Adli TÝp BŸlteni
5
ADLÜ OTOPSÜLERDE RESUSÜTASYON ARTEFAKTLARI
Resuscitation artefacts in forensic autopsies
BŸlent ÞAM
*, Esra SAKA
*, ‚iÛdem S†NER
*Þam B, Saka E, SŸner ‚. Adli otopsilerde resusitasyon artefaktlarÝ. Adli TÝp BŸlteni, 2003; 8 (1): 5-8.
* Adli TÝp Kurumu BaßkanlÝÛÝ, Üstanbul.
Geliß tarihi:18.02.2004 DŸzeltme tarihi: 23.03.2004 Kabul tarihi: 24.11.2004
…ZET
Acil tÝbbi mŸdahale uygulanmÝß otopsi olgularÝnda, travma bulgularÝnÝ yorumlamak gŸ•leßmekte, ortaya •Ýkan artefakt lezyonlarÝn šlŸme katkÝsÝnÝn olup olmadÝÛÝ tartÝßma konusu olabilmektedir.
Bu •alÝßmada, ÜstanbulÕda Ocak 1998-Ocak 2002 tarihleri arasÝnda otopsisi yapÝlmÝß olgulara ait otopsi raporlarÝ, ayÝrÝm yapÝlmadan tek tek incelenmiß, resusitasyon sonucu meydana geldiÛine karar verilen lezyonlarÝn yeri ve niteliÛi ile ortaya •Ý-kan sorunlar, ilgili literatŸr bilgileri ÝßÝÛÝnda irdelenmißtir.
OlgularÝn 51Õinde (%11.7) defibrilasyona baÛlÝ ekimozlu ve-ya ekimozsuz kÝrÝklar, 19Õunda (%4.2) ve-yalnÝzca ekimoz saptan-mÝßtÝr. KÝrÝklarÝn en sÝk sol 3-4-5. kotlarda ve midklavikŸler hat-ta olußtuÛu, sternumda kÝrÝk gšrŸlme oranÝnÝn %33.33 olduÛu saptanmÝßtÝr. Bir•ok olguda pnšmotoraks testi yapÝlmamÝß ol-duÛu i•in pnšmotoraks olußma sÝklÝÛÝ kontrol edilememißtir.
Anahtar kelimeler: Adli otopsi, kardiyopulmoner resusi-tasyon, artefakt lezyonlar, tÝbbi uygulama hatasÝ, sarsÝlmÝß be-bek sendromu.
SUMMARY
Differentiation of the antemortem, postmortem, artefactu-al and perimortem lesions secondary to medicartefactu-al interventions is a challenging task during the forensic autopsies.
In this study, forensic autopsy records, performed in Istan-bul between 1998-2002, were reviewed retrospectively and the cases with a resuscitation history and presenting lesions corres-ponding to the resuscitation were included. The location and the fetaures of the lesions, the problems arising from them we-re analyzed and discussed.
11.7%(n:51) of resuscitated cases had multiple rib or ster-num fractures with or without bruising and 4.2%(n:19) had only bruise. Fractures were found rarely on left 3.,4. and 5. ribs from mid-clavicular line. Sternum fractures were found, with or without bruising in 3.9%(n:17) of resuscitated cases.
Key words: Forensic autopsy, CPR, artefactual lesions, malpractice, shaken baby syndrome.
GÜRÜÞ
Adli otopsilerde; antemortem ve/veya postmortem olarak meydana gelmiß olan lezyonlar ile artefakt ßeklin-de ortaya •ÝkmÝß olan lezyonlarÝn yanÝnda, šzellikle can-lÝlÝÛÝn son dšnemindeki tÝbbi mŸdahaleler esnasÝnda orta-ya •Ýkan lezyonlarÝn ayÝrÝmÝ bŸyŸk šneme sahiptir (1-3). Otopsinin uygulanÝßÝ esnasÝnda daha šnceden tÝbbi mŸdahaleler, šzellikle de cerrahi girißimler sonucu mey-dana gelen lezyonlarÝn, kißide mevcut olan veya olmasÝ muhtemel travmatik lezyonlardan ayÝrÝmÝnda, bazen gŸ•lŸkler yaßanabilmekte, hatta kesin ayÝrÝm i•in kißiye ait tÝbbi belgelerin incelenmesi gerekebilmektedir (1,2,4). Ancak tÝbbi mŸdahaleler sonucu ortaya •Ýkan lezyonlar-dan en fazla sorun olußturanlar, resusitasyon esnasÝnda meydana gelenlerdir. Resusitasyon ißlemleri sÝrasÝnda ge-rek hava yolu a•ÝlÝrken, gege-rekse kalp masajÝ uygulanÝrken ortaya •Ýkan ve kot kÝrÝklarÝndan, pnšmotoraks ve pnš-motestise uzanan •eßitlilikteki lezyonlarÝn, travmatik lez-yonlardan ayÝrÝmÝ yanÝnda; kißinin šlŸm tarzÝnÝn ve za-manÝnÝn belirlenmesi de šnem kazanacaktÝr (3,5-10).
Resusitasyon esnasÝnda olußan lezyonlarÝn šlŸme katkÝsÝ ve yapÝlan mŸdahalede hata olup olmadÝÛÝ ise ayrÝ bir so-run olußturmaktadÝr.
Bu •alÝßmada, otopsisi yapÝlmÝß olgulara ait otopsi ra-porlarÝ, ayÝrÝm yapÝlmadan tek tek incelenmiß, resusitas-yon sonucu meydana geldiÛine karar verilen lezresusitas-yonlarÝn yeri ve niteliÛi ile ortaya •Ýkan sorunlar a•ÝsÝndan, ilgili literatŸr bilgileri ÝßÝÛÝnda konu irdelenmißtir.
GERE‚ VE Y…NTEM
Bu •alÝßmada, Adli TÝp Kurumu BaßkanlÝÛÝ, Morg Üh-tisas DairesiÕnde Ocak 1998-Ocak 2002 tarihleri arasÝnda otopsisi yapÝlmÝß olgulara ait otopsi raporlarÝ, ayÝrÝm pÝlmadan tek tek incelenerek, šncelikle resusitasyon ya-pÝlmÝß olmasÝ muhtemel olgular ayrÝlmÝß, daha sonra re-susitasyon uygulandÝÛÝna karar verilen, ߟpheye dŸßŸlen veya ayrÝlamayan olgular ayrÝ ayrÝ ele alÝnarak; demogra-fik šzellikleri, olayÝn tŸrŸ, lezyonun yeri ve niteliÛi ile ortaya •Ýkan sorunlar belirlenerek; ilgili literatŸr bilgile-ri ÝßÝÛÝnda konu irdelenmißtir. Resusitasyon uygulanmÝß,
fakat vŸcudunda travma bulgularÝ saptanan olgular de-Ûerlendirme dÝßÝ bÝrakÝlmÝßtÝr.
BULGULAR
Toplam 10966 olgudan 435Õinde (%3.97) kardiyopul-moner resusitasyon uygulanmasÝna baÛlÝ defibrilatšr ka-ßÝk izleri saptanmÝßtÝr.
435 olgunun 134ÕŸ (%30.8) kadÝn, 301Õi (%69.2) er-kektir. TŸm olgular i•inde en kŸ•Ÿk yaß 1 ve en bŸyŸk yaß 89Õdur. Yaß ortalamasÝ 35.6ÕdÝr.
Olgular šlŸm orijini a•ÝsÝndan incelendiÛinde; ilk sÝ-rayÝ (%40.7) kaza, bunu sÝrasÝyla doÛal šlŸmler (%38.8), cinayet (%10.3) ve intihar (%5.6) orijinlerinin izlediÛi gš-rŸlmŸßtŸr. 20 olguda (%4.6) orijin tespit edilememißtir.
OlgularÝn 51Õinde (%11.7) defibrilasyona baÛlÝ ekimoz-lu veya ekimozsuz kÝrÝklar, 19Õunda (%4.2) yalnÝzca eki-moz, 3ÕŸnde (%0.66) endotrakeal tŸp uygulanmasÝna baÛ-lÝ trakea Ÿst u•ta yŸzeyel erozyon saptandÝÛÝ gšrŸlmŸßtŸr. KÝrÝklarÝn en sÝk sol 3-4-5. kotlarda (Tablo 1, Grafik 1) ve midklavikŸler hatta olußtuÛu, sternumda kÝrÝk gšrŸl-Cilt 8, SayÝ 1, 2003
6
Kot SOL SAÚ
KÝrÝk Seviyesi Ekimoz Ekimoz
+ - Toplam + - Toplam 1. 0 0 0 1 0 1 2. 15 0 15 5 1 6 3. 26 3 29 8 0 8 4. 29 2 31 8 0 8 5. 29 0 29 7 1 8 6. 14 1 15 4 1 5 7. 5 1 6 3 1 4 8. 1 1 2 1 0 1 Toplam 119 8 127 37 4 41 0 5 10 15 20 25 30 35
1.KOT 2.KOT 3.KOT 4.KOT 5.KOT 6.KOT 7.KOT 8.KOT
SOL SAÚ n
Grafik 1. Resusitasyona baÛlÝ ekimozlu ve ekimozsuz kot kÝrÝklarÝnÝn daÛÝlÝmÝ. Tablo 1. Resusitasyona baÛlÝ ekimozlu ve ekimozsuz kot kÝrÝklarÝnÝn daÛÝlÝmÝ.
me oranÝnÝn %33.33 olduÛu (Tablo 2) saptanmÝßtÝr. Ster-num kÝrÝklarÝnÝn 3. ve 4. kot seviyelerinde gšrŸldŸÛŸ saptanmÝßtÝr. KÝrÝk bulunan olgularÝn 15Õinde (%29.4) kÝrÝk •evrelerinde ekimoz saptanmamÝßtÝr (Tablo 1, Gra-fik 1, Tablo 2).
Resusitasyon ißlemi uygulanmÝß olgularÝn yaß ortala-masÝ 35.6 iken, resusitasyon uygulanmÝß ve ekimoz-lu/ekimozsuz kÝrÝklarÝ bulunan olgularÝn yaß ortalamasÝ ise 42.3 bulunmußtur.
‚alÝßmamÝzda 11 olguda (%2.5) mide i•eriÛi aspiras-yonu saptanmÝßtÝr.
TARTIÞMA VE SONU‚
Kardiyopulmoner resusitasyon, uygulandÝÛÝ kißide aÛÝr kŸnt travma bulgularÝna yol a•maktadÝr. Aktif kompresyon-dekompresyon resusitasyonu, standart kar-diyopulmoner resusitasyondan daha sÝk toraks yaralan-masÝ olußturmakta ve tiroid kÝkÝrdak ve servikal omurga yaralanmalarÝna dahi yol a•abilmektedir (7,9,11). Kardi-yopulmoner resusitasyon uygulamalarÝnda, aktif komp-resyon-dekompresyon tekniÛinin, standart kardiyopul-moner resusitasyondan daha sÝk sternum ve kot kÝrÝkla-rÝna yol a•tÝÛÝ, ayrÝca iatrojenik kardiyak ve olasÝ šlŸm-cŸl yaralanma riskinin •ok daha yŸksek olduÛu •eßitli •alÝßmalarla gšsterilmißtir (12-15)
Otopsi šncesi her zaman, kißiye resusitasyon uygula-nÝp uygulanmadÝÛÝna dair bilgiye ulaßmak mŸmkŸn ol-mamaktadÝr. Kalp-damar hastalÝÛÝ sonucu šlmŸß, aktif kompresyon-dekompresyon uygulanmÝß ve ekimoz ve/veya ekimozlu kÝrÝklarÝ bulunan bir olguda, resusi-tasyon uygulandÝÛÝ bilinmiyorsa, ekimoz ve kÝrÝklarÝn nasÝl olußtuÛu ve mevcut kalp-damar hastalÝÛÝnÝ provoke edip etmediÛi sorgulanacaktÝr. GšÛŸs travmasÝ bulunan hastalarda šlŸm riskini arttÝran birincil etmen kardiyo-pulmoner resusitasyondur (16).
Adli tÝp uzmanlarÝ, acil tedavi uygulamalarÝ ile kaza veya saldÝrÝ sÝrasÝnda olußan lezyonlar arasÝnda ayrÝm ya-pabilmek i•in, kardiyopulmoner resusitasyon kaynaklÝ, tipik ve olaÛan dÝßÝ travma bulgularÝnÝ tanÝmalÝdÝr (17,18). SarsÝlmÝß bebek sendromu olgularÝnda retinada yÝrtÝlma ve kanama her ne kadar tanÝ koydurucu bulgu-lar olsa da, aynÝ bulgubulgu-larÝn kardiyopulmoner resusitas-yon uygulanmasÝna ait olabileceÛini de gšz šnŸnde bu-lundurmalÝdÝr (6,19). Bu durumda, retina bulgularÝnÝn yanÝ sÝra, optik sinir lezyonlarÝ, diffŸz aksonal yaralan-ma gibi šlŸm mekanizyaralan-masÝnÝ destekleyici, diÛer sarsÝlyaralan-ma kaynaklÝ lezyonlarÝ gšsterebilmelidir. Parmak ucu ßek-lindeki, bebeÛin sarsÝlma sÝrasÝnda kavrandÝÛÝ, gšÛŸs šn yŸz ve sÝrt gibi bšlgelerde saptanan ekimozlarÝn resusi-tasyon artefaktÝ olmadÝÛÝnÝ detaylÝ gerek•elendirmelidir. OlgularÝn 51Õinde (%11.7) defibrilasyona baÛlÝ eki-mozlu veya ekimozsuz kÝrÝklar, 19Õunda (%4.2) yalnÝzca ekimoz saptanmÝßtÝr. KÝrÝklarÝn en sÝk sol 3-4-5. kotlar-da ve midklavikŸler hatta olußtuÛu, sternumkotlar-da kÝrÝk gš-rŸlme oranÝnÝn %33.33 olduÛu saptanmÝßtÝr.
KÝrÝk bulunan olgularÝn %15.7Õsinde kÝrÝk •evrele-rinde ekimoz saptanmamÝßtÝr. Ekimozsuz kÝrÝklar kißiye šlŸm sonrasÝ mŸdahale edildiÛini gšstermektedir.
Resusitasyon ißlemi uygulanmÝß olgularÝn yaß ortala-masÝ 35.6 iken resusitasyon uygulanmÝß ve ekimoz-lu/ekimozsuz kÝrÝklarÝ bulunan olgularÝn yaß ortalamasÝ ise 42.3 bulunmußtur. Yaß ortalamasÝndaki bu artÝß kÝ-rÝklarÝn yaßlÝlarda daha kolay olußmasÝ ile ilgilidir. Bush ve ark. •ocuklarda kardiyopulmoner resusitasyon komplikasyonlarÝ i•inde, kot kÝrÝklarÝnÝn en son sÝrada yer aldÝÛÝnÝ gšstermißlerdir (20).
Bir•ok olguda pnšmotoraks testi yapÝlmamÝß olduÛu i•in pnšmotoraks olußma sÝklÝÛÝ kontrol edilememißtir. Bu da resusitasyon ißlemi uygulanmÝß tŸm olgularda pnšmotoraks testi uygulanmasÝnÝn gerekliliÛine ißaret Adli TÝp BŸlteni
7
Tablo 2. Resusitasyona baÛlÝ ekimozlu ve ekimozsuz sternum kÝrÝklarÝnÝn, seviyelerine gšre daÛÝlÝmÝ.
Ekimoz KÝrÝk Seviyesi + - Toplam 3. KOT 3 1 4 4. KOT 0 0 0 2. ÜKA 1 0 1 3. ÜKA 4 2 6 4. ÜKA 6 0 6 Toplam 14 3 17
etmektedir. OlgularÝn bŸyŸk •oÛunluÛunda retinanÝn deÛerlendirilmediÛi gšrŸlmŸßtŸr.
Resusitasyon uygulanmÝß olgularda, resusitasyon sÝra-sÝnda gelißen regŸrjitasyona baÛlÝ, mide i•eriÛi aspirasyo-nu gšrŸlme oranÝnÝn bir •alÝßmada %11.1, bir diÛer •alÝß-mada ise %12.4 olduÛu bildirilmißtir (7,9). ‚alÝßmamÝzda 11 olguda (%2.5) mide i•eriÛi aspirasyonu saptanmÝßtÝr. Aradaki oran farkÝ yorumlanamamÝßtÝr.
Kardiyopulmoner resusitasyon uygulanmasÝna baÛlÝ lezyonlar, ender olarak šldŸrŸcŸ aÛÝrlÝkta olußur. Resu-sitasyon sonucu olußan kÝrÝklar, pnšmotoraks veya i• or-gan rŸptŸrleri nedeniyle šlŸm ger•ekleßirse tÝbbi uygula-ma hatasÝ ßŸphesi doÛacaktÝr (10,21).
Adli otopsilerde, resusitasyon sonucu olußan lezyon-larÝn travmatik lezyonlardan ayrÝmÝnÝn, šlŸme katkÝsÝ bulunup bulunmadÝÛÝnÝn ve gerek mŸdahale anÝnda, ge-rekse sonrasÝnda gšzlem altÝndayken ger•ekleßen tÝbbi hatalarÝn tespiti •ok šnemlidir.
Resusitasyon uygulanmÝß ßŸpheli šlŸm olgularÝnda uzman hekim, resusitasyon sÝrasÝnda olußabilecek tŸm komplikasyonlarÝ gšz šnŸnde tutarak hareket etmelidir.
KAYNAKLAR
1. Knight B. Forensic Pathology. Second edition. New York: Oxford University Press Inc., 1997: 13, 37,38,41-43.
2. Soysal Z, Eke M, ‚aÛdÝr AS. Adli Otopsi (Cilt II). Birin-ci BaskÝ.Üstanbul: Üst. †nv. BasÝmevi ve Film Merkezi, 1999: 675-677.
3. Raven KP, Reny D, Harruff RC. Artifactual injuries of the larynx produced by resuscitative intubation. J Foren-sic Med Pathol, 1999;20(1):31-36
4. Polat O. Adli TÝp. Üstanbul: Der YayÝnlarÝ, 2000: 478-91. 5. Fitchet A., Neal R., Bannister P.. Splenic trauma comp-licating cardiopulmonary resuscitation. BMJ, 2001; 322: 480-81.
6. Odom A, et al. Prevalance of retinal hemorrhages in pe-diatric patients after in-hospital cardiopulmanary resusci-tation. Pediatrics, 1997; 99(6):e3
7. Krischer JP, Fine GE, Davis JH, Nagel EL. Complicati-ons of cardiac resuscitation. Chest, 1987; 92(2):287-291. 8. Baubin M, Sumann G, Rabl W, Eibl G, Wenzel V, Mair
P. Increased frequency of thorax injuries with ACD-CPR. Resuscitaton, 41(1999):33-38.
9. Stone BJ, Chantler PJ, Baskett PJF. The incidence of re-gurgitation during cardiopulmanary resuscitation: a com-parison between the bag valve mask and laryngeal mask airway. Chest, 1998;38:3-6.
10. Machii M, et al. Cardiac rupture by penetration of fractured sternum: a rare complication of cardiopulmonary resuscita-tion. Resuscitation, 2000;43: 151-153.
11. Kern KB, Carter AB, Showen RL, Voorhees WD. 3rd ed. Babbs CF, Tacker WA, Ewy GA. CPR-induced trauma: comparison of three manual methods in an experimental model. Ann Emerg Med 1986;15(6):674-679.
12. Dunkley CJA, Thomas AN, Taylor RJ, Perkins RJ. A com-parison of standard and a modified method of two resuscita-tor adult cardiopulmonary resuscitation: Description of a new system for research into advanced life support skills. Resuscitation 1998 ;38: 7Ð12.
13. The 1998 Europe Resuscitation Council guidelines for adult advanced life support. BMJ, 1998;316:1863-1869. 14. Rabl W, Baubin M, Haid C, Pfeiffer KP, Scheithauer R.
Review of active compression-decompression cardiopul-monary resuscitation (ACD-CPR). Analysis of iatrogenic complications and their biomechanical explanation. Fo-rensic Sci Int. 1997 ;89:175-183.
15. Rabl W, Baubin M, Broinger G, Scheithauer R. Serious complications from active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation. Int J Legal Med. 1996;109(2):84-89.
16. Yal•Ýnkaya Ü, SayÝr F, Kurnaz M, ‚obanoÛlu U. GšÛŸs travmasÝ: 126 olgu analizi. Ulus Travma Derg. 2000;6(4):288-291.
17. Price EA, Rush LR, Perper JA, Bell MD. Cardiopulmo-nary resuscitation-related injuries and homicidal blunt ab-dominal trauma in children. Am J Forensic Med Pathol. 2000;21(4):307-310.
18. Sperry K. Anterior thoracic wall trauma in elderly homi-cide victims. The "CPR defense". Am J Forensic Med Pat-hol. 1990;11(1):50-55.
19. Conway Jr EE. Nonaccidental head injury in infants: ÒThe shaken baby syndrome revisited". Pediatric Annals 1998;27(10):677-691.
20. Bush CM, Jones JS, Cohle SD, Johnson H. Pediatric inju-ries from cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med. 1996;28(1):40-44.
21. Lau G. A case of sudden maternal death associated with resuscitative liver injury.Forensic Sci Int. 1994;67(2):127-132.
21. Lau G. A rase at sudden maternal death associated with re-suscitative liver injury. For sci Ind, 1994; 67(2);127.132
Ületißim Adresi: Uzm. Dr. BŸlent Þam
Adli TÝp Kurumu BaßkanlÝÛÝ / Üstanbul Tel: 0212 585 06 60
e-mail: [email protected] Cilt 8, SayÝ 1, 2003
