Güncel Gastroenteroloji
Fulminan Karaci¤er
Yetmezli¤i -II
(Prognoz ve Tedavi
Seçenekleri)
Yard. Doç. Dr. Fatih Yüksel IfiIKSAL
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal›, Adana
PROGNOZ
G
eçmiü yıllarda % 5-0 arasında yaüam üan-sına sahip olan bu vakalarda kısa sürede etiyolojik tanı konulup etkin tedaviye baü-lanması ve zamanında karaciùer transplantasyo-nu uygulanması ile yaüam oranları % 50’leri bul-muütur.FKY klinik olarak iki üekilde seyreder. Ya hasta iyi-leüir ve karaciùerde bir sekel kalmadan normale döner. Veya kısa sürede ölür. Vakaların çoùu ikin-ciüekilde seyreder. Son zamanlarda yoùun bir des-tek tedavisi ve zamanında uygulanan "orthotopic" karaciùer transplantasyonu (OLT) ile yaüama ora-nı artarak %60’ların üstüne çıkmıütır ().
Transplantasyona karar vermeden önce üç konu göz önüne alınmalıdır; . Hastanın spontan iyileü-mesi mümkün mü? 2. Transplantasyon yapma im-kanı var mı? 3. Geriye dönüüü olmayan kompli-kasyonlar geliümiü mi? Spontan iyileüme üüphesiz ki tercih edilen sonuçtur. Çünkü tıbbi destek teda-visine cevap veren vakalar sekel kalmadan iyile ü-mektedir. Bu saùlanacak olursa ekonomik açıdan büyük bir külfet olan ömür boyu immünsupresif te-davi gerektire OLT’ den kaçınılmıü olur. Fakat bazı hastalar için zamanında yapılan OLT tek tedavi seçeneùidir. Uygulamada gecikme hayatı tehdit eden enfeksiyonların veya beyinde kalıcı hasarla-rın geliümesi ile sonlanır. Bu nedenle prognozu ön-ceden saptamak gereklidir. Prognozun tayini için geniü serilerin analizleri yapılmıütır (2). Karaciùer yetmezliùinde prognozu etkileyen iki tip deùiüke-nin varlıùı dikkati çekmiütir. Bunlar statik ve dina-mik deùiükenlerdir. Statik deùiükenler kiüi hastane-ye baü vurduùunda var olan yaü, ırk, cins ve has-talıùın sebebi gibi faktörlerdir. Dinamik deùiüken-ler koma derecesi, serum bilirubin düzeyi, protrom-bin zamanı gibi hastalıùın seyri esnasında deùiüen bulgulardır (3).
FKY prognozunu tayinde tek bir spesifik ve sensitif gösterge yoktur. Deùiüik gruplar tarafından
kım ünitelerindeki yaklaüımlar buna göre düzen-lenmiü ve iyi sonuçlar alınmıütır. Transplantasyo-nun bir sorun olduùu ülkemizde ise tedavideki esas amaç yetmezlik geliüen organ ve sistemlere destek saùlayarak karaciùerin rejenere olması için zaman saùlaya çalıümaktır.
Spesifik Tedavi
Bazı FKY vakaları için spesifik modelleri vardır. Bunlar; gebeliùin yaùlı karaciùerinde gebeliùi son-landırma, üok karaciùerinde hemodinamik denge-yi saùlama gibi yöntemlerdir. En baüarılı sonuçlar ise mantar ve parasetamol zehirlenmelerinde kul-lanılan tedavilerle alınmaktadır.
Parasetamol intoksikasyonunda karaciùer hasarı N-asetil sistein (NAS) gibi glutatyon öncüllerinin verilmesi ile önlenebilir. úlk 24 saat içinde verilirse ölüme neden olan komplikasyonlara engel oluna-bilir. úlaç nazogastrik sonda ile ya da intravenöz yoldan verilebilir (2).
Mantar zehirlenmeleri ülkemizde sık görülür. Has-talar genellikle hastaneye geç baüvururlar. Top-lam amanitinin %60-80’i ilk 2 saat içinde itrah edi-lir. Bu nedenle diürez artırılmalıdır. Diyare varsa IV mayi verilmelidir. Spesifik tedavi silibinin ve penisi-lin G ile yapılır. Silibinin antioksidandır ve ayrıca amanitinin hepatositler tarafından tutulmasını ön-ler (3).
Vaka sayısı oldukça az olmakla birlikte birkaç ça-lıümada HBV kaynaklı FKY’nde lamivudin ve gan-siklovirin oldukça iyi sonuçlar verdiùine dair bilgi-ler sunulmaktadır (4).
Genel Önlemler
Hastalar derhal yoùun bakım ünitesine yatırılıp bu konuda uzmanlaümıü bir ekip tarafından izlenmeli-dir. Hastalara tanıyı koymak, prognozu ve uygula-nacak tedaviyi belirlemek amacı ile dikkatli bir ilk deùerlendirme yapılmalıdır.
Septik Komplikasyonların Tedavisi
Hastaya yapılacak her müdahale aseptik üartlar-da olmalıdır. En az günaüırı idrar ve kan kültürleri alınmalıdır. Çoùu merkez, profilaktik antibiyotik kullanılmasını tavsiye etmektedir. Parenteral yolla verilen geniü spektrumlu antibiyotiklere ek olarak, intestinal translokasyonu engellemek maksadı ile barsak bakterilerini baskılayan norfloksasin, amfo-terisin B ve clotrimazol’ün oral yolla verilmesi ile enfeksiyon insidansı %20’lere düüürülebilir. Enfeksi-yon bulguları ortaya çıkarsa üçüncü kuüak sefa-losporinler ve vankomisin baülanılmalı, daha son-lan multivariate analizler sonucu prognoz
tayinin-de birçok tayinin-deùiükenin kullanılması önerilmektedir. Bunların arasında Londra’dan "King’s College" gru-bunun kriterleri en çok kabul görmektedir (4). Genellikle 40 yaüın üstü ve 0 yaüın altında olan-larda prognoz daha kötüdür. úntravenöz ilaç kulla-nanlar, homoseksüel erkekler, alkolikler ve kronik karaciùer hastalıùı olanlar aùır FKY için adaydırlar (5). Asetaminofen toksisitesine baùlı olanlarda ve A hepatiti olanlarda yaüam üansı fazladır. En ciddi seyir kriptojenik FKY’nde geliüir. Dinamik deùiüken-lerden olan hepatik ensefalopati (HE) de prognoza etkilidir. Evre-2 HE’ de spontan iyileüme %65-70, ev-re-4 HE’ de ise %20’nin altındadır. Faktör V ve alfa-fetoprotein düzeyi düüük, HBsAg (+) olan olgular-da prognoz olgular-daha kötüdür (6).
Asetaminofen toksisitesi dıüındaki sebeplerle geli-üen FKY’lerde, hastalıùın etiyolojisi, hastanın yaüı, HE evresi, sarılıùın süresi, bilirubin düzeyi ve prot-rombin düzeyi önemlidir (7).
Bilgisayarlı batın tomografisinde, karaciùer hacmi-nin000 ml’den az olmasının ve/veya parankimal nekrozun %50’den fazla olmasının kötü prognozu gösterdiùini bildirmiütir (8). Yine doppler USG ile öl-çülen hepatik arteriyel rezistansın yüksek oluüu-nun da kötü prognoz iüareti olduùunu gösterilmiütir (9).
Bunların dıüında histolojide hepatosit nekrozunun derecesi, devamlı hipotansiyon, böbrek yetmezli-ùi, ARDS, enfeksiyöz komplikasyonların da prog-nozu etkilediùi bilinmektedir. Rezidüel karaciùer fonksiyon kapasitesini gösteren, arteriyel kanda asetoasetat/β hidroksibutirat (arteriel ketone body) oranı, galaktoz eliminasyon, lidokain metaboliz-masına dayanan Meg-X testi, asiyaloglikoprotein reseptör sintigrafisinin de FKY vakalarının takibin-de takibin-deùerli testler olduùu bildirilmiütir (0).
Yine, çeüitli çalıümalarda yüksek serum hyaluro-nat seviyelerinin, yüksek TNF-alfa ve IL-0 seviye-lerinin ve yüksek "soluble TNF-reseptör-" düzeyi-nin kötü prognoz göstergesi olabileceùini bildiril-miütir (). Vitamin D-baùlayıcı protein olan Gc-globulin’in serum seviyelerinin de prognostik öne-mi olduùu bulunmuütur ().
TEDAV‹
Son yıllarda gösterilen büyük çabalara raùmen FKY’nde kullanılacak etkin bir tedavi modeli bulu-namamıütır. Karaciùer transplantasyonunun bir tedavi modeli olarak kabulünden sonra yoùun
ba-ra kültür sonuçlarına göre gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Cevap alınamayan vakalarda nötro-fil fonksiyonlarını düzeltmek amacıyla "granülosit koloni stimüle edici faktör" (GcSF) kullanılabilir (5).
Gastrointestinal Komplikasyonların Tedavisi Takılacak bir nazogastrik sonda ile hem ilaçlar ve-rilebilir hem de mümkün olduùunca erken enteral beslenmeye geçilmiü olur. Mide asiditesini azaltıcı ilaçlar kullanılabilir. Gastrointestinal kanama sık görülen bir komplikasyon olduùu için H2 reseptör antagonistleri veya omeprazol türü mide asiditesi-ni azaltan ilaçlar kullanılmalıdır. Son yıllarda bun-ların yerine sukralfat gibi mukoza koruyucuların kullanımının daha doùru olacaùı fikri savunul-maktadır (6).
Metabolik Komplikasyonların Tedavisi
Kanüekeri seviyesi 2 saatte bir veya en azından 4 saatte bir takip edilmelidir. Damar yolu ile %0 Dekstroz saatte 80-00 ml hızla verilerek kalori den-gesi saùlanmalıdır. Kan üekeri çok düüecek olursa bolusüeklinde glukoz verilebilirse de bunun ardın-dan hiperinsülineminin artacaùı göz önünde bu-lundurulmalıdır. Yaklaüık 300 gr glukoz protein ka-tabolizmasını önlemek için oral yolla verilmelidir. FKY’nde protein-kalori malnutrisyonu sıktır. Hiper-katabolizma nedeni ile idrar yolu ile masif bir üekil-de aminoasit kaybı vardır. Enerji ihtiyacı 35-50 kcal/kg/gün olacak üekilde parenteral dekstroz ve lipit solüsyonları ile karüılanmalıdır. Günlük gram/kg protein verilmelidir. Lehlerinde çok fazla destekleyici veri olmamakla beraber proteinler dallı zincirli aminoasit solüsyonları ile karüılanmalı-dır. Enteral proteinler toksik olabilir. Ayrıca enterik beslenmenin solunum yoluna aspirasyonlara ve geliümesi muhtemel ileusa neden olabileceùi göz önümde bulundurulmalıdır. Bazı çalıümacılar ise enteral beslemenin faydası üzerinde durmaktadır. Serum elektrolitleri her gün tayin edilmeli, uygun elektrolit solüsyonları ile sıvı elektrolit dengesi saù-lanmalıdır. Baülangıçta respiratuar ve metabolik bir alkaloz, geç dönemde ise sepsis, böbrek yet-mezliùi ve laktik asit birikmesi sonucu asidoz geli-üir. Metabolik asidoz parasetamol intoksikasyo-nunda en barizdir. Hiponatremi aüırı volüm yük-lenmesi sonucu olabilir. Sodyum verilerek düzeltil-meye çalıüılmamalıdır. Böbrekler Na yüklemesine cevap vermez. Bu durumu taze donmuü plazma vererek düzeltmeye çalıümalıdır (7).
Renal Komplikasyonların Tedavisi
Prerenal azotemi, hepatorenal sendrom, akut tü-büler nekroz ve ilaçların etkisi ile geliüen nefrotok-sisite FKY’nde geliüebilecek renal komplikasyon-lardır. Tedavi sebebe yönelik olmalıdır. Derhal int-ravasküler yatak kolloidlerle doldurulmalıdır. Bu-na cevap vermeyen olgularda reBu-nal perfüzyonu devam ettirmek amacıyla düüük dozlarda (2-4 μg/kg/saat) dopamin infüzyonu yapılabilir. Pros-taglandin infüzyonları da faydalı olabilir. Hepato-renal sendrom geliüenlerde ciddi hiperpotasemi ve asidoz varlıùında hemodiyaliz faydalı olabilir. Bu durumda "devamlı veno-venöz hemofiltrasyon (CVVH) tercih edilmelidir. Ayrıca, son yıllarda böb-rek fonksiyonlarını düzeltmek amacı ile vazopres-sin- reseptör antagonisti ornipressin infüzyonu ile baüarılı sonuçlar alınmaktadır (8).
Kardiyovasküler Komplikasyonların Tedavisi Geliüebilecek kardiyovasküler komplikasyonların baüında aritmiler gelir. Elektrolit deùiüikliklerinden kaynaklanabilecekleri için bu konuda dikkatli olunmalıdır.
Hipotansiyon sık görülen bir komplikasyondur. Se-rebral perfüzyon basıncını 50 mmHg üzerinde tut-mak amaçtır. Hipotansiyon verilen mayilerle dü-zelmezse dopamin infüzyonuna baülanır. Yine dü-zelmez ve ortalama arteriyel basınç<60 mmHg olursa epinefrin veya norepinefrin gibi daha kuv-vetli inotrop ajanlar kullanılabilir. Parasetamole baùlı FKY’lerde N-asetilsistein infüzyonu sistemik hemodinamik stabiliteyi düzeltip multiorgan yet-mezliùini azaltarak geç baüvuran hastalarda dahi saùkalım oranlarını artırabilir ().
N-asetilsistein infüzyonlarının oksijen salınımı ve global doku oksijen alımını 30 dakika içinde, para-setamol toksisitesinde %46, diùer etiyolojilere baùlı FKY’lerde ise %29 oranında artırdıùı gösterilmiütir. Prostasiklin infüzyonları ile de benzer sonuçlar elde edilmektedir.úki ilacın birlikte verilmesi ile ise, oksi-jen salınımı belirgin üekilde artmakta ancak doku oksijen alımında sadece N-asetilsistein infüzyonu ile elde edilen deùerlerden daha fazla artıü elde edilememektedir (2).
Pulmoner Komplikasyonların Tedavisi
FKY’li hastalarda aspirasyon pnömonileri, atelek-tazi, enfeksiyon ve hipoventilasyon sonucu geliüen hipokseminin tedavisinde baülangıçta maske ile verilen oksijenin faydası olabilir. Yetersiz kalırsa endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon endikedir. Nonhipoksik vakalarda intrakranial
hi-FKY’nde ölümün en önemli nedeni beyin ödemi-dir. Otopsilerde vakaların %58’inde tespit edilmiütir. Evre-3 ve –4 HE’li hastalarda intrakranial basıncın ani yükselmesi beyin herniasyonu ile ölüme ne-den olur. úntrakranial basınç ateü, ajitasyon, arteri-el hipertansiyon, öksürme, öùürme, kusma, solu-num yollarına aspirasyon ve ani baü hareketleri ile artabilir. Onun için bu gibi olaylardan kaçınılmalı, hastanın bakımı sessiz ve sakin bir odada yapıl-malıdır (2).
úntrakranial basıncın artmasını engellemek için alınacak önlemler arasında tartıüılan bir konu ba-üın yükseltilip yükseltilmeyeceùidir. Prospektif ça-lıümalarda 20 derece üzerinde yükselmenin intrak-ranial basınçta yükselme ve serebral perfüzyon basıncında azalmaya yol açtıùı gösterilmiütir. Bu nedenle hastanın baüı 20 dereceden daha fazla yükseltilmemelidir.
Orta derecede hiperventilasyon (PCO2 25-35 mmHg arasında kalacak üekilde) intrakranial ba-sınçta geçici düümeye neden olur. FKY’nde spon-tan hiperventilasyon vardır. Ayrıca forse edilen hi-perventilasyonun serebral kan akımını azaltabile-ceùi unutulmamalıdır. PCO2 24 mmHg’nın altına düümemelidir (22).
úntrakranial hipertansiyonun tedavisinde ozmotik ajan olarak mannitol ve loop diüretikler kullanılır. Diüretiklerin pek faydası yoktur. Mannitol 0,5- g/kg dozda 5 dakika içinde verilmesi ilk yaklaüım olmalıdır. Doz gerekli olduùu zaman tekrarlanabi-lir. Serum ozmolaritesinin 30 mOsm/L’ de tutulma-sı gereklidir. Mannitol oksijen alımını artırır ve ana-erobik metabolizmayı azaltır (9).
Serebral kan akımını ve oksijen tüketimini düzenle-mek amacı ile prostaglandin I2 (prostasiklin), intra-venöz N-asetil sistein kullanılabilir. N-asetil sistein serebral oksijen alımını artırır ve anaerobik meta-bolizmayı azaltır (23).
Kortikosteroid tedavisinin faydası yoktur. úntrakra-nial basınç monitörizasyonu intrakraúntrakra-nial hipertan-siyonu saptamada direk yol olup tedaviye yön vermesi açısından önemlidir. úntrakranial basınç <20 mmHg, serebral perfüzyon basıncı >50 mmHg tutulmalıdır. Juguler venöz oksijen saturasyonu %55-%75 arasında tutulmalı, arterio-juguler venöz laktat farkı <35 mmol/L olmalıdır. Serebral perfüz-yon basıncı <40 mmHg olunca ölüm ve ciddi komplikasyonlar geliüir. Monitörizasyon kompli-kasyonu olabilen invazif bir yöntemdir. Bu neden-le her vakada yapılmaz. úntrakranial basıncın artı-ùını gösteren pupil refleksleri, hiperventilasyon, sis-pertansiyon ve ajitasyon olduùu için elektif
entü-basyon gerekebilir. Zira, intrakranial hipertansiyon hiperventilasyona o da hipokapni ve respiratuar alkaloza yol açabilir. Sonunda solunum depresyo-nu geliüir. Ayrıca, uzamıü hiperventilasyon hasta-larda solunum kasları aracılıùı ile laktat artımına ve hepatik kan akımında azalmaya neden olabilir. ARDS geliüen vakalarda prostaglandinlerin etkili olduùu bildirilmiütir. Bu tür vakaları %00 O2 ile da-hi tedavi etmek zordur. "Positive end expiratory pressure" (PEEP)’e ihtiyaç duyulabilir. Fakat bu yöntemin de hepatik arteriyel akımı azaltabilece-ùi, hemodinamik dengeyi bozabileceùi ve sereb-ral ödemi artırabileceùi unutulmamalıdır (8). Hematolojik Komplikasyonların Tedavisi
Koagulasyon bozuklukları taze donmuü plazma ve taze kan transfüzyonları ile düzeltilmeye çalıüılma-lıdır. Protrombin zamanı önemli bir prognostik gös-terge olduùu için taze donmuü plazma infüzyonu sadece kanaması olan veya invazif giriüim yapıla-cak hastalara verilmelidir. Bu durumlarda taze donmuü plazma 4-6 saatlik aralarla tekrarlanabilir. K vitamini enjeksiyonlarının subkutan olması he-matom olmasını engellemek için tercih edilmelidir. Trombosit sayısı invazif giriüimlerden önce >50 000, diùer durumlarda ise >20 000 olacak üekilde profi-laktik trombosit transfüzyonları yapılmalıdır. Serebral Komplikasyonların Tedavisi
HE’nin erken dönemde saptanması önemlidir. Zira kronik HE’ ye benzemez, ilerleyicidir. En kısa za-manda uygulanacak tedavi ile olguların geri dön-mesi saùlanabilir.
Laktuloz kullanılması tavsiye edilmemektedir. Mental durumu düzeltmediùi gibi hipernatremiyi artırabilir. úleusa kadar giden barsak atonisine ne-den olabilir (9).
HE’ de görülen ajitasyonlar için sedatif kullan ılma-malıdır. Evre-3 ensefalopatide intrakranial basınç yükselmesine sebep olan ajitasyonların küçük doz-da ve kısa etkili benzodiyazepinler (midazolam, lo-razepam) ile engellenmesini önerenler olduùu gibi karüı çıkanlar da vardır. Tiopental ya da pentobar-bital önce bolus sonra infüzyon üeklinde verilebilir. Hipotansiyon yapabilecekleri unutulmamalıdır. Bazı araütırıcılar ise küçük dozlarda morfin tercih etmektedir. Bu vakalar özellikle baülangıç döne-minde çok ajitedirler. Bu dönemde sedasyon yap ıl-malıdır. Ancak sedasyon yaparke n çok dikkatli olunmalıdır. Çünkü hastalıùın iyileümesi veya progresyonu nörolojik bulgularla de ùerlendiril-mektedir (20).
temik kan basıncında artma, intrakranial basınç artması ile birlikte olan ilk belirtilerdir. Myoklonus, adale tonusunda artma, dekortike postür daha sonra ortaya çıkar. úntrakranial basınç 30 mmHg’nın üstüne çıkınca klinik bulgular görülme-ye baülar. Fakat klinik bulgular ile intrakranial ba-sınç arasında paralellik yoktur. Bilgisayarlı tomog-rafi beyin ödemini göstermede yetersizdir, ayırıcı tanıda kullanılır (24).
úntrakranial basınç monitörizasyonunda üç tip mo-nitör vardır. Bunlar epidural, subdural ve paranki-maldir. Epidural olanlar daha az invaziftir ve daha a komplikasyona neden olurlar. Her üç monitöri-zasyonda da kanama ve enfeksiyon olabilir. Bu komplikasyonlar epidural monitörizasyonda yak-laüık %, diùerlerinde ise %4-5 civarındadır (25). Subklinik epilepsinin alevlenmesini önlemek için profilaktik olarak fenitoin verilebilir. úntraktabl se-rebral hipertansiyon için tiopental ve indometazin verilebilir (20).
Karaciùer Transplantasyonu
Ülkemiz için halen bir sorun olan karaciùer transp-lantasyonu dünyada bir çok merkezde FKY için standart tedavi olmuütur. 987-993 yılları arasın-da yayınlanan vaka serilerinde postoperatif bir yıl-lık yaüam oranı %65 iken daha sonraları daha se-çici davranılarak yapılan transplantasyonlarda bu oran %75-90’lara kadar çıkmıütır (25).
Karaciùer transplantasyonu kontrol edilemeyen intrakranial hipertansiyon, kontrol edilemeyen sis-temik hipertansiyon, sepsis, ARDS olgularında dü-üünülerek yapılmalı veya hiç yapılmamalıdır (26, 27). Ayrıca psikolojik ve sosyal problemler de göz önüne alınmalıdır. Son yıllarda gerek dikkatli has-ta seçimi ve gerek destek tedavisindeki gerekse transplantasyon tekniùindeki geliümeler sayesin-de OLT baüarı oranları saùkalım süreleri artmakta-dır (28).
Canlı vericiden karaciùer transplantasyonu yapıl-maya baülanması ile tüm dünyada yaygın olarak yaüanan uygun karaciùer bulma sıkıntısında önemli ölçüde azalma olmuütur (29).
Destek Karaciùer Transplantasyonu
"Auxillary liver tranplantation" karaciùer transp-lantasyonunun deùiüik bir uygulama üeklidir. Amaç kiüiyi ömür boyu immünsupresif tedaviye maruz bırakmamaktır. úki üekilde yapılır; "heteroto-pik" ve "ortoto"heteroto-pik". Heterotopik olanda "graft" kara-ciùer kiüinin kendi karakara-ciùeri çıkarılmadan saù üst
kadrana yerleütirilir. Ortotopik olanda ise bir kısım hasta karaciùer çıkarılır, onun yanına hacmi kü-çültülmüü graft yerleütirilir. En önemli sakınca kiüi-nin kendi karaciùeri ile graft arasında portal sis-temden kan çekmede bir yarıü olması ve bunun sonucunda geliüen venöz konjesyondur. Aylar ge-çip kiüinin kendi karaciùeri tekrar fonksiyon kaza-nınca graft çıkarılır ve immünsupresif tedavi bıra-kılır. Bu üekilde yapılan vakalarda sonuçlar olduk-ça iyidir (25, 30).
Vücut Dıüı Karaciùer Desteùi (Extracorporeal Liver Support)
Bu yöntemle hasta sirkülasyonu vücut dıüındaki bir karaciùer ile iliükilidir. Çapraz sirkülasyonda kulla-nılan organ insan veya baüka türden (primat, da-na, domuz) olabilir. Akut yaüam %35’tir. Son za-manlarda OLT yapılıncaya kadar geçiü dönemin-de baüka türler kullanılarak izole vakalar yapıl-maktadır (3).
Deùiüik Tür Transplantasyonu (Xenotransplantation)
Yeni bir yöntemdir. 992’den önce bir çok diùer or-gan için denenmiütir. úmmünsupresif tedavideki geliümeler, FK 506’nın geliütirilmesi, bu yöntemin düüünülmesinde etkili olmuütur (32). Donör olarak domuz ve "baboon"lar xenograft donörü olarak düüünülmüütür. Akut rejeksiyon ve immünsupresif tedaviye baùlı geliüen sepsis en önemli komplikas-yondur. Umut verici bir tedavi yöntemi olmakla beraber halen yetersizdir (33, 34).
Yapay Karaciùer Desteùi
Son yıllarda bu konu üzerine ilgi artmıütır. Hasta karaciùer iyileüinceye kadar veya uygun bir do-nör bulununcaya kadar karaciùer desteùinin saù-lanması esasına dayanır. Yeni bir fikir deùildir. Ön-celeri çeüitli hemoperfüzyon formları düüünülmüü-tür. Ancak FKY’li vakanın yaüaması için sadece detoksifikasyon deùil aynı zamanda karaciùer sentez fonksiyonları da gereklidir. Bu amaçla deùi-üik kaynaklı hepatositlerin bir yerde çoùaltılıp bu iüi yapabileceùi görüüünden yola çıkılarak "extra-corporeal liver assist device" (ELAD) ortaya çıkmıü-tır. údeal hepatosit insan orijinli olmalı, her zaman elde bulunmalı, kültürde hızla çoùalmalı, iyi dife-ransiye durumda günler ve haftalar boyu stabil kalabilmelidir. Halen olgun hepatositlerin tüm fonksiyonlarını gerçekleütirebilen hepatosit yapıla-mamıütır (35).
únsan hepatositlerine deùiüik alternatifler sunul-muütur. Son zamanlarda insan hepatoblastoma hücre kültürlerinden (C3A hücreleri) elde edilen
7. Bismuth, H., Samuel, D., Gugenheim, J., et al. Emergency liver transplantation for fulminant hepatitis. Ann. Intern. Med. 1987; 107: 337-350.
8. Sekiyama, K., Yoshiba, M., Inoue, K., et al. Prognostic va-lue of hepatic volumetry in fulminant hepatic failure. Dig. Dis. Sci. 1994; 39: 240-251.
9. Schiodt FV, Atillasoy E, Shakil AO, et al: Etiology and out-come for 295 patients with acute liver failure in the United States. Liver Transpl Surg1999; 5: 29-34.
10. Munoz, S. J., Moritz, M. J., Martin, P., et al. Liver transplan-tation for fulminant hepatocellular failure. Transplant. Proc. 1993; 25: 1773-1781.
11. Sussman NL. Fulminant hepatic failure. In: Hepatology, a textbook of liver disease. Vol: 1. Eds: Zakim D, Boyer TD. Wb Saunders Company, pp: 618-650.
12. Harrison, P. M., Wendon, J. A., Gimson, A. E. S., et al. Imp-rovement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. N. Engl. J. Med. 1991; 324: 1852-1865.
13. Koppel C. Clinical symptomatology and management of mushroom poisoning. Toxicon 1993; 31 (12): 1513-1528.
KAYNAKLAR
1. O'Grady, J. G., Alexander, G. J. M., Hayllar, K. M., et al. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology1989; 97: 439-451.
2. Lake, J. R., and Sussman, N. L. Determining prognosis in patients with fulminant hepatic failure: When you absolu-tely, positively have to know the answer. Hepatology1995; 21: 879-888.
3. Takahashi, Y., Kumada, H., Shimizu, M., et al. A multicen-ter study on the prognosis of fulminant viral hepatitis: Early prediction for liver transplantation. Hepatology 1994; 19: 1065-1078.
4. Lee, W. M., Galbraith, R. M., Watt, G. H., et al. Predicting survival in fulminant hepatic failure using serum Gc pro-tein concentrations. Hepatology1995; 21: 101-118. 5. O'Grady, J. G., Alexander, G. J. M., Thick, M., et al.
Outco-me of orthotopic liver transplantation in the aetiological and clinical variants of acute liver failure. Q. J. Med. 1988; 69: 817-829.
6. Riordan SM, Williams R. Use and validation of selection criteria for liver transplantation in acute liver failure. Liver Transpl. 2000; 6 (2): 170-173.
kalp debisinde artma, bronkodilatasyon, intestinal hipermotilite ve uterusta kontraksiyon yapma özel-liùi vardır. Eksojen verilen prostaglandinler çeüitli hasarlara karüı karaciùer hücresini korurlar. Bu ne-denle FKY tedavisinde denemiütir. úlk çalıüma ve Sinclair arkadaüları tarafında Toronto’da yapılmıü, 7 vakalık bir seride 2 hasta transplantasyon ya-pılmadan iyileümiütir (39). Fakat daha sonra yapı-lan çalıümalarda bu kadar iyi sonuçlar elde edile-memiütir (8).
Deneysel Tedaviler
Insulin-like growth factor (IGF), glukagon, transfor-ming growth factor-alfa (TGF-alfa), hepatocyte growth faktör (HGF) ve "augmenter of liver regene-ration" (ALR) gibi stimulatör faktörlerle tedaviler denenmektedir.
SONUÇ
Çeüitli yeni tedavi modelleri olmasına karüın FKY halen ciddiyetini koruyan bir sendrom olma özelli-ùini taüımaktadır. Transplantasyon dıüında çok iyi bir yoùun bakım desteùi saùlanırsa spontan yaüa-maüansı artmaktadır.
hücreleri kullanarak bir ELAD sistemi geliütirilmiütir. Sonuçlar cesaret vericidir. Watanabe ve arkada ü-larının 997’de yaptıkları bir yayında 8 vakalık bir FKY serisinde köprü döneminde uygulanmıü, 6 vakaya baüarılı bir üekilde OLT yapılmıü, bir vaka transplantasyona gitmeden iyileümiü, bir vaka ise ölmüütür (36).
Hepatosit Transplantasyonu
Son yıllarda FKY tedavisinde hepatosit transplan-tasyonu alternatif bir görüü olarak ortaya atılmıütır. Faydası tüm organın takılması yerine hepatositle-rin kullanılmasıdır. Teknik basittir. Hepatosit infüz-yonu intraportal, intrasplenik veya intraperitoneal yapılabilir. Allogeneic hepatositler kullanılmaz ise immünosupresyona ihtiyaç vardır (37). Hayvan ve sınırlı sayıdaki insan denemelerinin sonuçları en azından OLT’ ye köprü olabilmesi açısından ümit vericidir (38).
Prostaglandin Tedavisi
FKY’nde karaciùer hücre hasarını sınırlamaya, hücre korunmasına ve rejenerasyonu stimüle et-meye yönelik tedaviler üzerinde de durulmakta-dır. FKY’nde prostaglandin E2, tromboxan A2 ve prostasiklin seviyeleri artmıütır. Bir grup poliansatü-re yaù asidi olan prostasiklin’in düz kas üzerine va-zodilatasyon, kan akımında artma, hipotansiyon,
14. Al-Taie OH, Mork H, Gassel AM, Wilhelm M, Weissbrich B, Scheurlen M. Prevention of hepatitis B flare-up during che-motherapy using lamivudine: case report and review of the literature. Ann Hematol. 1999; 78 (5): 247-249. 15. Rolando, N., Gimson, A., Wade, J., et al. Prospective
cont-rolled trial of selective parenteral and enteral antimicrobi-al regimen in fulminant liver failure. Hepatology1993; 17: 196-201.
16. Munoz SJ. Difficult management problems in fulminant hepatic failure. Semin Liver Dis 1993; 13 (4): 395-405. 17. Kramer DJ, Aggarwal S, Martin M, et al. Management
op-tions in fulminant hepatic failure. Transplant Proc 1993; 25 (2): 1776-1781.
18. Sheiner, P., Sinclair, S., Greig, P., et al. Randomized control-led trial of prostaglandin E1 in the treatment of fulminant hepatic failure. Hepatology 1992; 16: 88A.
19. Canalese, J., Gimson, A. E. S., Davis, C., et al. Controlled trial of dexamethasone and mannitol for the cerebral oe-dema of fulminant hepatic failure. Gut 1982; 23: 625-636. 20. Forbes, A., Alexander, G. J. M., O'Grady, J. G., et al. Thi-opental infusion in the treatment of intracranial hyper-tension complicating fulminant hepatic failure. Hepato-logy 1989; 10: 306-314.
21. Blei, A. T., Olafsson, S., Webster, S., et al. Complications of intracranial pressure monitoring in fulminant hepatic fa-ilure. Lancet 1993; 341: 157-162.
22. Munoz, S. J., Moritz, M. J., Martin, P., et al. Relationship between cerebral perfusion pressure and systemic he-modynamics in fulminant hepatic failure. Transplant. Proc. 1993; 25: 1776-1783.
23. Wendon, J. A., Harrison, P. M., Keays, R., et al. Effects of vasopressor agents and epoprostenol on systemic hemody-namics and oxygen transport in fulminant hepatic failu-re. Hepatology 1992; 15: 1067-1077.
24. Riordan SM, Williams R. Acute liver failure: established and putative hepatitis viruses and therapeutic implicati-ons.J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15 Suppl: G17-25. 25. Rakela, J., Perkins, J. D., Gross, J. B., et al. Acute hepatic
fa-ilure: The emerging role of orthotopic liver transplantati-on. Mayo Clin. Proc. 1989; 64: 424-433.
26. Emond, J. C., Aran, P. P., Whitington, P. F., et al. Liver transplantation in the management of fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 96: 1583-1591.
27. Ejlersen, E., Larsen, F. S., Pott, F., et al. Hepatectomy cor-rects cerebral hyperperfusion in fulminant hepatic failure. Transplant. Proc. 1994; 26: 1794-1801.
28. Gallinger, S., Greig, P. D., Levy, G., et al. Liver transplanta-tion for acute and subacute fulminant hepatic failure. Transplant. Proc. 1989; 21: 2435-2444.
29. Vickers, C., Neuberger, J., Buckels, J., et al. Transplantati-on of the liver in adults and children with fulminant he-patic failure. J. Hepatol. 1988; 7: 143-150.
30. Detre, K., Belle, S., Beringer, K., et al. Liver transplantation for fulminant hepatic failure in the United States: October 1987 through December 1991. Clin. Transplant. 1994; 8: 274-282.
31. Ellis, A. J., Hughes, R. D., Wendon, J. A., et al. Pilot-cont-rolled trial of the extracorporeal liver assist device in acu-te liver failure. Hepatology 1996; 24: 1446-1455. 32. Starzl, T. E., Tzakis, A., Fung, J. J., et al. Prospects of
clini-cal xenotransplantation. Transplant. Proc. 1994; 26: 1082-1094.
33. Chari, R. S., Collins, B. H., Magee, J. C., et al. Brief report: Treatment of hepatic failure with ex vivo pig-liver perfusi-on followed by liver transplantatiperfusi-on. N. Engl. J. Med. 1994; 331: 234-245.
34. Makowka, L., Cramer, D. V., Hoffman, A., et al. The use of a pig liver xenograft for temporary support of a patient with fulminant hepatic failure. Transplantation 1995; 59: 1654-1661.
35. Demetriou, A. A., Watanabe, F., and Rozga, J. Artificial he-patic support systems. In: Boyer, J. L., and Ockner, R. K. editors. Progress in Liver Diseases, vol. 13. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995, p. 331.
36. Watanabe FD, Mullon CJ, Hewitt WR, et al: Clinical expe-rience with a bioartificial liver in the treatment of severe liver failure: A phase I clinical trial. Ann Surg 1997; 225: 484-493.
37. Mito, M., Kusano, M., and Kawaura, Y. Hepatocyte transp-lantation in man. Transplant. Proc. 1992; 24: 3052-3062. 38. Habibullah, C. M., Syed, I. H., Qamar, A., et al. Human
fe-tal hepatocyte transplantation in patients with fulminant hepatic failure. Transplantation 1994; 58: 951-960. 39. Sinclair SB, Levy GA. Treatment of fulminant viral hepatic
failure with prostaglandin E. A preliminary report. Dig Dis Sci 1991; 36 (6): 791-800.
