ÖZET
Dünyada ve Türkiye’de intihar sorununun ulaflt›¤› boyut de¤erlendirildi¤inde, günümüzde intihar›n yaln›zca psikiyatri uzmanlar›n› ilgilendiren bir sorun olmad›¤› ve bir halk sa¤l›¤› sorunu haline geldi¤i görülmektedir. Bu nedenle intihara e¤ilimi olan kiflilerin belirlenmesi ve bu kiflilerde intihar riskinin sistematik biçimde de¤erlendirilip gereken giriflimlerin zaman kay-betmeden yap›lmas› önem kazanm›flt›r. Bu yaz›da intihar riskinin sistematik biçimde nas›l de¤erlendirilebilece¤i ve intihar riski yüksek olan hastaya acil müdahalede nas›l bir yol izlenece¤i üzerinde durulacakt›r.
Anahtar Kelimeler: ‹ntihar, ‹ntihar davra-n›fl›, müdahale
Emergency Intervention for Suicidal Patients
Summary
Nowadays, the extent of suicide problem in the world and in Turkey has reached a point that
it can no longer be considered a problem of only mental health workers. Suicide has become a public health problem. Determination of suicidal individuals, making a systematic suicide risk assessment, and making necessary interven-tions in time for high risk individuals are very important. In this paper systematic suicide risk assessment, and emergency intervention for high risk indiviuals will be reviewed.
Key Words: Suicide, suicidal behavior, intervention
G‹R‹fi
Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) 2000 y›l›nda tüm dünyada 815 bin kiflinin intihar etti¤ini tah-min etmektedir (WHO 2002). Buna göre dünyam›zda her 40 saniyede 1 kifli kendini öldürmektedir. ‹ntihar dünyada tüm ölüm neden-leri aras›nda 13., 15-44 yafl grubu için ölüm nedenleri aras›nda ise 4. s›rada yer almaktad›r (WHO 1999).
Hem dünya genelinde hem de Türkiye’de intihar h›z› ve intihar h›z›ndaki art›fl (Devrimci-Özgüven ve Say›l 2003) göz önüne al›nd›¤›nda, konunun yaln›zca psikiyatrlar› ilgilendiren bir sorun olmad›¤› ve asl›nda bir halk sa¤l›¤› Kriz Dergisi 14 (2): 31-37
‹NT‹HAR E⁄‹L‹M‹ OLAN HASTAYA AC‹L MÜDAHALE*
B. Öncü**
* 42. Ulusal Psikiyatri Kongresi’nde panel konuflmas› olarak sunulmufltur.
** Doç. Dr., Ankara Üniversitesi, T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›.
sorunu oldu¤u görülmektedir. ‹ntihara e¤ilimi olan kiflilerin saptanarak, gerekli de¤erlendirme ve müdahalelerin zaman kaybetmeden yap›lmas› konusunda tüm sa¤l›k çal›flanlar›n›n e¤itimi ve ifl birli¤i önemlidir. Bu yaz›da intihara e¤ilimi olan hastada yap›lmas› gereken de¤erlendirme ve acil müdahaleler üzerinde durulacakt›r.
Baz› durumlar kiflinin intihara e¤ilimi ola-bilece¤ini düflündürmelidir. Yak›n zamanda inti-har girifliminde bulunmufl ya da kendine zarar vermifl kifliler en k›sa sürede intihar riski aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. ‹ntihar düflünce-lerinden, ümitsiz oldu¤undan ya da ölmüfl olmay› istedi¤inden söz eden kiflilerde intihar niyeti ve planlar› özellikle sorgulanmal›d›r. Afl›r› riskli davran›fllar sergileyen ya da s›k s›k kaza geçiren kifliler söz konusu oldu¤unda da dikkat edilmelidir. Bu davran›fllar›n arkas›nda intihar düflünceleri olabilir. Baz› intiharlar›n öncesinde tehlikeli biçimde artan madde kullan›m› ya da s›k s›k geçirilen trafik kazas› öyküsü buluna-bilmektedir.
Psikiyatrik hastal›¤› olan kifliler de intihar e¤ilimli olabilir. Bütün psikiyatri hastalar› hem ilk de¤erlendirmede hem de izlemde intihar düflünceleri konusunda sorgulanmal›d›r. Çünkü intihar edenlerin yaklafl›k %90’›nda psikiyatrik bir hastal›k bulunmaktad›r ve intihar edenlerin 2/3’sinin intihardan önceki ay içinde herhangi bir hekimle görüfltü¤ü bilinmektedir (Cheng ve ark.2000, Vijayakumar ve ark.1999, Luoma ve ark. 2002).
‹ntihara E¤ilimi Olan Kiflilere Yaklafl›m: Genel ‹lkeler
‹ntihara e¤ilimi oldu¤u düflünülen kiflilerle görüflme yap›l›rken sakin, yarg›lamayan ve empatik bir tutum sergilenmelidir. Bu kiflilerin görüflmecide bunalt› ya da öfke gibi duygular uyand›rabilece¤i ak›lda tutulmal›, görüflmeci bu tür duygular›n› denetlemeye çal›flmal›d›r.
‹ntihara e¤ilimi oldu¤u düflünülen kifliyle intihar hakk›nda konuflurken genel sorulardan
daha özel sorulara do¤ru gidilmelidir. Örne¤in, bafllang›çta ölüm düflünceleri olup olmad›¤› ya da ölmüfl olmay› isteyip istemedi¤i, bundan sonra intihar› düflünüp düflünmedi¤i sorulur. ‹nti-har› düflündü¤ünü söyleyen hastaya intihar plan› yap›p yapmad›¤› ve plan›n ayr›nt›lar› sorul-mal›d›r. Bunlardan baflka geçmiflteki intihar giriflimlerinin öyküsü ve intihar girifliminin ayr›nt›lar› ö¤renilmelidir. Görüflmeci intihar hakk›nda konuflmak ya da sorular sormaktan kaç›nmamal›d›r. ‹ntihar hakk›nda konuflmak, intihar› hiç düflünmeyen bir kiflinin akl›na intihar etme fikrini getirmedi¤i gibi, intihara e¤ilimi kiflinin duygular›n› rahatça paylaflma olana¤› sa¤lad›¤› için rahatlat›c› da olur.
Kifli intihar› düflündü¤ünü reddediyorsa ama görüflmeci ikna olmad›ysa intihar düflünceleri görüflme içinde tekrar sorgulan-mal›d›r. Çünkü görüflmenin bafl›nda intihar› düflündü¤ünü kabul etmeyen kifliler, görüflme ilerleyip rahatlad›kça bafllang›çta reddetti¤i inti-har düflüncelerini kabul edebilirler.
‹ntihara e¤ilimli oldu¤u düflünülen kiflilerle yap›lan görüflmelerde baflka kaynaklardan da mutlaka bilgi al›nmal›d›r. Aile, arkadafllar, has-tan›n doktoru ve varsa eski dosyas› de¤erli bil-giler verebilmektedir.
Tablo 1: ‹ntihar Riski De¤erlendirmesinin Ana Hatlar›
Sosyodemografik risk etmenleri ‹ntihar düflüncesinin ciddiyeti Plan›n ayr›nt›lar›, kurtulma olas›l›¤›
Kiflinin hayat›na son vermeyi istemesinin nedenleri
Psikiyatrik- t›bbi hastal›¤› olup olmad›¤› Geçmiflteki intihar giriflimlerinin öyküsü Sosyal deste¤in durumu
‹ntihar Riskinin De¤erlendirmesi
‹ntihar riski, kiflinin yak›n bir gelecekte ken-dini öldürmesi olas›l›¤›d›r. ‹ntihara e¤ilimli oldu¤u düflünülen hastada intihar riski siste-matik bir flekilde de¤erlendirilmelidir (Tablo 1). Bu de¤erlendirme s›ras›nda risk etmenleri ve koruyucu etmenler sorgulanmal›, akut, de¤iflti-rilebilir ve tedavi edilebilir risk etmenleri belirlen-meli ve belirlenen risk ve koruyucu etmenlere göre tedavi planlanmal›d›r. ‹ntihar riski siste-matik biçimde de¤erlendirilmedi¤inde önemli risk etmenleri ya da koruyucu etmenler gözden kaçabilece¤i için sistematik de¤erlendirme önem kazanmaktad›r. Yap›lan de¤erlendirme hasta dosyas›na mutlaka kaydedilmelidir. Bu hem hastayla ilgilenecek di¤er hekimler için yol gösterici olacak, hem de adli sorunlar söz konusu oldu¤unda hekim ya da görüflmeci için koruyucu olacakt›r.
‹ntihar riski de¤erlendirmesinin "flimdi-burada" yap›ld›¤›, geçerlili¤ini zaman içinde yitirece¤i ve k›sa süreli de¤erlendirmelerin uzun sürelilerden daha güvenilir oldu¤u ak›lda tutul-mal›d›r. ‹ntihar riski de¤erlendirmesi yapmak hava tahmini yapmaya benzetilebilir. Bu neden-le intihar riski yüksek olan kiflineden-lerde de¤erlendirme s›k s›k yinelenmelidir. Bununla birlikte yaln›zca flu an için yap›lan de¤erlendirmeler de yetersizdir ve geçmiflteki intihar öyküsü üzerinde de durulmal›d›r (Simpson ve Stacy 2004).
Sosyodemografik risk etmenleri: ‹ntihar-la iliflkili oldu¤u belirlenmifl baz› sosyode-mografik risk etmenleri vard›r. Erkekler, ergenler ve ileri yafltakiler, dul ya da boflanm›fl kifliler, iflsizler, yaln›z yaflayan ve ekonomik s›k›nt›lar içinde olan kiflilerde intihar riski yüksektir (Qin ve ark. 2003). Ne yaz›k ki bireysel de¤erlendirme yap›l›rken yaln›zca bu risk etmenlerinin ele al›nmas› yetersiz kalmaktad›r. Bu nedenle demografik etmenlerin yan› s›ra afla¤›daki noktalar da de¤erlendirilmelidir.
‹ntihar düflüncesi ve düflüncenin cid-diyeti: ‹ntihar düflünceleri ölmeyi isteme gibi
pasif ölüm düflüncelerinden çok ciddi ve öldürücü planlara kadar de¤iflebilir. Kiflinin inti-har› düflündü¤ünü bildirmesi ve düflüncelerin ciddiyeti intiharda en önemli risk etmenlerinden biridir (Mann ve ark. 1999). Kessler ve arkadafllar›n›n (1999) çal›flmas›nda intihar düflünceleri olan kiflilerin % 34’ünde bunlar›n intihar plan›na dönüfltü¤ü; intihar plan› olanlar›n %72’sinin de intihar girifliminde bulundu¤u görülmüfltür. ‹ntihar düflüncelerinin ciddiyeti de¤erlendirilirken intihar plan› olup olmad›¤›, plan›n ayr›nt›lar›, kiflinin bu plan›n ne kadar ölümcül oldu¤unu düflündü¤ü, hangi yöntemleri kullanmay› planlad›¤› ve ölümle ilgili haz›rl›klar› (vasiyet, borçlar› ödeme vb) hakk›nda konuflulmal›d›r.
Hastalar›n anlatt›¤› baz› intihar planlar› fesyonellere tehlikesiz görünebilir. Ama kifli pro-fesyonellere göre tehlikeli olmayan bir plan›n öldürücü oldu¤unu düflünüyorsa intihar riski yükselir. Örne¤in 10 tane antibiyotik alarak inti-har etmeyi planlad›¤›n› söyleyen bir hastaya mutlaka bu plan›n ne kadar öldürücü oldu¤unu düflündü¤ü sorulmal›d›r. Bu giriflim sonunda büyük ihtimalle ölece¤ini söyleyen kiflinin intihar düflünceleri ciddidir.
‹ntihar plan›n›n ayr›nt›lar› ve kurtulma olas›l›¤›: ‹ntihar›n tarihi, yöntemi, yeri belirlen-miflse, intihar plan› ölümcülse ya da kifli ölümcül bir plan yapt›¤›n› düflünüyorsa, intihar plan› uygulanabilecek bir plansa, intihar plan› kesin-lefltirilmifl ve ayr›nt›land›r›lm›flsa, intihar sonras› için plan yap›ld›ysa (vasiyet, mezar yeri alma vb) intihar riski yüksektir (Patterson ve ark. 1983, Andreasen ve Black 2001 ).
‹ntihar plan› ne kadar ölümcül, kurtar›-labilme olas›l›¤› (intihar giriflimi sonras›nda kifliye ulaflmak ve kurtarma olas›l›¤›) ne kadar düflükse, "Risk/Kurtar›labilme Oran›" o kadar yüksek, yani intihar riski o derece yüksektir.
Kiflinin hayat›na son vermeyi isteme-sinin nedenleri: Kiflinin yaflam›na neden son vermek istedi¤i de önemlidir. Yo¤un ümitsizlik ya da gelecekle ilgili olumsuz beklentileri nedeniyle
hayat›na son vermek isteyenlerde intihar riski yüksektir. Umutsuzluk intihar riskini depres-yonun fliddetinden ba¤›ms›z biçimde öngörmek-tedir (Beck ve ark. 1993).
Psikiyatrik ya da t›bbi hastal›k olup olmad›¤›: ‹ntihar›n en güçlü yorday›c›lar›ndan biri psikiyatrik bir hastal›¤›n olmas›d›r (Rich ve Runeson 1992, Stovall ve Domino 2003). Tamamlanm›fl intiharlar›n yaklafl›k %60’›nda duygudurum bozuklu¤u, %25’inde alkol-madde kötüye kullan›m› ya da ba¤›ml›l›¤›, %15-20’sinde bunalt› bozukluklar›, %10’unda psikotik bozukluklar ya da flizofreni ve %5-10’unda kiflilik bozukluklar› oldu¤u bildirilmektedir (Foster ve ark. 1997, Mann 2002, Sudak 2004). Depres-yondaki kiflilerde anhedoni, alkol-madde kul-lan›m›, anksiyete ya da panik ataklar› bulun-du¤unda intihar riski artmaktad›r (Sudak 2004). Alkol ya da madde ba¤›ml›l›¤›nda ba¤›ml›l›¤›n ilerleyen y›llar›nda intiharlar görülebilmektedir (Suokas ve ark. 2005). Bu kiflilerde yak›n zamanda yaflanan kay›plar ya da geliflen t›bbi komplikasyonlar intihar riskini artt›rabilmektedir (Sher 2006).
Kifli uzun süreden beri madde kullan›yor olsa bile, madde kullan›m› tek bafl›na intihar riskini artt›ran bir etmendir. Ayr›ca bütün tamam-lanm›fl intiharlar›n yaklafl›k %20- 50 ’sinde alkol-madde kullan›m› sonucu geliflen yarg›lama kusuru ve dürtüselli¤in rol oynad›¤› düflünülmektedir (Murphy 2000).
Anksiyete bozuklu¤u olanlarda da intihar riskinin yüksek oldu¤u bildirilmektedir (Sareen ve ark 2005). Depresyon ve alkol/madde kul-lan›m› için kontrol edildikten sonra bile anksiyete bozukluklar›nda intihar riskindeki yükseklik devam etmektedir (Sareen ve ark. 2005, Boden ve ark. 2006). Anksiyete, depresyonla birlik-teyse intihar riski katlanarak artabilir (Sareen ve ark 2005).
Psikotik bozukluklarda da intihar riskini artt›ran baz› durumlar bulunmaktad›r. Psikotik bozuklukla birlikte depresyon varsa; hastal›k a¤›r seyrediyorsa; tedavi uyumsuzlu¤u söz konusuysa akatizi ya da geç diskinezi varsa;
antipsikotikler ani olarak b›rak›ld›ysa; kendine zarar vermeyi telkin eden iflitsel varsan›lar varsa; ve premorbid ifllevselli¤i iyi olan genç, erkek flizofreni hastalar›nda intihar riski yüksek-tir (Alaraisanen ve ark. 2006, Fialko ve ark. 2006).
Kiflilik bozukluklar›ndan da s›n›r ya da anti-sosyal kiflilik bozuklu¤u olanlarda intihar riski yüksektir (Verona ve ark. 2004). Bu kiflilerde kronik intihar düflüncelerinin yan› s›ra dürtüsel ve yaflam› tehdit edecek kadar ciddi giriflimler de olabilir (Foster ve ark. 1999 ).
Psikiyatrik muayenede saptanan baz› bul-gular da intihar riskini artt›rabilir. Deliryum ya da akut zehirlenmelerde görülen dikkat, uyan›kl›k ve fark›ndal›ktaki bozulmalar yarg›lama yetisini olumsuz etkileyerek intihar riskini yükselte-bilmektedir. Psikomotor aktivite art›fl›, motor huzursuzluk (anksiyeteli veya ajite depresyon, akatizi göstergesi), dürtüsellik, içgörü eksikli¤i, ani sükunet ve ümitsizlik varsa intihar riski yük-selir (Özgüven 2003).
Ölümcül hastal›¤› olanlarda intihar riski genel topluma göre 2 ile 4 kat artmaktad›r (Henriksson ve ark. 1995). Buna karfl›n santral sinir sistemini etkileyen epilepsi, Huntington Hastal›¤›, kafa travmalar› ve beyin damar hastal›klar›nda intihar riski çok daha fazla art-maktad›r (Mann 2002). Beyindeki patoloji depresyonu ve intihar düflüncelerini tetikleye-bilece¤i gibi, intihar düflüncelerinin eyleme dönüflmesi konusundaki inhibisyonun da ortadan kalkmas›na neden olabilir (Mann 2002). ‹ntihar edenlerin yaklafl›k %5’inin intihar ettikleri s›rada önemli bir fiziksel hastal›klar› vard›r (Andreasen ve Black 2001). Geriatrik hasta grubunda bu oran %70’lere dek ç›kabilmektedir (Heikkinen ve Lonnqvist 1995, Erlangsen ve ark.2005). Genellikle bunlar kronik ya da iler-leyici seyir gösteren hastal›klard›r (Kanser, Huntington Hastal›¤›, MS vb.) (Druss ve ark. 2000).
Geçmiflteki intihar giriflimlerinin öyküsü: Daha önce intihar girifliminde bulun-mufl kiflilerde (Mann 2002) ve yak›n arkadafllar›
ya da akrabalar› intihar girifliminde bulunmufl ya da intihar etmifl kiflilerde intihar riski yüksektir (Maris 2002). ‹ntihar giriflimini izleyen ilk 1 y›lda intihar riski genel topluma göre 100 kata kadar artmaktad›r (Owens ve ark. 2002). Daha önceki intihar girifliminde kullan›lan yöntemin ölümcül bir yöntem olmas› da intihar riskini yükseltmek-tedir (Suokas ve ark. 1991).
Sosyal deste¤in durumu: Sosyal deste¤in olup olmamas› intihar riskini belirlerken oldukça önemlidir. Sosyal izolasyon ya da yaln›z yafl›yor olma intihar riskini yükseltmektedir (Stovalli ve Domino 2003). Ayr›ca aile, yak›n arkadafl ve akrabalar kiflinin güvenli¤inin sa¤lanmas›nda yararl› olabilmektedir.
‹ntihara karfl› koruyucu etmenler: Kiflinin aile ve sosyal deste¤inin güçlü olmas› intihara karfl› koruyucudur. Bundan baflka gebelik, 18 yafl›ndan küçük çocu¤u olma, dini inançlar›n güçlü olmas›, kiflinin yaflad›¤› toplumda ya da ait oldu¤u kültürde intihara karfl› tutumlar›n olum-suz olmas› intihara karfl› koruyucu etmenler aras›nda say›labilir (Marzuk ve ark. 1997, Özgüven 2003, Dervic ve ark. 2004, Donald ve ark. 2006.).
‹ntihar Riski Olan Hastaya Müdahale Yukar›da anlat›lan de¤erlendirme sonucu kiflinin intihar riskinin yüksek oldu¤u düflünülü-yorsa ya da kifli intihar girifliminde bulunduysa öncelikle t›bbi müdahalenin gerekli olup olmad›¤› de¤erlendirilmeli ve gereken giriflimler yap›lmal›d›r.Bundan sonraki ad›m kiflinin güven-li¤inin sa¤lanmas›d›r. Bu konuda aile ya da hasta yak›nlar›yla iflbirli¤i kurulmaya çal›fl›labilir. Kiflinin t›bbi durumu kontrol alt›na al›n›p güven-li¤i sa¤land›ktan sonra uygun psikiyatrik yaklafl›m belirlenip uygulan›r.
‹ntihardan düflüncelerinden söz eden ya da intihar riski yüksek kifliler intihar girifliminde bulunmufl ve bunu gizliyor olabilirler. Bu neden-le görüflme s›ras›nda olas› zehirneden-lenme belirtineden-le- belirtile-rine dikkat edilmelidir. Hastan›n güvenli¤i sa¤lan›rken ilaç, zehirli madde, silah, keskin nesneler gibi ölümcül olabilecek nesnelere
ulaflmas›n›n s›n›rlanmas› önemlidir. Hasta yak›nlar›ndan bu konuda yard›m al›nabilece¤i gibi gerekirse hasta kapal› bir psikiyatri servisine yat›r›lmal›d›r.
‹ntihar düflünceleri olan kiflilerin bu konuda çok yarat›c› fikirleri olabilece¤i unutulmamal›d›r. Bulduklar› keskin nesnelerle kendilerine zarar verebilir (toplu i¤ne, jilet vb), ilaçlar› ya da yutu-labilecek nesneleri yutabilir, alçak bir yerde (su ya da kalorifer borular› gibi) kendilerini asabilir-ler. Bu nedenle intihar riskinin yüksek oldu¤u kiflilerin yak›n takibi gerekebilir.
E¤er elinde silah olan ya da yüksek bir yer-den atlamakla tehdit eyer-den bir kifli söz konusuysa öncelikle kifli yat›flt›r›lmal› ve ona yard›m edil-meye çal›fl›ld›¤› hissettirilmelidir. Felsefi konular yerine daha somut (açl›k, korku, so¤uk, üflüme vb) konulardan söz etmeli ve ne istedi¤i ya da ne istemedi¤i ö¤renilmelidir (Miron ve Goldstein 1979, Ögüven 2003). Yaflam› ya da ölümü seçme konusundaki kontrolün kendisinde oldu¤u, ama yaflam› seçerse onun için sorun olan fleylerin konuflulabilece¤i mesaj› verilme-lidir.
‹ntihara e¤ilimli hastan›n güvenli¤i sa¤lan›rken onun özgürlü¤ünü en az k›s›tlaya-cak yöntemler seçilmelidir. K›sa vadede intihar riskinin düflük oldu¤u düflünülen ve sosyal deste¤i yeterli olan hastalar s›k görüflmelerle ayaktan da izlenebilir. Yatarak tedavi edilen hastalar taburcu edilirken intihar riski mutlaka yeniden de¤erlendirilmelidir.
Sonuç olarak ülkemiz ve dünyada art›k bir halk sa¤l›¤› sorunu boyutuna ulaflm›fl intihar sorunuyla mücadelede hem ruh sa¤l›¤› çal›flanlar› hem de sa¤l›k çal›flanlar›na düflen görev intihar riski yüksek hastalar›n belirlenerek gereken müdahalelerin yap›lmas›n› sa¤lamakt›r. ‹ntihar riski hiç bir zaman %100 do¤rulukta belir-lenemez. Ancak yukar›da anlat›ld›¤› gibi ayr›nt›l› biçimde de¤erlendirme yap›ld›¤› takdirde riskli hastalar daha iyi belirlenebilecektir. Bu hem hastalar›n yaflam›n› kurtaracak, hem de sa¤l›k çal›flanlar›n›n yasal ve vicdani sorumluluklar›n› azaltacakt›r.
KAYNAKLAR
Alaraisanen A, Miettunen J, Lauronen E ve ark. (2006) Good School Performance is A Risk Factor of Suicide in Psychoses: A 35-Year Follow up of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Acta Psychiatr Scand, 114: 357-362.
Andreasen NC, Black D (2001) Introductory Textbook of Psychiatry, 3. Bask›, American Psychiatric Publishing Inc., Arlington VA.
Beck AT (1986) Hopelessness as a Predictor of Eventual Suicide. Ann N Y Acad Sci, 487: 90-6. Beck AT, Steer RA, Beck JS, Newman CF (1993) Hopelessness, Depression, Suicidal Ideation, and Clinical Diagnosis of Depression. Suicide Life Threat Behav, 23:139-45.
Boden JM, Fergusson DM, John HL (2006) Anxiety Disorders and Suicidal Behaviours in Adolescence and Young Adulthood: Findings From A Longitudinal Study. Psychol Med, 17: 1-10.
Cheng AT, Chen TH, Chen CC ve ark. (2000) Psychosocial and Psychiatric Risk Factors For Suicide. Case-Control Psychological Autopsy Study. Br J Psychiatry, 177: 360–5.
Dervic K, Oquendo MA, Grunebaum MF ve ark. (2004) Religious Affiliation and Suicide Attempt. Am J Psychiatry, 161:2303-8.
Devrimci-Özguven H, Say›l I (2003) Suicide Attempts in Turkey: Results of the WHO-EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour. Can J Psychiatry, 48:324-9.
Donald M, Dower J, Correa-Velez I ve ark. (2006) Risk and Protective Factors For Medically Serious Suicide Attempts: A Comparison of Hospital-Based With Population-Hospital-Based Samples of Young Adults. Aust NZJ Psychiatry, 40:87-96.
Druss B, Pincus H (2000) Suicidal Ideation and Suicide Attempts in General Medical Illnesses. Arch Intern Med, 160:1522-6.
Erlangsen A, Vach W, Jeune B (2005) The Effect of Hospitalization With Medical Illnesses on the Suicide Risk in the Oldest Old: A Population-Based Register Study. J Am Geriatr Soc, 53: 771–776.
Fialko L, Freeman D, Bebbington PE ve ark. (2006) Understanding Suicidal Ideation in Psychosis: Findings From the Psychological Prevention of
Relapse in Psychosis (PRP) Trial. Acta Psychiatr Scand, 114: 177–186.
Foster T, Gillespie K, McClelland R ve ark. (1999) Risk Factors For Suicide Independent of DSM-III-R Axis I Disorder. Case-Control Psychological Autopsy Study in Northern Ireland. Br J Psychiatry, 175:175-9.
Foster T, Gillespie K, McClelland R (1997) Mental Disorders and Suicide in Northern Ireland. Br J Psychiatry,170:447-52.
Heikkinen ME, Lonnqvist JK (1995) Recent Life Events in Elderly Suicide: A Nationwide Study in Finland. Int Psychogeriatr, 7:287-300.
Henriksson MM, Isometsa ET, Hietanen PS ve ark. (1995) Mental Disorders in Cancer Suicides. J Affect Disord, 36:11-20.
Kessler RC, Borges G, Walters EE (1999) Prevalence of and Risk Factors For Lifetime Suicide Attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 56:617-2.
Luoma JB, Martin CE, Pearson JL (2002) Contact with Mental Health and Primary Care Providers Before Suicide: A Review of the Evidence. Am J Psychiatry,159:909-16.
Mann JJ (2002) A Current Perspective of Suicide and Attempted Suicide. Ann Intern Med, 136: 302-11.
Mann JJ, Waternaux C, Haas GL ve ark. (1999) Toward A Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric Patients. Am J Psychiatry, 156:181-9.
Maris RW (2002) Suicide. Lancet, 360: 319-26. Marzuk PM, Tardiff K, Leon AC ve ark. (1997) Lower Risk of Suicide During Pregnancy. Am J Psychiatry, 154: 122-3.
Miron MS, Goldstein AP (1979) Hostage. NY: Pergamon.
Murphy G (2000) Psychiatric Aspects of Suicidal Behavior: Substance Abuse. ‹çinde K. Hawton ve K. Van Heeringen (Eds.), International Handbook of Suicide and Attempted Suicide (sy. 135-146). Chichester, UK: John Wiley and Sons.
Owens D, Horrocks J, House A (2002) Fatal and Non-Fatal Repetition of Self-Harm. Systematic Review. Br J Psychiatry,181: 193-9.
Özgüven HD (2003) ‹ntihar Giriflimlerinde Krize Müdahale. Kriz Dergisi, 11: 25-34 .
Patterson WM, Dohn HH, Bird J ve ark. (1983) Evaluation of Suicidal Patients: The SAD PERSONS Scale. Psychosomatics, 24: 343-9.
Qin P, Agerbo E, Mortensen PB (2003) Suicide Risk in Relation to Socioeconomic, Demographic, Psychiatric, and Familial Factors: A National Register-Based Study of All Suicides in Denmark, 1981-1997. Am J Psychiatry, 160: 765-72.
Rich CL, Runeson BS (1992) Similarities in Diagnostic Comorbidity Between Suicide Among Young People in Sweden and the United States. Acta Psychiatr Scand, 86:335-9.
Sareen J, Cox BJ, Afifi TO ve ark. (2005) Anxiety Disorders and Risk for Suicidal Ideation and Suicide Attempts: A Population-Based Longitudinal Study of Adults. Arch Gen Psychiatry, 62:1249-57.
Sher L (2006) Risk and Protective Factors for Suicide in Patients with Alcoholism. Scientific World Journal, 6:1405-11.
Simpson S, Stacy M (2004) Avoiding the Malpractice Snare: Documenting Suicide Risk Assessment. J Psychiatr Pract, 10:185-9.
Stovall J, Domino FJ (2003) Approaching the Suicidal Patient. Am Fam Physician, 68: 1814-8.
Sudak HS (2004) Pcyhiatric Emergencies. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8. bask›, Sadock BJ ve Sadock VA (Ed), Philedephia. Lippincott, Williams & Wilkins, s. 2442-53.
Suokas J, Lönnqvist J (1991) Outcome of Attempted Suicide and Psychiatric Consultation: Risk Factors and Suicide Mortality During A Five-Year Follow-Up. Acta Psychiatr Scand, 84:545-9 .
Suokas J, Suominen K, Lönnqvist J (2005) Chronic Alcohol Problems Among Suicide Attempters - Post-Mortem Findings of A 14-Year Follow-Up. Nord J Psychiatry, 59:45-50.
Verona E, Sachs-Ericsson N, Joiner TE Jr (2004) Suicide Attempts Associated with Externalizing Psychopathology in An Epidemiological Sample. Am J Psychiatry, 161:444-51.
Vijayakumar L, Rajkumar S (1999) Are Risk Factors For Suicide Universal? A Case-Control Study in India. Acta Psychiatr Scand, 99: 407–11.
WHO (1999) Injury A Leading Cause of the Global Burden of Disease. Geneva: World Health Organization.
WHO (2002) World Report on Violence and Health: Summary. Geneva: World Health Organization.
