TIP FAKÜLTESİ
AYNI EVRE KOAH HASTALARINDA FARKLI ETYOLOJİK FAKTÖRLER OLAN SİGARA VE BİOMASSIN SOLUNUM PARAMETRELERİ ÜZERİNE
OLAN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DR. SEHER ÇAKIRCA
DANIŞMAN
PROF. DR. ABDURRAHMAN ŞENYİĞİT
GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
TIP FAKÜLTESİ
AYNI EVRE KOAH HASTALARINDA FARKLI ETYOLOJİK FAKTÖRLER OLAN SİGARA VE BİOMASSIN SOLUNUM PARAMETRELERİ ÜZERİNE
OLAN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DR. SEHER ÇAKIRCA
DANIŞMAN
PROF. DR. ABDURRAHMAN ŞENYİĞİT
GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
İÇİNDEKİLER
ONAY SAYFASI...iii
ŞEKİLLER DİZİNİ...vi
TABLOLAR DİZİNİ...vii
SİMGE VE KISALTMALAR DİZİNİ...viii
ÖZET...ix ABSTRACT...x 1. GİRİŞ VE AMAÇLAR...1 2. GENEL BİLGİLER...2 2.1. KOAH Hastalığı...2 2.1.1. Tanımı...2 2.1.2. Epidemiyoloji...4 2.1.3. Patoloji...5 2.1.3. Fizyopatoloji...5 2.1.4. Morbidite ve Mortalite...7 2.1.5. Sağaltım...7 2.1.6. Etiyolojik Faktörler...8
2.2. Solunum Fonksiyon Testleri...9
2.2.1. Dispne Skalası...11
2.2.2. Medikal Araştırma Kurulu Skalası (MRC)...12
2.2.3. St. George Solunum Anketi (SGRQ)...13
2.2.4. Arteryel Kan Gazı...14
2.3. Literatür Taraması...15
3. MATERYAL VE METOD...20
3.1. Araştırmanın Evren ve Örneklemi...20
3.2. Olgu Gruplarının Seçimi...20
3.2.1. Araştırmaya Dahil Olma Kriterleri...20
3.3. Klinik Yöntem...21
3.4. İstatistiksel Yöntem...22
4. BULGULAR...23
4.1. Demografik Bulgular...23
4.2. Klinik Bulgular...26
4.3. MRC Dispne ve Saint George Yaşam Kalitesi Bulguları...31
4.4. İlişkisel Tarama analizleri...36
5. TARTIŞMA...40
6. SONUÇ VE ÖNERİLER...44
7. KAYNAKÇA...45
8. EKLER...50
8.1. Ek.1. St. George Skalası...50
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 2. 1. Sağlıklı ve KOAH'lı olgularda bronş yapısı...3
Şekil 2. 2. KOAH'ta patoloji...5
Şekil 2. 3. Normal ve KOAH'lı olgularda patolojik değişiklikler...6
Şekil 2. 4. MRC Solunum Anketi...12
Şekil 4. 1. Gruplar arası dispne skoru ortalama farkı...31
Şekil 4. 2. Gruplar arası St. George skoru ortalama farkı...32
Şekil 4. 3. Biomass olgu kabul edilerek dispne ve St. George skorları için ROC analizi sonuçları...37
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 4. 1. Olguların cinsiyetlerine göre dağılımları...22
Tablo 4. 2. Olguların gruplara göre dağılımı...22
Tablo 4. 3. Olgu gruplarının cinsiyetlerine göre dağılımı...23
Tablo 4. 4. Olgu gruplarının KOAH evrelerine göre dağılımı...23
Tablo 4. 5. Olgu gruplarına göre KOAH evreleri...24
Tablo 4. 6. Olguların yaş ortalaması ve sigara içenlerin maruziyet değerleri...24
Tablo 4. 7. Olgu gruplarının solunum parametreleri ve fark analizi sonuçları (Tüm Evreler)...25
Tablo 4. 8. Olgu gruplarının solunum parametreleri ve fark analizi sonuçları (I. Evre) 26 Tablo 4. 9. Olgu gruplarının solunum parametreleri ve fark analizi sonuçları (II. Evre) ...27
Tablo 4. 10. Olgu gruplarının solunum parametreleri ve fark analizi sonuçları (III. Evre) ...28
Tablo 4. 11. Olgu gruplarının solunum parametreleri ve fark analizi sonuçları (IV. Evre)...29
Tablo 4. 12. Olgu gruplarının dispne ve St. George skorları arasındaki farklar (Tüm evreler)...30
Tablo 4. 13. Olgu gruplarının dispne ve St. George skorları arasındaki farklar (I. Evre) ...33
Tablo 4. 14. Olgu gruplarının dispne ve St. George skorları arasındaki farklar (II. Evre) ...33
Tablo 4. 15. Olgu gruplarının dispne ve St. George skorları arasındaki farklar (III. Evre) ...34
Tablo 4. 16. Olgu gruplarının dispne ve St. George skorları arasındaki farklar (IV. Evre)...34
Tablo 4. 17. Dispne ve st. George skorlarıyla solunum parametreleri arasındaki ilişki.35 Tablo 4. 18. Cinsiyet kontrollü korelasyon analizi...36
SİMGE VE KISALTMALAR DİZİNİ
DSÖ Dünya Sağlık Örgütü
FEV1 Zorlu Ekspirasyon Manevrası
FVC Zorlu Ekspiryum Süresinde Boşaltılan Gaz Volümü KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
WHO World Health Organization ATS American Thoracic Society ERS European Respiratory Society
GOLD Global Initiative for Chronic Obstrictive Lung Disease
ÖZET
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), gerek mortalite açısından, gerekse bireylerin yaşam kalitesini düşürmesi açısından ciddi bir sağlık problemi olup, hastalığın prevelansı son yıllarda ekolojik çevre değişimleri ve çeşitli nedenlerle önemli derecede yükselmiştir. Halk dilinde kronik bronşit olarak bilinen KOAH, soluk alıp verme sırasında hava akımını engelleyen kronik bir hastalıktır. Akciğerlerde gelişen enflamasyon nedeniyle oluşan parankim amfizemi ya da çeşitli nedenlerle peribronşiyal fibröz oluşumu hastalığın bilinen mekanizmalarıdır. Öte yandan günümüzde hastalığın kalıtsal mekanizmasını ortaya koymaya yönelik çalışmalar da artmaktadır.
KOAH da farklı etyolojik faktörlerinin hastalığın gelişmesi ve seyri üzerinde etkisi vardır. Öte yandan, bu sebepler arasında en çok kuşku duyulan ancak üzerinde yeterli çalışma yapılmayanları sigara ve biomasstır. Bu nedenle çalışmada, aynı evre KOAH olgularında sigara ve biomass etiyolojilerinin solunum parametreleri üzerindeki etkileri incelendi. Çalışma kapsamında, Temmuz 2012-Eylül 2013 tarihleri arasında, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göğüs Hastalıkları Bölümü’ne başvuran ve solunum fonksiyon testi ile KOAH tanısı koyulan hastalar, sigara içen ve biomassa maruz kalanlar olmak üzere iki gruba ayrıldı. Olgu gruplarının dispne skorları, yaşam kalitesi indeksi skorları, arteryel kan gazı değerleri ve echo bulguları karşılaştırıldı.
Çalışma sonuçlarına göre; olgu gruplarının KOAH evrelerine göre gruplar arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Öte yandan FEV1 ve FVC değerleri sigara içen grupta daha yüksek iken, PCO2 ve PAPmax değerleri ise sigara içen grupta daha düşüktü. Bu değerlerin gruplar arasındaki farkları istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). St. George Yaşam Kalitesi Anketi skorları ve dispne skala ortalamaları ile FEV1 ve FVC arasında negatif yönlü bir korelasyon (p<0,01) bulunurken, PCO2 ve PAPmax ortalamaları ile pozitif yönlü bir korelasyon bulundu (p<0,01). Çalışma sonuçlarına göre, Biomassa maruz kalmanın da sigara kadar ciddi solunum yolu rahatsızlıklarına sebebiyet verdiği kanaatindeyiz.
1. GİRİŞ VE AMAÇLAR
KOAH, tam olarak geri dönüşümü olmayan ilerleyici hava akımı kısıtlaması ile karakterize bir hastalık olup (Erdinç, 2012),önemli mortaliteye sahip hastalıklardan birisidir. Her yıl dünya genelinde sadece KOAH nedeniyle ortalama 2,5 milyon insan yaşamını kaybetmekte, 29 milyon yaşamda oluşan yetersizliğe göre düzeltilmiş yaşam yılı kaybı (DALY) meydana gelmektedir (Günen, 2013).
Bireylerin yaşamları için bu derecede önemli olan ve mortaliteye sebep olan ve yaşamsal fonksiyonları kısıtlayan KOAH, günümüzde birçok sağlık çalışmasına konu olmaktadır. Bu çalışmalar sadece akademik anlamda olmayıp, aynı zamanda kamu sağlığı alanında da görülmektedir.
KOAH olgularında, genellikle hastalığın ileriki aşamalarında, günümüz tıp uygulamalarıyla hastalığın sağaltımı çok mümkün olmayıp, daha çok ilerlemesi önlenmektedir. Bu açıdan değerlendirildiğinde, hastalığın erken evrelerde teşhisi ve tedaviye bir an önce başlanması, hastalığın birey sağlığına verdiği olumsuzlukları azaltmada hayati önem taşımaktadır. Bunun için ise hastalığın etiyolojisinin, patolojisinin, semptomlarının, etken faktörlerin ve mekanizmalarının iyi bir şekilde bilinmesi, hastalığın evrelerine göre bu parametrelerin hekim tarafından değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle çalışmada, sigara ve biomassın, aynı evredeki KOAH olgularında solunum parametreleri üzerindeki etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. KOAH Hastalığı
2.1.1. Tanımı
KOAH, kronik bronşit, amfizem ya da astım nedeniyle, solunumda meydana gelen ve genellikle kalıcı olduğu bilinen bir olgudur. Amerikan Toraks Derneği (ATS) KOAH’ı, kronik bronşit veya amfizeme bağlı solunumsal hava akımında kısıtlama, genellikle ilerleyici olup, hava yolu duyarlılığıyla birlikte ortaya çıkabilen ve kısmi olarak geri dönüşümü olabilen olgu olarak tanımlamıştır (1). Avrupa Solunum Derneği (ERS) ise KOAH’ı azalmış maksimum ekspiratuar akım ve akciğerlerin zorlu ekspirasyonunun yavaşlaması ile meydana gelen, ilerleyici olan ve güncel tıbbi tedavi yöntemleriyle büyük oranda geri dönüşü olmayan bir olgu olarak tanımlamaktadır (2).Global Initiative for Chronic Obstrictive Lung Disease(GOLD) da zararlı partikül ya da gazlara akciğer ve hava yollarında artmış kronik inflamatuvar yanıt ile ilişkili ve genellikle progresif,kalıcı hava akımı kısıtlaması ile karekterize önlenebilir ve tedavi edilebilir hastalık olarak tanımlar.
KOAH, akciğerlerin zararlı partikül ya da gazlara verdiği anormal enflamatuvar yanıtla bağlantılı olarak havayollarında kalıcı, ilerleyici ve bütünüyle geri dönüşlü olmayan hava akımı kısıtlanmasına yol açan önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Akciğerler dışında yol açtığı önemli bazı akciğer dışı sistemik etkiler de hastalığın şiddetine katkıda bulunabilmektedir. Hava akımı kısıtlılığı bronş hiperreaktivitesi ile birlikte bulunabilir. Başta sigara olmak üzere, zararlı partiküller, çevresel ve kişiye bağlı risk faktörlerinin etkisi ile ortaya çıkar (3).
Obstriksiyonun tanımı ise 2001 yılında GOLD tarafından pratik nedenlerle önerilen ve daha sonra Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS)
tarafından da kabul edien spirometrik sabit oran ölçütünün (FEV1/FVC ) %70 den küçük olması olarak tanımlanır.2005 te ATS ve ERS tarafından bu sabit oran yerine beklenen değerin %5 persantil altında bulunan değer kullanımını önerilmiştir.
Şekil 2. 1. Sağlıklı ve KOAH'lı olgularda bronş yapısı
Kaynak: http://mymedicalstuffs.blogspot.com/2013/01/chronic-obstructive-pulmonary-disease.html
Şekilde de görüldüğü gibi KOAH, amfizem, kronik bronşit ve astımın birleşimi olup, küçük hava yollarında daralma ve parankim yıkımı ile seyreden bir olgudur.
2.1.2. Epidemiyoloji
KOAH genellikle sigaraya bağlı olarak geliştiği bilinen bir olgu olup, erkeklerde görülmektedir. Kadınlarda sigara içiminin gelişmiş ülkelere oranla daha az olması nedeniyle, sigaradan başka KOAH etkenlerinin araştırılmasına neden olmuştur. Özellikle ısınma, yemek gibi çeşitli amaçlarla biomass kullanan toplumlarda KOAH, kadınlarda erkekler kadar veya onlardan biraz daha fazla oranda görülmektedir. Özellikle ülkemizin kırsal bölgelerinde tezek, odun, bitki artıkları gibi maddelerin yakacak madde olarak sürekli kullanılması ile kronik obstrüktif akciğer hastalıklarına neden olduğu bilinmektedir (4).
Her ne kadar geçmişteki kesinlikten yoksun ve değişken KOAH tanımları prevalans, morbidite ve mortalitesinin sayısal değerlendirmelerini güçleştirmişse de, KOAH sıklığının morbidite ve mortalitesinin son 30 yılda arttığı konusunda görüş birliği vardır. Ayrıca, KOAH’ın yeterince bilinmemesi ve hastaların ileri evrelere gelene kadar semptomlarının hafif olması nedeniyle doktora müracaat etmemeleri, bildirimlerin gerçeğin önemli ölçüde altında olmasına neden olmuştur (3).
KOAH tüm dünyada epidemik, toplumda sık olarak gözlenen, 40 yaş üstü populasyonun %10-15‟ni etkileyen bir hastalıktır. KOAH prevalansı, tüm yaş gruplarında, erkeklerde binde 9.34, kadınlarda ise binde 7.33’ dür (5).
Yeterli finans, sağlık alt yapısı ve spirometre olanağına sahip olmayan gelişmekte olan ülkelerde bu rakamlar daha düşük düzeylerdedir. KOAH’ın yavaş seyirli bir hastalık oluşu, akciğer fonksiyonlarında % 50’ye varan kayıplar geliştikten sonra klinik olarak anlamlı semptomların ortaya çıkması, hastaların semptomlarına adapte olmaları, doktorların hastalık ve semptomları konusunda yeterli bilgiye sahip olmamaları ve çoğu sağlık kuruluşunda spirometrenin bulunmaması hastalığın teşhisinde yetersizliğe neden olmaktadır. Bu durumda, hastalık oldukça geç dönemde, hastalığın orta-ileri aşamasında teşhis edilebilmektedir (6).
2.1.3. Patoloji
KOAH sadece bir hastalığı kapsamakta olmayıp, hava akımında kısıtlılığa yol açan kronik bronşit, amfizem ve obstrüktif bronşiolit gibi olguları kapsar. Kronik bronşit ve obstrüktif bronşiolitte, inflamasyon, fibrozis ve düz kas proliferasyonu hava yollarındaki direnç artışından sorumlu olurken, amfizemdeki alveol bütünlük kaybı ve parankim hasarı elastisitenin kaybına ve recoil azalmasına sebep olur. KOAH’ın farklı morfolojik tipleri olan kronik bronşit, amfizem ve obstrüktif bronşiolitte ortak etken sigara içimi olduğundan bu değişiklikler çoğunlukla aynı hastada farklı oranlarda bulunabilir. KOAH patolojisini kısaca Şekil 2.2’deki gibi özetlemek mümkündür (7).
Şekil 2. 2. KOAH'ta patoloji
Kaynak: Atasoy
Şekilde TB terminal bronşiol, RB respiratuvar bronşioller, AD alveoler duktus, AS alveolar keseleri göstermektedir. İkinci resimde ise santrasiner amfizem gösterilmiştir. Burada genişleme respiratuvar bronşiollerde belirginken, alveoler duktus ve keseler normaldir. Panasiner amfizemin gösterildiği son resimde ise hava boşluklarındaki genişleme, asinus boyunca uniform olarak izlenmektedir (7).
2.1.3. Fizyopatoloji
KOAH olgularında meydana gelen havayolu kısıtlaması genellikle progresiftir ve zararlı gaz ve partiküllere bağlı olarak gelişen anormal enflamatuar yanıt ile
ilişkilidir. KOAH‟ın kendisi de önemli sistemik etkiler yaparak, ek hastalıklara yol açabilir (5, 14). Normal bir birey ile KOAH olgularındaki solunum yollarında meydana gelen patolojik değişiklikler Şekil 2.3’te gösterilmiştir.
Şekil 2. 3. Normal ve KOAH'lı olgularda patolojik değişiklikler
Kaynak: Barnes, 2001
Şekilde de görüldüğü gibi, küçük hava yollarında oluşan peribronşiyal enflamasyon bronşiyol-alveol bağlantılarında hasara neden olur. Bunun sonucu olarak membranöz hava yollarını açık tutmaya yarayan destek dokusunun kaybıyla erken eskpiratuar kollaps gelişir.
2.1.4. Morbidite ve Mortalite
Morbidite ile ilgili veriler genelde poliklinik sayıları, acil poliklinik başvuruları ve hastane yatışları gibi ölçütler kullanılarak elde edilmektedir. KOAH’a ait solunum semptomları ve fizik muayane bulguları ile hastalığın şiddeti arasında her zaman paralellik olmaması nedeniyle bazen hastalar tanı almamaktadır (3)DSÖ verilerine göre tüm dünyada yaklaşık 2.75 milyon kişi KOAH nedeni ile ölmüştür. KOAH yılında dünyada ileri gelen ölüm nedenleri arasında 4 ve türkiyede ölüm nedenleri arasında 3. sıradadır.DSÖ verilerine göre KOAH 2030 yılında en sık 4. Ölüm nedeni haline gelecektir.
KOAH, tüm dünyada giderek artan bir mortalite nedenidir. 1965-98 yılları arasında ABD’de serebrovasküler ve kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle oluşan ölüm oranları yaklaşık %60 kadar azalırken, aynı dönemde KOAH’dan ölümler %163 artmıştır (5).
Morbidite ile ilgili değerlendirmede geleneksel olarak poliklinik sayıları,acil servis başvuruları ve hastaneye yatış gibi ölçütler kullanılmaktadır.Son yıllarda DSÖ tarafından morbititeyi veya hastalık yükünü değerlendirmede YLD(Year of healty Life lost due to Disability) ve DALY (Disability Adjusted Life Years) ölçütleri kullanılmaktadır.Gerek sakatlık nedeni ile kaybedilen yıllar olarak tanımlanan YLD,gerekse erken ölümler ve sakatlık nedeni ile kaybedilen yılların toplamı olarak tanımlanan DALY açısından KOAH önemlibir morbidite nedenidir.KOAH dünyada en sık sakat bırakan hastalıklar arasında dünyada 11. Sırada yer alırken Türkiyede 8.sıradadır
2.1.5. Sağaltım
KOAH olgularında her yıl 1-4 arasında akut atak gelişir. Hafif şiddetteki akut atakların büyükçe bir bölümü hastaneye yatış gerektirmeden evde tedavi edilebilmektedir. Ancak, orta ve ciddi atakların mutlaka hastanede tedavi edilmeleri gerekmektedir. Akut atakta, hastaneye yatış için yüksek riskli grupların belirlenmesi, özellikle evde daha yoğun tedaviye gereksinimi olan ve özel tedavi gerektiren
durumların saptanması açısından önemlidir. Yaşlı, eşlik eden kardiyopulmuner hastalığı olan, nefes darlığı nedeni ile yaşam aktivitesi bozulan, pulmoner hipertansiyonu olan ve uzun süre oksijen tedavisi uygulanan, kan gazında giderek bozulma görülen, hiperkapnisi olan, daha önce uygulanan tedavilere yanıt vermeyen, sık atak geçiren, evde bakım olanağı olmayan olgular hastanede tedavi edilmektedir (8).
2.1.6. Etiyolojik Faktörler
KOAH olgularında ya da daha genel ifadeyle solunum yetmezliği hastalıklarında etiyolojik faktörlerin başında, solunum sistemlerinin gaz ya da partiküllere maruz kalması gelmektedir.KOAH gelişiminde rol oynadığı düşünülen risk faktörleri genetik faktörler,sigara,çevresel ve mesleki maruziyet,iç ve dış ortam hava kirliliği,akciğer gelişiminde etkili faktörler,hava yolu hiperreaktivitesi ve astımdır.bu risk faktörleri bulunanlrda ,bulunmayanlara göre KOAH riski 12.5 kat artmaktadır.Bunların en önemlileri ise sigara kullanımı ve biomasstır(4,41).
Biomass terimi yasal olarak 30 yılı aşkın bir süredir kullanılmakta olup, araştırma, finans, enerji gibi birçok farklı disiplinde incelenmektedir. Tıbbi çalışmalarda ise biomassın daha çok solunum ve benzeri sistemik hastalıkların etiyolojik faktörler konusunda kullanıldığı görülmektedir. En genel tanımıyla biomass, enerjiye dönüştürülebilen organik bileşiklerdir. Bunların en yaygınları ise aşağıdaki gibi sıralanabilir (30):
1. Besin koçanları
2. Enerji için kullanılan saplar 3. Artık sap ve benzeri ürünler
4. Odun, odun atığı ve benzeri ürünler 5. Hayvan atıkları
Günümüzde dünyanın birçok yerinde insanların yarıdan çoğu tezek, odun, bitki artıkları gibi maddeleri kapsayan ve biomass olarak adlandırılan yakıtları enerji kaynağı olarak kullanmaktadır (31). Ülkemizde de, özellikle doğu illerinin kent merkezleri de dahil olmak üzere, kırsalda ve büyükbaş hayvancılıkla tarla tarımının yoğun olduğu bölgelerde, yakıt için biomass çeşitleri sıklıkla kullanılmaktadır. Son yıllarda yapılan birçok çalışma, bu türlü bir biomass kullanımının KOAH için ciddi risk faktörü oluşturduğunu rapor etmiştir (4,19,20,31).
KOAH için risk faktörlerinin başında gelen ve dünyada yaygın olarak kullanılan, tüm dünya genelinde çözüm aranan bir diğer risk faktörü ise sigaradır. Yapılan birçok araştırma, sigaranın KOAH için bir risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur genel anlamda sigara içenlerde KOAH gelişme riski %20 civarında olup yaşla beraber bu oranda belirgin artış görülür. (3,5,6,8,13).
2.2. Solunum Fonksiyon Testleri
Solunum fonksiyon testleri (SFT), solunum hastalarının klinik değerlendirilmesinde başvurulan laboratuar yöntemlerdir. Bilindiği kadarıyla tarihi 17. yüzyıla dayanmaktadır. 1846 yılında Hutchinson sulu spirometre benzeri bir cihazla vital kapasiteyi ölçmüştür. SFT yaygın kullanılan endikasyonları aşağıdaki gibi özetlenebilir (32):
1. Semptomların, fizik muayene bulguları ve laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesi
2. Hastalıkların solunum fonksiyonlarına etkisinin saptanması
3. Obstrüktif ve restriktif tipte solunum fonksiyon bozukluğunun ayrımı 4. Pre-operatuvar değerlendirme
5. Hastalığın seyrinin ve prognozunun değerlendirilmesi 6. Tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi
7. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi 8. Mesleki ekspozisyonun monitorizasyonu 9. Epidemiyolojik araştırmalar
10. İş görememezlik derecesinin değerlendirilmesi
Solunum fonksiyon testlerinde havayolu fonksiyonlarını gösteren testler, akciğer volümleri ve ventilasyon, diffüsyon testi, kan gazları, kardiyopulmoner egzersiz testleri ve metabolki ölçümlerden yararlanılmaktadır. Solunum testlerinde sıklıkla kullanılan parametrelerden bazıları aşağıdaki gibi özetlenebilir (32).
Zorlu vital kapasite (FVC): Havayollarında daralma veya tıkanma olduğunda azalır. Ekspirasyon zamanı uzar genellikle 20 sn nin üstüne çıkar. Restriktif hastalıklarda azalır. Hem VC hemde FVC azalması nonspesifik bulgulardır. Her ikisi arasında fark oluşması havayolu kollapsını gösterir.
Birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1): Sağlıklı bireylerde değişkenliği 60-270 ml (183ml) dir. Genellikle büyük havayollarını yansıtır. Havayolu obstrüksiyonunda (mukus sekresyonu, bronkospasm, inflamasyon veya elastik doku kaybı) FEV1 azalır. FEV1 obstrüktif akciğer hastalarında hastalığın hem siddeti ile
koreledir hem de prognozu gösteren iyi bir parametredir. Restriktif patolojilerde ise FVC’deki azalmaya bağlı olarak azalır.
FEV1/FVC (Tiffeneau oranı): Havayolu obsrüksiyonu ve restriktif hastalıkları ayırdetmede oldukça kullanışlıdır. Obstrüksiyonlarda FEV1, FVC den daha fazla azalma gösterdiğinden dolayı oran genellikle < %70 iken, restriksiyonlarda her iki parametrede aynı oranlarda azaldığından oran normal kalır.
Tepe akım hızı (PEF): Maksimal inspirasyon sonrası hızlı yapılan ekspirasyonda değerlendirilir. 1-2 sn lik bir efor yeterlidir. Maksimal inspirasyonda iken uzun süreli bekleme PEF değerini azaltır.
2.2.1. Dispne Skalası
Solunum sistemindeki bir bozukluk solunum işlevinin direkt, bu sistemle ilişkisi olan diğer sistemlerdeki bozukluklar ise solunum işlevinin indirekt engellemesine yol açar. Bu durum hastalar tarafından fizyolojik, kognitif, davranışsal, ve sosyokültürel faktörlerin etkisiyle nefes darlığı, hava açlığı, solunum güçlüğü, boğulma hissi, ağır soluma gibi farklı şekillerde ifade edilebilir. Tıbbı literatürde ise bu durum dispne olarak tanımlanmaktadır.KOAH ın belirleyici semptomudur ve hastaların genelde doktora başvuru nedenidir. (9).
Dispnenin değerlendirilmesinde psikofiziksel yöntemler ve klinik ölçekler kullanılmıştır. Psikofiziksel testler, dışarıdan eklenen yüklere karşılık solunumdaki değişikliklerin algılanışını ölçmeye dayanmaktadır. Bu yaklaşım solunuma ait duyumların anlaşılmasında faydalı bulunmuş olsada, teknik ve zamanla ilgili sorunlar nedeniyle kullanımı sınırlanmıştır. Klinik ölçekler ise hastada nefes darlığını oluşturan işin büyüklüğünü belirlemeye yönelmiştir (9).
İndirekt Yöntemler(günlük yaşam aktivitelerine göre klinik değerlendirme)
Direkt Yöntemler(egzersiz ile)
Oksijen Tüketim Diagramı Vizüel Analog Skala
MRC Dispne Skalası(Tıbbi Araştırma Konseyi) Borg CR-10 Skalası Bazal Durum/Geçiş Dispne indeksi
(BDI/TDI)
USCD Nefes Darlığı anketi
2.2.2. Medikal Araştırma Kurulu Skalası (MRC)
MRC (Medical Research Concil) skalası, Fletcher tarafından, akciğer hastalığı olan ile olmayan kişilerin aktivite sırasındaki dispne şiddetlerini karşılaştırmak amacıyla geliştirilmiş olup, İngiliz Medikal Araştırma Kurulu hastalığın doğal seyrinin izlenmesi amacıyla bu ölçeği daha geliştirilmiş şekliyle kullanıma sunmuştur. Medical Research Council Scale (MRCS), dispne hissi meydana getiren çeşitli fiziksel aktiviteler temel alınarak oluşturulmuş beş maddeli bir ölçektir. Ölçeğin değerlendirme kriterleri ve referans aralıkları Şekil 2.4’teki gibidir
Kaynak: Kara ve Yıldız, 2013
MRC dispneyi beş kategoride değerlendirmektedir. 1. derecede dispne yokken, hafif, orta, şiddetli ve çok şiddetli olmak üzere, semptomatik bir değerlendirme yapılmaktadır. Günümüzde gerek yurtiçi, gerekse yurtdışı birçok çalışmada referans verilmektedir.
2.2.3. St. George Solunum Anketi (SGRQ)
Yaşam kalitesi, arzu edilen ve mevcut olan yaşam biçimi arasındaki farkı yansıtır. Yaşam kalitesi ve sağlık durumu ölçümleri pratikte, birbirlerinin yerine kullanılmaktadır. Ancak bireysel özellikler, yaşam kalitesini etkilediğinden “sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi” terimi kullanılmaya başlanmıştır. Genel sağlık durumunu değerlendiren dört adet yaşam kalitesi ölçüm anketi bulunmaktadır (8). Solunum ile ilgili spesifik yaşam kalitesinin ölçümünde ise aşağıdaki anketler sıklıkla kullanılmaktadır (33):
1. CRDQ: Kronik Solunum Hastalıkları Anketi 2. SGRQ: St. George Solunum Anketi
3. AQLQ: Astımda Yaşam Kalitesi Anketi ve 4. Astımla Yaşama Anketi
St. George yaşam kalitesi anketi, 76 sorudan oluşan, birçok dile çevrilen ve hastaların kendi kendine cevaplandırdığı bir ankettir. Ankette hastalığın semptom, aktivite ve günlük yaşantıya etkisi araştırılmaktadır.
2.2.4. Arteryel Kan Gazı
Asit baz dengesinin ve solunum dengelerinin tayini için arteryel kanda oksijen (PaO2) ile karbondioksit (PaCO2) parsiyel basınçlarının, oksijen saturasyonunun (SaO2), pH ve bikarbonat değerlerinin ölçümü arter kan gazı analizi (AKG) ile yapılmakta olup arter kan gazı analizi, hastanın metabolik ve respiratuar fizyolojisi hakkında güvenilir bilgiler veren önemli bir laboratuar yöntemidir. Arter kan gazı analizi endikasyonları aşağıdaki gibi özetlenebilir (10):
1. Metabolik ve respiratuar asidoz ve alkolozun tanısı ve takibi 2. Solunum yetmezliğinin tipinin saptanması
3. Verilen tedavinin etkinliğinin belirlenmesi 4. Oksijen tedavisinin endikasyonu ve takibi
Kronik hastalıkların fonksiyonel değerlendirmesi; bozukluk, maluliyet ve sakatlık (handikap) ölçümleri ile yapılmaktadır. DSÖ tarafından bu tanımlamalar yapılmıştır. Buna göre bozukluk; fizyolojik, psikolojik ya da anatomik yapının veya fonksiyonun kaybı, maluliyet; bozukluğa bağlı olarak gelişen normal fonksiyonların kısıtlanması veya kaybı, sakatlık ise bozukluk ve maluliyete bağlı kişisel faktörlerin de etkisi ile normal fonksiyonların yerine getirilememesi olarak tanımlanmıştır. Solunum sistemi hastalıkları açısından değerlendirildiğinde; solunum fonksiyonlarının kaybı; bozukluk, egzersiz performansının azalması; maluliyet, sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin bozulması ise sakatlık olarak tanımlanabilir. KOAH’da hastalığa bağlı bozukluk; solunum pompası ile kas gücü metabolizması ve fonksiyonlarının bozulmasıyla ortaya çıkmaktadır. KOAH’ın temel özelliği; kronik, geri dönüşümsüz, ilerleyici hava yolu obstrüksiyonudur (11).
2.3. Literatür Taraması
Ülkemizde KOAH prevelansını araştırmaya yönelik ciddi çalışma sayısı oldukça azdır. Bu yöndeki ilk çalışma 1976 yılında Ankara Etimesgut bölgesinde yapılmış olup bu çalışmada KOAH prevelansı 40 yaş üstünde %13.6 (erkeklerde %20.1, kadınlarda %8.2) bulunmuştur. Adana ilinde yapılan BOLD Türkiye çalışmasında da bu ilde yaşayan 40 yaş üstü nüfusta KOAH prevalansı, sabit oran ölçütü kullanıldığında %19.1 saptanmıştır. Ülkemizde KOAH prevalansını gösteren güncel bir çalışmada, Günen ve arkadaşları Malatya ilinde KOAH sıklığını 18 yaş üzeri nüfusta % 6.9, 40 yaş üzeri nüfusta ise % 9.1 olarak saptamıştır. Bu bilgiler ışığında ülkemizde 3,5-4 milyon civarı KOAH hastası olduğu ve bu hastaların da %10’undan azına teşhis konulduğu tahmin edilmektedir (3).
Yakışan vd (4) çalışmalarında, KOAH’lı kadın hastalardaki risk faktörlerini incelemişlerdir. Çalışmada Ocak 2000- Eylül 2003 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi göğüs hastalıkları polikliniğine başvuran ve KOAH tanısı almış 52 kadın hastanın alındığı çalışmada, farklı tanılar almış 54 kadın hasta ise kontrol grubu olarak seçilmiştir. Çalışmada hastaların yaşı, yaşadığı yer, komorbid hastalıkları,
aktif-pasif sigara içiciliği, mesleksel maruziyeti, hava kirliliği, sosyo-ekonomik durumu, eğitim, çocuklarda pasif sigara içimi, yemek yaparken ve ısınırken kullanılan yakıt türü ve ekmek pişirme öyküsü sorgulanmıştır. Çalışma sonuçlarına göre KOAH’lı kadın hastalarda eğitim, yaş, yaşanılan bölge, yemek yaparken kullanılan yakıt, evde ekmek pişirilmesi ve süresinin, KOAH oluşumuna anlamlı olarak katkılarının olduğu rapor edilmiştir.
Özkan vd (12) çalışmalarında KOAH ve astım hastalarında fonksiyonel performans ve yaşam kalitesini incelemişlerdir. Çalışmada Hasta Bilgi Formu, Fonksiyonel Performans Ölçeği (FPÖ) ve St. George Yaşam Kalitesi Ölçeği (SGRQ) kullanılarak, 60 KOAH ve 60 astım hastası üzerinde uygulanmıştır. Çalışma sonucunda, KOAH ve astımlı hastaların subjektif fonksiyonel performans düzeylerinin kötü ve yaşam kalitelerinin iyi düzeyde olduğu rapor edilmiştir. Çalışmada ayrıca, KOAH’lı hastalarda fonksiyonel performans ile FEV1 değeri arasında pozitif yönde bir ilişki bulunmuştur.
Abughosh vd (13) çalışmalarında, Ürdün yetişkinlerinde sigara içimini incelemiştir. Çalışmada yapılan logistic regresyon sonucunda, Ürdün popülasyonunun %45’inin geçen ay sigara içtiğini, %40’ının geçen hafta ve %36’sının geçtiğimiz 24 saat içinde sigara içtiği görülmüştür.
Batum vd (15) çalışmalarında, KOAH hastalarında hastalığın şiddeti ve yaşam kalitesi ile serum ürik asit, kreatinin ve ürik asit/Kreatinin oranını incelemiştir. Çalışmada spirometri, arteriyel kan gazı değerleri, BMI, yaşam kalitesi ve dispne skor ölçümleri ile serum ürik asit, kreatinin, KOAH evresi ve atak sayısı değerleri alınmıştır. Çalışmada stabil dönem KOAH’lı serum ürik asit, kreatinin, ürik asit/kreatinin oranı ile hastalığın şiddeti ve yaşam kalitesi skorları arasında ilişki saptanmamıştır.
Brashier ve Kodgule (16) çalışmalarında, KOAH hastalığının risk faktörleri ve patofizyolojisini incelemiştir. Çalışmada genler, partiküllere maruziyet, göğüs hacmini azalması, cinsiyet (nedeni bilinmemekle beraber kadınlarda daha çok), yaş ve düşük sosyo-ekonomik statü risk faktörleri olarak gösterilmiştir.
Mark vd (17) çalışmalarında, KOAH hastalığının Amerikan Toraks Derneği yayınlarınca yeni risk faktörlerini değerlendirmiştir. Çalışmada sigara içen bireylerde KOAH insidansı %9,7 ila %97,9 arasında değişirken, çoğu çalışmada %80’in altındadır. Öte yandan trafik kirliliği, pasif içicilik, biomass maruziyeti ve beslenme düzeyinin KOAH ile ilişkili olduğu, ancak yeterli çalışmanın bulunmadığı görülmüştür. Çalışmada özetle, KOAH’ın daha çok sigara dışındaki faktörlere bağlı bir patofizyolojisinin olduğu rapor edilmiştir.
Hogg ve Timens (18) çalışmalarında KOAH’ın patolojisini incelemişlerdir. Çalışmada KOAH’ın temel mekanizmasının toksik partiküller ve gazların inhalasyonuna bağlı olarak geliştiği rapor edilmiştir. Yine çalışmada sigara içenlerde görülen yaygın amfizem formunun respiratör bronşiollerde geliştiği rapor edilmiştir.
Kristina vd (19) çalışmalarında, kırsal alanlarda yaşayan ve tarımla uğraşan bireylerde zirai maruziyetin KOAH ile ilişkisini incelemişlerdir. Çalışmada pulmoner fonksiyon testleri yapılan 150 olgu üzerinde inceleme yapılarak; sigara öyküsü, pulmoner semtomlar ve zirai maruziyet araştırılmıştır. Çalışmada kırsal alanda yaşayan bireylerin tarımsal maruziyetlerinin KOAH hastalığı üzerinde etkili olduğu rapor edilmiştir.
Liu vd (20) çalışmalarında, Güney Çin’de kırsal bölgelerde yaşayan bireylerin biomass yakıt kullanmalarının KOAH için potansiyel risk taşıyıp taşımadığını incelemişlerdir. Çalışmada Çin’in Liwang ve Yunyan bölgelerinde yaşayan 40 yaş üzeri hastaların solunum değerleri kıyaslanmıştır. Çalışma sonuçlarına göre ev içi yakıt olarak biomass kullanımının KOAH için ciddi risk faktörü olduğu rapor edilmiştir.
Robert vd (21) çalışmalarında, KOAH/amfizem olgulu huzurevi sakinleri ile diğer sakinlerin değerlerini kıyaslamıştır. Çalışmada KOAH/amfizem olgulu huzurevi sakinlerin yaklaşık %30’unun günlük ağrı çektiği, üçte ikisinin ise ağrılarının orta ile hafif şiddette olduğu rapor edilmiştir.
Salvi ve Barnes (22) çalışmalarında, sigara içmeyen bireylerde KOAH’ı incelemişlerdir. Çalışmada sigara içmeyen bireylerde biomass yakıtı kullanma, mesleki
gaz ve tozlara maruziyet, pulmoner tüberküloz öyküsü, kronik astım, çocuklukta geçirilen respiratör enfeksiyonlar, dış çevre hava kirliliği ve düşük sosyo-ekonomik yapının KOAH risk faktörleri olduğu rapor edilmiştir.
Staetsky (23) çalışmasında sigara kullanımının İsrail Yahudi toplumunda mortalitede cinsiyet farkının üzerindeki etkisini incelemiştir. Çalışmada Yahudi toplumunda İsrail Yahudi toplumunda erkeklerin düşük yoğunlukta (ancak yüksek prevelansta) olmasının bu toplumda sigara ilişkili mortalitenin az olmasına neden olduğu rapor edilmiştir.
Wright vd (24) çalışmalarında, direnç eğitiminin KOAH hastalarında pulmoner fonksiyonlar ve performans ölçümü üzerindeki etkisini incelemiştir. Çalışmada 12 erkek ve 16 kadın olmak üzere toplam 28 KOAH’lı hasta deney ve kontrol grubu olarak ayrılmıştır. Deney grubu 12 hafta boyunca başlangıçta iki, sonra haftada üç kez olmak üzere 60 ila 120 dakika hipertropik maksimal güçlendirme eğitimine alınmıştır. Çalışma sonuçlarına göre FEV1 değeri %5,3’lük bir artış göstermiştir. Öte yandan bu iyileşme uzun dönemde gerçekleşmiş olup, kısa dönemde, günlük ölçümlerde ortaya çıkmamıştır. Çalışmada, hipertropik maksimal güçlendirme eğitiminin KOAH hastaları için alternatif tedavi yöntemi olabileceği rapor edilmiştir.
Atasever ve Erdinç (11) çalışmalarında, KOAH’lı hastalarda yaşam kalitesini değerlendirmiştir. Çalışmada literatür bilgileri eşliğinde, KOAH’lı olgularda yaşam kalitesinin değerlendirilmesine yer verilmiştir. Çalışma sonuçlarına göre KOAH, solunum fonksiyonlarındaki kayıp, yaşam kalitesini olumsuz etkilediğinden, solunum fonksiyon testleri ve egzersiz kapasitesinin yanında KOAH’lı olgularda, yaşam kalitesinin de değerlendirilmesinin önemi vurgulanmıştır.
Yakışan vd (4) çalışmalarında, KOAH’lı kadın hastalardaki risk faktörlerini incelemiştir. Çalışmada Ocak 2000-Eylül 2003 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi göğüs hastalıkları polikliniğine başvuran ve KOAH tanısıyla izlenen 52 bayan hasta alınmıştır. Hastaların yaşadığı yer, yaşı, komorbid hastalığa sahip olma durumu, aktif-pasif sigara içiciliği, sosyo-ekonomik durum, mesleksel maruziyet, hava
kirliliği, eğitim durumu, yemek yaparken ve ısınırken kullandığı yakıt türü ve ekmek pişirme süresinin KOAH oluşumuna anlamlı katkısının olduğu rapor edilmiştir.
Taşdemir vd (25) çalışmalarında KOAH hastalarında solunum fizyoterapisi ve beslenmenin solunum fonksiyon testleri, efor kapasitesi ve yaşam kalitesi üzerine etkilerini incelemiştir. Çalışmada her biri 12 hasta içeren 3 grup olmak üzere 36 hasta alınmıştır. Çalışma sonuçlarına göre diyetin düzenlenmesi KOAH olgularında yaşam kalitesi ve efor kapasitesinde iyileşme sağlarken, fizyoterapi programı ise hastaların semptom, fonksiyonel parametre, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde iyileşme sağladığı rapor edilmiştir.
Yorgancıoğlu vd (26) çalışmalarında, KOAH değerlendirme testlerinin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliğini yapmıştır. Çalışmada GOLD 2011 (Obstrüktif Akciğer Hastalıklarına Karşı Küresel İşbirliği) kriterlerine göre KOAH tanısı konmuş ve evrelenmiş 40-75 yaş arası 321 hasta değerlendirilmiştir. Çalışmada semptom skoru (dispne (breathlessness), öksürük (cough), balgam ölçümü (sputum scale) (BCSS)) Türkçe çevirisi, mMRC (Modified Medical Research Council) dispne skoru, St. George Solunum Anketi (SGRQ), CAT, ve Kısa Form-36 (SF-36) uygulanmıştır. Çalışma sonuçlarına göre CAT toplam skorunun tüm kriter düzeylerini anlamlı olarak ayırt ettiği ve solunum fonksiyon testleri ile anlamlı korelasyon gösterdiği rapor edilmiştir.
Polatlı vd (27) çalışmalarında, St. George solunum anketinin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliğini analiz etmişlerdir. Çalışmada KOAH tanısı konulmuş ve evrelenmiş, yaşları 40-75 yıl arasında değişen 321 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastalara semptom skoru (dispne (breathlessness), öksürük (cough), balgam ölçümü (sputum scale) (BCSS)) Türkçe çevirisi, mMRC (Modified Medical Research Council) dispne skoru, St. George Solunum Anketi (SGRQ), KOAH Değerlendirme Testi (CAT) ve Kısa Form-36 (SF-36) uygulanmıştır. Çalışma sonuçlarına göre SGRQ anketinin Türkçe formunun günlük klinik uygulamalarda güvenilir ve geçerli bir değerlendirme yöntemi olduğu rapor edilmiştir.
3. MATERYAL VE METOD
3.1. Araştırmanın Evren ve Örneklemi
Araştırmanın evrenini Diyarbakır Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göğüs Hastalıkları Bölümü’ne Temmuz 2012-Eylül 2013 tarihleri arasında başvurarak KOAH tanısı almış olan, 72 sigara kullanan ve 54 biomassa maruz kalan toplam 126 hasta alındı.
3.2. Olgu Gruplarının Seçimi
Olgu grupları seçilirken Temmuz 2012-Eylül 2013 tarihleri arasında, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göğüs Hastalıkları Bölümü’ne başvuran ve solunum fonksiyon testi ile KOAH tanısı koyulan hastalar, sigara içen ve biomassa maruz kalanlar olmak üzere iki gruba ayrıldı.Hastalar stabil dönemde değerlendirildi. Çalışmada kümelenmiş randomize örneklemeden yararlanıldı.
3.2.1. Araştırmaya Dahil Olma Kriterleri
Çalışmaya dahil olma kriterleri aşağıdaki gibi belirlendi: 1. KOAH tanısı konmuş olması (I-IV. Evreler)
2. Dahil olmama kriterlerinden herhangi birini taşımaması 3. Hastaların çalışmaya katılmaya gönüllü olması
4. İlgili tarih aralığında ilgili bölüme başvurmuş olması
3.2.2. Araştırmaya Dahil Olmama Kriterleri
1. KOAH dışında herhangi başka bir solunum rahatsızlığının olması 2. Herhangi bir kronik ya da konjestif kardiyak rahatsızlığının bulunması 3. Çalışmada gönüllü onam formunu onaylayacak yaşta olmaması
4. Aynı zamanda hem biomass maruziyeti, hem de sigara öyküsünün bulunması(masif maruziyet dahil)
5. Klinik ölçümler ve solunum testleri ile ilgili herhangi bir manisinin bulunması 6. Obez olması(BMİ>30)
3.3. Klinik Yöntem
Olgu gruplarının solunum fonksiyon testi değerleri, MRC dispne skorları,Saint George Yaşam Kalitesi indeksi total skorları, arteryel kan gazı değerleri ve echo bulguları karşılaştırıldı. Buna göre hasta gruplarına KOAH stabil dönemde solunum testi,echo,MRC dispne skalası (26) ve St. George (27) solunum testleri uygulandı.St.George yaşam kalitesi anketi telefon ya da yüz yüze görüşülerek ortalama 25 dakikada yapıldı.
Olguların KOAH evreleri, sigara içenlerin maruziyet süreleri (paket x yıl), FEV1, FEV1 yüzdesi, FCV, FCV yüzdesi, PH, PCO2, PO2, HCO3, EF ve PAPmax değerleri alındı. Solunum fonksiyon testi ile obstriksiyon saptanan hastalar evrelere ayrıldı
1.Hafif KOAH FEV1/FVC<%70 FEV1≥ %80 (beklenen) 2. Orta KOAH FEV1/FVC<%70 %50≤ FEV1<%80 (beklenen) 3. Ağır KOAH FEV1/FVC<%70 %30≤ FEV1<%50 (beklenen)
4. Çok Ağır KOAH FEV1/FVC< %70 FEV1<%30 (beklenen) ya da FEV1<%50 (beklenen) artı kronik solunum yetmezliği
Biomassa maruz kalan hastalar maruziyet sürelerini tam olarak belirtemediğinden ve bu konuda belirli bir standardizasyon olmadığından biomass maruziyet süresi
hesaplanamadı.Değerler hastaların protokol numaralarına göre Microsoft Excel paket programında derlendi ve ileri analizler için SPSS 17.0 for Windows paket programına aktarıldı.
3.4. İstatistiksel Yöntem
Çalışma verilerinin istatistiksel analizinde, parametrik verilerin tanımlanması için ortalama ve standart sapma değerleri, nonparametrik verilerin tanımlanmasında ise frekans analizi sonuçları verildi.
Grupların fark analizinde, nonparametrik veriler için Ki-kare ve Ki-kare uygunluk şartını sağlamayan veriler için Mann Whitney-U testleri kullanıldı. Parametrik verilerde ise iki grup arasındaki farkı yansıtan Student-t testi (Independent Samples T-Test) kullanıldı. Fark analizlerinden önce, verilerin normallik dağılımına uygunluğunun testi için tüm parametrik verilere Kolmogorov Smirnov testi uygulandı. T-testlerinde, grupların varyans dağılımı homojenliği için Levene Testi kullanıldı.
İlişkisel tarama modelinde, ilk olarak fark analizi anlamlı çıkan parametrelerle skorların ortalama değerleri arasında Pearson Korelasyonu (çift yönlü) yapıldı. Daha sonra, cinsiyet farkının etkisinin giderilmesi için kısmi korelasyon (Partial Correlation) analizi yapıldı.
Çalışmada tüm fark analizleri %95 güven aralığında ve α=0,05 anlamlılık düzeyinde gerçekleştirildi. Korelasyon analizinde ise %95 ve %99 güven aralığında analiz sonuçlarına bakıldı.
4. BULGULAR
4.1. Demografik Bulgular
Araştırmaya katılan toplam 126 olgunun demografik bilgileri bu bölümde verildi. Hastaların cinsiyet dağılımları Tablo 4.1’deki gibiydi.
Tablo 4. 1. Olguların cinsiyetlerine göre dağılımları
Kişi sayısı (n) Yüzde (%)
Erkek 61 48,4
Kadın 65 51,6
Toplam 126 100,0
Tablodan da görüleceği gibi, olguların %48,4’ü (61 kişi) erkek ve %51,6’sı (65 kişi) kadın hastalardı. Genel olarak kadın ve erkek olguların sayısı birbirine yakındı. Fakat olgu gruplarında, biomass grubunun daha çok kadınlardan oluştuğu görüldü. Olguların sigara ve biomass olmak üzere gruplara göre dağılımı Tablo 4.2’deki gibiydi.
Tablo 4. 2. Olguların gruplara göre dağılımı
Kişi sayısı (n) Yüzde (%)
Sigara 72 57,1
Biomass 54 42,9
Total 126 100,0
Olguların %57,1’i (72 kişi) sigara kullanan, %42,9’u (54 kişi) ise biomassa maruz kalan hastalardan oluşmaktaydı. Biomassa maruz kalan hastalar genellikle ekmek pişirme, evi ısıtma gibi nedenlerle biomassa maruz kalan bireyler olduğundan ve toplumsal yapıda bu bireyler genellikle kadın olduğundan, erkeklerin sayısı daha fazla çıktı. Çünkü toplumda erkeklerin daha fazla dışarıya açık olduğu kapalı bir toplum yapısı bölgede hüküm sürmektedir. Bu dağılımın sonucu Tablo 4.3’te de gösterildi.
Tablo 4. 3. Olgu gruplarının cinsiyetlerine göre dağılımı Grup Toplam Sigara Biomass C in si ye
t Erkek Kişi Sayısı (n) 56 5 61
Yüzde (%) 77,8% 9,3% 48,4%
Kadın Kişi Sayısı (n) 16 49 65
Yüzde (%) 22,2% 90,7% 51,6%
Toplam Kişi Sayısı (n) 72 54 126
Yüzde (%) 100,0% 100,0% 100,0%
Tablodaki dağılımda da görüleceği üzere, sigara içen grubun %77,8’i (56 kişi) erkek ve %22,2’si (16 kişi) kadındı. Biomassa maruz kalan grubun ise %9,3’ü (5 kişi) erkek ve %90,7’si (49 kişi) kadındı. Yukarıda da değindiğimiz gibi, bölgede toplumsal yapıda kadınlar daha az sigara kullanmakta, erkekler ise daha az biomassa maruz kalacak işlerle meşgul olmaktadır. Araştırma örneklemindeki bu farklılık, analizin diğer bölümlerinde de cinsiyet farklılığını dikkate alarak sonuçların yorumlanmasında göz önünde bulunduruldu. Olguların KOAH evrelerine göre dağılımları Tablo 4.4’teki gibiydi.
Tablo 4. 4. Olgu gruplarının KOAH evrelerine göre dağılımı
Kişi sayısı (n) Yüzde (%)
I. Evre 34 27,0
II. Evre 36 28,6
III. Evre 37 29,4
IV. Evre 19 15,1
Toplam 126 100,0
Olgu gruplarının %27,0’si (34 kişi) I. Evre, %28,6’sı (36 kişi) II. Evre, %29,4’ü (37 kişi) III. Evre ve %15,1’i (19 kişi) IV. Evre KOAH hastasıydı. Genel olarak olgu gruplarının KOAH evre dağılımları birbirine yakın olmakla beraber, IV. Evre KOAH hastası insidansı daha düşüktü. Olgu gruplarına göre KOAH evresi dağılımı Tablo 4.5’teki gibiydi.
Tablo 4. 5. Olgu gruplarına göre KOAH evreleri Grup Toplam Sigara Biomass K O A H E vr es i
I. Evre Kişi Sayısı (n) 20 14 34
Yüzde (%) 27,8% 25,9% 27,0%
II. Evre Kişi Sayısı (n) 18 18 36
Yüzde (%) 25,0% 33,3% 28,6%
III. Evre Kişi Sayısı (n) 22 15 37
Yüzde (%) 30,6% 27,8% 29,4%
IV. Evre Kişi Sayısı (n) 12 7 19
Yüzde (%) 16,7% 13,0% 15,1%
Toplam Kişi Sayısı (n) 72 54 126
Yüzde (%) 100,0% 100,0% 100,0%
Sigara içen gruptaki olguların %27,8’i (20 kişi) I. Evre, %25,0’i (18 kişi) II. Evre, %30,6’sı (22 kişi) III. Evre ve %16,7’si (12 kişi) IV. Evre KOAH hastasıydı. Biomass grubunun ise %25,9’u (14 kişi) I. Evre, %33,3’ü (18 kişi) II. Evre, %27,8’i (15 kişi) III. Evre ve %13,0’ü (7 kişi) IV. Evre KOAH hastasıydı. Olgu gruplarının KOAH evrelerine göre aralarındaki farkın anlamlılığı için yapılan Ki-Kare testi sonuçlarına göre gruplar arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,765>0,05). Dolayısıyla grupların evre dağılımlarının homojen olduğunu ifade edebiliriz. Son olarak sigara içen gruptaki hastaların sigaraya maruz kalma süreleri (paket x yıl) ve olgu gruplarının yaş ortalamaları Tablo 4.6’daki gibiydi.
Tablo 4. 6. Olguların yaş ortalaması ve sigara içenlerin maruziyet değerleri
N En küçük En büyük Ortalama Std. Sapma
Yaş 118 32,00 101,00 63,9661 13,37425
Maruziyet 69 10,00 120,00 50,1014 23,07287
Hasta gruplarının yaş ortalaması 63,97±13,37 olup, en küçük hasta 32 yaşında ve en büyük hasta 101 yaşındaydı. Hastalardan sekizi yaşlarını belirtemedi. Sigaraya
maruziyeti gösteren içilen paket ve yıl çarpımı değeri ise 50,10±23,07 olup, en düşük değeri 10 ve en büyük değeri 120’ydi.
4.2. Klinik Bulgular
Olgu gruplarının tüm KOAH evrelerine göre solunum testi sonuçlarına göre elde edilen sonuçları Tablo 4.7’deki gibiydi.
Tablo 4. 7. Olgu gruplarının solunum parametreleri ve fark analizi sonuçları (Tüm Evreler)
Parametre Sigara Grubu (n=72) Biomass Grubu (n=54) p
Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma
FEV1/FVC* 63,65 9,48 66,68 5,87 0,238* FEV1 1,85 0,80 1,42 0,53 0,012 FEV1 (%) 60,17 24,14 61,88 19,91 0,762 FVC 2,82 1,03 2,10 0,79 0,006 FVC (%) 71,46 23,60 71,92 23,97 0,937 PH 7,41 0,04 7,40 0,04 0,138 PCO2 42,72 9,08 48,79 10,17 0,003 PO2 69,68 16,26 63,95 14,53 0,080 HCO3 25,43 4,22 26,37 5,40 0,340 EF* 58,51 5,22 59,20 2,63 0,819* PAPmax* 32,97 11,17 37,68 13,06 0,033*
*Veri dağılımı normalliğe uymadığından Mann Whitney-U Testi yapıldı.
Tablo 4.7’de de görüldüğü gibi, sigara içen ve biomassa maruz kalan hastaların FEV1, FVC, PCO2 ve PAPmax değerleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Öte yandan FEV1/FVC, FEV1 (%), FVC (%), PH, PO2, HCO3 ve EF değerlerinin gruplar arasındaki farkının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p>0,05). İstatistiksel olarak farkı anlamlı olan parametrelerden FEV1 ve FVC değerleri
sigara içen grupta daha yüksekken, PCO2 ve PAPmax değerleri ise sigara içen grupta daha düşüktü. I. Evre KOAH hastalarında biomass ve sigara grubu solunum parametreleri arasındaki fark Tablo 4.8’deki gibiydi.
Tablo 4. 8. Olgu gruplarının solunum parametreleri ve fark analizi sonuçları (I. Evre)
Parametre Sigara Grubu (n=20) Biomass Grubu (n=14) p Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma
FEV1/FVC 68,29 1,90 69,33 0,82 0,239 FEV1 2,76 0,51 1,70 0,34 0,002 FEV1 (%) 89,14 7,13 86,00 9,34 0,312 FVC 3,89 0,63 2,26 0,39 0,000 FVC (%) 98,71 7,25 103,00 11,38 0,444 PH 7,41 0,34 7,41 0,04 0,934 PCO2 38,50 5,86 43,44 8,88 0,121 PO2 77,94 10,04 74,44 10,70 0,487 HCO3 22,75 2,14 24,11 4,59 0,559 EF 58,94 4,59 60,50 1,58 0,542 PAPmax 24,58 3,24 28,20 4,73 0,062
I.evre KOAH olgularında FEV1 ve FCV değerlerinin sigara içenler ve biomassa maruz kalanlar arasındaki farkı istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Bunun dışında, çalışmada bakılan diğer parametrelerin farkı istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Hem FEV1, hem de FVC değerlerinin sigara içen grupta istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek olduğu görüldü.
II. Evre KOAH hastalarında biomass ve sigara grubu solunum parametreleri arasındaki fark Tablo 4.9’daki gibiydi.
Tablo 4. 9. Olgu gruplarının solunum parametreleri ve fark analizi sonuçları (II. Evre)
Parametre Sigara Grubu (n=18) Biomass Grubu (n=18) p Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma
FEV1/FVC 67,17 5,44 65,91 7,92 0,487 FEV1 1,93 0,37 1,53 0,55 0,032 FEV1 (%) 67,83 8,87 65,91 7,74 0,347 FVC 2,95 0,80 2,39 0,84 0,134 FVC (%) 75,92 13,93 70,54 17,90 0,608 PH 7,41 0,04 7,42 0,03 0,305 PCO2 40,60 10,15 42,18 6,01 0,217 PO2 76,73 11,32 70,82 11,86 0,164 HCO3 24,80 4,33 24,09 2,91 0,838 EF 58,23 5,29 58,67 2,97 0,766 PAPmax 32,06 7,25 33,33 8,38 0,882
II. Evre olguların solunum parametre farklarına göre ise olgu grupları arasında sadece FEV1 ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı olup (p<0,05), diğer parametrelerin değerleri arasında iki grubun farkı istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). FEV1 ortalaması ise sigara içen grupta daha yüksekti.
III. Evre KOAH hastalarında biomass ve sigara grubu solunum parametreleri arasındaki fark Tablo 4.10’daki gibiydi.
Tablo 4. 10. Olgu gruplarının solunum parametreleri ve fark analizi sonuçları (III. Evre)
Parametre Sigara Grubu (n=22) Biomass Grubu (n=15) p
Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma
FEV1 1,40 0,33 0,88 0,20 0,003 FEV1 (%) 43,79 6,34 41,33 4,68 0,397 FVC 2,20 0,43 1,29 0,37 0,001 FVC (%) 55,36 11,55 52,17 8,84 0,397 PH 7,41 0,03 7,39 0,04 0,095 PCO2 44,50 8,79 52,33 8,79 0,028 PO2 65,33 17,54 55,58 11,76 0,087 HCO3 26,05 2,75 27,75 7,01 0,787 EF 58,16 7,11 59,23 2,77 0,880 PAPmax 36,26 14,22 44,85 13,49 0,027
İki olgu grubu arasındaki en fazla fark görülen evre III. Evreydi. Bu evrede olgu gruplarının FEV1, FVC, PCO2 ve PAPmax değerleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Öte yandan diğer solunum parametreleri arasındaki farklar gruplar arasında anlamsızdı (p>0,05). FEV1 ve FVC değerleri sigara içen grupta daha yüksek bulunurken, PCO2 ve PAPmax değerleri biomass grubunda daha yüksekti.
VI. Evre KOAH hastalarında biomass ve sigara grubu solunum parametreleri arasındaki fark Tablo 4.11’deki gibiydi.
Tablo 4. 11. Olgu gruplarının solunum parametreleri ve fark analizi sonuçları (IV. Evre)
Parametre Sigara Grubu (n=12) Biomass Grubu (n=7) p
Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma
FEV1/FVC 67,17 5,44 65,91 7,92 0,400
FEV1 1,93 0,37 1,53 0,55
FVC 2,95 0,80 2,39 0,84 -FVC (%) 75,92 13,93 70,54 17,90 0,711 PH 7,41 0,04 7,42 0,03 0,037 PCO2 40,60 10,15 42,18 6,01 0,015 PO2 76,73 11,32 70,82 11,86 0,808 HCO3 24,80 4,33 24,09 2,91 0,350 EF 58,23 5,29 58,67 2,97 0,820 PAPmax 32,06 7,25 33,33 8,38 0,616
IV. Evre KOAH gruplarında PH ve PCO’ ortalamalarının gruplar arası farkı istatistiksel olarak anlamlı olup (p<0,05), diğer parametrelerin farkları istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Hem PH, hem de PCO2 değerlerinin biomass grubunda daha yüksek olduğu görüldü.
4.3. MRC Dispne skalası ve Saint George Yaşam Kalitesi Anketi Bulguları
Çalışmada olgu gruplarına aynı zamanda dispne skalası ve yaşam kalitesi anketi uygulandı. Dispne skalası olarak Medical Research Council skalası (MRC) kullanılırken, yaşam kalitesinin ölçülmesinde ise St. George solunum anketi kullanıldı. Anket ortalamalarının olgu gruplarına göre dağılımı ve fark analizi sonuçları Tablo 4.8’deki gibiydi.
Tablo 4. 12. Olgu gruplarının MRC dispne ve St. George skorları arasındaki farklar (Tüm evreler)
Parametre Sigara Grubu (n=72) Biomass Grubu (n=54) p
Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma
MRC Dispne* 1,72 1,08 2,53 1,10 0,000*
*Veri dağılımı normalliğe uymadığından Mann Whitney-U Testi yapıldı.
Fark analizi sonuçları değerlendirildiğinde, MRC dispne skor ortalamasının Biomass grubunda, sigara içen gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek olduğu görülü (p<0,05). St. George sonuçlarında da yine Biomass grubunun ortalama değerinin sigara içen grubun ortalama değerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek olduğu görüldü (p<0,05). Olgu gruplarının dispne skala ortalama değerleri arasındaki fark Şekil 4.1’deki gibiydi.
Şekil 4. 1. Gruplar arası dispne skoru ortalama farkı
Şekilde de görüleceği gibi, sigara içen hastaların ortalama dispne skorları, Biomassa maruz kalan hastaların dispne skorlarından daha düşüktü. Sigara içen gruptaki üç hastanın dispne skorlarının ortalamanın çok üzerinde olduğu görülmektedir. Bu
durum, dispne skor dağılımının normal dağılıma uymadığını göstermektedir. Bu nedenle Tablo 4.8’deki fark analizinde T-Testi yerine Mann Whitney-U testi kullanıldı. Olgu gruplarının St. George skorlarının sonuçları Şekil 4.2’deki gibiydi.
Şekil 4. 2. Gruplar arası St. George skoru ortalama farkı
Dispne skoruna benzer şekilde, St. George skor ortalamalarının da sigara içen grupta, biomass grubuna göre daha düşük olduğu görüldü. Bu farkın da istatistiksel olarak anlamlı olduğu Tablo 4.8’de gösterilmektedir. Dispne skalasından farklı olarak St. George skor dağılımı normallik dağılımına uymaktadır. Bu nedenle fark analizinde Independent Samples T-Testi kullanıldı.
Çalışmada ayrıca, her bir evreye göre de grupların skala sonuçları arasındaki farka bakıldı. I. Evre KOAH hastaları için gruplar arası fark analizi sonuçları Tablo 4.13’teki gibiydi.
Tablo 4. 13. Olgu gruplarının dispne ve St. George skorları arasındaki farklar (I. Evre)
Parametre Sigara Grubu (n=20) Biomass Grubu (n=14) p Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma
MRC Dispne 0,53 0,61 1,73 0,65 0,000
St. George 10,84 0,08 36,91 9,81 0,000
I. Evre olgularda, her iki ölçek skorunun da biomass grubunda daha yüksek olduğu ve gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0,05).
II. Evre KOAH hastaları için gruplar arası fark analizi sonuçları Tablo 4.14’teki gibiydi.
Tablo 4. 14. Olgu gruplarının dispne ve St. George skorları arasındaki farklar (II. Evre)
Parametre Sigara Grubu (n=18) Biomass Grubu (n=18) p Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma
MRC Dispne 1,75 0,68 2,06 1,00 0,491
St. George 27,80 14,27 46,06 18,09 0,004
II. Evre KOAH hastalarında ise MRC Dispne skala ortalamasının gruplar arasındaki farkı istatistiksel olarak anlamlı değilken (p>0,05), St. George ortalamalarının arasındaki fark anlamlıydı ve yine biomass grubunda daha yüksekti (p<0,05).
III. Evre KOAH hastaları için gruplar arası fark analizi sonuçları Tablo 4.15’teki gibiydi.
Tablo 4. 15. Olgu gruplarının dispne ve St. George skorları arasındaki farklar (III. Evre)
Parametre Sigara Grubu (n=22) Biomass Grubu (n=15) p Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma
MRC Dispne 2,20 0,77 3,14 0,86 0,003
St. George 49,90 16,94 67,78 15,87 0,003
III. Evre KOAH hastalarında da, I. Evre’de olduğu gibi, her iki ölçeğin de ortalama değerleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05) ve biomass grubunun iki ortalaması da daha yüksekti.
IV. Evre KOAH hastaları için gruplar arası fark analizi sonuçları Tablo 4.16’daki gibiydi.
Tablo 4. 16. Olgu gruplarının dispne ve St. George skorları arasındaki farklar (IV. Evre)
Parametre Sigara Grubu (n=12) Biomass Grubu (n=7) p Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma
MRC Dispne 2,75 0,87 3,83 0,41 0,013
St. George 64,50 18,50 87,50 6,77 0,010
Yine IV. Evre KOAH olgularında da, olgu gruplarının iki ölçek ortalamaları arasındaki farkın da istatistiksel olarak anlamlı olduğu (p<0,05) ve her ikisinin de biomass grubunda daha yüksek olduğu görüldü.
Genel olarak değerlendirildiğinde, her dört evrede de St. George anketi sonuçlarının sigara ve biomass grupları arasındaki farkı anlamlıydı ve biomass grubu,
sigara grubuna göre daha fazla puana sahipti. MRC Dispne skalasında da biomass grubu tüm evrelerde daha yüksek skorlara sahip olsa da, II. Evre KOAH hastalarında gruplar arasındaki fark anlamlı değildi. Genel olarak, biomass grubunun daha fazla ortalamaya sahip olduğunu söyleyebiliriz.
4.4. İlişkisel Tarama Analizleri
Çalışmanın bu bölümünde, fark analizinde anlamlı çıkan parametrelerle dispne skala ve St. George Solunum Anketi skorlarının ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olup olmadığının tayini için Pearson korelasyonu yapıldı. Korelasyon sonuçları Tablo 4.17’deki gibiydi.
Tablo 4. 17. MRC Dispne ve St. George skorlarıyla solunum parametreleri arasındaki ilişki
dispne St. George FEV1 FVC PCO2
PAPma x dispne r 1 p St. George r ,901** 1 p ,000 FEV1 r -,667** -,774** 1 p ,000 ,000 FVC r -,639** -,730** ,906** 1 p ,000 ,000 ,000 PCO2 r ,550** ,628** -,239 -,283* 1 p ,000 ,000 ,057 ,024 PAPmax r ,636** ,649** -,419** -,414** ,480** 1 p ,000 ,000 ,000 ,001 ,000
**. Korelasyon 0.01 düzeyinde anlamlıdır (2-tailed). *. Korelasyon 0.05 düzeyinde anlamlıdır (2-tailed).
Korelasyon analizi sonuçlarına göre dispne skor ortalamasının St. George Solunum Anketi skoru, PCO2 ve PAPmax parametreleri ile istatistiksel olarak yüksek
derecede anlamlı bir şekilde pozitif ilişki içinde olduğu görüldü (p<0,01). Öte yandan FEV1 ve FVC ile dispne skorları arasında ise beklendiği gibi istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde negatif korelasyon görüldü (p<0,01). St. George skorunun da PCO2 ve PAPmax ile pozitif, FEV1 Ve FVC ile negatif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişkili olduğu görüldü (p<0,01). Burada korelasyon değerleri, dispne skalasına göre St. George solunum anketi skorunun daha duyarlı olduğunu göstermektedir. Hem negatif korelasyon değerlerinde, hem de pozitif korelasyon değerlerinde dispne skalası daha az duyarlıdır. Örneğin FEV1 değerindeki 100 birimlik artış, dispne değerinde 66,7 ve St. George değerinde 77,4 düşüşe neden olmaktadır. Diğer bir ifadeyle, FEV1 ile skor arasındaki ilişki, St. George anketinde %10,7’lik daha fazla duyarlıdır.
Çalışma grubunda, demografik bulgular bölümünde hatırlanacağı üzere (Tablo 4.3), olgu grupları arasında cinsiyetler arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlıdır. Bu durumun korelasyon sonuçlarını etkilemesi mümkün olabileceğinden, korelasyon analizinde ayrıca cinsiyet kontrol parametresi olarak seçildi ve kısmi korelasyon (partial correlation) analizi yapıldı. Sonuçları Tablo 4.18’deki gibiydi.
Kontrol parametresi dispne St.Georg e FEV1 FVC PCO2 PAPmax C in si ye t dispne r 1,000 ,864 -,661 -,652 ,339 ,553 p . ,000 ,000 ,000 ,007 ,000 df 0 61 61 61 61 61 St.George r ,864 1,000 -,772 -,753 ,482 ,575 p ,000 . ,000 ,000 ,000 ,000 df 61 0 61 61 61 61 FEV1 r -,661 -,772 1,000 ,908 -,232 -,483 p ,000 ,000 . ,000 ,067 ,000 df 61 61 0 61 61 61 FVC r -,652 -,753 ,908 1,000 -,277 -,499 p ,000 ,000 ,000 . ,028 ,000 df 61 61 61 0 61 61 PCO2 r ,339 ,482 -,232 -,277 1,000 ,390 p ,007 ,000 ,067 ,028 . ,002 df 61 61 61 61 0 61 PAPmax r ,553 ,575 -,483 -,499 ,390 1,000 p ,000 ,000 ,000 ,000 ,002 . df 61 61 61 61 61 0
Cinsiyet kontrollü ya da diğer ifadeyle, cinsiyetin etkisinin olmadığı korelasyon analizinde de elde edilen sonuçlar, istatistiksel olarak anlamlı ve Tablo 4.9’dakine benzer şekildeydi. Dolayısıyla korelasyon analizinde cinsiyet farkının etkisinin olmadığı görüldü.
İlişkisel tarama analizinde son olarak, dispne skoru ve St. George skorlarına bakılarak, biomass etkisini görmek için, skor değerlerinin ROC analizi yapıldı. Sonuçlar Şekil 4.3’teki gibiydi.
Şekil 4. 3. Biomass olgu kabul edilerek dispne ve St. George skorları için ROC analizi sonuçları
ROC analizi sonuçlarından da görüleceği gibi, Biomass maruziyetini göstermede St. George skalası, dispne skalasına göre daha başarılıdır (grafik altı alan sırasıyla 0,722 ve 0,687). Bu sonuç, St. George skalasına bakılarak biomass maruziyetinin tayininde, dispne skalasına göre %3,5’lik bir fazla başarının olduğunu göstermektedir. Öte yandan genel olarak çalışma sonuçları değerlendirildiğinde, FEV1 ve FVC değerleri sigara içen grupta daha yüksek olup, PCO2 ve PAPmax değerleri ise sigara içen grupta daha düşük olarak çıkmaktadır.
5. TARTIŞMA
Yapılan çalışmada, sigara ve biomassa maruz kalan hastaların solunum parametreleri değerlendirildi.Hastalara dispne skorlaması ile St. George Solunum anketi yapıldı ve sonuçları arasındaki farklılığa bakıldı. Örneklemin cinsiyet farkının olduğu görüldü. Bu durum aslında bölgenin sosyo-demografik ve kültürel özellikleri düşünüldüğünde, beklenen bir sonuçtur. Bölgede, günümüzde hala ataerkil ve kısmen de olsa feodal bir yapı hüküm sürmektedir. Erkekler daha fazla sigara içip, biomassa maruz kalma sebepleri arasında olan ısınma ya da ekmek pişirme gibi işleri daha az yapmaktadır. Bu nedenle bölge insanında erkekler daha çok sigaradan, kadınlar ise biomasstan muzdarip olmaktadır.
Bölge yapısının çalışma sonuçlarını etkilemesi muhtemel olduğu düşünülen ve değinilmesi gereken bir diğer nokta da, yine sosyal yapıdan kaynaklanan, hastaneye başvuru oranındaki demografidir. Yine bu noktada da, erkeklerin kadınlara göre daha fazla hastanelere başvurduğu, kadınların ise ancak ciddi semptomlar görüldüğünde ya da yaşamsal fonksiyonlar ciddi derecede kısıtlandığında hastaneye başvurdukları görülmektedir. Ancak KOAH evrelerine bakıldığında, evrelere göre cinsiyetler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı görülmedi. Genel olarak popülasyonun hastaneye başvurmada çok fazla duyarlı olmadığı ifade edilebilir.
Bilir ve arkadaşlarının sigaraya başlama yaşı ile ilgili ülke çapında yaptıkları bir araştırmada, ülkemizde lise öğrencilerinde sigara kullanma yüzdesi ortalama %27,1 bulunmuştur (28). Yine Türk Toraks Derneği, 2005 yılında yaptığı çalışma da tütün ve mamüllerinin ne kadar erken yaşta başlanırsa o kadar zararının artacağını rapor etmiştir (29). Çalışmada biomass ve sigara içen grubun KOAH evrelerine göre fark analizi sonuçları, gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını gösterdi. Buradaki bulgu, sigaranın KOAH ile ilgili bilinen etkisinin yanında, biomassın da ciddi bir etken olduğunu göstermektedir. Sağlıklı bir toplum için sigarayla verilen mücadele kadar, biomass ile ilgili de etkili mücadele verilmesinin kamu sağlığı açısından yarar getireceği kanaatindeyiz.
Özkan vd (12) çalışmalarında, FEV1 değeri ile fonksiyonel performans arasında pozitif yönde bir ilişki olduğunu rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da, FEV1 ile dispne skalası ve St. George yaşam kalitesi skoru arasında negatif yönde bir korelasyon
