Yoğun Bakım Ünitelerinde Dokunmanın Önemi

Güncel Gastroenteroloji

Yo¤un Bak›m

Hastalar›nda Vital

Bulgular›n Takibi ve

Önemi

‹bn-i Sina Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü Hemfliresi, Ankara

Vücutısısı kavramı, iç ısı ve yüzey ısısı olmak üze-re iki tip ısıyı içerir. vücudun iç ısısı derin dokuların ısısıdır. úç ısı çok dakik bir biçimde düzenlenmiütir ve 37C’dir. Normalde ortalamadan +0,6-0_C’den

fazla sapma yapmaz. Buna karüın yüzey ısısı çev-re faktörleriyle iliükili olarak düüer yada yükselir.

ISI ÜRET‹M‹ VE KAYBI

Organizmadaısı metabolizma sonucu üretilir. Ba-zal metabolizma hızı, kas çalıüması, tiroid hormon-ları, sempatik sinir sisteminin uyarılması ısı üretimi-ni etkileyen faktörlerdir. Vücut ısısının düzenli ol-ması üretilen ısı ile kaybedilen ısının dengede ol-masına baùlıdır. Isı kaybı ise dört temel süreçte gerçekleüir.

1. Evaparasyon (buharlaüma): Vücut yüzeyinden su buharlaüırken buharlaüan, suyun gramı baüına 0,58 kal. ısı kaybedilir. Deriden terleme ve akciùer-lerden ise solunumdaki nem ile ısı kaybı olur. Deri-den ve akciùerlerDeri-den fark edilmeDeri-den buharlaüan su miktarı günde 600ml yi bulur. Bu miktardaki sı-vı kaybı saatte 2-6 kal. ısı kaybına neden olur. 2. Radyasyon (ıüınım): úki cisim arasında herhan-gi bir temas olmaksızın ısının bir cisim yüzeyinden diùer bir cisim yüzeyine aktarımıdır. Normal oda ısısında çıplak oturan bir kiüi toplam ısı kaybının yaklaüık %60 ını bu yolla kaybeder. Bu nedenle

Y

ısı-sı, nabız, solunum ve kan basıncı bireyin saùlık durumunun göstergeleridir. Bireyin fiz-yolojik iülevlerindeki deùiüiklikler yaüam belirtileri-ne yansır. Yaüam belirtilerinin ölçülmesi, hastanın saùlık durumunun izlenmesinde ve ortaya çıkan sorunların tanımlanmasında hızlı ve etkili bir yön-temdir. Bu nedenle yoùun bakım hastalarında vi-tal bulguların takibi oldukça önemlidir. Vital bul-guların ölçümü için gereken hemüirelik becerileri oldukça kolaydır.

Ancak hemüirelerin yaüam belirtilerini etkileyen deùiükenleri, hastanın genel durumundaki deùi-üikliklerin yaüam belirtilerine nasıl yansıdıùını, ara-larındaki iliükinin ne olduùunu ve yaüam belirtile-rindeki deùiüikliklere yönelik hemüirelik giriüimleri-nin neler olduùunu da bilmesi gerekir.

Bu nedenle vital bulguları tek tek ele alalım;

VÜCUT ISISI

únsan organizmasının iülevsel olabilmesi için belirli bir düzende ısıya gereksinimi vardır. Organizmada doku ve hücrelerin en uygun olarak iülevlerini ger-çekleütirebildiùi ısı deùeri oldukça dar bir daùılım gösterir. Organizma yalnızca 35-43C arasında can-lılıùını sürdürebilir.

vücut ısısı yükselen hastanın giysilerinin çıkartıl-ması vücuttan ısı kaybını artıracaùından ateüin düüürülmesinde bir yöntem olarak kullanılır. 3. Kondüksiyon (iletme): Temas eden iki cismin birbirlerineısı aktarmasıdır. Isısı yüksek olan bir ci-simden düüük olan cisme doùru olur. Islak komp-reslerle yapılan soùuk uygulama ılık duü kondüksi-yon yoluyla ateüin düüürülmesini saùlar.

4. Konveksiyon (hava akımı): Isının vücuttan ha-va akımıyla kaybına denir. Konveksiyon vücut ısı-sı ile çevre ıısı-sıısı-sı araısı-sındaki ıısı-sı farkına ve ortamdaki hava akımının miktarına baùlıdır.

Vücut ısısının düzenlenmesi: Hipotalamus ısı üre-tim ve kaybının fiziksel ve kimyasal süreçlerini bir arada düzenleyen baülıca merkezdir. Hipotalamu-sunısıyı kontrol eden mekanizmasının tümüne ‘hi-potalamik termostat ` denir. Hi‘hi-potalamik termostat vücutısısının çok sıcak yada soùuk olduùunu re-septörler yolu ile haber aldıùında ısıyı düüürücü ve yükseltici iülemleri baülatır.

Kliniklerde vücut ısısı ölçümünde sıklıkla kullanı-lan araç, bazı dezavantjlarına raùmen (kırılma olasılıùı, ısı ölçümü süresinin fazla olması ve her hastaya ayrı termometre kullanılmaması duru-munda enfeksiyon riski) civalı cam termometredir. Vücut ısısı hastanın durumuna göre oral, aksiller yada rektal yolla ölçülebilir. Bu yollardan iç ısıya en yakın ölçüm 0,2 C farkla rektal yoldur. Oral yol-la ölçüm 0.4C, aksiller ölçüm C iç ısısıdan daha düüüktür. Dolayısıyla oral ve rektal yolla normal vücut ısısının ortalama deùeri 37C aksiller yolla 36C’dir.

VÜCUT ISISININ YÜKSELMES‹

Ateü vücut ısısının normal sınırlarının üstüne çık-ması anlamına gelir. (Enfeksiyonlar, aüılar, biyolo-jik ajanlar (granülosit- makrofaj-koloni stimule edi-ci faktör, interferon, interlökokinler, doku hasarı (in-farkt, pulmoner emboli, travma, intramusküler en-jeksiyonlar, yanık), malignensiler (lösemi, lenfo-ma, hepatolenfo-ma, metastatik hastalıklar), ilaçlar (ilaç ateüi, amfoterisin B, kokain), immünolojik hastalık-lar (Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus), inflamatuar hastalıklar (únflamatuar barsak hasta-lıùı), granülomatoz hastalıklar (Sarkoidoz), endok-rin hastalıklar (tireotoksikoz, feokromositoma, me-tabolik hastalıklar (gut, üremi) ve nedeni bilinme-yen veya iyice anlaüılamayan antiteler (FMF) vü-cudısısının normal hemostatik regülasyonunu hi-potalamus yoluyla etkiler.

Bir çok protein, proteinlerin yıkım ürünleri ve bak-terilerin salgıladıkları toksinler ayar noktasının yükselmesine yol açar. Bu etkiyi yaratan madde-lere pirojen denir. Hastalık durumunda ateüi orta-ya çıkaran pirojenler ya toksik bakteriler tarafın-dan salgılanır yada tahrip olan dokulardan açıùa çıkarlar. Hipotalamik termostat normalden daha yüksek bir noktaya ayarlandıùı zaman iç ısı yeni deùerden daha düüük olduùundan vücut ısısını arttıracak tüm mekanizmalar harekete geçer ve vücut iç ısısı birkaç saat içinde yeni ayar noktası-na uygun biçimde yükselir. Bu sırada organizma-danısı kaybı da önlenmeye çalıüılır ve yüzeyel da-marlarda geliüen vazokonstriksiyon nedeniyle bi-rey üüüme hisseder. Titreme baülar. Titreme vücut iç ısısı yeni ayar noktasına ulaüıncaya kadar de-vam eder.

Hipertermi de ise hipotalamustaki ısı ayarı normal sınırlardadır. Vücut ısısının yükselmesinde pirojen-ler rol oynamaz. Genellikle ortam ısısının artmasıy-la ortaya çıkar.

Yoùun bakımlarda karüılaüabileceùimiz trajik bir olayda sepsistir. Bakteri veya diùer patojenlerin kan dolaüımına geçmesi sonucu geliüen sistemik cevaba sepsis denir. Burada enfeksiyon etkeninin kan kültürü ile kanıtlanmıü olması gerekir. Sepsis de, enfeksiyonun klinik belirtisi ile birlikte enfeksi-yona karüı sistemik cevabın belirtisi olarak vital bulgularda bazı deùiüiklikler yapar. Vücut ısısı 38

0_{C’den yüksek veya 36}0_{C’den dü}üün olur. Kalp hızı

dakikada 90 atımdan fazladır. Solunum hızı da da-kikada 20 kez den fazladır. PaCO232 mmHg dan

fazla Beyaz küre 2.000 den yüksek veya 4.000 den düüüktür.

Ateü paterni yüz yıllardır klinisyenler için önemli bir tanısal bulgu olarak deùerlendirilir. Enfeksiyon hastalıklarının tanısı için ateü eùrilerinin analizi akut febril hastalıùı tanıma olasılıùı saùlar. Hatta sadece ateü paterni tanıya ulaümanın tek yolu ola-bilir. Ateü piklerinin büyüklüùü frekansı ateü eùrisi özellikleri bir takım enfeksiyon hastalıklarına özel-dir.

ATEfi PATERNLER‹

únterminan (aralıklı septik ateü): Vücut ısısında ge-niü dalgalanmalar ile ısısının en az bir kez norma-le dönen yükselmenorma-ler göstermesi inorma-le karakterizedir. Sabah erken saatlerde düüük aküamüstü ve gece ise en yüksek deùere ulaüır (pyojenik apseler, akut pyopnefrit, gonokokal endokardit).

Remitan (dalgalı): Vücut ısısında 24 saat boyunca 2C dan daha fazla dalgalanmalar görülür. ısı nor-mal deùere düümez (ÜSYE).

Kontinü (devamlı): Vücut ısısında hafif dalgalan-malarla birlikte orta derecede sürekli yüksek ateü bulunur(Salmonella, burusella).

Rekürrent (tekrarlayıcı): Vücut ısısı 24 saat normal sınırlarda seyreder ancak daha sonra yükselir (len-foma).

Ateüi olan hastada yapılması gerekenleri üöyle sıralayabiliriz:

• Hastanın ateüi yükselmeye baüladıùında 30 dak. bir ateüi kontrol edilmelidir.

• Eùer kan kültürü almak için ateüin yükselmesi beklenmeyecekse ve hasta titreme evresini geçir-miüse Hastanın giysileri çıkartılır. Titreme evresinde hasta soùutulmaya çalıüılırsa titreme evresi uzar ve titreme sırasında kas çalıüması nedeniyle ısı üre-timi artar.

• Hastanın ateü nedeniyle artan metabolik hızını karüılayacak biçimde yeterli beslenmesi ve sıvı alı-mının saùlanması gerekir.

• Vücudun O2gereksinimi ve ısı üretimini azaltmak

için hastanın fiziksel aktivitesi kısıtlanmalıdır. • Ateü aùız mukozasında kuruma ve çatlamalara neden olur. Hastaya aùız bakımı verilmelidir. Yoùun bakım hastalarının zayıflamıü ümmün siste-min yanı sıra tanı veya tedavi nedeniyle uygula-nan invaziv giriüimlerin fazla olması nozokomiyal enfeksiyon riskini arttırır. Ateü enfeksiyon belirtisi olabileceùi için yoùun bakım hastalarında sık ara-lıklarla takip edilmelidir.

VÜCUT ISISININ DÜfiMES‹

(H‹POTERM‹)

Vücutısısının normal deùerinin altına düümesine denir. Kalp akciùer beyin gibi yaüamsal organla-rın ısısı 35C ın altına düüerse hipotermi belirtileri or-taya çıkar. Üüüme, titreme, ciltte soùukluk, soluk-luk, koordinasyon kaybı, sakinleüme ve dalgınlık hali görülür.

NABIZ

Nabız kalbin sol ventrikülünün sistolü sırasında aortaya attıùı kanın damar duvarına yaptıùı ba-sıncın deri yüzeyinden hissedilmesidir. Normal na-bız hızı deùerleri yetiükinde dakikada 60-00

atım-dır. Dakikadaki nabız hızının 60 atımın altına inme-sine bradikardi 00 atımın üzerine çıkmasına ise taüikardi denir.

Kardiyak output kalbin bir dakikada aortaya pompaladıùı kan miktarıdır

Kardiyak output = strok volüm x nabız hızı Strok volüm ise kalbin sol ventrikülünün bir sistol ile aortaya attıùı kan miktarıdır.

Formülde görüldüùü gibi nabız hızı, kardiyak out-put ile doùru, strok volüm ile ters orantı vardır. Ör-neùin, organizmadan kan kaybı olduùunda strok volüm azalır. Ancak organizma her zaman hücre-lerin yeterli kanlanmasını saùlamaya çalıütıùı için nabız hızını arttırır. Böylece kardiyak outputu dü-üürmeyerek hücrelerin gereksinimi olan oksijeni saùlamaya çalıüır. Bu nedenle yoùun bakımların-da çok rastlanan kanamalı hastaların nabız takibi son derece önemlidir.

Ayrıca metobolizma hızının artıùı durumlarda da nabız hızı artar. Örneùin vücut ısısındaki her 0.6 C lık artıü nabız hızını 7-8 atım arttırır.

Nabzın hızı kadar ritmi ve dolguluùu da önemlidir. Aritmik nabız kardiyak bir problemi gösterebilir. Nabzın dolgunluùu ise kalbin sol ventrikülünün kontraksiyon gücünü ve dolaüımdaki sıvı volümü-nü yansıtır. Zayıf ve hızlı nabza filiform nabız denir. Filiform nabız, üok, kalp yetmezliùi, içe yada dıüa olan kanamalarda geliüir. Nabız sadece hız deùil ritim ve dolgunluk açısından da deùerlendirilmeli-dir.

SOLUNUM

Soluk almakla baülayan (inspirasyon) baülayan organizmanın olsijeni kullanıp karbondioksiti ver-mesini (expirasyon) kapsayan bir süreçtir. Solunum arteriyel kandaki O2, CO2, H

+ _iyonu

yo-ùunluùuna göre düzenlenir. Bu maddelerin azal-ması solunum merkezini uyararak ventilasyonda önemli deùiüikliklere neden olur. Kan kimyasında-ki deùiümelerin ventilasyon üzerindekimyasında-ki etkimyasında-kileri solu-num kemoreseptörleri ile olur. Arteriyel kanda par-siyel O2 basıncının düümesi kemoreseptörleri

uya-rır. Kemoreseptörler ise solunum merkezine uyarıcı sinyaller göndererek ventilasyonu arttırır. Böylece O2gereksinimin karüılanmasını saùlarlar. Arteriyel

kanın parsiyel CO2 basıncı ventilasyonun

za-man solunum merkezi uyarılarak solunum hızı ar-tar dolayısıyla CO2atılır. H

+_{iyonunun yo}

ùunluùu-nun artması da solunumu artırır.

Normal solunum hızı yetiükinde 6-20 kezdir. Daki-kadaki solunum hızı ile nabız hızı arasında bir iliüki söz konusudur. Yaklaüık 4 kalp atımına karüılık bir kez solunum gerçekleüir.

Metobolizmanın hızlanması hücrelerin O2

gereksi-nimini arttırır. Bu nedenle metobolizmayı arttıran etkenler vücut ısısındaki artıü egzersiz, aùrı, anksi-yete, solunum hızını artırır.

Normal derinlikteki bir solunum ile deùiüen hava miktarı ortalama 500cm3’tür. Solunumun derinliùi deùiüen hava miktarının normalin altında ve üs-tünde oluüuna göre derin veya yüzeyel olarak ta-nımlanır.

Solunum hızının 0’un altına düümesine bradipne 24 ün üzerine çıkmasına taüipne denir. Solunumun derinliùinin artması hiperpne azalması hipopne olarak tanımlanır. Solunumun geçici olarak dur-masına apne denir. Solunumun derinliùinin artma-sı hiperventilasyon azalması ise hipoventilasyon olarak adlandırılır.

Dispne: Güç soluk alıp vermedir. únspirasyon ve expirasyon için çaba harcanması ile karakterize-dir. Bu tip hastalar ortopne pozisyonunda rahat ederler.

Uzun süre yatmak zorunda kalan hastalarda solu-num kaslarının kuvvetsizliùi göùüs kafesinin geniü-lemesine dolayısıyla ventilasyonun azalmasına yol açar. Bu durum kanın O2lenmesinin azalması

demektir. Bu nedenle yataùa baùımlı hastalarda aùır sedatifler ve narkotikler solunumu deprese edeceùi için verilmemeli hastada distansiyon olu-üumu önlenmelidir.

Cheyne - Stokes solunumu: Solunum döngüsü ya-vaü ve yüzeyel solunumla baülar. Solunum hızı ve derinliùi derece derece artar. Belli bir derinlikten sonra solunum tekrar derece derece yavaülar ve yüzeyelleüir. Sonra apne dönemi görülür. Ölüm-den önce görülen solunum biçimidir.

Kusmaul solunum: Aralıklı dispne ve hiperventi-lasyonla seyreden gürültülü solunumdur. Metobo-lik asidoz ve diyabetik ketoasidozda görülür. Biot solunum: Takipne ve apne periyodik olarak birbirini izler. Kafa travmaları, menejit ve ensefalit-lerde bu tip solunum görülür.

ARTER‹EL KAN BASINCI

Arteriyel kan basıncı, ventrüküllerden arterlere atı-lan kanın, arter duvarına yaptıùı basınçtır. Düüük kan basıncı acil yardım gerektirdiùi gibi yüksek kan basıncıda kardiyovasküler, renovasküler, se-robravasküler ve diùer vasküler hastalıklar için risk oluüturur.

Kan basıncı, kardiyak output periferik vasküler di-renç, kan volümü, kanın visikositesi ve damar du-varının elastikiyeti gibi çeüitli faktörlerin iliükisini yansıtır. Kan basıncını üu formülle ifade edebiliriz. Kan basıncı=kardiyak output x periferik vasküler direnç.

Formülden de anlaüılacaùı gibi kardiyak output yada periferik vasküler direncin herhangi birisin-deki artıü kan basıncını da arttırır.

Hipertansiyon; bireyin kan basıncının bir süre bo-yunca devamlı olarak normal deùerinin üzerinde olmasıdır. WHO, yetiükin bireylerde hipertansiyon için sınır deùeri 40/90 mmHg olarak belirtmekte-dir.

Hipotansiyon: Arteriyel kan basıncının normal de-ùerinin altında olmasına denir. Sistolik kan basıncı-nın 90mmHg ve daha düüük olmasının yanı sıra hastada baü dönmesi ve nabız hızında artıü gibi belirtilerin var olup olmaması, hipotansiyon için daha kesin deùerlendirmeyi saùlar. Arterlerde ge-liüen vazodilatasyon, kan volüm kayıpları, kalbin pompalama gücünün azalması hipotansiyonun baülıca nedenleridir. Gastroenteroloji yoùun ba-kımlarında hipotansiyon sık karüılaüılan bir bulgu-dur. Siroz hastalarında portal hipertansiyonu önle-mek için kullanılan beta blokörler hipotansiyon ve bradikardi yapabilir. Yine bu hastalarda hipoalbu-minemi hipotansiyon yapabilir. Ayrıca, karaciùer sirozlu hastalarda vazodilatatör bir madde olan ve damar epitelinden salgılanmakta olan NO düzey-leri artmaktadır. NO düzeylerindeki bu artıü sirozlu hastalarda sık rastlanan sistemik hipotansiyon ve asit geliüimine neden olabilir.

Sıvı kayıplarında hipotansiyon geliüir dedik. Hipo-volemiküok bu olayın ileri üeklidir. Kan plazma ya-da elektrolit içeren sıvıların damar dıüına sızması veya vücut dıüına çıkması ile oluüur. Fazla miktar-da kan kaybedilmesine baùlı olarak hemorajik üok, gastrointestinal tıkanmalar, fistüller, peritonit, pankreatit gibi nedenler etkin plazma kaybı ya-parlar. Bu durumda da hipovolemik üok tablosu geliüebilmektedir. ûokun en önemli belirtileri hipo-tansiyon, taüikardi sonrasında filiform nabız hızlı ve

Kan basıncı ölçümünde dikkat edilecek noktalar:

• Hastanın sakin ve dinlenmiü olmasına özen gös-terilir.

• Kolu sıkan dar giysiler koldan tamamen çıkartıl-malıdır.

• Ölçüm yapılacak ekstremite kalp seviyesinde olacaküekilde desteklenmelidir.

Kılıf kola sarmadan önce içinde bulunabilecek ha-va iyice boüaltılmalıdır.

Radyal nabız palpe edilirken balon üiüirilmeye baülanır. balonun dıüarıdan uyguladıùı basınç da-mardaki kan akımını durdurduùundan radyal na-bız koybolur. Bu noktadan itibaren 30mmHg daha basınç uygulanır.

• Stetoskop kesinlikle manüon içine sokulmamalı-dır

• Balon basıncı çok yavaü indirilirse venöz göllen-meye neden olur böylece diyastolik kan basıncı olduùundan daha yüksek çıkar. fazla hızlı indirilir-se iki kalp atımı arasında basınç hızla düüürülmüü olacaùından TA olduùundan düüük çıkar. Uygun düüürme hızı her kalp atımında yaklaüık 2-3 mmHg dolayındadır.

• Ölçülen ilk kan basıncına göre karar verilmeme-lidir. Özellikle belirgin aritmisi olan hastalarda bir-kaç ölçüm yapılıp bunların ortalamasın alınması uygun olur.

• Bazı kiüilerde faz  sesinin duyulmasından sonra daha düüük bir basınç düzeyinde sesler kaybolur ve bir süre sonra tekrar duyulur hale gelir. Dinlen-me boüluùu denilen bu duruma dikkat edilmezse sesin ilk kaybolduùu basınç yanlıülıkla yüksek bir diyastolik kan basıncı düzeyi olarak yada ikinci defa duyulduùu basınç düüük bir sistolik basınç olarak deùerlendirilebilir. Bu hatadan kaçınmak için kan basıncı ölçülürken nabzın radyal arterden kontrol edilmesi gereklidir.

Baüta da dediùimiz gibi vital bulguların ölçümü, takibi ve kaydı dikkat, önem ve özen gerektirir. UNUTMAYALIM Kú, YANLIû BúLGú VERMEK, HúÇ BúLGú VERMEMEKTEN DAHA KÖTÜDÜR. yüzeyel solunum ve beden ısısında düümedir.

Do-layısıyla riskli hastalarda vital bulguların takibi çok önemlidir.

Ortostatik yada postural hipotansiyon yoùun ba-kım hastalarında çok sık karüılaüılır. Bu durum bire-yin yatar pozisyondan oturur pozisyona gelmesine yada genellikle aniden ayaùa kalkmasına baùlı olarak ortaya çıkar. Bu olay periferik vazodilatas-yon nedeniyle görülür. Birey pozisvazodilatas-yon deùiütirirken aniden sistolik kan basıncı 25mmHg diyastolik kan basıncı 0mmHg düüer ve beraberinde beyin kan-lanmasının yetersizliùine iliükin belirti ve bulgular ortaya çıkar.

Kan basıncı ölçümü: Bugün için kan basıncını oto-matik olarak ölçen cihazlar hariç iki ayrı tipte kan basıncı ölçüm cihazı bulunmaktadır.

. Civalı cihazlar 2. Aneroid cihazlar

Civalı cihazlar klinik kan basıncı ölçümünde en güvenilir cihazlardır. Aneroid cihazlarda hava ba-sıncıyla sıkıüıp gevüeyebilen metal bir körük ma-nometre olarak görev yapar. Özellikle metal kö-rük, çevre sıcaklıùından etkilenebileceùi için ba-sınca vereceùi yanıtın özellikleri deùiüebilir. Bu ne-denle civalı cihazların düzenli kalibre edilmesi ge-rekir. Sanıldıùının aksine manometrenin ibresinin balon sönükken sıfırı göstermekte olması cihazın ölçümünün saùlıklı olduùunun garantisi deùildir. Basınç kılıfı (manüon): Hava pompalandıùında üi-üebilen lastik bir balon ve bu balonu içinde barın-dıran esnek olmayan bir kumaütan yapılmıütır. Manüonun geniüliùi ve uzunluùu hastanın kol çapı ile orantılı olmalıdır.

Hemüireler için kan basıncı ölçümü çok basit görü-nür. Ancak önemsiz gibi görünen bir çok ayrıntıya dikkat edilmediùi taktirde hatalara neden olur. Böylece yanlıü tanılar konur uygunsuz tedaviler verilebilir. Hemoastazisi bozulmuü yoùun bakım hastalarında ise bu durum telafisi olmayan sonuç-lar doùurabilir.