Özet
Akne vulgaris, aile hekimleri ve dermatologlar›n s›kça karfl›laflt›kla-r› bir deri hastal›¤›d›r; Tedavi edilmedi¤inde emosyonel ve fiziksel bozukluklara neden olarak sosyal izolasyon, ifl bulma güçlü¤ü, depresyon ve intihara yol açabilmektedir. Hafif ve orta fliddette ak-ne tedavisinin aile hekimi taraf›ndan yap›lmas›, tedaviye dirençli ve fliddetli akne olgular›n›n dermatologa sevk edilmesi uygun bir yak-lafl›m olacakt›r.
Anahtar sözcükler Akne vulgaris, tedavi, aile hekimli¤i
Summary
Acne vulgaris is a common skin disease, which is frequently seen by both family physicians and dermatologists. When acne is untreated, it can cause social isolation, difficulty in finding jobs, depression and suicide as a result of emotional and physical scar formation. Mild to moderate acne should be treated by family physicians appropriately. Patients should be referred to dermatol-ogists when there is no response to the treatment or in the pres-ence of severe acne.
Key words:Acne vulgaris, treatment, family medicine
APPROACH TO TREATMENT OF ACNE VULGARIS IN FAMILY MEDICINE
Selçuk M›st›k1, Ayten Ferahbafl2
Aile Hekimli¤inde Akne Vulgaris
Tedavisine Yaklafl›m
1) Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr. 2) Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr.
A
kne vulgaris çok s›k görülen, göreceli olarak tüm bireyleri hayatlar›nda en az bir kez etkileyen bir deri hastal›¤›d›r. ‹statistiklere göre 12-25 yafl ara-s›ndaki kiflilerin %85’i, 25-34 yafl aras› eriflkinlerin yakla-fl›k %8’i ve 35-44 yafl aras›ndaki eriflkinlerin de %3’ünde de¤iflik derecelerde akne görülmektedir. Akne vulgaris ço-¤unlukla ergenlikte oluflur ve bir kaç y›l içinde düzelir. Er-kek ve kad›nlarda eflit oranda görülür. Özellikle erEr-kek ado-lesanlar hastal›ktan fliddetli derecede etkilenebilir, tedavi edilmedi¤inde nedbe oluflabilir. Kad›nlarda akne s›kl›kla eriflkinlikte de devam edebilmektedir. Hem aile hekimleri, hem de dermatologlar çok say›da akneli hasta ile karfl›lafl-maktad›r.1-6Akne vulgaris hayat› tehdit eden bir hastal›k olmamas›-na ra¤men bireylerin sosyal iliflkilerini önemli derecede et-kiler: Aknenin, sosyal izolasyon, ifl bulma güçlü¤ü, depres-yon ve intiharla iliflkili oldu¤unu bildiren çal›flmalar bulun-maktad›r.7-10Bu nedenle, akne tedavisi zaman›nda ve uygun yöntemlerle yap›lmal›d›r.
Etiyopatogenez
Akne yüz, gö¤üs ve s›rtta yerleflmifl k›l ya¤ bezi ünitesi-nin bir hastal›¤›d›r.1Hastal›k komedon, papül, püstül, nodül ve kist oluflumuna neden olur. Aknenin etiyolojisinde gene-tik etkenler, sebum üretimi, hormonlar, bakteriler ve sebase foliküllerin özellikleri rol oynar. ‹mmunolojik etkenler de muhtemelen ikincil derecede etkilidir. Hijyen ve diyetin eti-yolojideki rolü konusunda kesin kan›t bulunmamaktad›r.11-14 Aknenin patogenezinde dört etken rol oynamaktad›r. Bunlar:
1. Artm›fl sebum üretimi 2. Foliküler hiperkornifikasyon
3. Duktuslar›n Propionibacterium acnes (P. acnes) ile kolo-nizasyonu
4. ‹nflamasyon oluflumu.14,15
Artm›fl sebum üretimi: Sebum lipidden zengin bir salg›-d›r ve P. acnes için uygun ço¤alma ortam› oluflturur. Sebum üretimi akneli bireylerde di¤erlerine göre daha fazlad›r.
Ak-Türk Aile Hek Derg 2005; 9(2): 71-78
nenin fliddeti de sebum üretimi ile genellikle do¤ru orant›l›-d›r. Sebase bezlerin hücre yüzeyinde androjen reseptörleri bulunur. Sebum yap›m›n› art›ran testosteron metaboliti 5α -dihidrotestosteron (DHT) akne oluflumunu kolaylaflt›r›r. Testosteronu DHT’ye dönüfltüren 5α-redüktazd›r. Akneli olgularda testosteronun DHT’ye dönüflmesi aknesi olmayan kiflilerden 30 kat daha fazlad›r.12,14,16
Sebase kanallar›n hiperkornifikasyonu: Akneli hastalar-da duktuslarhastalar-da artan korneosit üretimi ve yap›flkanl›¤› sonu-cu retansiyon hiperkeratozu geliflir; aç›k ve kapal› kome-donlar oluflur.14,17
Duktuslar›n P. acnes ile kolonizasyonu: P. acnes normal deri floras›nda bulunan gram (+) bir çomakt›r. Aknesi olan-larda olmayanlara göre miktar› daha fazlad›r.14-18 Ayr›ca ak-neli hastalarda P acnes’e karfl› artm›fl duyarl›l›k görülür.12
‹nflamasyon oluflumu: P. acnes ço¤almas›n›n do¤rudan ya da dolayl› bir sonucudur. Bakterinin salg›lad›¤› lipaz, sebum trigliseridlerini gliserol ve serbest ya¤ asitlerine dö-nüfltürür. Bu maddeler inflamasyon ve komedon olufltu-rur.14,19
Klinik Bulgular ve S›n›fland›rma
Akne, genel olarak vücudun en büyük ve en fazla mik-tarda sebase bezlerinin bulundu¤u yüz ve daha az s›kl›kta boyun, gö¤üs, s›rt ve kollar›n üst k›s›mlar›nda yerleflir. Ak-ne vulgaris lezyonlar› inflamatuar ve non-inflamatuar ola-rak iki grupta incelenebilir:Non-inflamatuar lezyonlar aç›k ve kapal› komedonlar-d›r. Kapal› komedonlar beyaz›ms› görünümleri nedeniyle beyaz komedon olarak da adland›r›l›r. Aç›k komedonlar, fo-likül a¤z›nda melaninin oksidasyonu ile rengi kahverengi-den siyaha kadar de¤iflen t›kaçlar oluflturur ve siyah kome-don ad›n› da al›r. Papül, püstül, kist ve nodül inflamatuar lezyonlard›r. Bu lezyonlar›n yan›s›ra nedbe ve hiperpig-mentasyon görülebilir.1,14 ‹nflamatuar, ve non-inflamatuar lezyonlar bir arada bulunabilir.
Akne tedavisinde kullan›lacak ajanlar›n seçiminde bir-çok etken göz önünde bulundurulmal›d›r: Lezyonlar›n flid-deti, hastal›¤›n süresi, geçmiflte ve halen uygulanan tedavi-lere cevap, nedbe oluflumu ve postinflamatuar pigmentasyo-na yatk›nl›k. Tedavi, hastadaki lezyonlar›n tipi ve fliddetine göre ayarlanmal›d›r.20
Akne fliddetini belirleyen 25 de¤iflik yöntem tan›mlan-m›flt›r; ço¤u s›n›fland›rma ‘hafif, orta fliddette ya da fliddet-li’ fleklindedir. Bunun d›fl›nda 1-4, 0-10 gibi skorlar da kul-lan›lm›flt›r. Lehmann ve ark. akne fliddeti s›n›flamas›n›n standardizasyonu için Tablo 1’deki kriterleri oluflturmufl, yine de hastan›n durumuna göre yaklafl›mda bulunulmas›n› önermifllerdir.21
Akne, tedavi amac›yla komedonlu, inflamatuar ve nodü-lokistik olmak üzere bafll›ca üç gruba ayr›labilir. Komedon-lu aknede aç›k ya da kapal› komedonlar buKomedon-lunmakla birlik-te inflamasyon çok azd›r veya hiç yoktur. ‹nflamatuar akne eritemli papül ve püstüllerle karakterizedir, ancak berabe-rinde komedonlar da bulunabilir. Nodülokistik aknede derin nodüller ve kistler yan›nda komedonlar ve inflamatuar lez-yonlar da bulunur.
Tedavi
Akne vulgarisin tedavisinde topikal, sistemik ajanlar›n kullan›m›, kombine tedavi ve cerrahi seçenekleri mevcuttur. Komedonlu akne, tipik olarak foliküler hücre yap›flkanl›¤›-n› azaltan topikal keratolitik ajanlara cevap verir. ‹nflama-tuar aknede topikal ajanlar yetersiz kald›¤›nda sistemik an-tibiyotik kullan›labilir. Anan-tibiyotiklerin tam dozda 3-6 ay kullan›m› ile cevap al›namazsa izotretionin tedavisine geçi-lebilir. Nodülokistik aknede genellikle izotretionin tedavisi gerekir. Özellikle eriflkin kad›n hastalarda akne tedavisine bafllamadan önce hiperandrojenizmin di¤er bulgular› (hirsu-tismus, menstrüel düzensizlik vb.) sorgulanmal›d›r. Altta yatan endokrinolojik patoloji düzeltilmeden tedaviden iste-nen sonuç al›namayacakt›r.
Topikal Tedavi
Akne tedavisinde etken madde kadar kullan›lan ilac›n formu da (krem, jel, solusyon ya da losyon) önemlidir. Kremler hassas ve kuru cildi olanlar için uygundur. Ya¤l› cildi olan hastalar kremden rahats›z olabilirler ve kurutucu özelli¤i olan jelleri daha rahat kullanabilirler. Losyonlar herhangi bir deri tipinde kullan›labilir.22 Topikal tedavide tercih edilebilecek birçok etken madde bulunmaktad›r: Ül-kemizde mevcut preparatlar Tablo 2’de verilmifltir. Topikal tedaviye cevaps›zl›ktan bahsetmek için tedavi en az 6-8 haf-ta uygulanmal›d›r.
1. Benzoil peroksit: Akne tedavisinde 1950’lilerden
be-ri kullan›l›r; günümüzde en s›k kullan›lan topikal ajand›r. Bakterisid ve komedolitiktir. Antiinflamatuar etkisi hem P.
fiiddet Kriter
Hafif akne <20 komedon ya da <15 inflamatuar lezyon ya da toplam lezyon say›s› <30.
Orta fliddette akne 20-100 komedon, ya da 15-50 inflamatuar lezyon ya da toplam lezyon say›s› 30-125 aras›nda. fiiddetli akne >5 kist ya da toplam komedon say›s› >100
ya da toplam inflamatuar lezyon say›s› >50 ya da toplam lezyon say›s› >125.
Tablo 1
acnes say›s›n›, hem de ba¤l› olarak trigliseridlerin hidrolizi-ni azaltmas›na ba¤l›d›r. Çeflitli dozlar› bulunmas›na ra¤men etkisinin doza ba¤l› oldu¤una dair çok az kan›t vard›r. De-ride belirgin kuruluk ve iritasyon yapar; alerjik kontakt der-matit de görülebilir ancak s›k de¤ildir. ‹lk kullan›mda test etmek amac›yla bir miktar ilac›n antekübital bölgeye uygu-lanmas› önerilir. Hafif ve orta fliddetli aknede kullan›labi-lir.14,22-24 Topikal eritromisin ile birlikte kullan›ld›¤›nda her iki ajan›n ayr› ayr› kullan›m›ndan daha iyi sonuç elde edil-mifltir.25Klindamisin jel ile birlikte kullan›m›nda da benzer sonuçlar al›nm›flt›r.26,27 Tretinoin ile birlikte kullan›m›n›n baflar›l› sonuçlar sa¤lad›¤› bildirilmifltir.28,29Ancak her ikisi de iritan oldu¤undan biri sabah, di¤eri gece uygulanmal›d›r. Benzoil peroksit ve eritromisin preparat›n›n tretinoin ile uy-gulanmas›nda her üç ajan›n tek bafl›na kullan›m›ndan daha iyi sonuç elde edilmifltir.30
2. Salisilik asit: Foliküler epitelin deskuamasyonunu
ar-t›rarak komedon oluflumunu engeller. Komedonlu aknede benzoil peroksit kadar etkilidir.23
3. Azelaik asit: Etki mekanizmas› bilinmemektedir;
an-tibakteriyel, antiinflamatuar ve keratolitiktir. Hafif ve orta fliddetli aknede benzoil peroksit ve tretinoin kadar etkili-dir.31
4. Topikal retinoidler: Bu grupta komedolitik etkileri
olan tretinoin, adapalen ve tazaroten bulunmaktad›r. Taza-rotenin ticari preparat› ülkemizde bulunmamaktad›r.
a) Tretinoin (retinoik asit):Tek bafl›na, non-inflamatuar akne ve hafif inflamatuar aknede etkilidir. En etkin topikal komedolitik ajand›r, iritan etkisi nedeniyle küçük miktarda bir test dozu uygulanmal›d›r. Tretinoin gebelikte kullan›m› aç›s›ndan C s›n›f›ndad›r. Fotoirritan etkisi oldu¤undan gü-neflten koruyucu krem kullan›m›na ihtiyaç olabilir. Klinik iyileflme için 3-4 ayl›k kullan›m gerekebilir.1,23,32,33
Tretinoin jel (%0.025) ile %1’lik klindamisin jel birlik-te, 8 haftal›k bir tedavide her iki ajan›n tek kullan›ld›¤› gruplara göre daha iyi sonuçlar vermifltir.34Topikal tretino-in (%0.05) ile %2’lik topikal eritromistretino-intretino-in birlikte kullan›l-d›¤› bir çal›flmada papül, püstül ve komedonlarda belirgin düzelme olmufltur.35 Topikal tretinoinin oral tetrasiklinle birlikte kullan›m›nda her iki ajan›n tek tek kullan›m›na gö-re 2 haftal›k bir sügö-rede P. acnes’in azalt›lmas›nda h›zl› bir cevap al›nm›flt›r.36
b) Adapalen: Etki mekanizmas› tretinoine benzer.21 %1’lik adapalen %0.025’lik tretinoin jel kadar etkilidir ve daha az irritasyon yapar.37,38
Preparat Ticari markas› Formülasyonu Dozu Yan etkileri
Benzoil peroksit (BP) Aknefug BP5 %5 losyon Günde 1-2 kez Deri kurulu¤u, kontakt dermatit,
Aknefug BP10 %10 losyon giysiler, saç ve k›llar›n rengini açma
Aksil-2.5 %2.5 krem
Aksil-5 %5 krem
Aksil-5 Tinted %5 krem Aksil-10 Mask %10 krem Benzac AC %2.5-5-10 jel
Benzoil peroksit Benzamycin %5 BP+%3 E jel Günde 1-2 kez Deri iritayonuna
-eritromisin neden olabilir.
Salisilik asit Salsil-2 %2 jel Günde 1-2 kez Deri kurulu¤u ve irritasyon
Azelaik asit Azelderm %20 krem Günde 1-2 kez Deri kurulu¤u, hipopigmentasyon
Skinoren %20 krem
Tretinoin Acnelyse %0.1 krem Günde 1-2 kez Deri irritasyonu, fotosensitivite,
(retinoik asit) Retino jel %0.1 yatmadan önce bafllang›çta akne kötüleflebilir
Retino fort jel %0.5 az miktarda
Adapalen Differin %0.1 jel Gece az miktarda uygulan›r Deri iritasyonu, fotosensitivite, bafllang›çta akne kötüleflebilir
Klindamisin Clamine-T 10mg/ml losyon Günde 1-2 kez Deri kurulu¤u, psödomembranöz
Cleosin-T %1 solusyon kolit
Tetrasiklin ‹mex %3 krem Günde 1-2 kez Deri ve giysileri boyayabilir
Eritromisin Aknilox %2-4 jel Günde 1-2 kez Deri kurulu¤u
Eryacne %2-4 jel
Tablo 2
Hafif ve orta fliddetli aknede %0.1’lik adapalen jele %1’lik klindamisin topikal losyon eklenmesi ile tek bafl›na klindamisin losyon kullan›m›na göre daha iyi sonuç elde edilmifltir.39 Adapalen jel (%0.1) ile limesiklin’in (Avru-pa’da bulunan tetrasiklin preparat›) kombine kullan›m›, li-mesiklinin tek bafl›na kullan›m›na göre komedon say›s›nda, inflamatuar ve non-inflamatuar lezyonlarda ve toplam lez-yon say›s›nda daha h›zl› ve daha belirgin azalma sa¤lam›fl-t›r.40
5. Topikal antibiyotikler (eritromisin, klindamisin ve tetrasiklin): Eritromisin ve klindamisin en çok kullan›lan
topikal antibiyotiklerdir ve etkinlikleri birbirine benzer. Klindamisin topikal tetrasiklinden daha etkindir. Bütün to-pikal antibiyotikler hafif derecede iritasyon yapabilir. Topi-kal antibiyotikle monoterapide P. acnes direnci geliflebilir. Bu yüzden benzoil peroksit veya tretinoin ile birlikte kulla-n›mlar› önerilir.14,21,41,42
Sistemik Tedavi
Akne vulgarisin sistemik tedavisinde oral antibiyotikler, hormonal ajanlar ve izotretinoin kullan›lmaktad›r.1,14
1. Oral antibiyotikler: Komedonlu aknede topikal te-davi yeterli olmakla birlikte inflamatuvar aknede genellikle sistemik antibiyotik gerekir. Aknede en etkili antibiyotikler tetrasiklin, doksisiklin ve eritromisindir. Bu ilaçlar folikül ve sebase bezlere iyi penetre olup P. acnes kolonizasyonu-nu azalt›r, antimikrobiyal etkilerinden ba¤›ms›z antiinfla-matuar etki gösterirler. Antiinflaantiinfla-matuar etkileri serbest ya¤ asidi oluflumunu azaltmalar›na ba¤lanmaktad›r.4,14Oral an-tibiyotikler, topikal tedavi yetersiz kald›¤›nda veya tolere edilemedi¤inde, topikal uygulaman›n güç oldu¤u omuz, s›rt ve gö¤üs gibi yerleflimlerde, hafif ve orta fliddetli aknede nedbe ve pigmantasyona yatk›nl›k varsa kullan›l›r.1,14Tablo 3’de sistemik antibiyotik kullan›m rehberi verilmifltir.
a) Tetrasiklin: Akne için en s›k kullan›lan, en etkili ve ucuz oral antibiyotiktir.1Alt› haftal›k tedavi ile inflamatuar lezyonlar› %50 oran›nda azalt›r.43Oral tetrasiklinin topikal tretinoin ile birlikte kullan›m›, her iki ajan›n tek bafl›na ve-rilmesine göre daha iyi sonuç verir.44 Kalsiyum, demir ve di¤er polivalan katyonlarla flelasyonunu önlemek için aç karn›na ve dispepsiyi önlemek için bol miktarda su ile al›n-mal›d›r.
b) Doksisiklin: ‹nflamatuar aknede lezyon say›s›n› önemli derecede azalt›r. Tetrasikline göre daha etkilidir ve ilaç direnci de daha az görülür. En büyük dezavantaj› foto-sensitif reaksiyona neden olmas›d›r. Yemeklerle birlikte al›-nabilir ve tetrasikline göre daha iyi tolore edilir.14,45Son za-manlarda antimikrobiyal dozdan düflük dozda, günde 40 mg
doksisiklin uygulanmas›n›n orta dereceli aknede etkili oldu-¤u bildirilmifltir.46
c) Minosiklin: Ülkemizde mevcut olmayan ve bir tetra-siklin derivesi olan minotetra-siklin akne tedavisinde tetratetra-siklin ve doksisikline göre daha etkilidir, ancak yan etkileri daha fazlad›r (pigmentasyon, SLE indüksiyonu vb.).1,14
d) Eritromisin: ‹nflamatuar akne tedavisinde eritromisin ve tetrasiklinin etkinlikleri eflit derecededir.47Eritromisinin daha az kullan›lmas›n›n nedeni tedavi s›ras›nda dirençli P. acnes sufllar›n›n ortaya ç›kmas› ve tolere edilemeyen gastro-intestinal yan etkilerinin geliflebilmesidir.48Gebelikte kulla-n›labilir. Yemeklerle birlikte al›nmal›d›r.
Ko-trimoksazol ve oral klindamisin de akne tedavisinde etkilidir, ancak yan etkileri nedeniyle kullan›mlar› di¤er an-tibiyotikler kadar yayg›n de¤ildir.49,50
Son y›llarda inflamatuar aknede azitromisin ve roksitro-misinin etkili ve güvenilir bir seçenek oldu¤unu bildiren ya-y›nlar bulunmaktad›r. Azitromisin haftada 3 kez 250 mg ve-ya ayda dört kez 500 mg puls olarak uygulanm›fl ve di¤er antibiyotikler kadar etkili olmufltur.51,52 Oral, 300 mg/gün roksitromisinin plaseboya göre anlaml› derecede etkili ol-du¤u bildirilmifltir.53
Antibiyotik kullan›m› s›ras›nda iyileflme olmamas› veya aknenin kötüleflmesi bakterilerin direnç gelifltirmesine veya proteus, enterobakter, psödomonas, klebsiella veya di¤er gram negatif sufllarla gram negatif follikülit oluflumuna ba¤l›d›r. Bu durumda uygun sistemik antibiyotik (s›kl›kla ampisilin ve daha az s›kl›kta trimetoprim-sulfometaksazol) veya izotretinoin ya da her ikisi birlikte kullan›l›r.22,54 Siste-mik antibiyotikler 8-12 hafta uygulanmal›d›r.55Direnç geli-flimini önlemek amac›yla yeni inflamatuar lezyonlar›n olu-flumu önlendi¤inde antibiyotik tedavisinin kesilmesi, üç ay-dan fazla antibiyotik kullan›lmamas›, üç ayay-dan sonra topi-kal retinoidlerin tek olarak veya topitopi-kal benzoil peroksitle veya benzoil peroksit-antibiyotik bileflimiyle birlikte kulla-n›lmas› önerilmektedir.56
2. Hormonal tedavi: Hormonal tedavinin amac› sebase
bezler üzerindeki androjen etkisini azaltmakt›r.14
Oral kontraseptifler seks hormonu ba¤layan globulinle-ri art›r›p androjen düzeyleglobulinle-rini düflürür ve böylece biyolojik olarak aktif serbest testosteron düzeyleri azal›r.22 Erkekler-de jinekomasti, libido azalmas› ve impotans gibi antiandro-jenik yan etkileri nedeniyle kullan›lamazlar.1Kad›nlarda da önemli hormon etkisi düflündüren durumlarda, di¤er tedavi-lere cevap vermeyenlerde, adolesan dönemden sonra baflla-yan veya kötüleflen aknede, premenstrüel dönemde görülen alevlenmelerde, afl›r› ya¤l› yüzü olanlarda, ve hafif ve orta derecede k›llanmayla birlikte olan aknede hormonal tedavi
Antibiyotik Ticari preparatlar Bafllang›ç dozu ‹dame dozu Yan Etkiler
Tetrasiklin Tetra Günlük Günlük Vaginal kandidiyazise, fotosensitiviteye ve
(250, 500 mg kapsül) 500-2000 mg 250-500 mg nadiren psödotümör serebriye neden olabilir,
Tetralet 500 6 saat ara ile 13 yafl›ndan küçüklerde diflleri boyayabilir.
(500 mg kapsül) Gebelerde kontrendikedir.
Tetramin (250 mg kapsül)
Doksisiklin Doksin 100 mg Günlük Di¤er tetrasiklin deriveleri ile ayn› yan etkileri
(100 mg’l›k kapsül) günde iki kez 50*-100 mg olmakla birlikte fotosensitiviteye en s›k
Monodoks neden olan›d›r.
(100 mg’l›k kapsül) Tetradox (100 mg’l›k kapsül)
Eritromisin Erimicin 500 mg Günlük P acnes direncinin geliflimi
(250 mg film tablet) günde iki kez 250-500 mg Gastrik irritasyon Eritro (500 mg film tablet) Eritrosif (250 mg kapsül) Erythrocin (500 mg film tablet)
önerilir.55,57 Anti androjenik ürünler; siproteron asetat ile etinilestradiol (Diane-35), desogestrel (Desolett, Myralon), levonorgestrel (Triquilar) gibi östrojen ve progesteron kom-binasyonu, flutamide (Eulexin) gibi androjen reseptör blo-kerleri veya finasterid (Proscar) kortikosteroidler ve spiro-nolakton gibi androjen aktivitesini çeflitli seviyelerde inhibe eden bilefliklerdir.55Ülkemizde bu amaçla en s›k etinilestra-diol ve siproteron asetat içeren preparat (Diane-35) kullan›-l›r. ‹yileflme en az 2-4 ayda bafllar, b›rak›ld›¤›nda tekrarla-ma görülebilir.4,20
Spironolakton (Aldactone, 100-200 mg/gün) da andro-jen reseptörlerini bloke edip androandro-jen sentezini engelledi-¤inden kad›nlarda ve adolesan ça¤daki k›zlarda inflamatuar akne lezyonlar›nda kullan›labilir. Ancak s›k görülen menst-rüel düzensizlik, gö¤üslerde hassasiyet ve bitkinlik gibi yan etkileri vard›r.4,57,58
Di¤er hormonal tedaviler baflar›s›z oldu¤unda kortikoste-roidler kullan›labilir. Prednizolon (Deltacortril, 2.5-7.5 mg) ya da deksametazon (Dekort, 0.125-0.500 mg) gece al›nd›-¤›nda kortikotropin sal›n›m›n›n sabah oluflan art›fl›n› engelle-yerek baz› hastalarda klinik iyileflme sa¤layabilir.14,59
3. ‹zotretinoin: Esas endikasyonu nodülokistik aknedir,
ancak tedaviye cevap vermeyen daha az fliddetli aknede de kullan›labilir.4 Akne patogenezindeki tüm mekanizmalar
üzerine etkilidir. ‹zotretinoin, sebase bezlerin büyüklü¤ünü ve sebum sal›n›m›n› azalt›r, foliküler keratinizasyonu dü-zenler, P. acnes’in ço¤almas›n› engeller ve antiinflamatuvar etki gösterir.60,61
Günlük dozu 0.5-1mg/kg olup iki defada yiyeceklerle birlikte al›n›r. Standart kümülatif en yüksek dozu 120-150 mg/kg d›r. Ortalama tedavi süresi 20 haftad›r. ‹zotretinoin tedavisi bafllang›çta lezyonlarda alevlenmeye neden olabile-ce¤inden günlük 0.1-0.5 mg/kg’la bafllay›p birinci ay›n so-nunda 1mg/kg/gün’e ç›kmak s›k yap›lan bir uygulama-d›r.60,62‹zotretinoin’e yard›mc› olarak topikal antibiyotikler eklenebilir, ancak topikal keratolitikler afl›r› kurulu¤a neden olabilece¤inden kullan›lmamal›d›r. Oral eritromisin ve prednizolon alevlenmeyi engellemek için kullan›labilir, an-cak psödotümör serebri geliflebilece¤inden izotretinoin tet-rasiklin ile birlikte verilmemelidir.63 Hastalar›n 10 y›l bo-yunca izlendi¤i bir çal›flmada izotretinoin ile %60’dan faz-la hastada tam iyileflme gözlenmifltir.64
‹zotretinoin etkinli¤i yüksek ancak birçok yan-etkisi olan bir ilaçt›r: En önemlisi teratojenik etkidir. Gebelerde kullan›m› konjenital malformasyonlara yol açar. Do¤urgan-l›k ça¤›ndaki kad›nlarda tedaviye bafllamadan önce gebelik testi yap›lmal›, tedavide ve tedavi bitiminden sonra 2 ay sü-reyle, en az 2 yöntemle korunma uygulanmal›d›r.1,14,65Deri ve mükoza kurulu¤u, serum lipidlerinde ve karaci¤er
en-Tablo 3
Sistemik antibiyotik kullan›m rehberi
zimlerinde yükselme gibi yan etkiler görülebilir. Göz kuru-lu¤una neden olaca¤›ndan kontakt lens kullananlara gözlük kullanmalar› önerilir.22 Tedaviye bafllamadan önce ve 4-6 haftada bir trigliserid, kolesterol, karaci¤er fonksiyon testle-ri ve tam kan say›m› yap›lmal›d›r. ‹zotretinoin kullan›m›n-da intihar giriflimi ve depresyon bildirilmiflsede kontrollü çal›flmalarda herhangi bir etkileflim gösterilememifltir.14 Ül-kemizde yap›lan bir çal›flmada izotretinoin kullan›m›na ba¤l› olarak anksiyete, depresyon ve intihar riskinde art›fl saptanmam›flt›r.66 Yine de izotretinoin kullanan hastalar›n tedavi s›ras›nda depresyon ve intihar düflüncesi yönünden dikkatli takibi gerekir. ‹zotretinoin kullan›lmadan önce has-talar›n bilgilendirilmifl onaylar›n›n al›nmas› zorunludur.4 fiiddetli ve tedaviye dirençli aknede kullan›lmas› ve yukar›-da belirtilen yan etkileri nedeniyle izotretinoin teyukar›-davisinin dermatologlar taraf›ndan verilmesi daha uygun bir yaklafl›m olacakt›r. Halen ülkemizde izotretinoin sadece dermatolog-lar taraf›ndan reçete edilebilmektedir.
Fiziksel/Cerrahi Tedavi Yöntemleri
Bazen medikal tedaviye yard›mc› olarak kullan›labilir. Tretinoin tedavisinden haftalar sonra daha kolay uygulana-bilen komedon ekstraksiyonu, sadece topikal tedaviye daha h›zl› cevap almak için kullan›l›r.1Hassas nodül ve kistlerde lezyon içerisine kortikosteroid uygulan›p lezyonlar›n bü-yüklü¤ü ve inflamasyon h›zla azalt›labilir.67Pürülan nodül ve kistler insizyonla boflalt›labilir.1Son y›llarda fiziksel te-davi uygulamalar›; nonablatif radyofrekans,68405-420 nm dar bant akne fototerapisi,69puls-boya lazer tedavileri70de kullan›lmaktad›r.Aknede yukar›da belirtilen birçok tedavi seçene¤i mev-cuttur: Leyden’nin pratik uygulamada kullan›lmak üzere önerdi¤i algoritma Tablo 4’te verilmifltir.56
Aile Hekimli¤inde Akne Tedavisine
Yaklafl›m
Henüz akne tedavisinde haftalarla ifade edilen bir süre-de tam iyileflme sa¤lanmas› mümkün olmamaktad›r: doktor, hastas›na tedavinin uzun sürece¤ini anlatmal›d›r. Hastalar düzenli olarak kontrole ça¤r›lmal›d›r. Uygun tekli tedaviyle veya farkl› ilaçlar›n birlikte kullan›lmas›yla yan›t al›nama-yan hastalar›n veya fliddetli aknesi olanlar›n, bugün için en etkili ajan olan izotretinoin tedavisi veya hormonal tedavi bafllanmas› için dermatologa sevk edilmesi uygun bir yakla-fl›m olacakt›r.
Kaynaklar
1. Brown SK, Salita AR. Acne vulgaris. Lancet 1998; 351: 1871-6.
2. Befed WF. The evaluation and management of acne: economic
considerati-ons. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 552-6.
3. Rudy SJ. Overview of the evaluation and management of acne vulgaris.
Pe-diatric Nursing2003; 29(4): 287-93.
4. Johnson BA, Nunley JR. Use of systemic agents in the treatment of acne
vulgaris. Am Fam Physician 2000; 62: 1823-30.
5. Cunliffe WJ, Gould DJ. Prevalence of facial acne vulgaris in late
adolescen-ce and in adults. BMJ 1979; 166: 1109-10.
6. Webster GF. Is it reasonable for dermatologists to treat acne? Arch
Derma-tol 1996; 132: 819-20.
7. Jowett S, Ryan T. Skin disease and handicap: an analysis of the impact of
skin conditions. Soc Sci Med 1985; 20: 425-9.
8. Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology
pa-tients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J
Derma-tol1998; 139; 846-50.
9. Cotteril JA, Cunliffe WJ. Suicide in dermatological patients. Br J Dermatol
1997; 137: 246-50.
Akne tipi Bafllang›ç tedavisi Tedavi baflar›l› ise idame tedavisi
Hafif akne Topikal retinoid
(komedonlu) veya Topikal retinoid + benzoil
peroksit / topikal antibiyotik Tedavi baflar›s›zsa ↓
Topikal retinoidler veya
Hafif-orta fliddetli akne Kombinasyon tedavisi Topikal retinoid + benzoil peroksit
(hafif-orta fliddetli papül/püstül, Topikal retinoid + topikal / oral antibiyotik veya benzoil peroksit
komedon) veya Topikal retinoid + benzoil peroksit veya veya gözlem
Topikal retinoid + benzoil peroksit + oral antibiyotik
Tedavi baflar›s›zsa ↓ Orta fliddetli-fliddetli akne Sistemik izotretinoin (fliddetli nodülokistik) veya
Hormonal tedavi (kad›nlarda)
Tablo 4
10. Cunliffe WJ. Unemployement and acne. Br J Dermatol 1986; 115: 386. 11. MacKie RM. Clinical Dermatology. 4. bask›. Hong Kong, Oxford University
Press ,1999; 205-9.
12. Braun FO, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WCH. Dermatology. 2. bask›. New York, Springer-Verlag, 2000; 1051-82.
13. Bershad SV. The modern age of acne therapy: A review of current therape-utic options. The Mount Sinai Journal of Medicine 2001; 68: 279-86. 14. Thiboutot DM, Strauss JS. Diseases of the sebaceous glands. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine’de. Ed.Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. 6. bask›. New York, McGraw-Hill, 2003;672-87.
15. Cunliffe WJ. Acne vulgaris. The past, the present and the future. Acta Derm
Venereol Suppl 1985; 120: 34-8.
16. Pochi PE, Strauss JS. Endocrinologic control of the development and acti-vity of the human sebaceous gland. J Invest Dermatol 1964; 43: 383-8. 17. Knutson DD. Ultrastructural observations in acne vulgaris: the normal
seba-ceous follicle and acne lesions. J Invest Dermatol 1974; 62: 288-307. 18. Leyden JJ, McGinley KJ, Mills OH, Kligman AM. Propionibacterium
le-vels in patients with and without acne vulgaris. J Invest Dermatol 1975; 65: 382-4.
19. Shalita AR, Lee WL. Inflammatory acne. Dermatol Clin 1983; 1: 361-4. 20. Thiboutot D. New treatments and therapeutic strategies for acne. Arch Fam
Med2000; 9: 179-87.
21. Lehmann HP, Robinson KA, Andrews JS, Holloway V, Goodman SV. Acne therapy: A methodologic review. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 231-40.
22. Russell JJ. Topical therapy for acne. Am Family Physician 2000; 61: 357-66. 23. Leyden JJ. Therapy for acne vulgaris. N Engl J Med 1997; 336: 1156-62. 24. Mills OH, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Comparing 2.5%, 5%, and
10% benzoyl peroxide on inflammatory acne vulgaris. Int J Dermatol 1986; 10: 664-7.
25. Chalker DK, Shalita A, Smith JG, Swann RW. A double-blind study of the effectiveness of 3% erythromycin and 5% benzoyl peroxide combination in the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 1983; 9: 933-6. 26. Tucker SB, Tausend R, Cochran R, Flannigan SA. Comparison of topical
clindamycin phosphate, benzoyl peroxide, and a combination of the two for the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1984; 110: 487-92. 27. Tschen E, Jones T. A new treatment for acne vulgaris combining benzoyl
pe-roxide with clindamycin. J Drugs Dermatol 2002; 1(2): 153-7.
28. Hurwitz S. The combined effect of vitamin A acid and benzoyl peroxide in the treatment of acne. Cutis 1976; 17: 585-90.
29. Shalita AR, Rafal ES, Anderson DN, Yavel R, Landow S, Lee WL. Com-pared efficacy and safety of tretinoin 0.1% microsphere gel alone and in com-bination with benzoyl peroxide 6% cleanser for the treatment of acne vulga-ris. Cutis 2003; 72: 167-72.
30. Mills OH, Berger RS. A double blind evaluation of tretinoin alone and in combination with erythromycin/benzoyl peroxide in acne vulgaris. Cutis 1992; 49: 12-5.
31. Filton A, Goa KL. Azaleic acid. A review of pharmacological properties and therapeutic efficacy in acne and hiperpigmentary skin disorders. Drugs 1991; 41: 780-98.
32. Orfanos CE, Ehlert R, Gollnick H. The retinoids. A review of their clinical pharmacology and therapeutic use. Drugs 1987; 34: 459-503.
33. Shalita AR. Topical acne therapy. Dermatol Clin 1983; 1: 399-403. 34. Rietschel RL, Duncan SH. Clindamycin phosphate used in combination
with tretinoin in the treatment of acne. Int J Dermatol 1983; 22: 41-3. 35. Bergfel F. The evolving of retinoids in the management of cutaneous
condi-tions. Clinician 1998; 16: 1-32.
36. Kligman AM, Mills OH, McGinley KJ, Leyden JJ. Acne therapy with tre-tinoin in combination with antibiotics. Acta Derm Venereol Suppl 1975; 74: 111-5.
37. Cunlife WJ, Caputo R, Dreno B ve ark. Clinical efficacy and safety com-parison of adapalene gel and tretinoin gel in the treatment of acne vulgaris: Europe and U.S. multicenter trials. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 126-34.
38. Caron D, Sorba V, Kerrouche N, Cluas A. Split face comparison of adapa-lene 0.1% gel and tretinoin 0.025 % gel in acne patients. J Am Acad
Derma-tol1997; 36: 110-2.
39. Wolf JE Jr, Kaplan D, Kraus SJ ve ark. Efficacy and tolerability of com-bined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: a multicenter, randomised, investigator blinded study. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 211-7.
40. Cunlife WJ, Meynadier L, Alirezai M, George SA, Coutts I, Roseeuv DI. Is combined oral and topical therapy better than oral therapy alone in patients with moderate to moderately severe acne vulgaris? A comparison of the effi-cacy and safety of lymecycline plus adapalene gel 0.1%, versus lymecycline plus gel vehicle. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 218-26.
41. Leyden J. Open-label evaluation of topical antimicrobial and anti-acne pre-parations for effectiveness versus Propionibacterium acnes in vivo. Cutis 1992; 49: 8-11.
42. Padilla Rs, McCabe JM, Becker LE. Topical tetracycline hydrochloride vs. topical clindamycin phosphate in the treatment of acne. Int J Dermatol 1981; 20: 445-8.
43. Leyden JJ, McGinley KJ, Kligman AM. Tetracycline and minocycline tre-atment: effects on skin surface lipid levels and Propionibacterium acnes. Arch
Dermatol 1982; 118: 19-22.
44. Mills OH, Marples RR, Kligman AM. Acne vulgaris. Oral therapy with tet-racycline and topical therapy with vitamin A. Arch Dermatol 1972; 106: 200-3.
45. Smit F. Minocycline versus doxycycline in the treatment of acne vulgaris: a double blind study. Dermatologica 1978; 157: 186-90.
46. Skidmore R, Kovach R, Walker C ve ark. Effects of subantimicrobial-do-se doxycycline in the treatment of moderate acne. J Fam Pract 2003; 52: 594-7.
47. Gammon WR, Meyer C, Lantis S ve ark. Comperative efficacy of oral erythromycin versus oral tetracycline in the treatment of acne vulgaris:a do-uble blind study. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 183-6.
48. Eady EA, Cove JH, Holland KT, Cunlife WJ. Erythromycin resistant pro-pionibacteria in antibiotic treated acne patients: association with therapeutic failure. Br J Dermatol 1989; 121: 51-7.
49. Hersle K. Trimethoprim-sulphamethoxazole in acne vulgaris: a double blind study. Dermatologica 1972; 145: 187-91.
50. Poulos ET, Tedesco FJ. Acne vulgaris: double blind trial comparing tet-racycline and clindamycin. Arch Dermatol 1976; 112: 974-6.
51. Fernandez-Obregon AC. Azithromycin for the treatment of acne. Int J
Der-matol 2000; 39: 45-50.
52. Parsad D, Pandhi R, Nagpal R, Negi KS. Azithromycin monthly pulse vs daily doxycyline in the treatment of acne vulgaris. J Dermatol 2001; 28: 1-4. 53. Ferahbas A, Utas S, Aykol D, Borlu M, Uksal U. Clinical evaluation of ro-xithromycin: a double-blind, placebo-controlled and crossover trial in patients with acne vulgaris. J Dermatol 2004; 31: 6-9.
54. Rothman KF, Lucky AW. Acne vulgaris. Adv Dermatol 1993; 8: 347-74. 55. Zouboulis CC, Piquero-Martin J. Update and future of systemic acne
treat-ment. Dermatology 2003; 206(1): 37-53.
56. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 200-10.
57. Shaw JC. Antiandrogen and hormonal treatment of acne. Dermatol Clin 1996; 14: 803-11.
58. Goodfellow A, Alaghband-Zadeh J, Carter G ve ark. Oral spironolactone improves acne vulgaris and reduces sebum excretion. Br J Dermatol 1984; 111: 209-14.
59. Habif T. Clinical dermatology. St. Louis, Mosby Co, 1996; 162.
60. Cunliffe WJ, van de Kerkhof PC, Caputo R ve ark. Roaccutane treatment guidelines: results of international survey. Dermatology 1997; 194: 351-7. 61. Leyden J. The role of isotretinoin in the treatment of acne: personal
obser-vations. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 45-8.
62. Shalita AR, Cunningham WJ, Leyden JJ ve ark. Isotretinoin treatment of acne and related disorders: an update. J Am Acad Dermatol 1983; 9: 629-38.
63. Wolverton SE. Retinoids. Systemic drugs for skin diseases’de. Ed.Wolver-ton SE, Wilkin JK. Philadelphia, Saunders, 1991; 187-218.
64. Layton AM, Knaggs H, Taylor J, Cunlife WJ. Isotretinoin for acne vulgaris-10 years later: a safe and successful treatment. Br J Dermatol 1993; 129: 292-6. 65. Lammer EF, Chen DT, Hour RM. Retinoic acid embryopathy. N Eng J
Med1985; 313: 837-41.
66. Ferahbas A, Turan MT, Esel E, Utas S, Kutlugun C, Kilic CG. A pilot study evaluating anxiety and depressive scores in acne patients treated with isotretinoin. J Dermatol Treat 2004; 15(3): 153-7.
67. Levine RM, Rasmussen JE. Intralesional corticosteroids in the treatment of nodulocystic acne. Arch Dermatol 1983; 119: 480-9.
68. Ruiz-Esparza J, Gomez JB. Nonablative radiofrequency for active acne vul-garis: the use of deep dermal heat in the treatment of moderate to severe ac-tive acne vulgaris (thermotherapy): a report of 22 patients. Dermatol Surg 2003; 29: 333-9.
69. Elman M, Slatkine M, Harth Y. The effective treatment of acne vulgaris by a high-intensity, narrow band 405-420 nm light source. J Cosmet Laser Ther 2003; 5: 111-7.
70. Seaton ED, Charakida A, Mouser PE, Grace I, Clement RM, Chu AC. Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne vulgaris: randomised cont-rolled trial. Lancet 2003; 362: 1347-52.
Gelifl tarihi: 20.05.2004 Kabul tarihi: 12.12.2004
‹letiflim adresi: Dr. Selçuk M›st›k Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› 38039 KAYSER‹ Tel: (0352) 437 49 37 / 23851 Faks: (0352) 437 76 15 e-posta: smistik@erciyes.edu.tr
