145
OLGU SUNUMU
Makalenin geliþ tarihi:21.06.2016, Yayýna kabul tarihi:27.09.2016
Psikojenik Pruritus ve Buna Baðlý Erektil
Disfonksiyon Tedavisinde Mirtazapin
Kullanýmý: Ýki Olgu Sunumu
Use of Mirtazapine Treatment in Erectile Dysfunction Associated with
Psychogenic Pruritus: A Study of Two Cases
Onur Okan Demirci1, Hülya Çeçen2, Emrah Çinik1
1Dr., Ýstanbul Geliþim Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Psikoloji Bölümü, Ýstanbul 2Tatvan Devlet Hastanesi, Psikiyatri Kliniði, Bitlis
3Aðrý Devlet Hastanesi, Psikiyatri Kliniði, Aðrýnkara Üniversitesi Dil ve Tarih Coðrafya Fakültesi Psikoloji Bölümü, Ankara
SUMMARY
There are a lot of reasons that causes pathological pruri-tus but if attached to the psychological reasons is called psychogenic pruritus. French Psychodermatology Group approves functional itch disorder definition instead of psychogenic pruritus. Erectile dysfunction is classifying under the main title of sexual dysfunctions in Diagnostic Statistical Manual-5. The most common reasons of erec-tile dysfunction in the world are psychogenic factors. In this article, we aimed to discuss the results of mirtazap-ine use in two cases who have erectile dysfunction after the occurrence of psychogenic pruritus. Beck anxiety scale, Beck depression scale and Arizona sexual experi-ences scale were administered to the patients at the beginning of the treatment and the second time at 12th week of the treatment. At the 12th week of the mirtaza-pine treatment, erectile dysfunctions of both two cases and the scores of all three scales were got better. Key Words: Psychogenic pruritus, functional itch disor-der, sexual dysfuntion disorders, erectile dysfunction, mirtazapine
ÖZET
Patolojik kaþýntý nedenleri oldukça fazla olmakla birlikte sadece ruhsal nedenlere baðlý ise psikojenik pruritus olarak adlandýrýlýr. Fransýz Psikodermatoloji Grubu, psiko-jenik pruritus tanýmý yerine 'fonksiyonel kaþýntý bozuk-luðu' denmesini uygun görmektedir. Erektil disfonsiyon, Diagnostic Statistical Manual-5' te cinsel iþlev bozukluk-larý ana baþlýðý altýnda sýnýflandýrýlmaktadýr. Erektil dis-fonsiyonun dünyadaki en sýk nedeni psikojenik faktör-lerdir. Bu yazýda, psikojenik pruritus baþlangýcý sonrasý erektil disfonksiyon geliþen 2 olgunun mirtazapin ile tedavisinin sonuçlarýný tartýþmayý amaçladýk. Hastalara tedavi öncesi ve tedavinin 12. haftasýnda olmak üzere ikiþer kez Beck anksiyete ölçeði, Beck Depresyon Ölçeði ve Arizona cinsel yaþantýlar ölçeði uygulandý. Mirtazapin ile sürdürülen tedavinin 12. haftasýnda erektil dis-fonksiyonda belirgin iyileþme ve ölçek skorlarýnda anlam-lý azalma gözlemlenmiþtir.
Anahtar Sözcükler: Psikojenik pruritus, fonksiyonel kaþýntý bozukluðu, cinsel iþlev bozukluklarý, erektil dis-fonksiyon, mirtazapin
(Klinik Psikiyatri 2016;19:145-148) DOI: 10.5505/kpd.2016.69885
Klinik Psikiyatri 2016;19:145-148 Demirci OO, Çeçen H, Çinik E.
146 GÝRÝÞ
Pruritusun kelime anlamý vücutta hoþ olmayan kaþýnma arzusudur. Kaþýntý bir hastalýk olmamakla birlikte sadece bir belirtidir. Deri hastalýðý, sistemik hastalýklar, ilaçlar, fizyolojik nedenler ve ruhsal nedenler gibi durumlara baðlý ise patolojiktir (Tekin ve ark. 2009). Patolojik kaþýntý nedenleri oldukça fazla olmakla birlikte sadece ruhsal neden-lere baðlý ise psikojenik pruritus (PP) olarak adlandýrýlýr. Daha geniþ bir ifade ile organik neden-lere baðlý olmayan, psikojenik faktörlerle ortaya çýkan veya þiddetlenen, sürekli hal almýþ somato-form kaþýntýlardýr (Harth ve ark. 2006). Fransýz Psikodermatoloji Grubu (FPDG) PP tanýsý için kriterler yayýnlamýþtýr. FPDG, PP yerine 'fonksiy-onel kaþýntý bozukluðu' denmesini uygun görmekte-dir. PP tanýsý için zorunlu kriterlerden her üçü de ve yardýmcý kriterlerden en az üç tanesi kiþide mev-cut olmalýdýr (Misery ve ark. 2008) (Tablo I). Erektil disfonsiyon, Diagnostic Statistical Manual-5 (DSM-Manual-5)' te cinsel iþlev bozukluklarý ana baþlýðý altýnda sýnýflandýrýlmaktadýr. Taným olarak, normal bir cinsel iliþki için yeterli düzeyde penis ereksi yonunun saðlanamamasý ve bunun süreklilik arz etmesi durumudur (Amerikan Psikiyatri Birliði 2013). Erektil disfonsiyonun dünyadaki en sýk nedeni psikojenik faktörlerdir Zhao ve ark. 2015). Bu yazýda, FPDG kriterlerine göre dermatoloji uzman hekimi tarafýndan PP tanýsý konan ve PP baþlangýcý sonrasý erektil disfonksiyon (DSM-5 cin-sel iþlev bozukluklarý sýnýflandýrmasýna göre) geliþen 2 olgunun mirtazapin ile tedavisinin sonuçlarýný tartýþmayý amaçladýk. Hastalara tedavi öncesi ve tedavinin 3. ayýnda olmak üzere ikiþer kez
Beck anksiyete ölçeði (BAÖ), Beck Depresyon Ölçeði (BDÖ) ve Arizona cinsel yaþantýlar ölçeði (ACYÖ) uygulandý (Tablo 2).
Olgu 1:M.A., 43 yaþýnda, evli, lise mezunu, çalýþan erkek hasta polikliniðimize yaklaþýk 5 aydýr hemen her gün olan vücutta yaygýn kaþýntý þikayeti ile uzman dermatoloji hekimi tarafýndan yönlendirildi. Hastanýn alýnan öyküsünde þikayeti için tüm dahili tetkiklerin yapýldýðýný ve herhangi bir organik patoloji saptanmadýðý öðrenildi. Geçmiþ öyküsünde herhangi bir psikiyatri baþvurusu olmadýðý ve ailesinde benzer bir öykü bulunmadýðý öðrenildi. Hasta kaþýntýsýnýn özellikle geceleri arttýðýný, tatil dönemleri kaþýntýsý olmadýðýný, kaþýntý nedeni ile geceleri uyuyamadýðýný, aþýrý derecede iþtahsýz olduðunu belirtti. Kaþýntý þikayetleri baþladýktan sonra cinsel istekte azalma ve peniste sertleþme sorunu baþladýðýndan bahsetti. Hasta daha önce dermatoloji uzman hekimi tarafýndan verilen ilaçlarý kullandýðýný fakat fayda görmediðini belirt-ti. Yapýlan psikiyatrik muayenede hastaya DSM-5 taný kýlavuzuna göre tanýmlanmamýþ depresyon bozukluðu ve tanýmlanmamýþ kaygý bozukluðu tanýlarý konuldu. Tedavi öncesi ve tedavinin 3. Ayýnda BAÖ, BDÖ ve ACYÖ uygulandý. Hastanýn tedavisine 15 mg/gün mirtazapin ile baþlandý. Uykularýnýn düzene girmeye baþladýðýný fakat kaþýntýlarýnýn kýsmen azalarak devam ettiðini ifade eden hastada daha sonra mirtazapin dozu 45mg/gün' e çýkarýldý. 3 aylýk takipler sonunda, hasta kaþýnma þikayetlerinin kendi tarifi ile hemen her günden ayda 1-2 güne düþtüðünü belirtti. Uykularýnýn ve iþtahýnýn düzeldiðini, sertleþme sorununun kalmadýðýný ifade etti.
Tablo 1. FPDG Psikojenik Pruritus Kriterleri
Zorunlu kriterler Yardýmcý kriterler
1-Yaygýn veya bölgesel sine materia 1-Kaþýntý ile iliþkili en az bir yaþam olayý
(primer deri lezyonu olmaksýzýn) (psikolojik etki)
2-6 haftadan uzun süren kaþýntý 2-Stres faktörleri ile kaþýntý þiddetinde deðiþme
3-Somatik neden olmamalý 3-Uyku düzeninde bozulma
4-Dinlenme esnasýnda kaþýntýda belirginleþme 5-Diðer psikiyatrik bozukluklarla birliktelik 6-Psikotrop ilaçlara olumlu yanýt
Klinik Psikiyatri 2016;19:145-148
Psikojenik Pruritus ve Buna Baðlý Erektil Disfonksiyon Tedavisinde Mirtazapin Kullanýmý: Ýki Olgu Sunumu
147 Olgu 2: S.P., 33 yaþýnda, evli, üniversite mezunu,
çalýþan erkek hasta polikliniðimize yaklaþýk 6 aydýr hemen her gün olan vücutta yaygýn kaþýntý þikayeti ile uzman dermatoloji hekimi tarafýndan yön-lendirildi. Cildiye polikliniðinde tüm tetkiklerin yapýldýðý ve herhangi bir patoloji saptanmadýðý öðrenildi. Geçmiþ öyküsünde herhangi bir psikiya-tri baþvurusu olmadýðý ve ailesinde benzer bir öykü bulunmadýðý öðrenildi. Hasta kaþýntýsýnýn özellikle geceleri arttýðýný, çalýþýrken kaþýntýsý olmadýðýný fakat evde dinlenirken kaþýntýsýnýn arttýðýný, kaþýntý nedeni ile geceleri uyumakta zorlandýðýný, kaþýn-týnýn özellikle belirli bölgelerde ve makatta olduðunu, kaþýma ile þiddetinde artýþ olduðunu belirtti. Kaþýntý þikayetleri baþladýktan sonra peniste sertleþme sorunu baþladýðýndan bahsetti. Makatta kaþýntý þikayeti nedeni ile parazitolojiye yönlendirildi fakat patoloji saptanmadý. Dermatoloji hekimi tarafýndan baþlanan antihista-minik tedavi ile uykularýnda kýsmen düzelme olduðunu fakat kaþýntýlarýnda deðiþme olmamasý üzerine tedaviyi býraktýðýný belirtti. Yapýlan psikiyat rik muayenede Yapýlan psikiyatrik muayenede has-taya DSM-5 taný kýlavuzuna göre tanýmlanmamýþ depresyon bozukluðu ve tanýmlanmamýþ kaygý bozukluðu tanýlarý konuldu. Hastaya tedavi öncesi ve tedavinin 3. Ayýnda BAÖ, BDÖ ve ACYÖ uygu-landý. Hastanýn tedavisine 15 mg/gün mirtazapin ile baþlandý. Uykularýnda düzelme tarifleyen hasta kaþýntýlarýnda hafif düzeyde iyileþme olduðunu belirtti. Depresif yakýnmalarý devam eden hastada mirtazapin dozu 60mg/gün' e kadar artýrýldý. 3 aylýk takipler sonunda, hasta kaþýnma þikayetlerinin tamamen düzeldiðini belirtti. Uykularýnýn düzeldiðini, depresif yakýnmalarýnýn önemli dere-cede azaldýðýný, sertleþme sorununun kalmadýðýný
ifade etti. TARTIÞMA
Literatürde mirtazapin kullanýmýnýn özellikle gece kaþýntýlarýný azalttýðýna dair yayýnlar mevcuttur (Hundley 2004). Mirtazapinin ayný zamanda düþük dozlarda sedatif etkisinin ve iþtah açýcý etkisinin olduðu bilinmektedir. Ayrýca seksüel içerikli rüyalarda artýþa neden olduðuna dair olgu sunum-larý mevcuttur. Yine literatüre baktýðýmýzda mir-tazapinin genellikle seksüel disfonksiyon yaptýðýna dair yayýnlar olsa da seksüel disfonksiyonu bulunan hastalarda düzelme saðladýðýna dair yayýnlar ve diðer grup antidepresanlara kýyasla daha az seksüel disfonksiyon yaptýðýna dair yayýnlar da mevcuttur (Koutouvidis ve ark. 1999, Clayton ve ark. 2014). Mirtazapinin 5-Hidroksitriptamin sistemi üzerinde alfa-2 adrenoreseptör antagonizma etkisine sahip-tir (Haddjeri ve ark., 1996). Mirtazapin belki de alfa-2 agonist olarak kullanýlan antihistaminik ilaçlara benzer etki mekanizmasý ile kaþýntý semp-tomlarýnda azalma saðlamýþ olabilir. Erektil dis-fonksiyon üzerindeki olumlu etkisini açýklayabile-cek bir mekanizma bulunmamaktadýr fakat lite ratürde bu tür psikojenik semptomlardan sonra oluþan cinsel iþlev bozukluklarý vakalarý mevcuttur. Psikodermatolojik semptomlardaki iyileþme sekon-der olarak erektil disfonksiyonda düzelme saðlamýþ olabilir. Bu yazýdaki olgularýmýzda da literatürle uyumlu olarak 12 haftalýk mirtazapin kullanýmý sonrasý kaþýntý þikayetlerinde tama yakýn düzelme, uyku ve iþtah sorununda düzelme saðlanmýþtýr. Bunun yanýnda erektil disfonksiyonda belirgin iyileþme, BAÖ, BDÖ ve ACYÖ skorlarýnda anlam-lý azalma gözlemlenmiþtir.
Yazýþma adresi: Dr.Onur Okan Demirci Ýstanbul Geliþim Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Psikoloji Bölümü, Ýstan-bul oo_demirci@yahoo.com
Tablo 2. Hastalarýn Tedavi Ö ncesi ve Tedavinin 12. Haftasýnda BAÖ, BDÖ ve ACYÖ S korlarý
Olgu 1 Olgu 2 Tedavi öncesi Tedavi 12.hafta Tedavi öncesi Tedavi 12. hafta BAÖ 16 4 15 5 BDÖ 11 4 20 11 ACYÖ 25 12 23 11
Klinik Psikiyatri 2016;19:145-148 Demirci OO, Çeçen H, Çinik E.
148
KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliði (2013) Mental Bozukluklarýn Tanýsal
ve Sayýmsal Elkitabý(DSM 5) (Çev. ed: E. Köroðlu) Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, 2014
Clayton, A. H., Croft, H. A., & Handiwala, L. (2014). Antidepressants and sexual dysfunction: mechanisms and clini-cal implications. Postgraduate medicine, 126(suppl. 2), 91-99. Haddjeri, N., Blier, P., & de Montigny, C. L. A. U. D. E. (1996). Effect of the alpha-2 adrenoceptor antagonist mirtazapine on the 5-hydroxytryptamine system in the rat brain. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 277(suppl. 2), 861-871.
Harth, W., Hermes, B., Niemeier, V., & Gieler, U. (2006). Clinical pictures and classification of somatoform disorders in dermatology. European Journal of Dermatology, 16(suppl. 6), 607-614.
Hundley, J. L., & Yosipovitch, G. (2004). Mirtazapine for redu cing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study. Journal of the American Academy of Dermatology, 50(suppl. 6), 889-891.
Koutouvidis, N., Pratikakis, M., & Fotiadou, A. (1999). The use of mirtazapine in a group of 11 patients following poor compli-ance to selective serotonin reuptake inhibitor treatment due to sexual dysfunction. International clinical psychopharmacology, 14(suppl. 4), 253-255.
Misery, L., Wallengren, J., Weisshaar, E., & Zalewska, A. (2008). Validation of diagnosis criteria of functional itch disor-der or psychogenic pruritus. Acta disor-dermato-venereologica, 88(suppl. 5), 503-504.
Tekin, O., Sarýfakioðlu, E., Öztaþ, P., & Göktaþ, O. (2009). Jeneralize pruritus: dahili bir patoloji mi yoksa somatizasyon mu. Yeni Týp Dergisi, 26, 73-78.
Zhao, L., Guan, M., Zhu, X., Karama, S., Khundrakpam, B., Wang, M., ... & Shi, D. (2015). Aberrant Topological Patterns of Structural Cortical Networks in Psychogenic Erectile Dysfunction. Frontiers in human neuroscience, 9.
