Yoksulluğun ölçüm sorununa benzer bir ölçüm sorunu yoksulluk-sağlık iliĢkisinin karĢılıklı değerlendirmesinde de görülmektedir. Öncelikle sorulması gereken soru “Yoksulluğun hangi etkileri ne şekilde ortaya çıkardığının nasıl bilinebileceğidir?” Nitekim Dashiff ve ark (2009), yoksulluk ve yoksulluğun etkisi hakkında bildiğimiz Ģeylerin dar ve muhafazakâr tanımlar tarafından sınırlandırıldığını ifade etmektedir. Bu çalıĢmanın konusu olmamakla birlikte yoksulluğun her zaman ideolojik bir boyutu da mevcuttur ve bu durum istatistiklerden politikalara kadar her konuya etki edebilmektedir.
Politik mücadeleler bir yana, psiko-sosyal etmenler hakkında giderek geliĢen anlayıĢımız, sosyal çevrenin sağlık üzerindeki güçlü bir etkisi olabileceğinin yollarına iĢaret etmektedir (Marmot 2009). Bununla birlikte “sosyal çevre ne ölçüde sınırlanabilecektir?”sorusu kritik sorulardan bir tanesi olarak karĢımıza çıkmaktadır. Santana (2002) yoksuluk ve sağlık arasındaki iliĢkiyi etkileyen bütün durumları tam olarak belirlemenin zor olduğunu ancak; çocukların yetersiz beslenmesi, dosyal dıĢlanma, dezavantajlı fiziksel çevre, madde bağımlılığı ve ruhsal bozukluklar gibi üzerinde uğraĢılması gereken baĢlıca alanların bulunduğunu belirtmektedir. OECD ve WHO (2003) da benzer Ģekilde yoksulların sağlığının gelir, gıda güvenliği, çevresel koĢullar, su ve sağlık önlemlerine ulaĢım gibi geniĢ bir aralığa sahip faktörlerce belirlendiğini belirtmektedir. Bu anlamda yoksullukla mücadele bir öncelikler meselesi olarak düĢünülebilir.
Yoksulluk-sağlık iliĢkisindeki karĢılıklılık, neden-sonuç sorunsalını ortaya çıkarmaktadır. Brunner ve Marmot (2009)'unda ifade ettiği üzere düĢük sosyo- ekonomik düzey sağlığın bozulmasına mı neden olmaktadır, yoksa sağlığın bozulması mı düĢük sosyo-ekonomik düzeye neden olmaktadır? Aynı Ģekilde “kişiler ruh hastası oldukları için mi yoksuldurlar, yoksa yoksul oldukları için mi ruhsal bozukluk gösterirler?” soruları kritik sorular olarak ön plana çıkmaktadır. Yine de
27 karĢılıklı etkileĢim her zaman kötüye gidiĢi belirtir. Nitekim hastalıklar istihdam sorunlarını ortaya çıkarır, sağlık harcamalarını arttırır ve diğer ihtiyaçların karĢılanmasına engel olur (KoĢar 2000). Beslenme sorunları da verim ve üretimi düĢürerek yoksulluğu devam ettirir (Özey 2003).Çünkü yetersiz beslenme, gıda güvenliği ve sağlık arasında güçlü bir iliĢki olduğuna inanılmaktadır. Açlık ve yetersiz beslenme zamanında önce doğumlara ve hastalıklara karĢı savunmasızlığı artırır ve insanların geçimlerini kazanma yeteneklerini azaltır (OECD ve WHO2003). Shaw ve ark (2009)‟na göre ise insanları hangi açından değerlendirirsek değerlendirelim sosyo-ekonomik açıdan kötü durumda olanlar sağlık açısından da kötü bir durumdadır. Sağlık olmaksızın zaman, çalıĢma ve gelir kaybı ve sağlık harcalamaları nedeniyle bir kiĢinin yoksulluğun boyunduruğundan kaçıp kurtulma imkanı kalmadığı gibi yoksul insanlar kendilerini aĢağıya doğru ilerleyen bir sarmalın içinde bulmaktadır (OECD 2003, Kaselman ve Thomson 2009). Tersinden düĢünecek olursak gelirin artmasına paralel olarak sağlık düzeyinde de bir artıĢ olacağı düĢünülmektedir (Aktürk ve ark 2003).
Sağlık ve yoksulluk araĢtırmalarında boylamsal ve kesitsel yöntemler kullanılmaktadır. Boylamsal yöntemlerde veriler on binlerce insandan doğdukları andan itibaren on yıllarca sürede toplanmaktadır. Kesitsel yöntemlerde ise bireylerin, semtlerin ve ülkelerin belirli bir andaki durumuna odaklanılır (Marmot 2009). Kesitsel ve boylamsal olarak bireylerin durumlarındaki avantajlar ve dezavantajalar daha ileri yaĢlardaki avantajlar ve dezavantajları etkileyebilir. Örneğin çalıĢma ortamı tehlikelerden arınmıĢ bir kiĢinin iyi bir ev ortamında yaĢıyor olması, yaĢadığı yerde hava kirliliğinin az olması ve iyi beslenmesine yetecek bir geliri olması olasıdır (Kesitsel). Zengin bir evde büyümüĢ bir çocuk, büyük olasılıkla, iyi bir eğitim almıĢ olacak, iĢ pazarında daha ayrıcalıklı bir yerde bulunacak, bu da kendisine finansal açıdan güvenli bir yaĢlılık (Boylamsal) sağlayabilecektir (Blane 2009). Bununla birlikte burada doğrudan bir nedensellik kurmak da mümkün değildir. Örneğin, daha yüksek maddi yaĢam standartlarına sahip olmalarına rağmen Harlem‟de yaĢayan Afrikalı-Amerikalı erkeklerin ortalama yaĢam süresi, BangladeĢ‟teki erkeklerden kısadır (Brunner ve Marmot 2009). Kültürel faktörler, doğrudan sayısal ölçümlerin okunmasında dikkatli olunmasını gerektirmektedir.
Sağlık ve yoksulluk arasındak iliĢkiyi okumanın önemli bir yolu yaĢam seyri perspektifidir. Blane‟in ifadesiyle sağlığa ve sağlığın sosyal belirleyicilerine yaĢam
28 seyri perspektifinden bir bakıĢ, kiĢinin biyolojik durumunu, geçmiĢ sosyal konumunun bir belirteci olarak görür ve sosyal süreçlerin yapılandırılmıĢ doğası gereği bu durumun, gelecekteki avantaj veya dezavantajlarının sorumlusu olduğunu kabul eder (Blane 2009). Bu yoksulluk, sağlık üzerinde önemli uzun vadeli bir etkiye sahip olacaktır. Örneğin Ġngiltere, Ġskoçya ve Galler‟de yaĢayan 16-75 yaĢ aralığındaki 7726 kiĢiyle yapılan bir araĢtırmada (Weich 1998); iĢsizliğin ve yoksulluğun bir çok yaygın zihinsel hastalıklarının evrelerinin devam etmesi ile iliĢkili olduğu, 12 ay yoksulluk ve finansal zorlanmayı deneyimlemenin insanların psikiyatrik hastalıklara yakalanma oranlarını önemli bir Ģekilde artırdığı görülmüĢtür. Ayrıca anksiyete ve depresyon gibi yaygın ruhsal hastalıkların prevalansı yoksulluk ve iĢsizlik ile tutarlı bir Ģekilde iliĢkili olduğu belirtilmiĢtir. Yine 442 haneden 15 yaĢ ve üzerinde bulunan 516 kiĢi ile yapılan bir araĢtırmada; sağlık sorunu yaĢadığı halde bir sağlık kurumuna baĢvurmayan kiĢilerin kiĢi baĢına düĢen aylık gelir ortalamaları 122 YTL iken, baĢvuranların ortalamaları 160 YTL olup bu farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirtilmiĢtir (Çağlayan ve ark 2005).