YOĞUN BAKIMDA KULLANILAN ARAÇ GEREÇLER VE BAKIM

Ventilatör (respiratör); genellikle yoğun bakım ünitesi, ameliyathane, hasta nakil aracı ve acil serviste kullanılan, solunum desteğine ihtiyaç duyulduğunda yaĢamsal bir fonksiyon olan solunum iĢleminin yapay olarak sürdürülmesine yarayan bir alettir ve bu iĢlem ―mekanik ventilasyon‖ olarak adlandırlır. Hastaya verilen oksijeni ısıtmak ve nemlendirmek amacıyla kullanılan ısı-nem filtreleri, ventilatör devresinde sıvı birikmesine yol açmaktadır. Bu sıvının düzenli olarak boĢaltılarak hastaya geri gitmesinin engellenmesi gerekmektedir. Nemlendiricilerde kullanılan suyun steril olması, nemlendirici filtrelerin de kirlendikçe değiĢtirilmesi önerilmektedir (Düzkaya 2014). Non-invazif mekanik ventilasyon ise hastada endotrakeal tüp kullanmadan, genellikle yüz ya da nazal maske ile uygulanan bir destek tedavisidir (Karakurt 2010).

2.6.2. Endotrakeal Entübasyon

Endotrakeal entübasyon; solunum yolunun güvenliğini ve açıklığını sağlamak, solunumu kontrol altına almak amacıyla trakea içine bir tüp yerleĢtirilmesi iĢlemidir. Bir veya iki saatten daha uzun süreli ventilasyon desteği veya arteriyel oksijenasyona ihtiyaç duyulduğunda uygulanmaktadır (Tomak, Ertürk, ġen, Erdivanlı, Kurt 2012). Subglottik bölgenin aspirasyonunu sağlayan özel endotrakeal tüplerin kullanımı, erken pnömoni geliĢmesini önlemekte son derece etkilidir ve subglottik bölge aspirasyonunun sık sık yapılması önerilmektedir (Özden 2007).

Alt solunum yollarından gaz kaçağına engel olmak ve kafın etrafından alt solunum yolları içerisine bakteriyel patojenlerin giriĢini önlemek amacıyla endotrakeal tüpün kaf basıncı yeterince yüksek olmalıdır (Yosunkaya 2010) Rello, Sonora, Jubert, Artigas, Rue, Valles (1996) çalıĢmasında, sürekli olarak kaf basıncı 20 cmH₂O’nun

17

altında bulunan hastalarda pnömoni riskinin daha yüksek olduğu saptanmıĢ ve bağımsız bir risk faktörü olduğu kanısına varılmıĢtır (Rello et all 1996). Endotrakeal tüpün kaf basıncının trakeal hasara neden olmaması için kaf basıncının 30 cmH2O’nun altında tutulması, yani devamlı olarak kontrol edilerek kaf basıncının 20-30 cmH2O arasında tutulması sağlanmalıdır (Yosunkaya 2010).

Entübasyon işleminin yararları; (Tomak ve ark. 2012)

o Hava yolu açıklığını sağlar

o Solunumun kontrol edilebilmesini sağlar o Solunum için gereksinim duyulan eforu azaltır

o Endotrakeal tüpün kafı hava yollarını aspirasyona karĢı korur

o Endotrakeal tüp, trakea ve bronĢlardaki sekresyonların temizlenmesini kolaylaĢtırır

o Endotrakeal tüp gastrik distansiyona yol açmaz

o Anestezistin ve diğer cihazların sahadan uzaklaĢması cerrahi rahatlık sağlar o Entübasyon iĢlemi sonrasında herhangi bir sorun yaĢandığında resusitasyon daha

kolay yapılır

o Anatomik ölü mesafeyi azaltır

o Ġnhaler ilaçların endotrakeal tüp içi kullanımına olanak sağlar

Entübasyon işleminin sakıncaları; (Tomak ve ark. 2012, Gündoğan, CoĢkun,

Güven, Sungur 2011).

o ĠĢlem uzun sürebilmektedir

o Zorluk yaĢanana hastalarda özel beceri gerekmektedir

o Cerrahi iĢlemin gerektirdiğinden daha derin anestezi gerekmektedir

o ĠĢlem sırası ve sonrasında, bazı istenmeyen sonuçlara (kardiak arrest veya ölüm, ciddi kardiyovasküler kollaps, mide içeriğinin aspirasyonu, özefageal entübasyon, diĢ hasarı, ventriküler veya supraventriküler ekstrasistoller ve aritmiler, tehlikeli ajitasyon, kardiak arrest ve ölüm) neden olabilmektedir.

18

2.6.3. Aspirasyon

Aspirasyon; solunum sistemi sekresyonlarının negatif basınçla çalıĢan bir vakum cihazı (aspiratör) ile dıĢarı alınması iĢlemine denir. 1. Orofarengeal veya nazofarengeal aspirasyon, 2. Orotrakeal ve nazotrakeal aspirasyon ve 3. Trakeal aspirasyon olmak üzere üç farklı Ģekilde yapılabilmektedir. Açık sistemde tek kullanımlık steril kateterle aspirasyon yapılırken, kapalı sistemde koruyucu kılıf içindeki çok kullanımlık kateter ile aspirasyon iĢlemi gerçekleĢtirilmektedir (Özden 2007).

2.6.4. V.Ġ.P’i Önlemede Yoğun Bakım HemĢiresine Verilen Eğitimin Önemi ve Yoğun Bakım HemĢiresinin Sorumlulukları

Yoğun bakım hemĢiresinin görevi; karmaĢık veya yaĢamı tehdit edici problemleri olan hastaları tanılamak, sürekli gözetim altında tutmak, kaliteli yoğun bakım ve tedavi giriĢimlerini uygulamak, hasta ve yakınlarıyla terapötik iliĢki kurmak, koruyucu, iyileĢtirici ve rehabilite edici uygulamaları yapmaktır (Akıncı, Çakar, Ayyıldız, Atakan, Ayyıldız 2010).

Yoğun bakım hastalarında yetersiz beslenme ve artmıĢ metabolizmanın bir sonucu olarak malnütrisyon görülebilmektedir. Malnütrisyon, enfeksiyona zemin hazırlamakta ve yara iyileĢmesini bozmaktadır. Yeterli beslenmeyen hastada, solunum kasları zayıflayabilir ve zayıflamıĢ solunum kasları spontan solunumun sürdürülmesini bozabilir. Solunum desteği alan hastalarda entübasyon tüpünden dolayı ağız yoluyla beslenememektedir. Dolayısıyla, uzun süreli mekanik ventilasyon uygulanan hastaların enteral veya parenteral yoldan beslenmesi sürdürülmelidir. AĢırı beslenmeden kaçınılmalıdır. Çünkü aĢırı beslenme, oksijen tüketimini ve karbondioksit üretimini artırır. Beslenme saatlerinin uyku ve uyanıklık döngüsünü etkilemeyecek Ģekilde ayarlanması, hastanın kalori gereksiniminin gündüz saatlerinde tamamlanması, geceleri enteral beslenme yapılmaması gerekmektedir. Yapay hava yolunu çıkarmadan en az dört saat önce, hastanın enteral beslenmesine ara verilmelidir ve yapay hava yolu çıkarıldıktan 4-6 saat sonra, hastanın beslenmesine baĢlanılmalıdır. Beslenmeden önce mutlaka öğürme ve

19

yutkunma reflekslerinin geri geldiği kontrol edilmelidir (Koyuncu, Yava, Kürkoğlu, Güler, Demirkılıç 2011).

Ventilatör iliĢkili pnömoni geliĢmesinde çok fazla risk faktörü olmakla birlikte bu risk faktörlerine karĢın etkin hemĢirelik uygulamalarının yapılması V.Ġ.P görülme sıklığını önemli ölçüde azaltabilmektedir. Ventilatör iliĢkili pnömoni geliĢimini önleme veya V.Ġ.P oranlarını azaltmada dikkat edilecek unsurlara daha önce değinildi. Özetle bu tedbirler; gereksiz entübasyondan kaçınma, orofarengeal bölgeyi eksojen patojenlerden koruma, subglottik sekresyonların dikkatli aspirasyonu, solunum devresini kontaminasyondan koruma, baĢın 30º’den yukarıda tutulması, peptik ülserin önlenmesi, kinetik tedavi ve solunum fizyoterapisidir. Koruyucu önlemlere dikkat edilse bile, yoğun bakım ünitesinde yatıĢ süresi ve entübasyon süresi uzadıkça V.Ġ.P geliĢme olasılığı da artmaktadır (Akıncı ve ark 2010, Sungur ve TaĢçı 2010). Dolayısıyla, yoğun bakım hemĢirelerine V.Ġ.P patofizyolojisi, risk faktörleri ve bu hastalığın geliĢimini önleme gibi konularda eğitimler verilmeli, bu eğitimler belirli aralıklarla tekrar edilmeli ve güncel kılavuzlar eĢliğinde bilgiler taze tutulmalıdır (Alcan ve Korkmaz 2015). Yapılan bir çalıĢmada da yoğun bakım hemĢirelerine verilen eğitimin, V.Ġ.P geliĢimini, ventilatöre bağlı kalma süresini ve maliyeti oldukça azaltttığı belirtilmektedir (Sebastian et al 2012).

Ventilatör iliĢkili pnömoninin önlenmesine yönelik farmakolojik olmayan yaklaĢımların bir çoğu hemĢirelere verilen eğitim ile ilgilidir. Bu bağlamda ventilatör iliĢkili pnömoniyi önlemeye yönelik giriĢimler kapsamında yoğun bakım hemĢiresine düĢen görevler aĢağıda sıralanmıĢtır (Bayrak Kahraman ve Özdemir 2015, Kapucu ve Özden 2014, Sungur ve TaĢçı 2010). Hemşirelerin yapması önerilen bu görevler

özet olarak;

 Yoğun bakım hemĢiresi, hastası ile kurduğu her temas öncesinde ve sonrasında en az 10-15 saniye el hijyeni sağlamalı.

 Diğer yoğun bakım personellerini hastane ile iliĢkili pnömoninin önlenmesi ve enfeksiyon kontrol uygulamaları konusunda bilgilendirmeli.

20

 Solunum sekresyonları ile bulaĢma durumunda eldiven giymeli. Kolay ve etkin bir yöntem olarak ―eldiven giyiniz, ellerinizi yıkayınız‖ uyarı tabelası hasta odasına asılmalı.

 Koruyucu önlük giyilmesi her zaman gerekli olmamasına rağmen, özellikle antibiyotiğe dirençli patojenler ürediğinde mutlaka koruyucu önlük kullanılmalı,  Endotrakeal tüp çıkarılmadan ya da kaf balonu söndürülmeden önce subglotik

aspirasyon yapmalı.

 Kaf balonunun basıncı izlenerek, 20-30 cmH2O aralığında ayarlamalı,  Kontrendikasyon bulunmadığı sürece hasta baĢının 300

-45⁰ yüksekliğinde olması sağlamalı.

 Ağız hijyeni için en az 8 saatte bir kez diĢ, dil ve yanakları kapsayan mekanik temizlik yapılmalı, bu sıklık hastanın ağız içi değerlendirmesine göre gerektiği durumlarda artırılmalı.

 Solunum devrelerinin ve nemlendirici filtrelerin her hasta değiĢimi ve gözle görünür bir kirlenme durumunda değiĢtirilmesini sağlamalı.

 Trakeostomi kanülü, sadece ihtiyaç duyulduğunda değiĢtirilmeli.

 Trakeostomi stoma bakımında; stoma çevresi serum fizyolojik ile silinir, steril gazlı bez ile dezenfekte edilir. Stoma bölgesi enfekte olmadığı sürece epitelizasyonu geciktireceğinden iyotlu bileĢikler tercih edilmemelidir. Trakeostomi bakımı sonrasında stoma alanındaki kanama, kızarıklık, ödem, koku, hassasiyet ve sıcaklık değiĢiklikleri hemĢire bakım planına aktarılmalıdır. Trakeostomi kanülünün kumaĢ bağları kirlendikçe yenilenmelidir. Trakeostomi kanül çevresine antimikrobiyal topikal pomat kullanılmamalıdır.

 Enteral beslenen hastalarda, enteral tüpün yerinde olup olmadığı her 4 saatte bir kez ve gastrik rezidüel volüm miktarı ise en az 8 saatte bir kez kontrol edilmeli.

 Yoğun bakım ekibi ve enfeksiyon kontrol komitesi ile iĢbirliği içerisinde çalıĢmalı.  Ameliyat sonrası hastalara, derin nefes alma ve öksürme egzersizi yaptırılmalı ve

tıbbi kontrendikasyon yoksa yataktan ayağa kalkması ve hareket etmesi sağlanmalıdır.

21