Düzce Üniversitesi araştırma ve uygulama hastanesi enfeksiyon hastalıkları polikliniğine başvuran viral hepatitli hastaların epidemiyolojik analizi

(1)

T.C. DÜZCE ÜNİVERSİTESİ DÜZCE TIP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI

DÜZCE ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA

HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI

POLİKLİNİĞİNE

BAŞVURAN VİRAL HEPATİTLİ HASTALARIN

EPİDEMİYOLOJİK ANALİZİ

Dr. Demet SADE

TIPTA UZMANLIK TEZİ

(2)

(3)

T.C. DÜZCE ÜNİVERSİTESİ DÜZCE TIP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI

DÜZCE ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA

HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI

POLİKLİNİĞİNE

BAŞVURAN VİRAL HEPATİTLİ HASTALARIN

EPİDEMİYOLOJİK ANALİZİ

Dr. Demet SADE

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Tez Danışmanı

Prof. Dr. Davut ÖZDEMİR

(4)

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimlerini geniş bir hoşgörüyle aktaran, her zaman bana destek olan, değerli hocam, tez danışmanım, Prof. Dr. Davut ÖZDEMİR’e,

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimleriyle beni aydınlatan, her konuda bana anlayış gösteren, Anabilim Dalı Başkanımız, değerli hocam, Prof. Dr. Mehmet Faruk GEYİK’e,

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren, mesleki becerimin gelişmesinde etkili olan, değerli hocam, Yrd. Doç. Dr. Nevin İNCE’ ye,

Tez çalışmalarım sırasında verilerimin istatistiksel değerlendirmesine katkıda bulunan, Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA’ya; ayrıca yaptığım rotasyonlar süresince eğitimime katkıda bulunan diğer anabilim dallarındaki tüm hocalarıma,

Uzmanlık eğitimim süresince beraber çalıştığım tüm asistan ve hemşire arkadaşlarıma,

Her zaman benim yanımda olan, her konuda bana destek olan ve bugünlere gelmemde büyük emekleri olan aileme,

Sonsuz teşekkür ederim.

Dr. Demet SADE

(5)

ÖZET

Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Polikliniğine Başvuran Viral Hepatitli Hastaların Epidemiyolojik Analizi

Bu çalışmada; Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Polikliniğinde 2000 yılından 2013 yılına kadar takip edilen viral hepatitli hastaların dosyalarının üzerinden retrospektif olarak incelenerek; bu hastaların epidemiyolojik analizinin yapılması amaçlanmıştır.

Bu dönemde takip edilen, akut hepatit A olan hasta sayısı 20 olup, bu hastalar genç erişkin hastalardır. Hepatit E hastasına hiç rastlanılmamıştır.

Kayıtlı kırk altı akut hepatit B hastası da genelde genç hastalardır. Bu dönemde, 189 kronik hepatit B hastası ve 1212 inaktif HBV taşıyıcısı takip edilmiştir. Bu hastalarda bulaş açısından risk faktörü olarak diş çekimi öyküsü ön planda karşımıza çıkmaktadır. Hastaların önemli bir kısmının ailesinde viral hepatitlerle ilişkili çeşitli durumlar gözlenmektedir. Kronik hepatit B tedavisinde lamivudin, tenofovir en çok kullanılan ilaçlardır. Ancak klasik ve pegile interferonlar beraber ele alındığında, interferonlar da tedavide çok kullanılmıştır.

Bu dönemde, HCV enfeksiyonu ile takip edilen 175 anti HCV pozitif hasta ve 88 kronik hepatit C hastası bulunmaktadır. Bu hastalarda da, HBV enfeksiyonunda olduğu gibi risk faktörü olarak diş çekimi sık görülmektedir. HCV enfeksiyonu HBV enfeksiyonundan farklı olarak, kadınlarda erkeklerden daha fazla bulunmuştur. Kronik hepatit C olan ve genotipleri bakılan hastaların çoğunda genotip 1b’dir. Kronik hepatit C olan hastalarımızın sayısı anti HCV pozitif hasta sayısına oranlandığında, literatürdeki kronik C hepatiti oranından düşük kronik hepatit C oranımız var görünmektedir.

Anti HDV pozitif olan hasta sayımız 6, karaciğer sirozu olan hasta sayımız 32, karaciğer kanseri olan hasta sayımız 7’dir.

(6)

Sonuç olarak; polikliniğimizde takip edilen viral hepatitlerin epidemiyolojisinde Dünya ve ülkemiz verilerine uyan bulgular yanında, uymayan bulgular da vardır. Uyumlu olmayan bulgular bölgesel farklılıklardan kaynaklanıyor olabilir.

(7)

ABSTRACT

Epidemiological Analysis of Patients with Viral Hepatitis of Applicant to Infectious Disease Outpatient in Düzce University Research and Training

Hospital

In this study; it is intended to do the epidemiological analysis of these patients examined retrospectively over the file of in viral hepatitis patients were followed from 2000 to 2013 for Infectious Diseases Outpatient Clinic of Düzce University Research and Training Hospital.

In this period followed, the number of patients with acute hepatitis A is 20, these patients are young adult patients. Hepatitis E has not been observed in any patient.

Registered forty-six patients with acute hepatitis B are also usually younger patients. In this period, 189 patients with chronic hepatitis B and 1212 inactive HBV carriers were followed. Tooth extraction history as a risk factor in terms of infected in this patients emerges in the fore ground. Various conditions associated with viral hepatitis in the family of a significant proportion of patients are observed. Lamivudine, tenofovir in the treatment chronic hepatitis B most widely used drugs. However, when taken together classic and pegylated interferons; interferons are used much in therapy.

In this period, 175 anti HCV positive patients and 88 chronic hepatitis C patients of followed by HCV infection are available. Tooth extractionas as a risk factor such as in HBV infection in these patients frequently seen. Unlike HBV infection, HCV infection was significantly higher in women than men. Most of the patients studied for genotypes and patients with chronic hepatitis C are genotype 1b. When the proportion of the number of patients with anti HCV positive for the number of patients with chronic hepatitis C, the rate of chronic hepatitis C in the literature seem to have lower our rate of chronic hepatitis C infection.

The number of our patients with anti HDV positive are 6, the number of our patients with liver cirrhosis are 32, the number of our patients with liver cancer are 7.

(8)

As a result; there are also do not meet findings with the inclusion of findings conform to world and our country data for the epidemiology of viral hepatitis followed in our outpatient clinic. Non-compliant findings may be due to regional differences.

(9)

İÇİNDEKİLER Sayfalar Teşekkür………i Özet………...ii Abstract……….iv İçindekiler………...vi Kısaltmalar………ix 1. Giriş ve Amaç………...1 2. Genel Bilgiler………...3 2.1. Hepatit A………...3 2.1.1. Epidemiyoloji………...3 2.1.2. Patogenez………...4

2.1.3. Klinik ve Doğal seyir………...4

2.1.4. Tanı………....5 2.1.5. Tedavi………....5 2.1.6. Korunma………5 2.2. Hepatit B………...6 2.2.1. Epidemiyoloji……….6 2.2.2. Patogenez………...7

2.2.3. Klinik ve Doğal Seyir………...7

2.2.4. Kronik Hepatit B………....8

2.2.5. Tanı……….8

2.2.6. Kronik Hepatit B Tedavisi………..9

2.2.7. Tedavide Kullanılan İlaçlar………...11

2.2.8. Korunma………....11

2.3. Hepatit C………...11

2.3.1. Epidemiyoloji……….12

2.3.2. Patogenez………...13

2.3.3. Klinik ve Doğal Seyir……….13

(10)

2.3.4. Kronik Hepatit C………13

2.3.5. Tanı……….13

2.3.6. Kronik Hepatit C Tedavisi………..14

2.3.7. Tedavide Kullanılan İlaçlar………14

2.3.8. Korunma……….18

2.4. Hepatit D………19

2.4.1. Epidemiyoloji………..19

2.4.2. Patogenez………19

2.4.3. Klinik ve Doğal Seyir………..20

2.4.4. Tanı………..20 2.4.5. Tedavi………..21 2.4.6. Korunma………..21 2.5. Hepatit E……….21 2.5.1. Epidemiyoloji………...21 2.5.2. Patogenez……….22

2.5.3. Klinik ve Doğal Seyir………..22

2.5.4. Tanı………..22 2.5.5. Tedavi………..22 2.5.6. Korunma………..23 3. Gereç ve Yöntemler………24 3.1. İstatistiksel incelemeler………25 4. Bulgular………..26

4.1. Akut Hepatit A’lı Olguların Bulguları……….26

4.2. Akut Hepatit B’li Olguların Bulguları……….26

4.3. Kronik Hepatit B’li Olguların Bulguları………. 27

4.4. HBsAg Taşıyısı Olan Olguların Bulguları………...29

4.5. İzole Core Total Pozitif Olguların Bulguları………...31

4.6. Hepatit B’ye Doğal Bağışıklığı Olan Olguların Bulguları………..32

4.7. Spontan HBsAg Kaybı Olan Olguların Bulguları………...34

4.8. Anti HCV Pozitif Olguların Bulguları……….34

4.9. Kronik Hepatit C’li Olguların Bulguları………..36

(11)

4.10. Anti HDV Pozitif Olguların Bulguları………..37

4.11. Karaciğer Sirozlu Olguların Bulguları………..38

4.12. Karaciğer Kanserli Olguların Bulguları………39

5. Tartışma………..40

6. Sonuçlar………..45

7. Kaynaklar………...46

8. Özgeçmiş………....53

9. Ekler………...54

9.1. Etik Kurul Başvuru Onay Formu………54

(12)

KISALTMALAR

AHA: Akut hepatit A AHB: Akut hepatit B AHC: Akut hepatit C AHD: Akut hepatit D AHE: Akut hepatit E

Anti HAV: Hepatit A virüs antikoru

Anti HBs: Hepatit B virüs surface (yüzey) antikoru Anti HBc: Hepatit B virüs core (çekirdek) antikoru Anti HCV: Hepatit C virüs antikoru

Anti HDV: Hepatit D virüs antikoru Anti HEV: Hepatit E virüs antikoru AFP: Alfa fetoprotein

AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases APASL: The Asian Pacific Association for the Study of the Liver DNA: Deoksiribonükleikasit

DÜAUH: Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi EASL: European Association for the Study of the Liver

HAV: Hepatit A virüsü HBV: Hepatit B virüsü HCV: Hepatit C virüsü HDV: Hepatit D virüsü

(13)

HEV: Hepatit E virüsü

HCC: Hepatoselüler karsinom HAİ: Histolojik aktivite indexi

HBsAg: Hepatit B virüs surface (yüzey) antijeni HBeAg: Hepatit B virüs early (erken) antijeni HBcAg: Hepatit B virüs core (çekirdek) antijeni HBIG: Hepatit B immünglobülin

IL28B: İnterleukin 28B INF alfa: İnterferon alfa KHB: Kronik hepatit B KHC: Kronik hepatit C KHD: Kronik hepatit D KHE: Kronik hepatit E KVY: Kalıcı virolojik yanıt NÜS: Normalin üst sınırı

PCR: Polymerase chain reaction PEG-INF alfa: Pegile interferon alfa RNA: Ribonükleikasit

SUT: Sağlık Uygulama Tebliği

TKAD: Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği TNF: Tümör nekrotizan faktör

VHSD: Viral Hepatitle Savaşım Derneği

(14)

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Viral hepatitler; karaciğer hücre nekrozu ve inflamasyonunun oluştuğu sistemik virüs enfeksiyonlarıdır. Viral hepatit tablosundan sorumlu en sık beş hepatit virüsü (A, B, C, D, E) tanımlanmıştır (1).

Dünyada her yıl 1,5 milyon yeni hepatit A vakası bildirilmektedir. Hepatit A enfeksiyonu fekal-oral yolla bulaşır ve çocukluk çağında daha sık görülür. Son yıllarda ülkemizde çocukluk çağında hepatit A geçirme sıklığı azalmakla beraber, hastalığın ortaya çıkması erişkin yaşlara kaymaktadır. Hepatit A enfeksiyonu morbidite ve mortalitesi yaşla orantılı olarak artar. Bu sebeple erişkin dönemde hepatit A’ya duyarlı büyük bir kesimin olması halk sağlığı açısından risk oluştur-maktadır (2,3).

Dünyada yaklaşık 2 milyar kişinin hepatit B virüsü (HBV) ile enfekte olduğu, 400 milyon kronik hepatit B (KHB) hastası olduğu ve her yıl yaklaşık 700 bin kişinin HBV ilişkili hastalıklar sonucu öldüğü tahmin edilmektedir (4). İntravenöz ilaç bağımlıları, kronik böbrek yetmezlikli hastalar ve bunlara hizmet veren diyaliz personeli, sağlık personeli, homoseksüeller, çok sayıda cinsel partneri olan kişiler, KHB enfeksiyonu olan kişilerle aynı evde yaşayanlar ve bakımevlerinde izlenen mental retarde kişiler HBV bulaşı açısından riskli grubu oluşturmaktadır (5). KHB enfeksiyonunun tanısı, serumda HBV enfeksiyonunun serolojik ve virolojik göstergeleri ile karaciğer hastalığının biyokimyasal ve histolojik göstergelerinin değerlendirilmesine dayanır. Kronik enfeksiyon gelişme riski yaşla ters orantılıdır. Yenidoğan döneminde HBV ile karşılaşıldığında kronikleşme oranı %90’lara çıkabilmektedir (6). HBV enfeksiyonundan korunmada en etkili yöntem, hepatit B aşısı ve immünizasyondur (7).

Hepatit D virüsü (HDV), replikasyon için HBV’ye gereksinim duyan defektif bir RNA virusudur. HDV, hem akut hem de kronik hepatite neden olurken, fulminan ve kronik hepatit oranları diğer hepatitlere göre yüksektir (8).

Dünyada yaklaşık 210 milyon kişi hepatit C virüsü (HCV) ile enfektedir. HCV enfeksiyonu kan veya kan ürünleri ile temas, cinsel temas ve enfekte anneden doğum ile bulaşabilir. Akut hepatit C (AHC) sıklığı 20-29 yaş arasında fazla iken,

(15)

anti HCV pozitifliği ve kronik hepatit C (KHC) sıklığı 30-49 yaş arasında ortalama %3-4 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde anti HCV pozitifliği düşük olup %0,5-2 arasındadır. AHC’yi takiben %70’in üzerinde KHC gelişmesi, siroz ve HCC’a ilerlemesi bakımından ciddi komplikasyonlara yol açar (9). HCV genotipi, klinik seyirde ve tedaviye yanıtta önemli bir faktördür. Ülkemizde genellikle genotip 1b subtipi baskındır (9).

Hepatit E virüsü (HEV) fekal-oral yolla bulaşan hepatit etkenidir. Hepatit E salgınları gelişmekte olan ülkelerde fekal içerikle kirlenmiş sularla olurken, gelişmiş ülkelerde sporadik görülen olgular zoonotik veya gıda kaynaklıdır (10).

Bu çalışmada amaç; Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Polikliniğine başvuran viral hepatitli hastaların epidemiyolojik analizinin yapılarak, viral hepatitler açısından polikliniğin mevcut durumunun ortaya konması ve bu verilerin daha sonraki planlamalara ışık tutmasıdır.

(16)

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Hepatit A

HAV, Picornaviridae ailesinin Hepatovirüs cinsinde yer alan, yaklaşık 27-28 nm çapında, zarfsız, kübik simetrili, RNA’sı tek sarmallı ve tek bir serotipi olan virüstür. Virüs düşük pH’ya dayanıklıdır, organik maddeler içinde ve deniz kabuklularında günlerce canlılığını devam ettirebilir; ancak yüksek ısı, formalin ve klorda inaktive olur (11).

2.1.1. Epidemiyoloji

Hepatit A’nın en önemli rezervuarı insandır. HAV ilk kez Hippocrates tarafından epidemik sarılık etkeni olarak tanımlanmasına rağmen, tanı amacıyla kullanılan serolojik testler 1970’li yıllarda geliştirilmiştir (11).

Dünyada her yıl 1,5 milyon yeni hepatit A vakası bildirilmektedir. Anikterik ve asemptomatik enfeksiyonun fazla görülmesi nedeniyle hepatit A insidansını gerçek olarak hesaplamak zordur. Bu nedenle, insidansı belirlemede morbidite ve mortalite ile ilgili veriler önemlidir. Hepatit A’da kronik karaciğer hastalığı gelişmez ve ölüm nadir görülür. Ülkemizde erişkin yaş grubunda %90’lara varan seropozitiflik saptanmaktadır. Sanitasyon ve yaşam şartlarında iyileşme, çocuklardaki enfeksiyon oranını azaltmakta ve semptomatik hastalık için duyarlı yetişkin birey oranını artır-maktadır. Hepatit A’nın morbidite ve mortalitesi yaşla orantılı olarak artar. Bu sebeple erişkin dönemde bu enfeksiyona duyarlı ve komplikasyonlara açık büyük bir kesimin olması halk sağlığı açısından tehdit oluşturmaktadır (2).

Dünyada hepatit A yüksek, orta ve düşük olmak üzere üç farklı endemisite paterni göstermektedir:

Yüksek endemik tip: Özellikle gelişmekte olan veya sosyoekonomik düzeyi

düşük ülkelerde görülür. Bu tipte olgular, çocukluk döneminde daha sık görülür.

Düşük endemik tip: Özellikle gelişmiş ülkelerde görülür. Bu tipteki

olgularda, hastalık yaşının erken erişkin döneme kaydığı bildirilmektedir.

(17)

Ülkemiz ise orta endemik bölgede olup, her iki epidemiyolojik örnek görülmektedir (2).

Bulaş yolları: HAV genellikle fekal-oral yolla geçmekle birlikte; aile içi

temasla, nadiren kan transfüzyonu ve anneden doğum yoluyla da geçebilir (2).

2.1.2. Patogenez

HAV, hepatositlere tropizm gösterir, hepatositlerde replike olur ve sitopatik etki ile yıkıma neden olur. HAV ile enfekte hücreler doğal öldürücü hücreler ve CD8 sitotoksik T lenfositlerin hedefi haline gelir (11).

2.1.3. Klinik ve Doğal Seyir

Hastalığın kuluçka süresi ortalama 30 gündür (15-50 gün). Hastalık aşağıdaki şekilde klinik formlar gösterir:

Asemptomatik form: Genellikle serolojik taramalar sırasında fark edilirler.

Semptomlar görülmez.

Subklinik form: Semptomlar görülmez, hepatik enzimler artar.

İkterik form: Semptomlar ve sarılık görülür. Bu klinik formda; 1-2 hafta devam eden prodrom döneminde bulantı, kusma, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, eklem ağrısı, hafif ateş, sağ üst kadran ağrısı gibi belirtiler olabilir. Daha sonra 2-4 hafta devam eden sarılık gelişir.

Nonikterik form: Semptomlar görülür, sarılık görülmez.

Kolestatik form: Uzun süren sarılık ve kaşıntı görülür.

Subfulminan form: Karında asit gelişebilir, iyileşme veya hepatik

yetmezlikle sonlanır.

Fulminan form: Bir hafta içinde ağır karaciğer yetmezliği belirti ve

bulgularının izlendiği, bilinç durumunda bozulma ve koma gelişir. Bu klinik seyir az görülmekle birlikte, mortalitesi yüksektir. Akut dönem atlatılabilirse iyileşme tamdır. Çocukların %80-95’i hastalığı semptomsuz geçirirken, erişkinlerin %75-90’ı hastalığı semptomatik geçirmektedir. İyileşen olguların %10-15’inde ilk 6 ayda

(18)

hastalık persistans gösterebilir. Asemptomatik enfeksiyon, kişisel hijyenin yeterli olmadığı yerlerde hastalığın bulaşmasında önemli bir kaynaktır (2, 11).

2.1.4. Tanı

Tanı; klinik, enfeksiyon kaynağının tanımlanması ve serolojik testlerle konur. AHA’nın en iyi göstergesi anti HAV lgM gösterilmesidir. Anti HAV IgM, geçirilen ya da yakın zamanda geçirilmiş bir enfeksiyonu gösterir. Anti HAV IgM 12 aya kadar pozitif kalabilir. Anti HAV IgG enfeksiyonun geçirildiğinin göstergesidir. Anti HAV IgG 6-12 ayda pik yapar, enfeksiyondan sonra yıllarca devam eder (11).

2.1.5. Tedavi

Hepatit A enfeksiyonunun spesifik tedavisi yoktur. Hastaya semptomatik tedavi uygulanır (11).

2.1.6. Korunma

Hepatit A bulaşının kontrolünde; el yıkamaya önem verilmesi, güvenli su ve gıdaların kullanılması, kullanma sularının dezenfekte edilmesi ve atık suların kontrolü önerilir. Ayrıca hastalığın yüksek ve orta düzeyde endemik olduğu ülkelerde hepatit A aşısının yapılması, düşük endemik bölgelerde ise yüksek endemik bölgelere seyahat yapılacaksa hepatit A aşısının uygulanması korunmada önemlidir. Hepatit A aşısı 6 ay ara ile 2 doz yapılır. Hepatit A aşısı, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’ nde 2005, Türkiye’de ise 2012 yılından itibaren bir yaşından büyük çocuklara rutin yapılmaktadır. İmmünglobulinler, temas sonrası pasif immünizasyonda profilaksi amaçlı kullanıldığında ilk 14 gün içerisinde %85 etkilidir (11).

(19)

2.2. Hepatit B

HBV, Hepadnaviridae ailesinin Orthohepadnavirüs grubunda yer alan, 42 nm çapında, zarflı, çift sarmallı DNA virüsüdür. HBV, 500 ppm klor solüsyonunda on dakikada, %0,1-2 aköz gluteraldehid, %70 izopropil alkol ve %80 etil alkolde iki dakikada inaktive olur (12).

Dünyada yaklaşık 2 milyar kişinin HBV ile enfekte olduğu, yaklaşık 400 milyon KHB hastası olduğu ve her yıl yaklaşık 700 bin kişinin HBV ilişkili hastalıklar sonucu öldüğü tahmin edilmektedir (4).

HBV’nin 10 genotipi (A-J) bulunmaktadır ve genotipler coğrafi bölgelere göre farklı dağılım göstermektedir. Ayrıca genotiplerin tedaviye verdikleri yanıtlar da farklıdır (13).

Dünya hepatit B enfeksiyonunun endemisitesine göre üç bölgeye ayrılır:

Yüksek endemisite bölgeleri: HBsAg prevalansı %8’in üzerindedir.

Çoğunlukla perinatal ve okul öncesi çocukluk döneminde kazanılmaktadır. Japonya hariç Uzak Doğu ve İsrail hariç Orta Doğu, Afrika ve Güney Amerika’nın bazı bölümleri bu grupta yer alır (5).

Orta endemisite bölgeleri: HBsAg prevalansı %2-7 arasındadır. Çoğunlukla

horizontal bulaş olur ve tüm yaş gruplarında görülür. Doğu Avrupa, Fransa hariç Akdeniz’e kıyısı olan Güney Avrupa ülkeleri, İsrail, Rusya, Hindistan’ın yer aldığı Güney Orta ve Güney Batı Asya, Japonya, Güney Amerika’nın Amazon Nehri bölgesi bu grupta yer alır. Ülkemiz ise orta endemik bölgede bulunmaktadır (5).

Düşük endemisite bölgeleri: HBsAg prevalansı %2’nin altındadır.

Çoğunlukla genç erişkin dönemde parenteral yolla, özellikle ortak enjektörle intravenöz ilaç kullanımı ve yüksek riskli, güvenli olmayan cinsel temasla gelişir. Amerika, Kanada, Meksika, Güney Amerika’nın Güney bölgeleri, Yeni Zelanda, Avustralya, Batı Avrupa ülkeleri bu grupta yer alır.

HBV, enfekte kan ve vücut sıvıları, enfekte kişi ile korunmasız cinsel temas, enfekte anneden doğum öncesi ve doğum sonrasında temas ile ve aile içi horizontal

(20)

bulaş ile geçer. İntravenöz ilaç bağımlıları, kronik böbrek yetmezlikli hastalar ve bunlara hizmet veren diyaliz personeli, sağlık personeli, homoseksüeller, çok sayıda cinsel partneri olan kişiler, KHB enfeksiyonu olan kişilerle aynı evde yaşayanlar, bakımevlerinde izlenen mental retarde kişiler riskli grubu oluşturmaktadır (5).

HBV, karaciğere tropizm gösterir ve sitopatik etki yapmadan karaciğerde replike olur. Hastalığın seyrinde direkt hücre lizisi gözlenebilir. TNF alfa ve INF gama inflamatuar cevabı düzenler. Bu durum, karaciğer hastalığının progresyonuna ve fibrozisin siroza ilerlemesine yol açar. Bu immün ve inflamatuar yanıt, ya ilerlemiş fibrozis ve sirozla birlikte ya da tek başına karaciğer kanseri ile sonuçlanabilir (8).

Hepatit B’nin inkübasyon periyodu genellikle 45-120 gün arasında değişmektedir. Bundan sonra prodrom dönemi, ikterik dönem ve iyileşme dönemi gelir. Farklı dönemlerde sık görülen klinik bulgular; bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, grip benzeri bulgular, kaşıntı, ürtiker, idrar renginde ve ciltte sararma, dışkı renginde açılma, sağ üst kadran ağrısı, ateş ve eklem ağrılarıdır. Nadiren pankreatit, miyokardit, perikardit vb durumlar da görülebilir (14, 15).

AHB enfeksiyonu; asemptomatik (subklinik), semptomatik iktersiz (anikterik) yada semptomatik ikterli (ikterik) olabilir.

Asemptomatik enfeksiyon: Genellikle serolojik taramalar sırasında fark

edilirler. Çocukluk çağında en sık bu tablo görülür. Erişkinlerde görülme oranı düşüktür. Kronikleşme oranı semptomatik olgulara göre daha yüksektir.

İkterik enfeksiyon: Prodrom dönemi belirgindir ve ortalama 3-7 gün sürer;

ancak 2-3 haftaya kadar uzayabilir. Bu dönemde, özellikle bayanlarda serum hastalığı benzeri tablo ortaya çıkabilir.

Kolestatik gidişli enfeksiyon: Hastalar aylarca süren sarılık ve kaşıntıdan

yakınırlar. Buna rağmen iyileşme tamdır.

(21)

Fulminan hepatit: Nadiren (%1) gözlenir (14). 2.2.4. Kronik Hepatit B

HBsAg’nin 6 aydan uzun süre serumda saptanması ve karaciğerde nekroinflamasyonun olması durumudur. Enfeksiyon çocuklukta alınırsa kronikleşme oranı yüksek (%90’a kadar) iken, yetişkinlik çağında alınan enfeksiyonda kronikleşme oranı düşüktür (%6-10) ve genelde hastalar tam şifa ile iyileşir (6, 14).

KHB enfeksiyonu;

1)İmmüntolerans dönemi 2)İmmünklerens dönemi

3)Viral replikasyonun baskılandığı dönem (inaktif taşıyıcılık)

4)Reaktivasyon dönemi (HBeAg negatif KHB) dönemlerinin bazılarını

içerir.

Kronik enfeksiyonu olan hastaların bazıları spontan (her yıl için %1-2) veya tedavi ile iyileşip HBsAg açısından negatif, anti HBs açısından pozitif olurken, bazı hastalar da siroz ve karaciğer kanserine ilerlemektedir (16).

2.2.5. Tanı

Tanıda; HBsAg, anti HBs, anti HBc IgM ve G, HBeAg ve anti HBe, HBV DNA PCR testleri kullanılır. HBV ile temastan birkaç hafta sonra serumda HBsAg ortaya çıkar. HBV DNA, HBsAg’den daha önce tespit edilebilir. Tipik bir AHB’de ilk antikor yanıtı anti HBc IgM oluşmasıdır. Anti HBc IgM, 6 ay civarında kaybolur. HBeAg, replikasyonun göstergelerinden biridir. Akut olgularda; HBeAg, HBsAg ile birlikte aynı dönemde ortaya çıkar ve HBsAg’den önce kaybolur. HBeAg’nin 10 haftadan uzun süre kaybolmaması kronikleşmeyi şüphelendirir. Bu antijen kaybolurken iyileşmeye gidişi gösteren anti HBe oluşur. Tam olarak iyileşen hastalarda HBsAg kaybolur ve anti HBs oluşur. Ancak bazen seroklerens sonrası yıllarca serumda HBV DNA saptanabilmektedir. HBsAg’nin kaybolduğu; ancak anti HBs’nin henüz oluşmadığı dönemde anti HBc IgM ile akut enfeksiyon tanısı konabilir. Anti HBc IgM bazen kronik enfeksiyonlarda da ortaya çıkabilir. Bu

(22)

durumda, akut veya kronik enfeksiyon tanısı için avidite testine başvurulabilir. Ayrıca, serolojik tanıdan kaçırılabilen mutant enfeksiyonların gösterilmesi, virüsün genotiplendirilmesi, kronik hepatitte tedavi endikasyonu konulan hastalarda viral yük ölçümü ve tedaviye yanıtın takibinde viral yük monitorizasyonu, yanıtsızlık durumunda antiviral ilaç direncinin saptanmasında moleküler yöntemlere başvurulmaktadır (17).

2.2.6. Kronik Hepatit B Tedavisi Tedavi hedefleri

KHB tedavisinde ana hedef; HBsAg’nin kaybı ve anti HBs oluşmasıdır. Ancak gerek tedavi ile gerekse de spontan bu amaca ulaşma oranı düşüktür. Bu nedenle, serum HBV DNA’sını sürekli baskılamak ve saptanabilir değerlerin altında tutmak da bir hedeftir. Böylece siroz, HCC ve ölüm gibi istenmeyen uzun dönem olumsuz klinik seyrin engellenmesi hedeflenmektedir. Bu hedefe ulaşmak için kullanılan ilaçlar interferonlar ve oral antiviral ajanlardır. Tedavi sırasında direnç gelişimi açısından dikkatli olmak gerekir (18).

Tedavi adayları

İmmüntoleran olgular ile inaktif hepatit B taşıyıcılarında tedavi önerilmez. Bu olguların 3-6 ay ara ile izlemi önerilir. İnaktif taşıyıcılık; AASLD ve EASL rehberlerinde ALT düzeyinin en az 1 yıl süre ile normal ve HBV DNA’nın <2000 IU/mL olması, APASL rehberinde ALT’nin 3 yıl süre ile normal ve HBV DNA’nın <20000 IU/mL olarak tanımlanmıştır. HBV DNA düzeyinde dalgalanmalar görülebileceği için tek bir ölçüm ile inaktif taşıyıcı tanısı konulması uygun değildir (19).

Aşağıda KHB tedavisinde, EASL 2012 rehberi ve güncel SUT kriterleri belirtilmiştir.

(23)

EASL 2012 KHB tedavi rehberi önerileri

• ALT düzeyi >2 NÜS (normalin üst sınırı), HBeAg pozitif/negatif, HBV DNA >20.000 IU/ml ise karaciğer biyopsisi opsiyoneldir. Hasta tedavi edilir.

• ALT düzeyi <NÜS, HBeAg negatif, HBV DNA >2.000-20.000 IU/ml ise karaciğer biyopsisi gereksizdir. Hasta 3 ayda bir ALT, 6-12 ayda bir HBV DNA ve noninvaziv test ile inaktif taşıyıcı gibi takip edilir.

• ALT düzeyi <NÜS, HBeAg pozitif, HBV DNA↑↑, yaş>30 ve / veya ailede karaciğer sirozu ve kanseri öyküsü varsa, hastaya karaciğer biyopsisi yapılır.

• ALT düzeyi NÜS yada <NÜS, HBV DNA >2.000 IU/ml ve HAİ (histolojik aktivite indexi) en az orta derece ise hastaya tedavi başlanabilir.

• ALT düzeyi NÜS, HBeAg pozitif/negatif, HBV DNA <2.000 IU/ml ise karaciğer biyopsisi gereksizdir. Hasta takip edilir.

• ALT düzeyi >NÜS, HBeAg pozitif/negatif, HBV DNA >2.000 IU/ml ve HAİ orta-ileri derecede ise hasta tedavi edilir.

• ALT düzeyi >2 NÜS, HBeAg pozitif/negatif ve HBV DNA< 2x106

IU/ml ise hastaya interferon, telbivudin, entekavir ve tenofovir tedavileri başlanabilir (18,20).

KHB güncel SUT kriterleri

• HBV DNA ≥10.000 (104) kopya/ml (2.000 IU/ml), HAI ≥6 veya fibrozis

≥2 ise tedavi başlama kriterleridir.

• ALT >2 NÜS, HBeAg negatif, HBV DNA ≤107_{kopya/ml veya HBeAg}

pozitif , HBV DNA ≤109 kopya/ml ise INF alfa veya PEG-INF alfa ile en fazla 48 hafta tedavi verilebilir.

• Oral antiviral tedavisi alan hastalarda negatif olan HBV DNA’nın pozitifleşmesi veya HBV DNA’nın 10 kat yükselmesi ile başka bir oral

(24)

antiviral ajana geçilebilir veya almakta oldukları tedaviye ikinci bir oral antiviral eklenebilir.

• Lamivudin veya telbivudin tedavisinin 24. haftasında HBV DNA 50 IU/ml (300 kopya/ml) ve üzerinde ise diğer antivirallere geçilebilir. • Tenofovir veya entekavir tedavisinin 48. haftasında halen HBV DNA

pozitif olması durumunda bu iki antiviral arasında geçiş yapılabilir veya bu iki antiviral kombine edilebilir.

• Adefovir tedavisinde koşul aranmaksızın tenofovir veya entekavire geçilebilir.

• Oral antiviral tedavi, HBsAg negatif hastalarda anti HBs pozitifleştikten sonra en fazla 12 ay daha sürdürülür (18, 21).

Yukarıdaki kriterlere ilave olarak; hastanın tolerasyonu, yaş, diğer komorbid faktörler ve izlem için ayrılacak zaman, tedavi seçimini etkiler (18).

2.2.7. Tedavide Kullanılan İlaçlar

Antiviral ajanlar

Günümüze kadar KHB tedavisinde yedi antiviral ilaç lisans almıştır; interferonlar, pegile interferonlar, lamivudin, telbivudin, entekavir, adefovir ve tenofovir (18).

2.2.8. Korunma

HBV enfeksiyonundan korunmada en etkili yöntem riskli kişilerin hepatit B aşısı ve gerekli durumlarda hepatit B immünglobülini ile immünizasyonudur. Ayrıca bulaş yollarına ait önlemler de çok önemlidir (7).

2.3. Hepatit C

HCV, Flaviviridae ailesinin Hepacivirus genusuna ait küçük, sferik, zarflı, pozitif polariteli, tek zincirli 50-55 nm uzunluğunda bir RNA virüsüdür (22).

(25)

HCV’nin 6 tane genotipi ve 100 den fazla subtipi vardır. Ülkemizde ise genotip 1b subtipi baskındır (5, 23).

Dünyada yaklaşık 210 milyon kişi HCV ile enfektedir. Kronik hepatit C (KHC)’nin, akut hepatit C (AHC) enfeksiyonunu takiben %70’in üzerinde gelişmesi, siroz ve HCC’a ilerlemesi bakımından ciddi sorun teşkil etmektedir. AHC geçirme sıklığı 20-29 yaş arasında fazla iken, anti HCV pozitifliği ve KHC 30-49 yaş arasında ortalama %3-4 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde yapılan taramalarda anti HCV pozitifliği %0,5-2 arasında olup, hemodiyaliz ünitelerinde ortalama %20, VHSD (Viral Hepatitle Savaşım Derneği)’nin yaptığı taramada ortalama %0,7 ve TKAD (Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği)’nin yaptığı taramada ortalama %0,95 oranında anti HCV pozitif bulunmuştur. TKAD’nin yaptığı toplum taramasında 50 yaşından sonra anti HCV prevalansının arttığı (50-59 yaş arası %1,5 , 60-69 yaş arası %2 , 70 yaş ve üzeri %2,4) görülmüştür (5, 24).

Dünya hepatit C enfeksiyonunun endemisitesine göre üç bölgeye ayrılır:

Yüksek endemik bölgeler: Japonya, Tayvan, İtalya ve özellikle Mısır’da

prevalans %10-30’dur.

Orta endemik bölgeler: Doğu Avrupa, Akdeniz, Ortadoğu, Hint yarımadası,

Afrika’nın bazı bölgeleri ve Asya’da prevalans %1-5’dir.

Düşük endemik bölgeler: Batı Avrupa, Kuzey Amerika, Orta Amerika’nın

pek çok bölgesi, Avustralya ve Afrika’nın Güney Afrika dahil sınırlı alanlarında prevalans %0,2-0,5’dir. En düşük prevalans (%0,01-0,1) İngiltere ve İskandinav ülkerindedir. Ülkemiz ise (%0,5-2) düşük endemik bölgede bulunmaktadır (5).

Bulaş yolları: Kan ve vücut sıvıları ile parenteral temas, enfekte kişiler ile

cinsel temas, enfekte anneden doğum yoluyla ve organ nakli, bulaş yollarıdır. Aile içi bulaş görülebilirsede, düşük risk olarak değerlendirilir. Mesleki maruziyetle akut enfeksiyonun ortaya çıkma ihtimali %1; sağlık personelinin eline iğne batması yoluyla perkütan bulaş ise %1,8 oranındadır (5).

(26)

HCV ile enfekte hepatositin apopitozu karaciğer hasarına ve HCC’a neden olmakla birlikte, apopitozun inhibisyonu viral persistans ile ilişkili olabilir (9).

AHC enfeksiyonu, HCV ile temasdan sonraki 6 ay içerisinde gelişen enfeksiyondur. HCV ile temastan 2-14 gün sonra, kanda virüs ortaya çıkar. HCV antikorları ise 20-150 gün içerisinde ortaya çıkar. AHC genellikle asemptomatik olup, hastaların %15-30’da semptomatiktir. Semptomatik hastalarda; halsizlik, çabuk yorulma, hafif letarji, miyalji gibi nonspesifik semptomların yanı sıra sarılık gözlenebilir. Hastaların çoğu asemptomatik olduğundan, hastalığın erken tanısında anti HCV antikorlarının yanında HCV RNA da araştırılmalıdır. Asemptomatik hastalarda immün reaksiyon hafif olduğu için, hastalık sessizce siroza ve HCC’a dönüşme olabilir (25).

2.3.4. Kronik Hepatit C

KHC enfeksiyonu, enfeksiyonun başlangıcından itibaren HCV RNA’nın 6 ay süre ile saptanabilir olmasıdır. Hepatit C’nin kronikleşme oranı yaş, ırk, immün durum gibi faktörlerden etkilenmekle birlikte %70-80 civarındadır. Akuttan kroniğe geçiş sürecinde HCV RNA ve ALT düzeyleri dalgalanmalar göstermekte, bazı hastalarda HCV RNA negatif ve ALT düzeyleri normal saptanmaktadır (9).

2.3.5. Tanı

Bulaş sonrası; HCV RNA 7-21. günlerde, anti HCV 20-150. günlerde, ALT yükselmesi ise 4 haftada ortaya çıkar. Yalancı pozitiflikler açısından dikkatli olmak gerekir. Dalgalanmalardan dolayı testlerin tekrarı önerilir. Genotipleme testleri KHC’li hastalarda tedavi öncesinde uygulanmaktadır. Gerek akut gerekse kronik enfeksiyonda anti HCV ve HCV RNA pozitif olur (17).

(27)

2.3.6. Kronik Hepatit C Tedavisi

Tedavi endikasyonu: Tedavi açısından kontrendikasyonu olmayan kronik

hastalar, genotip tayini yapılarak tedavi edilmelidir (26).

2.3.7. Tedavide Kullanılan İlaçlar

AHC enfeksiyonu tedavisi

EASL kılavuzuna göre tedavi: PEG-INF alfa monoterapisi tavsiye edilir. Tedaviye yanıt vermeyen hastalar KHC enfeksiyonu gibi tedavi edilir.

AASLD kılavuzuna göre tedavi: Spontan viral temizlenmeye fırsat vermek için tedavi 8-12 haftaya kadar geciktirilebilir. Tedavi interferon temelli düşünülmelidir (26).

KHC enfeksiyonu tedavisi

Tedavi genotiplere göre değişiklik gösterebilmektedir. Tedaviye cevap oranı veya tedavi süresi hakkında önceden bilgi sahibi olmak için IL28B gen polimorfizm testi yapılabilir. PEG-INF alfa ile ribavirin kombinasyonunu öneren rehberlerin yanında, bunlara proteaz inhibitörlerinin eklenmesini öneren ya da interferonsuz kombinasyon tedavisini öneren rehberler de vardır (27).

Aşağıda KHC tedavisinde; EASL 2014 rehberi ve güncel SUT kriterleri belirtilmiştir.

EASL 2014 KHC tedavi rehberi önerileri AHC tedavisi

• HCV genotipinden bağımsız olarak PEG-INF alfa monoterapisiyle KVY (kalıcı virolojik yanıt) oranı %90’ın üzerinde bulunmuştur.

(28)

KHC tedavisinde standart tedavi

• KHC’de standart tedavi olarak PEG-INF alfa ve ribavirin tedavisi kullanılmaktadır.

• Bu tedaviyle genotip 1’de %40-50 oranında, genotip 2 ve 3’de % 80 oranında KVY elde edilmektedir.

• Tedavi süresi genotip 1, 4, 5, 6 için 48 hafta , genotip 2 ve 3 için 24 haftadır .

KHC olan naiv hastaların tedavisi

Genotip 1 hastalarda tedavi

• Telaprevir ve boceprevir ile üçlü tedavi, PEG-IFN alfa ve ribavirin tedavisinden daha yüksek KVY oranlarına sahiptir ve ilk seçenek olmalıdır.

• HCV RNA’sı 4 veya 12. haftada 1000 IU/ml, 24. haftada 10-15 IU/ml üzerinde olan hastalarda telaprevir tedavisi kesilmelidir.

• Telaprevir tedavisi almamış ve daha önceki tedavi relapsları olan hastalar için tedavi süresi; HCV RNA 4. ve 12. haftada negatif ise 12 hafta telaprevir, 24 hafta PEG-INF alfa + ribavirin ile tedavi tamamlanır. • HCV RNA 4 ve 12. haftada saptanabilir ve <1000 IU/ml ise tedavi süresi;

12 hafta telaprevir, 48 hafta PEG-INF alfa + ribavirin şeklindedir.

• Sirotik hastalarda tedavi süresi; 12 hafta telaprevir, 48 hafta PEG-INF alfa + ribavirin şeklindedir.

• Kompanse sirozlu hastalarda; 4 hafta PEG-INF alfa + ribavirin ve 44 hafta süreyle boceprevir + PEG-INF alfa + ribavirin tedavisi önerilir. HCV RNA 12. haftada >100 IU/ml veya 24 haftada >10-15 IU/ml ise tüm tedavi kesilmelidir.

• Telaprevir tedavisine yanıt vermeyen hastalarda boceprevir, boceprevir tedavisine yanıt vermeyen hastalarda telaprevir tedavisi uygulanmaz.

(29)

Genotip 1 olan hastalarda ikili tedavinin rolü

• IL28B genotipi uygun olan hastalarda, ikili tedavi ile elde edilen başarı oranı üçlü tedaviyle benzerdir.

• Bazı naive hasta gruplarında, PEG-IFN alfa + ribavirin tedavisi ile yüksek tedavi başarısı elde edilmektedir.

• İkili tedavi; daha ucuz olması ve yan etkisinin üçlü tedaviye göre daha az olması nedeniyle telaprevir ve boceprevirin kontrendike olduğu hastalarda seçenek olabilir.

• 4 haftada HCV RNA kaybı gelişen hasta grubunda, sadece ikili tedavi ile devam edilebilir.

Genotip 2, 3, 4, 5 veya 6 olan hastalarda tedavi

• Bu hastalarda günümüzde PEG-IFN alfa + ribavirin tedavisi kullanılmaktadır. Genotip 2 ve 3’de ribavirin dozu 800 mg/gün olmalıdır. Genotip 1 dışı hastalarda üçlü tedavi endikasyonu yoktur (27, 28).

KHC güncel SUT kriterleri AHC tedavisi

• 24 hafta süreyle, İNF alfa veya PEG-INF alfa monoterapisi uygulanır. Bu hastalarda tedaviye ribavirin eklenemez. Karaciğer biyopsisi ve 12. haftada HCV RNA seviyesinde 2 log azalma koşulu aranmaz.

KHC tedavisi

• INF alfa + ribavirin veya PEG-INF alfa + ribavirin kombinasyonu kullanılır. Ribavirin kullanımı için kontrendikasyon bulunanlarda, tek başına PEG-INF alfa kullanılabilir.

(30)

• Tedavi süresi, genotip 1 ve 4 için 48 haftadır. Tedavi başlandıktan sonra, 12. hafta sonunda HCV RNA düzeyleri 2 log (100 kat) azalmayanlarda, tedavi süresi 16 haftayı geçemez. 24. haftada HCV RNA pozitifliği devam eden hastalarda, tedavi en geç 28. hafta sonunda tedavi kesilir.

• Genotip 2 ve 3 hastalarda ribavirin dozu en fazla 800 mg/gün olacak şekilde verilir. Bu hastalarda gerek INF alfa, gerekse ribavirinin tedavi süresi en fazla 24 haftadır. Genotip 2 ve 3 hastaların tedavisinde 12 hafta sonundaki HCV RNA azalması koşulu aranmaz.

• Kompanse karaciğer sirozu olan genotip 1 hastalarda ve daha önce hepatit C tedavisi almamış hastalarda, PEG-INF alfa + ribavirin tedavisi veya PEG-INF alfa + ribavirin + telaprevir/bocepravir tedavisi başlanabilir. • PEG-INF alfa + ribavirin + telaprevir (üçlü) tedavisi 12 haftaya, devamında

PEG-INF alfa + ribavirin ile tedavi toplam 48 haftaya tamamlanır. Ancak tedaviye başlandıktan sonra 4. hafta sonunda HCV RNA >1.000 IU/ml olanlarda tedavi 8 haftayı, 12. hafta sonunda HCV RNA >1.000 IU/ml olanlarda tedavi 16 haftayı geçemez. 24. haftada HCV RNA pozitifliği devam eden hastalarda tedavi en geç 28. hafta sonunda kesilir.

• PEG-INF alfa + ribavirin + bocepravir (üçlü) tedavisine; 4 hafta PEG-INF alfa + ribavirin ile başlanır, 4. haftadan sonra tedaviye bocepravir eklenerek üçlü tedavi 48 haftaya tamamlanır. Ancak tedavinin 12. hafta sonunda, HCV RNA ≥100 IU/ml olanlarda tedavi 16 haftayı geçemez ve 24. haftada HCV RNA pozitifliği devam eden hastalarda tedavi en geç 28. hafta sonunda kesilir.

İNF alfa + ribavirin veya PEG-INF alfa + ribavirin tedavisine cevap veren; ancak nüks etmiş hastalar, bir defaya mahsus olmak üzere aşağıdaki tedavi şemalarından yalnızca biri kullanılabilir.

a) Yeniden INF alfa + ribavirin veya PEG-INF alfa + ribavirin tedavisi

alabilirler ve 16. haftadan sonra tedavinin sürdürülebilmesi için, 12. haftada bakılan HCV RNA(-) ya da 2 log (100 kat) azalmış olmalıdır. Tedavi süresi 48 haftayı geçemez.

b) PEG-INF alfa + ribavirin + telaprevir (üçlü) tedavisi alabilirler. Bu

hastalarda tedavinin 4. haftasında HCV RNA bakılır. Tedavinin 4. haftasında bakılan

(31)

HCV RNA (-) ise üçlü tedavi 12 haftaya, devamında PEG-INF alfa + ribavirin ile tedavi toplam 24 haftaya tamamlanır. Tedavinin 4. haftasında bakılan HCV RNA (+) ise üçlü tedavi 12 haftaya, devamında PEG-INF alfa + ribavirin ile tedavi toplam 48 haftaya tamamlanır. Ancak tedaviye başlandıktan sonra 4. hafta sonunda HCV RNA >1.000 IU/ml olanlarda tedavi 8 haftayı, 12. hafta sonunda HCV RNA >1.000 IU/ml olanlarda tedavi 16 haftayı geçemez ve 24. haftada HCV RNA pozitifliği devam eden hastalarda tedavi en geç 28. hafta sonunda kesilir.

c) PEG-INF alfa + ribavirin + bocepravir (üçlü) tedavisi alabilirler. Tedavinin

ilk 4 haftasında PEG-INF alfa + ribavirin kullanılır, 4. haftadan sonra tedaviye bocepravir eklenir. Bu hastalarda tedavinin 12. haftasında HCV RNA bakılır. Tedavinin 12. haftası sonunda, HCV RNA ≥100 IU/ml olanlarda tedavi 16 haftayı geçemez. Tedavinin 12. haftası sonunda, HCV RNA (-) veya HCV RNA <100 IU/ml olan hastalarda, tedavinin 24. haftasında HCV RNA düzeyine tekrar bakılır. Tedavinin 24. haftasında HCV RNA (+) olan hastalarda, tedavi en geç 28. hafta sonunda kesilir. HCV RNA (-) olan kompanse karaciğer sirozlu hastalarda, üçlü tedavi 48 haftaya tamamlanır. HCV RNA (-) olan diğer hastalarda ise tedavinin 36. haftasına kadar üçlü tedavi, devamında PEG-INF alfa + ribavirin tedavisi ile toplam 48 haftaya tamamlanır. Üçlü tedavi hayat boyu yalnızca bir defa alınabilir (27, 29).

2.3.8. Korunma

Aşı ve immünglobulin ile profilaksi mümkün olmadığından, bulaş yollarına göre hijyen tedbirlerinin alınması en iyi korunma yöntemidir. Aşı çalışmaları devam etmekle birlikte, kullanıma girmiş bir aşı henüz yoktur. Şüpheli temas sonrası kişi yakın takibe alınmalı; eğer enfeksiyon gelişirse erken tedavi açısından değerlendirilmelidir. Elektif sezeryanın anneden bebeğe bulaş olasılığını azalttığını gösteren bir çalışma yoktur. Ancak fetal kafa monitarizasyonunun önlenmesinin ve membran rüptüründen sonra doğuma kadar geçen sürenin azaltılmasının anneden bebeğe HCV geçişini azaltabileceği bilinmektedir. Anne sütü ile beslenmenin HCV bulaşına yol açtığı gösterilmemiştir. Hepatit C enfeksiyonu olan kişilerin cinsel eşleri mutlaka HCV açısından test edilmelidir. HCV’nin cinsel yolla bulaş riski düşük olduğundan, çiftlerden biri HCV ile enfekte ise tek eşli çiftlerin bulaşı önlemek için

(32)

bariyer önlemlerini almasının gerek olmadığı bildirilmektedir. Ancak bulaş riskini daha da azaltmak için çiftlere kondom kullanımı önerilmektedir (30).

2.4. Hepatit D

HDV replikasyon için HBV’ye gereksinim duyan defektif bir RNA virusudur. HDV’nin bilinen 8 genotipi mevcuttur ve genotiplerin dağılımı coğrafi farklılık gösterir. Ülkemizde en sık genotip 1 gözlenir (8, 31).

Dünya HDV enfeksiyonunun endemisitesine göre dört bölgeye ayrılır:

Çok düşük endemisite: Prevalansın %0-2, KHB’nin <%10 olduğu

bölgelerdir. Güney Brezilya, Arjantin, Uruguay, Şili, Peru, Doğu Amazon Bölgeleri gibi.

Düşük endemisite: Prevalansın %3-9, KHB’nin %10-25 olduğu bölgelerdir.

Kuzey Amerika, Batı Avrupa, Güney Afrika, Etiyopya gibi.

Orta endemisite: Prevalansın %10-19. KHB’nin %30-60 olduğu bölgelerdir.

Irak, Nijerya, Somali, Uganda, Burundi gibi. Ülkemiz ise orta endemik bölgede bulunmaktadır.

Yüksek endemisite: Prevalansın %20, KHB’nin >%60 olduğu bölgelerdir.

İtalya, Doğu Avrupa, Kolombiya, Venezuella, Amazon havzası, Batı Asya, bazı Pasifik adaları, Japonya’nın bazı bölgeleri gibi (5).

Bulaş yolları: HDV’nin bulaşma yolları HBV ile benzerdir. Vertikal geçiş

HBeAg varlığına bağlıdır; bununla birlikte perinatal bulaş nadirdir. Cinsel yolla ve aile içi bulaş, HBV ile karşılaştırıldığında çok düşük oranlardadır (5).

2.4.2.Patogenez

HDV, kendi başına replike olabilmesine karşın, virionun tam olarak yapılması ve salgılanması için HBV’ye ihtiyaç vardır. HDV ile enfekte bireylerin çoğunda, HBV çoğalması baskılanmaktadır. Akut enfeksiyonda direkt sitopatik etki

(33)

görülürken, kronik enfeksiyonda immün aracılıklı hasarın daha ön planda olduğu düşünülmektedir (8).

HDV, hem akut hem de kronik hepatite neden olurken, oluşturduğu klinik tablolar daha ciddidir. Kronik hepatit daha hızlı seyreder ve fulminan hepatit daha sık görülür.

Hepatit D, üç farklı klinik formda kendini gösterir:

1.Koenfeksiyon: HBV ve HDV’nin eş zamanlı olarak alınması akut B+D

hepatitine yol açar. Koenfeksiyon, AHB’den klinik olarak ayırt edilemez. İyileşme %80-95, kronikleşme %2-5 oranında görülür. Akut enfeksiyonu olanların %2-20’si fulminan hepatitle sonuçlanır (8).

2.Süperenfeksiyon: Önceden var olan HBV enfeksiyonu üzerine, HDV

enfeksiyonu eklenmesi ile gelişir. Kronikleşme oranı %70-80’dir. Olguların %15’de hastalık hızla ilerler ve 12 ay içinde siroz gelişir (8).

3.HBV bağımsız latent enfeksiyon: Bu form ilk olarak karaciğer

transplantasyonu yapılan hastalarda gözlenmiştir. Transplant hastalarında hepatit B’nin için HBIG verildiğinden HBV enfeksiyonu önlenir; fakat tek başına HDV enfeksiyonu ortaya çıkar. Ancak karaciğer hastalığı bulguları saptanmaz ve HDV viremisi gözlenmez (8).

2.4.4. Tanı

HBsAg yanında anti HBc IgM pozitifliği koenfeksiyon; anti HBc total pozitifliği, anti HBc IgM negatifliği var ise süperenfeksiyon olarak değerlendirilmelidir. HDV RNA ile anti HDV IgM pozitifliğinin sürmesi kronikleşmeyi düşündür. Akut B+D koenfeksiyonunda; semptomların başlangıcından sonraki 1-10 gün içerisinde serumda HDV RNA, 14-21 gün sonra da anti HDV IgM, anti HBc IgM saptanır. Bu dönemde HDV’nin HBV replikasyonunu baskılaması sebebiyle, bazı olgularda HBsAg bulunamaz. Bu durumda, anti HBc IgM HBV enfeksiyonunu gösteren tek belirteç olabilir. Anti HBc IgM negatifliği

(34)

dışında, süperenfeksiyonda koenfeksiyonla benzer serolojik göstergeler bulunur. Kronik enfeksiyonda, HDV RNA düzeyleri hastalığın klinik şiddeti ile ilişkilidir (17).

2.4.5. Tedavi

Tedavinin amacı; HDV replikasyonunu süprese ederek karaciğerde nekroinflamatuar aktivitenin düzelmesini sağlamak, serumda HDV RNA ve karaciğerde HDVAg’ni yok etmektir. Tedavide ulaşılmak istenen hedef; HBV eradikasyonu ve anti HBs oluşumudur. Tedavinin takibinde kullanılan HDV RNA için standardizasyonun tam olmaması bir problemdir. Tedavide uzun süreli interferon önerilmektedir (32, 33).

2.4.6. Korunma

HBV enfeksiyonundan korunmada etkili tedbirlerin alınması ve bulaş yollarına ait önlemler çok önemlidir (7).

2.5 Hepatit E

HEV, Hepeviridae ailesinde yer alan Hepevirüs genusunda, zarfsız, 27-34 nm boyutlarında, RNA genomu tek sarmallı olan küçük bir virüstür. HEV’ in 4 genotipi bulunmaktadır. Genotip 1, Asya ve Afrika’da endemik olmakla birlikte, daha çok epidemik ve sporadik HEV enfeksiyonundan sorumludur (10).

HEV, fekal-oral yolla geçer. Bu nedenle az gelişmiş ülkelerde sık görülür. Salgınlar genellikle genç erişkinleri etkiler. Çocuklarda enfeksiyon genellikle asemptomatik geçer. Gebe kadınlarda, 3. trimesterde ikterik hepatit E ortaya çıktığında mortalite yaklaşık %20’ lere kadar çıkmaktadır. Sıklıkla intrauterin enfeksiyon sonucunda, prenatal morbidite ve mortalite artışı görülmektedir. HEV’in

(35)

parenteral ve cinsel yolla geçişi net değildir. Son yıllarda transplantasyon yapılan kişilerde, kronik hepatit E (KHE) enfeksiyonu da yaptığı belirtilmektedir (10).

HEV, direkt sitopatik etki göstermez, karaciğer hasarı konakçı immün yanıtının sonucu ortaya çıkar (10).

HEV enfeksiyonunun inkübasyon periyodu 2-10 haftadır. Ateş, bulantı, kusma, iştahsızlık, sarılık, idrarda koyulaşma, karaciğerde hassasiyet ve büyüme, ALT seviyesinde yükselme tipik semptomlardır. HEV sıklıkla kendisini sınırlayan akut hepatite yol açar. Asemptomatik enfeksiyon da görülebilir. Kronik karaciğer hastalığı olanlarda, fulminan seyir ortaya çıkabilir (10).

2.5.4. Tanı

AHE enfeksiyonu tanısı; serum ve/veya gaytada anti HEV IgM ve HEV RNA’nın saptanması ile konur. Anti HEV IgM, 4-6 ay sonra azalmaya başlarken, IgG daha uzun süre yüksek kalır (10).

2.5.5. Tedavi

Akut HEV enfeksiyonu

AHE enfeksiyonu, çoğu olguda kendini sınırlar ve tedaviye gerek duyulmaz. Hepatit E enfeksiyonu görülen gebelere tedavi vermek gerekir. Ancak etkinliği kanıtlanmış bir tedavi henüz mevcut değildir. Ribavirin teratojenik etkileri nedeniyle gebelerde kullanılmaz; ancak anne için yüksek risk varsa, bu ilacı kullanmak hastaya göre değerlendirilmelidir (10).

(36)

Kronik HEV enfeksiyonu

KHE enfeksiyonu olan transplant alıcılarında, viral klirensin sağlanması amaçlanır. Bu amaçla; mümkünse immünsüpresif tedavinin azaltılması ve antiviral tedavi verilmesi düşünülebilir. İnterferon organ rejeksiyonuna neden olabileceğinden, tedavide tek başına ribavirin verilebilir (10).

2.5.6. Korunma

Su ve gıdalarda hijyenin sağlanması esastır. Çin’de ruhsat alan aşısı mevcuttur (10).

(37)

3. GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma, Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Polikliniğinde takip edilen genelde 18 yaş üstü ( 27 olgu 18 yaş altı) viral hepatit (A, B, C, D, E) olgularının dosya kayıtlarının incelendiği, retrospektif bir çalışmadır. Hasta dosyaları 2000 yılı ile çalışmanın başladığı tarih olan 2013 yılları arasına aittir. Hasta dosyalarındaki kişisel bilgiler, enfeksiyon bulaşı açısından risk faktörü olarak; kan ve kan ürünleri transfüzyonu, uzun süreli hastanede yatma, geçirilmiş operasyon, şüpheli cinsel temas, hemodiyaliz tedavisi, damar içi ilaç kullanımı, dövme, akupunktur, diş tedavisi, invaziv girişim geçirme öyküleri, ailede viral hepatit varlığı, ailedeki kişi sayısı, viral hepatit teşhisinin kaç yıl önce konulduğu, meslek, eğitim durumu, viral hepatit tanısının ne olduğu ve komorbid hastalıklar, hastaların aldıkları tedaviler Microsoft Excel çalışma sayfası kullanılarak elektronik ortama kaydedildi. Değerlendirme yapılırken dosyalarda büyük çoğunluğu eksik olan veriler dikkate alınmadı. Hastaların dosyalarının incelenmesi sırasında; tedavi alan B ve C hepatitli hastaların kronik hepatit olarak tanılarının konulduğu, yıllar içerisinde Sağlık Uygulama Tebliğindeki (SUT) değişikliklerle tedavi kriterlerinin ve dolayısıyla kronik hepatit tanılarının değiştiği gözlendi. Tedavi almayan anti HCV pozitif hastaların tanısı anti HCV pozitifliği, tedavi almayan HBsAg pozitif hastaların tanısı ise inaktif HBsAg taşıyıcısı şeklindeydi. Gerek HBsAg gerekse anti HBs negatif olup anti HBc Ig total pozitif olan hastalar izole core pozitifliği olarak kaydedildi.

Hastaların tanılarında kullanılmış olan laboratuar tetkikleri; biyokimyasal tetkikler (ALT, AST, ALP, GGT, total bilirubin, direkt bilirubin, açlık kan şekeri, total protein, albumin, ferritin), hemogram, protrombin zamanı, tiroid fonksiyon testleri, alfa fetoprotein (AFP) ve antinükleer antikor testleri, HCV RNA ve HBV DNA PCR testleri (kantitatif olarak), hepatit markerları şeklindeydi. Tam kan analizleri Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi (DÜAUH) merkez CBC laboratuarında, Pentra DX 120-XL 80 (Mikromed) tam kan cihazı, biyokimyasal analizleri DÜAUH biyokimya laboratuvarında Beckman coulter AU680 (Turmed) cihazı, hepatit markerları i 1000 SR Architech (Laborsan), HBV DNA ve HCV RNA PCR testleri DÜAUH Moleküler Mikrobiyoloji laboratuvarında

(38)

Montania 483 Dedection System Real Time PCR (Anatolia) cihazı kullanılarak yapılmıştı.

3.1. İstatistiksel İncelemeler

İstatistiksel analizler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) for Windows 11.5 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanısıra, niceliksel verilerin karşılaştırılmasında; bağımsız iki grubun karşılaştırmalarında “t test” kullanıldı. Kategorik değişkenler ki-kare testi (Fisher’s exact) ile karşılaştırıldı. Parametreler arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar %95’lik güven aralığında ortalama ± SD olarak verildi, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

(39)

4. BULGULAR

4.1. Akut Hepatit A’lı Olguların Bulguları

Çalışmamızdaki 20 AHA olgusunun 11’i erkek, 9’u kadındı. Olguların 11’i 20-30 yaş arasındaydı. Hastaların yaş ortalaması 29,20±11,24 olarak tespit edildi.

4.2. Akut Hepatit B’li Olguların Bulguları

Çalışmaya dahil edilen 46 AHB olgusunun 30’u erkek, 16’sı kadındı. AHB’li olguların 40’ı 17-40 yaş arasındaydı. Hastaların yaş ortalaması 31,96 ±13,84 olarak tespit edildi.

Ulaşılabildiği kadarıyla risk faktörlerinden; 14 olguda diş çekimi,13 olguda operasyon geçirme, 4 olguda hastaneye yatış, 2 olguda şüpheli cinsel temas,1 olguda invaziv girişim, 1 olguda perkütan iğne teması vardı (Tablo 1).

Tablo 1: Akut hepatit B’li olguların risk faktörleri Akut hepatit B’li olguların risk

faktörleri

Olgu sayısı

Diş çekimi 14

Operasyon geçirme 13

Hastanede yatış 4

Şüpheli cinsel temas 2

İnvaziv girişim 1

Perkütan iğne teması 1

AHB geçiren olgulardan; 5 olgunun ailesinde hepatit B aşılanması, 5 olgunun ailesinde HBsAg taşıyıcılığı, 4 olgunun ailesinde karaciğer sirozu, 2 olgunun ailesinde hepatit B’ye doğal bağışıklık vardı. Bir olgunun ailesinde de karaciğer kanseri öyküsü bulundu. Olguların hiçbirinin ailesinde; AHB geçiren, KHB’li ve anti HDV pozitif olgu yoktu.

(40)

4.3. Kronik Hepatit B’li Olguların Bulguları

Çalışmaya dahil edilen 189 KHB olgusunun 130’u erkek, 59’u kadındı. Hastaların yaş ortalaması 40,83±13,28 olarak tespit edildi.

Ulaşılabilen risk faktörlerinden; 73 olguda diş çekimi, 43 olguda operasyon geçirme, 17 olguda hastaneye yatış, 9 olguda kan transfüzyonu, 6 olguda şüpheli cinsel temas, 4 olguda invaziv girişim, 1 olguda iv ilaç bağımlılığı, 1 olguda diyaliz, 1 olguda perkütan iğne teması vardı (Tablo 2).

Tablo 2: Kronik hepatit B’li olguların risk faktörleri Kronik hepatit B’li olguların risk

faktörleri Olgu sayısı Diş çekimi 73 Operasyon geçirme 43 Hastanede yatış 17 Kan transfüzyonu 9

İnvaziv girişim 4

İv ilaç bağımlılığı 1

Diyaliz 1

Aynı zamanda; olguların 11’inde karaciğer sirozu, 4’ünde gebelik, 3’ünde karaciğer kanseri, 3’ünde anti HDV pozitifliği, 2’sinde anti HCV pozitifliği, 2’sinde KHC tespit edildi (Tablo 3).

(41)

Tablo 3: Kronik hepatit B’li olgulara eşlik eden durumlar Kronik hepatit B’li olgulara eşlik eden

durumlar Olgu sayısı Karaciğer sirozu 11 Gebelik 4 Karaciğer kanseri 3 Anti HDV pozitifliği 3 Anti HCV pozitifliği 2 Kronik hepatit C 2

KHB’li olguların ailesinde; viral hepatitlerle ilişkili durumlar ve ailesinde bu durumların olduğu olgu sayıları Tablo 4’te gösterilmiştir.

Tablo 4: Kronik hepatit B’li olguların aile öyküsü Kronik hepatit B’li olguların aile öyküsü Olgu sayısı

HBsAg taşıyıcılığı 31

Hepatit B aşılanması 14

Hepatit B’ye doğal bağışıklık 10

Karaciğer sirozu 6

Kronik hepatit B 5

Karaciğer kanseri 3

İzole core total pozitifliği 1

KHB tedavisinde; 91 olguda lamivudin, 70 olguda tenofovir, 47 olguda entekavir, 35 olguda PEG-INF alfa 2a, 23 olguda INF alfa 2a, 14 olguda PEG-INF alfa 2b, 12 olguda adefovir, 6 olguda telbivudin, 1 olguda INF alfa 2b kullanılmıştır (Tablo 5).

(42)

Tablo 5: Kronik hepatit B tedavisinde kullanılan ilaçlar Kronik hepatit B tedavisinde kullanılan

ilaçlar Olgu sayısı Lamivudin 91 Tenofovir 70 Entekavir 47 PEG-INF alfa 2a 35 INF alfa 2a 23 PEG-INF alfa 2b 14 Adefovir 12 Telbivudin 6 INF alfa 2b 1

4.4. HBsAg Taşıyıcısı Olan Olguların Bulguları

Çalışmaya dahil edilen 1212 HBsAg taşıyıcısı olgunun 676’ı erkek 536’ı kadın’dı. Hastaların yaş ortalaması 36,81±12,81 olarak tespit edildi.

Bulaş açısından risk faktörlerine bakıldığında; 459 olguda diş çekimi, 311 olguda operasyon geçirme, 93 olguda hastanede yatış, 62 olguda kan transfüzyonu, 27 olguda şüpheli cinsel temas, 17 olguda invaziv girişim, 6 olguda dövme yaptırma, 2 olguda perkütan iğne teması, 1 olguda iv ilaç bağımlılığı, 1 olguda diyaliz ile karşılaşıldı (Tablo 6).

(43)

Tablo 6: HBsAg taşıyıcısı olan olguların risk faktörleri HBsAg taşıyıcısı olan olguların risk

faktörleri Olgu sayısı Diş çekimi 459 Operasyon geçirme 311 Hastanede yatış 93 Kan transfüzyonu 62

İnvaziv girişim 17

Dövme yaptırma 6

Diyaliz 1

HBsAg taşıyıcılığına eşlik eden durum olarak; 17 olguda spontan HBsAg kaybı, 15 olguda anti HCV pozitifliği, 15 olguda gebelik, 7 olguda karaciğer sirozu, 3 olguda anti HDV pozitifliği, 1 olguda KHC, 1 olguda karaciğer kanseri tespit edildi.

İnaktif taşıyıcıların önemli bir kısmının ailesinde; viral hepatitlerle ilişkili çeşitli durumlarla karşılaşıldı. Bu durumlar ve ailesinde bu durumların olduğu olgu sayıları tablo 7’de verilmiştir.

(44)

Tablo 7: HBsAg taşıyıcısı olan olguların aile öyküsü HBsAg taşıyıcısı olan olguların aile öyküsü Olgu sayısı

Karaciğer sirozu 26

Kronik hepatit B 16

Anti HCV pozitifliği 6

Kronik hepatit C 1

Spontan HBsAg kaybı 0

Anti HDV pozitifliği 0

Akut hepatit B 0

4.5. İzole Core Total Pozitif Olguların Bulguları

Çalışmaya dahil edilen izole core total pozitif 72 olgunun 37’i erkek, 35’i kadındı. Hastaların yaş ortalaması 47,94±14,36 olarak tespit edildi.

Risk faktörlerinden; 23 olguda operasyon geçirme, 23 olguda diş çekimi, 7 olguda kan transfüzyonu, 5 olguda hastaneye yatış, 2 olguda invaziv girişim, 1 olguda perkütan iğne teması, 1 olguda şüpheli cinsel temas vardı (Tablo 8).

(45)

Tablo 8: İzole core total pozitif olguların risk faktörleri İzole core total pozitif olguların risk

faktörleri Olgu sayısı Operasyon geçirme 23 Diş çekimi 23 Kan transfüzyonu 7 Hastanede yatış 5 İnvaziv girişim 2

Aynı zamanda; izole core total pozitif olguların 22’sinde hepatit B aşılanması, 7’sinde anti HCV pozitifliği, 2’sinde KHC, 1’inde karaciğer sirozu gözlendi. Ancak karaciğer kanseri, anti HDV pozitifliği ve gebeliği olan olgu yoktu.

İzole core total pozitif olguların 4’ünün ailesinde HBsAg taşıyıcılığı, 3’ünün ailesinde AHB, 2’sinin ailesinde hepatit B’ye doğal bağışıklık vardı.

4.6. Hepatit B’ye Doğal Bağışıklığı Olan Olguların Bulguları

Çalışmaya dahil edilen 72 hepatit B’ye doğal bağışıklığı olan olgunun 42’i erkek, 30’u kadındı. Hastaların yaş ortalaması 34,07±13,12 olarak tespit edildi.

Risk faktörlerinden; 14 olguda diş çekimi, 9 olguda operasyon geçirme, 5 olguda hastaneye yatış, 4 olguda kan transfüzyonu, 1 olguda şüpheli cinsel temas, 1 olguda dövme yaptırma vardı (Tablo 9).

(46)

Tablo 9: Hepatit B’ye doğal bağışıklığı olan olguların risk faktörleri Hepatit B’ye doğal bağışıklığı olan olguların

risk faktörleri Olgu sayısı Diş çekimi 14 Operasyon geçirme 9 Hastanede yatış 5 Kan transfüzyonu 4

Dövme yaptırma 1

Hepatit B’ye doğal bağışıklığı olan 6 olguda; aynı zamanda anti HCV pozitifliği bulundu.

Hepatit B’ye doğal bağışıklığı olan olguların, bir kısmının ailesinde viral hepatitlerle ilişkili çeşitli durumlarla karşılaşıldı. Bu durumlar ve ailesinde bu durumların olduğu olgu sayıları tablo 10’da verilmiştir.

Tablo 10: Hepatit B’ye doğal bağışıklığı olan olguların aile öyküsü Hepatit B’ye doğal bağışıklığı olan olguların

aile öyküsü

Olgu sayısı

Karaciğer sirozu 2

Spontan HBsAg kaybı 1

Kronik hepatit B 1

(47)

4.7. Spontan HBsAg Kaybı Olan Olguların Bulguları

Çalışmaya dahil edilen 17 spontan HBsAg kaybı olan olgunun 10’u erkek, 7’si kadındı. Hastaların yaş ortalaması 38,65±10,64 olarak tespit edildi.

Ulaşılabildiği kadarıyla; 8 olguda diş çekimi, 4 olguda operasyon geçirme, 3 olguda hastanede yatış, 2 olguda kan transfüzyonu, 1 olguda dövme yaptırma hepatit B için risk faktörü olarak bulundu.

Spontan HBsAg kaybı olan 17 olgunun bir kısmının ailesinde viral hepatitlerle ilişkili çeşitli durumlarla karşılaşıldı. Bu durumlar ve ailesinde bu durumların olduğu olgu sayıları tablo 11’de verilmiştir.

Tablo 11: Spontan HBsAg kaybı olan olguların aile öyküsü Spontan HBsAg kaybı olan olguların aile

öyküsü

Olgu sayısı

Hepatit B’ye doğal bağışıklık 2

Kronik hepatit B 1

İzole core total pozitifliği 1

Karaciğer sirozu 1

4.8. Anti HCV Pozitif Olguların Bulguları

Çalışmaya dahil edilen 175 anti HCV pozitif olgunun 67’i erkek, 108’i kadındı. Hastaların yaş ortalaması 48,83±16,52 olarak tespit edildi.

Anti HCV pozitifliği açısından; 79 olguda diş çekimi, 69 olguda operasyon geçirme, 26 olguda kan transfüzyonu, 22 olguda hastaneye yatış, 4 olguda şüpheli cinsel temas, 3 olguda invaziv girişim, 3 olguda iv ilaç bağımlılığı, 3 olguda dövme yaptırma, 2 olguda diyaliz, risk faktörü olarak bulundu (Tablo 12).

(48)

Tablo 12: Anti HCV pozitif olguların risk faktörleri Anti HCV pozitif olguların risk faktörleri Olgu sayısı

Diş çekimi 79

Operasyon geçirme 69

Kan transfüzyonu 26

Hastanede yatış 22

İnvaziv girişim 3

Dövme yaptırma 3

Diyaliz 2

Bu olgulardan; 15 olguda HBsAg taşıyıcılığı, 10 olguda karaciğer sirozu, 6 olguda hepatit B’ ye doğal bağışıklık, 3 olguda gebelik, 2 olguda KHB, 1 olguda karaciğer kanseri, 1 olguda anti HDV pozitifliği, anti HCV pozitifliğine eşlik ediyordu (Tablo 13).

Tablo 13: Anti HCV pozitif olgulara eşlik eden durumlar Anti HCV pozitif olgulara eşlik eden durumlar Olgu sayısı

Karaciğer sirozu 10

Hepatit B’ ye doğal bağışıklık 6

Gebelik 3

Kronik hepatit B 2

Anti HDV pozitifliği 1

Anti HCV pozitif olguların; 3’ünün ailesinde HBsAg taşıyıcılığı, 3’ünün ailesinde anti HCV pozitifliği, 2’sinin ailesinde karaciğer sirozu, 1’inin ailesinde

(49)

karaciğer kanseri, 1’inin ailesinde de KHB, çeşitli sayılarda bulunmakta idi. Anti HCV pozitif olguların hiçbirisinin ailesinde KHC yoktu.

4.9. Kronik Hepatit C’li Olguların Bulguları

Kronik hepatit C’li 88 olgunun 37’i erkek, 51’i kadındı. Olguların yaş ortalaması 51,49±12,63 olarak tespit edildi.

KHC’li olguların; 31 olguda operasyon geçirme, 29 olguda diş çekimi, 9 olguda hastanede yatış, 6 olguda invaziv girişim, 6 olguda diyaliz, 5 olguda kan transfüzyonu, 1 olguda iv ilaç bağımlılığı, 1 olguda şüpheli cinsel temas, risk faktörü olarak karşımıza çıktı (Tablo 14).

Tablo 14: Kronik hepatit C’li olguların risk faktörleri Kronik hepatit C’li olguların risk faktörleri Olgu sayısı

Operasyon geçirme 31 Diş çekimi 29 Hastanede yatış 9 İnvaziv girişim 6 Diyaliz 6 Kan transfüzyonu 5 İv ilaç bağımlılığı 1

Bu olgulardan; 8 olguda karaciğer sirozu, 2 olguda karaciğer kanseri, 2 olguda KHB, 1 olguda HBsAg taşıyıcılığı, KHC’ye eşlik etmekte idi.

KHC’li olguların aile öyküsüne bakıldığında; 1 olgunun ailesinde 1 kişide anti HCV pozitifliği; 1 olgunun ailesinde 1 kişide KHC, 1 olgunun ailesinde 2 kişide HBsAg taşıyıcılığı vardı. Ancak, hiçbir olgunun ailesinde karaciğer sirozu ve karaciğer kanseri öyküsü bulunmadı.