T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI
VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi Doç. Dr. Işık GÖRKER
BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ ÇOCUK VE ERGEN
RUH SAĞLIĞI HASTALIKLARI POLİKLİNİĞİNE
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE
BOZUKLUĞU BULGULARI İLE BAŞVURAN
ÇOCUK VE ERGENLERDE SOSYODEMOGRAFİK
ÖZELLİKLER VE PSİKİYATRİK EŞ TANILAR
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Hakan CENGİZ
TEŞEKKÜR
Engin bilgi ve tecrübelerinden
faydalandığım, uzmanlık eğitimim sırasında büyük ilgi ve desteğini her zaman hissettiğim, tez danışmanım, değerli hocam Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Işık GÖRKER’e, rotasyonum süresinde emeği geçen Psikiyatri Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Erdal VARDAR olmak üzere Anabilim Dalı öğretim üyelerine, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Çocuk ve Erişkin Psikiyatrisi araştırma görevlisi, psikolog ve hemşire arkadaşlarıma, kliniğimiz çalışanlarına ve desteklerini eksik etmeyen sevgili aileme ve eşime teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN TARİHÇESİ ... 3
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN EPİDEMİYOLOJİSİ ... 4
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN ETİYOLOJİSİ ... 6
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN TANISI VE KLİNİK GÖRÜNÜMÜ ... 11
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNDA AYIRICI TANI VE EŞ TANILAR ... 14
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNDA TEDAVİ ... 19
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN GİDİŞİ VE SONLANIMI ... 23
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 24BULGULAR
... 26TARTIŞMA
... 48SONUÇLAR
... 57ÖZET
... 59SUMMARY
... 61KAYNAKLAR
... 63EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
BT : Bilgisayarlı Tomografi
COMT : Catechol-O-Methyltransferase
ÇDŞG – ŞY : Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni
Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli
DA : Dopamin
D-Amfetamin : Dekstro-Amfetamin
DAT1 : Dopamine Transporter 1
DEHB : Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
DRD4 : Dopamine Receptor D4
DRD5 : Dopamine Receptor D5
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
FDA : Food and Drug Administration
ICD : International Classification of Diseases
iMRG : İşlevsel Manyetik Rezonans Görüntüleme KOKGB : Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu MAOA : Monoamin Oksidaz A
MBD : Minimal Beyin Disfonksiyonu
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme NA : Noradrenalin
OKB : Obsesif Kompulsif Bozukluk
ÖÖG : Özel Öğrenme Güçlüğü PET : Pozitron Emisyon Tomografisi
2
SNAP 25 : Synaptosomal-Associated Protein 25 (Sinaptozomal-İlişkili Protein 25)
SPECT : Single-Photon Emission Computed Tomography TSSB : Travma Sonrası Stres Bozukluğu
WISCR : Wechsler Intelligence Scale for Children
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Son yıllarda, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ile ilgili klinik, bilimsel ve toplumsal büyük bir ilgi oluşmaya başlamıştır. DEHB çocukluk çağının en sık görülen psikiyatrik bozukluklarındandır (1). DEHB tanısı alan kişi kadar ailesinin, çevresinin de yaşam kalitesinde belirgin bozulmaya yol açmaktadır. Çok sayıda psikiyatrik bozukluk, akademik sorun ve aile işlevlerinde bozulma DEHB tanısı olan çocuklarda, olmayanlara oranla daha fazla görülmektedir. DEHB çoğunlukla yıllarca sürer ve psikiyatrik, biyolojik, eğitimsel ve toplumsal yönleri vardır. DEHB, hastaların %60’ından fazlasında erişkinlik döneminde de devam etmektedir (2). DEHB tanısı ile kliniğe başvuran çocukların çoğunluğunda, başka psikiyatrik bozukluklar DEHB’ye eşlik edebilmektedir. Eşlik eden bu eş tanıların varlığı patolojinin tipini, uzun dönemli sonuçlarını, kullanılması gereken tedaviyi ve tedaviye yanıtı etkilemektedir (1).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’na eşlik eden psikiyatrik bozukluklar için çok sayıda yabancı ve yerli araştırma yapılmış ve DEHB ile ilgili önemli bilgiler elde edilmiştir. DEHB ile ilgili yapılan çalışmalarda uyumlu sonuçlar kadar çelişen sonuçlarda önemli düzeydedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise daha çok bu tanıyla ilgili temel verilerin toplandığı, ayırıcı tanı ve DEHB birlikte görülen başka bozukluklar ile ilgili karşılaştırmalı çalışmaların yapılmadığı görülmektedir. Oysa DEHB’nin görülme sıklığı giderek artmakta olup konuyla ilgili daha çok sayıda, çok yönlü ve iyi düzenlenmiş araştırmalara gereksinim vardır (3).
Bu çalışmada DEHB tanısı konan çocuk ve ergenlerin sosyodemografik özellikleri, DEHB alt tiplerinin demografik özellikleri, eş tanılarla DEHB alt tipleri, cinsiyet ve yaş değişkenleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi amaçlanmıştır.
2
Özellikle farklı ülkelerde ve kültürlerde eşlik eden bu hastalıkların oranlarında farklılık olduğunu tespit eden çalışmalar mevcuttur. Bu çalışma ile ülkemizde DEHB’ye eşlik eden psikiyatrik hastalıkların tanınması ve eşlik eden psikiyatrik hastalıkların tedavisine katkı sağlayacağını umut ediyoruz.
3
GENEL BİLGİLER
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN TARİHÇESİ
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ilk olarak, 1902 yılında George Still tarafından aşırı hareketli olan, konsantre olmada zorlanan, öğrenme güçlükleri olan ve davranım sorunları gösteren çocuklarda ‘‘Defects of Moral Kontrol’’ (ahlaki kontrolün ileri düzeyde yetersizliği) olarak tanımlanmıştır. Still tanımladığı bu bozukluk için organik ve çevresel nedenler öne sürmüştür (4,5).
Birinci Dünya Savaşını izleyen yıllarda görülen influenza salgınından sonra hayatta kalan çocuklarda sıklıkla sekel olarak ensefalitis letarjika gelişmiştir. Bu çocuklarda aşırı aktivite ve dürtüsellikle birlikte ciddi davranış bozukluğu gelişmiş ve ‘‘Organik Beyin Hastalığı’’ kavramı ortaya çıkmıştır (3-5).
1947 yılında Strauss ve Lehtinen bir grup zihinsel özrü olan çocukta hiperaktivite, impulsivite ve perseverasyonu tanımlamıştır. Bu çocuklardaki durumu ‘‘Minimal Beyin Hasarı Sendrom’’ olarak adlandırmıştır. Kısa bir süre sonra 1962 yılında Clements ve Peters bu sorunları sergileyen bütün çocuklarda beyin hasarından söz edilemeyeceğini belirterek zihinsel özrü olmayan, hiperaktivite ve dürtüsellik düzeyi yüksek olan bireyler için ‘‘Minimal Beyin Disfonksiyonu (MBD) ’’ terimini kullanmıştır (5).
Bozukluk için 1968 yılında Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı II (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) (DSM-II) ve Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması 9 (International Classification of disease; ICD-9)’da ‘‘Hiperkinetik Sendrom’’ ya da ‘‘Çocukluğun Hiperkinetik Sendromu’’ terimleri kullanılmıştır (6,7).
4
1970’lerde yapılan araştırmalarda bu çocuklarda dikkatin sürdürülmesi ve dürtü kontrolü ile ilişkili sorunların esas zorluğu oluşturduğu ve hiperaktivitenin ikincil olduğu düşünülmüştür. Bu nedenle DSM-III’de “Dikkat Eksikliği Bozukluğu” olarak yeniden adlandırılmıştır. Bu bozukluk DSM-III’de dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik olarak üç temel belirti kategorisi içeriyordu. Tanı için her alt kategoriden belli sayıda maddenin karşılanması (dikkatsizlik için 5 maddeden 3’ü, dürtüsellik için 6 maddeden 3’ü, hiperaktivite için 5 maddeden 2’si) gerekiyordu. Bozukluğun ‘‘hiperaktivite ile birlikte olan dikkat eksikliği’’, ‘‘hiperaktivite ile birlikte olmayan dikkat eksikliğ’’ ve ‘‘yetişkinleri ya da rahatsız edici şikayetleri olup bozukluğun tüm ölçütlerini karşılamayanları içeren rezidüel tip’’ olmak üzere üç alt tipi tanımlanmıştır (1,8).
Hastalığın ismi DSM-III’ün gözden geçirilmiş hali DSM-III-R’de ‘‘Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’’ olarak değiştirilmiş ve bozukluk için 14 tanı kriteri getirilmiş, tanı için 8 belirtinin olması yeterli bulunmuştur (9).
DSM-IV’de bozukluk DSM-III’teki gibi ‘‘Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’’ olarak adlandırılmış, ancak bozukluk ‘‘Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları’’ genel başlığı altında yer almıştır. Dikkat eksikliğinin ön planda olduğu tip, hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip ve bileşik tip olmak üzere üç alt tip ve 18 belirti tanımlanmıştır. Tanı için her iki ana belirti kümesindeki 9 belirtiden 6’sının bulunması gerekmektedir. Belirtilerin en az 6 aydır devam etmesi, bu belirtilerin benzer gelişim düzeyindeki bireylere göre belirgin ve şiddetli olması, belirtiler ve yol açtığı aksaklıkların en az iki ortamda (ev, okul ya da işyeri vb) ortaya çıkıyor olması, bireyin günlük işlevselliğini bozması ve 7 yaşından önce başlamış olması gerekmektedir (10).
Bozukluk ICD-10’da ‘‘Hiperkinetik Bozukluk’’ olarak adlandırılmaktadır (11). DSM-IV TR’de bir önceki tanı sınıflamasındaki belirtilen şekilde tanımlanmıştır (12).
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN
EPİDEMİYOLOJİSİ
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu çocukluk çağının en sık görülen bozukluklarından biridir ve tedavi edilmediğinde önemli psikiyatrik, akademik ve sosyal sorunlara neden olabilen bir hastalıktır. Epidemiyolojik çalışmalarda yöntem olarak ölçeklerin değerlendirmesi ve klinik görüşme kullanılmaktadır. Klinik değerlendirme yapılarak tanı konulan çalışmalara göre sadece ölçeklerin değerlendirilmesiyle tanı konulan çalışmalarda daha yüksek DEHB sıklığı bulunmuştur. Sadece ölçeklere dayalı tanı konulan çalışmalar
5
tercih edilmemektedir. En çok tercih edilen yöntem ise tüm bilgilerin deneyimli bir klinisyen tarafından klinik görüşme yapılarak değerlendirilmesi sonucu DEHB tanısının konulduğu araştırma yöntemidir (10,13).
Okul çağı çocuklarında sıklığının yaklaşık %3-7 arasında olduğu bildirilmektedir Erkek/kız oranları topluma dayalı olan çalışmalarda 2:1 klinik çalışmalarda ise 9:1 oranına kadar değişiklik göstermektedir (12). Yaygınlık oranlarındaki bu farklılıkların DEHB’li kız olgularda dikkat eksikliği belirtilerinin baskın olması ve eş zamanlı davranım bozukluğu bulgularının az olması nedeniyle, bu çocukların okulda ve evde daha az soruna neden olmalarından ve bu nedenle tedavi için uzmana başvurma oranının düşük olmasından kaynaklandığı bildirilmektedir (14).
Dünyanın farklı yerlerinde DEHB’nin prevalansında büyük varyasyonlar bulunmaktadır. Bu konuyla ilgili günümüze kadar üç tane sistematik derleme yayınlanmıştır. Bu gözden geçirmelerde tahmin edilen prevalans hızı %5-10 arasındadır. Tüm dünya çapında çocukların %5-10’unu, yetişkinlerin %4,4’ünü etkilediği tahmin edilmektedir. 2007 yılında yapılan geniş kapsamlı bir metaanaliz çalışmasında DEHB’nin tüm dünyada ortalama prevalansı %5,29 bulunmuştur. Geniş bir gözden geçirme ve yazıların detaylı incelenmesinin ardından dünyadaki tüm bölgelerden Ocak 1978 - Aralık 2005 arasında yayınlanan 9105 yayın özeti gözden geçirilmiş ve DEHB prevalansı ile ilgili 102 çalışma incelenmiştir. DEHB sıklığındaki farklılığın, çalışmalarda farklı tanısal ölçütlerin kullanılmasına, bilgi kaynağına ve tanısal şartların (işlevsellikte bozulma ve en az iki alanda görülme) gerekli olup olmamasına bağlı olduğu gösterilmiştir. İşlevsellikte bozulma ve en az iki ortamda görülme tanı ölçütleri ele alındığında, bu ölçütlerin değerlendirilmediği çalışmalara göre DEHB sıklığı oranları daha düşük bulunmuştur. DSM-IV tanı sistemi kriterleri kullanılan çalışmalarda, DSM-III-R ve ICD-10 tanı kriterleri kullanılan çalışmalara oranla DEHB prevalansı daha yüksek saptanmıştır. DEHB prevalansındaki farklı sonuçların metodolojik özelliklerden kaynaklandığı, Kuzey Amerika ve Avrupa arasında anlamlı fark olmadığı ancak bu kıtalar ile Orta Doğu ve Afrika arasında farklılıkların anlamlı olduğu bildirilmiştir (15-17).
1982 ve 2001 yılları arasındaki aynı tanı sistemi kullanılarak (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV) yapılan toplam 50 araştırma (makalelerin 20’si Amerikan toplumunda, 30’u da Amerikan toplumu dışında yapılmış) değerlendirildiğinde DEHB’nin Amerika dışında da en az Amerikan toplumu kadar yaygın olduğunu bildirilmiştir (15).
Ülkemizde; Sivas ilinde 6-15 yaş grubunda 1425 olgu ile yapılan çalışmada DEHB sıklığı %8,1 olarak bulunmuştur (18). Trabzon ilinde 1226 ilkokul öğrencisinde 6-12 yaş
6
grubunda yapılan diğer bir çalışmada ise DEHB sıklığı %8,6 olarak belirlenmiştir ve erkek/kız oranı 3,5/1 olarak bulunmuştur (19). 2010 yılında Ercan ve ark. (13) DEHB prevalansının boylamsal olarak belirlenmesi amacıyla geniş kapsamlı çalışma yapmıştır. 1455 olgunun değerlendirildiği çalışmada DEHB prevalansı %13.38 bulunmuş ve araştırmanın ikinci yılında ise DEHB prevalansı %12,64 ve erkek/kız oranı 3,4/1 olarak saptanmıştır.
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN ETİYOLOJİSİ
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu nedeni bilinmeyen heterojen bir bozukluktur. Konu ile ilgili araştırmalar, genetik, nörokimyasal, beyin görüntüleme, kurşun etkisi, diyet ve psikososyal nedenleri belirlemeye yönelik olarak sürdürülmektedir. Genellikle bozuklukta biyolojik ve psikososyal etkenlerin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir (3).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu erken başlangıçlı, çok sık görülen ve işlevselliği yoğun şekilde etkileyen bir bozukluktur. Bozukluğun tanısı, gelişimle uyumlu olmayan dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin inatçı şekilde bulunmasıyla konulur (10). Bozukluğun tanısı için dikkat ve davranışla ilgili belirtilerin gözlenmesi gerekmektedir ve bilinen herhangi bir laboratuar tetkiki bulunmamaktadır. DEHB’nin etyolojisinde herhangi bir belirgin etmenin gösterilememesi tartışma oluşturan bir konudur. Ancak bozukluğun ilaç tedavilerine verdiği belirgin yanıt ve ailesel geçiş özellikleri pek çok araştırmacının, altta yatan nörobiyolojik etiyolojiyi araştırmasına neden olmuştur (13).
Genetik etmenler, DEHB’nin etyolojisinde önemli yer tutar. Aile çalışmaları, ailesel genetik katkının varlığını tutarlı şekilde göstermişlerdir (20). DEHB tanılı olguların yakın akrabalarında bozukluğun görülme riski %10 ila %35 arasında değişmektedir. DEHB olgularının kardeşlerinde DEHB görülme riski ise %25-35 civarındadır ve risk normal populasyona göre üç kat artmıştır. Hem anne hem babasında DEHB olan çocuklarda ise bu risk %57’lere çıkmaktadır (21).
Çalışmalarda, DEHB tanısı alan çocukların kardeşlerinde ve ebeveynlerinde DEHB görülme riskinin 2-8 kat arttığı görülmüştür. Moleküler genetik çalışmalar olmadan, aile çalışmaları geçişin genetik mi yoksa çevresel nedenlere mi bağlı olduğunu ayırt edemez. Bu nedenle, ikiz ve evlat edinme çalışmaları DEHB’nin ailesel geçişine ışık tutmaktadır (22). DEHB’li çocukların biyolojik ebeveynlerinde, evlat edinen ebeveynlere göre bozukluk daha fazla görülmektedir (23).
7
İkiz çalışmalarında, kalıtılabilirlik oranı yaklaşık olarak 0,8 dir. Ancak, 0,6’dan 0,9’a kadar değişebilir. Kalıtılabilirliğin 1’den küçük olması, bu bozukluğun etyolojisinde çevresel etmenlerinde yer alabileceğini destekleyen bir bulgudur. Monozigotik ikizlerde bozukluk açısından konkordans oranı %50-80 iken dizigotik ikizlerde, ikiz olmayan kardeşlere benzer şekilde, bu oran %33 olarak saptanmıştır (23,24).
Faraone ve ark.’nın (25) çalışmalarında, ailenin kadın üyelerinde kalıtım riski daha yüksek oranda bulunmuştur. Ebeveynlerinden biri DEHB olan, kız çocuklar için hastalığa yakalanma riski 6,6 kez, erkek çocuklar için ise 1,5 kez artmaktadır. Bu modelde kızlarda genetik, erkeklerde ise çevresel etmenlerin ön planda olduğu ileri sürülmektedir.
Ülkemize yapılan çalışmalar incelendiğinde, bir çalışmada DEHB tanılı çocukların ebeveynlerinde erişkin tip DEHB oranı %6,8 bulunmuştur. Diğer bir çalışmada ebeveynlerinin %33,8’inde şu anda DEHB belirtileri saptanmıştır (26,27).
Çok iyi bilindiği üzere, bu bozukluğun etyolojisinde tek bir gen saptanamamıştır. Bozukluğun, pek çok genin orta derecede etkisi sonucu gelişebileceği düşünülmektedir (28). 1991-2004 yılları arasında yapılan moleküler genetik çalışmaları gözden geçiren bir çalışmada, DEHB’nin 4 genle anlamlı ilişkisi bulunmuştur. Bu genler Dopamin Reseptörü D4 (DRD4), Dopamin Reseptörü D5 (DRD5) ve Dopamin (DA) ve Serotonin taşıyıcılarıdır (29).
Ek olarak, Dopamin β Hidroksilaz geni, Serotonin 1B reseptörü (HTR1B) ve
Sineptozomal-ilişkili protein 25 (SNAP-25) geni ile DEHB arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda, DEHB ile en fazla ilişkilendirilen gen olan Dopamin Taşıyıcı 1 (DAT 1)’dir (28). DEHB ile olan pozitif ilişkisi en çok tekrarlanmış olanlar ise DAT1 ve DRD4 7 tekrarlı allel genleridir. Ancak bu pozitif ilişkiler sadece DEHB ile sınırlı değildir ve diğer bozukluklarda da görülürler, yani DEHB’ye özgül değillerdir. Ayrıca bu genlerin herbirisi için DEHB ile ilişkili olmadığı sonucuna varan çalışmalar da bulunmaktadır (1).
DAT 1 geni 5p15 kromozomunda yerleşmiştir. DA sinaptik aralıktan presinaptik nörona geri alınımını sağlayan taşıyıcı proteini kodlar. Bu protein daha yoğun şekilde striatum ve nukleus akkumbenste bulunur (30). Metilfenidat gibi stimülan ilaçların DEHB tedavisinde etkili olduğu bilinmektedir. Metilfenidatın etki mekanizması DA taşıyıcısını inhibe ederek, sinaps aralığında DA’yı arttırmaktır (31). DAT 1 geni, hiperaktif-impulsif ve bileşik DEHB alt tipleriyle dikkat eksikliği baskın tipden daha çok ilişkilendirilmiştir (32).
8
DRD4 geni, adenil siklazı inhibe eden D2 benzeri reseptör ailesine ait bir G protein reseptördür ve kromozom 11p15.5’te yer almaktadır. DRD4 daha çok DEHB etyolojisinden sorumlu tutulan bölgeler olan orbitofrontal korteks ve anterior singulat gibi frontal lob bölgelerinde bulunmaktadır. DRD4 geninin allel sıklığı etnik gruplar arasında farklılıklar göstermektedir. Amerika’da ve Avrupa’da ve ülkemizde yürütülen çeşitli çalışmalarda DEHB’li çocuklarda ve sağlıklı kontrollerde allel sıklığı değişmekle birlikte en yaygın allelin DRD4 4 tekrar alleli olduğu; en yaygın ikinci allelin ise DRD4 7 tekrar alleli olduğu gösterilmiştir (33,34). DRD4 4 tekrar alleli ile ilgili yapılan vaka-kontrol çalışmalarında bu allelin DEHB olgularında sağlıklı kontrollerden daha düşük sıklıkta bulunduğu gösterilmiştir. Bu nedenle de koruyucu etkisinin olduğu düşünülmektedir (35). 6-12 yaş aralığındaki DEHB’li çocukların ergenlik döneminde tekrar değerlendirildiği 5 yıllık bir izlem çalışmasında DRD4 7 tekrar allelini taşıyan hastalarda kinik sonlanımın daha kötü olduğu ve DRD4 7 tekrar alleli ile süregen DEHB arasında anlamlı ilişki bulunduğu bildirilmiştir (36).
DRD5 geni’nin hipokampus ve ilişkili yapılarda daha fazla bulunduğu ve 134’ten 156’ya kadar olan 12 allelden oluştuğu bilinmektedir (37). Son zamanlarda yapılan bir meta-analizin sonuçlarına göre, DRD5 148 bç alleli DEHB için artmış risk ile ilişkilidir ve bulunan heterojen sonuçlar olasılıkla tanısal ölçütlerdeki farklılıklara bağlıdır. DRD5 136 bç alleli ise koruyucu etkiye sahiptir (35).
Yapılan çalışmalarda DEHB ile dopamin β hidroksilaz geni, norepinefrin taşıyıcı geni ve alfa 2A adrenerjik reseptör geni arasında kesin bir ilişki saptanamamıştır (23).
Serotonin taşıyıcı geni kromozom 17 uzun kolu üzerinde yerleşmiştir ve serotoninin sinaps aralığından presinaptik nörona geri alınmasını sağlayan, solid taşıyıcı proteini kodlar (38). Dikkat, bellek ve motor hareketlerin merkezleri sayılan amigdala, hipokampus, talamus, putamen ve singulat korteks gibi beyin bölgelerinde, daha fazla bulunmaktadır (39). Yapılan çalışmalarda serotoninin impulsivitenin etiyolojisinde rol aldığı düşünülmektedir. Yapılan meta analiz çalışmalarının sonuçlarına göre serotonin taşıyıcı promoter bölgesi uzun alleli ile DEHB arasında anlamlı ancak orta derecede bir ilişki olabileceği saptanmıştır (28).
Serotonin 1 B reseptör geni çalışmalarda en fazla öne çıkan reseptör genidir ve kromozom 6q13’te yerleşmiştir. Siklik AMP’yi inhibe eden G proteini yapısındadır (40). Yapılan meta analiz çalışmalarında çocuklardaki DEHB ile HTRIB arasında anlamlı ilişki olabileceği saptanmıştır. Serotonin 2A reseptör geni gibi diğer reseptör genleri, triptofan hidroksilaz enzim genleri, Katekol-O-Metil Transferaz (COMT) ve Monoamin Oksidaz A geni (MAOA) ile DEHB arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (28).
9
Kolinerjik yolakla ilgili olarak yapılan çalışmalarda, erişkin DEHB’lilerde nikotin verildiğinde, dikkat ve çalışan bellekte iyileşme gözlenmiştir. Ayrıca nikotin agonistlerinin, DEHB’de belirti şiddetini azalttığı belirlenmiştir. Nikotinik asetilkolin reseptör alfa 4 subünit geni (CHRNA4) bu zamana kadar üzerinde önemle durulanıdır (28,41).
Eldeki veriler henüz yetersiz olsa da SNAP 25, sinaptik plazma membranının sitozolik tarafında yerleştiği ve sinaptik veziküllerin nörotransmisyon sırasında ekzositozu için gerekli veziküllerle ilişkili membran proteini sinaptobrevin ve sintaksin ile komşu olduğundan, DA ve diğer nöratransmiterlerin salınımını etkileyerek DEHB gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir (42).
Hauser ve ark. (43) DEHB’nin nadir görülen ailesel bir formunu tanımlamışlardır. Tiroid reseptör-β geninde mutasyonla ilişkili olan bu gen aynı zamanda, tiroid hormonlarına genel rezistansa neden olmaktadır. Pek çok ailede, tiroid hormon düzeyleri hiperaktivite, dürtüsellik gibi belirtilere neden olurken, dikkat eksikliği üzerine herhangi bir etkisi saptanamamıştır.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun patofizyolojisiyle en çok ilişkilendirilen nörotransmitterler DA, Noradrenalin (NA) ve serotonindir. Dopaminerjik reseptör fonksiyonunu veya sinaptik DA düzeyini etkileyecek genetik değişiklikler prefrontal kortikal fonksiyonları olumsuz yönde etkileyebilir. DA’da olduğu gibi NA’nın ılımlı düzeyleri uygun prefrontal kortikal fonksiyonlar için kritiktir. NA özellikle postsinaptik alfa 2A reseptörleri aracılığıyla işleyen bellek, dikkatin düzenlenmesi, davranışların inhibisyonu ve plan yapmayı içeren birçok prefrontal kortikal fonksiyonları düzenler. Serotoninin DEHB’deki rolünün ise diğer nörotransmitterlerle etkileşim olduğu düşünülmektedir (1).
Anatomik ve fonksiyonel açıdan bakıldığında, dikkat sistemiyle ilgili iki nöronal döngüden söz edilir. Ön dikkat döngüsü dopaminerjiktir ve prefrontal sistem ve subkortikal bağlantılarını içerir; arka dikkat döngüsü primer olarak noradrenerjiktir ve seçici dikkatin düzenlenmesinden sorumludur (14). DA’nın, dikkat eksikliği sendromundaki hiperaktivite ve öğrenme sorunlarında, DEHB’de sorunlu olduğu düşünülen koşullu ödül mekanizmalarında ve çalışma belleğinde rolü olduğu düşünülmektedir. Son zamanlarda öne çıkan hipotez, bazı DEHB olgularındaki temel sorunun ‘‘düzgün olmayan ödül ve motivasyon sistemlerinde’’ olduğunu öne sürmektedir. DEHB olgularında bu hipoteze göre bozukluk o andaki hareket ile gelecekteki ödül tasarımı arasındaki ilişkiyi düzenleyen beyin ağlarındadır. Mezolimbik kaynaklı DA bu döngünün ödül belirtecidir. Ayrıca DA işlevlerindeki bozulmanın aşırı
10
hareketlilik, dikkat sorunları, tikler, dizkineziler ve kendine zarar verme davranışlarına yol açabileceği bilinmektedir (44-46).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan olguların, beyindeki NA ve DA düzeylerini arttıran antidepresanlara ve merkezi sinir sistemi uyarıcılarına (metilfenidat, pemolin, d-amfetamin) olumlu yanıt vermesi bozukluğun ketekolamin metabolizmasında olduğunu destekler gibi görünmektedir. DA ve NA kullanımındaki bozukluğun DEHB’ye neden olabileceği gösterilmiştir (44,47). DEHB’de NA ve DA ile bunların metabolitlerinin rolü konusundaki bilgilerimizin kısıtlıdır, genel olarak NA ve DA metabolizmasında bir azalmadan söz edilmektedir. Ancak bu modellerin tek bir dopaminerjik sistem olduğunu varsaymaları, serotonin ve ketekolamin sistemleri arasındaki etkileşimin olması nedeniyle tek nörotransmitter yaklaşımının basit bir açıklama olacağı belirtilmektedir. Bozukluktaki nörokimyasal düzensizliğin kesin bir açıklaması henüz yapılamamaktadır (44).
Etiyolojiyi araştırmaya yönelik, DEHB’de Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR), İşlevsel Manyetik Rezonans Görüntüleme (iMRG), Bilgisayarlı Tomografi (BT), Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografisi (Single-Photon Emission Computed Tomography - SPECT), Pozitron Emisyon Tomografisi (PET), glikoz metabolizması ve bölgesel serebral kan akımı çalışmaları yapılmıştır (48,49).
Castellanos ve ark. (50), DEHB olan çocuklarda total beyin hacminin normal gelişen çocuklara göre göreceli olarak küçük olduğunu göstermişlerdir. Çalışmanın sonuçları tüm beyin bölgelerinden elde edilen hacimsel ölçümlerin kontrol grubundan küçük bulunmuş ve önceden uyarıcılarla tedavi almamış olgularda bu farkın daha belirgin olduğunu ortaya koymuştur. İzlemde striatum dışındaki bölgelerde hacimsel düşüklüğün devam ettiği, DEHB olan olgularda beyin gelişiminin kontrollere yakın seyrettiği, ancak kontrollere ulaşamadığı görülmüştür.
Şimdiye kadar yapılan beyin görüntüleme çalışmalarından elde edilen en geçerli bulgular, normal gelişen çocuklara göre total beyin volümlerinde küçülmedir. Ayrıca kontrollerden farklı olarak üç bölgede belirgin farklılık saptanmıştır; daha küçük nukleus kaudatus volümü, daha küçük prefrontal korteks volümü, özellikle vermis bölgesi olmak üzere daha küçük serebellum volümü (50,51). Bu bulgular DEHB’de frontostriatal yolaklarla ve bilişsel kontrolle ilgili bir bozukluk olduğunu desteklemektedir (52). Ayrıca, limbik sistem, posterior periventriküler bölge ve korpus kallosumda sorun olabileceği gösterilmiştir (53). Semrud ve ark. (54) DEHB’de korpus kallasumun splenium bölgesinin normal kontrollere oranla daha küçük olduğunu saptamışlardır.
11
İşlevsel görüntüleme çalışmalarında, çalışma belleği, yürütücü işlevler, yanıt inhibisyonu ve ödül-motivasyon, dikkat, motor kontrol ile ilişkisi olan beyin bölgelerine odaklanılmıştır (55). İşlevsel beyin görüntüleme teknikleri, bilişsel gereksinimleri yanıtlamada DEHB’de görülen beyin aktivasyonlarını araştırmada kullanılmaktadır. Bilişsel kontrol testleri sıklıkla DEHB’deki sorunları tanımlamada kullanılır. Yapılan çalışmalarda, DEHB’li çocuklardan kontrolleri farklılaştıran bilişsel farklılıklar ve beyin aktivasyon şekilleri gösterilmiştir (56). Özellikle go/no-go ve Stroop ile yapılan çalışmalarda, prefrontal ve striatal bölgelerde aktivasyon azalması gösterilmiştir (57). Amen ve ark. (58) DEHB olan 54 hasta ve 18 kontrol grubu ile SPECT yöntemi ile yapılan bir çalışmada, dinlenme ve dikkati sürdürme egzersizi sırasında prefrontal korteks kan akımında azalma olduğunu bildirilmiştir.Bush ve ark. (59) ise anterior singulat girusta aktivasyon azalması bulmuşlardır. Ayrıca, Casey ve ark. (60) çalışmalarında, hem DEHB’li çocuklar hem de bu çocukların DEHB’li ebeveynleri incelenmiş, frontostriatal aktivasyon azalması ve aynı zamanda bu bölgedeki beyaz cevher integrasyonunda da azalma olduğu bulunmuştur. Frontostriatal beyaz cevherdeki sorunun bozukluğun ailesel geçişli formuna ışık tutabileceği öne sürülmüştür.
Hem anatomik hem de iMRG çalışmaları frontostriatal yolaklarda değişiklikler olduğunu göstermişlerdir. DEHB’li çocuklarda yapılan SPECT çalışmalarında, özellikle prefrontal korteks ve temporal kortekste hipoperfüzyon gösterilmiştir. Beyin SPECT çalışmalarında izlenen frontotemporal perfüzyon değişiklikleri ve metilfenidat tedavisi ile ilişkisinin dopamin D2 reseptörleri ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür. PET çalışmalarında DEHB olan çocukların frontal loblarında beyin kan akımı ve metabolik hızda azalma olduğu gözlenmiştir (3,31,56,61).
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN TANISI VE KLİNİK GÖRÜNÜMÜ
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun temel özelliği gelişim düzeyine uygunsuz, kalıcı ve sürekli olan dikkat süresinde kısalık, aşırı hareketlilik, dürtüsellikle karakterize bir bozukluktur (3). DEHB olan çocuklar genellikle 6-12 yaşları arasında başvururlar. Bu nedenle bozukluğun belirtileri 6-12 yaş grubu için tanımlanmıştır. Ancak DEHB’nin okul öncesi dönemde de görülebileceği ve sorun yaratabileceği, ergenlik dönemi ve yetişkinlikte de devam edebileceği unutulmamalıdır (1).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan çocukların ebeveynlerinin dikkat eksikliği ile ilişkili olarak temel şikayetleri, dikkat gerektiren görevlere karşı çocuklarının
12
isteksizlikleri, ödevlerini uzun sürede bitirmeleri, başladıkları işleri yarım bırakmaları, basit ve dikkatsizce hatalar yapmaları, dinlemiyor gibi görünmeleri, eşyalarını kaybetmeleri ve düzensiz olmalarıdır. Çocuklarda yeni ve ilgi çekici uyaranlarla karşılaşıldığında dikkat sorunları görülmeyebilir. Ancak, sıkıcı, yorucu, tekrarlayıcı ve motivasyonun düşük olduğu ortamlarda dikkat sorunları genelde görülür (3).
Dürtüsellik farklı şekillerde ortaya çıkabilmektedir. Fiziksel olarak tehlikeli etkinliklere girişme, sıra bekleyememe, sınıfta konuşma, diğerlerinin konuşmalarını bölme ya da oyunlarının arasına girmeyi içerebilir. Ayrıca, anne-babayla, arkadaşlarla ve öğretmenlerle tartışmalara, arkadaşları tarafından dışlanmaya ve fiziksel kavgalara neden olabilir. DEHB olgularının, çevreleri tarafından sık sık olumsuz geri bildirimler almaları nedeniyle, anksiyete ve depresif durumlara yatkın, kendilerine güveni az olan çocuklardır. Özellikle okul döneminden beri devam eden olumsuz geri bildirimler, ergenlik döneminde hem içe hem de dışa yönelim sorunlarına yatkınlık oluştururlar (1,3).
Hareketlilik çocukluk döneminin normal özelliğidir. Hareketliliğin yaşıtlarına göre daha fazla olduğu ve çevresiyle sorun oluşturduğu durumlarda aşırı hareketlilikten söz edilebilir. Aşırı hareketlilik, çocuğun çevresi tarafından da gözlemlenebilir. DEHB olgularının günlük etkinliğin ölçümlerinde, kontrol olgularına göre hem uykuda hem de uyanıkken daha hareketli oldukları gösterilmiştir (1,3,4).
Çalışmalar, DEHB’deki temel semptomların çocuğun gelişimiyle birlikte yön değiştirdiğini, ergenlikle döneminde hiperaktivitenin azaldığını, dikkatle ilgili semptomların sürdüğünü ve dürtüselliğin yürütücü işlevlerde güçlüğe dönüştüğünü göstermiştir (62).
Aşağıda DEHB için “DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri” listelenmektedir (15). DEHB tanısı koymak için listedeki tüm ölçütlerin (A-E) karşılanması gerekir (Tablo 1).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun 3 alt tipinden bahsedilmektedir.
1. Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, Bileşik Tip: Son altı ay boyunca hem A1 hem de A2 Tanı Ölçütü karşılamışsa.
2. Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, Dikkatsizliğin Önde Geldiği Tip: Son altı ay boyunca A1 Tanı Ölçütü karşılanmış, ancak A2 Tanı Ölçütü karşılanmamışsa.
3. Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, Hiperaktivite-İmpulsivitenin Önde Geldiği Tip: Son altı ay boyunca A2 Tanı Ölçütü karşılanmış, A1 Tanı Ölçütü karşılanmamışsa (12).
13
Tablo 1. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun ‘‘Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’’ nın dördüncü baskısına göre tanı ölçütleri (12)
(A). Aşağıdakilerden ( 1 ) ya da ( 2 ) vardır:
1. Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür:
a. Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar.
b. Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı oyunlarda dikkati dağılır. c. Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür. d. Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da işlerindeki
görevleri tamamlayamaz. (karşıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir)
e. Çoğu zaman üzerine aldığı etkinlikleri ve görevleri düzenlemekte zorluk çeker.
f. Çoğu zaman sürekli mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karşı isteksizdir.
g. Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder. (örneğin oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç gereçler) h. Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.
i. Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır.
2. Aşağıdaki hiperaktivite – impulsivite semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür: a. Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur. b. Çoğu zaman sınıfta ve oturması beklenilen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar. c. Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır. (ergenlerde
ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir)
d. Çoğu zaman sakin bir biçimde, boş zamanlarını geçirme ya da oyun oynama zorluğu vardır
e. Çoğu zaman hareket halindedir ya da motor tarafından sürükleniyormuş gibi davranır. f. Çoğu zaman çok konuşur.
g. Çoğu zaman sorulan soruları tamamlamadan önce cevabını yapıştırır. h. Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır.
i. Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer. (Örn: başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar)
(B). İşlevsel bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif- impulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları 7 yaşından önce de vardır.
(C). İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir işlevsel bozulma vardır. (örn. okulda (ya da işte) ve evde)
(D). Toplumsal, okuldaki ya da meslekteki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmaktadır.
(F). Bu semptomlar sadece bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. (Örn. Duygudurum Bozukluğu, Anksiyete Bozukluğu, Dissosiatif Bozukluk ya da bir Kişilik Bozukluğu)
14
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNDA AYIRICI TANI VE EŞ TANILAR
Ayırıcı tanı yapılırken dikkatli bir anamnez alınmalı, fizik muayene, nörolojik ve psikiyatrik muayene yapılmalı ve gerektiğinde laboratuar tetkiklerinden yararlanılmalıdır (63).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tanısı konulurken eş tanı ve ayırıcı tanı önemlidir. Bu ikisi arasındaki ayrım her zaman kolay olmamaktadır. Eğer belirtiler başka bir bozukluk tarafından tamamen açıklanıyorsa tanı DEHB değil diğer bozukluktur. Ancak çoğu zaman söz konusu bozukluğun DEHB ile birlikte olduğu ve her iki bozukluğunda kliniğe katkıda bulunduğu izlenmektedir. Bu durumda DEHB ve diğer bozukluk eş tanı durumundadır (1).
Oyun çağı döneminde özellikle erkek çocuklarda fizyolojik kabul edilebilen hareketlilik ve dürtüsel davranışlar görülebilir. Birçok çocukta gözlenebilen bu durum normal gelişimin bir parçası olarak kabul edilir ve yaşla uyumlu hiperaktivite olarak adlandırılır. Bu dönemde en çok zorlanılan DEHB ile normal çocukların hareketliliğinin ayırt edilmesidir. Pek çok aile çocuklarını aşırı hareketli ve dikkatsiz olarak tanımlar. Gerçek DEHB olan çocuklarda bu bulgular kalıcıdır (4,64).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun ayırıcı tanısında birçok tıbbı, gelişimsel, nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar bulunmaktadır (3). İşitme ve görme bozuklukları, epilepsi, tiroid bozuklukları, frontal lob absesi-neoplazmları, kurşun zehirlenmesi, demans, serebrovasküler olaylar gibi organik patolojiler. Frajil X ve fetal alkol sendromu gibi zeka geriliğine neden olan sendromlar. Akut ve kronik fiziksel hastalıklar ve antiastmatik ilaçlar (örn; teofilin), karbamazepin, fenobarbital gibi bir çok ilaç çocuğun bilişsel işlevlerini etkileyip karşımıza DEHB bulguları ile çıkabildiğinden DEHB’nin ayırıcı tanısında önemlidir (64,65).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun davranım bozuklukları, Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu (KOKGB), duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, öğrenme bozuklukları, uyum bozuklukları, mental retardasyon ve madde kullanım bozukluğu gibi ortak belirtileri olan psikiyatrik bozukluklardan ayırıcı tanı ve eş tanı yönünden değerlendirilmesi gerekmektedir (1,4).
Zeka geriliği bulunan çocuklarda DEHB tanısı ancak hiperaktivite ve dikkatsizlik bulguları o zeka yaşından beklenenden daha fazla ise konmalıdır. Kapasitesinin altında ya da üstünde eğitim alan zeka geriliği olan çocuklarda da DEHB bulguları görülebilmektedir.
15
Okuma, yazma veya matematik alanındaki beceri yetersizliğine bağlı ortaya çıkan öğrenme bozukluklarının da DEHB’den ayırıcı tanısı yapılmalıdır. DEHB’de öğrenme ve okul başarısında genel bir etkilenme söz konusudur. Öğrenme bozukluğu olan çocuklar yeterli destek almazlarsa okul ortamlarında huzursuzluk ve dikkatsizlik yaşayabilirler. DEHB ile KOKGB ve davranım bozukluğu çok sık birliktelik göstermektedir. Davranım bozukluklarına farklı düzeylerde huzursuzluk ve dikkatsizlik eşlik edebilir. Ancak DEHB’deki davranış problemleri genellikle ayrı bir tanı almayacak düzeyde hafiftir. DEHB’den ayrılması gereken tanılardan diğeri uyum bozukluğudur. Uyum bozukluğu genellikle altı aydan kısa sürer ve yaşamın daha geç dönemlerinde başlar, DEHB’de ise belirtiler genellikle yaşamın ilk yıllarında başlamaktadır. DEHB ile karışabilen tanılardan diğeri bipolar bozukluktur. Dönemsel olması, daha çok geç çocukluk dönemi ve ergenlikte ortaya çıkması ayırıcı tanıda önemlidir. DEHB nedeniyle ortaya çıkan akademik problemler aile, okul ve arkadaş ilişkilerinde yaşanan sorunlara, çocukta benlik saygısında düşmeye ve bunun sonucunda depresyon gelişmesine neden olabilir. DEHB’ye bağlı ikincil olarak gelişen bu depresyon hareketlerde azalmanın görüldüğü birincil depresyondan ayırt edilmelidir. Ayrıca çocukluk çağında görülen depresyonlarda her zaman hareketliliğin azalmayıp, huzursuzluk ve irritabiliteye bağlı olarak artabileceği unutulmamalıdır. Anksiyete bozuklukları ve depresyon dikkatin kolay dağılmasına ve aşırı hareketliliğe neden olabilir ancak bu bozuklukların kendine özgü belirtileri vardır. Absans nöbetler DEHB’ye eşlik edebilir ya da DEHB benzeri bulgular gösterebilir, bu nedenden dolayı ayırıcı tanıda düşünülmelidir (3,4).
Dikkat eksikliğinin baskın olduğu DEHB’nin ayırıcı tanısında öncelikle Asperger Bozukluğu olmak üzere diğer yaygın gelişimsel bozukluklar, Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) ve iletişim bozuklukları da göz önünde bulundurulmalıdır (3).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu diğer nörolojik ve psikiyatrik bozukluklarla sık görülmektedir. DEHB olan hastaların %60-100’ünde bir ya da daha fazla eş tanı bulunduğu öne sürülmektedir. DEHB ile birlikte eş tanıların varlığı hastalarda daha ciddi belirtilere neden olmakta, duygusal ve sosyal alanlardaki zorlukları arttırmakta, kişinin günlük işlevselliğini daha fazla bozmakta ve daha kötü bir prognoza neden olmaktadır. Çocuğun yaşı, cinsiyeti, anne babasında saptanan bozukluklar, sosyoekonomik düzey, örneklemin klinik ya da toplumdan seçilmesi gibi birçok etken eşlik eden bozuklukların oranını etkilemektedir (3,66).
Erkeklerde KOKGB, davranım bozukluğu ve madde bağılılığı daha sık birlikte görülürken, kızlarda anksiyete bozukluğu, depresyon, düşük akademik başarının daha sık
16
görüldüğü bildirilmiştir (67). İlerleyen yaşlarda davranım bozukluğu ve depresyon sıklığı artmaktadır (3,63).
Klinik çalışmalarda eş tanı oranları yüksekken epidemiyolojik çalışmalarda bu oranlar azalmaktadır. Toplumsal örneklemde yapılan çalışmalarda DEHB bileşik alt tipine göre DEHB dikkatsizliğin önde geldiği tipin daha fazla tespit edildiği, klinik çalışmalarda ise DEHB bileşik alt tipinin daha sık bulunduğu bildirilmiştir. Bu farklılığın, günlük yaşamda göze çarpan bir belirti olmaması nedeniyle dikkat eksikliğini tanımanın daha zor olduğu, hiperaktivitenin daha kolay tanınması ve davranış sorunları sebebiyle daha sık hastane başvuruları olması nedeniyle gözlendiği bildirilmektedir. Anlamlı bilişsel defisitler DEHB hiperaktivite impulsivite alt tipinde gözlenmezken, birçok davranışsal ve sosyal problemler görülmektedir (19,67,68).
Ülkemizde ve yurt dışında yapılan çalışmalarda, DEHB dikkatsizliğin önde geldiği tipinin erkeklere oranla kızlarda daha fazla olduğu bildirilmektedir (19,69).
Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu (KOKGB) ve Davranım Bozukluğu
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ile KOKGB ve davranım bozukluğu arasında hem klinik (%32,5), hem de klinik dışı örneklemde (%6,8) birliktelik yüksek oranda bulunmuştur (3). DEHB ile davranım bozukluğu çok yakın ilişki içindedir. Çocuklukta görülen KOKGB ilerleyen dönemlerde davranım bozukluğuna dönüşebilir. DEHB tanısı konulan olguların %54’üne KOKGB ya da davranım bozukluğu eşlik ettiği belirlenmiştir. DEHB’si olan ergenlerin %59-65’inde KOKGB, %22-43’ünde davranım bozukluğu bulunmuştur. DEHB dikkatsizliğin önde geldiği tipine göre DEHB bileşik alt tipte daha fazla KOKGB belirtileri ve saldırgan davranışlar görülmektedir (68,70).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ile beraber KOKGB belirtileri gösteren olguların arkadaş ilişkilerinde daha fazla sorunlar yaşadıkları, okul reddine neden olan anksiyete ve depresyon belirtileri gösterdikleri gözlenmiştir (71).
Son yıllarda DEHB ile madde kötüye kullanımı arasında impulsivitenin ve davranım bozukluğunun aracılık ettiğinden bahsedilmektedir. Ailesinde antisosyal kişilik bozukluğu, alkol kullanımı ya da histeri gibi psikopatolojileri olan çocuklarda DEHB’ye davranım sorunlarının daha sık eşlik ettiği gösterilmiştir. Çocuk ve ebeveynler arasındaki iletişimde sorunlar yaşanması, parçalanmış aile ortamında büyüme, annelerdeki stres düzeyinin yüksek olması gibi psikososyal risk faktörlerinin, DEHB olan çocuk ve ergende davranım bozukluğu
17
gelişiminde önemli olabileceği bildirilmiştir. Erkeklerde DEHB ile birlikte yıkıcı davranış bozukluğunun daha fazla saptandığı bildirilmiştir (64,72-74).
Anksiyete Bozuklukları
Yapılan çalışmalarda, DEHB ile anksiyete bozukluğu beraberliği %20-30,8 oranları arasında bulunmuştur (75).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ile ilgili yapılan çalışmalarda ergenlerin çoğunda aşırı hareketlilik belirtilerinin bir miktar azalma olmasına karşın dikkatsizlik ve dürtüselliğin devam ettiği, ergenlik döneminde anksiyete bozuklukları görülme ihtimalinin arttığı bildirilmektedir. Küçük çocuklara göre büyük çocuk ve ergenlerde bilişsel gelişimlerine bağlı olarak anksiyete belirtilerinin daha fazla görülebileceği bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda büyük çocuk ve ergenlerde, kızlarda erkeklerden daha sık anksiyete belirtilerinin görüldüğü saptanmış, bunun nedeni olarak kız çocukların duygularını daha rahat dışa vurabilmesi, erkek çocukların ise duygularını belli etmenlerinin toplumda hoş karşılanmamasına bağlı olabileceği vurgulanmıştır (67,76,77).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve anksiyete bozukluğu birlikteliğinin daha yüksek oranda dikkat sorunları, daha fazla okul reddi ve duygudurum bozukluğu ile ilişkisi olduğu ve sosyal uyumu azalttığı gösterilmiştir (78).
Gadow ve ark. (79) DEHB’ye eşlik eden anksiyete bozukluğu veya depresyonu olan olgularda metilfenidatın etkinliğini araştırmışlar; metilfenidat ile DEHB bulgularında önemli düzelmeler gözlenirken anksiyete ve depresyon bulgularında düzelmenin orta düzeyde olduğunu bildirmişlerdir. DEHB’ye eşlik eden anksiyete bozukluğu dürtüselliği arttırmakta, kişinin aldığı stimülan yanıtınında azalmaya yol açmaktadır (64).
Duygudurum Bozuklukları
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu bulunan olgularında depresyon görülme oranının %9-38 arasında değiştiği belirtilmektedir. Çocukluktan erişkinliğe doğru görülme oranları artar. Akademik başarısızlık, aile desteğinin ve uyumunun az olması depresyon için riski artırır. Ayrıca ailede psikiyatrik bozukluğun olması, depresyon için risk faktörüdür. Bu bulguların yanı sıra ergenlik döneminin kendisinin de depresyon için riskli bir dönemin olması önemlidir. Depresyon birlikteliğinin prognoza olumsuz etkisi ve intihar girişiminin daha sık görülmesi nedeni ile saptanması ve tedavisi çok önem kazanmaktadır (1,70,80).
18
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ile mani ve bipolar bozukluk arasındaki eş tanı çok tartışılmıştır. DEHB tanısı olan çocuklarla yapılan çalışmalarda mani ve bipolar bozukluk eş tanısı nadiren tarif edilmiştir. Son yıllarda yapılan araştırmalarda, bipolar bozukluk tanısı alan çocukların yaklaşık %11-75’inin DEHB tanısı, DEHB tanısı alan çocukların da yaklaşık %7-23’ünün bipolar bozukluk tanısı aldıkları bildirilmektedir. Bu iki hastalık bir arada olduğu zaman kliniği, prognozu ve tedavi sürecini olumsuz etkilemektedir. DEHB ve bipolar bozukluk birlikteliğinde daha fazla, karşıt olma karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu ve anksiyete bozuklukları eş tanısı gözlendiği bildirilmektedir (1,81).
Erişkinlerde, 2 yıldan daha uzun süren unipolar maninin kronik bir gidişi tanımlanmıştır fakat bunun nadir görüldüğü düşünülür. Kronik bir seyir pediatrik bipolar bozukluklar için daha sık bildirilmiştir, bu durum iki bozukluğun ayrımının yapılmasını daha güç hale getirir (82,83).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tanılı çocuklarda eş tanı olarak bipolar bozukluğun saptanması, bu hastalıkların tedavisi açısından da önemlidir. DEHB ile birlikte bipolar bozukluğun eş tanı olarak bulunması veya stimülan kullanmanın, duygudurum stabilizatörlerine yanıtta azalmaya ya da kötü prognoza neden olduğu söylenmektedir, fakat DEHB ve bipolar bozukluk tedavisinde stimulan kullanmanın duygudurum semptomlarını kötüleştirmeden DEHB semptomlarını iyileştirdiğini gösteren çalışmalar da mevcuttur (81,84).
Özel Öğrenme Güçlüğü
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Özel Öğrenme Güçlüğü (ÖÖG), çocukluk çağının sık görülen iki bozukluğudur. DEHB olan çocuklarda ÖÖG sıklığı %20-50 oranında bildirilmektedir. DEHB ve ÖÖG’nin birlikte görüldüğü çocuklarda tedavi dirençli olmaktadır. Psikostimülan kullanılmasına rağmen düzelmeyen DEHB olgularında öğrenme güçlüğü de mutlaka değerlendirilmelidir. DEHB ya da ÖÖG’nin tedavi edilmesi, diğerininde tedavisine katkı sağlamaktadır ve bu iki bozukluktan biri düşünüldüğünde, diğerinin de araştırılması önemlidir (64,85).
Tik Bozuklukları
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan olgularda tik bozuklukları ve Tourette Sendromu yaklaşık %3-34 oranında bulunmaktadır. DEHB’ye eşlik eden Tourette Sendromunda daha erken başlangıç yaşı görülmekte, daha fazla öfke kontrolünde güçlükler,
19
KOKGB, duygu durum bozuklukları, Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), öğrenme güçlüğü, uyku problemleri, sosyal beceri eksikliği, kendine zarar verici davranışlar ve uygunsuz cinsel davranışlar bulunmaktadır (64).
Madde Kullanımı
Ergenlerde, DEHB ile psikoaktif madde kullanım bozuklukları arasında güçlü bir ilişki olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Alkol ve uyuşturucu madde bağımlılığı gelişme riskinin DEHB olanlarda daha yüksek olduğu bilinmektedir (86).
Nikotinin dikkat arttırıcı etkisinin olması hastaların sigara kullanımını bir çeşit tedavi gibi kullanmasına sebep olmaktadır. DEHB olan ergenlerin 10-12 yaşları arasında sigara kullanmaktan söz etmeye ve beraberinde davranım bozukluğu da eklenmişse 12-16 yaşlar arasında içmeye başladıkları saptanmıştır. DEHB olanlarda 17 yaşa kadar sigara içme oranları %3 civarındadır ve ilerleyen yaşlarda hızla artar (87).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nda diğer maddeleri kullanma riski de yüksektir. Onbeş yaşa kadar en az bir kez uçucu madde kullanımı %15 olarak bulunmuştur. Madde kötüye kullanım oranı %33 ve madde bağımlılığı oranı %64 olarak saptanırken, ergenlik döneminde başladığı, yaşla birlikte riskin arttığı gözlenmiştir. DEHB ile olan başka
bozuklukların varlığı da riski arttırmaktadır. Davranış bozukluğu ve DEHB birlikteliği madde kullanım oranını %89’lara, sigara kullanım oranını ise %75’lere çıkarmaktadır. Buna karşılık DEHB tedavi edildiğinde risk, bozukluğu olmayanlarla aynıdır. Tedavi ile erişkin dönemdeki madde bağımlılığı engellenebilmektedir (70,88).
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNDA TEDAVİ
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tanısı konulmuş olan çocuk ve ergenlerde ilk tedavi seçeneği farmakolojik tedavidir. Bu tedavide ise; çeşitli psikostimülanlar ve psikostimülan dışı ilaç tedavileri kullanılmaktadır. Tedavi etkinliğinde ilaç tedavisiyle beraber hastanın ve ailenin eğitimi, bilişsel ve davranışsal yöntemlerin kullanılması da önem taşımaktadır. DEHB tanısı alan çocuk ve ergenlerde tedavinin amaçları; aile, öğretmen ve akranlarıyla olan ilişkilerinin düzelmesi, yıkıcı davranışlarında azalma, akademik performansta düzelme, özbakımını sağlama ve ödevlerini yerine getirme becerilerinde düzelme, benlik saygısında artma, güvenliği sağlama ve olabilecek kazalardan korunma olarak belirtilmektedir (89).
20
Farmakolojik Tedaviler 1. Psikostimülanlar:
a. Amfetamin ve türevleri: Amfetaminler, 1887 yılında bulunmuş, fenilisopropilamin yapısında olan sempatomimetik aminlerdir. Etkisini merkezi sinir sisteminin kortikal, limbik ve striatal bölgelerindeki, özellikle dopaminerjik, noradrenerjik sinir uçlarından NA ve DA salınmasını arttırarak ve geri alımını inhibe ederek gösterir (64). DEHB’de temel sorun DA taşıyıcılarındadır ve yürütücü işlevlerden prefrontal kortex sorumludur. Amfetaminler prefrontal kortexte DA seviyesini hem gerialımını engelleyerek hemde sinaptozomların boşalmasını sağlayarak arttırır. Bu DA artışı DEHB bulgularının kontrol altına alınmasına neden olur. Amfetaminler seçici olarak merkezi sinir sistemi boyunca yayılan dopaminerjik nöronlara etkili olsa da sadece prefrontal kortex değil tüm dopaminerjik sistemlerde etkilidir. Merkezi sinir sistemi’nin ödül yolakları mezolimbik dopaminerjik yolaklardır. DEHB’nda ödül sistemindeki bu dopaminerjik yolakların olağan dışı çalıştığı bulunmuş olup bu yolaktaki nöronların çalışmasının düzenlenmesi klinik anlamda önemlidir (89,90).
Amfetaminlerin kısa, orta ve uzun etkili olamak üzere formları mevcuttur ancak bu formların hiçbiri ülkemizde bulunmamaktadır (64).
Amfetaminlerin noradrenerjik etkileri nedeniyle otonom sinir sistemi etkileri ortaya çıkabilir. Yapısal kardiyak problemi ve önceden bilinen ritim bozukluğu olanlarda, hipertansif hastalarda ilk tercih olarak kullanılmamalıdırlar. Ailesinde ani kardiyak ölüm öyküsü olanlarda gerekli kardiyak muayaneler yapıldıktan sonra yavaş titrasyon yapılarak kullanılabilirler. En sık karşılaşılan yan etkiler baş ve karın ağrısı, hipotalamusu da içeren limbik sistem aktivasyonuna bağlı iştah ve uyku azalmasıdır (89,90).
b. Metilfenidat ve türevleri: Amfetamin türevi olan metilfenidat, etkisini amfetaminden farklı olarak yalnızca DA ve NA gerialımına engel olarak ortaya koyar. Asıl etkisini DA üzerinden göstermektedir. DA miktarının prefrontal kortekste artması, DEHB’nin bulgularında azalmaya yol açar. Nukleus akumbenste hücre dışı DA artışına yol açması, yapılan görevle ilgili motivasyon ve istekte artışa neden olur. Bu ödüllendirici etkinin bağımlılığa neden olduğu düşünülmektedir. Metilfenidat da amfetaminler gibi otonom ve merkezi sinir sistemi’nin tamamında DA miktarında artışına neden olmaktadır. Bundan dolayı alkol ve madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı olan, yapısal kardiyak sorunu veya önceden bilinen ritim bozukluğu olan ve hipertansiyonu olan kişilerde tercih edilmemelidir.
21
Ailede ani kardiyak ölüm hikayesi olanlarda ancak gerekli incelemeler yapıldıktan sonra dikkatli şekilde kullanılmalıdır (64,89,90).
Metilfenidatın kısa (3-5 saat), orta (6-8 saat) ve uzun (12 saat) etkili olmak üzere 3 formu bulunmaktadır. Kısa etkili formuu (Ritalin®) günde 2-3 kez 5 mg dozunda başlanır, maximum dozu 60 mg/gün’dür. Uzun etkili osmotik salınımlı formu (Concerta®) sabah tek doz alınarak başlanır. Önerilen maximum günlük doz 54-72 mg/gün’dür. Ülkemizde metilfenidatın yalnızca kısa etkili olan Ritalin® ve uzun etkili osmotik salınım formu olan (oral osnotic release system, OROS) Concerta® bulunmaktadır. İlaç seçimi yapılırken metilfenidatın hangi formunun verileceğine karar vermek gerekir. Etkinlik açısında stimülanlar arasında fark olmamasının yanında, uzun ve kısa etkili formların etkileri de benzer düzeyde bulunmaktadır (64,91,92).
Sık görülen yan etkiler baş ve karın ağrısı, uykusuzluk, iştah ve kilo azalması veya çocuklarda beklenen kilo alımının durmasıdır. Psikostimülan kullanımıyla ilgili endişelerden biri kilo ve boy üzerine olan olumsuz etkileridir. Ancak ciddi iştah azalması ve kilo kaybı çok az çocukta gözlenmektedir. Bazı çocuklarda tedavinin ilk bir yılında boy artışında azalma izlenmektedir. Bu azalmanın ilaçtan çok DEHB ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Fakat her olasılığa karşı olguların boy ve kilo takibide yapılmalıdır (64,91).
2. Psikostimülan dışı ilaç tedavileri:
a. Atomoksetin: DEHB tedavisinde kullanılan FDA (Food and Drug Administration-Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) onaylı tek stimülan dışı ajandır. Nükleus akkumbens ve striatumda DA’yı arttırmadan frontal kortexte DA artışına neden olan seçici bir NA gerialım inhibitörüdür. Prefrontal bölgede DA ve NA düzeyini yaygın olarak arttırması DEHB’nin çekirdek belirtilerini azaltır. Subkortikal alanda NA düzeyini arttırır, DA düzeyini etkilemez. Periferik ve merkezi sinir sisteminde noradrenerjik etkinlikte artışa neden olur. Noradrenerjik ajanların en sık yan etkileri iştahsızlık ve hafif sedasyondur. Bununla beraber ağız kuruluğu, terleme, mide bulantısı, irritabilite, uykusuzluk, çarpıntı, kan ve nabız basıncında artış görülebilir. Alkol ve madde kullanımı olanlarda, mezolimbik dopaminerjik yolaklarda DA düzeyini arttırmadığından güvenli bir şekilde kullanılabilir (47,64,91,92).
Atamoksetin 10, 18, 25, 40 ve 60 mg aktif madde içeren kapsüller şeklinde piyasaya sunulmuştur. Kapsüllerin açılarak kullanılması üretici firma tarafından önerilmemektedir. Atomoksetin çocuklarda 0.5 mg/kg dozunda başlanmalı ve haftalık artışlarla 1.2mg/kg olan optimum doza çıkılması önerilmektedir. 1.4 mg/kg veya 100 mg/gün FDA’nın onayladığı en
22
yüksek dozdur (93). Atomoksetin sağlıklı çocuk ve ergenlerde iyi tolere edilir ve hafif yan etkilere neden olur. Çocuklarda görülen en sık yan etkiler; iştah azalması, dispepsi, baş dönmesi, yorgunluk, duygu durum değişiklikleri, bulantı ve kusmadır (94). Çocuk ve ergenlerde kısa süreli intihar düşüncesi riskini arttırabildiği ile ilgili uyarı bulunmaktadır. Atomoksetin ile yapılmış 12 çalışmanın sonuçları değerlendirildiğinde tedavinin erken dönemlerinde intihar düşüncesinde artış olduğu saptanmış ve bu oran %0,4 olarak bulunmuştur. Ancak hiç bir olguda intihar eylemi gerçekleşmemiştir. Atomoksetin başlanan olgularda intihara yol açabilecek eş tanılar sorgulanmalı, aile öyküleri alınmalı ve hasta intihar düşüncesi açısından izlenmelidir (95).
b. FDA onayı olmayan stimülan dışı ajanlar: Trisiklik antidepresanlar DEHB’nin tedavisinde stimülanlar ve atomoksetinden sonra ikinci seçenek olarak tercih edilen ajanlardır. Presinaptik nöronda serotonin ve NA içeren nörotransmitter alımına engel olarak etkilerini göstermektedir. Depresyon ya da anksiyete bozukluklarının eşlik ettiği ya da uyarıcı ilaçların kullanıma engel olan tik bozukluklarında, enürezisin eşlik ettiği durumlarda DEHB’in tedavisinde kullanılmaktadır. DEHB tedavisinde en sık tercih edilen imipramin ve desipramindir. Ülkemizde desipramin bulunmamaktadır. İmipramin için başlangıç dozu 1 mg/kg/gün, maximum 4 mg/kg/gün’dür. Trisiklik antideprasanların en dikkatli olunması gereken yan etkisi kardiyolojik etkileridir. Ailesinde yüksek doz ilaç kullanım öyküsü, kalp hastalığı ya da ani ölüm öyküsü bulunan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Tedavi başlanmadan önce EKG çekilmesi ve doz artışlarında tekrarlanması önerilmektedir. Tedavi başlanmadan önce PR aralığı 0.20 sn, QRS 0.12 sn’nin üstündeyse ve tedavi sonrası QRS aralığında %30’dan fazla genişleme olursa trisiklik ilaç tedavisinden kaçınılmalıdır (3,64).
Bupropion NA ve DA gerialımını engelleyerek etki gösterir. Etkinliği trisiklik antideprasanlardan ya da stimülanlardan daha azdır. Çocuklarda önerilmemekte ve ergenlerde çocuklara göre daha etkili gözükmektedir. Başlangıç dozu 3 mg/kg/gün, maximum dozu 6 mg/kg/gün veya 400 mg/gün’dür. Yan etkileri ise yorgunluk, uykusuzluk, ağız kuruluğu, baş ağrısı, gastrointestinal belirtiler, tremor ve deri döküntüleridir. Yüksek dozlarda nöbete neden olabilir. Altta yatan tik bozuklukluğunu ortaya çıkarabilir (1,64).
Uyarıcı bir ilaç olan modafinil frontal kortekse etkilidir. Yapılan birçok çalışmada DEHB olan çocuklarda etkili olduğu ve günlük tek doz ile yeterli düzeyde yanıt alındığını saptanmıştır. DEHB tedavisi için günlük 100-400 mg dozlarda etkili olmaktadır (3,96).
Alfa 2 adrenerjik agonistleri olan guanfasin ve klonidin, stimülan tedaviden yanıt alınamayan ya da yan etkileri çıkan ve kronik tik bozuklukları olan DEHB olgularında tercih
23
edilmektedir. Her iki ilaç aşırı hareketlilik, dürtüsellik ve agresif davranışların olduğu ya da karşı gelme ve davranım bozukluğunun eşlik ettiği olgularda oldukça etkili bulunmuştur. Belirgin yan etkileri olan gün içi sedasyon ve yorgunluk tedavinin ilerleyen dönemlerinde ortadan kalkmaktadır. En önemli yan etkisi klinik açıdan önemsiz olan hipotansiyon ve ortostatik hipotansiyondur. Klonodin tedavisinin ani kesilmesi refleks hipertansiyona neden olabilir (3,97).
Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin DEHB’nin temel belirtilerine etkileri gösterilememiştir, eşlik eden durumlarda ise uyarıcılara eklenerek kullanılabilmektedir. Ayrıca kısıtlı sayıda çalışma venlafaksin ve diğer antidepresanların orta düzeydeki belirtileri hafifletici etkisinden söz etmektedir (3,98).
Antipsikotikler DEHB’nin özellikle aşırı hareketlilik, dikkati sürdürmede zorluk, engellenme eşiği düşüklüğü ve dürtüsellik gibi belirtilerinde etkili olduğu belirtilmektedir (3).
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN GİDİŞİ VE SONLANIMI
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu yaşamın her döneminde bireyi, ailesini, çocuk ve gençlerin okul ve eğitim ortamını, erişkinlerin iş ve çalışma ortamını son derece olumsuz etkileyen bir bozukluktur. Tedavi ile düzelen DEHB olgularında, toplumsal ve duygusal işlevsellik ile okul etkinliklerinde normalleşme bulunmuştur (2). Tedavi olmayan DEHB olgularında, tedavisiz geçen süre arttıkça arkadaş ve aile ilişkilerinde sorun, kapasitesinin altında başarı gösterme, özgüvende azalma, psikiyatrik bozuklukların eklenmesi, kaza, yaralanma, madde kullanımı, yaşam süresinin kısalması gibi sorunların oluşma riski artar (99).
Bozuklukta 3 ayrı gidişten söz edilmektedir. DEHB belirtileri olguların bir kısmında genç erişkinlikte kaybolmakta (%30), bir kısmında sosyal ve duygusal güçlüklerle devam etmekte (%40), diğer bir kısmında ise alkolizm, madde kullanımı ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi psikopatolojiler tabloya eklenebilmektedir (%30). Aşırı hareketlilik genellikle yaşla birlikte azalmakta, ancak dikkatsizlik, yoğunlaşma ve organizasyon zorlukları ve de dürtü denetim sorunları kalıcı olabilmektedir (3). DEHB toplumun ve sağlık hizmetlerinin önemli bir sorunudur. DEHB’nin yol açtığı olumsuz etkileri giderebilmek için çok erken dönemde gerekli önleyici ve terapötik girişimlere başlanması gerekir (100).
24
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Araştırma, Nisan 2012 - Ekim 2012 ayları arasında yürütülmüştür. Çalışmanın örneklemi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Polikliniği’nde DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre DEHB tanısı konulan 110 olgudan oluşmuştur. Çalışmanın yürütülmesi için Trakya Üniversitesi Yerel Etik Kurulu’ndan etik onayı alınmıştır (Ek 1).
Bu çalışmada DEHB tanısı konan çocuk ve ergenlerin sosyodemografik özellikleri, DEHB alt tiplerinin demografik özellikleri, eş tanılarla DEHB alt tipleri, cinsiyet ve yaş değişkenleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi amaçlanmıştır.
Gönüllülerin araştırmaya dahil edilme ölçütleri, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre ilk kez DEHB tanısı almış olması, 6 -18 yaş arasında olmaları, çalışmanın amacı ve yapılacak işlemler açıklandıktan sonra, hem çocuk ya da gencin hem de ailesinin çalışmaya katılmayı kabul etmesi olarak belirlenmiştir. Gönüllülerin araştırmaya dahil edilmeme kriterleri, organik nedene bağlı psikiyatrik bozukluğu olması, testleri anlamayacak ve görüşmeleri engelleyecek derecede zihinsel geriliği olması, herhangi bir düzeltilmemiş görme ya da işitme bozukluğunun olması, 6 yaşını doldurmamış, 18 yaşından gün almış olması olarak belirlenmiştir.
Çalışmaya dahil olan DEHB tanılı çocukların ebeveynlerinden çalışmaya katılma onayları alındıktan sonra tüm görüşmelerde tarafımızdan hazırlanan sosyodemografik veri formu (Ek 2) ve psikiyatrik eş tanıları belirlemek amacıyla Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi - Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇDŞG - ŞY) [Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children - Present and Lifetime Version, Kiddie - SADS - PL] uygulanmıştır.
25
Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi - Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇDŞG - ŞY) [Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children - Present and Lifetime Version, Kiddie - SADS - PL] çocuk ve ergenlerin DSM-III-R ve DSM-IV tanı ölçütlerine göre geçmişteki ve şu andaki psikopatolojilerini saptamak amacıyla 1997 yılında Kaufman ve ark. (101) tarafından geliştirilmiş olan yarı yapılandırılmış görüşme formudur. ÇDŞG - ŞY’nin Türkçe çeviri ve geri çevirisi, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 2004 yılında Gökler ve ark. (102) tarafından yapılmıştır.
Form üç bölümden oluşmaktadır. İlk bölüm ‘‘Yapılandırılmış Başlangıç Görüşmesi’’ olarak adlandırılır ve çocuğun demografik bilgileri, sağlık durumu, şu anki yakınması, geçmişte aldığı psikiyatrik tedavilere ilişkin bilgiler ve çocuğun okuldaki durumu, hobileri, arkadaş ve aile ilişkileri gibi bilgiler edinilir.
İkinci bölüm olan ‘‘Tanı Amaçlı Tarama Görüşmesi’’ olarak adlandırılır ve her bir belirtiyi değerlendirmek için belirti tarayıcı sorular ve değerlendirme ölçütleri verilmiştir. Tarama görüşmesi ile pozitif belirtiler varsa tanıyı doğrulamak amacıyla beş tanı alanında ek puanlama yapılmaktadır: Duygulanım Bozuklukları, Psikotik Bozukluklar, Anksiyete Bozuklukları, Davranış Bozuklukları, Madde Kötüye Kullanımı ve Diğer Bozukluklar. Her bir ek belirti listesi, bozukluğun şimdiki ve geçmişteki en ağır ataklarını değerlendirmek üzere ölçütler içermektedir.
Üçüncü bölüm ise çocuğun şu anki işlev bozukluğunu belirlemek için düzenlenen ‘‘Çocuklar İçin Genel Değerlendirme Ölçeği’’ olarak adlandırılır.
Çalışmamızda DEHB tanısı olan çocuklarda psikiyatrik eş tanıların sıklığı belirlenmiş, DEHB alt tipleri, cinsiyet ve yaş değişkenleri arasındaki ilişkiler araştırılmıştır. Eş tanı alanlara bu tanılar hakkında bilgi verilmiş ve tedavileri düzenlenmiştir.
İSTATİSTİKSEL ANALİZLER
Verilerin istatistiksel analizi SPSS 15,0 paket programında %95 güvenle yapıldı. Kategorik veriler “n ve %” ile sürekli veriler ortalama ve standart sapma olarak özetlendi. Kategorik verilerin gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki-Kare (Pearson Chi-Square) ve Fisher’s Exact Test, sürekli verilerin iki grup arasında karşılaştırılmasında Mann Whitney U, ikiden fazla grup arasında karşılaştırılmasında Kruskal Wallis H (post hoc Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney U) istatistiksel analizleri kullanıldı. P <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
