nisan tarihleri aras›nda ‹stanbul’da düzenlenen VI. Ulusal Çocuk Acil T›p ve Yo¤un Bak›n Kongresinde poster olarak sunulmufltur.
** Yard. Doç. Dr., OMÜ, T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›, Çocuk Yo¤un Bak›m Ünitesi.
*** Uzm. Dr., Rize Devlet Hastanesi.
**** Prof. Dr., OMÜ, T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›, Çocuk Kardiyoloji BD.
***** Yard. Doç. Dr., OMÜ, T›p Fakültesi, Çocuk Psi-kiyatri BD.
graphic and psychiatric characteristics of child and adolescents admitted to Ondokuz May›s University Faculty of Medicine (Samsun, Tur-key) Pediatric Emergency Unit with suicide attempts. We also sought to determine the results of these suicide attempts. Methods: Medical records of 347 cases who accepted to Pediatric Emergency Room were analized and the sociodemographic characteristics and fac-tors leading suicidal attempts have been assessed. Results: Demographic characteris-tic; 202 (58,2%) of the cases were living urban places, and 220 of these cases were students, 311 suicide attemps including overdose drug ingestion (89,6%) and 126 (36,3%) of these drug were antidepressants, The causes that pushed them to attmept suicide; 157(%45,2) because of familial problembs, 95 (27,4%) school problems, 78 (22,5%) social environment problems, 27 (%7,8 ) psychiatric problems. After the psychiatry consultations, 162(47%) of the cases were disgnosed depression. All the cases were discharged except one who died. Conclu-sions: In chilhood and adolescence suicide attempts , giving importance to the education of the family, assesing the family together with the patient, enlightening the healty staff, school teachers and pshchiatric consultants working at schools about depression and thus identifying depression clearly enough and treating it are the most important principals that can decrease sui-cide attempts.
Key Words: Suicide, Child and Adoles-cent, Epidemiology
G‹R‹fi
‹nsanlar›n henüz yaflamlar›n›n bafl›nday-ken bafl›nday-kendilerini öldürmeyi düflünmeleri, intihara kalk›flmalar› ve intihar ederek yaflamlar›n› son-land›rmalar›, oldukça trajik bir durumdur (Aktepe ve ark. 2006 ). Ergenlik döneminde görülen inti-harlar gerek ülkemizde ve gerekse dünyada gün geçtikçe s›kl›¤› artan bir problem olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. ‹statistiklerin gerçek
oranlar› yans›tmad›¤›, buz da¤›n›n görünen k›sm›n› verdi¤i söylenmektedir (Berkow ve Fletceher 1995, Soylu 2001). Çocuk intiharlar›, genellikle kazalarla kar›flt›r›lmakta veya aileler bu giriflimleri kaza olarak bildirmektedir (Fish 2000). Günümüzde intiharlar geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde önemli bir halk ve ruh sa¤l›¤› sorunudur ve birçok ülkede özellikle gençlerde trafik kazalar›ndan sonra önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. Amerika Birleflik Devletleri'nde (ABD) intihar, 10-14 yafl grubun-daki ergenler aras›nda kazalar ve cinayetlerin ard›ndan üçüncü s›radaki ölüm nedeni olarak say›lmaktad›r (Davis ve Brock 2002).
Ergenlerde intihar giriflimlerinin yaflam boyu prevalans›n›n %3,5 ile %11 aras›nda oldu¤u bildirilmektedir (McKeown ve ark. 1998). Türkiye'de intihar girifliminde bulunanlar›n ve intihar› gerçeklefltirenlerin oran› Avrupa ülkeleri-ne göre daha düflük olmakla birlikte intihar giri-fliminde bulunanlar›n büyük ço¤unlu¤unu Avru-pa ülkelerinde oldu¤u gibi 15-19 yafl aras›ndaki gençler oluflturmaktad›r (Özgüven ve Say›l 2003 ). Ülkemizde de 1990-2001 y›llar› aras›nda kaba intihar h›z› yüz binde 2,42'den 3,77'ye ç›km›fl olup, intiharlar›n %29,7 ila %36's› 15-24 yafl aras›ndaki gençlerde meydana gelmifltir (T.C. Baflbakanl›k Devlet ‹statistik Enstitüsü 2001).
Acil servise intihar giriflimi nedeniyle gelen hastalara, giriflim yönteminin özelli¤ine göre yap›lan müdahalelerin yan› s›ra bunlar›n "intihar giriflimi" olarak de¤erlendirilip bu kiflilerle özel terapötik iliflkiler kurulmas› gereklili¤i aç›kt›r. Ülkemizde özel merkezler d›fl›nda bu tür olgu-lara yaklafl›m için belirlenmifl bir sistem yoktur. Bu çal›flman›n yap›l›fl amac› böyle bir sisteme do¤ru ilk ad›m› atarken, daha sonra yap›lacak prospektif çal›flmalar ile elde edilecek sonuçlara dayanarak oluflturulacak genifl kapsaml› bir yaklafl›m yöntemi için bafllang›ç noktas›n› belir-lemektir. Retrospektif nitelikli bu çal›flmada, Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Acil Servisi'ne baflvuran intihar giriflimi
olgular›n›n demograf›k-sosyokültürel ve psiki-yatrik özelliklerinin, intihar giriflimi nedeni olan etkenlerin ve giriflim sonuçlar›n›n belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
HASTALAR VE YÖNTEM
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Pediatri Acil Servisi'ne 1 Temmuz 2000 ile 30 Haziran 2006 tarihleri aras›nda intihar davran›fl› nedeniyle baflvuran ve yat›r›larak izlenen 9-18 yafllar› aras›ndaki 347 hastan›n arfliv kay›tlar›, haz›rlanan bilgi formu doldurularak incelen-mifltir. Ayr›ca Çocuk Psikiyatri Klini¤i'nin veri-lerinden de yararlan›lm›flt›r.
Çal›flmada kullan›lan bilgi formu 50 madde-den oluflmaktad›r. Sorular intihar girifliminde bu-lunan olgular›n sosyokültürel özellikleri, de-mografik verileri, fiziksel ve ruhsal sa¤l›k duru-mu, baflvurudaki semptom ve bulgular, intihar amaçl› kullan›lan yöntemler ve temin yerleri, har amaçl› al›nan ilaç gruplar›, geçmiflteki inti-har giriflimleri, uygulanan tedavi yöntemleri, hastanede yat›fl süreleri ve klinik sonuçlar›, psikiyatrik ve ailesel özelliklerinin araflt›r›lmas›-na yönelik haz›rlanm›flt›r.
‹ntihar Davran›fl›; Bireyin yaflam ile ölüm aras›nda karar verme sürecinde, yaflamaktan vazgeçip ölümü seçme yönünde tutum belir-lemesidir. Eylem ölümle sonuçlan›rsa intihar, sonuçlanmaz ise intihar giriflimi olarak de¤erlen-dirilmifltir. Fiziksel istismar; itaati sa¤lama, ceza-land›rma ya da öfke boflaltma amac›yla elle ve/veya aletle vurularak, itilerek, sars›larak yak›larak ya da ›s›r›larak çocu¤un vücudunun herhangi bir yerinde iz b›rakacak flekilde ya da iz b›rakmasa da fliddet uygulayarak çocu¤a zarar verici davran›flta bulunmak olarak tan›m-lanm›flt›r. Cinsel istismar; sözlü taciz, tecavüz, ensest, teflhircilik, cinselli¤i k›flk›rtan konuflma-lar, pornografik film seyrettirme, cinsel organlar› okflamaya kadar de¤iflen eylemler zinciri içinde ele al›nm›flt›r.
‹statistiksel inceleme: Veriler "SPSS for Windows 11.5" istatistik paket program›na
kaydedildi ve istatistiksel analizler yap›ld›. Say›sal veriler ortalama ± standart sapma (SD) olarak verildi. Frekans analizlerinde say›sal ve-riler yan›nda yüzde de¤erler de verilmifltir. Say›mla belirtilen verilerin analizinde ki-kare testi kullan›lm›flt›r. ‹statistiksel anlaml›l›k s›n›r› p<0,05 olarak kabul edilmifltir.
BULGULAR
Araflt›rmaya al›nan 347 kiflilik çal›flma grubunun 281'i (%81,0) k›z, 66's› (%19,0) erkek-tir. Olgular›n yafl› 9-18 y›l aras›nda de¤iflmekte-dir. ‹ntihar girifliminde bulunan k›z olgular›n say›s›, erkek olgular›n›n say›s›na göre istatistik-sel olarak anlaml› ölçüde yüksek bulundu. (p<0,05)
‹ntihar davran›fl› nedeniyle en fazla baflvurunun Temmuz 2005-Haziran 2006 aylar› aras›ndaki bir y›ll›k dönemde oldu¤u, Temmuz 2001'den itibaren giderek art›fl gösterdi¤i, en fazla baflvurunun May›s (%13) ve Haziran (%12,1) aylar›nda oldu¤u görülmüfltür. Olgular›n büyük bölümü (%81,8) günün ikinci yar›s›nda (ö¤leden sonra ve akflam saatlerinde) intihar giriflimini gerçeklefltirmifltir. Olgular›n 306's› (%88,2) evde, 16's› (%4,6) okulda, 10'u (% 2,9) ise yurt, iflyeri, aç›k alan gibi di¤er yerlerde inti-har eylemini gerçeklefltirmifltir. Olgulardan 15'inin (%4,3) intihar giriflim yeri ile ilgili herhan-gi bir veriye ulafl›lamam›flt›r.
Çocuk acil poliklini¤imize 40 olgu (%11,5) ilk merkez olarak baflvurmufltur. 307 olgu (%88,5) ise baflka bir sa¤l›k kuruluflundan sevk edilmifltir. Baflvuru an›nda olgular›n büyük bölümünde (%58,8) bir ya da daha fazla nörolo-jik bulgu mevcuttu. Olgular›n baflvuru an›ndaki semptom yada bulgular› Tablo 1’de görülmekte-dir.
Olgular›n 145'i (%41,7) lise mezunu ya da lise ö¤rencisi, 131'i (%37,8) ilkö¤retim mezunu ya da ilkö¤retim ö¤rencisi, 3'ü (%0,9) okur-ya-zar, 2'si (%0,6) okur-yazar de¤ildir. Olgulardan 66's›n›n (%19,0) ö¤renim durumlar› ile ilgili kay›t tespit edilememifltir. Olgular›n 220'si (%63,5)
halen ö¤renci iken, 7'si (%2,0) iflçi 56's› (%16,1) iflsizdir. Olgulardan 64'ünün (%18,4) mesle¤i ile ilgili herhangi bir veri mevcut de¤ildir.
Olgular›n 202'si (%58,2) il merkezinde, 99'u (%28,5) kasaba ya da ilçe merkezinde, 46's› (%13,3) ise köyde yaflamaktad›r. Olgular›n 302'si (%87,0) anne ya da babadan en az birisiyle, 12'si (%3,5) akrabalarla, 8'i (%2,3) ye-tifltirme yurdunda, 7'si (%2,0) yat›l› okulda, l'i (%0,3) efliyle (evli) yaflamaktad›r. Olgulardan 17'sinin (%4,9) yaflad›¤› ortam ile ilgili herhangi bir bilgiye ulafl›lamam›flt›r.
Olgular›n 311'i (%89,6) eylemlerini afl›r› dozda ilaç alma yoluyla gerçeklefltirmifltir. ‹nti-har girifliminde kullan›lan yöntemler Tablo 2’de belirtilmifltir. Olgular›n 169'u (%48,7) santral sinir sistemine etkili ilaçlar alarak intihar giri-fliminde bulunurken, ikinci s›kl›kta analjezik-antienflamatuvar ilaçlar (%32,0) gelmektedir. ‹ntihar giriflimi amac›yla antidepresan ilaç kul-lananlar, grubun %36,3'ünü oluflturmaktad›r. Olgular›n 75'i (%21,6) amitriptilin alarak intihar girifliminde bulunmufltur. Olgular›m›z›n sadece 3'ünde (%0,9) giriflimden önce alkol alma öyküsü mevcuttur. K›rsal kesimde yaflayan olgular›n %34,8'inin tar›m ilac› içerek intihar giri-fliminde bulundu¤u tespit edilmifltir.
Olgular›n 236's› (%68,0) intihar amac›yla alm›fl oldu¤u ilaç ya da maddeyi evden temin
ederken, 66's›n›n (%19,0) kendi kullanmakta oldu¤u ilaçlar›, 11'inin (%3,2) eczaneden ald›¤› ilaçlar›, 12'sinin ise (% 3,5) arkadafl, market gibi yerlerden temin etti¤i ilaçlar› içerek intihar giri-fliminde bulunduklar› tespit edilmifltir. Olgular-dan 22'sinin (%6,3) intihar giriflimi için kullanm›fl oldu¤u ilaç ya da maddeyi nereden buldu¤una dair herhangi bir bilgi saptanamam›flt›r. Olgula-r›n 271'i (%78,1) ilk kez intihar girifliminde bulu-nurken, 54'ü (%15,6) ise daha öncesinde en az bir kez intihar girifliminde bulunmufltur. Olgular-dan 22'sinin (%6,3) daha önce intihar girifli-minde bulunup bulunmad›¤›na dair bir bilgi mev-cut de¤ildir.
Olgular›n 25'inde (%7,2) fiziksel istismar, 5'inde (%1,4) ise cinsel istismar öyküsü mevcut-tur. Olgular›n 221'i (%63,7) çekirdek aile, 39'u (%11,2) parçalanm›fl aile, 32'si (%9,2) genifl aile yap›s›na sahip iken, 24'ünün (%6,9) anne ya da babas›ndan biri ölmüfltür. Dört olgu (%1,2) ise üvey ebeveyn ile yaflamaktad›r. Olgulardan 27'sinin (%7,8) aile yap›s› ile ilgili veri mevcut de¤ildir. Olgular›n 9'unun (%2,6) aile birey-lerinden birinde intihar girifliminde bulunma öyküsü varken, 90'›n›n (%25,9) aile birey-lerinden birinin psikiyatrik hastal›¤› nedeniyle tedavi gördü¤ü tespit edilmifltir. Olgular›n 157'si (%45,2) aile içindeki problemler, 95'i (%27,4) okuldaki problemler, 78'i (%22,5) k›z ya da erkek arkadafl›yla aras›ndaki problemler, 27'si (%7,8) yaflad›¤› ruhsal sorunlar, 24'ü (%6,9) ise
Tablo 1. Baflvurudaki Semptom ya da Bulgular. Semptom ya da Bulgu Say› % Nörolojik bulgular 204 58.8 Gastrointestinal sistem bulgular› 90 26.0 Göz bulgular› 40 11.8 Kardiyovasküler sistem bulgular 31 8.9 Metabolik bulgular 7 2.0 Solunum sistemi bulgular› 4 1.2 Di¤er bulgular 42 12.1 Herhangi bir bulgu yok 92 26.5
Tablo 2. ‹ntihar Girifliminde Kullan›lan Yöntemler. Yöntem Say› % Afl›r› dozda ilaç içme 311 89.6 Tar›m ilac› içme 22 6.3 Fare ilac› içme 5 1.4 Koroziv madde içme 4 1.2 Kendini asma 3 0.9
Di¤er 2 0.6
hastal›k, fliddete maruz kalma, olumsuz yaflam olaylar› gibi di¤er nedenlere ba¤l› olarak intihar girifliminde bulunmufltur. Olgular›n intihar› tetikleyen sebeplere göre da¤›l›m› Tablo 3’de görülmektedir.
Olgular›n 89'unda (%25,6) daha önce bili-nen bir psikiyatrik hastal›k öyküsü mevcut iken, 53'ü (%15,3) baflvurdu¤u dönemde halen psi-kiyatrik tedavi almaktad›r. Olgular›n 308'ine (%88,7) psikiyatri konsültasyonu istenirken, 39'unun (%11,3) dosyas›nda psikiyatrik yakla-fl›mla ilgili bilgiye rastlanmam›flt›r. Olgulara psi-kiyatri konsültasyonu sonucunda konulan tan›-lar›n›n da¤›l›m› Tablo 4’de sunulmufltur.
Olgular›n %94,5'ine mide lavaj› yap›l›rken, %95,1'ine aktif kömür verilmifltir. Olgular›n %70,0'ine hidrasyon, % 17,7'sine antidot tedavi-si, % 16,1'ine semptomatik tedavi, %11'ine alka-li tedavi, %7,8'ine zorlu diürez, %4,9'una hemo-diyaliz/hemoperfüzyon, %1,2'sine profilaktik antibiyotik, %0,9'una yard›mc› solunum deste¤i ve %0,3'üne de steroid tedavisi uygulanm›flt›r. Olgular›n 225'i (%64,8) çocuk servislerine, 85'i (%24,5) acil gözleme, 25'i (%7,2) yo¤un bak›m servisine, 12'si (%3,5) ise çocuk psikiyatri servi-sine yat›r›larak, gerekli tedavileri yap›lm›flt›r. Ya-t›fl süreleri 0-36 gün (ortanca: 2 gün) aras›nda de¤iflmektedir. ‹ntihar davran›fl› nedeniyle bafl-vuran olgular›n 346's› (%99,7) iyileflerek taburcu edilirken, bir olgu (%0,3) eksitus olmufltur.
TARTIfiMA
Çal›flmam›zda intihar davran›fl› nedeni ile de¤erlendirilen 347 olgunun 281'ini (%81,0) k›z, 66's›n› (%19,0) erkek olgular oluflturmaktad›r. Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda k›zlar›n erkek-lere oranla daha fazla intihar girifliminde bulun-duklar› saptanm›flt›r (Bayram ve ark. 1995, Ercan ve ark. 2000, fiener ve fienol 1996). Literatürde intihar girifliminde bulunan k›zlar›n oran› %70, %78, %83, %87, %96 olarak bil-dirilmektedir (Garrido ve ark. 2000, Le Heuzey ve ark. 1995, Osana ve ark 2000, Trangka-sombat ve Likanapichiltkul 1997). Çal›flmam›z-da k›z/erkek oran› 4,25/1 olarak bulunmufltur. K›z ve erkek oranlar› çeflitli çal›flmalarda 3/1 ve 9/1 aras›nda de¤iflmektedir (Cirit 2002, Güleç ve Aksaray 2006). Kad›nlarda intihar girifliminin sosyal olarak daha kolay kabul edilmesi ve bunun yard›m isteme gibi basit flekilde yorum-lanmas›na ilave olarak, kültürel olarak kabul edilebilir kendine zarar verme davran›fllar›n›n sosyalizasyonundaki cinsiyet farkl›l›¤›, erkek-lerin baflar›s›z giriflimerkek-lerini bildirmeerkek-lerini de azaltmaktad›r (Lewinsohn 2001).
Olgular›n yafl› 9-18 y›l (14,9±1,5 y›l) ara-s›nda de¤iflmektedir. Literatürde intihar girifli-minde bulunan vakalar 7-15 yafl, 17 yafl, 12-18 yafl, 11-19 yafl gruplar› aras›nda de¤iflmek-tedir (Llifshitz ve Gavrilov 2002, Osona ve ark.
Tablo 3. ‹ntihar olay›n› Tetikleyen Sebeplere Göre Olgular›n Da¤›l›m›.
Tetikleyen Sebep Say› % Aile içi problemler 157 45.2 Okuldaki sorunlar 95 27.4 K›z/erkek arkadafllarla sorunlar 78 22.5 Psikolojik nedenler 27 7.8 Ekonomik zorluklar 3 0.9
Di¤er 24 6.9
Bilinmeyen 65 18.7
Tablo 4. Olgulara Konulan Psikiyatrik Tan›lar›n Da¤›l›m›.
Psikiyatrik Tan› Say› % Depresyon 162 47 Konversiyon bozuklu¤u 24 6.9 Uyum bozuklu¤u 15 4.3 Anksiyete bozuklu¤u 12 3.4 Dikkat eksikli¤i 11 3.2 Davran›m bozuklu¤u 10 2.9 Di¤er 7 2
2000, Say›l 1985). Çal›flmam›zda intihar giri-fliminde bulunan en küçük olgumuz 9 yafl›nda, aile içinde ve arkadafl iliflkilerinde yo¤un sorun-lar yaflayan, annesi depresyon tan›s› ile tedavi alan bir olguydu. Annesinin depresyon ilaçlar›n› içerek intihar girifliminde bulunmufltu. Literatür-de intihar girifliminLiteratür-de bulunan 4, 5,5 ve 6 yafl-lar›nda olgular bildirilmifltir (Özsan ve ark. 2005). On yafl›n alt›ndaki çocuklarda ölüm kav-ram› karmafl›k ve belirsiz oldu¤u için daha az intihar girifliminde bulunmaktad›rlar.
Olgular›n 301'i (%86,5) il ya da ilçe merke-zinde, 46's› (%13,3) ise k›rsal bölgede yafla-makta ve 220'si (%63,5) ö¤renimine devam etmektedir. Sayar ve arkadafllar›n›n (2004) yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada intihar girifliminde bulunan olgular›n %66,7'sinin il merkezinde ya-flad›¤› saptanm›flt›r. Lifshitz ve Gavrilov (2002) yapt›klar› çal›flmada 1990-1998 y›llar› aras›nda intihar giriflimi nedeniyle hastaneye baflvuran 12-18 yafl aras› 324 olgunun büyük ço¤unlu¤u-nun (%72) kentsel bölgede yaflamakta oldu-¤unu ve ö¤renimlerine devam ettiklerini (%82,7) bildirmifllerdir. Bizim çal›flmam›z gibi hastane kay›tlar› incelenerek yap›lan çal›flmalarda (Sa-yar ve ark. 2004, Lifshitz ve Gavrilov 2002, Aktepe ve ark. 2006) intihar girifliminde bulunan olgular›n büyük ço¤unlu¤unun kentte yafl›yor olmas› kentlilerin hastane hizmetlerine daha kolay ulaflmalar›ndan kaynaklan›yor olabilece¤i gibi kentlerde intihar› kolaylaflt›ran sosyal etken-lerin daha yayg›n olmas›ndan da kaynaklan›yor olabilir.
Çal›flmam›zda intihar giriflimlerinin % 88,2'si ev ortam›nda gerçeklefltirilmifltir. Tezcan ve ark. (1995) çal›flmas›nda vakalar›n tamam› intihar giriflimini ev atmosferinde gerçeklefltir-mifllerdir. Güleç ve arkadafllar›n›n (2006) çal›fl-mas›nda ayn› oran % 88,9 bulunmufltur. Olgu-lar›m›z›n büyük ço¤unlu¤unun (%87) intihar amac›yla ald›¤› ilaçlar evde di¤er aile bireyle-rinin veya kendisinin kullanmakta oldu¤u ilaçlard›r. Olgular›n 11'i (%3,2) ise ilaçlar› eczaneden alm›flt›r. Garrido ve ark. (2000)
yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada, intihar amaçl› al›nan toksik maddelerin, evde ilaç dolab›ndaki kolay ulafl›labilen ilaçlar oldu¤unu bildirmifllerdir. Ergenlerin intihar etmek için büyük oranda evde bulunan ilaçlar› almalar›, intihar eylemlerini, kolay ulafl›labildikleri kendilerine çok zarar ver-meyece¤ini düflündükleri ilaçlar› alarak gerçek-lefltirdiklerini düflündürebilir.
Çal›flmam›zda intihar giriflimleri en fazla Haziran ay›nda (%13) olup, bunu May›s (%12,1) ve Nisan aylar› (%10,7) takip etmektedir. Devlet ‹statistik Enstitüsü'nün yay›nlad›¤› verilerine göre intiharlar›n en çok May›s ay›nda rapor edil-di¤i anlafl›lmaktad›r (Fidaner 1992). Baz› çal›fl-malarda ise intihar giriflimlerinin y›l›n belirli ay›, tatillerle ya da mevsimle ilgili bir ba¤lant›s›n›n olmad›¤› belirtilmifltir (Kocabafl ve ark. 2004). ‹lkbahar ve yaz aylar›nda intiharlarda hafif bir art›fl olmakla birlikte, intiharlar hiç bir mevsimde anlaml› bir y›¤›lma göstermemektedir. Çal›flma-m›zda May›s ve Haziran aylar›nda intihar giri-flimi oran› di¤er aylara oranla daha yüksek bu-lundu. May›s ve Haziran aylar› yaz tatiline yak›n aylar olup, bu aylardaki giriflimlerin bir k›sm›n›n okul baflar›s› ile iliflkili olabilece¤i, di¤er aylarda ise intihar giriflimi için ailesel nedenler, arkadafl iliflkilerindeki sorunlar gibi baflka risk faktör-lerinin rol oynayabilece¤i düflünüldü. Olgular›n % 81,8'i günün ikinci yar›s›nda intihar giriflimini gerçeklefltirmifltir. Literatürde de intiharlar›n günün ikinci yar›s›nda, özellikle 20°°-24°°saat-leri aras›nda daha çok görüldü¤ünü bildiren ça-l›flmalar vard›r (fiahin ve Özkan 1993, Tezcan ve ark 1995).
Olgular›n 221'i (%63,7) çekirdek aile ya-p›s›na sahiptir. Olgular›n 39'u (%11,2) ise par-çalanm›fl aile yap›s›na sahip iken, 24'ünün (% 6,4) anne ya da babas›ndan birisinin öldü¤ü, 4'ünün (%1,2) üvey ebeveyn ile yaflad›¤› tespit edilmifltir. ‹ntihar girifliminde bulunan ergenlerin di¤er t›bbi veya psikiyatrik kontrollere göre bir ebeveyn kayb›n› (boflanma ya da ölümle) daha fazla bildirdikleri bulunmufltur (Say›l 1985 ). Pek çok çal›flmada da ebeveyn eksikli¤inden ziyade
aile ortam› üzerinde durulmufltur. Aile fonksiyon bozuklu¤unun kendine zarar verme davran›fl› ile iliflkili oldu¤u (Bayram ve ark. 1995), ailenin sosyal ve duygusal destek sa¤lamad›¤› genç-lerde intihar ile depresyon-davran›m bozuklu¤u-madde kötüye kullan›m› iliflkisinin yüksek ol-du¤u ileri sürülmüfltür (Tomori ve Zalar 2000). Olgular›m›zda parçalanm›fl aile say›s› litera-türde belirtilen oranlardan azd›r. Oldukça an-laml› ç›kan fark›n temel nedeni, literatür bulgu-lar›n›n ço¤unlu¤unun yurt d›fl› kaynakl› olmas›, ülkemizin gelenek ve anlay›fl yap›s›n›n kiflilerin yaln›z yaflamas›na olanak vermemesidir. Bu durumun, aile içinde yo¤un sorunlar olmas› ve aile içinde sevgi ortam› bulunmamas›na ra¤-men, boflanmaya toplumumuzun s›cak bakma-mas›ndan kaynakland›¤› kanaatindeyiz.
Çal›flmam›zda olgular›n 90'›nda (%25,9) aile bireylerinden biri psikiyatrik hastal›¤› nede-niyle tedavi görmüfltür. Güleç ve Aksaray’›n (2006) yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada ise intihar giriflimi olanlar›n ailesinde psikiyatrik baflvuru ve psikiyatrik hastal›k öyküsü (%23,8) olup, kontrol grubuna (%7,7) oranla anlaml› oranda yüksek bulunmufltur. Literatürde de intihar davran›fl› gösterenlerin ailelerinde psikiyatrik bak›m alma öyküsünün ve psikiyatrik hastal›¤›n bulunmas›-n›n önemli risk etkenleri oldu¤u bildirilmektedir (Beautrais 2003, Gould ve Kramer 2001). Ercan (1996) yapt›¤› bir çal›flmada; intihar girifliminde bulunan ergenlerde olgular›n % 60'›n›n ailesinde psikiyatrik hastal›k görüldü¤ünü belirtmifltir. Çal›flmam›zda ailede psikiyatrik hastal›k görül-me oranlar› düflük bulunmufltur. Bölgemizde kad›nlar›n a¤›r yaflam koflullar› nedeniyle anti-depresanlar› yo¤un bir flekilde kulland›¤› bilinen bir gerçektir. ‹ntihar giriflimi için kullan›lan ilaçlar-dan antidepresanlar›n birinci s›rada olmas› da bunun bir göstergesi olabilir. Çal›flmam›zda ailede psikiyatrik hastal›k oranlar›n›n düflük bulunmas› ailelerin çeflitli sebeplerden dolay› hastal›klar›n› ifade etmemelerinin sonucu ola-bilece¤ini düflünmekteyiz.
‹ntihar giriflimi nedeniyle baflvuran olgu-lar›m›z›n 25'inde (%7,2) fiziksel istismar, 5'inde
(%1,4) ise cinsel istismar öyküsü mevcuttur. Yüksek seviyede intihar e¤ilimi bulunan ergen-ler aras›nda yap›lan bir çal›flmada büyük bir grubun (%54) istismar öyküsü bulundu¤u sap-tanm›flt›r (Grilo ve ark. 1999). Türkiye'de yap›lan bir çal›flmada, fliddete maruz kalma (%49,2) ve fliddete tan›k olma (%38) oranlar› intihar giri-fliminde bulunan grupta istatistiksel olarak an-laml› düzeyde yüksek bulunmufltur (Güleç ve Aksaray 2006). Sonuçlar›m›z literatürde belir-tilen oranlara göre düflüktür. Olgular ile ilk gö-rüflmede iletiflim ve güven iliflkisi henüz yete-rince gerçekleflmedi¤i için, tan›d›¤› biri taraf›n-dan istismara u¤rayan ergenin bunu ifade et-mekte zorlanm›fl olabilece¤i, utanma ve suçlu-luk duygular›n› bast›rmak ve aile düzeninin bo-zulmas›n› önlemek amac›yla bu durumu sakla-m›fl olabilece¤i kanaatindeyiz.
Olgular›m›z›n psikiyatri konsültasyonu so-nucunda 162'sinde (%47) depresyon tespit edil-mifltir. Neehall ve Beharry'nin (1994) çal›flma-s›nda intihar girifliminde bulunan ergenlerin %25'ine depresyon tan›s› konuldu¤u bildiril-mifltir. Aktepe ve ark. (2006) yapt›klar› bir çal›flmada intihar giriflimi olgular›n›n %26,3'üne depresyon tan›s› konulmufltur. ‹ntihar giriflimin-de bulunan olgular›m›zdaki giriflimin-depresyon görülme s›kl›¤› literatürde belirtilen intihar giriflimi/ depresyon oranlardan yüksek bulunmufltur. Ergenlerde depresyon s›kl›¤›nda art›fl görülmesi günümüzde h›zl› ve tüketime dayal› yaflam tarz›n›n insan› sürekli bir fleyleri yetifltirme ve tüketme yorgunlu¤una itmesi, di¤er taraftan s›nav kayg›lar›, aile bask›lar›, topluma uyum sa¤layamaman›n getirdi¤i zorluklar nedeniyle gençlerin kaosa sürüklenmesi olabilir. Bölgemiz aç›s›ndan, olgular›m›z›n büyük bir k›sm›n›n k›z olmas› nedeniyle, aile içi bask› unsurlar›n›n önemli bir rol oynad›¤›n› düflünmekteyiz.
Olgular›m›z›n intihar girifliminde tetikleyici rol oynayan faktörlere bak›ld›¤›nda ailesel prob-lemler (%45,2) ilk s›rada yer almaktad›r Çeflitli çal›flmalarda da tetikleyici etken olarak ailesel sorunlar›n ilk s›rada yer ald›¤› saptanm›flt›r
(Kocabafl ve ark 2004, Le Heuzey ve ark 1995, Lifshizt ve Garilov 2002, Neehall ve ark. 1994). Akademik baflar›s›zl›k, karfl› cinsten arkadafl› ile iliflkisinin bozulmas›, arkadafl iliflkilerinin bozul-mas›n›n da önemli etkenler oldu¤u saptanm›flt›r (Ekfli 1988, Sonuvar ve Yörüko¤lu 1971).
Olgular›m›z›n sadece 3'ünde (%0,9) giriflimden önce alkol alma öyküsü mevcuttur. fiener ve fienol'un (1996) çal›flmas›nda giriflim öncesi alkol kullanan olgu saptanmam›flt›r. Yurtd›fl› yay›nlarda ise intihar kurbanlar›n›n ya-r›dan fazlas›n›n intihar esnas›nda alkol veya madde kullanmakta oldu¤u bildirilmifltir (Sulik ve Garfinkel 1971). Sonuçlar›m›z yurtiçi yay›nlarla uyumlu iken, yurtd›fl›nda yap›lan çal›flmalarda belirtilen oranlardan düflüktür. Bu uyumsuzlu-¤un sosyokültürel farkl›l›ktan, özellikle dini inançlardan kaynaklanabilece¤i düflünüldü.
Olgular›n %94,5'ine mide lavaj› yap›l›rken, %95,1'ine aktif kömür verilmifltir. Olgular›n %70,0'ine hidrasyon, %17,7'sine antidot teda-visi, %16,1'ine semptomatik tedavi, %11'ine al-kali tedavi, %7,8'ine zorlu diürez, %4,9'una hemodiyaliz/hemoperfüzyon, %1,2'sine profilak-tik antibiyoprofilak-tik, %0,9'una yard›mc› solunum deste¤i ve %0,3'üne de steroid tedavisi uygu-lanm›flt›r. Literatürde intihar girifliminde bulunan olgulara yap›lan tedavilerle ilgili yap›lm›fl bir çal›flmaya rastlanmad›.
Hastalar›m›z›n hepsi hastaneye yat›r›larak izlenmifltir. En uzun izlem süresi 36 gün, en k›sa izlem süresi ise 8 saattir. Ortalama yat›fl süresi 2,6±3,2 gün (ortanca:2 gün) bulunmufltur. ‹nti-har giriflimi sebebiyle ortalama hospitalizasyon süreleri de¤iflik çal›flmalarda 1,88 gün ve 3 gün olarak bulunmufltur (Garrido ve ark. 2000, Jay ve ark. 1989). Hospitalizasyon süresinin uza-mas›n›n, tekrarlayan giriflimleri önlemedi¤i ve intihar girifliminin tamamlanmas›n› engelleme-di¤i (Renee 2004) k›sa hospitalizasyon süre-sinin komplike vakalar›n daha detayl› incelen-mesine izin verdi¤i belirtilmifltir (Trautman ve Shaffer 1989).
‹ntihar giriflimi nedeniyle baflvuran olgula-r›n 225'i (%64,8) çocuk servislerine, 85'i (%24,5)
acil gözleme, 25'i (%7,2) yo¤un bak›m servisine yat›r›lm›flt›r. Olgular›n 12'si (%3,5) ise daha uzun süreli tedavi için 24 saatlik izlemden sonra Çocuk Psikiyatri Bölümü'ne devir edilmifltir. Olgular›n 308'i (%88,7) Çocuk Psikiyatri Klini¤i taraf›ndan izleme al›n›rken, 27'sinin (%7,8) ise ilk psikiyatrik de¤erlendirmeleri sonras›, psiki-yatri poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edil-mesine ra¤men, kontrollerine gelmedi¤i görül-dü. Literatürdeki bilgilere göre, intihar giri-fliminde bulunan olgular›n büyük bölümünün ruh sa¤l›¤› aç›s›ndan yard›ma ihtiyaçlar› olmakla birlikte %50'den az› acil servislerde görüldükten sonra psikoterapiye gönderilmekte, bunlar›n ço¤u tedaviye bafllamakta ancak tedavilerini ta-mamlamamaktad›r (Rotheram-Borus ve ark 2000). Literatür ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, olgular›-m›z›n psikiyatri taraf›ndan de¤erlendirilme ve düzenli takip edilme oranlar›n›n yüksek bulun-mas› sevindiricidir. Bunda bölümler aras› ile-tiflimin öneminin kavranmas›n›n önemli rol oynad›¤›n› düflünmekteyiz.
‹ntihar davran›fl› nedeniyle baflvuran olgu-lar›n 346's› (%99,7) iyileflerek taburcu edilirken, bir olgu (%0,3) eksitus olmufltur. Çocukluk ça¤› intihar giriflimlerinde ölüm, eriflkinlere oranla az görülür. Pediatrik yafl grubu intihar giriflimlerinde ölüm yüzdeleri %7,7, %0, %2 olarak bildirilmifltir (Facy ve ark. 1998, Osona ve ark. 2000, Yendur ve ark.1998).
Sonuç olarak, intihar bir hastal›k de¤il, bir semptomdur ve di¤er semptomlar gibi farkl› hastal›klarda ortaya ç›kabilir. ‹ntihar davran›fl›-n›n oluflmas›ndaki karmafl›k yap›, koruma ve re-habilitasyon çal›flmalar›nda da multidisipliner bir çal›flmay› gerektirir. Bu konuda baflar› sa¤lama-n›n yolu, önlemeye yönelik programlar›n yaln›z-ca bireyler de¤il; aile, okul, iflyeri ve toplum düzeyinde de uygulanmas› ile olacakt›r. Ergen ve çocuk intihar giriflimlerinde ailenin de birlikte de¤erlendirilerek aile e¤itiminin temel al›nmas›, sa¤l›k çal›flanlar›n›n, s›n›f ö¤retmenlerinin ve okullarda görev yapan psikolojik dan›flmanlar›n çocukluk depresyonu konusunda
bilgilendirile-rek, depresyonun yeterli bir biçimde tan›n›p te-davi edilebilmesi, intihar giriflimlerini azaltacak en etkili yöntemler oldu¤u kanaatindeyiz. Ço-cukluk ça¤› intihar giriflimlerinde çocuk
hekim-lerine düflen görev; akut medikal yaklafl›mdan sonra ailesel ve sosyal problemlerinin çözüm yollar›n› ilgili birimlerle iliflki kurarak bulmak olmal›d›r.
KAYNAKLAR
Aktepe E, Kandil S, Göker Z ve ark. (2006) ‹nti-har Girifliminde Bulunan Çocuk ve Ergenlerde Sos-yodemograf›k ve Psikiyatrik Özelliklerin De¤erlendiril-mesi. TAF Preventive M Bulletin, 5(6): 44-454
Bayam G, Dilbaz N, Holat H ve ark. (1995) Genel Bir Hastanede Acil Servise ‹ntihar Giriflimi Ne-deniyle Baflvuran Ergenlerin Sosyodemografîk Özel-likleri. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa¤l›¤› Dergisi, 2(2): 57-63.
Beautrais AL (2003) Suicide and Serious Sui-cide Attempts in Youth: A Multiple-Group Comparison Study. Am J Psychiatry, 160: 1093-1099.
Berkow R, Fletcher AJ (1995) The Merck Manu-al of Diagnosis and Therapy. (Çev. ed: Kekliko¤lu M, Tuzcu M) 16. bask› Nobel T›p Kitabevi, ‹stanbul, (144): 1623- 1628.
Bozk›r F (2002) ‹ntihar Girifliminde Bulunan Er-genlerde Risk Etkenler KTÜ Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü Sa¤l›k Psikolojisi Anabilim Dal›, Yay›nlanmam›fl T›pta Uzmanl›k Tezi, Trabzon.
Davis JM ve Brock SE (2002) Suicide. Handbook of in Crisis Counseling, Intervention, Pre-vention in the Schools, J Sandoval (ed). Lawrence Erlbaum Associates Publishers, London, 273-301.
Ekfli A (1988) Çocuk ve Adolesan ‹ntiharlar›, 24. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Kitab›, GATA, Ankara , 134-154.
Ercan ES (1996) ‹ntihar Girifliminde Bulunmufl Ergenlerin Psikiyatrik De¤erlendirilmesinde Nelere Dikkat Edilmeli. Psikiyatri Bülteni, 4(3): 124-127.
Ercan ES, Varan A, Ayd›n C (2000) ‹ntihar Girifliminde Bulunan Ergenlerde Sosyodemografik, Psikiyatrik ve Ailesel Özelliklerin Araflt›r›lmas›. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa¤l›¤› Dergisi, (7)2: 81-91.
Facy F, Jougla E, Hatton F (1998) Epidemiology of Adolescent Suicide. Rev Prat, 48: 1409-1414.
Fidaner C, Fidaner H (1992) Türkiye'de Çocuk ‹ntiharlar› Epidemiyolojisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 3: 255-260.
Fish KB (2000) Suicide Awareness at the Ele-mentary School Level. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 38: 20-23
Garrido Romero R, Garcia Garcia JJ, Carballo Ruano E ve ark. (2000) Voluntary Poisoning as A
Form of Attempted Suicide. An Esp Pediatr, 3: 213-216.
Gidifl D, Kaya N, Çilli AS ve ark. (1997) Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi'ne ‹ntihar Giriflimi Nede-niyle Baflvuran Ergenlerin De¤erlendirilmesi. Kriz Dergisi, 5(1): 7-13
Gould MS, Kramer RA (2001) Youth Suicide Prevention. Suicide Life Threat Behav, 31: 6-32.
Gould MS, Fisher P, Parides M ve ark. (1996) Psychosocial Risk Factors of Child and Adolescent Completed Suicide. Archives of General Psychiatry, 53(12): 1155-1162.
Grilo CM, Sanislow CA, Fehon DC ve ark. (1996) Correlates of Suicide Risk in Adolescent Inpatients who Report A History of Childhood Abuse. Compr Psychiatry, 40(6): 422-428.
Güleç G, Aksaray G (2006) ‹ntihar Girifliminde Bulunan Gençlerin Sosyodemograf›k-Sosyokültürel ve Aile Özelliklerinin De¤erlendirilmesi. Yeni Sympo-sium, 44(3): 141-150.
Jay MS, Graham CJ, Flowers C (1989) Adolescent Suicide Attempters Presenting to A Pe-diatric Facility. Adolescence, 94: 467-472.
Le Heuzey MF, Isnard P, Badoyal AM ve ark. (1995) Suicidal Children Andadolescents. Arch Pe-diatr, 2: 130-135.
Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR ve ark. (2001) Gender Differences in Suicide Attempts from Adolescence to Young Adulthood. J Amer Acad Child Adoles Psychiatry, 40: 427-434.
Lifshitz M, Gavrilov V (2002) Deliberate Self-Poisoning in Adolescents. Isr Med Assoc J, 4: 252-254.
Kocabafl Ö, Kavakl› T, Ecevit Ç, Aydo¤an A, Sun F, Karaca DT (2004) Çocukluk Ça¤› ‹ntihar Giriflimleri. Ege Pediatri Bülteni, 11(2): 119-124.
McKeown RE, Garrison CZ, Cuffe SP ve ark. (1998) Incidence and Predictors of Suicidal Beha-viors in A Longitudinal Sample of Young Adolescents. J Amer Acad Child Adoles Psychiatry, 37(6): 612-619.
Neehall J, Beharry N (1994) Demographic and Clinical Features of Adolescent Parasuicides. West Indian Med J, 43: 123-126.
Okucu R (1988) Ergenlik Ça¤› ‹ntihar Giriflim-lerinde Psikososyal Etmenler. Yay›mlanmam›fl Yük-sek Lisans Tezi, ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul.
Osona Rodriguez B, Gonzalez Vicent M, Menica Bartolome S ve ark. (2000) Suicide in Pediatric Patients: 30 Cases. An Esp Pediatr, 1: 31-35.
Özgüven-Devrimci H, Say›l I (2003). Suicide Attempts in Turkey. Results of the WH0/EURO Multicentre Study of Suicidal Behavior. Am J Psychiatry, 48:324-329.
Özsan HH, Odabafl›o¤lu G, Do¤angün B ve ark. (2005) Çocukta ‹ntihar Giriflimleri: Olgu Örnek-leriyle Gözden Geçirme. Türkiye'de Psikiyatri, 7(2): 73-80.
Rotheram-Borus MJ, Piacenti J, Cantwell C ve ark. (2000) The 18-Month Impact of an Emergency Room Intervention for Adolescent Female Suicide Attempters. J Consult Clin Psychology, 68: 1081-1093.
Say›l I (1985) ‹ntihar Olgusu ve Tedavi ‹lkeleri. Nöroloji Nöroflirurji Psikiyatri Dergisi, 1: 53-56.
Sonuvar B, Yörüko¤lu A (1971) Çocukluk ve Delikanl›l›k Ça¤›nda ‹ntihar Giriflimleri. Hacettepe T›p Cerrahi Bülteni, 4(2):1 36-150.
Soylu E (2001) ‹ntihar Girifliminde Bulunanlar-da Komorbid Psikiyatrik Durumlar (Uzmanl›k Tezi). O.M.Ü. T›p Fakültesi, Samsun.
Sulik LR, Garfinkel BD (1992) Adolescent Suicidal Behavior: Understanding the Breadth of the Problem. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, (1): 197-227.
fiahin AR, Özkan A (1993) Hastane Tedavisi Gerektiren ‹ntihar Giriflimleri. Kriz Dergisi, 1(3): 129-133.
fiener fi, fienol S (1996) ‹ntihar Giriflimi Nedeniyle Baflvuran Ergenlerin De¤erlendirilmesi ve K›sa Süreli ‹zlemi. 3P Dergisi , 4(2): 100-107.
TC.Baflbakanl›k Devlet ‹statistik Enstitüsü (2001) ‹ntihar ‹statistikleri D‹E Matbaas›, Ankara 2003.
Tezcan AE, O¤uzhano¤lu NK, Ülkero¤lu F (1995) Çocuk ve Gençlerde ‹ntihar Giriflimleri. Kriz Dergisi, 3(l-2): 70-74.
Tomori M, Zalar B (2000) Characteristic of Suicide Attempters in A Slovenian High School Population. Suicide Life Threat Behav., 30: 222-238.
Trangkasombat U, Likanapichiltkul D (1997) Prevalence and Risk Factors for Depression in Children: An Outpatient Pediatric Sample. J Med Assoc Thai, 5: 303-310.
Trautman PD, Shaffer D (1989) Pediatric Management of Suicidal Behaviour. Pediatr Ann, 18(2): 134-138.
Yendur G, Serdaro¤lu G, Kavakl› T ve ark. (1998) Çocukluk Ça¤› ‹ntihar Giriflimleri. Klinik Bilimler, 6(4): 882-886.
